INHOUD. Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot der Geneeskunst. Door vergrijzing toenemende gezondheidszorg

Transcriptie

1 Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot der Geneeskunst bevordering Nummer 32-7 augustus - 42e jaargang Alles bijeen kost een bejaarde onze gezondheidszorg tussen de drie- en viermaal zoveel als een niet-bejaarde. Naast toenemende kosten is er een toenemende behoefte aan mankracht en voorzieningen. Dr. D. Post, adviserend geneeskundige bij het Regionaal Ziekenfonds Zwolle, onderzocht hoe het anders kan z6nder te bezuinigen op de ouderenzorg. Tussen economie en biologie heerst geen harmonie in onze samenleving. Zichtbaar gevolg daarvan is het verschijnsel van de werkverlater, een nog niet goed geidentificeerd fenomeen: menselijke mogelijkheden worden verspild, vormings- en ervaringspotentieel oneconomisch gebruikt, de menselijke waardigheid wordt aangetast. Ruim vijftig jaar arts en reeds jaren werkverlater, komt de Arnhemse chirurg P. de Graaff met een vraag aan de medische professie. De vier 'beslissingscriteria' waarop de nieuwe verloskundige indicatielijst is gebaseerd bieden onvoldoende grond voor overtuigende beslissingen over bevallen thuis in of het ziekenhuis. Het besliskundig denken van de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst is een stap in de goede richting, maar het is begripsmatig onnauwkeurig en methodisch onuitgewerkt. Aldus Dr. C. A. J. Vlek, universitair hoofddocent bij de subfaculteit Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Aansluitend gaat W. Schellekens, medisch adviseur van de Ziekenfondsraad en voorzitter van de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst, kort op enkele onderwerpen van voorgaand artikel in. De KNMG-NZI-commissie 'Richtlijnen medische bibliotheken' heeft een rapport uitgebracht. Daarin formuleert zij de basiseisen waaraan de medische bibliotheken in algemene ziekenhuizen in ons land zouden moeten voldoen. De commissie is van oordeel dat deze basiseisen moeten worden opgenomen in de erkenningsnormen van algemene ziekenhuizen: zij raken immers de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening. Dat impliceert tevens (en de commissieleden Kluft en Deblock, die het rapport hier samenvatten, maken dat duidelijk) dater een permanente commissie 'Richtlijnen medische bibliotheken' zou moeten komen. INHOUD Door vergrijzing toenemende gezondheidszorg op te vangen? Dr. D. Post- 985 De werkverlaters. Van 6minences grises tot wegwerpwerklozen P. de Graaff Discussie: De nieuwe verloskundige indicatielijst. Psychologisch-besliskundig commentaar Dr. C. A. J. Vlek- 991 Besliskundige criteria maken. Denkproces expliciet en daardoor beter toetsbaaf W. Schellekens Richtlijnen voor medische bibliotheken in algemene ziekenhuizen Dr. O. Kluft en N. J. L Deblock Uitspraak Medisch Tuchtcollege 's-gravenhage: Weekendarts onderschatte ernst verwonding Colofon Agenda Hoofdredactioneel commentaar Brieven Boeken Praktijkperikel Diversen Colofon officieel Uit de Verenigingen 1000 MC nr augustus

2 Medisch Contact is her weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactlesecretaris Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice Mw. Drs. M. C. van A. Wandelen, redactrice R. A. te Velde, eindredacteur Mw. C, M. Schouten, secretaresse De redactie gevestigd: is Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon Telefoonnummer KNMG: De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Hot bestuur is voor bet gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Piaatsing van bijdrageo in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dot daarin de weergegeven redactie de zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich hot recht in voor korten. brieven Om ditte voorkomen worden schrijvers verzocht lengte van de een ingezonden brief circa tot driehonderd woorden te beperken. Artikelen AIs een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dot deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als her artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten. De redactie streeft, mede van terwille de leesbaarheid, naar puhlikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers. De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabeilen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, voorkeur bij met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-wiffoto's kunnen daarvoor ook dieoen. De literatunrlijst mag niet meer dan tie nnmmers bevatten; de voorkeur gaat nit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver. A bonnementen Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting vergezeld gaan van summiere een beschrijving van de functie van de auteur. Voor niet-leden van de KNMG blnnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen in Suriname lnzenders van artikelen worden verzocht in deze tweevoud toe te storen, getypt op A4-formaat met anderhalve y 134,30 (inclusief BTW); overige landen interlinie en voorzien van een brede marge. y 237,30 Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, Niets uit ditijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie 1065 EG Amsterdam. telefoon /174855, telex Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: hot wordt automatisch verlengd, tenzij her tenminste twee maanden voor de vervaldaturn schriftelijk is opgezegd. Advertenties 7-9 september - Instituut voor Ontwikkelings- 23 oktober- Vrije Universiteit Amsterdam, neurologie Groningen, workshop 'Develop- symposium 'Nieuwe ontwikkelingen in de car- Advertenties kunnen zonder opgaaf van redemental neurology of the infant young and diologie'. Inlichtingen: Academisch Ziekennen worden geweigerd. child; neurological variations and aberra- huis Vrije Universiteit, secreteriaat afdeling Opgave: Tijl Tijdschriften BV, tions'. Informatie: genoemd instituut, Prof. Cardiologie, Prof. Dr. J. P. Roos, tel Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, Dr. B. C. L. Touwen, Groningen, tel / telefoon /174855, telex oktober- Erasmus Universiteit Rotterdam, Geldend advertentietarief: janoari I 9 september - Geertekerk, Utrecht, symposi- consensusbijeenkomst van het CBO, onder- Oplage: exemplaren Druk: Tijl Grafische bedrijven BV, Zwolle Bij de voorplaat Emolh St. Coomse behandolt een patient met sen hoofdwond ( woorzchljnlljk In Limoges gemsekt). Wollcome Hlatorlcal Museum and Library, London. um 'Normen en waarden in de gezondheids- werp 'Follow-up colon- en rectumcarcinoom'. zorg'. Informatie: RU Utrecht, Vakgroep A1- Inlichtingen: CBO, Utrecht, tel / gemene Gezondheidszorg en Epidemiologie, 747. Dr. G. Schrijvers, tel oktober - Grand Hotel Krasnapolsky Am- 18 september - De Vest Alkmaar, symposium sterdam, herhaling studiedag 'Budgetteren in 'Gezondheidszorg anno 2012'. Informatie: overheids- en non-profit organisaties; mana- Medisch Centrum Alkmaar, Dr. M. J. Nub6, tel gementinstrument voor kostenbeheersing'. Informatie: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, Eindhoven, tel oktober - Biologisch Centrum RU-Groningen, symposium 'Kanker in Nederland; sce- 28 oktober - Jaarbeurs Congreszaal Utrecht, nario's over kanker '. Informatie: herhaling studiedag 'Budgetteren in over- Stuurgroep Toekomstscenario's Gezond- heids- en non-profit organisaties; heidszorg (STG), p.a. Noordelijk Centrum managementsinstrument voor kostenbehee voor Gezondheidsvraagstukken, Groningen, sing?'. Informatie: Studiecentrum voor Betel drijf en Overheid, Eindhoven, tel MC nr augustus

3 Grijs De kosten van de gezondheidszorg vormen op een niet aflatende wijze een thema dat met veel variatie wordt behandeld. Vrijwel alle maatregelen die op het gebied van de gezondheidszorg worden genomen zijn erop gericht de kosten te beperken; alle plannen beogen een van het klassieke voorbeeld. Anderzij is er een groot aantal ziekelijke toesta den ten aanzien waarvan therapie van enige betekenis nauwelijks mogelijk is, mede doordat we vaak te maken hebben met een eindtoestand, waarin een behandeling vaak een snel afnemende goedkopere gezondheidszorg. Toch meeropbrengst oplevert. Wanneer de blijkt dat een juist uitkomst van de gezondheidszorg, en niete vergeten van alle maatregelen die de gezondheid en grens is bereikt, is vaak uitermate m lijk te bepalen: meestal ontbreken me methoden met behulp waarvan die grens de veiligheid van onze samenleving onderhevig ver- zijn, onder andere door ver- zou kunnen worden aangegeven. Met groten, op zijn beurt de belangrijkste schillen fac- in leefwijzen. Er kunnen echter andere woorden: van een behandeling i tor vormt die de gezondheidszorg met niet alleen objectiveerbare verschillen in niet altijd aan te geven wanneer deze kostenverhoging bedreigt: wij doelen op de gezondheidstoestand zijn, ook de ophoudt medisch zinvol te zijn. We wet de vergrijzing van de bevolking. In het subjectief ervaren gezondheid in rela- en dat de eindfase een van ziekteperiode vorige nummer van Medisch Contact tie daarmee de hulpbehoefte, kan ver- vaak de meeste kosten genereert. Het heeft D. Post hieraan al aandacht ge- schillen. Daarop kunnen verschiuen- ook zou dus van de grootste betekenis zijn schonken 1. de kenmerken van een cohort van de in- ratio van een behandeling beter zou Binnen de vergrijzing is de dubbele vloed ver- zijn. Men kan constateren dat het kunnen worden bepaald dan nu al vaak grijzing een opvallend kenmerk. Om maar enkele getallen noemen: te in de aantal beter opgeleiden toeneemt, het dat geval de is. Wetende dat dit vaak niet emancipatie van vrouwen verbetert en goed mogelijk is, Ioopt men de kans dat periode van 1983 tot 2010 in ons zal land dat wellicht ook het zelfbewustzijn hierbij van subjectieve overwegingen de het percentage personen boven de ouderen 55 toeneemt. Ook de welvaart ventoon gaan voeren. AIs men verder jaar volgens een middenvariant naar ver- heeft, zoals in ander verband wordt ge- voor ogen houdt dat de intergeneratie wachting toenemen van 21,1% tot constateerd, invloed op de gezondheid. lidariteit afneemt, de kans is verre van 27,9% van de bevolking, haar die ge- Men kan verwachten dat de toenemende denkbeeldig dat bejaarden bij een subheel in die periode met 10% zal groeien 2. individualisering de behoefte aan het be- jectieve beoordeling van de zinvolhei Binnen deze categorie zal op den houd duur van zelfstandigheid zal bevorderen. een nadelige positie komen te verkere het aantal zeer ouden toenemen; vol- Anderzijds neemt de mogelijkheid min of Aangezien alleen al de gedachte daargens dezelfde prognose zal in het jaar meer traditionele vormen van hulp aan te moet krij- worden verworpen, ontkomt 2030 ruim eenderde deel van de Neder- gen af: het kindertal wordt kleiner, men kinde- er niet aan te blijven opkomen voor landse bevolking ouder dan 55 jaar zijn, ren verlaten eerder dan voorheen een het goede hulpverlening aan bejaarden. terwijl her percentage zeer ouden (ouder ouderlijk huis, de geografische mobiliteit Aangezien deze een groep vormen waardan 80 jaar) van 10,5 in 2010 zal stijgen laat gezins- en familiebanden eerder van op- het grootste deel slechts beper tot 14,2 in breken, terwijl tradiuoneel de door kinde- financi~le middelen tot zijn beschik Het is duidelijk dat ouderen meer ren medi- gegeven hulp minder zal worden heeft, is het duidelijk dat de soli sche hulp nodig hebben dan jongeren. doordat de hulpverleners van dubbelver- zich ook moet uitstrekken tot de kos Post geeft aan: meer ziekenhuisopna- grijsden ook al vaak grijs zijn. Bij dit alles voor de gezondheidszorg ten dienste va mes, meer specialistische hulp, meer komt far- dat de intergeneratiesolidariteit bejaarden. macotherapie en fysiotherapie. Het de ge- loop der tijden ook niet gelijk AI Nog blijft. afgezien van een zinnig efficiont en volg is dat een bejaarde 289 maal zoveel deze factoren bepalen mede de hoogte beleid ter wille van de kostenbeheersing, kosten genereert als een niet-bejaarde. van kosten van het zorgelement in de zullen ook andere ontwikkelingen moe In dit nummer van Medisch Contact geeft gezondheidszorg. Realiseren bo- we ons ten worden gestimuleerd. De eerstelij de genoemde scribent als zijn mening vendien dat dat de toenemende vergrijzing gezondheidszorg zal vooral cleskundi deze kosten, die dus geleidelijk aan toe- ook gepaard gaat met een toename heid van moeten verwerven ten aanzien van nemen, gedurende lange tijd kunnen ziekten van psychogeriatrische aard, veelvuldig voorkomende ziekten bij beworden opgevangen door veranderingen problemen waarvoor een rationele thera- jaarden, waardoor de 'zeeffunctie' va in de huidige gezondheidszorg (blz. pie 987). nog lang niet in zicht is, dan komt het eerste lijn kan worden versterkt. Uit het Of dit het geval zal zijn een hangt accent van van de hulpverlening vooral artikel op de van kan Post men concluderen dat groot aantal factoren af. De kosten van zorg te liggen, die al maar te vaak een deze deskundigheid vooral op het terr de gezondheidszorg worden enerzijds professioneel of semiprofessioneel ka- van de interne geneeskunde carbepaald door de behoefte aan diagnosti- rakter moet hebben. diologie bevorderd zal dienen te word sche en therapeutische mogelijkheden, Aan de andere kant bevinden zich Het de grijze veld tussen eerste en twe anderzijds door de behoefte aan al of niet kosten van onderzoek en behandeling. lijn kan zo wat helderder worden. [] professionele, betaalde vormen Vroege van diagnostiek en langere overlehulpvedening. Om met het laatste te be- ving veroorzaken een verlenging de van 1. Post D. Vergrijzing en ziekenfonds. Medisch Contact 1987; ginnen: behandel- c.q. controleperiode. In een 43: De gezondheidstoestand van opeenvol- aantal gevallen kan zeer effectieve hulp 2. Ouder worden in de toekomst, Scenariorapport gende cohorten kan aan veranderingen worden geboden; coxatritis is daar- Utrecht. MC nr augustus

4 MI!9 VERLOSKUNDE-BESLISKUNDE Willen we volledig veranderen, zoals de commissie-dekker wil, dan raakt de tanker op In het redactioneel commentaar van J. C. van Es in MC nr. 20/1987, blz. 615, wordt het eindrapport van de Werkgroep Bijstelling drift. We zien dat bijvoorbeeld ook bij studiefinanciering, en daar gaat her dan nog maar om een kleine groep van de samenleving. Kloostermanlijst (WBK) met waardering be- - De 'goodwill'-basis van het overleg wordt Er moet een mentaliteitsverandering komen sproken. In twee artikelen in hetzelfde num- vervangen door een formeel/financieel gere- We moeten weer onze eigen verantwoordemer van Medisch Contact worden de inhoud, gelde afspraak. lijkheid voor onze gezondheid leren zien en het gebruik en de totstandkoming van het rap- Dergelijke procedures zouden hun nut overi- daarvoor zelf betalen. Het moet de zorg voor port kort beschreven. Ook in andere artikelen gens ook kunnen bewijzen op andere terreinen de zieken zijn die we gezamenlijk dragen, niet komt de verloskunde weer eens aan bod. Na van medische zorg. Het is bijna symbolisch voor de gezonden. De nadruk moet meer liglezing van het bedoelde rapport met de bijbe- dat de verloskundige zorgverlening hiervan gen op ziekenzorg en niet op gezondheidszorg, horende 'verloskundige indicatielijst 1987' het begin zou kunnen worden. Laten de gezonden voor de zieken zorgen: de willen we eveneens onze waardering uiten gezonden hebben die zorg niet nodig. voor de zorgvuldigheid en de kwaliteit van het Het doel van deze ingezonden brief is her uiten De overheid heeft wel een taak op het gebied verrichte werk. van onze waardering voor het werk van de van de algemene preventie, zoals op het ge- De gekozen besluitvormingsprocedure kan WBK. Met de inhoud van deze brief hopen we bied van alcohol, tabak en drugs (vooral via de model staan voor andere terreinen van hulp- ook duidelijk te hebben gemaakt waarop onze media), maar niet op dat van de individuele verlening in ons gezondheidszorgsysteem. waardering berust. Het uitgaan van een goed omschreven doel, het vooraf kiezen van beslissingscriteria en Nijmegen, juli 1987 het omschrijven van de te kiezen vormen van beleid zijn zeer verhelderend voor de lezer. J. Bakker, preventie (bijvoorbeeld het dragen van een autogordel helm; of wel adviseren maar niet verplicht stellen). Men moet vooral op de individuele preventie bezuinigen, bijvoorbeeld de pilvoorziening het uit ziekenfonds schrappen. Naar alle waarschijnlijkheid zal deze aanpak nuttig blijken te zijn bij het verwezenlijken van het tweeledig doel van de WBK, namelijk de verbetering de van verloskundige zorg in Ne- Dr. P. Baselier, W. van den Bosch, Prof. Dr. F. Huygen, A. Lagro-Janssen, Ook normale zwangerschappen en bevallingen kunnen uit het pakket. De controverse tussen huisarts en verloskundige is dan tegelijkertijd de wereld uit. derland en de bevordering de van verloskundi- Dr. E. van de Lisdonk, ge samenwerking tussen de betrokken eerste- P. Mesker, en tweedelijns verloskundige zorgverleners. J. Mesker-Niesten, Afgezien van diverse beleidsmatige en finan- G. Rutten, ci61e moeilijkheden in verleden en heden zijn J. Schellekens, we verheugd te lezen dat in de eerstelijns Prof, Dr. H. van der Velden, De alternatieve geneeskunde moet nooit in het pakket komen, evenmin als de homeopatische produkten. De alternatieven staan altijd aan het eind van de rij. Het gehele reguliere veld is al afgewerkt en de alternatieven maken daarverloskundige zorg de verloskundige en de huisarts als gelijkwaardigen worden gezien. Dr. Th. Voorn en J. Weytens, van dankbaar gebruik. Met hun therapie kunnen ze zich geen buil meer vallen en ze zijn Het vasthouden aan de positie van de eerste allen huisarts en verbonden aan het Nijmeegs bovendien verschoond van weekend- en lijn in de selectie van zwangeren met een Universitair Huisartsen Instituut avonddiensten: men werkt alleen tijdens kan- (mogelijk) verhoogd risico in onze ogen niet tooruren. (Zie ook blz meer dan logisch. Op ale andere deelgebieden Red.) Indien men toch ook op de 'zieken' moet van de geneeskunde is de huisarts vertrouwd met een dergelijke positie. Het is zelfs een van de kenmerken van het huisartsenvak. Meer bezuinigen, dan lijkt me de eigen bijdrage voor de specialist redelijk. Men voorkomt 'medical shopping' en het ongelimiteerd gebruik maken dan menig gespecialiseerde collega is een huis- van specialismen (zie ook het begin van mijn arts toegerust om vroege symptomen van vele DE BEKENDE BOMEN verhaal). aandoeningen te onderkennen en daarnaar te EN HET BOS handelen. Het is voor ons dan ook onbegrijpe- Als oplossing van het arstenoverschot lijkt het lijk dat de Nederlandse Vereniging voor Ob- Een volksverzekering c.q. basisverzekering me aangewezen de pensioengerechtigde leefstetrie en Gynaecologie de huisarts en de ver- lijkt het ei van Columbus voor de problemen in tijd van artsen te verlagen naar 62 jaar. Het Ioskundige tijdens zwangerschap en baring de gezondheidszorg, tenminste als we allerlei fonds is genoe gesp~kt door de toe nog jonge niet meer in staat acht hun vroegdiagnostische rapporten mogen geloven. artsen (v.c.), waarbij ik me hog steeds afvraag en signalerende functie naar behoren te vervullen. Ieder die meent er iets van te weten doet een duit in het zakje. Ondertussen worden al die duiten al maar duurder en ingewikkelder. E6n of het bij de start nodig was de oude huisartsen of hun weduwen, die hun pensioenvoorzieningen toch al lang hadden getroffen, van een Van de vele punten die in het rapport van de ding is zeker: het aanbod in de voorzieningen uitkering het fonds te voorzien. WBK uitnodigen tot reactie is de invoering is enigszins te regelen, maar niet de vraag van de situatie 'overlegrisico', keuze B van ernaar. En we weten allen: vragen staat vrij en Mij treffen verder in her medische vlak steeds het voorgestelde beleid, datgene dat ons bij- kost niets, maar het antwoordes te meer. De zonder aanspreekt. Her is nu juist zo'n situatie mens is gewend om, als hij iets vraagt, her ook weer de 'praktijkperikelen'. Artsen zijn vaak erg negatief ten opzichte van elkaar. Zijn er die de al lang beoogde en veelbesproken sa- te krijgen, tenminste onze huidige consump- ook nog positieve relaties/reacties te melden? menwerking mogelijkan maken. De door tiemaatschappij. En wordt soms door de 66n We hebben elkaar toch voortdurend nodig, Van Es genoemde basisvoorwaarde van een de vraag niet gehonoreerd, dan stapt men wel vooral nu de 'gezondheidszorg' in de publigoede overlegsituatie lijkt ons door een derge- naar de volgende. citeit is? lijke overlegprocedure te worden bevorderd. Wat wil ik eigenlijk stellen? Er verschijnen De bijbehorende 'honorering' heeft verschil- dagelijks rapporten over de gezondheidszorg, Hendrik Ido Ambacht, juli 1987 lende gunstige aspecten: onlangs weer de verloskundige indicatielijst. - Inhoudelijk komen zowel de eerste als de tweede lijn tot hun recht. De eerste lijn behoudt zijn verantwoordelijkheid en tweede Is er nog een situatie te bedenken waarin men niet in het ziekenhuis mag bevallen? Ieder doet z'n zegje. Kunnen we het roer van de Ch. Th. de Koning, huisarts lijn kan zijn deskundigheid effici6nt benutten. tanker 'Gezondheidszorg' nog omgooien? 984 MC nr augustus

5 Door vergrijzing toenemende gezondheidszorg op te vangen? In een voorgaand artikel werd beschreven hoe de toename van de kosten van de gezondheidszorg in de toekomst voor een deel is toe te schrijven aan de relatief Dr. D. Post Zwolle blijkt dat de toename van het aantal bejaarden sinds 1975 niet gering is geweest (figuur In 1) wordt 41% van de verpleegdagen gebruikt voor begrotere toename aan bejaarden ~. Bere- Alles bi]een kost een bejaarde onze jaarden, terwijl opnemingen van bejaarkend werd dat in her jaar 2010 voor gezondheidszorg tussen de drie- en den 27,2% van het totaal aantal opnemin- Ziekenfondswetverstrekkingen zeker viermaal zoveel als een niet-be]aar- gen uitmaken. Toch heeft in dit zieken- 14%-16% meer kosten kunnen worden huis geen beddenuitbreiding plaatsgede. Naast toenemende kosten is er verwacht. Rekenen we voor de AWBZ- vonden. Binnen de bestaande capaciteit een toenemende behoefte aan rnensvoorzieningen met een toename van 4%, heeft men deze toename kunnen verwerkracht en voorzieningen. Dr. D. dan is er in 2010 op basis van het huidige ken. Dit wil niet zeggen dat men geen prijspeil per jaar f 7 miljard meet nodig Post, adviserend geneeskundige hi] moeite heeft om binnen de huidige budvoor onze gezondheidszorg. het Regionaal Ziekenfonds Zwolle, gettaire beperkingen qua personeel in de Uit een bij het Regionaal Ziekenfonds onderzocht hoe het anders kan z6n- toenemende zorgbehoefte voorzien. Zwolle verricht onderzoek is gebleken der te bezuinigen op de ouderenzorg. De verklaring van de opvang binnen de dat bejaarden 2,6 maal zoveel kosten genereren als jongeren 1. Dit is voor het grootste deel toe te schrijven aan een huidige capaciteit is gelegen in het feit dat de verpleegduur steeds verder is verkort. Figuur toont 2 dat in her werkgebied van hogere consumptie. Zo heeft in % van de bejaarden een verwijskaart ontzorg diente worden versterkt en de zelfzorg en mantelzorg dienen te worden vangen voor een specialist en werd 20% gestimuleerd. Figuur 1. Toename van het percentage bevan de bejaarden in een ziekenhuis opge- Is deze herschikking te realiseren, ver- jaarden. nomen, dat wil zeggen meer dan twee- vanging mogelijk en kunnen we de vermaal zoveel bejaarden als niet-bejaar- grijzing opvangen? In dit artikel wil ik den. Bovendien waren de kosten per be- trachten nate gaan wat dit betekent voor 19,6 handelde pati6nt bij een aantal specialis- een aantal verstrekkingsvormen: intra- 14,6j= 3,1 milj. men hoger doordat er meer diagnostische murale zorg, specialistische hulp en eer- 13,3 II,5 of therapeutische ingrepen werden ver- stelijnshulp: met elkaar meer dan 80% richt. Voor de intramurale zorg geldt dat van het verstrekkingenpakket van in het werkgebied van het Regionaal Ziekenfondswet en AWBZ. Ziekenfonds Zwolle de bejaarde bijna tijd viermaal zo duur is als de niet-bejaarde. INTRAMURALE ZORG De ziekenhuiskosten bedragen meer dan de helft van de totale kosten. Een raming van WVC geeft aan dat op Dit alles overziende dringt zich de vraag grond van demografische gegevens een Fguur 2. Verpleegdagen en opnemingen per op of we niet met meer kracht de moge- toename van groei in ziekenhuizen dient verzekerden. lijkheden moeten onderzoeken om te ko- te worden gerealiseerd van 0,8% per men tot een ombuiging in ons gezond- jaar 2, voor de verpleeghuizen is dit 2,4%. ~23 heidszorgsysteem. De Ziekenfondsraad geeft aan dat in de 121 volgende vijfentwintig jaren Als beleidsuitgangspunt voor de over bedden meer nodig zullen zijn3: 115 heid is in het regeerakkoord over de ver- een toename van 26%. Voor de verpleeg- 113 grijzing het volgende opgenomen: 'De huizen geeft een NZR-rapport aan dat gevolgen van de vergrijzing en ontgroe- ook daar een verhoging nodig zal zijn 4, en ning zullen gaandeweg opgevangen wor- Wel met bedden tot een aantal van den via budgettaire herschikking (zowel in het jaar Uit het Toebinnen de begroting van WVC als onder- komstscenariorapport blijkt dat we kunling tussen de departementen die beleids- hen verwachten dat her huidige percentamatig te maken hebben met de gevolgen ge ouderen dat is gei'nstitutionaliseerd van de dubbele vergrijzing enerzijds (8,1% in bejaardenoorden en 2,8% in de ontgroening anderzijds) en via draag- verpleeghuizen, samen 11%) sterk zal vlakverbreding collectieve van voor- toenemen 5. zieningen zoals aangeduid in het rapport van de commissie-oort'. Budgettaire Zi'ekenhuizen zullen in toenemende mate het Regionaal Ziekenfonds Zwolle in tien jaar tijd een daling is opgetreden van herschikking houdt in dater substitutie bevolkt worden door bejaarden. Uit de gemiddeld meer dan 4 dagen per opname. moet plaatsvinden van de duurdere zorg gegevens van een ziekenhuis in het werk- Bovendien lijkt er ook een kentering naar de goedkopere zorg. De eerstelijns- gebied van her Regionaal Ziekenfonds zijn ontstaan in het aantal opnemingen MC nr augustus

