Challenges in using cardiovascular medications in Sub-Saharan Africa Berhe, Derbew Fikadu

Transcriptie

1 University of Groningen Challenges in using cardiovascular medications in Sub-Saharan Africa Berhe, Derbew Fikadu IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2017 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Berhe, D. F. (2017). Challenges in using cardiovascular medications in Sub-Saharan Africa [Groningen]: University of Groningen Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 N Nederlandse Samenvatting

3

4 Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het doel van dit proefschrift was de kennis over gebruik van cardiovasculaire geneesmiddelen in (Sub-Sahara-)Afrika te vergroten. De gezondheidszorg krijgt in deze regio steeds meer te maken met de gevolgen met het groeiende aantal patiënten met cardiovasculaire ziekten. Echter, er,, is tot nu toe slechts beperkt informatie beschikbaar over hoe patiënten worden behandeld. De specifieke doelstellingen zijn om 1) de geneesmiddelkennis van zorgverleners te beschrijven, 2) de meest gerapporteerde typen bijwerkingen van cardiometabole medicijnen in SSA te identificeren, 3) de hypertensiebehandelpraktijk, uitkomsten en determinanten in kaart te brengen, en 4) de invloed van bijwerkingen en tevredenheid met de behandeling op de therapietrouw van patiënten in Ethiopië te beoordelen.het selecteren van de juiste medicatie en het informeren van een patiënt over het juiste gebruik van deze medicatie wordt sterk beïnvloed door kennis en vaardigheden van de individuele zorgverlener die de medicatie voorschrijft en/of uitgeeft. Zorgverleners zijn het eerste aanspreekpunt voor patiënten. Het verbeteren van de geneesmiddelenkennis van zorgverleners in SSA kan daarom helpen bij het optimaliseren van rationeel geneesmiddelengebruik. Ook kan het patiënten helpen bij het beter begrijpen van waarom en hoe zij de medicatie dienen te gebruiken. De eerste stap voor verbetering van geneesmiddelgebruik is het begrijpen van de huidige praktijken en het identificeren van de hiaten. Een uitgebreide studie die een overzicht geeft van medicatiekennis van zorgverleners in SSA ontbreekt echter. In hoofdstuk 2 beschrijven we een systematisch literatuuronderzoek naar geneesmiddelenkennis van zorgverleners in Afrika. Op basis van 64 geïdentificeerde artikelen bleek de algemene medische kennis van zorgverleners suboptimaal te zijn, waarbij echter dient te worden opgemerkt dat slechts weinig studies gericht waren op medicatie voor harten vaatziekten. De boodschap verschilt echter niet voor de algehele populatie. Ongeveer driekwart van de studies betrof geneesmiddelen voor overdraagbare ziekten, vooral antimalaria middelen antiretrovirale medicijnen voor HIV, en verschillende soorten vaccins. De studies werden uitgevoerd in 12 Afrikaanse landen, maar driekwart was afkomstig uit N 155

5 Nederlandse Samenvatting vier landen; Nigeria, Tanzania, Kenia en Kameroen. De geneesmiddelvragen waren vooral gericht op de beoogde effecten van de geneesmiddelen met weinig nadruk op de risico s. In tegenstelling tot de kennis van zorgverleners over overdraagbare ziekten en de daarvoor gebruikte medicijnen, die redelijk uitvoerig is beschreven blijft de informatie over de kennis van zorgverleners over cardiovasculaire geneesmiddelen beperkt. Het beperkte aantal beschikbare studies suggereert echter dat ook op dit terrein de kennis van alle zorgverleners suboptimaal is. Het is illustratief dat alle geïncludeerde artikelen verdere scholing aanbevelen. Een ander aspect van benodigde kennis over cardiovasculaire medicatie is welke bijwerkingen patiënten ervaren,. De bevolking in SSA kan mogelijk anders reageren op (cardiometabole) geneesmiddelen door hun genetische gevoeligheid voor cardiovasculaire ziekten en verschillen in metabole capaciteiten (farmacogenetica). Daarnaast kan door interacties met medicatie gebruikt voor infectieziekten en andere dieetgewoonten hun reactie op geneesmiddelen anders zijn. Farmacovigilantie activiteiten in de regio zijn echter vooral gericht op geneesmiddelen die worden gebruikt voor overdraagbare ziekten. In hoofdstuk 3 zijn meldingen van bijwerkingen voor cardiometabole geneesmiddelen uit SSA vergeleken met meldingen uit de rest van de wereld. Deze worden verzameld in VigiBase de wereldwijde bijwerkingen databank van het Uppsala Monitoring Centrum van de Wereldgezondheidsorganistatie (WHO-UMC). We hebben hiervoor het VigiPoint systeem gebruikt, dat een (semi-)automatische disproportionaliteitsanalyse, die wij hebben gebruikt om meldingen over cardiometabole geneesmiddelen in SSA te vergelijken met twee referenties; a) meldingen van bijwerkingen over cardiometabole geneesmiddelen buiten SSA (rest van de wereld) en b) meldingen van bijwerkingen in SSA maar dan voor niet-cardiometabole geneesmiddelen. Wij vonden dat het aantal gerapporteerde potentiële bijwerkingen voor cardiometabole geneesmiddelen het afgelopen decennium dramatisch is toegenomen zowel in SSA als in de rest van de wereld. Meer dan driekwart van de meldingen zijn na 2007 ontvangen. We vonden een onevenredig cluster van significant vaker gemelde bijwerkingen in SSA dan in de rest van de wereld geïdentificeerd voor 156

