Intensivisten in Nederland (2014) Contouren capaciteitsplanning Op verzoek van de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) worden in deze notitie de contouren geschetst van het huidige aanbod aan intensivisten. Het achterliggende motief voor deze vraagstelling heeft alles te maken met het toekomstperspectief van deze beroepsgroep in het bijzonder ten aanzien van de arbeidsmarkt. Inhakend hierop probeert deze notitie daaraan een eerste richting en aanzet te geven, niet meer en niet minder. Vooraleer nu echter eerst even kort aandacht voor de status van dit vakgebied. Profilering Intensive care geneeskunde is formeel geen zelfstandig erkend medisch specialisme, doch wordt bij een aantal specialismen als zodanig wel als apart aandachtsgebied, sub specialisme of differentiatie onderscheiden. De eerder genoemde GIC overkoepelt deze moederspecialismen met vertegenwoordigers vanuit de anesthesiologie, cardiologie, heelkunde, interne geneeskunde, longziekten en tuberculose, neurochirurgie en neurologie. In die zin is dus formeel eigenlijk altijd sprake van een anesthesioloog-intensivist, internist-intensivist enz. Details daaromtrent komen straks hierna nog aan de orde, doch verder lijkt dit onderscheid van weinig tot geen belang. Niet voor niets bestaat er immers ook één gemeenschappelijke Nederlandse (wetenschappelijke) Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Genoeg reden dus om in de meeste gevallen kortweg van intensivisten te (kunnen) spreken. Primaire doelgroep Afgaande op de door de GIC na de eerste herregistratie geschoonde lijst zijn er ultimo 2013 in totaal 688 geregistreerde intensivisten. Een beperkt aantal is niet als zodanig werkzaam, althans niet in ons land. Dit geldt totaliter voor 24 intensivisten (3,5%), waarvan er zestien in het buitenland vertoeven. Uiteindelijk resteert er dus een primaire doelgroep van 664 in Nederland werkzame geregistreerde intensivisten. Omgerekend naar zgn. fulltime equivalenten betreft dit bijna 626 fte, hetgeen een gemiddelde deeltijdfactor van 0,94 per intensivist betekent. Dit is overeenkomstig de situatie bij, zoals later zal blijken, de meest belangrijke moederspecialismen anesthesiologie en interne geneeskunde (Deelrapport 1 Capaciteitsplan 2013). Tabel 1: Werkzame intensivisten, ultimo 2013 absoluut fte fte IC intensivisten 664 625,9 495,0 deeltijdfactor 0,94 0,75 Samengesteld en berekend op basis van informatie uit het specialistenregister GIC. Voor zover bekend is het aantal fte afgeleid uit de herregistratieformulieren, waarin gevraagd wordt naar de aanstelling in fte gemeten over voorgaande registratieperiode (max. vijf ). Ditzelfde geldt voor de fte, dat besteed wordt aan het aandachtsgebied IC. Voor zover (nog) onbekend is de informatie met betrekking tot het aantal fte zo goed en zuiver mogelijk aangevuld. 1
Bij beoordeling van dit aantal fte en de daarbij behorende deeltijdfactor dient nog wel rekening te worden gehouden met het feit, dat niet alle intensivisten voor alle uren in dit aandachtsgebied werkzaam zijn. Daarnaast besteden zij in het moeder vak soms ook nog tijd aan andere activiteiten op bijvoorbeeld het terrein van de operatiekamer of polikliniek. Hiervoor geschoond daalt het aantal fte van de op de IC aanwezige intensivisten dan uiteindelijk naar iets onder de 500 en in het kielzog daarvan de deeltijdfactor naar 0,75 per intensivist. Uit