Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation Author: Puvill Strooband, T.J. Title: Maintaining life satisfaction at old age in spite of physical decline Issue Date:

2 B. Samenvatting Introductie Oud worden is niet langer slechts weggelegd voor een enkeling: de levensverwachting stijgt sterk en het einde van deze stijging is nog niet in zicht. Niet alle jaren die we erbij hebben gekregen zijn echter vrij van ziekte. Veel mensen vragen zich dan ook af in hoeverre we nog wel van deze extra jaren kunnen genieten. Ook voor medici, wetenschappers en beleidsmakers wordt deze vraag relevanter: levenstevredenheid, een maat van welbevinden, is leidend geworden in het maken en evalueren van beleid. Daarnaast is levenstevredenheid in toenemende mate een effectiviteitsmaat voor medische behandelingen. Gezien deze ontwikkelingen, is meer kennis over de tevredenheid met het leven van ouderen noodzakelijk, zodat we ouderen kunnen helpen hun levensgeluk te optimaliseren in onze vergrijzende maatschappij. Ouderen zijn veel tevredener met hun leven dan vaak wordt gedacht. Over de levensloop gezien piekt de levenstevredenheid na een dip rond de middelbare leeftijd - rond de 70 jaar. Pas daarna neemt de tevredenheid met het leven langzaam af. Opvallend is dat zelfs op 85- jarige leeftijd veel ouderen tevreden zijn met hun leven, ook wanneer ze gezondheidsklachten ervaren. Er is momenteel nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de achterliggende oorzaken van de hoge levenstevredenheid onder ouderen. In mijn proefschrift ga ik op zoek naar de achterliggende oorzaken en stel ik de volgende vragen: welke factoren onderscheiden ouderen met een lage van ouderen met een hoge levenstevredenheid? En hoe blijven ouderen zo tevreden met hun leven ondanks lichamelijke achteruitgang? Methoden Voor dit proefschrift zijn kwantitatieve data uit twee onderzoeken geanalyseerd: De Leiden 85-plus Studie is een studie van inwoners van de gemeente Leiden die tussen 1997 en jaar oud werden. Zij zijn zes jaar 119

3 gevolgd, en in die tijd zijn jaarlijks interviews en allerlei (gezondheids)metingen afgenomen. Deze studie kende een hoog deelnemerspercentage en is representatief voor de Nederlandse populatie op deze leeftijd qua demografische variabelen en levensverwachting. De Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE) volgt circa individuen uit 19 Europese landen en Israël. Ook SHARE bevat allerlei medische en psychosociale informatie, die in interviews uitgevraagd zijn. De deelnemers zijn 50 jaar en ouder en wonen zelfstandig. Overzicht hoofdstukken In het inleidende hoofdstuk één wordt een korte samenvatting gegeven van onze huidige kennis rondom levenstevredenheid op oudere leeftijd. In dit hoofdstuk wordt het onderzoek naar levenstevredenheid in de theoretische kaders van kwaliteit van leven en welbevinden geplaatst. Vervolgens wordt gewezen naar bovengenoemde hiaten in onze kennis en wordt ingegaan op hoe deze in dit proefschrift worden geadresseerd. De volgende twee hoofdstukken gaan in op de vraag welke factoren ouderen met een lage van ouderen met een hoge levenstevredenheid onderscheiden. In hoofdstuk twee wordt met data van de Leiden 85-plus Studie onderzocht welke soorten gezondheidsproblemen gerelateerd zijn aan levenstevredenheid. Uit deze analyse blijkt dat fysieke gezondheid voor ouderen maar heel beperkt samenhangt met levenstevredenheid: minder dan drie procent van de gevonden verschillen in levenstevredenheid is te verklaren door lichamelijke gezondheid. Wanneer we de verschillen in levenstevredenheid die samenhangen met mentale gezondheid (in dit onderzoek uitgedrukt als depressieve symptomen en ervaren eenzaamheid) buiten beschouwing laten, is fysieke gezondheid zelf helemaal niet geassocieerd met tevredenheid met het leven, met uitzondering van functionele beperkingen. In tegenstelling is mentale gezondheid zeer sterk geassocieerd met levenstevredenheid, onafhankelijk van fysieke gezondheid. Het lijkt erop dat lichamelijke achteruitgang niet uitmaakt voor de levenstevredenheid zolang de mentale gezondheid goed blijft. Er zijn in de literatuur ook aanwijzingen dat psychosociale aspecten van invloed zijn op de relatie tussen fysieke gezondheid en 120

