Toelichting dataset acute zorg PS

Transcriptie

1 Basisdataset Professionele Samenvatting meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp Toelichting dataset acute zorg PS HAZ v , programma espoed Datum 25 juni 2012 Versie Referentie [Toel DS acute zorg PS] Auteur Nictiz Nictiz

2 2 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

3 Voorwoord Dit document beschrijft de basisdataset voor de professionele samenvatting van de huisarts naar de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp. Deze basisdataset is de gegevensset voor elektronische uitwisseling van acute medische gegevens tussen de huisarts en de meldkamer, tussen de huisarts en de ambulance en tussen de huisarts en de spoedeisende hulp. Met de basisdataset espoed professionele samenvatting kunnen verpleegkundig meldkamerspecialisten, ambulanceverpleegkundigen en de zorgverleners op de spoedeisende hulp (zoals SEH-artsen en verpleegkundigen) worden geïnformeerd over de actuele medische situatie van een patiënt, zoals bekend bij de huisarts. De basisdataset voor de professionele samenvatting van de huisarts naar de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp is ontwikkeld door Ambulance Zorg Nederland (AZN), de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NV- SHA) en de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Nictiz heeft dit proces gefaciliteerd. Dit document is bedoeld voor zorgverleners, ICT-leveranciers en koepelorganisaties werkzaam in de acute zorg. Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

4

5 Samenvatting Het is bij de meldkamer, in de ambulance en op de spoedeisende hulp van groot belang dat zorgverleners tijdig over de belangrijkste en actuele medische gegevens van de patiënt beschikken. Het medisch dossier bij de huisarts geeft een beeld van de actuele en medische historie van een patiënt. Dit past bij de taakopvatting van de huisarts: het verlenen van persoonlijke en continue zorg. Dit betekent dat er in het dossier bij de huisarts ook informatie is vastgelegd over de zorgtrajecten verleend door anderen. Het medisch dossier bij de huisarts bevat dan wel niet alle details over zorg verleend door anderen, het is in ieder geval wel de medischinhoudelijke samenvatting van die zorg. Dat maakt dit dossier een waardevolle bron van informatie voor andere zorgverleners. De basisdataset professionele samenvatting is tot stand gekomen met de inbreng van: M. de Jong (NVZ) C.Buiting (NHG) A. Alkemade (NVSHA) A. Hanekamp (AZN) T. Rebholz J. van Wijk L. Schonis M. Brands L. Reuser (Nictiz) G.P. Koelewijn (Nictiz) Y. Pijnacker Hordijk (Nictiz) Het document bevat de volgende hoofdstukken: 1. Achtergrond, waarin het programma e- Spoed, de aanpak en de uitgangspunten voor het ontwikkelen van de basisdataset Professionele samenvatting meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp zijn beschreven. Verder geeft het hoofdstuk de relatie van de basisdataset en de gerelateerde documenten. 2. Overdrachtset huisarts-meldkamer, overdrachtset huisarts-ambulance en overdrachtset huisarts-spoedeisende hulp. In dit hoofdstuk wordt tevens een overzicht gegeven van de opbouw van de basisdatasets 3. Implementatie en onderhoud, waarin een verwijzing wordt gegeven naar de implementatiehandleiding van de berichten en het onderhoud van de basisdataset Professionele samenvatting van de huisarts naar de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp. 4. Aandachtspunten, waarin een aantal aandachtspunten worden genoemd voor het gebruik van de basisdataset. Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

6 6 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

7 Inhoud Inleiding 8 H-1 Achtergrond Programma e-spoed Aanpak Relatie met professionele samenvatting van de huisarts naar de waarnemer Uitgangspunten Gerelateerde documenten 10 H-2 Overdrachtset Professionele Samenvatting meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp Rubrieken Elementen Cardinaliteiten Conformance Object Identifier 12 H-3 Implementatie en onderhoud 13 H-4 Aandachtspunten 15 Bijlage I 16 Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