dit laatste komt in ieder geval duidelijk de primaire werkplek van de intensivisten naar voren, namelijk de IC. Daarbuiten beperkt de inzet zich dan gemiddeld tot één dag per week. Moederspecialismen Met meer dan 90% zijn intensivisten van origine vooral anesthesioloog of internist. Dit betekent dus dat minder dan 10% afkomstig is uit een ander specialisme. Grafiek 1 geeft aan om welke vier specialismen dit gaat. Grafiek 1: Intensivisten naar omvang werkkring en moederspecialisme, ultimo 2013 absoluut fte zhs fte IC 350 300 250 200 150 100 50 0 Zie voor bron en toelichting: tabel 1. De focus verder richtend op de twee grootste moederspecialismen laat grafiek 1 een opvallende verschuiving zien in de uitkomsten. Niet ten aanzien van de absolute en fte aantallen, waarbij anesthesiologie als moeder vak duidelijk wat hoger scoort dan interne geneeskunde. Dit beeld slaat echter om indien meer zuiver de inzet op de IC zelf in ogenschouw wordt genomen. Immers dan zijn er meer internist-intensivisten dan anesthesioloog-intensivisten in dit aandachtsgebied op de IC werkzaam. Voor zover internisten als intensivist werkzaam zijn, doen zij dit dus gemiddeld voor een groter deel van de tijd dan anesthesiologen. 2
Een nadere analyse van de desbetreffende uitkomsten bevestigt dit beeld met een aandeel voor internisten van bijna 90% versus voor anesthesiologen ongeveer twee derde. Weliswaar in secundaire zin is laatstgenoemde groep hoogstwaarschijnlijk daarnaast ook nog op de OK werkzaam. Geslacht en leeftijd Van alle werkzame intensivisten is op dit moment ruim twee derde man en een derde vrouw. Daarmede is deze verhouding goed vergelijkbaar met die bij de anesthesiologie, maar minder bij de interne geneeskunde, waar het aandeel mannen inmiddels onder de 60% uitkomt (RGS). Tabel 2: Werkzame intensivisten naar geslacht, ultimo 2013 geslacht absoluut % fte deeltijdfactor man 449 67,6 432,8 0,96 vrouw 215 32,4 193,1 0,90 totaal 664 100% 625,9 0,94 Zie voor bron en toelichting: tabel 1 Deze laatste tendens naar een steeds groter wordend aandeel vrouwen zal zich de komende jaren ongetwijfeld ook in de beroepsgroep van de intensivisten verder gaan manifesteren. Deze verschuiving kan worden afgeleid uit de verdeling van de huidige groep fellows, die met 55% man en 45% vrouw (GIC; ultimo april 2014) hiervoor mede bepalend zal zijn. Met een deeltijdsfactor van 0,96 ligt deze bij de mannelijke intensivisten iets hoger dan de 0,90 bij hun vrouwelijke collegae. Daarmede verschillen deze uitkomsten niet tot nauwelijks van die bij alle anesthesiologen en internisten (zie bijlage 8 Deelrapport 1 Capaciteitsplan 2013). Dit onderscheid is van belang aangezien de toekomstige uitstroom van intensivisten beduidend meer mannen dan vrouwen zal betreffen, terwijl dit voor de instroom naar verwachting juist andersom zal zijn. Belangrijke graadmeter voor de uitstroom is daarbij dan natuurlijk de leeftijd van de huidige groep en dan in het bijzonder alle intensivisten boven de 50. Zij stoppen immers over tien tot vijftien, al dan niet vroegtijdig, met werken en/of gaan met pensioen. Tabel 3: Leeftijdsopbouw werkzame intensivisten naar geslacht, ultimo 2013 leeftijd man vrouw totaal % 30 t/m 34 9 15 24 3,6 35 t/m 39 77 71 148 22,3 40 t/m 44 99 63 162 24,4 45 t/m 49 82 39 121 18,2 50 t/m 54 70 16 86 13,0 55 t/m 59 60 5 65 9,8 60 t/m 64 36 6 42 6,3 65 en ouder 16 16 2,4 Totaal 449 215 664 100% Zie voor bron en toelichting: tabel 1 3