6 MEDi$CH r per verzekerden: sinds 1982 is een moeten optreden, wordt door ons niet Tabel 1. Gemiddelde verpleegduur voor chidalende tendens zichtbaar. onderschreven. Zou de verpleegduur rurgie, interne geneeskunde cardiologie. Zoals in het vorige artikel is gesigna- naar gemiddeld 8 dagen dalen en zou de leerd l, zijn vooral de interne geneeskun- mogelijkheid van dagverpleging meer chirurgie interne ge cardio. de en de cardiologie vergrijzingsgevoe- neeskunde logic worden benut, dan is in de komende lig; de chirurgie is dat veel minder. Kij- twintig jaren de toename aan opnemin ,0 24,2 18,1 ken we naar het aantal opnemingen en de ,2 22,4 16,3 gen wegens vergrijzingseffecten binnen ,6 21,4 14,3 gemiddelde verpleegduur van deze spe- de huidige capaciteit op te vangen ,1 20,7 13,2 cialismen, dan blijken chirurgie en inter ,2 19,1 12,2 ne geneeskunde wat het aantal opnemin ,5 17,7 11,1 Anders is het gesteld met de verpleeghuigen betreft ongeveer te zijn gelijkgebleven, het aantal opnemingen op Cardiolozen. Het val te verwachten dat hier een toename van de opnamecapaciteit nodig gie is sinds 1974 per verzekerden zal zijn. Deze prognose zal mogelijk ver- Tabel 2. Opnameduur voor appendectomie in met 47% toegenomen. In tabel 1 wordt anderen wanneer de thuiszorg inderdaad rift ziekenhuizen. de gemiddelde verpleegduur van deze beter wordt of wanneer een verschuiving drie specialismen vermeld. De afname, aantal dagen 4910: appendectomie naar bejaardenoorden mogelijk wordt 6. bij alle drie, is zeker niet gering te noe- Een dergelijke substitutie zal worden ge men. Ondanks de vergrijzing in de inter- stimuleerd wanneer er ook meer samen ne geneeskunden de cardiologie is er 2... hang in de financiering zal worden ge een sterke afname van de verpleegduur, vonden: bejaardenzorg, gezinszorg, ver nog meer dan bij de chirurgie waar deze pleeghuizen, kruiswerk en misschien vergrijzingseffecten lang zo sterk niet ook wel huisartshulp allemaal in de zijn. We kunnen stellen dater een trend AWBZ. In het recente CDA-rapport matige daling is van zeker 1 dag per jaar wordt hiervoor krachtig gepleit De demografische stijging zou 0,2 dag moeten zijn, zodat het nog steeds moge SPEC1ALISTICHE HULP lijk blijft de vergrijzingseffecten bij de opnemingen te compenseren Zoals in het vorige artikel vermeld l, zal Dat de daling van de verpleegduur nog de specialistische hulp met name voor niet hoef te zijn afgelopen, kan uit de een aantal vergrijzingsgevoelige speciavolgende gegevens worden gedestil lismen toenemen. Of di tot meer kosten leerd: aanleiding zal geven valt nog te bezien. ~> De verpleegduur in Nederland is nog Nog steeds is het zo dater grote verschilsteeds hoger dan die in bijvoorbeeld Engeland en de Verenigde Staten, waar men gemiddeld vet beneden 10 dagen zit. totaal aantal len gevonden worden tussen de beoefenaars van hetzelfde specialisme. Dit zou kunnen wijzen op een 'overserviceing'. 2. De mogelijkheden van dagverpleging Tabel 3. Opnameduur voor cholecystectomie Hier en daar is deze 'overserviceing' worden nog lang niet voldoende benut. in viff ziekenhuizen. aantoonbaar en zou ze kunnen worden De verschuiving van opname naar dag- teruggedrongen. Over de mate waarin dit verpleging zal her aantal verpleegdagen aantal dagen 5350: colecystectomie verschijnsel zich voordoet valt nauweverdereduceren. We moeten hierbij wel lijks iets te zeggen. Hierdoor is niet te bedenken dat dit aanvankelijk een verho voorspellen of een kostentoename door ging van de gemiddelde verpleegduur in 2... de toenemende vergrijzing zal kunnen 3... een ziekenhuis kan veroorzaken, door worden opgevangen door: dat een aantal kortdurende opnemingen 5... a. de afname van het aanta[ verrich wegvalt. Hoewel men steeds meer tot tingen; dagverpleging overgaat, blijft in zijn tota b. het sneller terugverwijzen naar de liteit de gemiddelde verpleegduur toch huisarts dalen Er zijn nog grote verschillen tussen ziekenhuizen in de verpleegduur per in EERSTELIJNSHULP dicatie: zie de tabellen 2 en 3, waaruit Uit onderzoek is duidelijk geworden dat blijkt dat binnen vijf ziekenhuizen voor de huisarts meer zal worden belast door een appendectomie een cholecystec de toenemende vergrijzing. Van den tomie per ziekenhuis een verschillende Hoogen c.s. constateerden een te ver hoeveelheid verpleegdagen wordt gehan- ~> wachten toename van de morbiditeit in teerd. Een vermindering van de opname- de huisartspraktijk door de toename van totaal aantal duur in de langst opnemende ziekenhui- het aantal ouderen 8. Zij rekenden ook uit zen zal tot een vermindering van het dat het aantal verwijzingen en opneminaantal verpleegdagen leiden. Het kortst We stellen dus vast dater nog een terug- gen in de huisartspraktijk hierdoor met opnemende ziekenhuis heeft voor een appendectomie 4 dagen nodig en voor een cholecystectomie 6 dagen. gang in verpleegdagen mogelijk is. De prognose van de Ziekenfondsraad, die stelt dat er een stijging van 26% zou 5% zal stijgen. Daarbij zijn zij ervan uitgegaan dat de huidige grote verschillen in verwijzen tussen huisartsen zullen blij- 986 MCnr augustus

7 ven bestaan. Wevers en Van der Leden hierover lopen ver uiteen. Het is nog niet zagen dat ouderen vooral op het spreek- eens duidelijk of de substitutie naar de Er zijn, zo stelt Van der Maas, vele mythes over de vergrijzing. Voor 66n ding uur komen met bekende diagnoses9: 50% van de contacten in het geval van oudeeerstelijnszorg wel die besparingen zal opleveren die de overheid ervan vermoeten we oppassen, te weten een paniekreactie. ren zijn terugbestelcontacten. Dit ver- wacht. schijnsel zal dus toenemen. Voegen we 'Vergrijzing' is een modewoord. Mishier nog aan toe een gemiddeld langere schien moeten we het wel zo gauw moge- CONCLUSIE consultduur voor ouderen dan voor jon- lijk afschaffen. [] geren (789 minuut versus circa 6 minu- Houtzager schreef onlangs dat ouderen ten) 1~ dan is het beeld van de grotere voor de overheden altijd een probleem belasting van de huisarts compleet. Leidt hebben gevormd 12. Hij liet dit zien aan de Literatuur substitutie door middel van gefinan- hand van een beschrijving van de twee 1. Post D. De vergrijzing en cierde thuiszorg bovendien tot meer middeleeuwse gasthuizen in Delft. tact 1987; 42: werk voor de huisarts, dan is wel duide- E6n ding moet ons helder voor ogen blij- 2. Kosten vergrijzing voor WVC. Rapport interdepartemenlijk dat er meer geld beschikbaar diente ven staan: de ouder wordende mens tale werkgroep vergrijzingsproblematiek WVC, komen voor de huisartsgeneeskundige heeft onze zorg nodig. We kunnen niet hulp. gaan bezuinigen op de ouderenzorg; we zieningen voor bejaarden in Uitgangspunten Zou deze toename van kosten voor huis- mogen geen selectie toepassen op de toevan de NZR. Utrecht: Nationale Ziekenhuisraad, artsgeneeskundige hulp kunnen worden gankelijkheid van de verschillende ver- Ouder gefinancierd uit een vermindering van de strekkingen op grond van leeftijd. worden in de toekomst verschillen tussen huisartsen? In zijn dis- Naar alle waarschijnlijkheid zal dit ook 6. Biesenbeek FJ Verpleeghuispati~nt en bejaardensertatie over ziekenfondscijfers als paraoord. Medisch Contact 1985; 40: nauwelijks nodig zijn. Veel van de toenameter voor bet handelen van de huisarts me aan kosten zal kunnen worden opge- 7. CDA. Zorgvernieuwing door structuurverandering. heeft Mokkink uitgerekend dat wanneer vangen door veranderingen de huidige 8. Hoogen HJM van den, Schellekens JWG, Schr6der PBM, iedere huisarts op een gei'ntegreerde wij- zorgverlening. Bovendien is een aantal Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 60: 1982; 370. ze zou werken, dit de gezondheidszorg zaken nog volledig onvoorspelbaar; om 9. Wevers JWJ, Leden van J der. De hulp f 2 miljard zou schelen11; dat is 8% van met Van der Maas te sprekena3: ouderen. Huisarts en Wetensehap ; 30: de collectieve uitgaven. Het valt niet te - We weten niet hoe de feitelijke ge- 10. Verhaak PFM. Bewerkelijkheid met verschillende klachten verwachten dat deze 8% in de nabije zondheidstoestand van de bevolking zich Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1986; 64: 558. toekomst zal worden gehaald. zal ontwikkelen. - We kunnen niet voorspellen hoe het teit Nijmegen Behalve een verhoging van de kosten gezondheidsgedrag zich in de toekomst 1Z Houtzager HL. 'Van oude menschen.' Medisch., Convoor huisartshulp valt ook voor het kruis- zal wijzigen. tact 1985; 40:1173-4, werk en de gezinszorg een toename van - W e weten niet of we met nieuwe 13. Maas P van der. Mythen over vergrijzing en volksgezondde kosten te verwachten. De schattingen ziekten worden geconfronteerd. held. Tijdschrift voor i. het ziekenfonds. Medisch Con- 3. Commissie Samenhang Ziekenfondsraad. Prognose vo voor het financieel-economisch beleid 5. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg Velden HJM van der, Voorn ThB. Huisarts en vergrijz van de huisarts aan van huisartsconsulten of pati~nten uitgedrukt in tijd 11. Mokkink HGA. Ziekenfondscijfers als parameter voor her handelen van huisartsen. Dissertatie Katholieke Sociale Gezondheidszorg 1982; 60:71 De werkverlaters Van 6minences grises tot wegwerpwerklozen VERGRIJZING ALS MANTEL oneel geladeniet 100% zijn: een weinig P. de Graaff bemoedigende kwalificatie in onze weg- In de wetenschappelijke en maatschap- werpcultuur; een niete veronachtzamen pelijke studies over het reilen en zeilen semantisch probleem, waarbij zowel het Tussen economi en biologie heerst van onze samenleving, met in het bijzon- wetenschappelijke als her maatschappegeen harmonie in onze samenleving. der de daarin opererende gezondheids- lijke gebruik van deze bewoording op zorg, verschijnt steeds weer het feno- Zichtbaar gevolg daarvan is het ver- zijn minst misleidend en daarom beter meen van de vergrijzing ten tonele als schijnsel van de werkverlater, een kan worden vermeden. In zekere zin is een voortdurend zwaarder wordende nog niet goed gementificeerd feno- het met de de-personifi~rende begrippen zorg-intensieve last voor de gemeenschap. meen: menselijke mogelijkheden 'bejaarden' of 'hoogbejaarden', 'gepenworden verspild, vormings- en erva- sioneerden', 'renteniers' 'rustenden' ringspotentieel oneconomisch ge- niet anders. Vooreerst is de gemiddelde Hoewel het woord 'vergrijzen' feitelijk bruikt, de menselijke waardigheid leeftijd in het vergrijzingsdrama slechts alleen maar doelt op steeds de hoger wordt aangetast. Ruim vijftig jaar een prozaisch getal. Evenals de begripwordende gemiddelde leeftijd van een pen 'oud' en 'jong', is 'vergrijsd', verarts en reeds ]aren werkverlater, volksdeel, wordt het gebruik van de taald in leeftijd, arbitrair. Deze begripdaarvan afgeleide woorden 'vergrijzing' komt de Arnhemse chirurg P. de pen zeggen niets over de conditie, het en 'vergrijsden' veelal meer aangevoeld Graaff met een vraag aan de medi- hele pakket van individuele anteceden- - of soms zelfs bedoeld - als een proces sche professie. ten, omtrent de verstandelijke en fysieke van veroudering de zin van een emoti- eigenschappen en hoedanigheden van de MC nr augustus

8 betrokkene. Deze worden bepaaldoor propre exp6rience'. Die wens is in de DOORBRAAK? her omgevende culturele klimaat, waarin praktijk misschien hier en daar incidenlevensstandaard, milieu, opvoeding, reel, maar structureel niet ingelost: er is Her is in dit verband verheugendat aan scholing en uiteraard gezondheidszorg meer gecompliceerdan getransfor- de Lomanlaan in Utrecht - in het gebouw zijn begrepen. meerd. der KNMG - de behoefte wordt gevoeld De verhoging of verlaging van de gemid- De langer levenden, aan wie het produk- het gehele complex van machten en delde leeftijd heefte maken met de kwa- tieproces geen behoefte meer had, ble- krachten in de gezondheidszorgprofessie liteit van de betrokkene en met die van yen in het algemeen met de mantel der te bundelen en een meer overkoepelend het milieu waarin ten dienste van her vergrijzing bedekt en meelevend bedeeld intern beraad te bevorderen ter vorming samenleven het maatschappelijk bestel met budgettair afhankelijke solidariteit, van eensluidende oordelen als adequate orde op zaken moet stellen. We spreken een gang van zaken die tot frustraties en en zwaarwegende inbreng bij maatschapdan van sociaal-biologische interacties conflicten aanleiding kan geven en een tussen de mens, in de eigen biologische gevolg van uiteenlopende biologische en pelijke en politieke beslissingen: een initiatief dat als inspirerend is ondervonden sfeer functionerend, waarvoor de ge- economische denkwerelden en belan- voor her zoeken naar oorzaak en gevolg zondheidszorg een belangrijke verant- gen. Een eenvoudige analyse maakt dui- bij hen die nu in anonimiteit vergrijzend woordelijkheid draagt, en het milieu, delijk dat behartigers van deze belangen mogen voortleven en aan hun einde waarvoor de samenleving als geheel van beide kante nog te veel met zichzelf komen. moet zorgen. bezig zijn. Maar een initiatief is nog geen door- In dit spanningsveld speelt het maat- In de gelederen van de gezondheidszorg braak. Daarvoor wordt het denken in de schappelijk bestel de rol van een auto- is de opvatting dat onvrede haar ook zorg geneeskundige milieus nog te veel vernoom agerend en reagerend machtsblok is nog lang geen gemeengoed. Dit stand- nauwd door de verstarring de eigen van hi~rarchisch opgebouwde geiustitu- punt is vooralsnog ook te bespeuren in de traditionele identiteit van de arts. Ook de tionaliseerde bureaucratie6n, de gezond- scenario's van de toekomstverwachtin- burgeroorlog tussen de eersten tweede heidszorg incluis. Bij het onderhouden gen die ons van regeringswege en vanwe-!ijn geeft nog weinig zicht op een nieuwe en het bevorderen van een optimale men- ge verschillende medische vakorganisa- horizon. Daarbij verrijzen nog altijd ver selijk-biologische integriteit - het alles- ties bereiken. Ze zijn te veel, zonder van het bed van de patient gewapend overheersende doel - vormt het zo lang- enige fantasie of visie, beperk tot de zamerhand autonoom geworden karak- eigen discipline; de evoluerende samenbetonnen onhandelbare gezondheidsfabrieken, waarin de dienstverleners de ter van de verschillende machten en leving is er te weinig bij betrokken. Ze strijd blijven voeren tussen traditie en krachten in de samenleving een voortdu- zijn veet te opgebouwd op basis van her oprukkende technologie, economie en rende kans tot verstoring. Dichter bij stap-voor-stap-denken langs zich aan- superspecialisatie. Hoe ook de achterhuis kan een dergelijke destabilisering dienend economisc haalbare wegen. ban worstelt, het niet lijkt een gebrek aan worden geprovoceerd in de gezondheids- Een 'gouverner c'est pr6voir' zonder 're- kennis en goede wil, maar meer de vrees zorg door dehumanisering, technolise- culer pour mieux sauter'. ring, medicalisering, en commercialise- In dit verband is het interessant dat de ring, en in de samenleving door invloe- socioloog Hekma heeft vastgesteld dat het risico lopen te te verdwalen in de brousse van de samenleving. In die brousse ondervinden managers, politici den en belangen van ideologische, eco- de studie omtrent de homoseksualiteit en commercie vooralsnog geen adequate nomische en politieke aard. Daardoor altijd te eenzijdig is geweest omdat de kan het menselijk adaptatievermogen on- omgeving, waarin het verschijnsel zich der druk worden gezet en getraumati- manifesteert, er niet voldoende bij is been deskundige opbouwende tegendruk van de gezondheidszorg bij de bescherming van het menselijk adaptatievermoseerd met irritaties, ziekten, agressie, re- trokken. Ook de Wereldgezondheidsor- gen. Het produkt van de gezondheidsvoltes, enz. als mogelijk gevolg. ganisatie verklaart, in haar rapport 'Ge- zorgindustrie namelijk leeft. In deze dynamiek tussen de menselijke zondheid voor allen in het jaar 2000', dat Toch zal deze verdediging dienen te gebiologische eigenschappen en hoedanig- bij iedere politieke beslissing de gezond- schieden in een samenteving die welisheden en de maatschappelijke machten van wetten en regels is nu, in de tweede helft van deze eeuw, onze bevolking aan heidsaspecten in aanmerking moeten waar hetzelfde nastreeft, maar hierbij de worden genomen: voor de ontwikke- middelen - het ruilmiddel, het econolingslanden een nuttige en bekende slo- misch stelsel - meer en meer een doel op het 'vergrijzen': een evolutief proces, dat gan, maar voor het westen meer en meer zichzelf heeft laten geworden. In het ladoor onze samenleving bestuurlijke een verdrongen, even nuttige noodzake- ten functioneren van dit economisch stelkringen als pathofysiologisch wordt on- lijkheid. De 'Club of Earth', een groep sel heeft de verdienende arbeid een crudervonden. Toch betekent het alleen ecologen in de Verenigde Staten, stelt ciale rol toebedeeld gekregen. De daarmaar een winst van een langer leven. Een status waar in de eerste helfl van deze eveneens vast dat economische belangen voor verantwoordelijke, actief aan de moeten worden gecombineerd met het produktie deelnemende beroepsbevoleeuw voortdurend naar werd gestreefd, behoud van de biologische identiteit. Dealdus Debray in 1960, en eenmaal bereikt ze groep stelt bij actuele problemen ten king werd voor de indeling van onze samenleving een determinerende norm. de vraag oproept: maar hoe te leven? De aanzien van bemoeienissen van de sa- Arbeidsethos als grondbeginsel en groeidiscussie die daarna in het milieu van de 'sciences politiques et morales' werd gemenleving met de dieren en plantenwe- ideologie als motor tot verbetering. De reld rapporten op die bij de voorberei- hiertoe dienende industrialisering heef voerd, heeft erin geresulteerd dat de ding voor politieke beslissingen kunnen de vraag naar arbeid in kwalitatieve zin hoop werd uitgesproken 'que les hom- worden geconsulteerd - spontane pre- meer partieel doen toenemen, maar in mes ag6s du vingti~me si~cle puissent ventie dus op het niveau van de beslis- toto in kwantitatieve zin sterk doen afneencore apporter h un monde enti~rement sers en planners in de samenleving, als transform6 te pr6cieux message de leur het biologisch klimaat wordt bedreigd. men. Daarmede verbeterde levensstandaard. De bevolking ham in aantal 988 MC nr augustus

9 ~I9 9 toe, de gemiddelde leeftijd werd hoger. bestrijding, met deeltijdarbeid, en op econo- schikt zijn. Voor hen zijn wetten, voorschrif- Aldus werd het fenomeen 'vergrijzing misch niveau vanwege het surplus, met drei- ten en regels ontwikkeld waarmee een collecgei'ntroduceerd, een gang van zaken ging en uitvoering van gedwongen ontslag. tieve zorg, begeleiding en solidariteit worden De vijfde categorie omvat de werkverlaters. geregeld. Humaan een goede zaak, maar vaak waardoor een nog steeds groeiendeel Zij zijn het gedeelte van de actief aan de pro- ter discussie door mismanagement van de buvan de werkende beroepsbevolking niet duktie deelnemende werkers dat op basis van reaucratie, medische onzekerheden en mismeer aan de produktie deelneemt. Een zuiver politiek economisch bepaalde leeftijds- bruik van bazen en knechten. Het streven tot tweedeling in actief-verdienende wer- regels als overschot aan het produktieproces sociale integratie van geheel of gedeeltelijk kers en niet-actief-niet-verdienende wer- is onttrokken. vroeger In tijden werkte een kers was een feit geworden, een sociaal- ieder om in zijn eigen onderhoud te kunnen arbeidsgeschikten heeft al een hoog peil bereikt. Voor hen bestaat naast algemene behanbiologische distorsie door onevenwichti- voorzien. Men staakte dit pas volledige bij deling en revalidatie, zoals bij alle categoriege economische verhoudingen. Her ant- geestelijke of lichamelijke onmacht en liet het en, een specialistische begeleiding in verband woord was symptomatisch: een suppleaan jongeren over, die hem of haar dan ver- met specifieke en finale geestelijke en lichazorgden. Uit die tijd stammen de benamingen melijke incompetentie en humanitair en mentaire solidariteitsstructuur en een 'ouden van dagen' en 'bejaarden'. de Toen ethisch gevoelige stervensbegeleiding. Alle bureaucratie die althans de verdeling van zorg van de omgeving langzamerhand door de werkverlaters, gezond en ziek, 'vergrijsd', de middelen tot aller welzijn zo goed verzekering en sociale voorzieningen geheel 'bejaard'hoogbejaard' of te noemen is niet in mogelijk moest beheren. De macht dus aan de economie. Het welzijn bleef de of gedeeltelijk werden gedekt, werden zij aan- overeenstemming hun met status: zij behoren gesproken met 'gepensioneerden', 'rusten- tot de leeftijdelite die ook het recht op maatdrijfveer, waarbij het biologisch in stand houden van de soort, de mens, aan de den', 'renteniers'. Heden ten dage hebben de werkverlaters nog maar heel weinig met deze schappelijk engagement heeft en niet alleen op zorg. gezondheidszorg is opgedragen. Het ge- omstandigheden te maken. Zij vormen het vecht om de prioriteit tussen deze drie is groeiende leger van uit het werk geloosden, in het sociale jargon: de uitstoot. Zij zijn niet VERSPILLING VAN MOGELIJKHEDEN de inzet van het politieke spel. meer de voor de produktie onbruikbaren, de sociale capitulanten, de afgebranden en uitge- Alle categorie~n overziend, blijkt een WIE IS ER IN HET GEDING? blusten van weleer. Zij zijn het produkt van niet onaanzienlijk deel van arbeidsge- de een langer leven. Dat betekent nog niet dat schikte beroepsbevolking niet aan de Op het sociaal-economisch platform daarmee procentueel de kans op een eventuele verdienende produktie deel te nemen. waar het politieke spel zich afspeelt, figu- degeneratieve of seniele periode zou zijn ver- Deze onge~ngageerde zieken en gebrekreren zes bevolkingsgroepen: groot. Deze uitstoot, dit desengagement, vindt kigen, werklozen en uit het werk geloosmeestal plaats op 60- tot 65-jarige leeftijd, den zijn zo langzamerhand niet meer uit De eerste categorie omvat degenen in de ont- maar zeer recent ook al vroeger, als men 50 onze samenleving weg te denken. AI dewikkelingsperiode vanaf het eerste levensjaar, jaar is of hog voordien, naar behoefte op de ze drie categorie6n hebben als zodanig de tweede categorie degenen die zich bezig- arbeidsmarkt, nog afgezien van de gedwongen houden met vorming, scholing en herscholing. ontslagen van oudere werknemers. Bepaalde geen enkele macht of zelfs maar inspraak Deze beide categorieen zijn hoofdstukken specifieke individuele leden van de elite blij- tot het bepalen van hun eigen lot en dat apart, maar in dit betoog niet direct relevant. yen soms langer; onder hen vallen de 6minen- van de samenleving het algemeen. Zij De problemen komen met de derde categorie: ces grises. Ook speciale groepen, zoals alle zijn in hun functioneren en betreffende de werklozen, geschoold, ongeschoold of her- professoren gualitate qua, blijven 70 tot jaar de hun toebedeelde solidariteit totaal afschoold. Zij zijn de arbeidsgeschikten die niet onbeperkt aan de produktie deelnemen. hankelijk van het buiten hen om functioaan de produktie deelnemen, omdat voor hen Eigenlijk is het aantal werkverlaters nog gro- nerende politiek-economische proces. in het produktieproces geen plaats is. Zij ont- ter, omdat de ervaring heeft geleerd dat oude- Daarbij werkt het virus van het desengavangen budgettair afhankelijke solidariteit, re geschikte werkers reeds vele jaren voor al gement paralyserend. Onder deze humawaarvoor collectief wordt gespaard. In het deze leeftijdslimieten als oude werknemers sociaal-economisch bestel krijgen zij op alle nitair belastende en sociaal-paternalistische verhoudingen zijn de zieken en ge- om budgettaire redeneniet of nauwelijks nog niveaus de hoogste prioriteit tot het re- en aan de bak komen. Daarbij moeten dan nog de herintegreren her werkende milieu, zelfs vel eveneens gelijkwaardige werkers worden brekkigen en de werklozen althans nog met het uitstoten van oudere werkers. Dit als gevoegdie eigener beweging de band met de als zorgbehoevend herkend en als zorggevolg van een blijkbaar nog altijd levende verdienende werkers - de hete adem van de veronderstelling dat hun status een passag~re bestrijders van de werkloosheid in de nekontvangend erkend. De grootste groep van het nog steeds groeiende korps arschoonheidsfout is van het economisch mo- mogen verbreken. Zij geven toe aan de verlok- beidsgeschikte werkverlaters moet nog del. AIs dit nu eens in de nu geldende klassieke king van de vrijheid, niet zelden als gevolg van worden herkend en op haar produktieve structuur niet meer het geval zou zijn, lijkt dan een vermindering van motivatie of verzieking en humanitaire rechten worden erkend. de vraag niet meer denkbeeldig of zij niet een van hun arbeidsmilieu. Tenslotte verlaten nog aanwijzing kunnen gaan betekenen tot het De samenleving moet, aldus Debray, de individuele werkers het arbeidsmilieu, uit bezoeken naar een nieuwe orde. Vooralsnog hoefte of vanwege materiele mogelijkheden bij enorme verlenging van de gemiddelde blijft hun bestaan, het gespeel met andere maatschappelijke onafhankelijkheid. leeftijd sociaal niet langer ontkennen en benamingen, aantallen normen ten spijt, Gelijk bij alle andere categorieen zijn er ook miskennen. En Holmes Seller beeindigmaterieel en immaterieel traumatiserend voor zieken en gebrekkigen onder de werkverla- de een toespraak als voorzitter van de henzelf voor de samenleving, een voedings- ters. Uiteraard zijn zij, gezien hun gemiddelde Soci6t6 Internationale de Chirurgie in bodem voor het virus van het desengagement, hogere leeftijd, groter in aantal. zijn, Zij zoals 1977 met te constateren dat 'he(de chieen prodromen van de gevolgen van de mens zo vaak oppervlakkig wordt gebracht, echter rurg) must be a man who regards his onder extreme omstandigheden. geenszins representatief voor de gehele groep training and education completed only De vierde categorie omvat de werkende en werkverlaters. Het grootste gedeelte van deze verdienende beroepsbevolking, de paardewith death or senility and one who is uitstoot is niet afgevoerd om gezondheidsrekrachten van de economisch en cultuurgevoe- denen, maar om economische redenen. willing to pass on his experience to the lige produktiemotor. Aan beide zijden wordt De zesde categorie omvat alle zieken en ge- succeeding generation'. Uit beider betoer symptomatisch aan hun status geknabbeld. brekkigen in alle categorieen die definitief of gen is het duidelijk dat het grootste ge- Op humanitair niveau door de werkeloosheid- tijdelijk geheel of gedeeltelijk arbeidsonge- deelte van de aan de produktie onttrok- MCnr augustus