8 Inleiding Het is bij spoedeisende hulp van groot belang dat zorgverleners tijdig over de belangrijkste medische gegevens van de patiënt beschikken. En dat gegevens vooruit gestuurd kunnen worden, zodat de ambulance en het ziekenhuis zich goed op de komst van de patiënt kunnen voorbereiden. Daarnaast is het belangrijk dat meldkamers ambulancezorg en zorgverleners tijdig kunnen inzien waar ambulances en ziekenhuisbedden beschikbaar zijn. Het programma e-spoed werkt aan ICT-oplossingen die uitkomst bieden voor een goede, actuele informatievoorziening. In het programma e-spoed participeren AZN Ambulance Zorg Nederland, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), ongevallen- en rampenorganisatie GHOR, huisartsenorganisaties LHV en NHG, traumacentraorganisatie LVTC, ziekenhuisorganisaties NVZ en NFU, verpleegkundigen- en verzorgenden-organisatie V&VN, patiëntenorganisatie NPCF, de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Nictiz. Zorgverleners en ICT-leveranciers nemen deel aan werkgroepen en proeven. In samenwerking met betrokken partijen heeft het programma e-spoed de richtlijn opgesteld voor digitale gegevensuitwisseling in de acute zorg. De richtlijn beschrijft welke berichten van belang zijn om digitaal uit te wisselen. De basisdataset Professionele Samenvatting is een verdere uitwerking van de inhoud van de berichten tussen huisarts-meldkamer, huisarts-ambulance en huisarts-spoedeisende hulp, zoals beschreven in de richtlijn. 8 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

9 H-1 Achtergrond 1.1. Programma e-spoed Het Programma e-spoed heeft als doel om de informatievoorziening voor de reguliere acute zorgketen te verbeteren. Door het beschikbaar maken van noodzakelijke medische gegevens van patiënten bij acute situaties kan de efficiëntie en effectiviteit van de acute zorg structureel worden verhoogd. Hierdoor kan een permanente kwaliteitsverbetering in de acute zorgverlening worden gerealiseerd. Door direct Online inzicht en uitwisseling van informatie hebben acute zorgverleners: 1. Inzicht in de acute gegevens van de patiënt. 2. Inzicht in de medische status van de patiënt. 3. Betere afstemming voor de verdere behandeling van de patiënt. 4. Betere landelijke en regionale samenwerking. 5. De mogelijkheid om vanuit de reguliere de acute situatie te bevorderen van informatie bij grootschalige ongevallen. 6. De mogelijkheid om aan te sluiten op de landelijke infrastructuur. Jaarlijks vinden er ongeveer bezoeken plaats aan een afdeling voor spoedeisende hulp in de Nederlandse ziekenhuizen. De weg naar de spoedeisende hulp is niet altijd dezelfde. Patiënten met plotselinge verschijnselen als gevolg van een ziekte of ongeval moeten snel de noodzakelijke medische hulp krijgen. Deze hulp loopt via verschillende routes. De keten van acute hulpverlening rond de patiënt wordt gevormd door diverse partijen: de huisarts, de huisartsenpost, spoedarts, regionale ambulancevoorziening, mobiele medische teams, de traumahelikopter, de meldkamer en de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Nictiz heeft in samenwerking met belanghebbende koepelorganisaties in het voorjaar van 2007 de zorgpaden in de vorm van richtlijnen beschreven, waarin het proces van spoedeisende hulp met de basisinfrastructuur in de achtergrond zou moeten functioneren Aanpak In 2009 heeft Nictiz een werkgroep samengesteld met werkgroepleden uit de diverse koepelorganisaties met als doel het opstellen van de basisdataset voor de professionele samenvatting van de huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp. Deze dataset bevat alle elementen, het datatype en de mogelijke waarden. Daarnaast hebben materiedeskundigen op individuele basis ook in de werkgroep een inhoudelijke bijdrage geleverd. Het resultaat van de werkgroep is getoetst met ICTleveranciers. Daarna is de basisdataset espoedprofessionele samenvatting verder uit gemodelleerd tot een HL7v3-bericht Relatie met professionele samenvatting van de huisarts naar de waarnemer De basisdataset voor de professionele samenvatting van de huisarts naar de waarnemende huisarts bevat medische gegevens en informatie die noodzakelijk is voor administratieve verwerking. Deze gegevens worden opgevraagd wanneer een patiënt zich meldt bij een waarnemende huisarts om inzicht te krijgen in de actuele medische status en achtergrond van de patiënt. Bij de opzet van de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de basisdataset voor de professionele samenvatting van de huisarts naar de waarnemer. Echter, omdat de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp vooruit kijkt naar komende veranderingen in onder andere de medicatie gegevens en omdat de vraag van de specialist afwijkt van de Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