Afgaande op de huidige leeftijdsopbouw bestaat deze groep 50plussers op dit moment uit ruim 200 intensivisten, waarvan het overgrote deel mannen betreft (87%). Daarentegen is de groep van de vrouwelijke intensivisten met bijna 90% onder de 50 dus beduidend jonger. Tabel 3 en grafiek 2 spreekt in die zin verder voor zich. Grafiek 2: Leeftijdsopbouw werkzame intensivisten naar geslacht, ultimo 2013 35,0 30,0 33,0 29,3 25,0 22,0 % 20,0 15,0 17,1 18,318,1 15,6 13,4 10,0 5,0 0,0 2,0 7,0 30 t/m 34 35 t/m 39 40 t/m 44 45 t/m 49 7,4 50 t/m 54 55 t/m 59 8,0 2,3 2,8 60 t/m 64 3,6 0,0 65 en ouder man vrouw Zie voor bron en toelichting: tabel 1 Invulling van de toekomstige vervangingsvraag door meer vrouwen noopt om extra rekenschap te nemen van de hiervoor aangegeven iets lagere deeltijdfactor van vrouwen dan van mannen. Opleiding Op dit moment, d.w.z. ultimo april 2014, zijn er in totaal ruim 100 fellows IC in de negen opleidingsklinieken aanwezig (GIC). Met een totaalscore van meer dan 90% bestaat de top-3 van de moederspecialismen uit anesthesiologie (45%), interne geneeskunde (33%) en cardiologie (15%). Per opleidingskliniek varieert het totaal aantal fellows van minimaal zeven (VUmc) tot maximaal achttien (UMC St. Radboud) met een gemiddelde bezetting per kliniek van elf. 4
Tabel 4: Einde opleiding fellows IC ultimo april 2014 voor 2014 2014 2015 2016 totaal absoluut 4 51 32 14 101 in % 4,0 50,5 31,7 13,9 100% Samengesteld op basis van het desbetreffende register GIC Afgaande op de opleidingsschema s zal de helft van de huidige groep fellows dit (2014) de opleiding tot intensivist afronden en als zodanig voor de arbeidsmarkt beschikbaar zijn/komen. Voor grofweg de andere helft zal dit de volgende twee jaren het geval zijn. Deze toestroom zal in ieder geval meer dan genoeg zijn om aan de verwachte vervangingsvraag (zie tabel 3) te kunnen voldoen. In die zin noopt dit dus tot extra alertheid met betrekking tot de huidige en toekomstige instroom. Dit laatste zeker in het licht van de feitelijke ontwikkeling tot nu toe, zoals deze in tabel 5 voor de afgelopen tien jaren is weergegeven. Tabel 5: In-uitstroom fellows IC 2004 t/m 2013 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 gem. in 39 44 44 53 60 44 56 43 61 56 50 uit 29 21 42 42 43 60 64 45 38 50 43 saldo: plus 10 23 2 9 17 23 6 7 min 16 8 2 Bron: GIC. In zijn alle aanmeldingen met een opleidingsschema intensivist. Uit zijn alle geregistreerden met een positief advies aan het moederspecialisme voor de aantekening intensivist. Dit is inclusief de zgn. Procedure Erkenning in het Buitenland Opgeleide Intensivisten (PERBOI). Onder saldo wordt onderscheid gemaakt in plus, d.w.z. meer in- dan uitstroom en min, d.w.z. meer uit- dan instroom. Naast vrij grote schommelingen zijn daarin per saldo een drietal episodes te onderkennen, waarvan een begin- en eindperiode met een plus en een tussenperiode met een min. Deze laatste periode begint in 2009 en kenmerkt zich in dit door zowel een flink lagere in- als hogere uitstroom. Voor wat betreft de instroom is daarbij toentertijd in belangrijke mate aangesloten bij het instroomadvies van 40 fellows/aios van het Capaciteitsorgaan. Zie voor meer achtergrond en beweegredenen daartoe het desbetreffende Capaciteitsplan 2008 (Bijlage 1; Hoofdstuk 10). Met uitzondering