10 IIIDI$r r ken werkverlaters wordt geacht niet veel band in het moeras van de werkverlaters ten op bestudering en bewerking. Veel te verschillen van de actieve beroepsbe- te schuiven, toont des te meer slijtage werk en materiaal wordt niet zelden in volking aan de andere kant van de arbi- van het model aan. trair op economie de afgestemde leef- Interessant is bet in het zicht van het het veld en in de kliniek - opgesloten binnen de hi~rarchische circuits van het tijdsmuur. Het gebruik van diezelfde mo- laatste, te beginnen met een studie om- werkersestablishment - nie ter hand gegelijkheden bij ouderen vraagt alleen een trent een meet genuanceerde samenstel- nomen, niet afgemaakt of, als verloren eigen invulling, vaak zeker geen verlies. ling van het gehele complex, juist van dit beschouwd, vergeten. Een aanzienlijk deel van de werkverla- werkverlatende bevolkingsdeel: categoters is gezond, arbeidsgeschikt en ambi- rie vijf. Als de gegevens van een daarop Natuurlijk zijn het fenomeen van vergrijtieus en voorzien van in de praktijk ge- volgende inventarisatie van kwantiteit en zing en het instituut van werkverlaters toetste professionele kennis en ervaring, kwaliteit dit rechtvaardigen, zouden mo- problemen voor alle disciplines in onze met vele daarmede verkregen maat- gelijkheden en wegen kunnen worden ge- samenleving. Maar de gezondheidszorg schappelijke, wetenschappelijke en cul- zocht om nader opgestelde eigen speci- heeft er anno 1987 en hog duidelijker turele inzichten. Dit alles is bij het afsnij- fieke activiteiten structureel in relatie te den van de relatie met het actief werken- brengen met het werkende milieu. Geen anno 2000, niet alleen in eigen kring maar ook qualitate qua, het directst mee te de milieu tot opdrogen gedoemd. Er be- reintegratie, maar co6peratie en gevraag- maken. staat geen enkele reden dat zij voor het overgrote deel zouden verschillen van de of spontane interventie, als een amnestievariant bijvoorbeeld: een tweede De uiteraard niet volledige, vaak fragmentarisch ter sprake gebrachte feiten en bepaalde groepen uit het wetenschappe- generatie werkers met eigen identiteit omstandigheden, die bij de nadere analylijken industri~le establishment die tot taken die in alle vrijwilligheid en vrijblij- se van het vergrijzingsfenomeen naar vohun 70e jaar deze eigenschappen toebe- vendheid overigens niet impliciet de tot ren komen, vragen om verdere studien deeld krijgen met maatschappelijk engagement gehonoreerd blijven. eigen discipline beperkt behoeven te blijven. nieuwe visies. Ze zijn bedoeld om wetenschappers en deskundigen uit de gezond- Een groot deel van de werkverlaters Voor een structurele relatie is op den heidszorg en aanleunende disciplines, ervormt als wegwerpwerklozen het leven- duur misschien enige vorm van vereni- toe aan te sporen hun over het algemeen de bewijs dat de ontwikkeling van de ging nodig, op het niveau dan van de nog te passieve houding op te geven temaatschappelijke structuur en functie landelijke verenigingen van huisartsen genover de eigen sociaal-biologische verbiologisch destabiliserend kan werken. en specialisten, enz. antwoordelijkheid bij bedreigend - laten Een frustrerende aangelegenheid, die Maar zover is het nog lang niet, hoewel in we dit nu maar eens zo noemen - biolomaar al te gemakkelijk met goedgemeen- de nu voorgestelde reorganisatieplannen gisch terrorisme uit de omgeving en in de de rust, onge~ngageerde zelfwerkzaam- een kleine opening daartoe zou kunnen eigen kring. [] heid en tijdverdrijvende hobby's kan worden vrijgehouden. Het lijkt niet voeren van isolering tot nivellering en denkbeeldig dat een dergelijk engagesterilisering: zo werkt nu eenmaal vaak - ment van de verschillende werkverlaer is voor velen weinig uitweg - deze tersgroepen met werkers denken en doen Literatuur Cense WH. E6n gesloten functioneel van alle front artsen. vrijetijdscultuur. in het milieu zou kunnen gaan aanvullen Medisch Contact 1987; 10ft, 42: Samengevat gaat het bij vele werkverla- en bei'nvloeden. Bij zieken, gebrekkigen Club of Earth. Nature 18 september ters om een nog niet goed gei'dentificeerd en werklozen bestaat dit, echter alleen Derksen ThWJ. KNMG 66n of (weg)gedeeld: of visie visioen? fenomeen, dat verspilling inhoudt van ter rei'ntegratie. Aldus zou kunnen gaan Medisch Contact ; : 1268, menselijke produktieve en creatieve mo- gelden: 1+1=3, en misschien behoeft Debray JR. L'avenir gelijkheden, oneconomisch gebruik dan ook het wiel war minder vaak te 1960; 113: 47-8/1960; 117: maakt van aanwezige vormings- en erva- worden uitgevonden. De geuite behoefte ringspotentieel een aantasting kan be- aan een zogenaamde 'kritische massa' tekenen van menselijke waardigheid. als een soort 'feed-back'-functie ten opzichte van het medische stafwerk in een Health for all by the year WHO, Persbericht Europe 27 AANDACHT IN EIGEN KRING ziekenhuis, houdt in dit verband zeker november 1986, een interessante suggestie in. Als er 66n discpline die professioneel Alleen al beperktot de medische profes- Holmes SelIors Th. Presidential Japan address sept het nauwst is betrokken bij het beheer sie ligt er een zee van problemen op World J Surg 1978; 2: van het langer leven, dan is dat de, zich wetenschappetijk, praktisch, sociaal, orstructureel als KNMG profilerende, ge- ganisatorisch en ethisch niveau te wachneeskundige professie. Daarom lijkt het de moeite waard dat in dit milieu, te beginnen in eigen kring, een initiatief wordt genomen tot meer aandacht voor het instituut van de werkverlaters: zichtbaar geworden gevolg van de groeiende disharmonie tussen economien biologie in onze samenleving; het ijzeren gordijn daartussen is her meest intrigerend, bet desengagement het meest traumatiserend. De tendens om hen die daarmee te maken krijgen al of niet over de medische des personnes ages, M~dicine de Franc Dijon H. Le probl~me de Femploi des travailleurs M6dicine de France 71: 1956; Es JC van. Gouverner c'est pr6voir. Medisch Contact : 67. Hekma G. Homoseksualiteit. een medische reputatie. P schrift. Amsterdam: SUA, Knox JDE. Het Mackenzie rapport. Medisch Contact : MC nr augustus

11 Discussie De nieuwe verloskundige indicatielijst Psychologisch-besliskundig commentaar Onlangs heeft de Ziekenfondsraad het eind- AARD RISICO VOOR MOEDER EN/OF KIND rapport aanvaard van de Werkgroep Bi]stelling Kloostermanli)st (WBK) en besloten dit Dr. C. A. J. Vlek Onder deze noemer wordt de eerstelijns verals 'zwaarwegend inhoudeli]k advies' toe te zenden aan alle verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en ziekenfondsen in Nederland 13. De li]st is gebaseerd op vier 'beslisloskundige 'zorgverlener' verondersteld bepalen: a. welke complicaties voor moeder en/ of kind bij een bepaalde indicatie kunnen optreden, b. wat de ernst en de consequenties kundige criteria' en omvat verloskundige en nieerde beslissingsproblemen. Psychologi- van deze complicaties zijn, en c. hoe groot de algemene medische indicaties op grond waarvan kan worden beslist: 1. of een zwangere vrouw verloskundige hulp sche besliskunde zowel beschrijvend ('Hoe dd6n mensen het?') als v66rschrijvend ('Hoe zouden ze her m66ten doen?'), waarbij het kans is dat deze complicaties ook daadwerkelijk zullen optreden. Punt a vraagt om een kwalitatief structurerend oordeel, waarvoor geboden kan/moet kri]gen door een huisarts/ adagium is: een goede beslissingsmethode inhoudelijke deskundigheid vereist is. De verloskundige (de eerste lijn) dan wel door een gynaecoloog/obstetricus (de tweede lijn); en 2. of een zwangere vrouw het bes thuis (c.q. poliklinisch) dan wel in een ziekenhuis kan moet zijn afgestemd op de sterkten, zwakten en eigenaardigheden van het menselijk denkvermogen. Medische besliskunde -nog in ontwikkeling- beoogt een toepassing van formele punten ben c vragen om een (uiteindelijk) kwantitatieve beoordeling. Beslissingsanalytisch gezien zijn dit niet geringe taken. Wd6t elke arts/verloskundige welke complicabevallen. De WBK (en de Ziekenfondsraad) beoogt hierbeslissingsmethoden op statistische gegevens- ties er bij alle in de lijst genoemde indicaties bestanden en deskundigenkennis. Sociale be- kunnen optreden? Zo nee (en dat zal wel eens mee: a. de kwaliteit van de verloskundige sliskunde gericht op methoden voor her het geval zijn): in hoeverre levert 'varen op de zorg te verbeteren het ('in belang van moeder en kind'), b. de communicatie en samenwerking tussen verloskundige, huisarts, gynaeconemen van (collectieve) beslissingen in groepen en organisaties. lijst' dan de mogelijkheid dat op een A-indicatie wordt gei'nterpreteerd als iets waarbij 'misschien' niet-ernstige complicaties kunnen oploog en medisch adviseur van de ziektekosten- treden, terwijl een C-indicatie wordt geassoci- 'BESLISKUNDIGE CRITERIA' verzekering (ziekenfonds) te bevorderen, en eerd met 'waarschijnlijk ernstige complicac. de toetsbaarheid van her verloskundig be- De WBK baseert de nieuwe verloskundige ties'? Terwijl de nieuwe indicatielijst per geval leid vanwege de ziekenfondsen en ziektekos- indicatielijst vier op 'besliskundige criteria': een vierdimensionale argumentatie voor A, C tenverzekeraars vergroten. In het navolgende zal op her WBK-rapport of B= >D levert (risicobeoordeling, en moge- 1. de aard en de ernst van de complicatie(s) lijkheid van voorkomen, onderkennen en in- (versie februari 1987) enig cornmentaar wor- waarvoor her risico verhoogd is, 2. de moge- terveni6ren) zou hij in de praktijk wel eens den gegeven vanuit psychologisch-besliskun- lijkheden (van eersten tweede lijn) om het 66ndimensionaal kunnen gaan worden gedig perspectief. Dit concentreert zich op her optreden van deze complicatie(s) te voorko- bruikt: 'Er staat een A voor, dus het zal wel begrip 'verloskundig risico' en op de door de men, 3. de mogelijkheden (...) om bij het meevallen (laten we het maar gokken)'. WBK met zoveel nadruk naar voren gebrachte optreden van deze complicatie(s) adequaate De arts/verloskundige wordt ook veronder- "besliskundige criteria'. interveni~ren. stelde kans op, en de ernst van, mogelijke complicaties te kunnen beoordelen (wederom RATIONELE BESLfSKUNDE De term 'besliskundig criterium' wordt door geruggesteund door de lijst). Dit moet hem of de WBK oneigenlijk gebruikt. Beslissings- haar in staat stellen de grootte van het verlos- Besliskunde een normatieve, formele disci- theoretici gebruiken liever de term 'beslis- kundig risico beoordelen: te is her hoger dan pline die rationeel-analytische methoden le- singscriterium', waarbij het meestal gaat om 'laag', wordt dan ofwel direct verwezen naar vert voor het nemen van "goede' beslissin- iets dat moet worden gemaximaliseerd, gemi- de tweede lijn ofwel is er sprake van een overgen *~. Elke methode is gebaseerd op een be- nimaiiseerd of geoptimaiiseerd. Wat de WBK tegrisico. paald beslissingsmodel. Het overkoepelend vermoedelijk bedoelt zijn aandachtspunten Nu kan het begrip 'risico' op verschillende kader is de rationele, of 'Bayesiaanse', beslis- waaromheen de besluitvorming over bet versingstheorie. De daaruit afgeleide methodolo- loskundig beleid wordt georganiseerd; men manieren worden gedefinieerd. E6n mogelijke omschrijving is: de kans op een ongewenste gie heet beslissingsanatyse. Een voltedige, zou hiervoor ook de term 'beslissingspunten' gebeurtenis (het geeft niet hoe erg). Een andeformele beslissingsanalyse omvat: a. pro- kunnen gebruiken. Daarmee zou het duidelij- re definitie is: de ernst van een geloofwaardig bleem-structurering, b. doelstellingsanalyse, ker zijn (gebleven) dat de beslisser op deze ongeval of verlies (het geeft niet hoe onwaarc. waarschijnlijkheidsanalyse, d. utiliteits- punten aan het werk moet, bepaalde gegevens schijnlijk). Een derde, typische ingenieursde- (nuts)analyse, en e. optimalisatieanalyse in- en schattingen nodig heeft, en dat hij of zij clusief gevoeligheidsanalyse. Sleutetbegrip- enkele niet eenvoudige oordelen heef te velpen daarin zijn onder meer: 'kans', 'utiliteit', len waarmee beslissingsknopen moeten worfinitie geeft risico het als produkt van de kans op, en de ernst of omvang van, een mogelijk ongeval. Welke definitie hanteeert de WBK? 'risico', 'tijdhorizon', 'beslissingsregel' en - uiteraard - 'rationaliteit'. Er zijn zo langzamerhand verscheidene 'beden doorgehakt. Voor elk van de vier door de WBK genoemde aandaehtspunten zijn fundamentele vragen te Is dater een waarin kans en ernstegen elkaar (moeten) worden afgewogen? Kan daarmee de grootte van her risico - beslissingscriterium bij sliskundes', alle min of meer gei~nt op de ratio- stellen over het wie, wat en waarom van de nele beslissingstherorie. Operationele beslis- keuzes die op die punten moeten worden geuitstek - ondubbelzinnig worden beoordeeld? Is het een risicodefinitie die 'communicabel' kunde levert mathematische modellen en opti- maakt en de oordelen die daarvoor moeten is, dat wil zeggen die door andere betrokkenen male regels voor uiteenlopende, goed gedefi- worden geveld. kan worden herkend en gedeeld? MC nr augustus

12 KANSBEGRIP EN KANSSCHA'IfflNGEN woorden: w~i~ir is de stem van de client, de KWALITEIT VERLOSKUNDIGE ZORG aanstaande moeder en familie in de beoorde- Bij het schatten van de kans op complicaties ling van de ernst van mogelijke complicaties De WBK schrijft bij herhaling dat de nieuwe bij een bepaalde indicatie kunnen zich diverse en (verdere) consequenties en (dus) van de verloskundige indicatielijst primair is gericht problemen voordoen. Hierbij kan men uitgaan grootte van het verloskundig risico? op het verhogen van de kwaliteit van de vervan twee zeer verschillende betekenissen van loskundige zorg ('in het belang van moeder en het kansbegrip. kind'). Vooral uit het tweede deel van Schelle- BEHEERSBAARHEID kens' artikelen wordt echter duidelijk dat een Volgens de frequentistische interpretatie moe- Met de aandachtspunten inzake het voork6- belangrijk secundair motief is om oneigenlijk, ten kansschattingen worden gebaseerd op re- men, onderkennen en intervenieren bij optre- 'irrationeel' verloskundig verwijsbeleid tegen latieve frequenties van verloskundige compli- den van complicaties wordt in feite notie de te gaan 23 caties die in het verleden ('tot nog toe') bij van 'beheersbaarheid' ingevoerd als noodza- Kwaliteit (van wat dan ook) is overwegend bepaalde indicaties zijn geobserveerd. De kelijke aanvulling op het klassieke (statisti- een multidimensioneel begrip. Waaraan wordt complicaties 6n de indicaties moeten daarbij sche) risicobegrip dat berust op kans- en ernst- de kwaliteit van de verloskundige zorg in Neondubbelzinnig zijn gedefinieerd; men moet oordelen. Dit sluit aan bij recente ontwikkelin- derland afgemeten? Aan het aantalevendgevoldoende talrijke observaties hebben gedaan gen in de psychologische beslissingstheorie boren kinderen per duizend? Het aantal (men moet zijn statistieken hebben bijgehou- waarin bet idee van beslissen als 'gokken' kraamvrouwen dat na enkele dagen het den); de condities tijdens observatieperio- wordt aangevuld met de notie beslissen dat kraambed alweer kan verlaten? De morbiditeit de moeten constant zijn gebleven; en deze gericht op het zo goed (wenselijk) mogelijk en het aantal (blijvende) afwijkingen bij pasgeobservatiecondities moeten tevens gelden beheersen van (de gevolgen van) een overwo- borenen? De kosten? Het geruststellende gevoor het specifieke (toekomstige) gevoel gen handelwijze. voel bij aanstaande moeders dat hun begeleiwaarop de kansschatting betrekking heeft. ding in goede handen is? De tevredenheid van Aan deze voorwaarden kan in de praktijk va- Maar wederom rijzen enkele lastige vragen. Is de betrokken hulpverleners? Niet duidelijk is ker niet dan wel worden voldaan. voor elke indicatie (even) adequaate beoor- welke criteria (anders dan perinatale sterfte) Het l]jkt dan ook onvermijdelijk dat bij veel delen of (en door wie) mogelijke complicaties de WBK in gedachten heeft gehad en hoe deze indicaties her personalistisch kansbegrip zijn te voorkomen? Is vast te stellen of (en ten opzichte van elkaar worden gewogen tot wordt gehanteerd: kans als een (geformali- door wie) niet voorkomen te complicaties tij- een totaaloordeel over de kwaliteit van de seerde) mate van (deskundig) geloof in het dig zijn te onderkennen? Zijn voor eersten verloskundige hulpverlening. toekomstig optreden van een bepaalde onze- tweede lijn de interventiemogelijkheden Nog en minder duidelijk wordt in hoeverre en op kere gebeurtenis. Persoonlijke schattingen het waarschijnlijke succes daarvan ondubbel- welke gronden kan worden verwacht dat die van de kans op ongewenste gebeurtenissen zinnig te beoordelen (voor elke indicatie)? kwaliteit nu inderdaad hoger zal worden en of worden vaak gebaseerd op 'intuitieve statis- Ook lijkt de gevraagde beoordeling geen kwes- de kosten voor de ziekenfondsen - her belangtiek', mentale scenario's of simpele vuistre- tie van ja of nee: het is aannemelijk dat het op rijke secundaire motief - omlaag zullen gaan. gels ('heuristieken'). Deze helpen dikwijls een al deze punten gaat om graduele (competen- Is al eens becijferd wat de effecten van de heel eind, maar soms leiden ze tot aanzienlijke tie)verschillen tussen eerste- en tweedelijns nieuwe verloskundige indicatielijst zullen zijn schattingsfouten die kunnen doorwerken in hulpverleners. En z6ker te verwachten is dat op het percentage (poli)klinische bevallingen? verkeerde beslissingen 7. Zorgwekkender is de verloskundige hulpverleners, van welk eche- Gaat het omlaag (omdat'irrationeel' verwijsin sommig onderzoek bevestigde hypothese lon dan ook, onderling nogal zullen verschillen beleid wordt tegengegaan) of gaat het juist dat 'moeilijke' kansschattingen onder invloed in hun vermogen en mogelijkheden om de omhoog (omdat het veel bezongen 'goed onstaan van de aard en de mate van het belang aandachtspunten 2, 3 en 4 van de WBK te derling overleg' tussen eerste- en tweedelijns dat de beoordelaar heeft bij de mede daarop te voorzien van een duidelijk antwoord. hulpverleners w4rkelijk succes heeft)? baseren keuzes 8. De WBK lijkt menen te dat her percentage De op p. 13 van het WBK-rapport geciteerde ziekenhuisbevallingen afgelopen de vijftien intentieverklaring gaat onder meer over de ERNST VAN MOGELIJKE COMPLICATIES jaar zo sterk is gestegen door toegenomen bereidheid van participanten 'mee te werken 'oneigenlijk gebruik' van de medische indica- Ook de ernst en de consequenties van mogelij- aan een zodanige bijstelling van de zgn. Kloos- tielijst. Dit zou de verantwoordelijkheid voor ke complicaties moeten (door deerstelijns termanlijst, dater een beter inzicht ontstaat in die stijging leggen bij de verloskundige/hulphulpverlener) worden beoordeeld. Op dit punt de risico's voor moeder en/of kind..,1 verleners (wie dan ook). Maar: in dezelfde rijzen twee besliskundige vragen. Ten eerste: Wordt dit 'beter inzicht' nu inderdaad bereikt? periode was er een aanmerkelijke daling van welke beoordelingsvariabelen of situatieken- En zo ja, betekent dit dan dat de respectieve het geboortecijfer. Zou het ook kunnen zijn merken worden hierbij gehanteerd; hoe wor- risico's kwantitatief beter zijn te beoordelen? dat de Nederlandse clientele in toenemende den zij impliciet gewogen en tot een ernstoor- Of zijn de te schatten risico's alleen maar beter mate (risico)gevoeliger, minder ervaren en deel gecombineerd; en vormen zij bij elke gestructureerd, zodat het inzicht is vergroot in veeleisender geworden met betrekking tot indicatie eenzelfde verzameling? Ook hier de relevante beslispunten (zonder dat de be- het dragen en krijgen van kinderen, zodat mag met enige reden worden verondersteld oordelingsonzekerheid daarover is vermin- d~rdoor h~i~ir wens naar een (steeds vakkundat de (meervoudig bepaalde) ernst van moge- derd of verdwenen)? diger) specialistische begeleiding groeide (en lijke complicaties wordt getaxeerd onder in- groeit)? vloed van de belanghebbendheid van de be- AI met al krijgt men gemakkelijk gevoel het dat oordelaar(s), dat wil zeggen dat zo'n ernstoor- over deze vragen een degelijk stuk onderzoek deel alreeds een (premature) afweging weer- DE 'VERLOSKUND1GE CONTROVERSE' nodig is, dat uitsluitsel geeft over de vraag hoe spiegelt ten opzichte van beoogde of verwach- bet nu - per indicatie - precies zit met die Voor de geinteresseerde buitenstaander lijkt te voordelen van de te nemen beslissing. Ten kennis, vaardigheden, hulpmiddelen en het het erop dat het eindrapport van de WBK een tweede: is het niet een beetjeenzijdig dat de risico-inzicht van de eerste- en tweedelijns slepende controverse tussen eerste- en tweearts/verloskundige, eventueel na advies van verloskundige hulpverlening. delijns verloskundige hulpverleners kan doen de specialist (en wederom geruggesteund door Ook kan het licht verbazing wekken dat 66n herleven. De 'consensusmethode' waar het werk van de WBK) de ernst en de conse- groepering, de eerstelijnsverloskundigen, de Schellekens van rept wekt de nieuwsgierigquenties van mogelijke complicaties moet be- taak krijgt toebedeeld te beoordelen wat de held op 2 s, wanneer men tevens ke'nnis neemt oordelen, terwijl de aanstaande moeder en andere groepering: de tweede lijn, ann kennis, van de diverse reacties op het (concept)eindhaar familie als eerste die complicaties en hun kunde en faciliteiten zoal ter beschikking rapport van de zijde van de NVOG Men consequenties zullen ondergaan? Met andere heeft. kan zich trouwens de beleefde woede voor- 992 MC nr augustus

