Inhoudelijke veranderingen per 1 januari 2014 in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ van het ministerie van VWS en de CIZ Indicatiewijzer

Transcriptie

1 Hoofdkantoor Princenhof Park NG Driebergen Postbus AE Driebergen T F E info@ciz.nl Inhoudelijke veranderingen per 1 januari 2014 in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ van het ministerie van VWS en de Korte inhoud In dit document worden de veranderingen weergegeven in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ van het ministerie van VWS en de bijbehorende bijlagen. Ook zijn de wijzigingen in de toegelicht. De veranderingen gelden per 1 januari Documenteigenaar Algemeen directeur Ingangsdatum Versie/status/datum 1.0/24/12/2013 Pagina s 9

2 1.0 Veranderingen in de Beleidsregels 2014 In deze paragraaf wordt weergegeven welke veranderingen in de Beleidsregels, geldend per 1 januari 2014, hebben plaatsgevonden ten opzichte van de Beleidsregels geldend per 1 januari Inhoudsopgave 1.0 Veranderingen in de Beleidsregels Veranderingen op onderwerp Veranderingen per bijlage bij de Beleidsregels...4 Bijlage 1 Algemeen...4 Bijlage 2 Grondslagen...4 Bijlage 3 Gebruikelijke zorg...4 Bijlage 4 Persoonlijke Verzorging...4 Bijlage 5 Verpleging...4 Bijlage 6 Begeleiding...4 Bijlage 7 Behandeling...5 Bijlage 8 Verblijf...5 Bijlage 9 Kortdurend Verblijf Veranderingen per hoofdstuk van de Algemeen Grondslagen Gebruikelijke zorg Persoonlijke Verzorging Verpleging Begeleiding Behandeling Verblijf Kortdurend Verblijf Palliatief terminale zorg Thuisbeademing AWBZ-zorg in het onderwijs ADL-assistentie...9 2

3 1.1 Veranderingen op onderwerp Per gewijzigd onderwerp wordt aangegeven waar dit op de Beleidsregels van invloed is geweest. Onderwerp Algemeen Grondslagen Gebruikelijke zorg Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding Behandeling Verblijf Kortdurend Verblijf 1. Overgangsregeling bij afbouw indicatie 2. Aanpassen uitzonderingsregel indiceren met terugwerkende kracht Bijlage 1, 2.5 Bijlage 1, Verdwijnen term MMOA en vervangen door SOLK Bijlage 2, Schrappen uitzondering voor kinderen tot 12 jaar bij medische noodzaak vervoer naar BG-groep en BH-groep Bijlage 6, 4.1 Bijlage 7, Tekst BG-groep in ZZP Bijlage 8, 4.1 3

4 Veranderingen bijlagen/beleidsregels indicatiestelling AWBZ 1.2 Veranderingen per bijlage bij de Beleidsregels In dit hoofdstuk wordt per bijlage van de Beleidsregels de veranderingen beschreven. Bijlage 1 Algemeen 1. In paragraaf 2.5 geldigheidsduur is een tekst opgenomen betreffende het indiceren van een overgangsperiode bij een nog lopende indicatie die naar beneden wordt bijgesteld. Daarbij wordt rekening gehouden met de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende indicatie en de aard en omvang van de door de verzekerde aangegane verplichtingen om in zijn zorgbehoefte te voorzien (met bijvoorbeeld de zorgaanbieder en het zorgkantoor). 2. In paragraaf 2.5 is tevens opgenomen dat bij bijzondere omstandigheden in een concreet geval de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vòòr de datum van het indicatiebesluit kan liggen. Dit kan het geval zijn bij aanvragen voor zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, bij beëindiging van de forensische status en na het af- of toewijzen van een status bij asielzoekers. Als op de datum van aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee weken. Ingangsdatum is de datum dat de zorg gestart is. Bijlage 2 Grondslagen 1. In paragraaf 2.2 is de term Medisch Moeilijk Objectiveerbare Aandoeningen vervangen door Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). De paragraaf sluit aan bij de NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) van mei Bijlage 3 Gebruikelijke zorg Er zijn geen wijzigingen in de bijlage Gebruikelijke zorg. Bijlage 4 Persoonlijke Verzorging Er zijn geen wijzigingen in de bijlage Persoonlijke Verzorging. Bijlage 5 Verpleging Er zijn geen wijzigingen in de bijlage Verpleging. Bijlage 6 Begeleiding 1. In paragraaf 4 is een tekstuele wijziging opgenomen. De zin Uitzondering: voor kinderen tot 12 jaar die zijn aangewezen op Begeleiding in groepsverband wordt aangenomen dat er een medisch noodzaak is voor vervoer naar Begeleiding in groepsverband. Daarom wordt altijd een indicatie gesteld voor vervoer, is geschrapt. Indien de sociale omgeving van de verzekerde aangeeft dit vervoer te kunnen verzorgen is geen indicatie voor vervoer noodzakelijk.