4 levenstevredenheid. Dit wordt in hoofdstuk drie onderzocht. We hebben SHARE data geanalyseerd om erachter te komen of twee psychosociale factoren (sociale bronnen en weer mentale gezondheid) en leeftijd de relatie tussen functionele beperkingen en levenstevredenheid beïnvloeden. De resultaten tonen dat sociale bronnen nauwelijks geassocieerd zijn met levenstevredenheid, en dat zowel sociale bronnen als mentale gezondheid geen invloed hebben op de relatie tussen functionele beperkingen en levenstevredenheid. Leeftijd maakt wel uit voorde tevredenheid met het leven: het blijkt namelijk dat de relatie tussen beperkingen en levenstevredenheid kleiner is bij oudere leeftijdsgroepen. Dit komt mogelijk doordat gezondheidsklachten normaler zijn op oudere leeftijd, waardoor ouderen beter kunnen relativeren. Ouderen hebben dus een zwakke relatie tussen fysieke gezondheid en levenstevredenheid. Tegelijkertijd geven ouderen in ander onderzoek aan dat ze fysieke gezondheid wel belangrijk vinden. Een verklaring voor deze discrepantie zou kunnen zijn dat ouderen zich goed kunnen aanpassen aan verslechterende fysieke gezondheid. Deze mogelijkheid onderzoeken we in de hoofdstukken vier en vijf, die gaan over de vraag hoe ouderen dan een hoge levenstevredenheid houden bij fysieke achteruitgang. Allereerst wordt in hoofdstuk vier de mogelijkheid onderzocht dat ouderen hun gezondheidsnormen en waarden met de tijd bijstellen, zodat ze een positief beeld behouden van hun eigen gezondheid ondanks hun fysieke achteruitgang. We konden dit onderzoeken met gebruik van zelf-ervaren gezondheid. Ouderen rapporteren hun gezondheid namelijk aan de hand van de op dat moment dan geldende normen en waarden. Wanneer er een jaar tussen twee zelf-rapportages van gezondheid zit, kunnen ouderen dus verschillende normen en waarden gebruiken. Als deze normen en waarden sterk veranderen, kan dit de validiteit van zelfgerapporteerde gezondheid als maat van fysieke achteruitgang ondermijnen. Wanneer verandering in gezondheid zelf-gerapporteerd wordt door terug te kijken over het afgelopen jaar, worden alleen de normen en waarden die gelden op het moment van terugblikken gebruikt, waardoor dit mogelijk een zuiverdere maat van lichamelijke achteruitgang is. Het blijkt inderdaad dat retrospectieve gezondheid die afgewogen wordt op basis van één norm beter fysieke achteruitgang weergeeft en beter mortaliteit voorspelt dan de vergelijking van twee zelf-rapportages van gezondheid. Dit suggereert dat ouderen hun normen en waarden bijstellen. 121

5 Als ouderen hun normen en waarden bijstellen, dan is de vraag wat op hoge leeftijd gezondheid precies betekent voor ouderen. In hoofdstuk vijf wordt daarom gekeken naar de associaties van de zelf-gerapporteerde gezondheid van ouderen met de geriatrische reuzen (veel voorkomende beperkingen bij ouderen), sterfterisico en levenstevredenheid. We vergelijken deze zelf-rapportages daarnaast met eenzelfde rapportage van deze ouderen door zorgprofessionals: de onderzoeksartsen en verpleegkundige. Er was een hoge mate van discrepantie tussen de beoordeling van de oudere en de zorgprofessionals. Verder waren alle drie de gezondheidsrapportages geassocieerd