10 vraag van de huisarts, wijkt de basisdataset espoed- PS af van de huisarts-ps Uitgangspunten De uitgangspunten voor het tot stand komen van de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp zijn: De dataset is voor elektronische uitwisseling tussen huisarts en meldkamer, ambulance en de Spoedeisende hulp. De dataset is bedoeld voor transmurale gegevensuitwisseling in de zorg. Medische gegevens die relevant zijn voor de zorg van de patiënt, worden uitgewisseld. De dataset is een afspraak over de syntax en semantiek van gegevens (eenheid van taal), tussen huisarts en meldkamer, ambulance en de Spoedeisende hulp. De dataset is te vertalen naar een elektronisch bericht. Gebruik wordt gemaakt van de internationale standaard HL7v3. Zorgverleners bepalen de medische gegevens voor de dataset. De betrokken organisaties beheren de dataset Gerelateerde documenten De referentiedocumenten zijn: Def dataset acute zorg PS, v1.0, 25-jun-2012: Bijlage dataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp; HL7v3-implementatiehandleiding HAZ, v1.0, 25-jun-2012: Voorbeeldberichten PS (Nictiz). HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v1.0, 25-jun-2012 (Nictiz); Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts ambulancedienst - afdeling Spoedeisende hulp, NHG, versie 2 december 2008; Ontwerp huisarts acute zorg, v1.0, 25-jun-2012 (Nictiz). Rubrieken Patiëntgegevens Overdracht gegevens Episode van de patiënt (deel) Contact Journaal Diagnose Voorschrift Metingen Correspondentie Contra-indicatie Overgevoeligheden Belaste familieanamnese Ook bekend bij Toelichting Algemene gegevens over de patiënt, zoals naam, adres en woonplaats. Informatie over de patiënt die van belang kan zijn voor andere hulpverleners dan de huisarts De chronologische verzameling van medische gegevens vastgelegd in het medisch dossier van één patiënt die de toestandsverandering in de tijd weergeeft betreffende één gezondheidsprobleem. Registratie in het journaal van gebeurtenissen met betrekking tot een of meer gezondheidsproblemen van een patiënt. Vastlegging van een contact met of aangaande de patiënt. De ziekte of aandoening waaraan iemand verondersteld wordt te lijden. Voorgeschreven geneesmiddel met bijbehorende eenheid en dosering. Uitslagen van diagnostische bepalingen. Samenvattingen van de correspondentie tussen zorgverleners. Een reden of omstandigheid om een bepaalde behandeling of geneesmiddel niet toe te passen. Stoffen waarvoor de patiënt intolerant of overgevoelig is. Diagnostische bepalingen bij de anamnese waarbij een familielid positief is. Zorgverleners bij wie de patiënt de afgelopen 2 jaar ook bekend is. 10 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

11 H-2 Overdrachtset Professionele Samenvatting meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp De huisarts registreert tijdens de behandeling van de patiënt de zorginhoudelijke gegevens. Alleen de gegevens die van belang zijn worden geregistreerd. Wanneer een meldkamer, ambulance of de spoedeisende hulp de patiënt moet adviseren of behandelen, vragen zij bij de huisarts de actuele medische historie van de patiënt op. De gegevens die de huisarts dan stuurt, vormen samen de professionele samenvatting. De inhoud van de professionele samenvatting zijn voor de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp niet gelijk. Dit heeft te maken met de taken en verantwoordelijkheden van de diverse hulpverleners in relatie tot de rechten en plichten van de patiënten. In bijlage I zijn de gegevens van de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp beschreven. Deze zijn ingedeeld in rubrieken(groepen), zoals deze mogelijk gecommuniceerd kunnen worden Rubrieken De basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp is opgebouwd uit rubrieken, een groep van elementen die een zorginhoudelijke relatie met elkaar hebben. In de volgende tabel zijn de rubrieken gegeven en toegelicht Elementen De elementen zijn de geregistreerde gegevens. Voor elk van de elementen uit de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp gelden de volgende bepalingen: De auteur van de registratie moet worden vastgelegd, zodat bekend is welke systeemgebruiker de gegevens heeft ingevoerd; Alle elementen van de basisdataset zijn verplicht (required). Dat wil zeggen dat elk systeem deze elementen moet ondersteunen, maar dat niet altijd alle elementen een waarde bevat. Elk verzendend systeem in staat moet zijn om de volledige basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp te registreren (ook al zijn bij verzending niet alle gegevens ingevuld); Elk ontvangend systeem in staat moet zijn om de volledige basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp te verwerken in de eigen database (afhankelijk van wat de verzender geregistreerd heeft) Cardinaliteiten Achter elke rubriek en elk element in de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp staat een cardinaliteit opgegeven Hieronder worden de verschillende mogelijkheden beschreven: Cardinaliteit 0..1 element hoeft niet voor te komen, maar mag maximaal 1 keer aanwezig zijn. 0..* element hoeft niet voor te komen, maar kan maximaal onbeperkt aanwezig zijn element moet minimaal 1 keer aanwezig zijn en mag maximaal 1 keer voorkomen. 1..*: element moet minimaal 1 keer aanwezig zijn en mag maximaal onbeperkt aanwezig zijn Conformance Conformance definieert de regels voor de afhandeling van een element binnen een scenario. Hieronder worden de verschillende mogelijkheden beschreven. Conformance M R O F Vereist. Verplicht ondersteunen. Optioneel. Vaste waarde, ongeacht of deze voorkomt Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