5 Bijlage 7 Behandeling 1. In paragraaf 4 is een tekstuele wijziging opgenomen. De zin Uitzondering: voor kinderen tot 12 jaar die zijn aangewezen op Behandeling in groepsverband wordt aangenomen dat er een medisch noodzaak is voor vervoer naar Behandeling in groepsverband. Daarom wordt altijd een indicatie gesteld voor vervoer, is geschrapt. Indien de sociale omgeving van de verzekerde aangeeft dit vervoer te kunnen verzorgen is geen indicatie voor vervoer noodzakelijk. Bijlage 8 Verblijf 1. In paragraaf 4.1 is een tekst toegevoegd betreffende dagbesteding. In deze tekst is naar aanleiding van rechtbankuitspraken de afbakening met voorliggende voorzieningen opgenomen. Deze passage sluit aan bij de afbakening van de BG-groep met voorliggende voorzieningen, zoals onderwijs en (aangepaste) vormen van arbeid. Bijlage 9 Kortdurend Verblijf Er zijn geen wijzigingen in de bijlage Kortdurend Verblijf. 5

6 2.0 Veranderingen per hoofdstuk van de De wijzigingen die zijn aangebracht in de versie 7.0 ten opzichte van versie 6.0 zijn veelal een gevolg van aanpassingen in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ of van uitspraken van de Centrale Raad van Beroep. De wijzigingen in de Beleidsregels staan in hoofdstuk 1. Naast wijzigingen voortkomend uit de aanpassing van de Beleidsregels zijn er teksten gewijzigd in de ter verduidelijking of ter volledigheid. Doorgevoerde wijzigingen zijn in de gemarkeerd met een tekst in de kantlijn. Deze tekst geeft weer wat er is gewijzigd en waarom de tekst is gewijzigd. 2.1 Algemeen 1. In paragraaf Geldigheidsduur is tekst opgenomen over het antedateren van de startdatum zorg. In bijzondere omstandigheden bij een concreet geval kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook voor de datum van het indicatiebesluit liggen. Bijvoorbeeld bij aanvragen voor zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, bij beëindiging van de forensische status en na het af- of toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde. Als op de datum van aanvraag al zorg wordt verleend, beslist het CIZ binnen twee weken. Ingangsdatum is de datum dat de zorg gestart is. 2. In paragraaf is ook tekst opgenomen over het indiceren van een overgangsperiode bij een nog lopende indicatie die naar beneden wordt bijgesteld. Daarbij wordt rekening gehouden met de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende indicatie en de aard en omvang van de verplichtingen die door verzekerde zijn aangegaan ten aanzien van zijn zorgbehoefte. (met bijvoorbeeld zorgaanbieder en zorgkantoor). 2.2 Grondslagen 1. In de passage over de ter zake deskundige, is de verpleegkundig specialist toegevoegd. Het beroep verpleegkundig specialist heeft bij wet de zelfstandige bevoegdheid gekregen tot het stellen van diagnoses en het verrichten van voorbehouden handelingen. In een noot staat welke vijf verpleegkundig specialismen kunnen worden onderscheiden. De verpleegkundig specialist is toegevoegd aan de tabel in deze paragraaf. De verpleegkundig specialist is betrokken bij het diagnosticeren van de aandoening Somatiek en Psychiatrie en het vaststellen van de stoornissen en beperkingen. De passage over de ter zake deskundige in paragraaf is aangepast ter verduidelijking. 2. In dezelfde paragraaf is het woord voorlopige in voorlopige grondslag verwijderd. Er wordt een grondslag gekozen op basis van een ernstig vermoeden. De geldigheidsduur van een indicatiebesluit op basis van een ernstig vermoeden van een grondslag is, behoudens twee uitzonderingen, drie maanden. Na afloop van deze periode doet het CIZ opnieuw onderzoek naar de grondslag. Daarin worden de resultaten van diagnostiek in het tweede compartiment (Zorgverzekeringswet) meegewogen. 3. In dezelfde paragraaf is de term Medisch moeilijk objectiveerbare aandoeningen vervangen door Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, (SOLK). In de tekst wordt uitgelegd wanneer sprake is van SOLK en op welke klachtendimensies de ernst wordt gebaseerd. De tekst over de ziektebeelden die tot MMOA s worden gerekend is geschrapt. De tekst is in lijn gebracht met de NHG-standaard SOLK van mei

