Verzekeringsvoorstel (Bijlage aan een contract BA Auto) Verzekering vervoer van koopwaar & materieel 0079-2387930N-16082010 AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50
Verzekeringsvoorstel (Bijlage aan een contract BA Auto) Verzekering vervoer van koopwaar & materieel Opgelet: deze verzekering geldt enkel voor het vervoer voor eigen rekening over de weg in/op uw voertuig From prodnr To Fortis Insurance Belgium - Emissie Auto AG Insurance Makelaar Ref. Verzekeringsvoorstel Vervoer VER Referenties: Telefoon: Fax Fax : 02/664 71 30 (Brussel en Waals-Brabant) 02/664 71 20 (Vlaams-Brabant en Limburg) 03/218 31 56 (Noord) Contractnummer Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto Contract Nieuwe verzekering vervoer van koopwaar & materieel Bijvoegsel bij contract Modaliteiten van het contract Ingangsdatum** van de waarborg / / Vervaldatum = idem Verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto Gewenste dekkingen Uw nieuwe koopwaar* (Alle Risico s Behalve) MET waarborg diefstal*-**-*** ZONDER waarborg diefstal * Aangegeven waarde*... EUR die overeenstemt met één van de volgende formules: de totale maximale waarde van de nieuwe koopwaar* die vervoerd kan worden in uw voertuig de verzekerde waarde in voorwaardelijk eerste risico* aan 25 % de verzekerde waarde in eerste risico* Aard van de nieuwe koopwaar*-***:... Komt uw vervoerde koopwaar voor in de volgende lijst? kledij elektronica (hifi, communicatie, computers, ) ijzerhoudende of niet -ijzerhoudende metalen (koper, tin, aluminium,...) Ja Neen
Uw professioneel materieel* (Opgesomde Gebeurtenissen) MET waarborg diefstal*-**-*** ZONDER waarborg diefstal* Aangegeven waarde*:... EUR die overeenstemt met de maximale totale waarde van het materieel* vervoerd in uw voertuig, in werkelijke waarde*. Activiteit van de onderneming:... Korte beschrijving van het materieel*:... Vervoert u werf- en/of behandelingsmachines als materieel*? Ja Neen Zo ja, beschrijving van dit materieel:...... Territorialiteit van uw waarborg landen waar men door rijdt in de loop van de reis 1. België & 150 km buiten haar grenzen, Nederland, Luxemburg 2. idem 1+ Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Noorwegen, Zweden, Finland, Zwitserland en Oostenrijk 3. idem 2 + Verenigd Koninkrijk, Spanje en Portugal 4. idem 3 + Italië 5. idem 4 + de Oostbloklanden (die deel uitmaken van de Europese Unie) Bijkomende vragen voor de waarborg diefstal* Indien u heeft gekozen voor een verzekering met diefstal*-**-*** (voor uw koopwaar en/of uw materieel), gelieve te antwoorden op de volgende vragen: - Staat er een opschrift/reclame op uw voertuig en/of op de opleggers/aanhangwagens waardoor men de inhoud ervan kan identificeren? Ja Neen - Is uw voertuig uitgerust met een antidiefstalsysteem/na-diefstal systeem*-***? Ja Neen Soort van systeem:... Specifiek vervoer - Is uw voertuig een koelwagen of trekt het opleggers met apparatuur voor de regeling van de temperatuur/ vochtigheid voor het vervoer van koopwaar*? Ja Neen Optie: dekking intern slecht functioneren van de apparatuur Ja Neen - Is uw voertuig een tankwagen of trekt het tankopleggers? Ja Neen Optie: dekking contaminatie van uw koopwaar* Ja Neen Vorig contract Is de verzekeringnemer reeds verzekerd geweest voor dit risico? Ja Neen Indien Ja Maatschappij:...CBFA-code: Contractnummer - - période : van / / tot / /