6 Nederlandse Samenvatting bijwerkingen zoals lipzwelling, hoest, angio-oedeem, gezichtsoedeem en gezwollen tong. Deze bijwerkingen houden waarschijnlijk verband met ACE-remmers. Deze middelen waren ook een van de geneesmiddelgroepen waarvoor bijwerkingen het meest frequent gemeld werden. We hebben dus een waarschijnlijk echt populatie-gebaseerd verschil in bijwerkingenpatroon geïdentificeerd. Dit relevante verschil in bijwerkingenprofiel tussen populaties suggereert, dat er inderdaad een behoefte bestaat om de veiligheid van cardiometabole geneesmiddelen in de regio te (blijven) monitoren, gezien de toenemende prevalentie van cardiometabole ziekten in SSA en de rol van ACE-remmers in de behandeling van deze ziekten. In hoofdstuk 4 beschrijven we in het kort de opzet van het getrapte gezondheidszorgsysteem in Ethiopië. Dit is relevant voor de in hoofdstuk 5 en 6 beschreven resultaten van onze veldstudie naar de behandeling van hypertensie in zes ziekenhuizen in Ethiopië; drie ziekenhuizen in de hoofdstad Addis Abeba en drie in de Tigray regio. Hiervoor werden ruim 900 patiënten ondervraagd over hun ervaringen met hun hypertensiebehandeling en werden hun klinische en behandelgegevens verzameld uit statussen. In hoofdstuk 5 beschrijven we dat de bloeddruk van de meeste hypertensiepatiënten ondanks hun antihypertensieve medicatie niet gecontroleerd was. Ook vonden we dat de behandeling niet voldoende geïntensiveerd werd voor patiënten met een al eerder ongecontroleerde bloeddruk. Geneesmiddelen werden voorgeschreven uit de volgende groepen; ACE-remmers, diuretica, calciumkanaalblokkers en bètablokkers. Significante determinanten voor het (niet) bereiken van de streefwaarde van de bloeddruk waren; behandeling in een algemeen ziekenhuis (in vergelijking met een gespecialiseerd ziekenhuis), langere behandelingsduur, leeftijd van de patiënt, eerdere ongecontroleerde bloeddrukwaarden en een behandelregime met diuretica. De duur van de antihypertensieve therapie was echter de enige significante factor voor het intensiveren van de behandeling. Het niveau van gecontroleerde bloeddrukwaarden en het intensiveren van de behandeling was dus laag in onze studie. Onze bevindingen suggereren dat er een noodzaak is aan interventies afgestemd op de N 157

7 Conclusie geïdentificeerde determinanten, zoals ongecontroleerde bloeddrukwaarden tijdens opeenvolgende bezoeken, oudere leeftijd en type ziekenhuis. In hoofdstuk 6 hebben we de therapietrouw en de tevredenheid van de behandeling van de patiënt gemeten met behulp van gevalideerde vragenlijsten, te weten de Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) en de Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM) versie 1.4. We hadden beide schalen vertaald naar het Tigrees en Amhaars en terug-vertaald om te controleren of de betekenis van de vragen overeind bleef. De MMAS bestaat uit 8 vragen en de TSQM meet de tevredenheid van een patiënt op vier domeinen; effectiviteit (TSQM 1 3); bijwerking (TSQM 4, 5 8); gemak (TSQM 9 11); en algehele tevredenheid (TSQM 12 14). Meer dan driekwart van ambulante hypertensie patiënten was laag of middelmatig therapietrouw. Één op de vijf patiënten rapporteerde ten minste één tot maximaal zes bijwerkingen. De meest gerapporteerde bijwerkingen waren dyspeptische symptomen, hoofdpijn, hoest, vermoeidheid/zwakte, perifeer oedeem en palpitatie/andere hartproblemen. Algehele tevredenheid was het laagst beoordeelde domein van de TSQM. De hoogste gemiddelde score was voor het bijwerking domein. Deze score was hoog omdat de meeste patiënten (80%) geen bijwerkingen meldden en daardoor een maximale score op dit domein (100%) kregen. Een lagere score voor therapietrouw was geassocieerd met het ervaren van meer bijwerkingen en het niet tevreden zijn met de behandeling. Therapietrouw werd ook negatief beïnvloed door behandelregimes die calciumkanaalblokkers bevatten en bij het langer dan een jaar gebruiken van de anithypertensieve medicatie. Conclusie In dit proefschrift hebben we aangetoond dat de geneesmiddelenkennis van zorgverleners suboptimaal is, maar dat er weinig kan worden gezegd over hun specifieke kennis van cardiovasculaire medicatie. In SSA zijn geneesmiddelenbewakingsactiviteiten terecht primair gericht op medicijnen die worden gebruikt voor overdraagbare ziekten. Het monitorn 158

8 Conclusie van andere soorten geneesmiddelen heeft echter ook zijn waarde, omdat we in onze studie hebben laten zien dat mogelijke populatie- gebaseerde verschillen in bijwerking-profielen op deze wijze kunnen worden opgespoord. De behandeling van hypertensie in Ethiopië slaagt er niet in om bij de meerderheid van de patiënten behandeldoelen te halen. Interventies om dit aan te pakken zullen gericht moeten zijn op zowel zorgverleners als patiënten om de behandeling (behandelingsintensivering) en therapietrouw te verbeteren. N 159