3 Ontlastingsproblematiek

Transcriptie

1 3 Ontlastingsproblematiek C.M.F. Kneepkens T.G.J. de Meij Inleiding Ontlastingsproblemen kunnen zich presenteren als obstipatie (verstopping, constipatie) en als fecesincontinentie. Daarnaast kunnen zich bij kinderen maag-darmklachten en andere symptomen voordoen die wel lijken te worden veroorzaakt door de retentie van ontlasting in de dikke darm, maar die niet vallen onder de definitie van obstipatie. Ook het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon. Over het algemeen hebben defecatieproblemen een functionele achtergrond; organische oorzaken komen voor, maar zijn zeldzaam. Definities Over de definities van obstipatie en andere functionele buikklachten bij kinderen heeft lange tijd grote verwarring bestaan. In navolging van de formulering van definities voor functionele gastrointestinale aandoeningen bij volwassenen zijn onlangs ook criteria opgesteld voor dergelijke aandoeningen bij kinderen (Rasquin, Di Lorenzo & Forbes 2006; Hyman, Milla & Benninga, 2006). Over de bruikbaarheid daarvan in de praktijk bestaat nog onduidelijkheid. Er lijkt met name bij kinderen met buikklachten die voldoen aan een functionele diagnose volgens de Rome III-criteria, in de praktijk nogal eens een organische oorzaak te kunnen worden vastgesteld (zie hoofdstuk 2 Buikpijn). Een niet onaanzienlijk deel van deze kinderen blijkt ook gunstig te reageren op laxerende therapie, hoewel ze niet voldoen aan de criteria voor functionele obstipatie. Deze laatste groep komt in dit hoofdstuk ter sprake onder de (informele) diagnose occulte obstipatie. Van obstipatie wordt in informele zin doorgaans gesproken als de ontlasting weinig frequent plaatsvindt of ongebruikelijk hard is. De Rome III-criteria voor de diagnose functionele obstipatie staan ver-

2 48 Sanne wordt kort na haar zesde verjaardag door de huisarts verwezen vanwege onzindelijkheid voor ontlasting. Ze heeft nooit op het toilet gepoept, maar voor urine is ze zonder problemen zindelijk geworden. Ze produceert drie à vier keer per dag grote drollen in haar broek, vaak op weg van school naar huis. Ze voelt de ontlasting niet aankomen, maar vaak staat ze met gekruiste benen (ophoudgedrag). Medicatie is nooit gegeven. Haar vader heeft tot zijn elfde hetzelfde probleem gehad en is daarvoor langdurig psychologisch begeleid. Bij onderzoek wordt midden onder in de buik een grote weerstand ges o m a t i s c h e p r o b l e m e n meld in kader 3.1. Naast een lage defecatiefrequentie behoren daar ook fecesincontinentie en palpabele fecesmassa in de buik bij. De behandeling bestaat uit laxerende therapie. Men spreekt van fecesincontinentie wanneer een kind van 4 jaar of ouder, dat overigens gezond is, nog of opnieuw onzindelijk is voor ontlasting. Nederlandse kinderen van die leeftijd zijn doorgaans zindelijk voor ontlasting en urine. Een klein deel van de kinderen houdt echter problemen met de zindelijkheid en produceert ontlasting in het ondergoed. Fecesincontinentie is een onderdeel van functionele obstipatie, maar komt in een minderheid van de gevallen ook los van obstipatie voor; in dat geval is er sprake van solitaire encopresis (kader 3.1). Deze laatste aandoening vereist een andere aanpak, aangezien laxerende behandeling daarbij averechts werkt. Van de andere met verandering van het defecatiepatroon samenhangende aandoeningen wordt het prikkelbaredarmsyndroom besproken in het hoofdstuk Buikpijn, omdat de behandeling van deze aandoeningen meer overeenkomst vertoont. Van occulte obstipatie bestaat geen algemeen erkende definitie. In het kader van dit hoofdstuk wordt de term gebruikt om de overige met de retentie van feces in de dikke darm samenhangende problematiek te dekken. Fecesretentie kan namelijk uiteenlopende klachten veroorzaken (tabel 3.1); functionele obstipatie lijkt slechts één mogelijke uiting ervan te zijn. Tijdige onderkenning van fecesretentie als oorzaak van de klachten van het kind heeft therapeutische consequenties: de behandeling van peuters en kleuters blijkt langer te duren dan die van zuigelingen en van oudere kinderen (Keuzenkamp- Jansen, Fijnvandraat, Kneepkens & Douwes, 1996).

3 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 49 voeld; bij rectaal toucher wordt in de endeldarm een massa harde poep aangetroffen. Sanne voldoet daarmee aan de diagnose functionele obstipatie. Sannes ouders krijgen uitleg over oorzaken en gevolgen van obstipatie en fecesincontinentie en over het doel van de behandeling; ook wordt een folder over obstipatie meegegeven. Het belang van een gecombineerde behandeling met toilettraining en (vooral) laxerende medicijnen wordt benadrukt. Om het begin gemakkelijker te maken, wordt met klysma s de grootste massa verwijderd; verder worden alleen milde orale laxeermiddelen (in hoge dosering) voorgeschreven. Aanvankelijk zijn er tweewekelijkse contacten, later neemt de contactfrequentie af. Vanaf het begin is er zeer geleidelijk sprake van verbetering. Binnen drie maanden produceert Sanne het grootste deel van de ontlasting op het toilet. Ze houdt de ontlasting niet meer op en is erg gemotiveerd. Op geleide van de eerste behandelresultaten wordt de medicatie aanvankelijk nog verder verhoogd. Afgezien van een terugval die werd uitgelokt door een buikgriep, gaat het gestaag beter. De ouders werken met een beloningssysteem, maar Sanne helpt daarnaast ook mee met het schoonmaken van haar onderbroeken. Na negen maanden wordt in overleg met Sanne een doel gesteld: bij de volgende verjaardag heeft ze geen vieze broeken meer. Dat blijkt inderdaad te lukken. De dosering laxeermiddelen is dan al flink verminderd, maar ouders en arts zijn het erover eens dat daar voorlopig nog niet mee kan worden gestopt. Ontlastingsproblematiek De klachten waarmee kinderen met defecatieproblemen zich aan de hulpverlener kunnen presenteren, zijn leeftijdsafhankelijk en uitermate divers (kader 3.1). Lichamelijke klachten staan voorop, waarbij buikpijn als uiting van occulte obstipatie in onze patiëntengroep vaker voorkomt dan de klassieke presentatie met harde, infrequente ontlasting. Ook gedragsproblemen zoals rusteloosheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen en onzindelijkheid