met de geriatrische reuzen behalve gehoor, en waren alle drie de rapportages geassocieerd met sterfterisico en levenstevredenheid. Zelf-beoordeelde gezondheid was daarbij sterker geassocieerd met depressieve symptomen en levenstevredenheid dan de beoordelingen door de zorgprofessional, terwijl de beoordeling van de zorgprofessional sterfte beter voorspelde. Het lijkt erop dat op hoge leeftijd zelf-beoordeelde gezondheid een sterkere nadruk legt op goed voelen, terwijl de beoordeling van de zorgprofessional meer de nadruk legt op (fysiek) goed zijn. In hoofdstuk zes wordt een overzicht gegeven van de bevindingen in dit proefschrift. Tevens worden deze geïnterpreteerd in de context van de bestaande literatuur en er wordt bediscussieerd hoe deze bevindingen kunnen helpen om het leven van ouderen te verbeteren. Conclusie Op 85-jarige leeftijd zijn ouderen nog zeer tevreden met hun leven. Deze levenstevredenheid hangt sterk samen met mentale gezondheid. Fysieke gezondheid is amper geassocieerd met levenstevredenheid, en deze associatie is bovendien niet los te zien van mentale gezondheid. Tegelijkertijd laten studies juist zien dat ouderen fysieke gezondheid zeer belangrijk vinden. Een voor de hand liggende verklaring van deze tegenstrijdigheid is dat ouderen zich goed kunnen aanpassen aan verslechterende gezondheid. Met behulp van de zelf-gerapporteerde gezondheid van ouderen is in dit proefschrift onderzocht of ouderen hun normen en waarden veranderen bij lichamelijke achteruitgang. Hieruit bleek dat verandering in zelf-gerapporteerde gezondheid in opeenvolgende jaren minder goed functionele achteruitgang weergaf en mortaliteit voorspelde dan retrospectieve beoordeling van de verandering in gezondheid. Ouderen lijken dus mildere normen en 122

6 waarden voor hun gezondheid hanteren op latere leeftijd. Dit proces kan bijdragen aan een hogere levenstevredenheid. In overeenstemming hiermee, vonden we zelf-ervaren gezondheid van ouderen minder goed de sterftekans van ouderen weergeeft dan zelf-ervaren gezondheid van de algemene populatie. Daarnaast vonden we dat zelf-gerapporteerde gezondheid sterker samenhangt met depressieve symptomen en levenstevredenheid dan gezondheidsbeoordelingen door een arts of verpleegkundige. Bijdrage Eerdere studies naar de relatie tussen fysieke gezondheid en levenstevredenheid hadden een aantal tekortkomingen die wij in dit proefschrift hebben geadresseerd. Ten eerste was onvoldoende duidelijk wat het effect was van verschillende soorten gezondheidsklachten. Dit onderzoek heeft laten zien dat fysieke- en mentale gezondheid zich compleet anders tot levenstevredenheid verhouden, maar ook dat functionele beperkingen belangrijker zijn dan andere maten van fysieke gezondheid. Ten tweede gebruikten eerdere studies vaak subjectieve gezondheidsmaten. Dit proefschrift laat zien hoe belangrijk het gebruik van objectieve maten is in het bestuderen van de relatie tussen fysieke gezondheid en levenstevredenheid. Met name op oudere leeftijd leggen subjectieve gezondheidsmaten meer accent op mentale gezondheid en minder op fysieke gezondheid. Hierdoor geven deze maten een overschatting van de werkelijke relatie tussen fysieke gezondheid en levenstevredenheid. Ten derde is onvoldoende onderzocht hoe de relatie tussen fysiek gezondheid en levenstevredenheid zich ontwikkelt over de levensloop. Wij laten zien dat ouderen beter zijn in het aanpassen aan fysieke achteruitgang. Ten slotte zijn populaties die gebruikt worden in andere studies vaak te klein of niet representatief, met name voor de oudste leeftijdsgroepen. De door ons gebruikte populaties waren in dit opzicht representatiever en daarom zijn de conclusies die we getrokken hebben betrouwbaarder dan eerdere studies. Aanbevelingen De levenstevredenheid van ouderen neemt nauwelijks af ondanks toenemende gezondheidsproblemen, omdat ouderen zich goed kunnen aanpassen. Beleidsmedewerkers en gezondheidsprofessionals zouden dan ook moeten waarborgen dat ouderen in hun kracht staan 123

