Prikkelingen in de handen

Transcriptie

1 Klinische lessen Prikkelingen in de handen j.a.g.geelen en r.de graaff Dames en Heren, Wanneer er zich een patiënt aandient met als klacht prikkelingen in de hand zal men in eerste instantie geneigd zijn deze klacht te beschouwen als een uiting van een entrapment van de N. ulnaris ter hoogte van de elleboog of als een uiting van het carpaletunnelsyndroom. Vooral de laatstgenoemde aandoening heeft een hoge prevalentie; afhankelijk van de gehanteerde diagnostische criteria wordt deze geschat op 7-16%. 12 In deze les zullen wij u echter laten zien dat andere, aanzienlijk zeldzamere aandoeningen dergelijke verschijnselen kunnen veroorzaken en dat analyse van de klachten en bevindingen op basis van inzicht in de anatomie en het functioneren van het zenuwstelsel vaak de aanzet tot een effectieve behandeling kan zijn. Wij zullen bovendien tonen dat een vage klacht de weg kan wijzen naar ernstige ziekten en dat ogenschijnlijk identieke klachten kunnen wijzen op sterk verschillende aandoeningen. Patiënt A is een 33-jarige man. Hij werd verwezen naar de polikliniek Neurologie omdat hij sedert 2 jaar continu prikkelingen in beide handen had. De huisarts die hem verwees, verzocht ons te beoordelen of de man leed aan een bilateraal carpaletunnelsyndroom. Uit de anamnese bleek dat er ook prikkelingen waren in de armen en zelfs in de benen. Deze klachten waren zonder aanwijsbare oorzaak geleidelijk ontstaan. Patiënt had geen last van een doof gevoel of van krachtverlies. Bij het opnemen van de interngeneeskundige en neurologische anamnese kwamen geen nadere bijzonderheden aan het licht. Het neurologische en het elektromyografische onderzoek toonden geen bijzonderheden; er waren met name geen aanwijzingen voor een sensorische polyneuropathie. Op grond van het klachtenpatroon werd MRI van het cervicale myelum verricht. Dit onderzoek toonde ter hoogte van Cvi en Cvii een centrale, langwerpige holte van ongeveer 6 cm, die niet aankleurde met de gadoliniumcontraststof. Het wervelkanaal toonde geen benige vernauwing, maar er was wel een geringe mediale protrusie van de discus tussen Cv en Cvi (figuur 1). Toen patiënt op de hoogte gesteld werd van deze bevindingen vertelde hij dat hij 3 jaar geleden in zijn auto van achteren was aangereden, waarna hij ongeveer 2 maanden hevige nekpijn had gehad. Onze diagnose luidde posttraumatische cervicale myelomalacie. Medisch Spectrum Twente, Postbus , 7500 KA Enschede. Afd. Neurologie: dr.j.a.g.geelen, neuroloog. Afd. Neurochirurgie: dr.r.de Graaff, neurochirurg. Correspondentieadres: dr.j.a.g.geelen. Patiënt B is een 34-jarige vrouw. Zij klaagde sedert 2 jaar over frequent optredende prikkelingen in beide handen. Deze klachten waren door een eerdere behandelaar toegeschreven aan hyperventilatie. Sinds 6 weken had zij bovendien minder kracht in haar rechter arm en rechter been en zij had een dik gevoel in beide handen. Zij was 12 weken zwanger. Het interngeneeskundig onderzoek toonde geen afwijkingen. Bij neurologisch onderzoek bleek er een lichte algehele parese te bestaan van de rechter arm en het rechter been. Er was beiderzijds een subclonus van de kniepeesreflex opwekbaar en een clonus van de achillespeesreflex. De voetzoolreflexen waren indifferent. Het sensibiliteitsonderzoek leverde geen afwijkingen op. Omdat men een ruimte-innemende afwijking of een haard van demyelinisatie vermoedde, werd MRI van het cervicale myelum verricht. Er bleek een intramedullaire afwijking te bestaan die zich uitstrekte van Cii tot Ti. Er was een centrale holte waarvan de rostrale en caudale begrenzing aankleurde met gadoliniumcontrastmiddel (figuur 2). Caudaal van Ti bleek een buisvormige structuur, een syrinx, zich uit te strekken tot aan de conus medullaris; bovendien strekte deze zich naar rostraal uit. Een syrinx wordt bij 45% van de myelumtumoren gezien en berust vermoedelijk op een circulatiestoornis van de liquor. De syrinx treedt vooral op bij ependymomen en hemangioblastomen en in mindere mate bij astrocytomen. 34 Patiënte werd geopereerd door de neurochirurg. Direct onder een zeer dun kapsel was in het myelum een tumor te zien. Het gezwel kon ter hoogte van de eerste thoracale wervel losgeprepareerd worden van het myelum. Vervolgens werd de myelotomie uitgebreid in de richting van Cii, waarop de tumor in zijn geheel kon worden geluxeerd en weggenomen. Het pathologische onderzoek bevestigde de peroperatieve tentatieve diagnose ependymoom. Het klinische beeld was postoperatief niet verslechterd en verbeterde met revalidatie, zodat patiënte na enige maanden kon lopen met slechts lichte spasticiteit en circumductie van het rechter been. De prikkelingen waren verdwenen. Na een verder zonder complicaties verlopen graviditeit beviel patiënte aterm van een gezonde dochter. Patiënt C is een 49-jarige man. Hij had sedert een maand s ochtends bij het opstaan last van lichte diffuse pijn in de linker arm; deze pijn verdween geleidelijk in de loop van de dag. De reden van zijn spreekuurbezoek was echter het optreden van prikkelingen in de linker wijsvinger. Dit verschijnsel deed zich voor wanneer hij enige tijd naar boven keek of het hoofd naar links draaide. Bij het neurologische onderzoek bleken de klachten gepro- Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(31) 1593