13 steuen van de gynaecologen, die volgens de nogal verschillend uitziet. Misschien kan aan Met dank aan Mw. S. M. I. Damstra-Wijmennieuwe indicatielijst veel gevallen vanaf her de kwaliteits- en belangencontroverse in de ga, arts, Mw. Drs. L. S. van Epenhuysen en reservebankje mogen (moeten?) toesnellen verloskundige hupverlening worden ontko- Prof. Dr. H. J. Huisjes, allen te Groningen, wanneer hun zeer beslissingsbevoegde colle- men door per geval een (scheidsrechtelijk) voor commentaar en suggesties naar aanleiga's uit de eerste lijn van oordeel zijn dat de eindoordeel over te laten aan de client: de ding van een eerdere versie. risico's groot te zijn (geworden). zwangere en haar achterban, nadat zij zake- Dr. C. A. J. Vlek is universitair hoofddocent bij de subfacul- De besluitvaardige stijl van de WBK is op het lijk, evenwichtig en op een 'beslissingsonder- teit Psychologie van de Rijksuniversiteit Groniogen. eerste gezicht imponerend: hier wordt krach- steunende' wijze is voorgelicht. tig en duidelijk verklaard wie wanneer waar Literatuur verantwoordelijkheden mag of moet nemen, SAMENVATTING zodat een optimale verloskundige hulpverle- 1. Ziekenfondsraad. De verloskundige indicatielijst; eindrapport van de Werkgroep Bijstelling Kloostermantiist (2 ning is gewaarborgd. Maar de gekozen aanpak De vier 'besliskundige criteria' waarop de delen). Februari is bij nader inzien een tikje optimistisch en nieuwe verloskundige indicatielijst is geba- 2. Schellekens W. De nieuwe verloskundige indicatielijs (daardoor) ook een tikje eenzijdig. De 'verlos- seerd bieden onvoldoende grond voor overtui- Medisch Contact 1987; 42: kundige controverse' is een van de vele con- gende beslissingen over bevallen thuis of in 3. Schellekens W. Een nieuwe verloskundige indicatielijs troverses die er in de wetenschapsbeoefening het ziekenhuis. Het besliskundig denken van Tijdschrift voor Verloskundigen 1987; 12: bestaan n*. Het ligt voor de hand dat zo'n de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst is 4. Gerritsma JCM, Smal JA. Besliskunde, een nieuwe loot controverse met omzichtigheid wordt bena- een stap in de goede richting, maar het is aan de boom van het medisch onderwijs. Medisch Contact derd, dat waar mogelijk ondubbelzinnige be- begripsmatig onnauwkeurig en methodisch 1984; 39: grippen en harde onderzoeksbevindingen onuitgewerkt. Onzekerheden en interpreta- 5. Lubsen J, Hunink MGM Medische besliskunde: een oud worden gebruikt en dat partijen die daarover tieverschillen tussen eerste- en tweedelijns probleem in een nieuwe jas. Ned Tijdschr Geneesk 1984; 128: 24%57. van mening verschillen uitvoerig de kans krij- hulpverleners zullen dan ook blijven bestaan. 6. Vlek CAJ. Psychologische besliskunde; tussen weddengen hun gezichtspunten, veronderstellingen Kwestieus is de overheersende beslissingsbeschaps-wetenschap eo professionele beslissingsondersteuen professionele voorkeuren tot gelding te voegdheidie wordt toegekend aan de eerste ning. De Psycholoog. 1987; 22: brengen. Wat dit betreft vail op dat het WBK- lijn, ongeacht de aard van de indicatie en de 7. Kahneman D. Stovic P, Tversky A (eds). Judgment under rapport weinig laat zien van onderbouwende ernst van de mogelijke complicaties. De moti- uncertainty: heuristics and biases. Cambridge (UK): Camdocumentatie, bestaande wetenschappelijke vatie van de WBK is tweeslachtig: gaat her bridge University Press, onzekerheden (of zelfs lacunes) en beroeps- primair om kwaliteitsverbetering voor de 8. Kuyper H, Vlek Ch. Contrasting risk judgments among matige meningsverschillen die misschien door ziekenfondsen? Onduidelijk is of nu het per- interest groups. Acta Psychologica 1984; 50: verder onderzoek zouden zijn beslechten. centage ziekenhuisbevallingen zal gaan dalen 9. Nedertandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Commentaar op het eindrapporl van de Werkgroep Bijstelling Dieptepsychologisch interessant is tenslotte of juist verder zal gaan stijgen. Het eindoor- Kloostermanlijst. Utrecht, jannari dat de WBK een welhaast virtuoze dualiteit deel over de plaats en begeleidingswijze van 10. Huisjes HJ. De nieuwe verloskundige indicatielijst. Memanifesteert, hetgeen in de artikelen van de bevalling kan misschien het best worden disch Contact 1987; 42: 813, Schellekens fraai tot uiting komt 23. Enerzijds overgelaten aan de cli~nt, nadat deze zakelijk, 11. Dams~ra Wijmenga SMI. Veilig bevallen; een verge likenwordt de lezer met overtuiging voorgehouden evenwichtig op en een 'beslissingsondersteu- studie tussen de thuisbevalling en de klinische bevalling. dat 'de bedoeling van de lijst is de kwaliteit van nende' wijze is voorgelicht. [] Groningen, 1982 (eigen uitgave) de verloskundige zorg te helpen verbeteren (...), dit alles in het belang van moeder en kind!' Anderzijds wordt zorgelijk aandacht gevraagd voor her gestegen aantal ziekenhuisbevallingen, wordt bij herhaling het 'goed onderling overleg' tussen eerste- en tweedelijns hulpverleners benadrukt en wordt geconcludeerd: 'Op deze wijze kan irrationeel verlos- Besliskundige criteria maken denkprocxes expliciet kundig verwijsbeleid worden tegengegaan', en daardoor beter toetsbaar Deze tweeslachtigheid wekt argwaan. De indruk ontstaat dat de WBK eigenlijk een verzekerings- en bekostigingsproblematiek heeft Met betangstelting heb ik het artikei van Dr. willen aanpakken, dit niet (al re) openlijk heeft C. A. J. Vlek gelezen. Het is verheugendat durven doen en het gezondheidseconomische het rapport 'De Verloskundige lndicatielijst' W. Schellekens spel uiteindeijk via de band van de medisch- ook buiten het medisch-verloskundig terrein wetenschappelijke argumentatie heeft ge- de nodige aandacht krijgt. In her kort wil ik speeld. ingaan op enkele onderwerpen uit zijn artikel. van verwijzen inzichtelijk maken, te opdat in Verlossen thuis of in het ziekenhuis is een Dr. Vlek benadert gebruikte besliskundige elk individueel geval de beschikbare informakeuzeprobleem waarbij persoonlijke, verlos- methodiek vanuit zijn vakgebied fundamen- tie logisch geordend en gewogen kan worden. kundige, medisch-technische en economische teel theoretisch. Ik heb daar bewondering Besliskunde immers het uiteenrafelen van aspecten in het geding zijn. Besliskundig ge- voor, maar vraag me daarbij wel af in hoeverre het besluitvormingsproces tot een aantalogizien gaat het daarbij vooral om afwegingen deze benadering voor verloskundige zorgver- sche, overzichtelijke stappen, die 66n voor tussen moeilijk verenigbare doelen en waar- leners hanteerbaar is. In de gezondheidszorg 66n kunnen worden beoordeeld en zo leiden den (en kosten). Als besliskundig buitenstaan- worden dagelijks vele beslissingen genomen. tot een meer rationeel onderbouwde beslisder zou je verwachten dat diter per indicatie Naast wetenschappelijke en rationeel onder- sing. De besliskundige criteria maken her bouwde argumenten spelen daarbij ook intui- denkproces dat bij verwijzing plaatsvindt extieve, subjectieve en emotionele factoren een pliciet en daarmee meer bewust, minder sub- (grote) rol, alsmede soms ook financi~le over- jectief, meer rationeel onderbouwd en daar- * Het is jammer dat Mw. Damstra-Wijmenga de responden- wegingen; het is ook de vraag in hoeverre door beter toetsbaar. Daarbij kan duidelijk ten in haar overigens interessante studie niet willekeurig ('at beslissingen bewus tot stand komen, worden hoeveel (sores essenti~le) informatie random') aan de condities 'thuis' en '(poli)kliniek' heeft toegewezen. Dan zouden wellicht ceteris paribus uitspraken De vier besliskundige criteria (die van mij ook nog ontbreekt, maar dat is eveneens het geval, mogelijk zijn geweest over de 'kwaliteit' van de thuisbevalling heel wel 'beslispunten' mogen worden ge- bij het huidige meet impliciete besluitvortegenover die van de ziekenhuisbevalling. noemd) beogen bet besluitvormingsproce8 mingsproces. MC nr augustus

14 ~E~I~H In dit besluitvormingsproces van verwijzen, lijnszorg dient zoveel mogelijk te worden te- Dr. Vlek pleit ervoor de eindbeslissing voor ook in de overlegrisicoprocedure, her de gengegaan ter voorkoming van iatrogene scha- het verloskundig verwijsbeleid te latenemen eerste lijn die uiteindelijk beslissing neemt de en medicalisering. Eerstelijnszorg dient al- door de zwangere vrouw. Indien de vrouw met en hiervoor ook de verantwoorde!jkheid leen d~in plaats te vinden als dit ook verant- behulp van de vier besliskundige criteria zakedraagt. Mede door goed overleg met de twee- woord is. Dit is wat 'De Verloskundige Indica- lijk en evenwichtig wordt voorgelicht, zal zij de lijn dient eerste de lijn op de hoogte te zijn tielijst' dan ook beoog te bevorderen en dit kunnen begrijpen op welke gronden en hoe het van de meerwaarde van de tweede ten opzich- draagt naar mijn mening bij aan kwaliteitsver- verloskundig advies tot stand is gekomen. Inte van de eerste lijn om een dreigende compli- betering de verloskundige zorg. catie in een individueel geval te voork6men, Terzijde wil ik in dit verband nog opmerken dien zij om haar moverende redenen daarvan toch wil afwijken, dan kan dat altijd. Gezien de tijdig te onderkennen en adequaat op te van- dat (hoewel mijns inziens verdedigbaar) bestaandechelonnering de Nederlandse gen. Indien de eerste lijn tot deze beoordeling relatie effectiviteit-kosten van het verloskun- gezondheidszorg kan dit voor haar wel (finanniet in staat is, vervalt het bestaansrecht dig handelen van onderdeel van het kwaliteitsbe- ci~le) consequenties hebben, maar dit geldt de echelonnering van de Nederlandse gezond- grip zou kunnen vormen, maar dat in bet rap- ook buiten de verloskunde. [] heidszorg. De verloskunde is daarbij geen uit- port uitsluitend medisch-verloskundig-inhouzondering. Kwaliteit is een zeer breed begrip en zonder nadere omschrijving ook niet bruikbaar. Ondelijk overwegingen de basis hebben gevormd voor het uiteindelijke resultaat. Financi61e consequenties op macro- ('peanuts') noch op W. Schellekens is medisch adviseur van de Ziekenfondsraad nodig, ongemotiveerd gebruik van tweede- micro-niveau hebben hierbij een rol gespeeld. en voorzitter van de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst. E. Slager, G. J. Kloosterman, L. A. M. Stolte. Proceedings van het symposium Verloskundige zorg in Nederland Mercurius, Wormerveer, (Kosteloos te bestellen bij Wyeth Laboratoria J. Lubsen en R. de Lang (redactie), Klinisch geneesmiddelenonderzoek. Een praktische leidraad. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht, ISBN I. 213 blz. Prijs f 65,--. BV, Postbus 255, 2130 AG Hoofddorp, gen, zoals van Mw. Nijboer-Haack, die zich tel ) zodanig afzetegen de moderne technische Er moet steeds onderzoek met geneesmiddeverworvenheden zij dat ad absurdum verban- len worden gedaan voordat zij voor de over- Is de thuisbevalling een stukje Nederlandse den meent te kunnen aanwijzen als: 'Het feit held aanvaardbaar zijn. Dit betekent dat folklore of verantwoorde verloskundige zorg? doet zich voor dat bij de enige vrouwen in mijn steeds meer mensen (onderzoekers en pa- In West-Duitsland is een CTG-opname duran- praktijk die wee~nremmers voorgeschreven ti~nten) bij her klinisch geneesmiddelenonderte partu verplicht. De thuisbevalling wordt kregen en later ~ terme bevielen, de kinderen zoek worden betrokken. Dit geldt voor de 'der Weg zu Unvernunft' genoemd. In Enge- op respectievelijk 2-jarige leeftijd en 8 maan- meeste landen van onze wereld en dus ook land is de verloskundige verplicht de cli6nt te den oud overleden zijn'. En: 'Door een pers- voor Nederland. De doorsnee-nederlander wijzen op de risico's van de thuisbevalling, wee te laten wegzuchten werd bij zeer langdu- heeft meer moeite met een vreemde taal dan zoals gebrekkige resuscitatiemogelijkheden, rige uitdrijvirtgen of zelfs bij compressie van hij bereid is te bekennen. Daarom is bet zeker terwijl de clifint moet tekenen dat zij voor de de navelstreng altijd bereikt dater een kind nuttig een boek over klinisch geneesmiddelenextra risico's zelf de verantwoordelijkheid geboren werd met een mpgar score van meer onderzoek in het Nederlands te publiceren. draagt. Verloskundige en huisarts wordt dan ook geadviseerd hun cli6nten een in goed gedan 7, meestal 10'. Voorwaar een vroedvrouw Klinisch geneesmiddelenonderzoek (of liever die niet wordt gehinderd door grote beschei- nog therapeutische evaluatie geneesmid- van outilleerde kliniek te laten bevallen, waarbij denheid. delen) eist de samenwerking van velen. fysiologische perinatologie bij de eerste lijn in Helaas ontbreken de huisartsen in dit sympo- Dat het boek zeventien hoofdstukken telt, uitstekende handen is men toch zo nodig siumverslag. Onlangs werd in Alkmaar een toont duidelijk de veelzijdigheid van het onmoderne technologie kan inschakelen. interessant symposium gehouden waar zij ge- derwerp. Maar is men hier nietever gegaan? Nu Nederland wat de perinatale sterfte betreft lukkig wel aanwezig waren. 'De huisarts als Is een hoofdstuk als 'Rapportage van klinisch behalve door Zweden ook door Denemarken, stopverf langs de zijlijn', stond in de kop van geneesmiddelenonderzoek voor registratie', West-Duitsland Zwitserland en is voorbijge- het verslag. Mw. Lems zei terecht dat de hoe boeiend overigens ook geschreven, niet streefd, lijkt bezinning noodzakelijk. Bij de technologie niet mag worden misbruikt om war te veel van het goede? optimale zorg is een holistische benadering zwangeren bij de gynaecoloog te halen. Daar- De tien medewerkers staan er door hun kwaliessentieel, evenals een goede persoonlijke re- om dienen huisartsen verloskundigen ook teit borg voor dat ale hoofdstukken belangrijlatie tussen client verloskundige. Daarbij her rechte hebben van deze moderne gege- ke gegevens bevatten. Maar niet alle hoofdhoort een sceptische attitude ten aanzien van venheden gebruik te maken zonder dat dit stukken zijn even duidelijk geschreven. De technische interventie, hoewel alle technische direct betekent dat de client wordt overgeno- arts in het veld - met name de huisarts - die faciliteiten aanwezig behoren te zijn. In 1984 men. Meer overleg en samenwerking de aan klinisch geneesmiddelenonderzoek wil vond in Nederland van de bevallingen, geleid perinatologische zorg tussen huisarts, verlos- gaan meewerken zal in 'Klinisch geneesmiddoor verloskundigen, dus de fysiologische kundigen gynaecoloog kan alleen maar resul- delenonderzoek' geen 'gemakkelijk' informagroep die volgens bet systeem in aanmerking teren in minder perinatologische morbiditeit: tieboek hebben. Voor de deskundige op dit komt voor partus thuis, 41% plaats in her een betere graadmeter dan de perinatologi- terrein biedt het boek veel nuttigs om te overziekenhuis: veel vrouwen en/of vroedvrou- sche mortaliteit. denken, maar geen nieuws. wen wilden dus in het ziekenhuis bevallen. Het boek bevat een bont geheel, geschreven A. A. Haspels Prof. Dr. F. A. Nelemans door verloskundigen, kinderartsen en gynaecologen. Het gehalte varieert. Gedegen verhalen afgewisseld met casu'istische mededelin- 994 MC nr augustus

15 NJN9169 Richtlijnen voor medische bibliotheke, n in algemene ziekenhuizen Vele Nederlandse algemene ziekenhui- Registratie Commissie van toepassing. zen beschikken over een medische bi- De commissie vindt het gewenst dater bliotheek. Deze bibliotheken behoren Dr. O. Kluft en ook literatuur met betrekking tot huisnietot de bevoorrechte afdelingen de ziekenhuizen. Sommige ziekenhuisbi- N. J. I. Deblock artsgeneeskunde gespecialiseerde verpleegkunde aanwezig is. Tevens dient bliotheken leiden een moeizaam bestaan de medische bibliotheek te beschikken De KNMG-NZI-commissie 'Richtomdat er geen passende ruimte beschik- over een aantal algemene informabaar is, omdat er een onvoldoende perso- lijnen medische bibliotheken' heeft tiebronnen: drie algemene tijdschriften neelsbezetting is of omdat het budget een rapport uitgebracht. Daarin for- op het terrein van de gezondheidszorg, ontoereikend is. In een aantal ziekenhui- muleert zij de basiseisen waaraan de enkele gangbare algemene medische tijdzen is zelfs helemaal geen bibliotheek- medische bibliotheken in de algeme- schriften een en aantal naslagwerken, voorziening aanwezig. ne ziekenhuizen in ons land zouden adres- en woordenboeken, alsook enkele Deze situatie staat in schril contrast tot moeten votdoen. De commissie is algemene medische werken 81~ de toenemende behoefte aan (medische) van oordeel dat deze basiseisen moe- De commissie adviseert als minimuminformatie de ziekenhuizen. Algemeen oppervlakte voor de medische biblioten worden opgenomen in derkenwordt verwacht dat de medische biblio- theek in een middelgroot algemeen ningsnormen van algemene ziekentheek aan betekenis zal winnen. Een aan- ziekenhuis 60 m 2. Deze oppervlakte is tal ontwikkelingen wijst in die richting: huizen: zij raken immers de kwaliteit mede gebaseerd op het feit dat de bibliode omvang van de medische vaklitera- van de medische beroepsuitoefe- theek zonder moeite 10% van haar totale tuur, intercollegiale toetsing, protocol- ning. Dat impliceert tevens (en de aantal potentiele gebruikers tegelijk laire geneeskunde, te verwachten verplichting tot nascholing, her hogere nicommissieleden Kluft en Deblock, moet kunnen herbergen. Als oppervlakte die het rapport samenvatten, hier voor de werkruimte van de bibliothecaris veau van scholing en verantwoordelijk- maken dat ook duidelijk) dater een wordt minimaal 12 m 2 aanbevolen. Een heid van personeel en de noodzaak tot permanente commissie 'Richtlijnen nauw verband tussen bibliotheek en doksamenwerking tussen de verschillende medische bibliotheken' zou moeten torenkamer is noodzakelijk. mini- Als beroepsgroepen in de gezondheidszorg. mumvoorziening wat de apparatuur bekomen. De positie van de medische bibliotheek is treft geeft commissie de aan: een teledaarom aan herziening toe. Buitenlandse voorbeelden tonen aan dat foon, een typemachinen een fotocopieerapparaat. elders in de laatste tien jaar ingrijpende een vergadering van het hoofdbestuur, Her rendement van de medische biblioveranderingen hebben plaatsgevon- dat zich achter de aanbevelingen heeft theek is optimaal wanneer een gekwalifiden t-4, waardoor kan worden voorzien in gesteld. ceerde bibliothecaris met een volledige de behoefte aan onmiddellijk beschikba- De commissie heeft met haar rapport een re actuele, gericht gevraagde informatie pakket gepresenteerd van eisen die zouover een breed veld. Vooral specialisten den moeten worden gesteld aan de medagtaak aanwezig is. Een medisch bibliothecaris belast met het opbouwen, in stand houden en beheren van de mediin kleinen middelgrote ziekenhuizen dische bibliotheken in algemene zieken- sche bibliotheek en met het verzorgen komen in de dagelijkse praktijkvoering huizen. Gezien grote plaatselijke ver- van de literatuurvoorziening in het voor de noodzaak snel informatie te ver- schillen in ziekenhuistaak (pati6nten- ziekenhuis. krijgen uit belendende vakken 57. De zorg, opleiding, research) heeft de comvroegere uitleenbibliotheek is veranderd missie zich beperktot het aangeven van In de Nederlandse ziekenhuizen komen in een 'Prfisenzbibliothek'. basiseisen. Daarbij is gebruik gemaakt verschillende organisatiestructuren Teneinde te komen tot een structurele van adviezen van de Groep Biomedische voor. Dit heeft tot gevolg dat ook de verbetering van de positie van de medi- Informatie van de Nederlandse Vereni- medische bibliotheek verschillende op sche bibliotheek in het Nederlandse ging van Bibliothecarissen en (NVB) van plaatsen in de ziekenhuisorganisatie is ziekenhuis heeft de KNMG in 1985 een de Landelijke Werkgroep Automatise- ondergebracht. De commissie is van mecommissie ingesteld als met taak te advi- ring Ziekenhuisbibliotheken (LWAZ). seren omtrent landelijke normen die zouning dat de medisch bibliothecaris een staffunctionaris is, die verantwoording den kunnen gelden voor het functioneren verschuldigd is aan een functionaris in de RICHTLIJNEN van medische ziekenhuisbibliotheken. medische lijnorganisatie. Om de medi- Voor de samenstelling van deze commis- Wat de collectie betreft dient elk in het sche bibliotheek in het ziekenhuis goed sie werd de medewerking van het Natio- ziekenhuis beoefend specialisme van li- te laten functioneren is uitwisseling van naal Ziekenhuisinstituut (NZI) gevraagd teratuur zijn voorzien: enkele handen verkregen. De commissie 'Richtlijnen boeken en minimaal 66n tijdschrift per idee~n en contact nodig tussen de bibliothecaris en de gebruikers. Daartoe is een medische bibliotheken' heeft in maart specialisme zijn noodzakelijk. Wanneer bibliotheekcommissie het geschikte mid rapport uitgebracht aan de KNMG. Op 28 april is dit rapport besproken in in een specialisme opleiding plaatsvindt del. Dit is een commissie van de medizijn de aanwijzingen van de Specialisten sche staf, benoemd door de directie. MC nr augustus

16 - P.J. - Z.S. Desgewenst kan de bibliothecaris wor- TOEPASSING Literatuur den benoemd tot lid van de commissie. 1. Bradley J, Hospital library management. Chicago: Med A1 naar gelang van de omstandigheden De situatie waarin de ziekenhuisbiblio- cal library association, kunnen ook andere gebruikersgroepen theken zich thans bevinden hangt in hoge 2. Kirfel H, Schmidt-Jensen HG, Swertz P. Organisation und Integration von Krankenhausbibliotheken. Berlin: D participeren. De bibliotheekcommissie mate af van de inzet van functionarissen, Bibliotheksverband, dien te functioneren op basis van een zoals directeur, specialisten en bibliothe- 3. Horstmann W, Hausen U. Die medizinische Bibliothek im Krankenhaus. Berlin: Deutscher Bibliotheksverband, reglement. caris. Om goed te functioneren moet een 4. Mayden P. Planning hospital library facilities. C afdeling een solide structurele basis heb- Medical library association, Kluft O. De medische bibliotheek in het kleine en middel- De kosten van de medische bibliotheek ben; zo ook de bibliotheek. Met het uitgrote ziekenhuis. Ned Tijdsehr Geneeskd 1981; 125: worden gedragen door het ziekenhuis, brengen van de richtlijnen hebben 6. Kluft O. Medische informatie in de kleinere Ned dit houdt in dat alle kosten deel uitmaken KNMG en NZI de bedoeling deze basis ziekenhuizen. Open 13: 1981; Kluft De O. medische bibliotheek in bet algemene ziekenvan het budget van het ziekenhuis. De te leggen. huis. Medisch Contact 1983; : commissie acht voor een middelgroot Een ziekenhuisbibliotheek die goed toe- 8. Boer WJ de, Bremer GJ. Boeken voor haisartsen artsassistenten. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: ziekenhuis een bibliotheekbudget van gankelijke medische kennis biedt kan 9. Deblock NJI. lnformatiebronnen de gezondheidszorg: in gemiddeld 1,5%~ van het totale zieken- zich ontwikkelen tot een natuurlijke on- literataur. In: Management in de gezondheidszorg. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, huisbudget gewenst, exclusief rente, af- gedwongen ontmoetingsplaats voor huis- 10. Deblock NJI. Informatiebronnen in de gezondheids schrijvingen doorberekende kosten 5. arts en medisch specialist. Op die manier tijdschriften In: Management in de gezondheidszorg. Afhankelijk van het aantal specialismen, draagt de medische bibliotheek bij tot Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, de omvang en de functies van het zieken- kwaliteitsverbetering de gezondheids- in huis, kan het promillage varieren van zorg en tot de ontwikkeling de van eer- De commissie 'Richtlijnen medische biblio- 1,2%~ tot 1,8%~. Wanneer in het zieken- stelijnsgeneeskunde. theken' was als volgt samengesteld: huis opleiding tot specialist plaatsvindt De commissie van mening dat de basis- van Wiechen (HB/KNMG), radiodiagnost te Breda, voorzitter; kan een bibliotheekbudget nodig zijn bo- eisen voor medische ziekenhuisbiblioven 1,8%o. Hierbij is uitgegaan van een theken moeten worden opgenomen in de - lic. N. J. I. Deblock, hoofd bibliothe en documentatie Nationaal Ziekenhuis I reeds bestaande, op peil gehouden bi- erkenningsnormen van algemene ziekentuute Utrecht, secretaris; bliotheek. Voor een nog op te zetten huizen. Er zal een permanente commis- - W.J. de Boer (LHV), huisarts te Wins bibliotheek zal eenmalig een extra be- sie moeten komen die - waar nodig - de (Groningen); drag moeten worden genoteerd. basiseisen bijstelt. Tevens dient deze - Dr. S. Franken (LSV), chirurg Gouda; te Hoewel de medische bibliotheek primair commissie de toepassing ervan in zieken- - bedoeld is voor de werkers in het zieken- huizen te controleren: juist omdat de Dr. O. Kluft, chirurg te Almelo; Stadt, destijds directeur-genee huis zelf, hebben in principe externe ge- kwaliteit van de medische bibliotheek ziekenhuis Ny Smellinghe te en Drachte bruikers vrije toegang tot de bibliotheek. sterk wordt bepaaldoor de al of niet - J.A.J. Vergroesen, patholoog-anatoom In de eerste plaats wordt gedacht aan aanwezige toevallige belangstelling van Helmond. huisartsen. Over betaling van verstrekte 66n of meer individuen, is externe kwalidiensten behoren lokaal afspraken te teitscontrole aangewezen; visitatie in worden gemaakt. Met her oog op kosten- een of andere vorm is biervoor een goede besparing verdient her aanbeveling dat bibliotheken van ziekenhuizen in een methode. Ook kan de commissie dienen Het rapport van de commissie 'Riehtlijnen medische biblioals vraagbaak voor ziekenhuisbesturen, theken' KNMG-NZI kan schriftelijk r162 bij besteld de verkoopdienst publikaties van het Nationaal Ziekenh zelfde regio samenwerkingsverbanden directies, stafbesturen, bibliotheekcomtuut, Postbus 9697, GR Utrecht prijs De ervan bedraagt aangaan. missies en bibliothecarissen. f 15,-- per exemplaar. Kostbaar brandhout Mevrouw X moest Farlutal 2x daags 500 mg (tabletten) gebruiken wegens een gemetastaseerd mammacarcinoom. Het specialistenrecept werd afgeleverd: 120 tabletten. Al snel bleek ze er misselijk van te worden. Er werden Farlutal Depotinjecties voorgeschreven 2x per week. Alles werd afgeleverd: injecties. 50 Het eerste recept kostte f 1.500, het tweede circa f De niet ingenomen tabletten gooide pati~nte in de kachel. Ik hoop dat haar conditie goed genoeg blifft om alle 50 injecties te ontvangen. Korte door artsen gesehreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact Als huisarts doe ik mijn best goedkoop voor te schri]ven. Maar ats ik deze verspilling zie vraag ik me af waarom ik dat doe. Is het niet mogelijk een maximale aflevering voor twee of vier weken verplicht te stellen voor dure medicatie? 996 MC nr augustus