Antecedenten Aantal schadegevallen**-*** aan uw vervoerde koopwaar (laden en lossen inbegrepen), in de loop van de laatste 3 jaar: Beschrijving van de omstandigheden :..... Aantal schadegevallen**-*** aan uw vervoerd materieel, in de loop van de laatste 3 jaar: Beschrijving van de omstandigheden:... Direct marketing Verzet de verzekeringnemer zich tegen het gebruik van zijn persoonlijke gegevens voor direct marketing? Ja Neen Verklaring van de producent De producent verklaart dat het contract op afstand werd afgesloten? Ja Neen Bijkomende inlichtingen De kandidaat-verzekeringnemer bevestigt de waarheid en de oprechtheid van zijn/haar verklaringen, die gelden als basis voor het contract, zelfs indien hij/zij ze niet eigenhandig heeft geschreven. Dit voorstel verbindt de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De ondertekening van het voorstel brengt dus geen dekking mee. Nochtans verbindt de maatschappij zich, op straffe van schadevergoeding, tot het sluiten van het contract indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft meegedeeld of indien ze binnen die periode de verzekering niet heeft geweigerd of ze afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek. De meegedeelde persoonsgegevens worden verwerkt door AG Insurance verantwoordelijk voor de verwerking, met het oog op het beheer van verzekeringsdiensten. Die gegevens mogen worden meegedeeld aan de verzekeringsmakelaar, aan derden, voor zover daartoe een gewettigd belang bestaat en, eventueel, aan Datassur, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en de desbetreffende schadegevallen. De betrokkene beschikt over een recht van inzage in de gegevens en de verbetering ervan bij AG Insurance en Datassur (Dienst Bestanden, de Meeûs Plantsoen 29, 1000 Brussel). De betrokkene geeft zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de dossierbeheerders van de maatschappij in de uitoefening van hun taak en wanneer dit voor de aanvaarding, het beheer of de uitvoering van het contract noodzakelijk is. De verzekeraar kan aan de vorige verzekeraars van de kandidaat-verzekeringsnemer een kopie vragen van het schadeattest bedoeld in artikel 1 quater van het KB van 14/12/1992 betreffende de modelovereenkomst voor de verplichte aansprakelijkheidsverzekering inzake motorrijtuigen. Het op het einde van het contract uitgereikte attest kan aan de nieuwe verzekeraar, op diens verzoek, worden overhandigd. De op die wijze overhandigde attesten kunnen door de verzekeraar die ze ontvangt, worden gebruikt om de door de verzekeringsnemer verschafte informatie aan te vullen en te verifiëren met het oog op de beoordeling van het te verzekeren risico. Gedaan te... op.../.../... Handtekening De verzekeringen zijn bent u echter te goeder voortaan extra waakzaam trouw, dan kan u om fraude op te sporen... op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
* : Definities Antidiefstalsysteem: Aangegeven waarde: Eerste risico : Voorwaardelijk eerste risico : Koopwaar: Materieel: Nieuwe koopwaar: Nieuwwaarde: Slijtage: Taksen & rechten: Werkelijke waarde: Waarden: Ieder antidiefstalsysteem/nadiefstalsysteem door de verzekeringsmaatschappij goedgekeurd. Moet gelijk zijn aan de aan te geven waarde volgens de gekozen verzekeringsformule. De verzekerde bedragen zijn door u vastgelegd op uw verantwoordelijkheid. Ze moeten alle taksen en rechten* omvatten in de mate waarin ze noch gerecupereerd, noch afgetrokken kunnen worden. Om de toepassing van de evenredigheidsregel te vermijden, moeten de verzekerde bedragen overeenstemmen met de waarde van alle vervoerde koopwaar of al het vervoerd materieel op de dag van het schadegeval. De verzekeringswaarde wordt, afzonderlijk voor elk transportvoertuig, bepaald op basis van het volgende: 1) de voorraden, grondstoffen: volgens het bedrag van hun aankoopprijs, verhoogd met al uw behoorlijk gerechtvaardigde kosten (verpakkingskosten, montagekosten, ); 2) de producten in fabricatie of afgewerkte producten: volgens de commerciële waarde in functie van de graad van afwerking die ze bereikt hadden, dit wil zeggen door het toevoegen, aan de aankoopprijs van de grondstoffen/ voorraden, geschat conform het vorige punt, van uw arbeidskosten evenals al uw andere directe en indirecte lasten; 3) het materieel*: volgens de werkelijke waarde*, behalve voor de documenten, (met inbegrip van de identiteitsdocumenten), handelsboeken, plannen, modellen en magnetische dragers: op basis van de kost van hun materiële wedersamenstelling, zonder rekening te houden met de opzoekings- en onderzoekskosten. Een