Samenvatting
SAMENVATTING 137 Obsessief compulsieve stoornis, ook wel dwangstoornis genoemd, heeft lange tijd bekend gestaan als een moeilijk te behandelen angststoornis. Dwangklachten worden gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Obsessies zijn terugkerende gedachten, beelden of neigingen die angst of spanning oproepen. Om deze angst of spanning af te laten nemen, worden veelal compulsies uitgevoerd. Dit zijn handelingen die op een bepaalde manier moeten worden uitgevoerd (American Psychiatric Association, 2000) en die niet in verhouding staan tot dat waar iemand bang voor is, bijvoorbeeld 20 minuten handen wassen uit angst voor besmetting. Gezien de invloed en het chronische karakter van de klachten (maar liefst 50% van de behandelde mensen vertoont symptomen bij follow-up) is het belangrijk om het mechanisme achter de stoornis beter te leren begrijpen, zodat uiteindelijk behandelmogelijkheden kunnen worden verbeterd. In de huidige theorievorming rondom obsessief compulsieve stoornis en angststoornissen in het algemeen, nemen cognitieve gedragsmodellen een prominente plaats in. Deze modellen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op de schematheorie van Beck (1976). Volgens deze theorie spelen zogenaamde disfunctionele schema s een belangrijke rol in de ontwikkeling en instandhouding van emotionele stoornissen. Onze kennis en ervaringen, georganiseerd in associatieve netwerken in de hersenen, worden verondersteld onze waarneming, interpretatie en herinneringen te beïnvloeden. Met andere woorden, iemands beleving van een gebeurtenis wordt gekleurd door zijn of haar schema s. In het geval van dwangstoornis heeft iemand een intrusieve gedachte, bijvoorbeeld zijn mijn handen wel schoon?. Het cognitieve gedragsmodel gaat er van uit dat deze intrusie een gewone gedachte is die iedereen wel eens heeft en dat deze gedachte op zich geen angst oproept (Salkovskis, 1985). Het is de interpretatie van een gedachte die iemands gemoedstoestand en gedrag beïnvloeden: Als iemand denkt ach, als mijn handen niet helemaal schoon zijn is dat ook niet zo erg is er niks aan de hand. Als iemand echter denkt, als mijn handen niet schoon zijn, word ik ziek en ga ik dood, dan zal deze persoon angstig worden en wellicht zijn handen gaan wassen. Veel voorkomende thema s die bij dwangklachten een rol lijken te spelen zijn; een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid en een overschatting van de kans op gevaar, perfectionisme en moeite hebben met onzekerheid, het veel waarde hechten aan gedachten en een sterke behoefte voelen om gedachten onder controle te hebben (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2005). De studies die in dit proefschrift beschreven staan in de hoofdstukken 2 t/m 6, beogen de relatie tussen disfunctionele gedachten en dwangklachten nader te onderzoeken. Disfunctionele gedachten in het veranderingsproces tijdens cognitieve gedragstherapie Een belangrijke therapeutische implicatie van het cognitieve gedragsmodel is de disfunctionele gedachten en de schema s die daaraan ten grondslag liggen te modificeren. De meest toegepaste en best onderzochte psychologische behandeling voor
138 SAMENVATTING dwangstoornissen is exposure met responspreventie. Door mensen bloot te stellen aan door hen gevreesde situaties zonder het uitvoeren van dwanghandelingen, biedt deze behandeling de mogelijkheid om negatieve verwachtingen uit te dagen en bij te stellen. Tevens zijn goede resultaten geboekt met cognitieve therapie, waarin disfunctionele gedachten expliciet worden uitgedaagd met verbale technieken en gedragsexperimenten. Voor beide behandelingen lijkt er een relatie te zijn tussen behandelsucces en afname van geloofwaardigheid van disfunctionele gedachten, wat overeenkomt met de veronderstellingen van het cognitieve gedragsmodel (Bouvard 2002; Emmelkamp, Van Oppen & Van Balkom, 2002). Echter, bij deze studies is alleen voor- en na de behandeling gemeten, waardoor het veranderingsproces tijdens de behandeling en de rol van disfunctionele gedachten daarin onduidelijk blijven. Tevens bieden therapie-effect studies doorgaans ook geen aanwijzingen voor de behandelaar wat betreft de concrete uitvoering van een therapie. Om te bepalen of therapie kan worden beschouwd als een volwassen toepassing van wetenschap, stelt Marks (2002) vier criteria voor; 1. behandeleffectiviteit; 2. identificeren van werkzame behandelcomponenten; 3. kennis van het mechanisme van de behandeling; 4. opheldering waarom behandeling alleen effectief is voor sommige mensen. Het meeste klinisch onderzoek op het gebied van angst en depressie is gericht op criterium 1. Marks (2002) concludeert dan ook dat psychotherapie effectief is in klachtenreductie, maar dat er nog maar weinig bekend is over welke cruciale variabelen leiden tot verbetering, hoe verbetering tot stand komt en waarom de huidige behandelingen niet effectief zijn voor iedereen. Onderzoek dat zich richt op patronen en processen van verandering tijdens behandeling lijkt daarom nodig om dit gat tussen theorie en praktijk te dichten of op zijn minst te verkleinen. Terwijl effectonderzoek zich richt op de vraag of een bepaalde behandeling werkt, door het klachtenniveau voor en na behandeling te vergelijken, richt procesonderzoek zich op de vraag hoe die verandering tot stand komt. Bijkomende winst van dit type onderzoek is dat het concrete aanwijzingen kan bieden voor de uitvoering van een behandeling. In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van gepubliceerde processtudies op het gebied van obsessief compulsieve stoornis en worden methodologische aspecten van procesonderzoek besproken. Tevens wordt een aantal aanbevelingen gedaan voor het doen van procesonderzoek, welke onder meer betrekking hebben op het selecteren en operationaliseren van procesvariabelen en het analyseren van procesdata. Hoofdstuk 3 beschrijft een pilot-studie waarin veranderingen in procesvariabelen, gebaseerd op het cognitieve gedragsmodel (disfunctionele gedachten, angst en compulsies), en hun onderlinge relaties tijdens het beloop van cognitieve therapie werden onderzocht. Aangezien procesonderzoek hele andere statistiek vereist dan het gebruikelijke therapie-effect onderzoek en er op dit moment nog geen standaardprocedure beschikbaar is voor dit type onderzoek, hebben we tevens de mogelijkheden van een nieuwe veelbelovende techniek voor het analyseren van individuele veranderingstrajecten onderzocht. Deze techniek, dynamic systems mo-
SAMENVATTING 139 delling genaamd, is gebaseerd op de dynamische systeem theorie (Thelen & Smith, 1994). Een impliciete aanname binnen psychotherapie lijkt te zijn dat verandering lineair en gradueel verloopt en afwijkingen hiervan worden vaak toegeschreven aan meetfouten. De dynamische systeem theorie, daarentegen, veronderstelt dat variabiliteit juist belangrijke informatie bevat over de aard van veranderingsprocessen. Dagelijkse emotionele ervaringen worden geacht plaats te vinden rondom een evenwichtspunt. Als nieuwe informatie te zeer afwijkt van de kennis en ervaring die iemand heeft en dus moeilijk te integreren is, zal verandering worden gekenmerkt door plotselinge veranderingen en verhoogde variabiliteit (Thelen & Smith, 1994). Dynamic systems modelling is een methode om deze non-lineaire en discontinue veranderingstrajecten te modelleren. De in het onderzoek aangeboden cognitieve behandeling leidde tot significante afname van dwangklachten bij alle zeven patiënten. Hiervan zijn vier patiënten ook klinisch significant verbeterd, wat inhoudt dat ze na behandeling vergelijkbaar scoren op maten voor dwangklachten met mensen die geen