4 50 Het belang van het herkennen van fecesretentie als oorzaak van chronische buikpijnklachten is duidelijk. Op basis van de onderzoeken van Apley (1975), gedurende vele jaren de absolute autoriteit op het gebied van chronische buikpijn bij kinderen, wordt soms nog beweerd dat 95% van de buikpijnklachten bij kinderen van psychische aard is een veel te vrije interpretatie van zijn onderzoeksresultaten. Apley vond slechts bij 5% van de kinderen een lichamelijke verklaring voor de klachten, maar (her)kende veel van de tegenwoordig geaccepteerde oorzaken van buikpijn (waaronder parasitaire infecties, gastritis door Helicobacter pylori en coeliakie) niet en heeft ook geen gericht onderzoek verricht naar obstipatie. Ook in recente literatuur wordt chronische buikpijn over het algemeen geschaard onder de Rome III-diagnoses prikkelbaredarmsyndroom en functionele buikpijn of functionelebuikpijnsyndroom (zie het hoofdstuk Buikpijn). Uit een nog ongepubliceerd onders o m a t i s c h e p r o b l e m e n voor urine komen regelmatig voor. Bij zuigelingen kan occulte obstipatie zich presenteren met kolieken (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). Indeling functionele obstipatie Met de formulering van diagnostische criteria voor functionele obstipatie bij kinderen tot de leeftijd van 4 jaar en oudere kinderen is de diagnose functionele obstipatie vrij gemakkelijk te stellen (kader 3.1). Het onderscheid met het prikkelbaredarmsyndroom (kader 3.1) levert als regel geen grote problemen op. Kinderen met functionele obstipatie hebben een duidelijk afwijkend defecatiepatroon, vaak gepaard gaande met fecesincontinentie en kenmerkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De nog onbeantwoorde vraag is echter of de definitie niet te restrictief is. Wij vonden in de analyse van onze ervaringen met de behandeling van obstipatie geen verschillen in effectiviteit van laxerende therapie tussen de kinderen met harde, infrequente ontlasting en de kinderen bij wie buikpijn de voornaamste presenterende klacht was (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). occulte obstipatie

5 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 51 zoek naar de (organische) oorzaken van buikpijn bij kinderen in de regio Den Haag komt naar voren dat de helft van de kinderen aanwijzingen heeft voor fecesretentie (vaak zonder dat wordt voldaan aan de Rome III-criteria voor functionele obstipatie) en van de klachten blijkt te kunnen worden afgeholpen door behandeling met laxantia (Gijsbers, persoonlijke mededeling, 2009). Bovendien is er een opvallende discrepantie tussen de frequentie waarmee de huisarts kinderen met buikpijn ziet en die waarmee hij de diagnose obstipatie stelt (Bruijnzeels, Van Suijlekom-Smit, Van der Velden & Van der Wouden, 1993). Psychologische problemen en klachten zoals malaise, moeheid, lusteloosheid, rusteloosheid en slaapproblemen stonden in ons onderzoek slechts bij een relatief gering aantal kinderen op de voorgrond (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). Niettemin kunnen ze een belangrijke rol spelen in de door obstipatie veroorzaakte belasting. Het kan zijn dat kinderen bij wie zulke klachten op de voorgrond staan, vaak niet naar de kinderarts worden verwezen, zodat de diagnose obstipatie niet wordt gesteld. Kader 3.1 Functionele maag-darmklachten: Rome III-criteria Prikkelbaredarmsyndroom Ten minste eenmaal per week gedurende ten minste twee maanden voorafgaand aan de diagnose, alle volgende bevindingen: 1 Onaangenaam gevoel in de buik (niet omschreven als pijn) of buikpijn met ten minste een kwart van de tijd twee van de volgende bevindingen: a verbetering door defecatie; b aanvang samengaand met verandering in defecatiefrequentie; c aanvang samengaand met verandering in fecesconsistentie. 2 Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole of neoplastische processen die de klachten zouden kunnen verklaren.

6 52 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n Functionele obstipatie (bij een kind met een ontwikkelingsleeftijd van ten minste 4 jaar) Ten minste eenmaal per week gedurende ten minste twee maanden voorafgaand aan de diagnose, twee of meer van de volgende bevindingen: 1 ten hoogste twee defecaties per week op het toilet; 2 ten minste één episode van fecesincontinentie per week; 3 ophoudgedrag of uitgesproken bewuste retentie van ontlasting in anamnese; 4 pijnlijke of harde ontlasting in anamnese; 5 grote fecesmassa in het rectum; 6 ontlasting met extreem grote diameter in anamnese. Voorts zijn er onvoldoende criteria voor de diagnose prikkelbaredarmsyndroom. Functionele obstipatie (bij een kind tot de leeftijd van 4 jaar) Ten minste eenmaal per week gedurende ten minste twee maanden voorafgaand aan de diagnose, twee of meer van de volgende bevindingen: 1 ten hoogste twee defecaties per week; 2 ten minste één episode van fecesincontinentie per week na toilettraining; 3 uitgesproken bewuste retentie van ontlasting in anamnese; 4 pijnlijke of harde ontlasting in anamnese; 5 grote fecesmassa in het rectum; 6 ontlasting met extreem grote diameter in anamnese. Met bovendien eventueel symptomen van irritabiliteit, verminderde eetlust en snelle verzadiging, die direct verdwijnen na de productie van een grote hoeveelheid ontlasting. Fecesincontinentie zonder fecesretentie Ten minste twee maanden voorafgaande aan de diagnose, alle volgende bevindingen: 1 ten minste eenmaal per maand defecatie op sociaal nietacceptabele plaatsen; 2 geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole of neoplastische processen die de klachten zouden kunnen verklaren; 3 geen aanwijzingen voor fecesretentie;

7 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 53 4 bij een kind met een ontwikkelingsleeftijd van ten minste 4 jaar. (Rasquin et al., 2006; Hyman et al., 2006) Tabel 3.1 Klinische presentatie van functionele obstipatie Symptoom Percentage fecesincontinentie defecatiefrequentie <3/wk. 75 grote hoeveelheden ontlasting 75 persen tijdens defecatie ophoudgedrag buikpijn opgezette buik anorexie overgeven 10 verminderde eetlust 25 enuresis, urineweginfecties 30 psychologische problemen 20 abdominale weerstanden bij palpatie anusprolaps 3 fissuren, hemorroïden 5-25 (Benninga, Voskuijl & Taminiau, 2004) prikkelbaredarmsyndroom Ook het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met een afwijkend defecatiepatroon. Volgens de Rome III-criteria wordt daarvan gesproken als de buikklachten afnemen in aansluiting op de defecatie of samengaan met veranderingen in de defecatie (Rasquin et al., 2006). Bij volwassenen worden twee vormen onderscheiden: de ene waarbij obstipatieproblematiek op de voorgrond staat en een andere die vooral gepaard gaat met diarree. Ook bij kinderen kan een van beide overheersen. Voor het prikkelbaredarmsyndroom bestaat geen afdoende behandeling (zie hoofdstuk 2 Buikpijn), maar als de klachten vooral met obstipatie gepaard gaan, kan worden overwogen om dezelfde behandeling in te zetten als bij functionele obstipatie.