17 NN9169 Uitspraak Medisch Tuchtcollege's Gravenhage Weekendarts onderschatte ernst verwonding Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van het Medisch Tuchtrecht en den verwacht, maar de behandeling zelf op zic heeft genomen. herkend. Achteraf beschouwd vraagt de arts zich af of bij een snellere chirurgische ingreep Medische Geschillen te's Gravenhage heeft Voorts verwijt klager de arts dat hi j, hoewel hij de vinger behouden had kunnen blijven, geop woensdag 4 maart 1987 de navolgende uit- de ernst van de situatie had onderkend en de zien het zeer snelle necrotische verloop. De spraak gedaan inzake de klacht van: Ate IJ, klager, tegen: B te Z, de persoon over wie is geklaagd, hierna te noemen de arts. behandeling op zichad genomen, heeft nagelaten een adequate controle in te stellen. De arts heeft ermee volstaan de patient, zo dit na arts acht het waarschijnlijk dat de behandeling door een chirurg niet zou hebben afgeweken van de door hem toegepaste behandeling (inci- Het College voor het Medisch Tuchtrecht in Eerste Aanleg te's Gravenhage; het weekend nog nodig mocht blijken te zijn, si en antibiotica). naar de eigen huisarts verwijzen. te Ten gevol- Door de behandeling van huisarts D was de Gezien de stukken; Gehoord ter zitting van het college van woensdag 4 maart 1987 partijen in persoon; ge van deze nalatigheid moest een deel van de vinger worden geamputeerd. Dat de arts de ernst van de situatie heeft onderkend, blijkt uit de brief die de arts op 14 februari 1986 aan klager heeft gezonden en waarin de arts opmerkt dat het voor hem de vraag is of een ontsteking mogelijk wat rijper geworden. Een rode streep liep op de handrug van patient. Derhalve gaf de arts naast een incisie ook antibiotica. Dit heeft voorkomen dat de ontsteking zich door het lichaam verspreidde. De arts heeft al vaker een dergelijke behandeling Overwegende: chirurgische ingreep op die desbetreffende za- toegepast en dat liep altijd goed af. De arts kan terdag de vinger had kunnen behouden. zich niet herinneren dat de patient over een 1. In de week van 23 oktober 1985 constateert Voorts is volgens klager van betekenis dat temperatuur van 39,7 graden heeft gesproken. C een klein ontstoken wondje aan zijn rechter door een collega-huisarts de dag daarvoor al ringvinger. Enige dagen daarvoor was een een behandeling was ingesteld en het ziekte- 3. Vaststaat dat de patient zich op 26 oktober schaafwondje bovenop patients rechterhand proces zich desondanks in alarmerende mate 1985 bij de arts heeft vervoegd met een handuitgelopen een puistachtige ontsteking. Sodabad en trekzalf hielpen weinig. had voortgezet. Volgens klager had, nog afge- laesie. Het college is van oordeel dat in geval zien van de status preasens, daarom verwij- van een handlaesie een arts extra voorzichtig Op vrijdag 25 oktober 1985 krijgt patient in de loop van de middag koorts en wordt de ringvinger dikker. Om uur consulteert hij de zing moeten worden overwogen. 2. De arts voert in zijn verweerschrift aan dal moet zijn en sneller dan bij verwondingen op andere plaatsen moet overgaan tot het insturen van de patient. De door de arts aangetrofdienstdoend weekendarts, die een prik in de de heer C, de patient om wie het hier gaat, op fen situatie, waarover partijen niet wezenlijk ontstoken knokkel geeft, waaruit vervolgens zaterdag 26 oktober 1985 aan zijn rechter ring- van mening verschillen, had voor de arts aaneen beetje vocht komt; de weekendarts advi- vinger (dorsale zijde boven p.i.p, gewricht) leiding moeten zijn om al die zaterdag patient seert de vinger vochtig te houden met boor- een (bacteriele) ontsteking had met lokale (ru- in te sturen. De arts heeft onvoldoende voorwater. bor, tumor, calor, dolor, functio laesa) en zichtigheid betracht door dat insturen achter- De volgende ochtend heeft patient een tempe- algemene (lymphagitis en lymphandenitis in wege te laten. Zelfs heeft de arts, zoals blijkt ratuur van 39,7 graden. De vinger is aan de de rechteroksel en koorts) verschijnselen. De uit het verweerschrift, insturen niet overbovenkant, rond de knokkel, blauwigewor- arts heeft een lokale incisie gemaakt en een wogen. den. Bovendien loopt er een rode streep over antibioticakuur voorgeschreven. De arts kon zijn arm en zijn de klieren in de oksel opgezet. op dat moment niet voorzien dat de situatie zo 4. Zoals door de arts ter zitting nader is toege- PatiEnt neemt telefonisch contact op met de ernstig was dat de vingertop zou afsterven. licht was een blaarachtige verwonding zichtarts, die op dat moment weekenddienst heeft. Aan de ontsteking was dit volgens de arts niet baar en is het zijn gewoonte in een dergelijk PatiEnt heeft zich vervolgens naar de praktijk te zien. De arts achtte verwijzing naar een geval een incisie te geven, oppervlakkig maar van de arts begeven. De arts prikt hog een aantal gaatjes in de knokkel en drukt weer er chirurg op dat moment niet noodzakelijk. wel ruim eromheen en zonder verdoving. Het De arts meent zich te herinneren dat de patient college acht het echter niet goed mogelijk een paar druppels bloed en vocht uit. PatiEnt zich pas op zaterdagavond bij hem heeft verkrijgt vervolgens her advies de knokkel regel- voegd. Dit was kort voor het einde van de matig te masseren om vocht er uit te krijgen. weekenddienst van de arts: op zondag 0.00 uur daadwerkelijk een ruime incisie te verrichten zonder dat verdoving is toegediend. Uit de beschrijving zoals de arts ter zitting heeft ge- Daarnaast schrijft de arts een flemoxinekuur werd de dienst door andere artsen overgeno- geven is overigens ook niet af te leiden dat de voor. De arts adviseert patient zo nodig her na weekend de eigen huisarts te consulteren. men. Omdat de arts een dergelijk snel verloop incisie objectieve in zin ruim is geweest. niet kon voorzien ten tijde van zijn onderzoek, In de loop van het weekend wordt de koorts meende hij op dat moment een adequate be- 5. Voorts heeft de arts aan patient geadviminder; blauwe kleur trekt van het midden handeling te hebben gegeven. Er was volgens seer de vingeregelmatig te masseren. Het naar de top van de vinger. Het drukkende de arts ook geen reden om de patient te verwij- college is van oordeel dat dit advies onjuist gevoel neemt evenwel niet af. zen naar een arts die op zondag weekend- geweest. De arts heeft de patient daardoor Na het weekend is patient door zijn huisarts dienst had, volgens de arts had de patient ook onnodig blootgesteld aan het risico dat de naar het ziekenhuis verwezen, alwaar men zelf op zondag een andere weekendarts kun- ontsteking de bloedbaan zou komen. constateert dat twee kootjes van de ringvinger nen raadplegen, als hij de situatie niet vermoeten worden geamputeerd: ze zijn afgestor- trouwde: op vrijdagavond had hij immers ook 6. Tenslotte is het college van oordeel dat de ven, omdat de bloedtoevoer afgekneld is ge- de toen dienstdoende arts D geraadpleegd. arts, gezien de situatie die hij op zaterdag raakt. Volgens de arts heeft klager de brief die hij op aantrof, had moeten voorzien dat zich op kor- 14 februari 1986 zond foutief gei'nterpreteerd. termijn complicaties zouden kunnen voor- Klager verwijt de arts dat deze heeft nagelaten De arts heeft in die brief te kennen gegeven dat doen, hetgeen in het onderhavige geval ook is de patient met deze ernstige ontsteking aan de op dat ogenblik de ernst van de situatie niet geschied heeft en geleid tot amputatie van een vierde vinger van de rechterhand verwijzen waarneembaar was (aan de twee eindkootjes deel van de rechter ringvinger van patient. naar een chirurg voor een incisie en klinische van de vinger was op dat moment nog niets te behandeling, zoals van hem had mogen wor- zien) en daarom ook door de arts niet werd 7. Door te handelen als bovenvermeld heeft MC nr augustus

18 de arts het vertrouwen in de stander genees- artikel 13 b van de Medische Tuchtwet, van de persoon over wie geklaagd is geen kosten kundigen ondermijnd. De navolgende maatre- deze beslissing door toezending aan het minis- voor hen voortvloeiend uit de behandeling van gel is op zijn plaats. terie van Welzijn, Volksgezondheid en Cul- de zaak zullen worden vergoed. tuur, ter plaatsing de Nederlandse Staats- Rechtdoende: courant en door aanbieding ter plaatsing aan Aldus gedaan op 4 maart 1987 door Mr. S. F. de redactie van Medisch Contact, het Neder- Kootte, voorzitter; G. C. Kooyker, lid-ge- Legt aan de arts de maatregel van berisping lands Tijdschrift voor Geneeskunden het neeskundige; H. Schrijver, Prof. Dr. H. A. op. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Verbeek en Dr. J. E. Prinsen, plv. ledengeneeskundigen; Mr. P. Viersen-Kooiman, Beveelt bekendmaking, met inachtneming van Bepaalt dat uit's Rijks kas aan klager of aan secretaris. [] VOH-waarneembureau 'Groningen en Drenthe'- Per 1 augustus 1987 is her VOH-bureau Groningen samenwerking met de Plaatselijke Huisartsen Vereniging en de VOH-Drenthe gestart met een waarneembank. Huisartsen in deze provincies kunnen een beroep doen op In de oefeningen is geprobeerd zoveel mogelijk aan te sluiten bij de leervragen van de deelnemers. Behandeld worden o.a.: kritiek geven en ontvangen, wederzijdse verwachtingen duidelijk maken en het omgaan met rivaliteit binnen teams. Her draaiboek is/t f ll,-- deze databank omte voorzien in een waarne- pengeneeskunde worden ingezet de verza- per stuk plus f 2,50 verzendkosten, over te mer/waarneemster gedurende 66n of meerde- melplaatsen gewonden van het Rode Kruis maken op rekening van de Credit re diensten, weekend(en) en vakantie(s). De wordt nu door het Rode Kruis tegen kostprijs Lyonnais Bank, te bestellen bij: De Stichting VOH-bureaus functioneren daarbij als inter- ook ter beschikking gesteld van niet-rode DOEL, Dr. Nassaulaan 6, 9401 HK Assen en mediair. Ingeschreven kunnen worden alle Kruis-artsen. De cursus bestaat uil vier delen: de RMD, Postbus 312, 9400 Assert, tel artsen die formeel als huisarts werkzaam zijn. algemeen, algemeen medisch, specifiek me Informatie: VOH-Groningen, Ubbo Emmius- disch en medisch-technisch; jaarlijks worden singel 19, 9711 BB Groningen, tel vijf tot tie nieuwe lessen toegevoegd. Kosof Huisartsen die willen waarne- ten: cursusmap plusminus f 20,-- en de aan- Folder geestelijke hulpverlening - De Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijmen kunnen zic hier ook opgeven. vullingen f I0,-- per jaar. lnformatie: Her ke Gezondheidszorg (NVAGG) heeft derde Nederlandse Rode Kruis, A. J. H. Korver, druk uitgebracht van de folder 'Hulp bij per- Barcode gezondheidszorg - De Nederlandse arts, Postbus 28120, 2502 KC 's-gravenhage, soonlijke problemen'. De folder is bedoeld initiatiefgroep Barcode in de Gezondheids- tel zorg heeft de European Health Industry Barvoor poti~nti61e cli~nten omschrijft in her kort de oorzaken van psychische problemen code Foundation (EHIBCF) opgericht. De Consultatiebureau-artsen in Gelderland - en de mogelijkheden voor hulp. De folder stichting heeften doel de ontwikkeling van een internationale (Europese) barcode in de Kortgeleden in de Vereniging voor consulta- (enkele exemplaren gratis, meerdere exemplatiebureau-artsen in Gelderland opgericht. ren alleen per tiental(len) ~ f 5,--per tien) kan gezondheidszorgindustrie, om te komen tot Doel van deze vereniging is het bevorderen en worden besteld bij de NVAGG, Postbus 8400, standaardisatie, kostenbeheersing verbete- bewaken van de kwaliteit van het consulta RK Utrecht, tel , toestel 27. ring van de kwaliteit. Hiertoe is het noodzake- tiebureauwerk in de jeugdgezondheidszorg. lijk dat fabrikanten, distributeurs en gezond- Daarnaast wil zij de maatschappelijke en so- Contactgespreksgroepen ziekte van Alzheiheidszorginstellingen het eens worden over ciaal-economische belangen van de leden te- mer- Na de positieve ervaringen met enkele een standaard. In de Verenigde Staten bestaat genover derden behartigen. Gestreefd wordt proefprojecten van 'Contactsgespreksgroeinmiddels overeenstemming over een stan- naar het oprichten van een landelijk overlegor- pen' voor familieleden van thuiswonende dedaard, de zogenoemde Health Industry Bar gaan van consultatiebureau-artsen. Secretari- menterende ouderen zal de Alzheimer Stich- Code Council (HIBCC), waarin het volgende aat: Mw. H. M. L. F. Groenendijk-Bemel- ting hoar activiteiten in dit verband gaan uitis vastgelegd: 1. Wat betreft barcodetype is mans, Weezenhof, 83-83, 6536 CG Nijmegen, breiden. De Alzheimer Stichting streeft ernaar alleen code 39 toegestaan; 2. Voor de inhoud tel en lay-out ligt vast dat de barcode wordt voorafgegaan door: - het object (patient, artikel, Vereniging De Wervelkolom i.o. - Voor menop korte termijn in overleg met diverse regionale hulpverlenende instanties, zoals Kruisvereniging, Gezinszorg, RIAGG, evenstatus), - soort gegeven (patifintnummer, per- sen met een niet of niet voldoende gediagnosti- tueei vrijwilligersorganisaties, het aantal gesoneelsnummer, "ziekenhuisnummer, leveran- ceerde bewegingshandicap als gevolg van een spreksgroepen te vergroten en te komen tot ciersnummer, fabrikantnummer); en 3. Aan aandoening van de wervelkolom is er nog geen een gestructureerde uitwisseling van ervarinhet afdrukken van de barcode worden speci- belangenvereniging, heeft de heer Ph. van der gen. De Alzheimer Stichting wil bij her opzetfiekeisen gesteld. Een belangrijke activiteit Wolf gemerkt. Maar die Nederlandse Vereni- ten van gespreksgroepen hulp bieden in de van de EHIBCF zal dus zijn het op gang ging De Wervelkolom komt er wel, als hij zijn vorm van: het beschikbaar stellen van een brengen van discussies omtrent het gebruik zin krijgt. Als u lid wilt worden, hulp zoekt of draaiboek, opzetten van groepslidwerving en van een standaardbarcode in de gezondheids- uw hulp wilt aanbieden, kunt u hem schrijven het begeleiden van (toekomstige) gespreksleizorg door het organiseren van symposia en of bellen: Philip van J. der Wolf, Dr. H. J. van ders. Indienodig kan in beperkte mate de tentoonstellingen. De EHIBCF zal ook aanwezig zijn op het 47th International Congres of Mooklaan 285, 2286 BG.,Rijswijk, tel begeleiding van de gespreksgroepen vanuit het project worden verzorgd. De Alzheimer Pharmaceutical Sciences of Federation Inter- Stichting streeft ernaar alle informatie over national Pharmaceutique van 31 augustus tot 4 Cursus samenwerken - Het Drents Onder- lopende contactgespreksgroepen en over erseptember 1987 te Amsterdam. Nadere inlich- steuningsplatform voor de Eerstelijnszorg en varingen met afgesloten contactgespreksgroetingen: Ir. P. J. de Meyer, secretaris EHIBCF, de RMD (Steunfunctie-Instituut voor de pen te bundelen in een landelijk informa- Jozef Isra~llaan 3, 2596 AM 's-gravenhage. Maatschappelijke Dienstverlening) hebben gezamenlijk een cursus 'Samenwerken, hoe tiecentrum, dat zowel professionele hulpverleners als thuisverzorgers ter beschikking kan Spoedeisenden rampengeneeskunde - De doe je dat?' gegeven. De inhoud daarvan is staan. Nadere inlichtingen: Alzheimer Stichschriftelijke cursus voor artsen die als vrijwil- verwerkt in een draaiboek. In de cursustaat ting Project Contactgespreksgroepen, Drs. P. liger bij het Rode Kruis Korps zijn aangesloten her uitbreiden van kennis en vaardigheden, Simons, Postbus 1287, 650t BG Nijmegen, tel. en in het kader van de spoedeisende en ram- nodig om te kunnen samenwerken, centraal MC nr augustus

19 Nummer 32-7 augustus - 42e jaargang Medisch Contact - Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon Postgironummer 58083; AMRO.banknummer KNMG-informatielijn ; KNMG-antwoordapparaat Dagelijks bestuur Secretariaat Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) W. H. Cense, voorzitter; Mw. M. L. van Weert-Waltman en Prof. Dr. P. E. Voorhoeve,- ondervoorzitters; J. J. Blom en J. E. Reinders, leden; A. M. C. van de Zandt (voorzitter : LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden. J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Drs. C. R. J. Laffr6e, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie. Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG) Speeialisten Registratie Commissie (SRC) SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van Louw, secretaresse. Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG) Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse. Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur. Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden ma, di, do en vr van 9.00 tot uur. Huisarts Registratie Commissie (HRC) Stichting Ondersteuningsfonds (OF) Bibliotheek L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon ; postgironummer ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds Beverwijk. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelten de berichtgeving vanuit de verenigingen. MCnr augustus

20 ~[~ [~(~ Informatie van de Stichting Dienstverlening (SDM) Medici Dezer dagen is het nieuwste SDM-informatiebulletin aan alle KNMGleden toegezonden. Ook nu weer heeft het bestuur getracht een zo aantrekkelijk mogelijk produkten/dienstenpakket samen te stellen. Naast de produkten van Olivetti, de telefoonbeantwoorders van Klaren BV, de kortingsregeling met Fiat Auto Nederland BV, de relatie met Minolta en de automatiseringsmogelijkheden via Compris, is nieuw de relatie met Electrolux Industrie BV, die in een reeks belangwekkende aanbiedingen resulteerde, vari6rend van sterilisatoren via koelkasten/boxen tot een hogedrukreiniger. Nieuw zijn ook de leasemogelijkheden die Fiat te bieden heeft. De SDM sloot voorts een overeenkomst met Inkassobedrijf Van der Graaf, zodat KNMG-leden tegen korting gebruikunnen maken van deze dienstverlening bij het innen van 'kleine of grote vorderingen'. Lam6ris BV introduceert een serie diagnostische instrumenten van de Westduitse fabrikant Riester en Gispen + Staalmeubel BV vraagt dit maal speciale aandacht Voor zijn beeldschermzwenkarm. Omdat het zomer is, is er een aanbieding van twee frisse wijnen; ook de KNMG-das en twillzijden shawl zijn weer te koop. Tenslotte meent bet bestuur er goed aan te doen u nogmaals te attenderen op enkeleerder beschreven produkten diensten. Zoals samenwerkingsverband het uit eigen kring, Compris/ SDM, dat u zeer waardevoue diensten kan verlenen als overweegt u uw praktijkvoering te automatiseren. Het SDM-bestuur hoopt dat deze editie van het SDM-informatiebulletin en de daarin vermelde aanbiedingen opnieuw uw waardering zal ondervinden en houdt zich als steeds voor verdere suggesties aanbevolen. [~~~(~ Oplossing niet-verzekerden Per 1 april 1986 is de nieuwe regeling voor de ziektekostenverzekering bedoelde standaardverzekering moet ingaan, ingevolge de Ziekenvan kracht geworden. Gebleken is dat met name bejaarden niet altijd fondswet of ingevolge een publiekrechtelijke verzekering voor ambteop de hoogte zijn van deze verandering. Als gevolg daarvan vallen naren, waren verzekerd. Uiteraard betekent toelating met terugwerdeze mensen tussen de wal en het schip. Dit te meer daar bijvoorbeeld kende krachtot genoemde verzekering ook, dat met terugwerkende ook de gemeentelijke sociale diensten niet bereid blijken zonder meer kracht premie diente worden betaald', aldus WVC. tot betaling van ziekenhuisopname over te gaan. Gelet op de voorbeel- Daaraan wordt hog toegevoegd: 'Ten aanzien van onverzekerde perden die de KNMG daaromtrent bereikten, kon het hoofdbestuur zich sonen die zich niet met terugwerkende kraeht en aansluitend de niet aan de indruk onttrekken dat bet hier gaat om mensen die er zich ziekenfondsverzekering of publiekrechtelijke ambtenarenverzekering werkelijk niet van bewust zijn dat voormelde verandering heeft plaats- willen laten verzekeren, is bedoelde acceptatieplicht alleen aanwezig gevonden. Daar bovendien is gebleken dat geen enkele instantie zich indien zij niet weten of niet redelijker wijze kunnen weten dat hun in die concrete gevallen bereid verklaarde financi~le consequenties gezondheidstoestand op het tijdstip waarop de standaardverzekering van een opname van zo' niet-verzekerde te dragen, heeft het hoofd- moet ingaan, zodanig is dat zij aanzienlijke ziektekosten hebben of op bestuur zich gewend tot zowel de voorzitter van de Vaste Commissie korte termijn zullen hebben'. Voor deze laatste categorie van persovoor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer als de staatssecreta- nen is het niet de bedoeling een wettelijke regeling voor de acceptaris van WVC. Namens deze bewindsman heeft de KNMG inmiddels tieplicht treffen. te Een dergelijke regeling, aldus WVC, zou ertoe als antwoord gekregen dat conform artikel 2, eerste lid, van de Wet op kunnen leiden dat mensen zich opzettetijk verzekeren niet tot het de toegang van ziektekostenverzekeringen (WTZ) in een verplichte moment waarop er zich een calamiteit voordoet. En dat kan nooit de toelating tot de standaardpakketpolis, ook meterugwerkende kracht bedoeling zijn van een risicoverzekering. tot en met 1 april 1986, is voorzien. Deze acceptatieplicht geldt voor Mocht u ondanks vorenbedoelde bepaling toch nog problemen signalepersonen die, 'onmiddellijk voorafgaand aan het tijdstip waarop de ren, dan zullen wij dat gaarne van u vernemen. FIniS,--, ~_1~~( ~ UEMASS-congres in september 1987 in Nederland Het 7e congres van de 'Union Europeenne des M6dicins d'assurance et de la S6curit6 Social (UEMASS), wordt van 24 tot 26 september 1987 in Nederland gehouden. Plaats van handeling: Nederlands Congresgebouw te Den Haag. Het congres, dat voor de eerste keer in Nederland plaatsvindt, wordt georganiseerd door de Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskundigen, de NVVG. Thema van bet congres 'De betrokkenheid van de verzekeringsgeneeskundige bij de beroepsrevalidatie' MC nr augustus

21 t iii! i 84! : i I In de verzekeringsgeneeskunde zijn laatste jaren, naast beoorde- Donderdagavond 24 september om uur vindt de officiele opening lende activiteiten, ook preventie van onnodig ziekteverzuim en van het congres plaats. Deze zal worden verricht door staatssecretaris arbeidsongeschiktheid en de reintegratie het arbeidsproces belang- Lou de Graaf van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De plechtigheid rijk geworden. Dit is een logisch vervolg op het vaststellen van vindt plaats in de Rolzaal op Binnenhof het te Den Haag. Aansluitend menselijke schade: vezekeringsgeneeskundigen moeten de schade volgt een officiele ontvangst in de gewelven onder de Ridderzaal. waar mogelijk trachten te voorkomen. Maatregelen die gericht zijn op De plenaire sessies van het congres worden gehouden in de toneelzaal het (weer) deelnemen aan het arbeidsproces door arbeidsongeschikten van het Nederlands Congresgebouw te Den Haag. De sluiting vindt worden als 'beroepsrevalidatie' omschreven. Onder andere aan de plaats op zaterdag 26 september om uur. hand van eenzelfde, dagelijks voorkomend, geval zal door deelnemende landen worden beschreven op welke wijze de verzekeringsge- Het officiele programma van het congres is verkrijgbaar bij het organineeskundigen in BelgiE, Duitsland, Frankrijk en Nederland werken. satiebureau 'Holland Organizing Centre', Lange Voorhout 16, Daarbij worden resultaten en knelpunten uitgebreid beschreven EE 's-gravenhage, tel ['~~(~ Eliminatie KNMG uit college van bijstand en advies bedrijfsgezondheidszor Een van de vertegenwoordigers van de KNMG in het bovengenoemde goede zaak is. De LVSG kan zich voorstellen dater voor het college college richtte zich onlangs met een brandbrief tot de besturen van een andere structuur wordt gezocht. Een andere structuur zoals KNMG, LVSG en Nederlandse Vereniging Voor Arbeids- en Bedrijfs- voorgesteld, dat wil zeggen zonder KNMG-vertegenwoordigers, geneeskunde (NVAB). De vertegenwoordiger uitte onder meet zijn wordt niet juist geacht. De KNMG dient volgens de LVSG bij de zorgen over plannen van de Arboraade samenstelling van het college beleidsadvisering door her college te worden betrokken, gezien het feit te wijzigen. De Arboraad heeft voorgesteld het college zo samen te dat de KNMG een beslissende rol speelt bij de opleiding en registratie stellen dat het een afspiegeling gaat vormen van de Arboraad zelf. Dit van sociaal geneeskundigen, tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, en houdt in dat het college zou moeten worden samengesteld uit vertegen- in verband met de contacten met de curatieve sector en de sector woordigers van werkgevers, werknemers, overheid en deskundigen. algemene gezondheidszorg. De KNMG is de grootste groepering van Ten aanzien van de deskundigen is vastgesteld, dat daarin de KNMG artsen in Nederland; een vertegenwoordiger van de KNMG zal kunen het Beterschap niet zouden hoeven te zijn vertegenwoordigd, hen aangeven water leefl in deze groepering, zoalstandpunten ten omdat dit organisaties zijn die zich meer bewegen op het terrein van de aanzien van medisch/ethische zaken, etc. Een en ander pleit voor algemene gezondheidszorg. minstens 66n vertegenwoordiger van de KNMG in het college nieuwe Het LVSG-bestuur heeften aanzien van dit signaal - bespreking stijl. met de KNMG en de NVAB - uitgesproken van mening te zijn dat de Het LVSG-bestuur zal de KNMG-vertegenwoordigers in het college voorgestelde eliminatie van de KNMG-vertegenwoordigers geen van zijn standpunt op de hoogte stellen. ~--3~~(~ Jaarverslag LOSGIO 1986 De LVSG ontving het jaarverslag 1986 van het Landelijk Overleg Sociaat-Geneeskundigen in Opleiding (LOSGIO). Hieronder enkele punten uit dit verslag. In 1986 heeft het LOSGIO zich onder meer beziggehouden met de supervisie van de sociaal-geneeskundigen in opleiding. Geconstateerd is dat het begrip 'supervisie' in de verschillende takken van sociale geneeskunde niet op uniforme wijze wordt geinterpreteerd. Door vertegenwoordigers van LOSGIO is deelgenomen aan een studiedag van de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC) over de SGRC-notitie 'Algemene supervisie-voorschriften voor alle takken van sociale geneeskunde'. Het LOSGIO meent dat niet duidelijk is geworden wat met supervisie in de verschillende takken wordt beoogd en stelt in het jaarverslag dat zolang er op dit punt geen duidelijkheid is, nader eisen met betrekking tot supervisie niet kunnen worden gesteld. Her LOSGIO heeft zich blijkens bet jaarverstag in 1986 ook beziggehouden met de opleiding in de tak Jeugdgezondheidszorg. De voorzitter van LOSGIO het heeft daarover in Medisch Contact in een van de nummers van november 1986 een artikel geschreven. Problemen zijn met name gesignaleerd bij consultatiebureau-artsen in dienst van kruisverenigingen. Dezen hebben meestal slechts een applicatiecursus gevolgd, hetgeen het LOSGIO onvoldoende acht. Gepleit wordt voor de opleiding jeugdgezondheidszorg voor consultatiebureau-artse Een probleem bij consultatiebureau-artsen is dat deze vaak een dienstverband hebben van minder dan 50%. Het College voor Sociale Geneeskunde heeft bepaaldat de consultatiebureau-arts minimaal 50% 'werkzaam is' aleer hij kan worden opgeleid tot jeugdarts. Voorts wordt geconstateerd dat het verlenen van studiefaciliteiten door kruisverenigingen aan consultatiebureau-artsen te wensen overlaat. Tenslotte meldt het jaarverslag dat in 1986 aandacht is besteed aan de systematische evaluatie van de cursussen voor sociaal-geneeskundigen in opleiding. Een notitie 'Richtlijnen voor de evaluatie van de cursus algemene gezondheidszorg, bedrijfsgezondheidszorg, jeugdgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde' is opgeteld aan en de opleiders aangeboden met verzoek om commentaar. Degenen die in de integrale tekst van het jaarverslag zijn geinteresseerd, kunnen een exemplaar opvragen bij het bureau van de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen, tel MC nr augustus