last hebben van dit soort klachten. In lijn met het cognitieve gedragsmodel, vonden we bij zes patiënten een significante daling in geloofwaardigheid van disfunctionele gedachten over het verloop van tijd. Wat betreft de onderlinge relaties tussen veranderingen in angst, gedachten en gedrag vonden we geen eenduidig patroon. Zowel binnen de behandeling als tussen patiënten vonden we verschillen in de mate van samenhang tussen angst, gedachten en gedrag. Tot slot hebben we gekeken naar het patroon van verandering. Bij vergelijking van de twee meest verbeterde patiënten valt op dat ze een heel verschillend patroon laten zien. De ene patiënt vertoonde een geleidelijke reductie in klachten, terwijl bij de andere patiënt in het begin geen verandering optrad, in de tweede helft van de therapie zelfs een verslechtering te zien was en de patiënt pas aan het eind vrij plotseling sterk verbeterde. Deze bevindingen en tevens die van andere processtudies waarin plotselinge verbeteringen en of verslechteringen zijn gevonden (bijvoorbeeld, Hayes, Feldman, Beevers, Laurenceau & Cardaciotto, 2007; Tang & De Rubeis, 1999) onderschrijven de relevantie van het dynamische systeem perspectief waarbij variabiliteit wordt gezien als een marker voor verandering. Echter, aangezien verbetering soms ook geleidelijk tot stand komt, lijkt het niet noodzakelijk om door zo n fase van verhoogde variabiliteit te gaan. Vergelijking van deze individuele veranderingstrajecten toont aan dat de weg naar klinische verbetering verschillend kan zijn en dit is een interessante bevinding vanuit klinisch perspectief. Veelal wordt aangenomen dat verbetering met name in de eerste fase van de behandeling optreedt. Echter de huidige resultaten tonen aan dat dit ook pas in de tweede helft van de behandeling kan plaatsvinden. Als iemand in het begin van de behandeling niet opknapt, betekent dat dus niet dat de behandeling voor de betreffende persoon niet geschikt is. De bevinding dat verbetering met grote variabiliteit en verslechtering gepaard kan gaan, is ook van belang bij de uitvoering van een therapie. Ten eerste kan de therapeut een patiënt voorbereiden op wat voor effect de therapie zou kunnen hebben. Ten tweede is het
140 SAMENVATTING belangrijk dat een therapeut probeert in te schatten of de patiënt op dat moment opgewassen is tegen een mogelijk turbulente periode en kan het soms raadzaam zijn even te wachten met een bepaalde interventie. Concluderend kunnen we zeggen dat ondanks de beperkingen van het huidige procesonderzoek (bijvoorbeeld het gebruik van zelfrapportage, het mogelijk therapeutische effect van dagelijkse zelfrapportage en de kleine steekproef), dit type onderzoek veelbelovend lijkt in het bestuderen van mechanismen van verandering. Het dynamisch systeem perspectief met de daarbij behorende modelling technieken verschaft een nieuwe manier van kijken naar en betekenis verlenen aan individuele verschillen en biedt de mogelijkheid theoretisch gebaseerde hypotheses ook formeel te toetsen. Disfunctionele gedachten en obsessief compulsieve symptomen Een complicerende factor in het bestuderen van obsessief compulsieve stoornis is dat het een heterogene stoornis is, wat onder andere naar voren komt in de symptoompresentatie. Klachten kunnen variëren van wassen, controleren, agressieve en seksuele dwanggedachten tot tellen en verzamelen. De vraag rijst dan ook of er bepaalde subtypes zouden moeten worden onderscheiden. Subtypering kan op basis van verschillende criteria. De studies in hoofdstuk 4 en 5 onderzochten de relatie tussen symptoom dimensies en disfunctionele gedachten enerzijds en subtypes gebaseerd op disfunctionele gedachten en hun relaties met symptoom dimensies anderzijds. Exploratie van associaties tussen obsessief compulsieve symptoom dimensies en disfunctionele gedachten, gemeten