onderverzekering tot maximum 10 % wordt evenwel aanvaard, voordat de evenredigheidsregel wordt toegepast. De aangegeven waarde in eerste risico vertegenwoordigt de maximum schadevergoeding van onzentwege, zonder ooit de evenredigheidsregel toe te passen indien er een onderverzekering is vastgesteld bij een schadegeval. De evenredigheidsregel in geval van onderverzekering wordt afgeschaft voor zover de aangegeven waarde, vastgesteld op het ogenblik van het schadegeval, het verzekerde bedrag niet overschrijdt met meer dan 25 %. Indien deze marge van 25 % overschreden wordt, zal de evenredigheidsregel toegepast worden op basis van de verhouding tussen het verzekerde bedrag verhoogd met 25 % en de waarde van de koopwaar op het ogenblik van het schadegeval. Waarborg diefstal van deze verzekering omvat de 4 volgende gevallen (laden- en losoperatie zijn niet inbegrepen) - de diefstal, voor zover hij volgt op en in oorzakelijk verband staat met een door de algemene voorwaarden gedekt schadegeval; - de gewapende diefstal of met bewezen geweldpleging; - gelijktijdige diefstal van uw voertuig en de koopwaar/het materieel; - de diefstal of de poging tot diefstal met bewezen inbraak. De voorraden, grondstoffen, voedingswaren, producten in fabricatie en afgewerkte producten. Wordt daarentegen niet beschouwd als koopwaar: alles wat noodzakelijk is voor het vervoer of gebruikt wordt als transportmiddel, en onder meer de laadbrieven. Gelieve op te merken dat de volgende koopwaar standaard uitgesloten zijn: waarden* (edelstenen, ), verzamelobjecten of kunstwerken; levende dieren; levende planten en snijbloemen; tabakswaren en alcoholische dranken; koopwaar van foorkramers. Geheel van machines, instrumenten en werktuigen professioneel gebruikt in het kader van uw uitbating en waarvan u de eigenaar bent, met uitsluiting van : uw voertuig, zijn toebehoren (dekzeil, ), zowel de binnen- en buitenaanpassingen blijvend vastgemaakt aan het voertuig en het materieel om de lading vast te zetten. Duidt op koopwaar* die zopas werd geproduceerd, gecreëerd en die nog niet gebruikt werd door de eindbestemmeling; de verpakking, nodig voor het vervoer van de nieuwe koopwaar, maakt eveneens deel uit van de verzekerde waarde van de nieuwe koopwaar. Prijs van de wedersamenstelling of van de vervanging in nieuwe staat. Indien het goed niet meer kan vervangen worden door een identiek nieuw goed, dan is de nieuwwaarde gelijk aan de prijs van een nieuw goed met vergelijkbare prestaties. Waardevermindering van een goed, in functie van de ouderdom, het gebruik, de frequentie en de kwaliteit van het onderhoud. Het percentage BTW dat de verzekeringnemer, in functie van zijn BTW-statuut, kan aftrekken met betrekking tot het omschreven koopwaar/materieel. Nieuwwaarde*, na aftrek van de slijtage*. Bont, juwelen, staven van kostbare metalen, edelstenen of echte parels, kunstvoorwerpen, muntstukken, verkoopbaar muntgeld, betaal- en kredietmiddelen, roerende waarden van allerlei aard, meer bepaaldonder meer zegels en effecten van allerlei aard, cheques en andere handelspapieren, curiosa of verzamelobjecten. ** : Voor deze gevallen, gelieve de maatschappij te raadplegen Ingangsdatum: Uitgestelde ingangsdatum van de waarborg BA Auto > 15 maanden in vergelijking met de ingangsdata van de andere waarborgen Diefstal of poging tot diefstal > 1 diefstal en/of poging tot diefstal in de loop van de laatste 3 jaar 0079-2387930N-16082010 *** : Gevallen die geweigerd worden door de maatschappij AG Insurance Schadegeval: Minstens 2 schadegevallen in de loop van de laatste 3 jaar - Diefstal of poging tot diefstal > 2 diefstal en/of poging tot diefstal in de loop van de laatste 3 jaar - indien uw koopwaar en/of materieel zichtbaar is van buiten het voertuig - voertuig is niet uitgerust met een door de maatschappij erkend antidiefstalsysteem* Koopwaar : zie definitie van Koopwaar hierboven. AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50