22 Kort verslag 191ste Algemene Vergadering Notulen van de 191ste Algemene Vergadering der Koninklijke Neder- VI. NIEUWE HOOFDREDACTEUR MC landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op vrijdag 24 april 1987 het in Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. Voorstel van het hoofdbestuur tot bekrachtiging van de benoeming door het bestuur van Medisch Contact van Prof. Dr. C. Spreeuwen- 1. OPENING berg tot hoofdredacteur. De Algemene Vergadering bekrachtigt unaniem de benoeming van De voorzitter, W. H. Cense, opent de vergadering te uur. Hij Prof. Dr. C. Spreeuwenberg. veronderstelt dat het niemand zal zijn ontgaan dat een agendapunt ontbreekt, namelijk het verlenen van het erelidmaatschap aan collega VII. INFORMATIEVERSTREKKING DaniEls, chirurg te Spaubeek en oud-voorzitter van de KNMG, die op 6 maart is overleden. Reglementair kan een erelidmaatschap niet Verandering van de procedure inzake informatieverstrekking het posthuum worden verleend. kader van de sociale wetgeving t/m Raden van Beroep als gevolg van Sinds de vorige Algemene Vergadering zijn er 94 KNMG-leden overlede invoering van het inzagerecht bij GMD/Federatie van Bedrijfsverden, van wie een aantal op bestuurlijk niveau ook groot en belangrijk enigingen werk hebben gedaan, zoals Van Baak, huidarts, hoofdbestuurslid, Prof. Colenbrander, hoogleraar oogheelkunde, hoofdbestuurslid, De voorzitter merkt op dat de GMD erin heeft toegestemd dat, indien Sluyters, huisarts Ravenstein, oud-voorzitter van de KNMG, en de behandelend arts bezwaar heefl, volgens de eigen regels van de Mw. Van den Blink-Rolder, verzekeringsgeneeskundige te Amster- KNMG een stuk nieter inzage komt (punten 7 en 9). Ook is van belang dam, de eersten tot nu toe enige vrouwelijke voorzitter van de dat telefonische inlichtingen schriftelijk worden vastgelegd. Als de KNMG. Gisteren kwam bovendien de droevige tijding dat Van Mansbehandelend arts her wenst kan er een kopie worden verkregen. Het velt, oud-voorzitter van de LSV, plotseling is overleden. HB adviseert altijd een kopie aan te vragen. Voorts wordt de proce- De Algemene Vergadering herdenkt met het staande in acht nemen dure bij de Raad van Beroep analoog aan die bij de DETAM. De van enige ogenblikken stilte alle overleden KNMG-leden. verzekeringsgeneeskundige vraagt al bij het eerste contact met de behandelend arts toestemming om de stukke naar de Raad van II. BENOEMING VAN EEN COMMISSIE VAN REDACTIE VAN HET Beroep te sturen. Een laatste vernieuwing is dat de hele procedure, VERHANDELDE TER ALGEMENE VERGADERING thans versnipperd opgenomen in her 'Groene boekje', in 66n hoofd- Benoemd wordt Dierick (VIII). stuk wordt samengevat. I11. EERSTE RONDVRAAG Hiervan wordt geen gebruik gemaakt. IV. INLEIDIN..G VAN DE VOORZrITER Zie Medisch Contact hr. 18 d.d. 1 mei 1987, blz. 551 e.v. Verheij (XIII) vraagt er een of regeling is getroffen voor de kosten die het verstrekken van inlichtingen met zich brengt. Van Berkestijn (secretaris KNMG) antwoordt dat in het verleden is gesteld dat het geven van inlichtingen behoortot het takenpakket een onderdeel is van de begeleiding van de patient. De voorzitter meent dat dit een zaak is van de maatschappelijke V. STRUCTUUR VAN DE KNMG verenigingen. De KNMG heeft zich beziggehouden met de procedure De voorziner deelt mede dat de commissie 'KNMG naar 2000', de zelf. commissie-ijkelenstam, in de eerste week van april haar rapport heeft gepresenteerd. Zij is echter niet in staat geweest rekening te houden Royaards (VI) vindt dat onvoldoende duidelijk in punt 5 staat wie met de uitkomsten van de commissie-dekker, die de structuur van de verantwoordelijk is voor het verstrekken van informatie. Naar zijn gezondheidszorg zodanig overhoop dreigen te gooien dat zij ook wel mening is dat degene die informatie verstrekt en daartoe van de patient eens gevolgen zouden kunnen hebben voor de structuur van de toestemming heeft gekregen. De informatieverstrekker moet zich ook KNMG. IJkelenstam heeft namens de commissie voorgesteld in de ervan overtuigen dat hij een antwoord geeft op de juiste vragen. komende HB-vergadering het rapporte bespreken, om vervolgens met de commentaren van her HB en tegen de achtergrond van het Van Berkestijn (secretaris KNMG) merkt op dat onder punt 7 staat dat rapport-dekker met eenieuw voorstel komen. Het HB is daarmee de behandelend arts voor de informatieverstrekking verantwoorde akkoord gegaan, omdat het het oprijstelt dat zo'n voorstel wordt is. gedragen door een zo groot mogelijk deel van de betrokkenen. De Algemene Vergadering gaat unaniem akkoord met de voorgestelde regels voor het vragen van gegevens door verzekeringsgeneeskundi- Va. PROCEDURE-AFSPRAAK MET BETREKKING TOT HET RAPPORT gen aan behandelend artsen. VAN DE COMMISSIE 'GEZONDHEIDSZORG BIJ BEPERKTE MID- DELEN' VIII. RICHTLIJNEN VOOR WAARNEMING De voorzitter verzoekt namens het HB de Algemene Vergadering dit rapporte aanvaarden als officieel KNMG-rapport, gelet op de vele De voorzitter stelt voor de tijdelijke bepaling behoeve ten van het goede incentives die het bevat voor de beroepsorganisatie, omte LHV-vestigingsbeleid te handhaven tot de voorjaars-av 1988, omdat reageren op de druk die op de beroepsgroepen wordt uitgeoefend. Hij nog lang niet overal in den lande vestigingscommissies zijn ingesteld wijst erop dat het rapport in allerlei gremia frequent wordt aangehaald. en er hier en daar nogal wat problemen zijn over samenstelling, Indien de Algemene Vergadering bet rapport de met aanvulling aan- advisering, werkwijze enz. vaardt, kan HB het zich gesteund voelen door een brede achterban. De Algemene Vergadering stemt unaniem in met het verzoek van de De Algemene Vergadering gaat unaniem akkoord met het voorstel van voorzitter. de voorzitter MC nr augustus

23 - De e~me~l IX. MEDEDELINGEN VAN HET HOOFDBESTUUR a. Het HB is door'de vij fhoek' in het kabinet uitgenodigd op 6 mei 1987 zijn standpunt weer te geven over her rapport van de commissie- Dekker. Na de pauze wordt de ledenvergadering openbaar, zodat ook een aantal genodigden, onder andere uit de politiek, kunnen horen hoe in de KNMG wordt gedacht over bet rapport-dekker, vooral ook uit zorginhoudelijke overwegingen. Men hoort de artsen dan eens niet over de honoraria alleen. Deze discussie ook van belang voor het standpunt dat het HB op 6 mei zal verwoorden. Een commissie van de KNMG zal het rapport nog helemaal uitpluizen, zodat de Vaste Kamercommissie gedetailleerde idee6n en commentaren kunnen worden voorgelegd. b. Het aantaleden van de KNMG bevindt zich op een absoluut hoogtepunt. Het percentage op her totaal aantal artsen blijft gelijk. de Algemene Vergadering met een woord van welkom tot de gasten, in het bijzonder heren Dunning, Kastelein en Bessem, die zich bereid hebben verklaard inleidingen te houden voor de discussie. Hij hoopt dat de discussie inspirerend zal werken op de uiteindelijke standpuntbepaling van de KNMG over het rapport van de commissie-dekker, onder het motto: de KNMG heeft zorg om de zorg. De voorzitter heeft het de laatste 25 jaar niet meegemaakt dat een rapport over de gezondheidszorg zoveel reacties heeft opgeroepen als het rapport van de Commissie structuur en financiering gezondheidszorg, de commissie-dekker. Naar zijn oordeel komt dit doordat men ongerust is geworden over de bestaande Situatie. Er is een veelheid van regelingen, waarover het veld niet altijd even enthousiast is. Het verheugt hem dat Prof. Dunning bereid is het rapport het 'in hol van de leeuw' in te leiden. INLEIDING PROF. DUNNING X. TWEEDERONDVRAAG Het rapport-dekker kan een aanzet zijn voor een fundamentele discussie over de gezondheidszorg in de rest van de twintigste eeuw. Heijen (voorzitter LSV) merkt naar aanleiding van vanuit de vergade- Niemand vindt die zorg slecht, maar de kosten ervan lijken onbeheersring uitgesproken zorgen over het standpunt van HB het over plannen baar te worden, zeker in her licht van de te verwachten vergrijzing in om de specialisten in het ziekenhuisbudget onder te brengen op, dat hij Nederland. Bij schaarste enerzijds een teveel anderzijds moet zeer gecontenteerd is door hetgeen door de voorzitter van de KNMG worden gevreesd voor selectiemechanismen, onbillijkheid, onrechtin diens inleiding over dit onderwerp is gezegd. Wanneer dat nodig is, vaardigheid en tekort aan zorg. Toen de commissie-dekker begon ontving zij 180 rapporten, brieven, zal hij hem daaraanog herinneren. adviezen en aanmaningen. Een van de eerste inzenders was de arts Bisschops (XI) vraagt of commissie-dekker de bij het onderbrengen Bruijel, die reeds in 1955 in Medisch Contact een aantal stukken van specialistische verrichtingen in het ziekenhuisbudget ook denkt schreef over zuinigheidsprikkels. Zijn ideeen daaromtrent bleken aan vrijgevestigde specialisten. verrassend veel overeen te komen met hetgeen later in de commissie op tafel kwam. Het rapport opent dan ook met een citaat van Bruijel uit Heijen (voorzitter LSV) vermoedt dat die erbuiten zullen vallen, als de Daarmee zij ge~llustreerd dat de commissie geen revolutie in de restenminste erbinnen zal vallen, hetgeenaar hij hoopt en verwacht gezondheidszorg wil, zoalsommigen menen, maar in veel opzichten niet zal gebeuren. heeft gesteund ideeen op en werk van anderen, ook uit de kringen van artsenorganisaties. Offerijns (I) voorziet dat de logistiek van de plannen van Dekker zo Fondsen, artsen overheid hebben jarenlang nagedacht over zorg en ingewikkeld zal zijn, dat de gezondheidszorg jaren van chaos tegemoet stelsel. Vanavond wil spreker het hebben over een samenhangend gaat. Hij verzoekt het HB daaraan aandacht te besteden in het gesprek concept voor de toekomst. De KNMG zou zich daarbij ter zijde met het kabinet. Voorts wijst hij op een aantal inconsistenties het moeten stellen van de deelbelangen die zij behartigt, en die mogelijk rapport, bij voorbeeld op her voornemen een aantal ziekenhuisbedden worden geschaad, maar moeten kijkenaar de algemene problemen op te ruimen, hetgeen alleen kan via de Wet ziekenhuisvoorzieningen, van de volksgezondheid in de nabije toekomst. De commissie is ingesteld krachtens het regeerakkoord, met als die men juist wil intrekken. opdracht advies te geven over volumebeheersing, de beheersing van aanbod en vraag in de gezondheidszorg, over de structuur van her De voorzitter dankt Offerijns voor zijn suggesties. ziektekostenstelsel en over deregulering, minder wet- en regelgeving. Aan de commissie is geen advies gevraagd over preventie en over Hui#soon (I) is enkele malen geconfronteerd met keuringsformulieren van het Turkse leger, voor jonge Turken in Nederland. Hij vraagt ofer inhoud van zorg. De zeven commissieleden waren buitenstaanders in de gezondheidszorg en geen belangenbehartigers. Zij beschikten over dienaangaande richtlijnen zijn. enige deskundigheid, maar konden waar die ontbrak beschikken over Van Berkestijn (secretaris van de KNMG) antwoordt dat in dergelijke een loyalen hardwerkende staf. De commissieleden zijn in staat gevallen medewerking moet worden geweigerd, ook al omdat de arts geweest met velen te overleggen, zowel met individuele deskundigen de Turkse criteria niet kent en er in Turkije altijd een nieuwe keuring als met organisaties op deze terreinen. plaatsvindt. Er wordt een gezondheidsverklaring gevraagd, vaak niet De titel van het rapport is: 'Bereidheid tot verandering'. In de hele eens voor militaire dienst, maar in feite door potenti61e schoonvaders, samenleving wordt gevoeldat voortzetting van de gezondheidszorg omdat een positieve keuringsuitslag als een bewijs van mannelijkheid op de manier van vandaag straks tot onacceptabele gevolgen zal wordt gezien. Met de geneeskundige inspectie zijn er herhaaldelijk leiden. De overheid heeft al bij regeerakkoord vastgesteld, dat in de acties bij de Turkse ambassade ondernomen, maar de laatste is uiterst periode tot 1990 f 1,2 miljard moeten worden bezuinigd; waarvan de laks. Bij de KNMG kunnen weigeringsbriefjes in het Turks worden helft aan werkelijke kosten, terwijl de andere helft van de overheid, aangevraagd, waarin Turken die om een keuring verzoeken het advies van het collectief, naar de particulier moet worden geschoven. Een consequentie daarvan is het rapport van de Ziekenfondsraad, wordt gegeven zich tot ambassade te wenden. uitgebracht in november, met het advies de eerste twee ligdagen voor Het besloten gedeelte der Algemene Vergadering wordt gesloten en de rekening van de patient te brengen, een toevalligheid als je wordt opgenomen, maar een belangrijke eigen bijdrage. Om de tekorten, die vergadering wordt van uur tot uur geschorst. nog zullen worden vermeerderd door de vergrijzing van de bevolking DISCUSSIE OVER HET RAPPORT VAN DE COMMISSIE STRUCTUUR te kunnen dekken, zal de overheid op een gegeven moment krachtige EN FINANCIERING GEZONDHEIDSZORG (COMMISSIE-DEKKER) maatregelen moeten nemen, waarvan de patient de verzekerde gevolgen zullen ondervinden. Voorzitter: Prof. Van Mi]n der De commissie heeft een analyse gemaakt van de knelpunten: zorgverlening is buitengewoon weinig flexibel. Men kan op De voorzitter van de KNMG, Cense, opent het openbare gedeelte van indicatie een verpleeghuis of een bejaardenoord worden opgeno- MC nr augustus

24 men, maar geen thuiszorg krijgen. Men kan op een gegeven moment in wat voor substitutie gevoelig is. Effectieve zorg moet worden geboden een ziekenhuis worden opgenomen, maar er is vaak geen dagbehande- op bet niveau waarop voldoende kwaliteit wordt geleverd, tegen de ling mogelijk. Er zijn tussen de verschiltende vormen van zorg sehot- laagst mogelijke kosten. In de aanvullende verzekering vindt men len opgetrokken: het is niet mogelijk op maal en naar behoeite zorg te elementen die geen catastrofale koslen opleveren als men niet is verlenen. verzekerd. Er zijn elementen die niet voor substitutie gevoelig zijn. -De financieringsstructuur is verbrokkeld; de gezondheidszorg Bovendien heeft de patient de keuze zich al of niel of misschien ten wordt uit verschillende bronnen betaald. De overheid heefl sinds de delete verzekeren. Het risico bestaat dat mensen onderverzekerd structuurnota 1974 getracht de gezondheidszorg al systeem beheer- zullen zijn, bij voorbeeld voor geneesmiddelen. Veel mensen zullen sen. Er zijn zoveel wetten en regels tussen de zorgverleners en de echter op grond van eerdere ervaringen een aanvullende verzekering overheid geschoven, dat dit een voortdurende bron van wrijving is. De sluiten. Men kan ook niet aan de ene kant de Nederlander een consument heeft weinig keuzevrijheid en weinig mogelijkheden tot zelfstandige, kritische burger achten, die zichzelf diente ontplooien, meebeslissen in de gezondheidszorg. maar hem aan de andere kant ertoe verplichten een geneesmiddelenverzekering te sluiten. Men zou anders ook huur, gas en water via de De commissie wil in eerste instantie de kwaliteit en toegankelijkheid belasting moeten laten betalen. van de gezondheidszorg in stand houden. Dat is een zaak van recbt- De basisvoorziening dient samen met de maatscbappelijke dienstvervaardigheid en solidariteit, gebaseerd op de grondwettelijke verplich- lening te worden gefinancierd uit een premie naar draagkracht, die ting voor de overheid zich in te spannen voor een goede gezondheids- maar tweederde oplevert van water nodig is. Eigen bijdragen het zorg voor alle burgers. De Nederlandse gezondheidszorg onderscheidt nominale premiedeel moeten de rest dekken. zic hierin gunstig van vele andere. De commissie ervan uitgegaan dat de verzekeringen worden uitge- Tezelfder tijd mist die gezondheidszorg doelmatigheid. Er is geen voer door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars, in onderlinge kostenbewustzijn, noch bij de verlener, noch bij de vrager van die concurrentie zelfstandigheid. Aan de overheidsbemoeienis met zorg. Er is geen doelmatigheid in de wijze waarop de zorg wordt tarieven, vestiging en beleid komt een einde. De aanbieders van zorg verzekerd. Men kan door wet en regel moeilijk andere, doelmatiger en de verzekeraars van zorg komen met elkaar tot contracten. vormen cre6ren. Er is weinig substitutie. Het is niet mogelijk effec- De overheid heeft een belangrijke en essenti~le taak: zij waakt, langs tieve zorg op een ander niveau te verlenen als dure zorg niet nodig is. een aantai wegen, over de kwaliteit. Zij stelt de inhoud van het Er is een bevroren situatie ontstaan, waarin men eigenlijk niet meet in basispakket, de premien de acceptatieplicht vast en zal laten toezien de dienstverlening of in de zorg met elkaar in competitie is. op de uitvoering van de verzekering en de kwaliteit. Tbans is er een De commissie wil een versterking van de martkgerichtheid, hetgeen groot aantal wetten: voor planning en strucluur, tarieven en financieuitdrukkelijk niet impliceert dat zij openstaat voor commercie of ring hopen de wetgeving en gelegenheidswelgeving zieh op. Iedere zorginstellingen met winstoogmerk. Marktgerichtheid moet inhouden keer moet reparatiewetgeving worden toegepast, tot ontevredenheid dat men met elkaar in concurrentie is om de gunst van de verzekerde, van velen. De Wet voorzieningen gezondheidszorg is wel in de Kamer ook op bet stuk van kwaliteit en dienstvaardigheid. aanvaard, maar bij bet regeerakkoord weer ingetrokken. De commis- De commissie zou bet grote aantal wetten en regels willen vereenvou- sie stelt voor de Gezondbeidswet uit 1957 te handhaven, de Wet digen. Het verzekeringsstelsel biedt een uitermate ingewikkelde finan- ziekenhuisvoorzieningen sterk te vereenvoudigen, een op wet de cieringsstroom, met Ziekenfondswet, AWBZ, partieuliere en ambte- zorgverzekering te voeren, een wet in te voeren voor de kwaliteitsnarenverzekeringen rijksbegroting. en de Uit de versehillende bron- bewaking door de instellingen zelf en het staatstoezicht en een wet op nen wordt niet alleen de gezondheidszorg gefinancierd, maar ook een de patientenrechten in te voeren. deel van de maatschappelijke dienstverlening, namelijk bejaardenoor- Er zijn thans vele adviesorganen. Wanneer de overheid terugtreedt en den en gezinsverzorging, terwijl bijvoorbeeld verpleeghuizen uit de het veld zelf de verantwoordelijkheid laat voor het contracteren van AWBZ worden bekostigd. Voor de ziekenfondsverzekerden, 60% van voldoende zorg tegen een vastgestelde prijs is een aantal van hen niet de bevolking, wordt alles in natura betaald. Voor de andere 40% is er meet nodig. De commissie stelt root: - de Gezondheidsraad te handeen merkwaardig netwerk van particuliere verzekeraars. Allen zijn haven; - Volksgezondheid en Maatscbappelijke Dienstverlening te deelnemer in een vorm van volksverzekering, de AWBZ, waarvoor combineren een Nationale Raad voor volksgezondheid en maateen verplichte premie naar draagkracht moet worden betaald. De schappelijke dienstverlening; - de Ziekenfondsraad omte vormen rijksbegroting vult nan wat op bijdragen voor gezinsverzorging en tot een Raad voor de zorgverzekering. belaardeno0rden extra moet worden betaald. Alhoewel de commissie zich in eerste instantie heeft gebogen over de [n een nieuwe situatie zou er voor iedere Nederlander een basisverze- structuur van de gezondheidszorg die tot de hoge kosten heeft geleid, kering moeten komen, die voorziet in 85% van war nu onder de heeft zij ook naar de ombuigingen gekeken. Zij kiest voor een aanziekenfondswetgeving en de AWBZ vail. Er zal een aanvullende zienlijke reductie van de lweedelijnszorg, omdat zij meenl dat de verzekering moeten worden gesloten voor de overige 15%, vrijwillig eerstelijnszorg, ook de zorg voor de bejaarden, compleet wordt uitgeen tegen een nominale premie. De premie voor deze basisverzekering hold wanneer de overcapaciteit in de tweedelijnszorg niet drastisch zou deels moeten worden gehevenaar draagkracht, tot de grens die wordt gereduceerd. Zij meent dat boven de voorgenomen reductie van nu voor sociale verzekeringen geldt, en deels nominaal, een bedrag ziekenhuisbedden hog eens bedden kunnen verdwijnen. van ongeveer f 400,--. Een dergelijke verzekering kan in feite geen Dat betekent dat hele ziekenhuizen kunnen worden gesloten. Een volksverzekering worden genoemd. aantal specialisten verliest daarmee mogelijk zijn baan. Door de daling Men kan in die verzekering een eigen risico nemen, zodat men zich van de verpleegduur is thans 22% van de ziekenhuisbedden niet bezet, aanvullend op de basisverzekering op verschillende wijzen zou kun- terwijl moet worden aangenomen dat een deel van de bedden wordt nen verzekeren. In de aanvullende verzekering zouden moeten wor- bezet door patienten die bij voldoende thuiszorg niet in her kostbare den ondergebracht: fysiotherapie, geneesmiddelen buiten het zieken- ziekenhuis behoeven te worden verpleegd. huts en een aantal verstrekkingen die met vruchtbaarheid en onvrucht- Voorts is getracht de kostenontwikkeling van mediscb-specialistische baarheid hebben te maken. Tegelijkertijd is voorgesteld in de basisver- hulp te bei'nvloeden. Jarenlang is getracht dat door middel van vrijwitzekering gezinszorg en bejaardenzorg op te nemen, om daarmee alvast ligheid te bewerkstelligen. Bij de overschrijdingen van bet budget voor lets op te vangen van de zorgen die straks voortkomen uit de vergrij- de volksgezondbeid vallen twee dingen op: de stijging van de kosten zing. Wanneer men aanneemt dat in bejaardenoorden een kwart of van de geneesmiddelenvoorziening het aantal poliklinische en eenderde van de bevolking zelfstandig zal kunnen wonen indien er diagnostische verrichtingen. De Nederlanders slikken niet reel, maar flexibele thuishulp aanwezig zou zijn, is het heel goed denkbaar dat hun geneesmiddelen zijn de kostbaarste in de EG, doordat de overheid gezinszorg en bejaardenzorg een andere weg op kunnen dan her de importprijzen niet kan beinvloeden. Voorts menen velen dat lang bouwen van steeds meet bejaardenhuizen. niet alle verrichtingen noodzakelijk zijn en zeker, dat die niet zo In de basisverzekering moet alles zijn opgenomen dat een onbetaal- kostbaar behoeven te zijn. Terugdringing diente gebeuren door de baar en ernstig risico vormt. Voorts kan erin worden ondergebracht verrichtingen van vrijgevestigde specialisten onder her budget van bet 1004 MC nr augustus

25 ziekenhuis te brengen, met een toelatingsovereenkomst, door de hoog mogelijk eigen risico. Alleen door opname in het ziekenhuis kan honorariastructuur huisarts voor en specialist te wijzigen in een men de nodige zorg krijgen, want intramurale geneesmiddelen zitten in gemengde abonnementsstructuur met verrichtingen, door de genees- het basispakket. Dan moet echter nog steeds het eigen risico worden middelenlijsten beperken tot 300 ~ 400 noodzakelijke middelen, de opgebracht. Uiteindelijk zal de bijstand voor velen uitkomst moeten verpleeghuizen en bejaardenoorden niet ui te breiden en de planning bieden. Dat is een verschuiving van de kosten en geen werkelijke op WVC te be~indigen. besparing. De commissie hoopt met deze voorstellen de gevraagde kostenombuiging te kunnen bewerkstelligen. Tot 1990 zou een bescheiden bespa- Een fondsverzekerde op de loongrens betaalde vroeger 4,9% van ruim ring kunnen worden bereikt. Door substitutie en andere maatregelen f , dat is f 2.059,-- per jaar. het In systeem-dekker betaalt hij zou een besparing van f 2,5 miljard moeten worden verwezenlijkt. f 4.504,-- per jaar. Het fiscale voordeel is iets groter, maar toch vindt De eerste lijn zou kunnen worden versterkt door de opleiding van de vrijwel een verdubbeling van de premie plaats. De aanvullende verzehuisartsen te verlengen en te verbeteren en er een goed nascholings- kering zal door velen als een te grote last voor een gezin met opgroeiprogramma aan te koppelen, met enige verplichting of prikkel tot ende kinderen worden ervaren. bijwoning ervan. De huisarts zou een verplichte abonnementshonorering moeten ontvangen, terwijl verrichtingen als eerste hulp, nazorg Van de particulier verzekerden met een inkomen van f ,-- heeft voor ontslagen pati~nten kraamzorg afzonderlijk zouden moeten thans een groot deel een verzekering zonder huisartshulp of met een worden gehonoreerd. Schotten tussen thuiszorg, kruisverenigingen hoog risico. De werkelijk betaalde premie zal als regel niet hoger zijn enz. moeten verdwijnen en er moet uit ~6n bron worden gefinancierd. dan circa f 3.000,-- per jaar. In her nieuwe systeem is de procentuele De huisarts zou een financi61e prikkel moeten krijgen voor samenwer- premie 4,2% van ruim f ,--. De nominale premi en de aanvulkingsverbanden met andere werkers in d eerste lijn. Verwijzingen lende verzekering erbij tellend komt men op een premie van f 5.150,- naar specialisten en ziekenhuizen moeten waar mogelijk worden per jaar. Zonder aanvullende verzekering en met aanvaarding van beperkt. De zorg zelf zou waar dat mogelijk is van zwaar naar licht eigen risico kan bij dit inkomen wellicht eenzelfde premieniveau moeten worden verschoven, van langdurig naar kort, van intensief worden bereikt als thans, maar er is minder keuzevrijheid, want de naar minder intensief, van behandeling naar preventie en van opname huisartshulp moet hoe dan ook worden meeverzekerd. naar dagbehandeling. Tendensen daartoe zijn aanwezig, maar worden vaak niet gestimuleerd door bestaande regels van overheid en andere Het gevolg voor de toegankelijkheid van de medische zorg zal in de beleidsorganen. praktijk zijn, dat het minst draagkrachtige deel van de bevolking de Gezondheid wordt door de bevolking beschouwd als het hoogste goed. mogelijkheid wordt onthouden gebruik te maken van essentiele voor- Alle gezondheidszorg wordt beschouwd als iets waaraan men niet mag zieningen, dat geldt vooral voor de geneesmiddelen. Indien, zoals valt tornen. Wat onder de noemer gezondheidszorg kan worden gebracht is te verwachten, op ruime schaal gebruik zal moeten worden gemaakt bijkans onaantasbaar geworden. Niettemin lijkt gezondheidszorg de van de mogelijkheid tot aanvaarding van te hoog een eigen risico, dan vaste lopen op een gebrek aan geld, mensen en mogelijkheden om de heeft dit nog ingrijpender gevolgen. Degenen die nu hun gasrekening bejaarden te verzorgen, de eerste lijn in stand te houden, zwakzinnigen niet kunnen of willen betalen, zullen er niet over denken een dure te verplegen en diensten verlenen die niet zo in het oog lopen. Er aanvullende verzekering te nemen. Waarom zij die rekening niet worden andere eisen aan de verzorgingsstaat gesteldan tien jaar betalen of die verzekering niet afsluiten is niet relevant, maar wel dat geleden. De overheid moet voorwaarden scheppen en de kwaliteit het niet gebeurt. Noodzakelijke medische zorg blijft daardoor voor bewaken, maar verzekeraars en aanbieders van zorg een eigen verant- deze groeperingen achterwege. woordelijkheid geven en de consument laten kiezen. Veel deelbelan- Het omgekeerde geldt voor de hogere inkomens. De gedwongen gen zullen misschien door dergelijke veranderingen worden geschaad, dekking voor risico's die velen zelf wensen te dragen zal leiden tot maar men moet echter steeds in gedachten houden water zou gebeu- volumegroei. Uit recente gegevens van bet KISG blijkt, dat verzeketen bij ongewijzigd beleid. ring van huisartshulp gepaard gaat met een stijging van de kosten van Een rapport met adviezen kan de gezondheidszorg niet wezenlijk ziekenhuisverpleging, specialistische hulp, met niet minder dan 25%. veranderen, Daartoe moet in de samenleving, in ook de politiek en De verondersteuing dat thans de neiging bestaat de goed verzekerde onder artsen, bereidheid tot daadwerkelijke verandering aanwezig intramurale zorg te verkiezen boven de niet of niet behoorlijk verzezijn. Hopelijk prevaleert dat element in de discussie boven de aanwe- kerde, lichtere thuiszorg, wordt dus niet door de feiten geschraagd. zige deelbelangen. Het aantal particulier verzekerden bedraagt 4 miljoen, waarvan 1,2 miljoen zonder huisartshulp. De kosten per verzekerde (klasse III, INLEIDING DR. KASTELEIN gecorrigeerd voor leeftijd) zonder zijn huisartshulp f 758,-- per jaar en met huisartshulp f 947,-- per jaar, een verschil van 25%. Volgens Het rapport-dekker is een uitstekend rapport, meeslepend geschreven de cijfers van het KISG is de ziekenhuisverpleging thans voor de en het laat zich lezen als een roman, over enkele jaren als een verzekeraar met huisartshulp 26% duurder dan zonder. historische roman. Voor de klinisch-specialistische hulp is dat 18% en voor de polikli- De commissie heeft gekozen voor een basisverzekering volgens het nisch-specialistische hulp 20%. Als zodanig zal de verplichte verzekemodel van de AWBZ, dat wil zeggen een volksverzekering. Deze ring van huisartshulp in het basispakket leiden tot een flinke volumevolksverzekering gaat uit van een voor iedereen gelijke, en verplichte, stijging. Voor de 1,2 miljoen die thans zonder huisartshulp verzedekking van 85% van het huidige ziekenfondspakket. De rest kan kerd zal het verschil f 233 miljoen per jaar zijn. Vergelijkbare effecten vrijwillig aanvullend worden verzekerd. Het is nuttig te bezien hoe zijn te verwachten als in de particuliere sfeer ook de mogelijkheden tot voor verschillende inkomensgroepen de premies zich verhouden in de aanvaarding van het eigen risico worden beperkt. oude en de nieuwe situatie, voor een normaal gezin van man, vrouw en De term 'basispakket' ligt goed in het gehoor. De indruk wordt gewekt twee kinderen. dat alleen essentiele zaken onder de verplichte verzekering vallen: voor iedereen een waarborg waar gezondheidszorg nodig is. Het Bij een inkomen van f per jaar was de premie van 4,9% basispakket een van de moeilijkste onderdelen in het rapportf 980,--. Bij bet systeem-dekker wordt her totaal van de premie van Dekker. Het is onmogelijk voor een ieder een gelijk pakkete verzin- 4,2%, plus de verplichte nominale premie, ptus de aanvullende verze- nen waarin allessentiele voorzieningen zijn opgenomen. De gezondkering f 3.279,-- per jaar. Men heeft dan een verzekering die gelijk is heid is per persoon een verschillend gegeven. Terecht zullen parleaan de huidige ziekenfondsverzekering. De procentuele premie is mentari~rs daarom op de onaanvaardbaarheid van elke door de comfiscaal aftrekbaar, maar dat levert bij dit lage inkomen weinig op. Per missie-dekker voorgestelde reduetie ten opzichte van het zeer vollesaldo zou een bedrag van ten minstef 2.000,-- per jaar extra moeten dige pakket van het ziekenfonds wijzen. Het is hoogst onwaarschijnworden betaald. enige De manier om hieraan te ontkomen is her laten lijk dat het basispakket in zijn huidige vorm de eindstreep zal halen. De vervallen van de aanvuuende verzekering en net nemen van een zo neiging zal groot zijn om geneesmiddelen, fysiotherapie enz. toe te MC nr augustus