met een vragenlijst (Obsessive Beliefs Questionnaire) bij 122 patiënten met een dwangstoornis, leverden een aantal significante verbanden op (hoofdstuk 4). Veel waarde hechten aan en het onder controle willen hebben van gedachten was gerelateerd aan impulsen. Perfectionisme en moeite met onzekerheid was gerelateerd aan controleren, rumineren (herhaaldelijk een onderwerp overdenken) en precisie. Een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid en overschatting van gevaar was ook geassocieerd met rumineren. Er werden geen significante relaties gevonden tussen disfunctionele gedachten en smetvrees gerelateerde obsessies en compulsies. Deze resultaten komen overeen met die van een vergelijkbare studie (Julien, O Connor, Aardema & Todorov, 2006) en bevestigen de relevantie van disfunctionele gedachten voor verschillende symptoom dimensies. Wat betreft het smetvrees subtype, komen uit verschillende studies inconsistente bevindingen naar voren. Er lijkt bewijs voor twee smetvrees gerelateerde subtypes: een subtype waarbij angst voor besmetting en de gevolgen daarvan voor de persoon zelf of voor een ander een belangrijke rol speelt en één subtype waarbij het alleen lijkt te gaan om het gevoel besmet of niet schoon te zijn zonder angst voor mogelijke consequenties. Daarom lijkt het vanuit een theoretisch perspec tief interessanter om te kijken naar subtypes gebaseerd op potentiële onderliggende mechanismen.
SAMENVATTING 141 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat disfunctionele gedachten niet relevant lijken te zijn voor een substantiële subgroep mensen die lijdt aan obsessief compulsieve stoornis (Calamari, Cohen, Rector, Szacun-Shimizu, Riemann & Norberg, 2006; Taylor, Abramowitz, McKay, Calamari, Sookman, Kyrios, et al., 2006). In hoofdstuk 5 hebben we deze studies gerepliceerd en hebben we tevens gekeken of het meten van redeneerprocessen in aanvulling op de inhoud van gedachten een toegevoegde waarde heeft. Een clusteranalyse op de subschalen van de Obsessive Beliefs Questionnaire, afgenomen bij 174 patiënten met een dwangstoornis, resulteerde in een oplossing met 6 groepen (hoofdstuk 5). Twee van deze groepen scoorden laag op disfunctionele gedachten (vergelijkbaar met mensen zonder dwangklachten of zelfs nog lager) en tezamen vormden ze 38.4% van de totale steekproef. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met resultaten van eerder onderzoek. Interessant is dat één van de laag scorende groepen wel gemiddeld scoorde op het gemeten redeneerproces inferential confusion. Bij deze redeneerfout komen mensen tot conclusies op basis van ideeën over wat er allemaal zou kunnen gebeuren in plaats van gebruik te maken van (zintuiglijke) informatie in de situatie van dat moment. Het meten van redeneerprocessen lijkt dus een waardevolle aanvulling op het meten van de inhoud van disfunctionele gedachten. Met het oog op mogelijke subtypes is het interessant om te kijken of de overige vier clusters (algemeen hoge scores, hoge scores op perfectionisme en zekerheid, hoge scores op verantwoordelijkheid en dreiging van gevaar, hoge scores op belang hechten aan- en controle hebben over gedachten) verschillen op grond van symptomen anders dan de cognitieve thema s. Bij vergelijking valt de groep die hoog scoort op perfectionisme en behoefte aan zekerheid op. Deze groep scoort laag op de overige cognitieve thema s, maar hoog op dwanghandelingen en controle gedrag, terwijl de overige drie groepen meer op elkaar lijken. Dit is in lijn met het algemene onderscheid dat wordt gemaakt tussen angst en harming gerelateerde dwangklachten enerzijds en dwangklachten die betrekking hebben op de behoefte dat dingen precies goed zijn, compleet zijn en moeite hebben met onzekerheid anderzijds (Tolin, Brady & Hannan, 2008). Als we de resultaten van de studies uit