8 54 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose van obstipatie hangt af van de klachten die op de voorgrond staan. Functionele obstipatie moet worden onderscheiden van organische oorzaken van obstipatie, de ziekte van Hirschsprung voorop (zie verder). Kolieken (darmkrampjes) komen bij zuigelingen frequent voor, meestal zonder aanwijsbare oorzaak, soms als uiting van koemelkallergie of gastro-oesofageale refluxziekte. Buikpijn bij oudere kinderen als presentatievorm van occulte obstipatie moet worden onderscheiden van andere functionele aandoeningen (functionele buikpijn, functionelebuikpijnsyndroom, prikkelbaredarmsyndroom; zie hoofdstuk 2 Buikpijn), maar onder (veel) andere moet daarbij ook worden gedacht aan organische oorzaken zoals parasieten (Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis en vermoedelijk ook Blastocystis hominis), chronische gastritis veroorzaakt door Helicobacter pylori, lactose-intolerantie en in zeldzamer gevallen aandoeningen als de ziekte van Crohn en coeliakie. In veel gevallen van chronisch recidiverende buikpijn wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Vieze broeken, vaak de gehele dag door, worden ook gezien bij incontinentia alvi (onvermogen om de ontlasting op te houden). Die wordt meestal veroorzaakt door een aanlegstoornis of beschadiging van de anale kringspier, bijvoorbeeld na een operatie in dat gebied en bij vrouwen na een traumatisch verlopen bevalling. Naast fecesincontinentie als onderdeel van functionele obstipatie komt fecesincontinentie in zeldzamer gevallen ook voor zonder onderliggende obstipatie ( functional non-retentive fecal incontinence ; Rasquin et al., 2006; Burgers & Benninga, 2009). Vóórkomen Defecatieproblemen komen bij kinderen frequent voor. Tussen 3 en 5% van de Nederlandse kinderen lijdt aan obstipatie. Fecesincontinentie komt voor bij 2-4% van de vijfjarige kinderen, bij jongens vaker dan bij meisjes en afnemend met de leeftijd (Bulk-Bunschoten, Benninga, Kneepkens, Van der Wal & HiraSing, 2006); over de prevalentie van andere maag-darmproblemen zijn geen gegevens beschikbaar.

9 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 55 Achtergronden en mogelijke oorzaken Fysiologie De dunne darm verzorgt de vertering van de voedselbrij en de opname (absorptie) van voedingsstoffen. De onverteerbare en nietabsorbeerbare restanten worden voor verdere verwerking afgevoerd naar de dikke darm. Aan het bewegingspatroon (de peristaltiek) van de dikke darm kunnen grofweg twee aspecten worden onderscheiden: het kneden van de fecesbrij en de voortstuwing ervan. Door het kneden treedt vermenging op met de darmbacteriën, die de voedselresten verder afbreken, een proces dat fermentatie wordt genoemd. Een deel van de daarbij vrijkomende stoffen wordt door het dikkedarmslijmvlies opgenomen. Daarmee wordt ook water aan de darminhoud onttrokken, zodat de ontlasting indikt. De achterblijvende feces wordt door de darmperistaltiek meegenomen en komt uiteindelijk terecht in de endeldarm. De vulling van de endeldarm veroorzaakt reflexmatige ontspanning van de binnenste kringspier van de anus, waardoor de feces tegen de buitenste kringspier van de anus drukt en zo zijn aanwezigheid kenbaar maakt. Dit leidt tot aanspannen van de buitenste kringspier en de bekkenbodemspieren, die onder controle van de hersenen staan, hetgeen met het gevoel van aandrang gepaard gaat. De stoelgang zelf is een bewust proces: op een daarvoor geschikte tijd en plaats (het toilet) wordt de bekkenbodem ontspannen, terwijl tegelijkertijd de buikspieren worden aangespannen. Door de hurkhouding wordt de endeldarm gestrekt, hetgeen de efficiëntie van het persen bevordert. Zuigelingen zijn nog niet in staat om de ontlasting bewust op te houden. Zij defeceren op het moment dat het rectum zich vult met ontlasting. Tijdens de zindelijkheidstraining, die meestal rond het derde levensjaar succesvol is, leren zij het aandranggevoel te herkennen en de defecatie te sturen. Oorzaken van obstipatie Sommige organische aandoeningen en levensomstandigheden hebben obstipatie als hoofdprobleem of bijkomend probleem. Defecatieproblemen kunnen worden veroorzaakt door bedlegerigheid en vezelarme voeding, maar een enkele keer bijvoorbeeld ook door