7 waardevolle doelen te blijven stellen ondanks hun fysieke beperkingen. Hier zijn natuurlijk goede voorzieningen voor nodig, bijvoorbeeld op het gebied van vervoer. Ook binnen langdurige zorginstellingen is het belangrijk dat ouderen een passend antwoord kunnen vinden op hun lichamelijke achteruitgang. Belangrijk hierbij is om te kijken met de oudere naar wat er nog kan, wat vaak juist bemoeilijkt wordt door het strakke regime en de strenge regels in deze instellingen. Verder zou er voor ouderen die vastlopen in het aanpassen aan hun gezondheidsproblemen interventies kunnen worden ingezet. Een voorbeeld zou coaching kunnen zijn. Ten slotte laat de gevonden onafhankelijke relatie tussen functionele gezondheid en levenstevredenheid zien dat het overwinnen van functionele beperkingen voor ouderen belangrijk is, zodat ze zo goed mogelijk kunnen blijven doen wat ze willen doen. Gezien de zeer sterke relatie tussen mentale gezondheid en levenstevredenheid, is het behoud van een goede mentale gezondheid waarschijnlijk nog het belangrijkst voor een hoge levenstevredenheid bij fysieke achteruitgang. Uit onze bevindingen blijkt dat ook lichte, subklinische depressieve symptomen en gevoelens van eenzaamheid al zeer sterk geassocieerd zijn met levenstevredenheid. Studies laten zien dat depressieve symptomen bij ouderen goed behandeld kunnen worden met onder andere life review therapie, mindfulness, positief psychologische interventies zoals dankbaarheidsdagboeken en lichamelijke beweging. Gevoelens van eenzaamheid kunnen verminderd worden met bijvoorbeeld laagdrempelige sociale activiteiten in de buurt, coaching, contact tussen dieren en mensen, internet en computer cursussen. Omdat het bewijs voor de effectiviteit van behandelingen van ernstige depressie op hoge leeftijd nog onvolledig is, en omdat het bewijs dat er is laat zien dat behandelingen op hoge leeftijd minder effectief zijn dan behandeling bij jongere ouderen, zou met preventieve interventies en behandeling van subklinische symptomen de grootste winst in levenstevredenheid behaald kunnen worden. Kwaliteit van leven wordt onder andere door medici, economen en beleidsmakers gebruikt als construct om het goede leven mee aan te duiden. Doel hierbij is vaak om de kwaliteit van leven te optimaliseren. Er bestaan veel verschillende opvattingen over wat kwaliteit van leven is, maar bijna alle maten van kwaliteit van leven zijn sterk geassocieerd met lichamelijke gezondheid. Mijn onderzoek laat zien dat voor ouderen 124

8 levenstevredenheid slechts een bescheiden relatie met fysieke gezondheid heeft. Zoals eerder is geschreven, komt wat buitenstaanders zien als een kwalitatief slecht leven niet overeen met hoe mensen een dergelijk bestaan zelf beoordelen. Dit geldt in het bijzonder voor ouderen die zich heel goed weten aan te passen aan hun verslechterende gezondheid. Mogelijk komt dit verschil doordat maten van kwaliteit van leven doorgaans gebaseerd zijn op van tevoren bedachte criteria. De criteria voor kwaliteit van leven die de onderzoekers opstellen hoeven niet gedeeld te worden door de onderzochte populatie. Daarnaast, zelfs wanneer de juiste criteria voor een groep in kaart zijn gebracht, is het nog maar de vraag of deze invloed hebben op levenstevredenheid. Immers, de populatie kan zich alsnog aanpassen bij tegenslagen, bijvoorbeeld dus bij verslechterende gezondheid. Het gegeven dat kwaliteit van leven niet