26 voegen. Maar dat is nu juist het belangrijkste verschil met het huidige sen. De juridische gevolgen zijn moeitijk te overzien. Het is de vraag ziekenfondspakket. Invoering van een 'uitgebreide basisverzekering' wie er in dit geval aansprakelijk wordt voor de specialistische hulp. staat daarom vrijwel gelijk met een voor ieder verplichte ziekenfonds- De situatie van een specialist die niet in een ziekenhuis werkt is verzekering. Het basispakket daarom de Achillespees van de com- onduidelijk. Hoe zal het gaan met de goodwill? De bakker en de missie-dekker. Volledige aanvaarding politek is niet verkoopbaar en groenteboer worden bij verkoop van hun zaak geholpen door de fiscus, uitbreiding zet het voorstel op losse schroeven. doordat zij gebruikunnen maken van een stamrecht. De specialist, Wat betreft de afschaffing van de contracteerplicht heeft de commis- die zijn praktijk niet meer kan verkopen, wordt dit ontnomen. Het sie-dekker een goede kans gemist. AI enkele jaren maken de fondsen gemiddelde inkomen van een specialist met pensioen is op het ogenblik gebruik van de mogelijkheid die de wet biedt, bij een overmatig aanbod f ,--. Dat wil niet zeggen dat hij geen andere bronnen van van bepaalde voorzieningen geen contract met betrokkene aan te inkomsten kan hebben, maar het is het enige bekende gegeven. gaan. Overeenkomsten komen tot stand in directe onderhandelingen Wanneer de specialist geen oplossing aangeboden krijgt voor het tussen partijen, zo wordt nu voorgesteld. Daarbij worden ook de vaste regelen van de goodwill, zal dat voor hem reden zijn om de barricaden tarieven van het COTG losgelaten. De gevolgen zijn ingrijpend. De op te gaan, om zich niet afhankelijk te laten maken op zijn oude dag. vrije keuze van arts en ziekenhuis wordt vervangen door een keuze Wanneer er geen praktijkoverdracht is, is er geen pensioen en geen van verzekeraars. Daarbij zal de onderhandelingspositie van aan- fiscaal voordeel. De kleine middenstanders kunnen het dan schudden! biedersterk worden beinvloed door de vraag, die op haar beurt weer Misschien had men een inhoudelijk betoog verwacht. Dat volgt nu! De afhankelijk is van verzekeringsvoorwaarden, vergrijzing van de bevol- vraag die allen kwelt is of eriets moet worden veranderd in de king en medisch-technische ontwikkelingen. Of dit onderhandelings- volksgezondheid of dat men op 600 miljoen gulden zit te wachten. proces per saldo zal leiden tot een verlaging van kosten is moeilijk te Moet er een regeerakkoord worden ingevuld? Als het om 600 miljoen voorspellen. gulden gaat is het niet moeilijk: als Deetman zich een jaar aan zijn Wel kan een verwachting worden uitgesproken over een aantal maat- begroting houdt, is men uit de kou! schappelijke gevoigen. Verzekeraars en aanbieders van zorg zullen De fundamentele vraag is of er iets aan de organisatie moet worden zich zonder twijfel groeperen om hun onderhandelingspositie te ver- veranderd, aan het wezen van de volksgezondheid. Een groot geleerde sterken. Op dit moment gebeurt dat al. De pati6nten moeten wennen in Nederland zegt regelmatig dat deerste lijn een stippellijn is. De aan een situatie waarin zij niet meer naar elk ziekenhuis en naar elke vraag is: 'Wat zit erop de stippel?' Her antwoord: 'De verwijskaart!' arts kunnen gaan. Bij de verzekeraars bestaat kans op bet ontstaan van Dat is de functie van de huisarts in de ogen van een groot deel van het een zekere differentiatie. De een zal, tegen hogere premies, een Nederlandse volk. Het is een noodzakelijk kwaad, waar je langs moet ruimere keus bieden dan de ander. Wie een goedkope verzekering wil, om een kaarte halen. In kleinere ptaatsen is dat niet zozeer het geval, krijgt een goedkope dokter. Het risico niet denkbeeldig dat hierdoor maar in heel veel grote steden werkt het zo. De patient wil naar een het ontstaan van elitaire geneeskunde in de hand wordt gewerkt. Van deskundige. In media de staan ook zelden verhalen over steenpuisten groot belang is de positie van aankomend specialisten, die eerder en zwerende vingers, maar wel over open-hartoperaties. Het is een bereid zullen zijn hun diensten tegen lagere tarieven aan te bieden. Het kwestie van mentaliteit, die men met f 25,-- per visite niet kan is niet geheel duidelijk of de commissie-dekker voorstaat dat war dit veranderen. betreft de markt zijn werk zal doen, of dat toch beperkingen moeten Men moet veranderen. Er moet vooral een gedragsverandering worden opgelegd, met het oog op de voorgestelde sluiting van een komen. De mogelijkheid om de specialist te consulteren de en huisarts aantal ziekenhuizen. niet te verlaten moet worden geschapen in een gemeenschappelijke De commissie-dekker mag worden verweten dat zij de specialisten, en ruimte. Ofwel de ziekenhuispoliklinieken moeten de huisarts toelaten, dus ook de pati~nten, overlaat aan een spel van maatschappelijke ofwel elders moeten poliklinieken worden opgericht. Dat is d6 manier krachten. Een citaat uit bet rapport: 'Gezondheid is te goed om zo om de huisarts en de specialist tot elkaar te brengen, zodat bet grote maar achteloos mee om te springen.' Men kan ook stellen: 'Specialisti- publiek weer het vertrouwen in de huisarts krijgt, dat het yroeger ook sche behandeling is te goed om deze door een 'alleen maar goedkope' had. Men moet niet denken dat de specialist, omdat hij omringd is met dokter te laten verrichten.' Her aan banden leggen van de contracteer- tal van apparaten, alles beter weet en alles beter kan. De gang van plicht moet daarom gebruikt worden voor een kwaliteitsbewaking in zaken is op geen enkele manier te doorbreken als dit niet wordt de geneeskunde. Dat wil zeggen, dat de contractant moet kunnen veranderd. Men kan f 25,-- laten betalen, men kan het ziekenfondsbewijzen dat hij door het lopen van cursussen, het behalen van systeem veranderen en het particuliere verzekeringssysteem verandediploma's enz. in staat is de geneeskunde up-to-date uit te oefenen. ren, maar daarmee wordt de intentie van de client niet veranderd. De Voor het sluiten van een contract mag de verzekeraar dan ook bewij- intentie van de cli6nt is: naar de specialist! Dat gegeven moet worden zen van kwaliteit eisen. Een beperking van de contracteerplicht dient omgebogen. Dat tukt niet met allerlei grappige economische maatregete zijn gebaseerd op regelgeving van omstandigheden onder welke een len, maar wel wanneer specialist en huisarts in 66n ruimte bij elkaar contract moet worden gesloten. Dan is er meer evenwichtussen komen. Zo'n optossing zal bijdragen tot een fundamentele gedragsververzekeraars en verzekerden en degenen waarmee een contract wordt andering. afgesloten. Het voorstel de vaste tarieven los te laten is niet te rijmen met het INLEIDING VAN DE HEER BESSEM strevenaar normering. De normering van inkomens, tarieven en praktijkomvang is onlosmakelijk onderling verbonden. Loslaten van Her is thans niet her moment om in te gaan op her betoog van collega de tarieven zou de normering van inkomens en praktijkomvang onmo- Kastelein. Er moet nu een bijdrage worden geleverd tot de bespreking gelijk maken. Dat behoeft geen ramp te zijn, maar de laatste tien jaar is van het rapport-dekker. wel voortdurend zodanig een beleid gevoerd. Een 58-jarige ziekenfondsverzekerde werd in 1984 in verband met Het budgetteren van de specialist moet het wondermiddel zijn voor claudicatio-klachten in Deventer voorzien van een aortabifurcatieallerlei moeilijkheden. Het staat gelijk met een dienstverband, waar prothese, tot tevredenheid van haar en van de behandelend artsen. In overigens totaal niets tegen is als her goed wordt geregeld. De Tweede de zomer van 1985 laat zij zich bij een bezoek van laaar zoon, die in her Kamer spreekt er al tien jaar over en het gebeurt maar niet. De Academisch Ziekenhuis Leiden werkt, adviseren een vaatchirurg specialist in het budget brengen zonder dienstverband is onevenwich- aldaar in te schakelen voor een 'second opinion'. Deze vaatchirurg, tig. Er zijn geen richtlijnen voor het honorariumbudget, voor het aantal die er natuurlijk toch iets meer van weet dan de vaatchirurg in specialisten en het aantal normatieve verrichtingen. Uitgaande van de Deventer, is her geheel met de uitgevoerde procedure eens en vindt het historische honorariumopbrengst zou een grote ongelijkheid tussen de resultaat van de operatie uitstekend. De dubbele controle, in Deventer ziekenhuizen ontstaan. Het is een bevriezing van de financi~le situa- en in Leiden, blijkt echter tot op de dag van vandaag door te gaan. In tie, die geen prikkel tot doelmatigheid en efficiency met zich brengt heeft spreker in een gesprek met deze pati~nte de vraag aan de De directies worden opgezadeld met een probleem dat de overheid, orde gesteld wat de zin en de gevaren zijn van zo'n dubbele controle. het COTG en de ziektekostenverzekeraars niet hebben kunnen oplos- Er werd echter geen haring of kuit gegeven: de dubbele controle bleef 1006 MC nr augustus

27 doorgaan. vrouw De in kwestie werd toch wat zenuwachtig van haar het kruiswerk vanaf 66n jaar onder de aanvullende verzekering vallen. huisarts, die uiteindelijk steeds de verwijskaart moest tekenen: zij Veel preventieve taken, zoals psychohygi~ne en het voorkomen van koos een andere huisarts. besmettelijke ziekten, worden verricht op de eonsultatiebureaus. Hij Deze anekdote is niet opgevoerd om er een discussie aan vast te vreest dat bijvoorbeeld kinderverlamming weer endemisch zal voorknopen over verantwoordelijkheden van patient, arts, ziektenkosten- komen in Nederland. verzekeraar enz., maar om te illustreren dat bet de patient erom gaat Dunning ontgaat her verband met kinderverlamming geheel. Misde beste zorg- dat is soms een maximale zorg- te verkrijgen en dat het schien heeft her voordelen wat betreft inenting het ontdekken van hem een zorg zal zijn dat anderen zich druk maken over veranderingen ernstige aangeboren afwijkingen als kinderen het eerste jaar naar het in de gezondheidszorg vanwege allerlei heel goede argumenten. consultatieburau gaan, maar na het eerste jaar is dat beslist niet Her is van belang dat de politiek en de regering door systematische noodzakelijk. voorlichting en andere maatregelen, zowel voor de consument als voor Besse meent dat zelfs de zuigelingenzorg weer voor rekening van de de hulpverlenende professionals en verzekeraars de gevolgen van hun huisarts kan komen, waarbij hij de deskundigheid van jeugdgezondhandelen zichtbaar maken. heidszorg en basisgezondheidsdiensten ook wil benutten. Over die andere maatregelen heeft de commissie-dekker een advies Dunning voelt ook wel voor het door Bessem in diens inleiding uitgebracht. Zij dien te worden gecomplimenteerd de met heldere gesuggereerde experiment. analysen de goed doordachte voorstellen tot verandering. Voor een belangrijk gedeelte sluiten die aan bij de door de LHV geformuleerde De Wit, gynaecoloog, valt her op dat alle anticonceptie(middeten) en doelstellingen van de gezondheidszorg en de bijdrage die de artsen de zwangerschapsonderbreking uit bet basispakket verdwijnen. Hij daaraan kunnen leveren. Veel hiervan is terug te vinden in de nota vreest dat vooral de sociaal zwakkeren minder goede anticonceptie Gezondheidszorg bij beperkte middelen en de Nota eerste lijn van het zullen krijgen. Hij vraagt zich af wie uiteindelijk kosten betalen. eerste kabinet-lubbers. Dunning acht het niet mogelijk voor iedere situatie die zich in Neder- Een duidelijke stellingname van de commissie inzake de vraag de of land - onder welk stelsel dan ook - voordoet, voorzieningen te treffen. bedrijfstak gezondheidszorg een dienstverlenend karakter moet heb- Men kan niet aan de ene kant de Nederlandse vrouw zien als baas in ben of een commercieel (winstgevend) karakter, ontbreekt. Impliciet eigen buik en aan de andere kant die buik verplicht verzekeren. lijkt commissie de zich ui te spreken voor de dienstverlening - zie de passages over de Grondwet, de voorstellen over de basisverzekering De voorzitter vraagt Prof. Dunning of deze wil reageren op het betoog en de acceptatieplicht - maar een expliciete uitspraak lijkt veel weer- van Dr. Kastelein. Dunning memoreert dat de heer Hendriks in 1974 stand in het veld weg te kunnen nemen. Onvoldoende duidelijk is de de basisverzekering heeft voorgesteld. Vanwege de gevolgen voor de commissie ook over de ondersteuning van de centrale rol van de inkomens is die idee toen uit het beeld verdwenen. Bij alle grote huisarts bij de inschakeling van de complementaire medisch-specialis- partijen leeft nu echter de wens tot het invoeren van een basisverzeketische hulp. Een eigen bijdrage bij de verwijzing naar de specialist is ring. Ieder vindt ook een nominaal element noodzakelijk om de onvoldoende. Noodzakelijk is een passage in het contract tussen verzekeraars concurrentie tot te dwingen. Volgens Kastelein kunnen huisarts, patient verzekeraar, waarin expliciet vermeld staat dat de de verzekerden daarvan op twee manieren het slachtoffer worden: toegang tot de specialistische hulp pas mogelijk is na verwijzing door door wat zij moeten betalen en door wat zij ervoor terug krijgen. Het een huisarts. nominale deel van de premie zal voor de laagste inkomens de grootste Tegenstrijdig is het advies de medisch specialist binnen het budget van gevolgen hebben. Alleenstaanden en zelfstandigen met een laag inkohet ziekenhuis als instelling brengen. Sommige specialisten werken men worden er echter beter van. De commissie heeft niet willen uitsluitend in de kliniek. De meesten echter voeren een belangrijk aangeven hoe voor de negatieve effecten compensatie kan worden gedeelte van hun werkzaamheden uit buiten de kliniek, namelijk in de gevonden, omdat zij dat als een verantwoordelijkheid voor politiek polikliniek, al of niet op het terrein van bet ziekenhuis gesitueerd. Ook zag. Mogelijkheden zijn er zeker. Her is niet ondenkbaar dat wat met het oog op de samenwerking van specialist en huisarts, bijvoor- bijvoorbeetd de commissie-oort onbiilijk is, bij de commissiebeeld ondersteuning van de huisarts in de thuiszorg, het zeer Dekker wordt gecompenseerd. De heer Lubbers heeft een werkgroep ongewenst de specialist binnen het budget van het ziekenhuis te opdracht gegeven de effecten van beide rapporten bestuderen. Als brengen. De specialist moet de mogelijkheid worden gegeven zowel het systeem als geheel goedkoper is, kan dat tot uiting komen in de een contract met de verzekeraar af sluiten als met her ziekenhuis. premie. Hetzelfde geldt voor verpleegkundigen werkzaam in instellingen als ziekenhuizen, verpleeghuizen, de eerste lijn en de kruisorganisaties. Brouwer meent dat Kastelein er in diens berekeningen geen rekening Zij moeten uit her budget van deze organisaties worden gehaald. De mee heeft gehouden dat de werkgever een deel van de ziekenfondsprefunctie moet worden gehonoreerd en niet de instelling. De doelstelling mie betaalt. Hij verwacht niet de dat werknemers dat deel ook voor van het flexibele aanbod, onder andere in de thuissituatie, kan dan hun rekening zullen gaan nemen. Dunning vult aan dat het werknebeter worden bereikt. mersdeel wordt opgeteld bij het bruto-inkomen, waarover belasting De zuigelingenzorg tot 66n jaar op het consultatiebureau is door de wordt geheven. commissie nu in de basisverzekering begrepen. Er zou een experiment kunnen worden gestart, waarbij deze zorg door huisartsen in hun eigen Maats trekt een vergelijking tussen Tollens, een verffabrikant die in praktijk voor hun eigen pati~nten zou kunnen worden uitgevoerd, in zijn tijd populair was als dichter, en Dekker, die een prachtig rapport samenwerking met de gemeenten de jeugdgezondheidszorg, georga~ heeft geschreven, waarvoor hij in de toekomst nog zal worden gepreniseerd vanuit de basisgezondheidsdienst, een en ander conform zen, maar waarin achteruit wordt gezien. Spreker vindt dat het rapport hetgeenu al op diverse plaatsen in het land gebeurt met het bevol- een versimpeling is van een ingewikkelde situatie en te veel over geld kingsonderzoek voor cervix- en mammapathologie. gaat. De rationaliteit van de geneeskunde, mededogen, het blijkt er De beroepsgroep der huisartsen heeft al jaren getoond een construc- niet uit. In de tijdater geen verzekering was had de patisnt zonder het tieve bijdrage te willen geven aan de verduidelijking van de doelstellin- betalen van een rekening meer toegang tot de gezondheidszorg dan gen van de gezondheidszorg en de veranderingen die daar nodig zijn. straks met een te dure basisverzekering. Hij vraagt hoe hij de onder- Zij ziet met belangstelling uit naar de voorstellen bet van kabinet. linge concurrentie tussen de ziekenhuizen bij de verzekeraars moet zien. Misschien wordt het hele Nederlandse yolk wel verzekerd bij bet De voorzitter dankt de inleiders voor hun inbreng. Hij geeft de gelegen- volgensommigen overbodige ziekenhuis van Stadskanaal, want dat heid tot vrij debat, waarbij hij als eerste onderwerp aan de orde stelt: heeft de beste oogheelkundige afdeling, met de laagste verpleegprijs. 'De toegankelijkheid van de gezondheidszorg bij een stelsel van basisvoorzieningen'. Dunning beseft dat het rapport veel over geld gaat en niet over de inhoud van de zorg. Dat komt door het advies dat is gevraagd. Hij heeft Bisschops vindt het inconsistent dat de consultatiebureautaken voor 25 jaar gepraktizeerd in het armste deel van de Amsterdamse binnen- MC nr augustus

28 stad. Hem zijn de zorgen van de bevolking daar niet ontgaan. Op het vergoed krijgen. Zij meent dat de huisarts vaak net zo goed medicijnen moment zijn de ziekenfondsen verplicht contracten met artsen aan te kan voorschrijven als de specialist. Zij pleit daarom voor her instellen gaan, maar de particuliere verzekeraars, die 40% van de bevolking van een eigen bijdrage voor medicijnen van zowel de huisarts als de verzekeren, sluiten in het geheel geen overeenkomsten met instellin- specialist. De huisarts wordt anders gediscrimineerd. gen. Men kan zich een nieuwe situatie voorstellen waarin de patient Bessem is het er volkomen mee eens. De situatie leidtot hogere wel degelijk uit alle mogelijke ziekenhuizen en artsen kan kiezen, mits kosten en een ongewenst niveau van zorgverlening. die aan een modelovereenkomst voldoen. Daarin zuuen eisen zijn Dunning verwacht dat dit in het systeeem-dekker niet meer voorgesteld wat betreft kwaliteit en kwantiteit. Er zal een stelsel van komt, omdat iedereen dan via de basisverzekering verzekerd voor overeenkomsten ontstaan. De overheid stelt premi en pakket vast en huisartshulp. ziet erop toe dater voldoende zorg wordt gecontracteerd. Het is niet aarmemelijk dat hele ziekenhuizen worden uitgesloten, Kastelein verduidelijkt voor Verheij dat hij de KISG-cijfers heeft maar veeleer dat bepaalde ziekenhuizen wanneer zij in prijsstelling, aangevoerd om te betogen, dat een particuliere pati6nt die in de dienstverlening of beschikbaarheid achterblijven, de door verzeke- basisverzekering komt zich zal gaan gedragen zoals de huidige ziekenraars zal worden gevraagd hun organisatie te herzien. fondspati6nt. Dat houdt voor hem verder geen waardeoordeel in. Verheij merkt nog op dat het aantal verwijzingen met een half procent Herslot heeft ernstige zorgen over onder anderen de chronische is verminderd, maar dat de kosten van de specialistische hulp explosief pati6nten, die door de eigen bijdrageregeling in grote moeilijkheden zijn gestegen. kunnen komen. Dunning wijst erop dater in de gezondheidszorg talloze eigen bijdra- De voorzitter stelt het onderwerp 'substitutie' aan de orde. gen zijn, niet alleen de medicijnenknaak, maar ook voor taxivervoer, psychotherapie, tandheelkundige hulp, sociaal-pedagogische zorg, Van Groeningen, vertegenwoordiger van enkele organisaties voor opname in verpleeghuizen enz. De commissie heeft getracht die eigen fysiotherapie, illustreert hoe door middel van vaattherapie aanzienlijk bijdragen niete vermeerderen, omdat zij nauwelijks bijdragen aan de goedkopere en minder ingrijpende behandelingen mogelijk zijn voor inkomsten van de gezondheidszorg als zij laag zijn en als zij hoog zijn een aandoening als claudicatio. Hij vraagt zich af om welke motieven schadelijk zijn voor de gezondheid, zoals is gebleken uit een experi- de extramurale zorgtherapie uit basispakket wordt gehaald. ment van de Rand Corp in Amerika. De commissie heeft getracht de eigen bijdragen te harmoniseren en gepleit voor eigen bijdragen waar Dunning ziet dergelijke behandelingen als goed aanvullend verzekermag worden verwacht dat die leiden tot substitutie. baar, omdat zij geen catastrofale bedragen vergen. In de huidige omstandigheden is het voor mensen vaak gemakkelijk naar de fysio- Op een vraag over het uit de basisvoorziening lichten van de zwanger- therapeut te gaan in plaats van zelf oefeningen te doen. De bedoeling schapsonderbreking antwoordt Dunning, dat deze voorziening niet van de aanvullende verzekering is beslist niet behandelingen en vervoor substitutie gevoelig is en niet een catastrofaal bedrag kost, zodat strekkingen te verzekeren die niet zo nodig of niet zo nuttig zijn. men zich er aanvullend voor kan verzekeren. In een aantal gevallen Van Groeningen vindt di toch onlogisch, omdat de commissie-dekker zullen zich ongetwijfeld betalingsproblemen voordoen, die via een graag ziet dat de mensen goedkope oplossingen aanvaarden, om de betalingsregeling, lening of verrekening via de bijstand zullen moeten dure te vermijden. worden opgelost. Dunning wijst erop dat dan alles verplicht verzekerd moet worden. Cense heeft de indruk dat nu het spanningsveld tussen het zorgmodel Mw. Bootsma-de Lange heeft begrepen dat het systeem van verstrek- en het beheersmodel heel duidelijk blijkt. Zijns inziens wordt er in het kingen in natura wordt losgelaten om de mensen meer inzicht te geven rapport te reel met sancties gewerkt en te weinig met stimuli. in de kosten van voorzieningen de die zij gebruiken. Zij verwacht echter grote problemen bij het invorderen van door de verzekering aan Van Randen is ook niet duidelijk hoe de commissie substitie door de gebruiker uitgekeerde vergoedingen, omdat die in sociaal zwakkere goedkopere zorgverlening denk te realiseren, als zij in de basisverzegezinnen wellicht worden gebruikt om andere gaten in de uitgaven van kering medicijnen voor intramurale zorg wel opneemt en voor extrahet huishouden te stoppen. murale zorg niet. Dunning wijst erop dat hetgeen in natura wordt verschaft vaak niet Dunning zou heel goed een drempelloze volksverzekering voor wordt gewaardeerd; 15% van alle op recept uitgeschreven en door de Nederland kunnen ontwerpen, maar de inkomensgevolgen daarvan apotheken beschikbaar gestelde medicamenten wordt zelfs nooit afge- zouden fataal zijn, want de premies zouden verdubbelen. Hij vindt de haald. In bet particuliere stelsel betaalt echter de verzekeraar grote tegenstelling tussen het zorgmodel en het beheersmodel schijn. Een bedragen, bijvoorbeeld ziekenhuisopname, nu ook rechtstreeks. goede zorg houdt in dat die zorg kan worden bekostigd en beheerst en Hij heeft wat er moeite mee dat lage inkomens er altijd van worden dat niet aan de ene kant onbillijkheden tekorten en ontstaan en aan de verdacht een lage betalingsmoraal te hebben. andere kant een overmaat. Zaken die niet voor substitutie gevoelig zijn, zijn ondergebracht in het aanvullend pakket. Kastelein is het volkomen met Dunning eens dat men een rekening moet kunnen zien. Wel vreest hij dat de betalingsmoraal van mensen Mw. Miiller-van Ast vreestoch ook dat bij verwijdering van bij die nooit iets op krediet krijgen heel anders zal zijn dan die van mensen voorbeeld de extramurale fysiotherapie uit de basisverzekering een die gewend zijn om rekeningen te betalen. In de groep die onlangs groter beroep zal worden gedaan op intramurale voorzienigen. vanuit de verplichte ziekenfondsverzekering is overgegaanaar de particuliere verzekering blijkt het ogenblik op dater mensen zijn die de Dunning acht het denkbaar dat substitutie in de verkeerde richting niet grootste moeite hebben om hun administratie te regelen. Her betalen altijd te voorkomen is. Dat gebeurt nu in hoge mate. Er worden van aanvullende rekeningen zal tot grote moeilijkheden aanleiding mensen in bejaardenoorden opgenomen die liever thuis zouden blijven geven. als er thuiszorg was. Hij neemt echter wel aan dat er bezwaar wordt Dunning verwacht dat uit de concurrentie tussen de verzekeraars zal gemaakt als mensen voor een antibioticakuur een week in een ziekenvoortkomen dat restituties van bedragen van meer dan honderd gulden huis worden opgenomen. ogenblikkelijk door hen zuuen worden gedaan, met afschrift aan de verzekerde, die dan toch inzage krijgt in de gemaakte kosten. Kastelein vindt Dunning op dit punt te optimistisch. De vrije keuze die mensen doen wordt vaak sterk beinvloed door hun portemonnee. Mw. Garretsen wordt regelmatig geconfronteerd pati6nten met die Sommige pati~nten zullen een geweldige druk uitoefenen op het niet voor de huisarts zijn verzekerd of voor medicijnen van de huisarts medisch apparaat om in het ziekenhuis te worden opgenomen. een eigen bijdrage moeten betalen en graag naar de specialist worden verwezen, omdat zij langdurig medicijnen nodig hebben en die dan wel Op een opmerking uit de zaal dat bij substitutie het volume zichzeif zal 1008 MCnr augustus

