Vaststellingen Verkeersongeval

Transcriptie

1 Bijgevoegd:. situatieschets(en) Fotodossier PV van verhoor.. (Functie, naam, voornaam, graad) (Functie, naam, voornaam, graad) de politiebeambte, de politiebeambte, Vaststellingen Verkeersongeval Ongeval op om. uur PV nr.: AN.... /... stoffelijke schade (.91.) gewonden (.81.) dodelijke afloop (.85.) Bijkomende omstandigheden: Vluchtmisdrijf Intoxicatie / dronkenschap PV nr.: AN /... Niet verzekerd voertuig Bijkomende boekjes Aantal:. PV nr.: AN /... Andere verkeersinbreuken PV nr.: AN.... /...

2 Heden,...(datum) Wij, Gehecht aan Lokale / Federale politie van.. Ontvangen ten burele aangifte om. uur Ontvangen om uur opdracht Worden ter plaatse geroepen om uur Ter plaatse (aangekomen) om. uur, stellen wij volgend ongeval vast te... op het kruispunt met.. Omstandigheden: Weer: Helder Bewolkt Regen Hagel Mist andere:. Openbare verlichting: in werking niet in werking defect geen Zichtbaarheid:.. meter onbeperkt Aard wegdek: zwarte verharding beton kassei klinker andere:.. Toestand wegdek: droog nat vochtig plassen ijzel sporen sneeuw (inzakkingen schade, )......

3 Aanvullend verslag Vaststeller (s) was (waren) ooggetuige (n) Ja Neen Indien ooggetuige, standplaats:... Op onze vraag boden zich geen/.. getuigen aan. Bijkomende inlichtingen en vaststellingen ter plaatse: Verkeerssituatie Verkeersregeling: Voorrangsregeling borden 3 -kleurige verkeerslichten (werking/defect/knipper) Bevoegd persoon verkeersborden en wegmarkeringen Geen.. Toegelaten snelheid: Zone 30/50/70 Bebouwde kom (borden F1/F3) Verkeersbord C43 km/u Andere:.. Omstandigheden mogelijke onmiddellijke intrekking rijbewijs: Overdreven snelheid Verkeersagressie Alcoholopname/drugs Verkeersongeval met zware fout Vluchtmisdrijf Sturen ondanks stuurverbod Zware overtreding Bemoeilijken of verhinderen van vaststellingen Andere:.

4 Bestuurder 1 Voetganger 1 Partij 1 Identiteit voertuig. Bijkomend sporenonderzoek Rijbewijs niet van toepassing Rijbewijs (nationaliteit). Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr:. afgeleverd te:.. op.. Categorie: voor 89 A B B* C D E F 89 tot 98 A3 A2 A1 B C D BE CE DE na 98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding automatisch rijgeschiktheid Geldig tot: Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs:.. ADR-attest ja neen niet van toepassing bijzonderheden:... Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid Fysieke toestand: Normaal... Verwondingen: Geen.... Werkonbekwaamheid: Geen Duur:... Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval Burgerlijk verantwoordelijke : bijzonderheden:...

5 Alcohol /drugs PV OIRB Specifieke vaststellingen SLACHTOFFERS Overlijden slachtoffer (s) Ja Neen Documenten opgemaakt Overgebracht naar:.. Zwaar gewonde (n) Ja Neen Overgebracht naar:... OGP /OBP t.p. Ja Neen Magistraat verwittigd: Ja komt tp Neen Slachtofferopvang Ja Neen Dienst:.. Verkeersdeskundige t.p. Ja Neen Labo t.p. Ja Neen bijzonderheden: Takeling voertuigen Voertuig 1: niet van toepassing Beslag reden:.. Takeling door:.... Stalplaats:. Voertuig 2: niet van toepassing Beslag reden:.. Takeling door:.... Stalplaats:. Voertuig 3: niet van toepassing Beslag reden:.. Takeling door:.... Stalplaats:. bijzonderheden: Ademtest afgenomen op:..om:. Resultaat: S A P Toestel: Geldigheid ijking:..... Ademanalyse: op.. om Resultaat: 1).mg/l 2).mg/l 3).mg/l Gestandardiseerde testbatterij op:..om:. Positief Negatief Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief lotnummer: bruikbaar tot:. Vervoermiddel Voorwerp Aard: Merk en type: Kentekenplaat:.. Nationaliteit:.. Raamnummer: ABS systeem Ja Neen Niet van toepassing Lading: Geen Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde:.... Verzekeringnemer:. Verzekeringsmaatschappij:... Polisnummer: B nr.:.. Geldigheid : van. tot Schade: (aard, afmetingen, plaats):..... Rijrichting / Plaats:..