overeenkomt met de beleving van mensen zelf, betekent niet dat we kwaliteit van leven naar de prullenbak moeten verwijzen. Zo vonden we een kleine associatie tussen ziekte en levenstevredenheid, maar niemand zou daaruit afleiden dat het ouderen het niet uitmaakt of ze ziek worden. Integendeel, onderzoek laat zien dat ouderen hun gezondheid zeer belangrijk vinden. Professionals die werken met kwaliteit van leven moeten daarom helder bepalen of ze geïnteresseerd zijn in welbevinden bepaald door persoonlijke waarden nadat aanpassing heeft opgetreden, of kwaliteit van leven zoals bepaald door normatieve criteria. Dit hangt af van de vraag die ze ermee willen beantwoorden: als men een psychologische interesse heeft in hoe mensen hun leven ervaren, is ervaren welbevinden nodig. Als men de effectiviteit van een behandeling of beleidsmaatregel wil onderzoeken, zullen maten van kwaliteit van leven gevoeliger zijn voor veranderingen. Bij dat laatste blijft de interpreteerbaarheid wel beperkt. Ook in dit geval is toevoeging van levenstevredenheid als uitkomstmaat dus nuttig, omdat dan onderzocht kan worden of de verschillen in kwaliteit van leven ook terug te zien in verschillen in levenstevredenheid. Gezien de conceptuele en statistische verschillen tussen kwaliteit van leven en levenstevredenheid, zijn pogingen om beide samen te voegen tot één construct zinloos, omdat ze een getal opleveren waarvan niemand weet wat het is. Het onderscheid tussen kwaliteit van leven en levenstevredenheid kan belangrijke implicaties hebben, bijvoorbeeld in het debat over hoe middelen in de gezondheidszorg verdeeld moeten worden. Een 125

9 voorgestelde methode om te berekenen hoeveel een behandeling mag kosten is die van quality-adjusted life years (QALYs). Volgens deze methode mag een behandeling vergoed worden tot een maximaal bedrag per gewonnen levensjaar, en deze levensjaren worden aangepast voor de kwaliteit ervan. Hier wringt het dat kwaliteit van leven niet hetzelfde is als het welbevinden van ouderen: als ouderen met hun gezondheidsproblemen alsnog hoog welbevinden ervaren, zijn deze levens het dan niet ook nog waard om voor te betalen? In plaats van fysieke gezondheid, kan toekomstige levenstevredenheid het beste voorspeld worden aan de hand van hoe deze in het verleden was. Levenstevredenheid is stabiel over het leven heen, met slechts kleine verstoringen na ingrijpende gebeurtenissen die na een paar jaar weer geheel of grotendeels herstellen. Vanuit het perspectief van individuele levenstevredenheid moet toekomstige kwaliteit van leven geschat worden op basis van hoe het was voor de verstoring in tevredenheid met het leven. Toegepast op het debat over de verdeling van het gezondheidszorgbudget, zou dit betekenen dat sommige mensen meer zorgkosten mogen maken dan anderen. Dit is in strijd met het principe dat gezondheidszorg voor iedereen even toegankelijk moet zijn. Een wellicht meer humane benadering is simpelweg om te investeren in goed doordachte besluitvorming van geïnformeerde patiënten. Gezien mensen relatief stabiel zijn in hun levenstevredenheid, kunnen patiënten zelf het beste hun toekomstige levenstevredenheid inschatten. In het rapport Niet alles wat kan, hoeft van de KNMG uit 2015 wordt beargumenteerd dat dokters langer doorbehandelen dan zij en belangrijker nog patiënten eigenlijk willen. De reden is dat de arts en patiënt allebei niet de optie om te stoppen met behandelen expliciet durven te maken tijdens consultaties. Door de arts te trainen om met de patiënt te reflecteren over wat de beste optie is voor de patiënt is, kan budgettaire restrictie worden uitgeoefend op een manier die ook nog eens het beste aansluit bij het welbevinden van de patiënt. 126