10 56 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n vertraagde schildklierwerking. Ook kinderen met verworven of aangeboren spieraandoeningen en neurologische afwijkingen hebben vaak moeite met de ontlasting. De bekendste aangeboren oorzaak is de ziekte van Hirschsprung. Obstipatie wordt nooit veroorzaakt door een vernauwing in de dikke darm; deze zou afsluitingsverschijnselen geven of explosieve diarree. Alleen een vernauwing van de anus of vlak daarvoor kan leiden tot obstipatie. Deze is bij het rectale toucher met de vinger te voelen. De door anatomische of neurologische aandoeningen veroorzaakte secundaire obstipatie moet worden onderscheiden van functionele obstipatie (Rasquin et al., 2006; Fijnvandraat, Keuzenkamp-Jansen & Douwes, 1993). De oorzaak van functionele obstipatie is grotendeels onbekend. Meestal wordt gesteld dat de kiem ervoor wordt gelegd bij de zindelijkheidstraining, aangezien de mogelijkheid om de ontlasting bewust op te houden juist in die periode ontstaat. Ouders en kind hebben dan tegenstrijdige belangen. Het kind probeert de (soms pijnlijke) prikkels te vermijden, de ouders willen het kind liefst zo snel mogelijk door deze ontwikkelingsfase heen hebben. De reactie van de ouders op deze conflictsituatie varieert. Ze kunnen de afwijzende houding van het kind bijvoorbeeld als een teken van koppigheid en verzet opvatten en daarom de zindelijkheidstraining dwingender proberen door te zetten. Dat de zindelijkheidstraining bij kinderen met functionele obstipatie vaak een frustrerende aangelegenheid is (geweest), kan echter net zo goed het gevolg zijn van de defecatieproblemen als de oorzaak ervan. Vaak blijken er bij navragen al problemen met poepen te zijn geweest voordat de training begon. Het is dan waarschijnlijker dat de defecatieproblemen pas door de moeizaam verlopende zindelijkheidstraining als zodanig herkend werden (Inan et al., 2007). Obstipatie komt vaak familiair voor. Bijna de helft van de kinderen bij wie in de polikliniek de diagnose obstipatie wordt gesteld, heeft al als zuigeling obstipatieklachten en ruim een derde heeft ouders, broers of zusjes met obstipatie (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). Er wordt wel verondersteld dat psychogene factoren aan de basis kunnen liggen van obstipatie. Obstipatie zou, samen met andere lichamelijke en psychische klachten, secundair kunnen zijn aan angst of een negatieve opvoedingssituatie: een uit de hand gelopen machtsstrijd, rigide opvoedingsregels van de ouders, te hoge eisen voor de leeftijd, seksueel misbruik. Er zijn echter geen harde aanwijzingen dat deze een rol spelen bij het ontstaan van obstipatie, al kunnen ze wel een bijdrage leveren aan het voortbestaan ervan.

11 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 57 Oorzaken van fecesincontinentie Fecesincontinentie is niet gelijk aan de onzindelijkheid voor ontlasting van zuigelingen, die de ontlasting niet ophouden omdat de noodzakelijke spierbeheersing nog ontbreekt. De meeste kinderen met fecesincontinentie zijn juist voortdurend (onbewust) bezig om de ontlasting op te houden. Eerst worden de bekkenbodemspieren aangespannen en als de ontlasting dan toch dreigt te komen, worden de billen samengeknepen en staat het kind met een rood hoofd en gekruiste benen de verkeerde kant op te persen. Kinderen met fecesincontinentie mijden het toilet zo veel mogelijk en als ze er toch op worden gezet, dan hoeven ze niet. Even later poepen ze dan toch in hun broek. In minder uitgesproken gevallen lossen redelijk normaal toiletgedrag en broekpoepen elkaar af of wordt het toilet pas bezocht als er al een streep poep in de onderbroek zit ( remsporen ). Fecesincontinentie is bij de meeste kinderen onderdeel van de functionele obstipatie (kader 3.1) (Rasquin et al., 2006; Bulk-Bunschoten et al., 2006). De obstipatie bestaat meestal al langer dan de incontinentie en stamt vaak al uit de eerste levensjaren. Er is een vicieuze cirkel ontstaan van harde ontlasting, pijn bij de stoelgang en ophouden van de ontlasting. Op den duur lukt het niet meer om de ontlasting op te houden. De endeldarm is overvol met poep, die aanvankelijk misschien bewust, maar allengs onbewust wordt tegengehouden door aanspannen van de bekkenbodem. Het voortdurende bombardement aan signalen dat de endeldarm vol zit, is voor de hersenen op zeker moment oud nieuws en de controle over de bekkenbodem vermindert. Het gevolg is dat de vieze broeken ook voor het kind zelf steeds weer als een verrassing komen. Veel ouders kunnen zich dat niet goed voorstellen en gaan ervan uit dat hun kind uit luiheid of recalcitrantie de ontlasting in de broek laat lopen. Ze denken dat het kind zich om welke reden dan ook er niet voor interesseert om zindelijk te worden of zelfs dat het gedrag het doel heeft om de ouders te pesten. Straffen werkt echter averechts: het kind snapt niet waarom het wordt gestraft voor iets waar het niets aan kan doen. Bij psychiatrische stoornissen, zoals autisme en dwangstoornis, kan fecesincontinentie een aanmeldingsklacht zijn. Bij kinderen ouder dan 7 jaar met fecesincontinentie kunnen de factoren die de klachten hebben veroorzaakt of versterkt, in de omgeving of in het kind zelf, onderling zo verweven zijn dat simpele pedagogische en

12 58 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n therapeutische maatregelen onvoldoende zijn. Afhankelijk van de anamnese en het resultaat van de eerste therapeutische maatregelen kan dan ook nader kinderpsychologisch of kinderpsychiatrisch onderzoek geïndiceerd zijn. chronische functionele obstipatie Er kunnen twee typen functionele obstipatie worden onderscheiden: obstipatie door een intrinsieke vertraging van de passage door de gehele dikke darm (slow transit constipation) en obstipatie die wordt veroorzaakt door het ophouden van de ontlasting in het rectum (outlet obstruction). De laatste vorm komt bij kinderen het meeste voor; de hiervoor beschreven vicieuze cirkel van ophouden en pijn speelt daarbij een grote rol. De klachten van obstipatie worden verklaard door de retentie van (harde) feces. De achterblijvende ontlasting wordt harder en is daardoor nóg moeilijker te verwerken, uitzetting van de darm en vergeefse contracties van de darmwand veroorzaken buikpijn, verse aanvoer uit de dunne darm kan niet voldoende worden ingedikt en wordt voortijdig als paradoxale diarree geloosd. Bij outlet obstruction hoopt de ontlasting zich vooral op in de endeldarm; deze vorm gaat dan ook vaak gepaard met fecesincontinentie. Bij occulte obstipatie speelt dezelfde problematiek een rol, maar lijkt de fecesproductie om onduidelijke redenen normaal te verlopen. Het kind heeft (vrijwel) dagelijks ontlasting van (redelijk) normale consistentie, maar de klachten worden wel veroorzaakt door de fecesretentie. Welke klacht op de voorgrond staat, varieert van patiënt tot patiënt; vaak is dat echter buikpijn. De wisselende wijze van presentatie en het normale defecatiepatroon zijn er de oorzaak van dat vaak niet aan deze diagnose wordt gedacht. obstipatie bij inactiviteit De voortstuwing van de fecesbrij door de dikke darm wordt gunstig beïnvloed door de normale motorische activiteit van het kind, die ertoe leidt dat de buikspieren regelmatig worden aangespannen. Voor de normale stoelgang zijn normale motoriek en een gunstige lichaamshouding nodig: liggend poepen is voor de meesten van ons een zware opgave, zeker bij afgenomen spierkracht. Obstipatie ontstaat dan ook gemakkelijk bij bedlegerige kinderen en bij patiënten met spieraandoeningen en neurologische aandoeningen.