6 Bestuurder 2 Voetganger 2 Partij 2 Identiteit Getuige 3 : Niet inzittende Inzittende bij... Rijbewijs Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid niet van toepassing Rijbewijs (nationaliteit). Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr:. afgeleverd te:.. op.. Categorie: voor 89 A B B* C D E F 89 tot 98 A3 A2 A1 B C D BE CE DE na 98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding automatisch rijgeschiktheid Geldig tot: Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs:.. ADR-attest ja neen niet van toepassing Fysieke toestand: Normaal... Verwondingen: Geen.... Werkonbekwaamheid: Geen Duur:... Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval Burgerlijk verantwoordelijke : Verwondingen:... Graad van verwantschap betrokken partij:..... Getuige 4 : Niet inzittende Inzittende bij... Verwondingen:... Graad van verwantschap betrokkene:....

7 Alcohol /drugs PV OIRB Getuige 1 : Niet inzittende Inzittende bij... Verwondingen:... Graad van verwantschap betrokken partij:..... Getuige 2 : Niet inzittende Inzittende bij... Verwondingen:... Graad van verwantschap betrokkene:.... Ademtest afgenomen op:..om:. Resultaat: S A P Toestel: Geldigheid ijking:..... Ademanalyse: op.. om Resultaat: 1).mg/l 2).mg/l 3).mg/l Gestandardiseerde testbatterij op:..om:. Positief Negatief Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief lotnummer: bruikbaar tot:. Vervoermiddel Voorwerp Aard: Merk en type: Kentekenplaat:.. Nationaliteit:.. Raamnummer: ABS systeem Ja Neen Niet van toepassing Lading: Geen Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde:.... Verzekeringnemer:. Verzekeringsmaatschappij:... Polisnummer: B nr.:.. Geldigheid : van. tot Schade: (aard, afmetingen, plaats):..... Rijrichting / Plaats:..

8 Bestuurder 3 Voetganger 3 Partij 3 Identiteit Rijbewijs Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid niet van toepassing Rijbewijs (nationaliteit). Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr:. afgeleverd te:.. op.. Categorie: voor 89 A B B* C D E F 89 tot 98 A3 A2 A1 B C D BE CE DE na 98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding automatisch rijgeschiktheid Geldig tot: Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs:.. ADR-attest ja neen niet van toepassing Fysieke toestand: Normaal... Verwondingen: Geen.... Werkonbekwaamheid: Geen Duur:... Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval Burgerlijk verantwoordelijke : Alcohol /drugs PV OIRB Ademtest afgenomen op:..om:. Resultaat: S A P Toestel: Geldigheid ijking:..... Ademanalyse: op.. om Resultaat: 1).mg/l 2).mg/l 3).mg/l Gestandardiseerde testbatterij op:..om:. Positief Negatief Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief lotnummer: bruikbaar tot:. Vervoermiddel Voorwerp Aard: Merk en type: Kentekenplaat:.. Nationaliteit:.. Raamnummer: ABS systeem Ja Neen Niet van toepassing Lading: Geen Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde:.... Verzekeringnemer:. Verzekeringsmaatschappij:... Polisnummer: B nr.:.. Geldigheid : van. tot Schade: (aard, afmetingen, plaats):..... Rijrichting / Plaats:..