van 2011 is alle jaren daarna echter sprake van een hogere instroom met ook nog eens 2012 met meer dan 60 als absoluut hoogtepunt in de laatste tien jaren. Ziekenhuizen/IC s In afwachting van de definitieve afronding van de nieuwe conceptrichtlijn intensive care wordt vooralsnog van de vigerende indeling in een drietal IC-niveaus uitgegaan. In de volgorde van basis (1) naar complex (3) wordt deze gemakshalve als bekend verondersteld. Ditzelfde geldt voor de in tabel 6 gebruikte type aanduiding van ziekenhuizen, waarbij het IC niveau per ziekenhuis is afgeleid uit de DHD-databank Kwaliteit. Zo nodig heeft daarbij verificatie plaatsgevonden. 5
Tabel 6: Ziekenhuizen en intensivisten naar niveau IC, 2013 type 1 2 3 totaal ziekenhuizen: UMC 8 8 STZ 12 16 28 ALG 36 13 1 50 totaal 36 25 25 86 intensivisten: absoluut 3,3 6,6 15,2 7,7 fte ziekenhuis 3,1 6,1 14,6 7,3 fte IC 2,2 4,9 11,7 5,8 De uitkomsten uit deze tabel zijn weinig tot niet verrassend met aan de ene kant een duidelijke concentratie van zgn. basis-ic s in de over het algemeen wat kleinere algemene ziekenhuizen versus aan de andere kant IC s voor de opvang en behandeling van de meest complexe patiënten in de qua aard en omvang grootste ziekenhuizen, waaronder alle acht UMC s. Dit wordt ook zichtbaar in een steeds groter wordende gemiddelde stafbezetting, die met bijna twaalf fte intensivisten op de niveau 3 IC s ruim twee keer zo hoog gelegen is dan op de niveau 2 IC s. Ten opzichte van de niveau 1 IC s geldt dit laatste overigens idem voor de niveau 2 IC s. Grafiek 3: 25,0 Spreidingsdiagram intensivisten en beademingsuren per IC, 2012 20,0 f t e 15,0 10,0 5,0 0,0 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 beademingsuren (volwassenen) Bron voor de beademingsuren is de DHD-databank Kwaliteit. 6
Deze sterke relatie beperkt zich niet alleen tot het aangeboden niveau van de IC, doch ook tot de productie/vraag, zoals uit grafiek 3 en een daaruit te destilleren hoge correlatiecoëfficiënt van 0,94 kan worden afgeleid. Naarmate een IC meer beademingsuren heeft, zijn er dus meer intensivisten aanwezig/werkzaam. In die zin lijkt het aanbod zich dus prima aan de behoefte/vraag aan te passen. Nieuwe Richtlijn IC 2014 Belangrijk verschilpunt met de vigerende richtlijn is de voorgenomen indeling in twee niveau, t.w. een zgn. kern- en basis IC. Daarbij ligt het in de lijn der verwachtingen, dat de meeste niveau 1 IC s in het vervolg als basis IC getypeerd (kunnen) gaan worden en de meeste niveau 2 en 3 IC s als kern IC. Daarbij is dan nog geen rekening gehouden met de mogelijke impact van fusie, samenwerking, concentratie, netwerkvorming e.d. in ziekenhuisland. Het streven naar een steeds betere kwaliteit én doelmatigheid zal nu en de komende jaren namelijk ongetwijfeld ook voor de IC hoog op de agenda (blijven) staan, waarbij een verdere (regionale) concentratie van deze afdelingen bij voorbaat zeker niet dient te worden uitgesloten. Dit zou dus uiteindelijk tot zowel een verschuiving als vermindering van het aantal IC s en de daarbij behorende capaciteit kunnen leiden. Deze notitie is op verzoek van de GIC door het bureau van het Capaciteitsorgaan opgesteld. Daarbij is voor de informatie primair geput uit bestaande bronnen, in het bijzonder die van de GIC en de Dutch Hospital Data (DHD), alsmede van het Capaciteitsorgaan zelf. Ing. J.G. Meegdes CMC Utrecht, 13 mei 2014 7