13 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 59 Kinderen met ernstige meervoudige handicaps, bij wie vaak ook de voedselinname problematisch is, hebben vaak last van hardnekkige obstipatie. de ziekte van hirschsprung De ziekte van Hirschsprung is een aanlegstoornis van het zenuwnetwerk in de darmwand. Het is een multifactoriële (polygenetische) aandoening. Bij een verhoogd risico op deze aandoening spelen verschillende genen een rol; het komt ook voor als onderdeel van bepaalde syndromen. De frequentie van voorkomen is ongeveer 1 op 5000 kinderen; jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes. In het getroffen gebied, dat zich vanaf de anus over een variabele lengte van de dikke darm uitstrekt, ontbreken de zenuwcellen. Hierdoor functioneert de reflexboog niet, die normaal gesproken zorgt voor de ontspanning van de inwendige kringspier als de endeldarm zich vult. Normale defecatie is bij de ziekte van Hirschsprung dan ook onmogelijk. Er bestaat ernstige obstipatie vanaf (kort na) de geboorte; rond 95% van de kinderen met de ziekte van Hirschsprung produceert in het eerste etmaal geen meconium. De kinderen hebben meestal al op jonge leeftijd een sterk opgezette buik en een slechte voedingstoestand. De ontlasting is hard, de defecatie verloopt moeizaam en kan erg pijnlijk zijn. Meestal leiden de klachten al in het eerste levensjaar tot de diagnose. De behandeling bestaat uit een operatie, waarbij het niet-functionerende dikkedarmgedeelte wordt verwijderd. prikkelbaredarmsyndroom Het prikkelbaredarmsyndroom (kader 3.1) kan zowel gepaard gaan met obstipatie als met diarree. Een deel van de kinderen met occulte obstipatie en buikpijn als belangrijkste klacht kan volgens de Rome III-criteria mogelijk beter worden geclassificeerd als lijdende aan het prikkelbaredarmsyndroom (zie hoofdstuk 2 Buikpijn) (Rasquin et al., 2006). Als er bij deze kinderen sprake lijkt te zijn van fecesretentie, kan niettemin een poging worden gedaan om een behandeling in te zetten zoals bij obstipatie. Bij deze kinderen moet ook aandacht worden besteed aan psychogene factoren.

14 60 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n Psychosociale aspecten Vóór de diagnose gesteld is, kunnen klachten van (occulte) obstipatie en fecesincontinentie tot veel verwarring en averechts werkende interventiestrategieën leiden. Die kunnen tot lang na de gunstige afloop van de behandeling een negatieve rol blijven spelen. Bij een kind dat keer op keer wordt gestraft voor het feit dat het in de broek poept terwijl het weet dat het daar zelf niets aan kan veranderen kan de als onrechtvaardig ervaren kritiek bovendien aanleiding geven tot een negatief zelfbeeld dat de uiteindelijke behandeling ernstig kan bemoeilijken. De kwaliteit van leven van kinderen met functionele obstipatie is lager dan die van kinderen met andere maag-darmaandoeningen (Youssef, Langseder, Verga, Mones & Rosh, 2005). Er is een directe relatie tussen kwaliteit van leven en mate van fecesincontinentie (Bongers, Van Dijk, Benninga & Grootenhuis, 2009). Chronische buikpijn en slecht functioneren worden nogal eens geïnterpreteerd als het gevolg van problemen met docenten of klasgenootjes of het bewijs van een te hoog gegrepen schoolkeuze. De slechte prestaties worden dan niet als gevolg, maar als oorzaak van de klachten beschouwd. Sommige kinderen met agressief of onhandelbaar gedrag worden gedwongen van school te veranderen zonder dat aan een lichamelijke oorzaak voor het gedrag wordt gedacht. In de afgelopen decennia is het mode geweest om onhandelbaar gedrag te wijten aan intolerantie voor voedseladditiva. Deze toeschrijving stoelt niet op solide wetenschappelijk onderzoek en is met het opkomen van succesvolle medische interventies, zoals methylfenidaat, gelukkig minder populair geworden. Anderzijds is het duidelijk dat lichamelijke klachten op zichzelf een negatieve invloed kunnen hebben op iemands functioneren. Veel organische aandoeningen gaan dan ook gepaard met gedragsveranderingen. Zo kan obstipatie samengaan met zowel inactiviteit als hyperactiviteit. Het geobstipeerde kind is na het stellen van de diagnose niet direct van zijn klachten af. Succesvolle behandeling kan soms maanden in beslag nemen. De door de obstipatie veroorzaakte klachten beïnvloeden vaak het psychosociaal functioneren van het kind op directe of indirecte wijze. Fecesincontinentie, de op onvoorspelbare momenten optredende heftige aandrang, winderigheid, broekplassen en andere problemen kunnen het kind in een in sociaal opzicht lastig parket brengen en dit kan reden zijn voor het mijden van