7 4. Bij de beschrijving van de grondslag Psychiatrie in paragraaf is de verpleegkundig specialist toegevoegd als deskundige die de diagnose Psychiatrische aandoening mag stellen. 2.3 Gebruikelijke zorg 1. In paragraaf 4.3 is de tekst aangepast aan de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep over het uur substantieel. Beschreven is, dat bij gebruikelijke zorg sprake is van een bandbreedte die behoort tot het normale ontwikkelingsprofiel van een kind. De bovengrens van deze bandbreedte is een uur zorg per etmaal boven de tijd die ouders gemiddeld kwijt zijn aan de zorg voor hun kind. Zolang de omvang van de zorg de bovengrens van deze bandbreedte niet overschrijdt, betreft deze zorg gebruikelijke zorg. In chronische situaties is sprake van bovengebruikelijke zorg, zodra de zorg die ouders moeten leveren aan hun kind boven de bandbreedte van een uur zorg per etmaal uit gaat. 2.4 Persoonlijke Verzorging 1. In paragraaf 5.4 is in een noot toegevoegd dat het nog niet bekend is welke gevolgen de invoering van passend onderwijs heeft voor de bepaling van de omvang van de functie Verzorging in het onderwijs. 2. In paragraaf 5.5 is de passage over anti revaliderende zorg aangepast aan de NHGrichtlijn SOLK van mei In paragraaf 5.4 onder c en in de bijlage bij Gemiddelde tijden is toegevoegd, dat voor de gemiddelde tijden de tijden gehanteerd worden die een professional nodig heeft om de handeling uit te voeren. Dit betekent, dat als de handeling uitgevoerd door een nietprofessional meer tijd kost dan de gemiddelde tijd, de extra tijd niet geïndiceerd kan worden door het CIZ. 2.5 Verpleging 1. In paragraaf 6.4 is in een noot toegevoegd dat het nog niet bekend is welke gevolgen de invoering van passend onderwijs heeft voor de bepaling van de omvang van de functie Verpleging in het onderwijs. 2.6 Begeleiding 1. In paragraaf 7.3 is het voorbeeld van de geriatrische revalidatiezorg verwijderd en vervangen door een passender voorbeeld, om het onderscheid tussen Begeleiding en Behandeling te verduidelijken. Bijvoorbeeld een minderjarige verzekerde met zowel een verstandelijke als een lichamelijke handicap moet vaardigheden aanleren om te kunnen doorstromen naar (speciaal) onderwijs. De concentratie en taakgerichtheid moeten verbeterd worden. Om de communicatie te verbeteren wordt, naast gesproken taal, geleerd om gebruik te maken van gebaren en pictogrammen. Hierdoor leert verzekerde tevens een dagstructuur te volgen en herkent het begin en het einde van de taak. Naast de aandacht voor de cognitieve en communicatieve vaardigheden wordt de motoriek verbeterd en/of gezocht naar hulpmiddelen om de beperkingen te compenseren. Bij het aanleren van deze vaardigheden/activiteiten zijn meerdere disciplines betrokken, zoals pedagogisch medewerkers, een logopedist, een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een gedragsdeskundige. Het behandelprogramma is ingebed in het hele zorgprogramma, alle betrokkenen hanteren dezelfde therapeutische aanpak. De gedragsdeskundige coördineert als hoofdbehandelaar de Behandeling en is verantwoordelijk voor het evalueren en bijstellen van het behandelplan. Naast de training behoort ook de herhaling tijdens de behandelperiode tot het aanleren. 7