29 moeten regelen en volumebeheersing niet mogelijk is, te meer daar de Dunning erkent dat de vereenzaming de grote stad en de ophoping berekening van de leegstand van bedden volstrekt onjuist zou zijn, van verwaarloosde mensen daar een groot probleem is. De commissiereageert Dunning met de stelling dat de verpleegduur per patient per Dekker had niet to taak lokale knelpunten signaleren. Versterking jaar sinds twintig jaar voortdurend daalt door een grotere efficiency, van de eerste lijn met thuiszorg en gezinszorg leidt er hopelijk wel toe intensievere behandeling meer en poliklinische voor- en nazorg. Daar- dat de ziekenhuizen niet extra worden belast, want daar horen die uit volgt dat de ziekenhuiscapaciteit veel groot wordt. Als men de knelpunten zeker niete worden opgelost. markt wil laten werken, moet men de markt niet opzadelen met een ongesaneerde schuld uit het verleden. De overcapaciteit van de Kastelein meent dat het rapport bol staat van de ideologie. Hij betwijziekenhuizen is zeer hardnekkig. Het voorstel om opname in het felt zeer of mensen zich door economische sturing tot substitutie ziekenhuis tegen te gaan door de patient de eerste ligdagen zelf te laten zullen laten dwingen. het In rapport wordt uitgegaan van een idealisbetalen vindt hij asociaal, omdat de gemiddelde prijs f 595,-- per dag tisch mensbeeld. 30% van de verwijzingen door de huisarts naar de is. Drie dagen zouden meer kosten dan een maandinkomen AOW. specialist vindt echter op aandringen van de patient plaats; bij de verwijzingen naar de kinderarts is dat 50% en naar de plastisch chirurg Hennink merkt op dat voor bepaalde behandelingen geen alternatieven 75%. bestaan en dus geen substitutie mogelijk is. Hij vraagt zich voorts af of er een geweldig apparaat moet komen voor de controle open de De voorzitter opent een korte vrije ronde. 9 regulering van bijvoorbeeld de terminale zorg, waarbij onder meer steeds moet worden bepaald welk tarief bij welke verzorgingsbehoefte Mw. Roschar-Pel wijst erop dat in Amerika, waar het economische past. Vervolgens vraagt hij welke alternatieven eigenlijk voor zijn model prevaleert boven het zorgmodel, 20% van het nationale budget een verdere uitbouw van verpleeghuizen en bejaardencentra, wanneer wordt besteed aan de gezondheidszorg, maar dat maar 80% van de het ziekenhuis te duur wordt. bevolking daar gebruik van kan maken. In Nederland zijn de percentages respectievelijk 9 en 100. Dunning is van oordeel dat de substitutiemogelijkheden in bejaardenzorg enorm zijn. Eenderde van de populatie van de bejaardenhui- Dunning ziet niets in het Amerikaanse model. De samenleving heeft zen was graag zelfstandig blijven wonen, maar kon dat niet vanwege wel grote druk op de commissie uitgeoefend om te bezien of Amerihet gebrek aan voldoende thuiszorg. Onlangs nog is hem gebleken wat kaanse recepten toepasbaar zijn in Nederland. Volgens zijn gegevens er in Amsterdam nodig is om terminale zorg thuis mogelijk te maken, wordt in Amerika 12% van het nationaal inkomen besteed aan gezondook al wil de patient dat graag. Er zijn gewoon geen voorzieningen heidszorg en is 10% van de bevolking, bijna dertig miljoen mensen, voor. totaal onverzekerd. Allerlei parameters van gezondheid, zuigelingensterfte, ziektepatroon, levensverwachting enz. geven voor Amerika Cense herinnert aan een onderzoek van Josien Bensing uit 1983, gemiddeld een ongunstiger beeldan voor Nederland of andere Eurowaaruit bleek dat premissen voor het beleid vaak helemaal niet vol- pese landen. doen aan de behoeften van de Nederlandse bevolking. Zo staat hele- Zijn conclusie was dat van een andere samenleving geen recepten maal niet vast dat de Nederlander graag voor zichzelf of een ander kunnen worden overgenomen en dat het economische model van zorgt en liever door de eerste lijn dan de tweede lijn wordt geholpen. Amerika zeker niet ten voorbeeld moet worden genomen. Spreker vraagt zich af of professionele thuiszorg, zonder familie of kennissen, wel een verbetering is. Van de Griend heeft vanavond niet gehoord of men de pati6nten wil blootstellen aan concurrentie of niet. Naar zijn gevoel biedt de com- Mw. Hermann legt een link tussen substitutie en kwaliteit. Zij vraagt missie-dekker de verkeerde therapie voor een kwaal die niet goed is zich af of mensen die zich 'goed gedragen', in preventieve zin, en onderzocht. Zijns inziens is de problematiek van de vergrijzing voor daarvoor beloond kunnen worden met een goede gezondheid, ook niet een deel achter de rug. De kosten van de gezondheidszorg zijn sinds een beloning financi61e zin, door een premiekorting of iets derge- her begin van de jaren zeventig slechts met een procent van BNP het lijks, zouden kunnen krijgen. De psychologie leert dat het afstraffen gestegen. Hij verwacht dat de re61e problemen pas komen in het jaar van minder goed gedrag minder effectief is dan het belonen van Hij meent dat de verschuiving van kosten in het rapport-dekker gewenst gedrag. niet acceptabel is. Voorts gelooft hij niet zozeer dat regelgeving de te ingewikkeld is, maar eerder dat het grote probleem is dat zij niet is Dunning wijst erop dat het stellen van een hogere premie op risicovol uitgevoerd. gedrag dan ook weer een straf is. Men kan zich afvragen of bijvoorbeeld sportletsels of verkeerstetsels altijd maar ten laste van de Offerijns zou het wel appreci~ren als het rapport-dekker leidde tot wat collectiviteit moeten komen. Een groot deel van de sportletsels, zo minde regelgeving. De samenwerking tussen huisartsen specialisverzekeren deskundigen, is te voorkomen door betere training, betere ten op een locatie, zoals bepleit door Kastelein, is in Amsterdam op supervisie enz. Het zou ook heel billijk zijn niet-rokers een iagere allerlei regelgeving stukgelopen. In Belgi6 kunnen ziekenhuisbedden premie te laten te betalen, maar of iemand een niet-roker is is moeilijk sael in verpleegbedden worden omgezet, hetgeen gunstige effecten te controleren. Bovendien zou de overheid als zedenmeester gaan heeft. Hij vraagt zich echter af of de gezondheidszorg wel echt optreden. Gezond gedrag beloont ook zichzelf: men wordt op een goedkoper wordt als de Boeremaklinieken op de prettige uren functiovrolijke manier oud. neren. Het bed dat de ziekenhuizen's nachts aan te bieden hebben zal dan uitermate duur worden. Voorts vraagt spreker of is nagedacht Mw. Hermann meent dat gezond gedrag tot aantoonbaar minder over de logistiek. Hij ziet ook enkele inconsistenties het rapport, consumptie van gezondheidsvoorzieningen en minder arbeidsverzuim zoals het afschaffen van ziekenhuisbedden door middel van de Wet leidt. De overheid als zedenmeester is een slechte keus, maar een ziekenhuisvoorzieningen, die echter daarna ook moet worden afgeverzekeraar die iemand een bonus geeft voor gezond gedrag lijkt haar schaft. een gezonde constructie. De voorzitter heeft er begrip voor dat het op het eind van de avond voor Mw. Roschar-Pel beschouwt de mantelzorg in een grote stad als Dunning moeilijk is nog op dergelijke vragen in te gaan. Amsterdam als een wassen neus, onder andere doordat veel mensen alleen zijn. Als er ziekenhuizen worden gesloten, zou iedereen ieder- Boelen voorziet grote problemen als artsen die er niet voor zijn een moeten gaan verzorgen. Er is in Amsterdam al een nijpend tekort opgeleid, overeenkomsten moeten gaan afsluiten met verzekeraars. aan verpleeghuizen, waardoor Amsterdammers buiten Amsterdam Hij vreest dat de vermindering van regelgeving, bijvoorbeeld de worden geplaatst. Zij vraagt of het toekomstbeeld voor Amsterdam opheffing van het vestigingsbeleid voor de huisarts, voor veel huisartmacaber moet worden geacht. sen nare consequenties zal hebben. MC nr augustus

30 Dunning wijst erop dat huisartsen thans ook worden gecontracteerd zullen druk moeten uitoefenen om op dat punt verbeteringen te door her ziekenfonds en specialisten door zelfs ziekenhuis en zieken- krijgen. fonds. Voor her sluiten van economische overeenkomsten is wetgeving en die kan nog worden aangepast. Cense, voorzitter de van KNMG, dankt de inleiders en de aanwezigen. Hij verzekert dat de KNMG in de toekomst nog van zich zal laten Mw. Lie breekt een lans voor de driejarige huisartsopleidingen, horen. waarover de staatssecretaris WVC helaas van zijn veto heeft uitgesproken. Dunning is het daarmee volstrekt eens. en Parlement organisaties Sluiting uur. Besluit no : Cardiopulmonale chirurgie lngevolge artikel 1008 lid 4 van her Huishoudeli]k Reglement monale chirurgie, te volgen in een voor dat specialisme der Koninklijke Nederlandsche Maatschappi] tot bevordering erkende opleidingsinrichting. der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van besluit no. 1- De Specialisten Registratie Commissie kan, gehoorde oplei van het Centraal College voor de erkenning en registratie der voor het specialisme cardiopulmonale chirurgie, een assisvan medische specialisten, dat de gewijzigde opleidingseisen tent-geneeskundige die een opleiding van zes jaar voor het voor her specialisme cardiopulmonale chirurgie bevat. specialisme heelkunde heeft gevolgd en tijdens die opleiding Her besluit treedt in werking op 10 augustus gedurende ten minste zes maanden een stage cardiopulmonale chirurgie heeft gevolgd, op diens verzoek toestaan dat zijn Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris specifieke opleiding in de cardiopulmonale chirurgie met een half jaar wordt bekort, mits de tijd tussen het einde van de opleiding heelkunde en de aanv~ng van de opleiding cardiopul- Besluit no : Cardiopulmonale chirurgie monale chirurgie niet langer is dan twee jaar. Het Centraal College voor de erkenning en registratie van Aan de algemeneis van A.13 wordt toegevoegd: medische specialisten in vergadering bijeen op 16 maart 1987; f. erop toezien dat de assistent-geneeskundige zorg heeft de gezien het voorstel het van bestuur van de Nederlandse Vervoor het aantal pati6nten, genoemd in de bijzondere eis C.11; eniging voor Thoraxchirurgie wijziging tot van de opleidingseig. erop toezien dat de assistent-geneeskundige lijst bij- een sen voor het specialisme cardiopulmonale chirurgie; houdt van de door hem verrichte operaties, alsmede van de in aanmerking nemende dat de ledenvergadering van de operaties waarbij hij assisteert; Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie op 26 mei 1984 h. erop toezien dat de assistent-geneeskundige tijdens diens de voorstellen tot wijziging heeft aangenomen; opleiding in de cardiopulmonale chirurgie ten minste 66nmaal gehoord de Specialisten Registratie Commissie; over een wetenschappelijk onderwerp, de cardiopulmonale gelet op artike11007, lid 2 en artike11008 van het Huishoudelijk chirurgie betreffend, een voordracht houdt of een artikel publi- Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot ceert in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad. bevordering Geneeskunst; heeft besloten Ingevolge A.22. van de algemeneisen geven zowel de oplei- Besluit no te doen vervallen en daarvoor in de plaats der in de heelkunde als de opleider in de cardiopulmonale de navolgende bepalingen vas te stellen: chirurgie de noodzakelijke beoordelingen af. De opleider in de heelkunde brengt zijn beoordeling ter kennis van de opleider in De duur van de opleiding specialisten van voor her specialisme de cardiopulmonale chirurgie cardiopulmonale chirurgie bedraagt zes jaar. Voor deze opleiding gelden de bij besluit no , laatstelijk gewijzigd bij B. Te stellen aan de opleiders besluit no , vastgestelde algemeneisen te stellen aan de opleiding (A), de opleiders (B) en de opleidingsinrichtingen Aan de algemen eisen van B.12. wordt toegevoegd dat de (C), in samenhang met de hieronder opgenomen bijzondere opleider zijn en medewerkers-specialisten, die veranteisen. De opleiding zal geschieden met inachtneming van woordelijk zijn voor de opleiding, in 66n vakgroep samenhetgeen in onderstaand opleidingsschema en overige de bepawerken. lingen is weergegeven. Ingevolge B.12. van de algemen eisen wordt het volgende vereist: BIJZONDERE EISEN 1. Per jaar moeten in de opleidingsinrichting cardiopulmonale chirurgie worden verricht: - ten minste 70 long-, mediastinale- A. Te stellen aan de opleiding en thoraxwandoperaties; -ten minste 450 hartoperaties, waarvan ten minste 75 bij zuigelingen en kinderen. Aan de algemeneis van A.1. wordt het volgende toegevoegd: De opleiding van zes jaar bestaat uit: twee jaar opleiding in de Deze ingrepen moeten het brede terrein van de cardiopulmoheelkunde, te volgen in een voor dat specialisme erkende nale chirurgie - hart, longen, mediastinum, thoraxwand, grote opleidingsinrichting, gevolgdoor vier jaar opleiding, waar- intrathoracale bloedvaten - omvatten (en plaatsvinden bij van ten minste jaar drie specifieke opleiding in de cardiopul- volwassenen kinderen) MCnr augustus

31 - een - De - Indien een cardiopulmonaal-chirurgische opleidingsinrichting kunde en longziekten en tuberculose als opleider zijn erkend. door bijzondere omstandigheden kwantitatief niet voldoet aan d. De afdelingen anesthesiologie, cardiologie, kindergeneesde bovengestelde normen of wanneer de verrichte operaties kunde en longziekten tuberculose en dienen ten behoeve van onvoldoende gevarieerd zijn, zal de assistent-geneeskundige de opleiding voor het specialisme cardiopulmonale chirurgie binnen de opleidingsduur in overleg en met de opleider, elders nauw samen te werken met de cardiopulmonaal-chirurgische gedurende ten minste drie en ten hoogste zes maanden een opleidingsinrichting, zowel op het gebied van de diagnostiek aanvullende stage moeten volgen, zulks ter beoordeling van de als op dat van de nabehandeling. Specialisten Registratie Commissie, gehoor de visitatiecommissie. De inrichting waar de aanvullende stage wordt gelopen Ingevolge C.11. van de algemen eisen wordt het volgende moet ten minste voldoen aan de getalsmatige eisen die hierbo- bepaald: ven voor dit deel van de opleiding zijn omschreven. 1. Een cardiopulmonaal-chirurgische opleidingsinrichting 2. In de opleidingsinrichting moet een polikliniek worden moet beschikken over voldoendeigen bedden en over volgehouden voor nieuwe en geopereerde pati~nten. doende bedden voor intensieve behandeling om het minimum 3. De opleider dient ervoor te zorgen dat in zijn operatie- en vereiste aantal verrichtingen uit te voeren. verpleegafdeling een 24-uurs dienst wordt onderhouden. 2. De assistent-geneeskundige moet in de periode waarin hij klinisch werkzaam is, de zorg hebben voor ten minste 10 en ten C. Te stellen aan de opleidingsinrichtingen hoogste 15 pati~nten. 3. Naast de erkende opleider moeten ten minste twee specia- In de algemene eis van C.1. sub a wordt het specialisme listen die voor het specialisme cardiopulmonale chirurgie in radiologie vervangen door het specialisme radiodiagnostiek her register van erkende specialisten zijn ingeschreven, de c.q. radiologie. opleidingsinrichting werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken, evenals de opleider in volledige of nagenoeg voile- Aan de algemeneis van C.1. wordt toegevoegd: dige dagtaak. Bij stijging van het aantal operaties, moet de star c. dat aan de cardiopulmonaal-chirurgische opleidingsinrich- adequaat worden uitgebreid, zodat er ruimte is voor de opleiting ter beschikking staan: ding. - operatiekamers voor het verrichten de van in de bijzondere 4. De verhouding tussen het aantal bij de opleiding betrokken eis B. 12 sub I genoemde operaties; cardiopulmonaal chirurgen het aantal assistent-geneeskunafdeling voor intensieve behandeling; digen in opleiding, dient ten minste 1 : te 1 zijn. - een 24-uurs laboratoriumdienst ten behoeve van: a. de operatiekamer(s), met name voor de cardiochirurgische De bepalingen C.12. van sub. b van de algemeneisen worden operaties; als volgt aangevuld: b. de afdeling voor de intensieve behandeling; De instrumentele personeelsvoorziening moeten zodanig - een voorziening voor beademing en hemodialyse; zijn dat een goede opleiding voor het specialisme is gewaar- - een afdeling voor fysiotherapie en revalidatie van hartpa- borgd. De bibliotheek van de inrichting moet op ten minste vijf ti~nten; gangbare tijdschriften op het gebied van de cardiopulmonale - een afdeling voor experimentele heelkunde of een in een chirurgie zijn geabonneerd en in de bibliotheek behoort volovereenkomst vastgelegde samenwerking met een afdeling doende op het specialisme gerichte literatuur aanwezig te zijn; voor experimentele heelkunde. een en ander ter beoordeling van de visitatiecommissie. Ingevolge C.2. van de algemen eisen is bovendien het vol- OPLEIDINGSSCHEMA gende vereist: a. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor I. Voor de twee jaar opleiding in de heelkunde. de specialismen anesthesiologie, keel-neus-oorheelkunde, opleiding in de heelkunde gaat aan de opleiding in de kindergeneeskunde, medische microbiologie revalidatiege- en cardiopulmonale chirurgie vooraf. Tijdens deze opleiding neeskunde in het register van erkende specialisten zijn inge- moet de assistent-geneeskundige kennis verkrijgen van de schreven, benevens een specialist met de aantekening klini- basis van het heelkundig handelen, waaronder te verstaan: - sche neurofysiologie en een specialist met bijzondere ervaring sepsis, asepsis en antisepsis; - wondbehandeling; - algemene in de kindercardiologie. Indien in de inrichting geen specialist operatieve technieken; - diagnostiek en behandeling van de werkzaam is die voor het specialisme radiologie in het register algemene heelkundige aandoeningen, alsmede complicaties is ingeschreven, zal als consulent regelmatig moeten worden daarbij; - reanimatie; en - grondbeginselen van de algemene geraadpleegd specialist een die voor het specialisme radiothe- anesthesiologie. rapie is ingeschreven. assistent in opleiding dient de landelijk of regionaal b. Als consulent moeten regelmatig worden geraadpleegd spe- georganiseerde theoretische basiscursus heelkunde te volgen, cialisten die voor de specialismen dermatologie, neurochirur- zoals die onder auspici~n van het Collegium Chirurgicum gie, neurologie en psychiatrie c.q. zenuw- en zielsziekten, Neerlandicum wordt gegeven en deel te nemen aan de toetsen, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie en urologie in met de daaraan verbonden gevolgen. De duur van deze basishet register zijn ingeschreven. Voorts moeten als consulent cursus is twee jaar, te volgen in de jaren van de algemene kunnen worden geraadpleegd een chirurg met ruime ervaring chirurgische opleiding zonodig en in het eerste jaar van de in de vaatchirurgie, een internist met bijzondere belangstelling specifieke opleiding. voor de hematologie en een internist met bijzondere belangstelling voor de nefrologie een en tandarts. II. Voor de overige vier jaar opleiding: c. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor 1. De assistent-geneeskundige moet tijdens deze opleiding de specialismen cardiologie, heelkunde, inwendige genees- verwerven: MC nr augustus

32 - basiskennis van de diagnostiek van afwijkingen aan hart, nodig gehoord de visitatiecommissie, toestemming verlenen longen, mediastinurn, thoraxwand en grote intrathoracale acht maanden van de opleiding te besteden aan wetenschappebloedvaten; lijk onderzoek met betrekking tot de cardiopulmonale chirur- - kennis van de indicatiestelling tot hetzij operatieve, hetzij gie. Deze toestemming dientevoren te zijn verleend. conservatieve behandeling van afwijkingen aan hart, longen, 5. De assistent-geneeskundige zal tijdens zijn opleiding ten mediastinum, thoraxwand en grote intrathoracale bloedvaten; minste 100 hartoperaties, met voldoende variatie, uitvoeren, - basiskennis van conditionering voor operaties van alsook ten minste 35 long-mediastinum-thoraxwandoperati pati~nten, te opereren aan hart, longen, mediastinum, thoraxwand en grote intrathoracale bloedvaten, waartoe behoren het bedienen van een pompoxygenator, het beoordelen van de circulatie en ademhaling tijdens narcose, de behandeling uitvoeren. 6. De assistent-geneeskundige moet tijdens de opleiding medewerken aan de pati~ntenregistratie -codering. 7. De assistent-geneeskundige dientijdens de opleiding in de van acute levensbedreigende toestanden met spoedintubatie cardiopulmonale chirurgie ten minsteenmaal over een wetenen hartmassage; - technische vaardigheid in de operatieve correctie van afwijkingen aan hart, longen, mediastinum, thoraxwand en grote intrathoracale bloedvaten; schappelijk onderwerp de cardiopulmonale chirurgie betreffend, een voordracht te houden in een wetenschappelijke vergadering of een artikel te publiceren in een wetenschappetijk tijdschrift of medisch vakblad. - kennis van de intensieve behandeling en verdere nabehandeling van pati~nten geopereerd aan bovengenoemde afwij- SLOTBEPALINGEN kingen. 2. Tijdens de vierlarige opleiding in de cardiopulmonale chirurgie dient de assistent-geneeskundige bij voorkeur in het eerste, doch niet in het laatste jaar van deze opleiding, tijdens De opleider stelt in overleg met de assistent-geneeskundige bij de aanvang van de opleiding een globaal overzicht op van de wijze waarop de opleidingstijd zal worden ingedeeld. Dit overeen stage minste ten vier maanden te besteden aan de klinische zicht en eventuele wijzigingen daarin worden door de assisstudie van hart- en vaatziekten en longziekten en aan de moderne diagnostische methodieken (waaronder fysische en invasieve en noninvasieve diagnostiek van verworven en tent-geneeskundige goedkeuring ter aan de Specialisten Registratie Commissie voorgelegd. De assistent-geneeskundige moet een lijst van de door hem aangeboren afwijkingen van het hart, van de grote intrathora- verrichte en geassisteerde operaties aan de visitatiecommissie cale bloedvaten en van de longen en grote luchtwegen). 3. Voor de verdere verwerving van kennis betreffende kunnen voorleggen. Het aantal en de gevarieerdheid van de operaties moeten zodanig zijn, dat de assistent-geneeskundige onder punt 2. bedoelde diagnostiek dient de assistent-genees- na be6indiging van zijn opleiding in staat moet worden geacht kundige de chirurgische hart- en longbesprekingen, de specia- de cardiopulmonaal-chirurgische praktijk genoegzaam te kunlistische refereerbijeenkomsten en de necrologiebesprekingen nen uitoefenen. gedurende ten minste drie jaar van zijn opleiding in de cardiopulmonale chirurgie bij te wonen en voorts vertrouwd te raken met catheterisaties en beademing. De assistent-geneeskundige dient bij de aanvraag tot inschrijving in het register van erkende specialisten een overzicht van door hem uitgevoerde cardiopulmonaal-chirurgische opera- 4. tn bijzondere gevallen kan op verzoek van de assistent- ties, gehouden wetenschappelijke voordrachten gepubli- of geneeskundige op aanvraag van de opleider in de cardiopul- ceerde ~rtikelen en gevolgde cursussen afgelegde toetsen monale chirurgie, de Specialisten Registratie Commissie, zo aan de S'pecialisten Registratie Commissie over te leggen. VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING 9 Amsterdam: 9 Arnhem: Provim'ie Noord-ttolhmd, Postbus Leeuwarden AD Amsterdam. tel : Provincie Gehlerlaml, Postbus AL 9 Maastricht: Arnhem. tel {)71 : Provim'ie Frieshmd, Postbus Leeuwarden. tel I33393: Provimie Lim&trg, Postbus AA Maastricht, tel : 9 Breda: Prm'im'ie Noord-Brabant. Postbus 7095, Rotterdam: CE Breda, tel. I) : 9 's-gravenhagc: Provim'ie Zuid-ttolhmd. bem~orden de lijn De/fi-Got,h~. met inbegrip v,n De!l?. Postbus 9 Utrecht: CP Den Haag, tei, : Provimie Zuid-Holhmd hezuiden de lijn De!I~- Gouda en de provincie Zeehmd, Postbus 2525, 3000 CM Rotterdam. tel : Provincie Utrecht. Postbus JD Utrecht. tel : 9 Groningen: Provincies Groningen en Drente, Postbus Zwolle: 9700 AC Groningen. tel : Provincie Overijssel en Oostelijl, Hevolamt, Postbus AK Zwoile. tel MC nr augustus