15 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 61 gezelschap, voor schoolangst en depressief gedrag. Buikpijn en hoofdpijn kunnen de schoolprestaties negatief beïnvloeden en de deelname aan sport en andere activiteiten verhinderen. Ook op langere termijn wordt de kwaliteit van leven door de kinderen en vooral de ouders nog als laag beoordeeld (Youssef et al., 2005). Tijdens de medische behandeling behoren met het verdwijnen van de klachten de psychosociale omstandigheden gunstiger te worden. Dit gebeurt echter niet bij alle kinderen secundaire ziektewinst kan daar een rol bij spelen en ook niet van de ene dag op de andere. Met name in de beginfase van de medische behandeling kan er een paradoxale periode bestaan waarin de klachten erger worden of nieuwe problemen ontstaan, met direct effect op het welbevinden van de patiënt. Aanvankelijk moet naar de optimale dosering van de medicatie worden gezocht. Dit kan leiden tot een periode van diarree, waarbij ophouden of uitstellen van de ontlasting moeilijk kan zijn. Bovendien kunnen laxeermiddelen (nieuwe) klachten doen ontstaan zoals buikkrampen, stinkende ontlasting en extreme winderigheid. Diagnose Voor de diagnose functionele obstipatie zijn een goede, gerichte anamnese en gericht lichamelijk onderzoek voldoende. Occulte obstipatie kan lastiger te diagnosticeren zijn; in voorkomende gevallen kan een proefbehandeling met laxantia worden gegeven. Soms wordt er ook een röntgenfoto van de buik gemaakt, waarbij wordt gelet op de verdeling van de fecesbrij over de dikke darm. Deze kan dienen als bevestiging van de diagnose en als illustratie voor het kind en zijn ouders van de aard van het probleem en de bedoeling van de therapie. De waarde van een dergelijk onderzoek staat overigens ter discussie. Verder kan, afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de ernst van de obstipatie, gericht onderzoek nodig zijn naar specifieke aandoeningen, bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek van het onderste deel van de wervelkolom en het heiligbeen ter uitsluiting van botafwijkingen, meting van de passagesnelheid door de dikke darm of drukmeting in de dikke darm of het anale kanaal. De ziekte van Hirschsprung geeft kenmerkende afwijkingen te zien bij drukmeting in het anale kanaal, maar moet worden bevestigd door het onderzoek van stukjes slijmvlies uit de endeldarm (rectumzuigbiopsie), waarin de ken-

16 62 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n merkende woekering van zoekende zenuwvezeltjes zichtbaar is. Bij de operatie wordt de lengte van het aangedane darmgedeelte bepaald door onderzoek naar de aanwezigheid van zenuwcellen in de darmwand. Behandeling Daan is ruim 11 jaar als hij voor het eerst op de polikliniek verschijnt. Hij is de oudste van vijf broers en als enige nooit zindelijk geworden voor ontlasting. Bij de verwijzing geeft de huisarts aan dat steeds gedacht is dat de fecesincontinentie samenhangt met persisterende rouw naar aanleiding van immatuur geboren tweelingbroertjes. Toen Daan net 5 jaar oud was, heeft de moeder na 27 weken zwangerschap een tweeling verloren, bij wie sprake bleek te zijn van een ernstige chromosoomafwijking. Daan wordt beschouwd als hoogbegaafd, maar lijdt aan dyslexie. Hij wordt al geruime tijd begeleid door zijn huisarts en een orthopedagoog, zonder effect op de ontlastingsproblemen. Hij is zeer gemotiveerd en poept elke dag op het toilet, maar heeft desalniettemin vrijwel dagelijks vieze broeken. Bij lichamelijk onderzoek blijkt de buik een forse hoeveelheid ontlasting te bevatten. Bij rectaal toucher wordt direct achter de anus een grote hoeveelheid harde ontlasting gevoeld. Nadat is begonnen met laxerende medicamenteuze behandeling in combinatie met toilettraining, blijkt hij na een maand nog maar zeer sporadisch vieze broeken ( remsporen ) te hebben. Na vijf maanden is hij geheel van zijn klachten af en na acht maanden kan het gebruik van de laxeermiddelen definitief worden gestaakt. Obstipatie is in de meeste gevallen een langdurig probleem. Wil de behandeling kans van slagen hebben, dan moet daarvoor voldoende tijd worden uitgetrokken. Ook dán komen recidieven nog regelmatig voor. Steeds moet voldoende aandacht worden besteed aan psychische factoren, omdat verwaarlozing van de psychosociale aspecten van de aandoening effectieve behandeling in de weg kan staan. Obstipatie kan zeker in de beginfase vrijwel nooit afdoende

17 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 63 worden bestreden met algemene maatregelen; meestal is het nodig om medicamenteuze behandeling in te stellen. De relatie tussen fecesincontinentie en obstipatie is voor de betrokkenen lang niet altijd duidelijk. Het kind met fecesincontinentie kon in het verleden voor de behandeling dan ook terechtkomen bij opvoedkundig bureau, dagverblijf, huisarts, psycholoog, psychiater, kinderarts en chirurg. Gelukkig is het besef dat fecesincontinentie meestal veroorzaakt wordt door obstipatie de laatste jaren wijder verspreid geraakt. Hoewel obstipatie echter een goede verklaring biedt voor verreweg de meeste gevallen van fecesincontinentie, kan men vaak niet volstaan met een uitsluitend op de obstipatie gerichte behandeling. Psychologische problemen, secundair of primair, blijven dan ten onrechte buiten beschouwing. Het verstrekken van voorlichting aan de ouders en beïnvloeding van het afwijkende gedrag zijn noodzakelijke onderdelen van de behandeling. De meeste kinderen zijn gebaat bij een gecombineerde aanpak van medicamenteuze therapie en gedragstherapie. Algemene maatregelen De behandeling bestaat in eerste instantie uit het opheffen van de uitlokkende of versterkende factoren. Gebrek aan beweging, pijnlijke anusscheurtjes en onvolwaardige voeding zijn factoren die in de meeste gevallen gemakkelijk kunnen worden verholpen. Bij jongere kinderen hebben te rigoureuze voedingsmaatregelen weinig zin, omdat deze de geringe eetlust alleen maar verder zullen verslechteren. Oudere kinderen en adolescenten zijn meestal goed te motiveren om goed te letten op de voeding die ze nemen. De belangrijkste voedingsmaatregel is het vervangen van witbrood door bruin (volkoren)brood. Sporten moet worden gestimuleerd. Gebrek aan activiteit als gevolg van bedlegerigheid kan met mobilisatie of fysiotherapie worden bestreden. Medicamenteuze therapie De medicamenteuze aanpak van obstipatie is met het op de markt komen van nieuwe bulkvormers (macrogolen) aanzienlijk gemakkelijker geworden. Deze middelen hebben de plaats van het vertrouwde lactulose en de in Nederland minder gebruikelijke magne-