12 2.5. Object Identifier Object Identifier (OID) wordt gebruikt door wereldwijde standaardisatie-organisaties voor unieke identificatie van een systeem waarbinnen zelf weer identifiers of codes worden uitgedeeld en beheerd. Binnen de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp wordt gebruik gemaakt van reeds bestaande OID s, zoals voor Unieke Zorgverlener Identificatie (UZI), Unieke UZI-registerabonneenummer ( URA) en het Burger Service Nummer (BSN). Daarnaast bevat de basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp specifieke codelijsten, met elk een eigen OID. 12 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

13 H-3 Implementatie en onderhoud In de HL7v3 domeinspecificatie Care ProvisioneSpoed is beschreven op welke wijze het bericht ingebouwd kan worden in de software van een leverancier. De basisdataset professionele samenvatting huisarts naar de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp bijlage I) wordt weergegeven in een MS-Excelspreadsheet. Deze spreadsheet is als volgt opgebouwd: Kolom Element Nummer Rubrieken Element Omschrijving Eenheid Voorbeeld HL7, Pad, Klasse, Attribuut, Datatypen Cardinaliteit Conformance Waardendomein OID Scenario s Toelichting Het nummer van het element. De naam van de rubriek. De naam van het element. Omschrijving van het element Specificatie van de eenheid van een gemeten waarde. Een voorbeeld van een mogelijke waarde voor een attribuut. Geven aan welke attributen met de daarbij behorende Datatypen er gebruikt worden, uit welke klasse deze attributen komen en vanuit welk pad binnen de HL7 structuur deze klasse komt. Geeft de verschillende cardinaliteiten aan. Geeft de verschillende afhandelingsvormen aan van de elementen in de verschillende scenario's. De naam van de codetabel waaruit de mogelijke waarde afkomstig mag zijn. Geeft het unieke identificatiesysteem aan. Geeft aan in welk bericht het element mag voorkomen Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

14 14 van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,

15 H-4 Aandachtspunten Bij het gebruik van de basisdataset dienen de volgende aandachtspunten in acht te worden genomen: Verificatie van het Burger Service Nummer (BSN) : Voordat een BSN gecommuniceerd mag worden, moet deze worden geverifieerd (of er moet zijn aangegeven dat deze niet geverifieerd is). Deze check moet plaats vinden bij SBV-Z. Daarnaast moet de identiteit zijn vastgesteld aan de hand van een wettig document. De zorgaanbieder kan via de SBV-Z verifiëren of een door de Nederlandse overheid uitgegeven identiteitsdocument (met een specifiek documentnummer, voor een specifieke persoon) in omloop is en gebruikt mag worden als wettelijk identificatiemiddel. Toestemming patiënt: Het uitwisselen van patiënt gegevens mag uitsluitend met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt. Toelichting dataset acute zorg PS, van 16

16 Bijlage I Bijlage Excel spreadsheet Basisdataset professionele samenvatting huisarts naar meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp versie van 16 Toelichting dataset acute zorg PS,