8 2. In dezelfde paragraaf onder E (Wettelijk voorliggende voorzieningen) is toegevoegd, dat op grond van Artikel 5 Wet op de jeugdzorg, bureau Jeugdzorg AWBZ-zorg indiceert voor de jeugdige met een psychiatrische grondslag. Tevens is in een noot vermeld, dat voor jongeren van 18 tot 23 jaar bureau Jeugdzorg bevoegd is als het gaat om voortgezette zorg of hervatting van zorg. Er is alleen sprake van voortzetting / hervatting van zorg als het gaat om AWBZ-zorg die al voor het 18 e jaar door BJZ is geïndiceerd. Als er voor het 18 e jaar alleen sprake was van (provinciaal gefinancierde) jeugdzorg en na het 18 e jaar voor het eerst AWBZ-zorg wordt aangevraagd, is het CIZ het indicatieorgaan, niet bureau Jeugdzorg. 3. In dezelfde paragraaf is de tekst toegevoegd, dat als mantelzorgers beschikbaar zijn om het vervoer van en naar dagbesteding volledig te bieden, het vervoer bij BG-groep niet wordt geïndiceerd. Met volledig wordt bedoeld: halen en brengen op alle dagen dat de verzekerde naar BG-groep gaat. 4. In paragraaf 7.4 is de tekst bij vervoer onder BG-groep gewijzigd. De uitzondering dat bij kinderen tot 12 jaar die zijn aangewezen op Begeleiding in groepsverband altijd wordt aangenomen dat er een medisch noodzaak is voor vervoer en dat daarom altijd vervoer wordt geïndiceerd, vervalt. 2.7 Behandeling 1. In paragraaf 8.3 is bij de beschrijving van Behandeling gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag in een specifieke zorgsetting toegevoegd dat de behandeling in het tweede compartiment moet zijn afgerond. 2. In dezelfde paragraaf is het voorbeeld van de geriatrische revalidatiezorg verwijderd en vervangen door een passender voorbeeld om het onderscheid tussen Begeleiding en Behandeling te verduidelijken. 3. In dezelfde paragraaf onder E (Wettelijk voorliggende voorzieningen) is toegevoegd, dat op grond van Artikel 5 Wet op de jeugdzorg, bureau Jeugdzorg AWBZ-zorg indiceert voor de jeugdige met een psychiatrische grondslag. Tevens is in een noot vermeld, dat voor jongeren van 18 tot 23 jaar bureau Jeugdzorg bevoegd is als het gaat om voortgezette zorg of hervatting van zorg. Er is alleen sprake van voortzetting / hervatting van zorg als het gaat om AWBZ-zorg die al voor het 18 e jaar door BJZ is geïndiceerd. Als er voor het 18 e jaar alleen sprake was van (provinciaal gefinancierde) jeugdzorg en na het 18 e jaar voor het eerst AWBZ-zorg wordt aangevraagd, is het CIZ het indicatieorgaan, niet bureau Jeugdzorg. 4. Onder H is toegevoegd dat als mantelzorgers beschikbaar zijn om het vervoer van en naar dagbesteding volledig te bieden het vervoer bij BH-groep niet wordt geïndiceerd. Met volledig wordt bedoeld: halen en brengen op alle dagen dat de verzekerde naar BH-groep gaat. 5. In paragraaf 7.4 is de tekst bij vervoer onder BH-groep gewijzigd. De uitzondering dat bij kinderen tot 12 jaar die zijn aangewezen op Behandeling in groepsverband altijd wordt aangenomen dat er een medisch noodzaak is voor vervoer en dat daarom altijd vervoer wordt geïndiceerd, vervalt. 2.8 Verblijf 1. In paragraaf 9.3 is een noot toegevoegd bij de passage over de indicatie voor Verblijf in geval van zorg die alleen op grote afstand van huis is te verkrijgen. Verwezen wordt naar een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. 2. In paragraaf 9.5 is de definitie van structurele wijziging van de zorgvraag uitgelegd. Structureel betekent in dit geval: langer dan drie maanden. 3. In de Bijlage over de rol van het CIZ bij de uitvoering van de wet BOPZ is de term Multidisciplinair Overleg vervangen door De commissie en wettelijk medische consultatie. De passage over de revisie van de wet BOPZ is verwijderd. 8

9 2.9 Kortdurend Verblijf Er zijn geen wijzigingen in het hoofdstuk Kortdurend Verblijf Palliatief terminale zorg Er zijn geen wijzigingen in de het hoofdstuk palliatief terminale zorg Thuisbeademing 1. In paragraaf 12.4 is de tekst onder Notabene over de omvang van de functie Verpleging verwijderd. Deze tekst was onjuist AWBZ-zorg in het onderwijs 1. in paragraaf 13.1 is een voetnoot toegevoegd dat het nog niet bekend is welke gevolgen de invoering van passend onderwijs per 1 augustus 2014 heeft voor dit hoofdstuk ADL-assistentie 1. De inleiding is aangepast op de wijzigingen in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De aanspraak ADL-assistentie binnen de AWBZ blijft gehandhaafd. 2. In paragraaf 4.6 is de maximale geldigheidsduur tot geschrapt. Voor het vaststellen van de geldigheidsduur gelden de algemene criteria. 9