18 64 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n siumpreparaten vrijwel geheel overgenomen. Anders dan lactulose, dat eveneens als belangrijkste functie het vasthouden van water heeft, waardoor de fecesmassa zachter wordt, wordt macrogol niet afgebroken (gefermenteerd) door de bacterieflora, waardoor bijwerkingen als flatulentie en buikpijn zeldzaam zijn. Macrogolen vormen maasvormige structuren die grote hoeveelheden water kunnen vasthouden. Ze werken bovendien als glijmiddel, waarmee ze ook het gebruik van paraffine overbodig hebben gemaakt. Door het geringe risico op bijwerkingen kunnen zo nodig ook voor langere tijd hoge doseringen worden toegediend. Bij kinderen met al jaren bestaande obstipatie of fecesincontinentie is forse medicamenteuze therapie gedurende langere tijd onvermijdelijk. Rectale behandeling (zetpillen, klysma s, spoelingen) moet hoogstens worden gebruikt als crisisinterventie bij acute klachten of als aanzet van de behandeling van ernstige obstipatie (Kneepkens & Van der Horst, 2007). De therapie kan in enkele stadia worden ingedeeld. In de aanloopfase gaat het voornamelijk om de verwijdering van de overmatige hoeveelheid ontlasting uit de dikke darm. In deze fase zijn hoge doseringen nodig. Vervolgens moet de winst worden vastgehouden, zodat de darm zich kan aanpassen aan de nieuwe (normale, lege ) situatie. Bij kinderen met fecesincontinentie is dit ook de fase waarin zij geleidelijk de regie weer moeten overnemen. Deze periode kan meerdere maanden en soms zelfs jaren in beslag nemen. Ten slotte wordt de medicatie geleidelijk verminderd en uiteindelijk gestopt. De behandeling kan lang duren, maar leidt bij de meeste kinderen tot een klachtenvrij bestaan zonder medicatie (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). Toilettraining Een belangrijk onderdeel van de behandeling is de aandacht die wordt besteed aan de wijze waarop de stoelgang verloopt en aan de manier waarop binnen het gezin en door de patiënt met de obstipatieproblemen wordt omgegaan. Daar bij obstipatie de aandrangsignalering vaak zwak is, wordt het optimale moment voor de stoelgang gemist, met als gevolg hardere ontlasting en nog meer problemen met de stoelgang. Ook ontkenning van de problemen leidt vaak tot uitstel van de gang naar het toilet, wat als dat niet al het geval was op den duur fecesincontinentie kan veroorzaken.

19 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 65 Een vast onderdeel van de therapie is de toilettraining. Deze is van essentieel belang bij de behandeling van fecesincontinentie, zowel die in het kader van functionele obstipatie als functional non-retentive fecal incontinence (Burgers & Benninga, 2009), maar bewijst ook goede diensten bij functionele obstipatie zonder broekpoepen. Het kind wordt op vaste tijden naar het toilet gestuurd, in ieder geval direct na het ontbijt en na de avondmaaltijd, en eventueel zodra het thuiskomt uit school. Op het toilet moet zo nodig een voetenbankje aanwezig zijn om te voorkomen dat het kind in de toiletpot hangt. Het kind moet per keer vijf minuten de tijd nemen om te poepen, zonder afleiding, maar overmatig persen moet worden vermeden. Een beloningssysteem werkt hierbij vaak goed. In het algemeen is het verstandig om zo veel mogelijk naar een positieve benadering te streven: alles wat goed gaat moet worden geprezen of beloond en straffen moet worden vermeden. Toiletbezoek moet zo veel mogelijk worden gestimuleerd; ook tijdens de schooluren moet het kind de gelegenheid krijgen om bij het eerste aandranggevoel naar het toilet te gaan. Het kan nodig zijn dat de ouders over de aandoening, de behandeling en de gevolgen van beide met de schoolleiding overleggen. De defecatielijst, waarop wordt bijgehouden wanneer ontlasting geloosd is en hoe deze eruitzag, is een simpele methode om de defecatieproblemen en de veranderingen tijdens de behandeling voor kind, ouders en behandelend arts inzichtelijk te maken. Door het kind, als het daar oud genoeg voor is, zelf de lijst te laten bijhouden, wordt zijn eigen verantwoordelijkheid in het therapeutisch proces versterkt. De stimulerende rol die de ouders bij de behandeling kunnen vervullen, moet niet worden onderschat. Vooral bij fecesincontinentie is het van belang dat zij begrijpen dat het kind de defecatieproblemen niet bewust creëert. Het stimuleren van goed gedrag moet in de plaats komen van het bestraffen van verkeerd gedrag. Toilettraining moet niet worden verward met zindelijkheidstraining. Geforceerde zindelijkheidstraining doet bij een kind met obstipatie de defecatieproblemen eerder toenemen. Als een kind per definitie niet op het potje of het toilet wil poepen, maar bijvoorbeeld in een speciaal voor dat doel omgedane luier, is het verstandig om dat in de eerste periode van de behandeling zonder commentaar te accepteren. Biofeedbacktraining kan worden beschouwd als een vorm van gedragstherapie. Hierbij wordt het kind bewustgemaakt van de rol die

20 66 s o m a t i s c h e p r o b l e m e n de bekkenbodemspieren spelen bij het ophouden en de stoelgang. Door terugkoppeling via een monitor leert het zijn bekkenbodem te ontspannen tijdens de defecatie. Anders dan bij volwassenen, lijkt voor obstipatiebehandeling bij kinderen voor biofeedbacktraining echter geen duidelijke rol weggelegd. Op lange termijn zijn de resultaten niet beter dan die van de klassieke behandeling (Van der Plas, Benninga, Redekop, Taminiau & Büller, 1996). Psychologische begeleiding Obstipatiebehandeling vergt niet alleen aandacht voor de medische en functionele aspecten, maar ook voor de psychogene factoren die een rol kunnen spelen. Vanaf het eerste contact moet worden gelet op de gevolgen voor het dagelijks functioneren, zoals problemen met school, sport en sociale contacten. Bovendien moet de behandelaar alert zijn op de mogelijkheid van achterliggende problematiek zoals verwaarlozing en misbruik. Als de gebruikelijke aanpak niet of niet snel genoeg tot resultaat leidt, kan het nodig zijn om kinderpsychologische begeleiding voor te stellen. Deze komt dan niet in de plaats van de behandeling door de arts, maar vormt daar een essentiële aanvulling op. Kinderpsychologisch onderzoek kan het functioneren en de mogelijkheden van het kind in kaart brengen. Aan de hand van deze gegevens kan een behandelingsplan worden opgesteld waarin de versterking van het normale functioneren van het kind en van zijn directe omgeving centraal staat. Een goede afstemming van de behandeling van behandelend arts en kinderpsycholoog is hierbij essentieel. Zeker wanneer de obstipatie gepaard gaat met fecesincontinentie of met andere (gedrags)problemen zoals broekplassen, is vaak intensieve en langdurige begeleiding nodig. Het is belangrijk dat kind, ouders, leerkrachten en andere betrokkenen zich realiseren dat de klacht langdurige begeleiding nodig heeft en dat zich ook nog wel een terugval kan voordoen. Prognose Obstipatie bij kinderen is meestal voorbijgaand van aard (Keuzenkamp-Jansen et al., 1996). Fecesincontinentie heeft de neiging om over te gaan rond de puberteit. Psychische factoren spelen mede