hoofdstuk 5 en 6 samen beschouwen, kunnen we concluderen dat er specifieke relaties lijken te zijn tussen disfunctionele gedachten en symptoomdimensies. Dit draagt bij aan een nuancering in het definiëren van mogelijke obsessief compulsieve subtypes. Theoretisch gezien, zou een indeling op onderliggend mechanisme het meest bruikbaar zijn, bijvoorbeeld angst voor de gevolgen van gedachten en/of handelingen versus onzekerheid en de behoefte dat dingen precies goed zijn. Tevens lijkt een grove indeling meer recht te doen aan de grote overeenkomsten tussen patiënten met een dwangstoornis dan een fijnmaziger indeling. Tot slot wordt een onderscheid in subtypes klinisch interessant als dit ook implicaties heeft voor behandeling. Patiënten met symptomen die voornamelijk gerelateerd zijn aan dingen precies op een bepaalde manier doen, hebben waarschijnlijk meer baat bij een therapie die zich richt op gedrag, zoals exposure met respons preventie. De groep waarbij disfunctionele gedachten rondom
142 SAMENVATTING schadelijke consequenties een rol spelen, is wellicht ook gebaat bij behandelingen waarin deze gedachten expliciet worden uitgedaagd. Intergenerationele aspecten van obsessief compulsieve stoornis en disfunctionele gedachten Obsessief compulsieve stoornis lijkt veel voor te komen in families. Het is daarom vanuit etiologisch perspectief interessant om te onderzoeken of er verbanden bestaan tussen gedachten en gedrag van patiënten en hun ouders. Als disfunctionele gedachten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van obsessief compulsieve stoornis dan zou een manier om deze gedachten te ontwikkelen via de ouders kunnen zijn. Echter, resultaten van onze studie bij 37 patiënten en hun vaders en moeders (hoofdstuk 6) lieten geen significante associaties zien tussen de disfunctionele gedachten van ouders en de disfunctionele gedachten en het dwanggedrag van de patiënten. Er werd wel een significant verband gevonden tussen het controleergedrag van vaders en de dwangklachten van de patiënt. Deze resultaten kwamen niet overeen met de resultaten van een eerdere studie die werd uitgevoerd bij een niet klinische groep (middelbare scholieren en hun ouders) waar zwakke maar significante relaties werden gevonden tussen de gedachten van ouders en de dwang matige gedachten en handelingen van de adolescent (Jacobi, Calamari & Woodard, 2006). Gezien de opzet van onze studie kunnen we geen conclusies trekken over causaliteit. Longitudinale studies zouden meer inzicht kunnen geven in het ontstaan van dwangstoornis. Ondanks de beperkingen van onze studie (waaronder de kleine steekproef) laten familiestudies zoals deze het belang zien van het apart onderzoeken van vader en moeder variabelen. Mogelijk hebben vaders en moeders tevens een verschillende invloed op verschillende leeftijden van een kind (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Tot slot zou meer kennis van de invloed van gedrag en gedachten van ouders ook klinische consequenties kunnen hebben, bijvoorbeeld in de vorm van preventie programma s voor families met een verhoogd risico op obsessief compulsieve stoornis of psychopathologie in het algemeen (zie Bögels & Phares, 2008). Conclusies en aanbevelingen voor de toekomst Uitgangspunt van dit proefschrift was het cognitieve gedragsmodel dat een belangrijke rol toedicht aan disfunctionele gedachten als potentieel mechanisme van obsessief compulsieve stoornis. Disfunctionele gedachten zijn vanuit verschillende perspectieven onderzocht en de resultaten zijn gedeeltelijk in lijn met de assumpties van het cognitieve gedragsmodel: De geloofwaardigheid van disfunctionele gedachten nam af gedurende succesvolle behandeling, en we vonden specifieke relaties tussen obsessief compulsieve symptoom dimensies en verschillende domeinen van disfunctionele gedachten.
SAMENVATTING 143 Zowel binnen het procesonderzoek als bij het vragenlijstonderzoek bij grote groepen werden individuele verschillen gevonden. De dynamische systeemtheorie werpt een heel nieuw licht op verandering doordat variabiliteit wordt gezien als een marker voor verandering in plaats van als meetfout. Van daaruit bekeken is het resultaat dat veranderingen tussen procesvariabelen niet altijd samenhingen zoals het cognitieve gedragsmodel voorspelt geen bewijs dat deze theorie het veranderingsmechanisme niet zou verklaren. Ondanks dat er geen samenhang te zien is, zouden disfunctionele gedachten wel een cruciale rol kunnen spelen in het veranderingsproces. Mogelijk lopen de veranderingen niet synchroon doordat het integreren van nieuwe informatie eerst tot verwarring en chaos kan leiden. De gebruikte dynamische systeemtechnieken bieden de mogelijkheid om individuele veranderingstrajecten tijdens de behandeling inzichtelijk te maken en te toetsen. Op deze manier sluit procesonderzoek nauwer aan bij de klinische praktijk dan de grote gerandomiseerde gecontroleerde behandelstudies waarin hoofdzakelijk de effectiviteit van een behandeling wordt onderzocht. Wat betreft individuele verschillen op het niveau van subtypes komen onze resultaten overeen met het idee dat er twee belangrijke onderliggende factoren een rol spelen bij dwangstoornis, te weten één gerelateerd aan angst en disfunctionele gedachten over mogelijke schadelijke consequenties voor zichzelf of anderen, en één gerelateerd aan een gevoel van onzekerheid en de behoefte dat dingen precies goed zijn. Dit sluit tevens aan bij de huidige discussie of obsessief compulsieve stoornis moet worden gezien als een angststoornis, aangezien angst niet bij alle patiënten met dwangklachten even evident aanwezig is. Naast het onderzoeken van andere potentiële mechanismen van obsessief compulsieve stoornis, is er ook vanuit het cognitieve perspectief een verdiepingsslag mogelijk. Toen we begonnen met de studies zoals beschreven in dit proefschrift lag de focus in het onderzoeksveld rondom obsessief compulsieve stoornis voornamelijk op expliciete disfunctionele gedachten. Echter, recente onderzoeksontwikkelingen tonen aan dat bestaande theorieën verfijnd dienen te worden en de bevindingen beschreven in dit proefschrift sluiten daarbij aan. In aanvulling op domeinen van disfunctionele gedachten, zijn andere concepten onderzocht zoals het niet vertrouwen op het geheugen en gevoeligheid voor walging en zijn er nieuwe technieken ontwikkeld om cognitieve processen impliciet te meten. Tevens zijn ideeën verfijnd over hoe cognitieve gedragstherapie verandering teweeg brengt waarbij gebruik werd gemaakt van ontwikkelingen op het gebied van de cognitieve psychologie. Zo is bijvoorbeeld voorgesteld dat disfunctionele gedachten en schema s in het geheugen niet direct worden aangepast, maar dat het activeringspatroon van positieve en negatieve representaties zodanig verandert dat de positieve representaties vaker en makkelijker worden opgehaald dan de negatieve. Concluderend kunnen we stellen dat disfunctionele gedachten betrokken lijken te zijn bij het veranderingsproces tijdens cognitieve therapie en dat ze bijdragen aan een betekenisvolle indeling van obsessief compulsieve subtypen.
144 SAMENVATTING Disfunctionele gedachten zijn nauw verbonden met de inhoud van cognitieve therapie, ze hebben voorspellende waarde voor gecontroleerd gedrag en het zijn producten van evaluatieve redeneerprocessen. Daarmee leveren ze een belangrijke bijdrage aan het begrijpen van dwangstoornis en de behandeling van deze stoornis. Echter, om dwangklachten nog beter te leren begrijpen vanuit een cognitief gedragsperspectief, lijkt het veelbelovend om inzichten uit zowel de experimentele als de klinische onderzoekstraditie te combineren. Tot slot onderstrepen de studies in dit proefschrift het belang van specifieke aandacht voor de betekenis van individuele verschillen.