21 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 67 een rol bij de uitkomst van de obstipatietherapie. Vier jaar na ontslag uit de polikliniek was ongeveer 77% van de kinderen geheel klachtenvrij zonder gebruik van laxeermiddelen (Keuzenkamp- Jansen et al., 1996); voor fecesincontinentie was dat zelfs 85%. Ook hieruit blijkt dat de prognose van obstipatie als regel gunstig is: een kind met obstipatie wordt niet vanzelfsprekend een volwassene met obstipatie. In een naonderzoek bij 18 volwassenen die als kind waren behandeld voor obstipatie, bleek 76% geen last meer te hebben en een normale kwaliteit van leven te ervaren; degenen die nog steeds obstipatieklachten hadden, ervoeren wel een lagere kwaliteit van leven wat betreft lichamelijke pijn, sociaal contact en intimiteit (Bongers, Benninga, Maurice-Stam & Grootenhuis, 2009). Ook bij volwassenen komt (lichte) obstipatie frequent voor, meestal in combinatie met buikpijn als uiting van het prikkelbaredarmsyndroom. In tegenstelling tot obstipatie bij kinderen komt bij volwassenen obstipatie vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het is aannemelijk, maar niet zeker, dat veel volwassenen met deze klachten ook als kind al verschijnselen hadden van obstipatie. Samenvatting en conclusie Chronische functionele obstipatie is een frequent probleem bij kinderen en adolescenten. De aanleg voor obstipatie is mogelijk aangeboren en de problemen ontstaan vaak al op jonge leeftijd; psychische factoren zijn vooral van secundair belang. Hoewel voor de diagnose van functionele obstipatie duidelijke criteria zijn opgesteld, voldoet een groot deel van de kinderen met door fecesretentie veroorzaakte klachten daar niet aan; de grote variabiliteit van de klachten bemoeilijkt de herkenning van deze occulte obstipatie. Niettemin kan de diagnose meestal worden gesteld aan de hand van zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Fecesincontinentie is meestal een uitingsvorm van functionele obstipatie. Bij de behandeling van obstipatie en fecesincontinentie is medicamenteuze therapie onmisbaar. Primaire en vooral secundaire psychische factoren kunnen echter een belangrijke rol (gaan) spelen bij oudere kinderen met langdurige defecatieproblemen. Het is van groot belang om deze tijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Bij veel kinderen is simpele gedragstherapie als aanvulling op de medicamenteuze behandeling voldoende, maar soms is langdurige kinderpsychologische of kinderpsychiatrische begeleiding

22 68 Apley, J. (1975). The child with abdominal pain (2e druk). Oxford: Blackwell Scientific Publications. Benninga, M.A., Voskuijl, W.P. & Taminiau, J.A.J.M. (2004). Childhood constipation. Is there new light in the tunnel? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 39, Berg, M.M. van den, Benninga, M.A. & Di Lorenzo, C. (2006). Epidemiology of childhood constipation: A systematic review. American Journal of Gastroenterology, 101, Bongers, M.E., Van Dijk, M., Benninga, M.A. & Grootenhuis, M.A. (2009). Health related quality of life in children with constipation-associated fecal incontinence. Journal of Pediatrics, 154, Bongers, M.E., Benninga, M.A., Maurice-Stam, H. & Grootenhuis, M.A. (2009). Health-related quality of life in young adults with symptoms of constipation continuing from childhood into adulthood. Health and Quality of Life Outcome, 2, Bruijnzeels, M.A., Suijlekom-Smit, L.W.A. van, Velden, J. van der & Wouden, J.C. van der (1993). Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Rotterdams Universitair Huisartsen Instituut. * Bulk-Bunschoten, A.M.W., Benninga, M.A., Kneepkens, C.M.F., Van der Wal, M.F. & HiraSing, R.A. (2006). Fecesincontinentie bij kinderen. In F.J.M. van Leerdam & R.A. HiraSing (red) Basisboek jeugdgezondheidszorg (pp ). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Burgers, R. & Benninga, M.A. (2009). Functional nonretentive fecal incontinence in children: a frustrating and long-lasting clinical entity. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48 Suppl 2, S98-S100. * Clayden, G.S., Keshtgar, A.S., Carcani-Rathwell, I. & Abhyankar, A. (2005). The management of chronic constipation and related faecal incontinence in childhood. Archives of Disease in Childhood Education and Practice edition, 90, Hyman, P.E., Milla, P.J., Benninga, M.A., et al. (2006). Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology, 130, Inan, M., Aydiner, C.Y., Tokuc, B., et al. (2007). Factors associated with childhood constipation. Journal of Paediatrics and Child Health, 43, * Keuzenkamp-Jansen, C.W., Fijnvandraat, C.J., Kneepkens, C.M.F. & Dous o m a t i s c h e p r o b l e m e n nodig. Hierbij moet de medicamenteuze therapie niet uit het oog worden verloren; als regel is een tweesporenbeleid nodig. De langetermijnprognose is redelijk gunstig. Literatuur Aangehaalde literatuur

23 3 o n t l a s t i n g s p r o b l e m a t i e k 69 wes, A.C. (1996). Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. Archives of Disease in Childhood, 75, * Kneepkens, C.M.F. & Van der Horst, H. (2007). Obstipatie. In P.J.E. Bindels & C.M.F. Kneepkens (red) Kindergeneeskunde (pp ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. NASPGHAN Constipation Guideline Committee. (2006). Evaluation and treatment of constipation in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43, e1-e13. Plas, R.N. van der, Benninga, M.A., Redekop, W.K., Taminiau, J.A. & Büller, H.A. (1996). Randomised trial of biofeedback training for faecal incontinence. Archives of Disease in Childhood, 75, Rasquin, A., Di Lorenzo, C., Forbes, D. et al. (2006) Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology, 130, Youssef, N.N., Langseder, A.L., Verga, B.J., Mones, R.L. & Rosh, J.R. (2005). Chronic childhood constipation is associated with impaired quality of life: a case-controlled study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 41, * Aanbevolen voor de werker in de eerste lijn.