2 myelum CVI myelomalacie figuur 1. Transversale MRI-opname van de cervicale wervelkolom van patiënt A: deze T 2 -gewogen opname toont een myelomalacie ter hoogte van Cvi en Cvii. voceerd te kunnen worden door extensie van de nek, door extensie en gelijktijdige rotatie van de nek naar links en door lateroflexie van het hoofd naar links. De prikkelingen manifesteerden zich dan na ongeveer 20 s. Bij extensie met rotatie van het hoofd naar links trad ook uitstralende pijn op in de dorsale zijde van de onderarm en de duim. De kracht, de sensibiliteit en de coördinatie van de armen waren ongestoord, maar de tricepsreflex was links verlaagd. De T 2 -gewogen MRIopname toonde op het niveau Cvi-Cvii links een protrusie van een deel van de anulus fibrosus en de nucleus pulposus in het foramen intervertebrale. De diagnose luidde cervicale hernia nuclei pulposi op het niveau Cvi- Cvii links. De behandeling bestond in eerste instantie uit manuele cervicale tractie, waarop de klachten dusdanig verergerden dat men besloot een periode van 2 weken rust en een halskraag voor te schrijven. Vervolgens werd de patiënt weer geactiveerd. Toen de pijnklachten 6 weken later weer toenamen, werd een operatie (anterieure discectomie) overwogen. Hiervan werd afgezien toen de klachten spontaan verminderden. Zes maanden na het begin van de klachten had patiënt nog lichte pijn in de arm en de nek en er bestond nog een geringe bewegingsbeperking bij extensie en rotatie van de nek naar links. Het beleid was afwachtend Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(31) Patiënt D is een 23-jarige vrouw. Zij vertelde dat zij sedert 5 jaar last had van prikkelingen in de gehele linker hand. Verder klaagde zij over lichte, zeurende pijn ter hoogte van de linker elleboog en een beperking bij het strekken van die elleboog. Tien jaar geleden had zij bij een val een letsel aan deze elleboog opgelopen. Het onderzoek toonde een extensiebeperking van de linker elleboog. Het teken van Tinel was aanwezig ter hoogte van de sulcus van de N. ulnaris met prikkelingen uitstralend naar ringvinger en pink. Het viel patiënte nu op dat de prikkelingen waarover zij klaagde alleen in deze twee vingers voorkwamen en niet in de hele hand, zoals zij steeds gedacht had. Op de röntgenfoto was een los- holten ependymoom syringomyelie aankleuring syringomyelie figuur 2. Sagittale MRI-opname van de wervelkolom van patiënt B: de T 1 -gewogen opname na toediening van gadoliniumcontraststof toont een centrale holte van Cii tot Ti met aankleuring van de rostrale en caudale begrenzing en een naar caudaal en naar rostraal verlopende syringomyelie. De plaats van het ependymoom is aangegeven.

3 liggende epicondylus medialis humeri te zien (figuur 3). Het elektromyografische onderzoek toonde een vertraging van de zenuwgeleidingssnelheid in de N. ulnaris op het niveau van de elleboog. De mobiele epicondylus medialis werd geëxtirpeerd, waarna de klachten verdwenen. Uit de ziektegeschiedenissen van deze patiënten blijkt dat klachten over prikkelingen in handen en armen het gevolg kunnen zijn van allerlei aandoeningen van het zenuwstelsel, waarvan het carpaletunnelsyndroom het bekendst is. Verschijnselen van deze aard, paresthesieën, worden vaak gebagatelliseerd omdat ze, in tegenstelling tot pijn of krachtverlies, niet leiden tot beperkingen in het dagelijkse leven. Bovendien is het moeilijk dit type klachten duidelijk onder woorden te brengen; ook kunnen de verschijnselen sterk variëren in intensiteit. Bij het opnemen van de anamnese blijkt dat paresthesieën meestal worden vergeleken met het gevoel alsof de hand in slaap is of alsof er met spelden in wordt geprikt. Soms kan de patiënt direct de plaats aangeven van de gevoelsstoornissen, in andere gevallen moet er nadrukkelijk naar gevraagd worden. Zo besefte patiënt D pas bij het uitvoeren van de proef van Tinel dat de prikkelingen alleen in de ringvinger en de pink optraden, terwijl zij er voordien van overtuigd was dat ze in de hele hand voorkwamen. Het tijdstip van optreden, de omstandigheden en provocerende factoren zijn uiteraard van belang. Bij het carpaletunnelsyndroom ontstaat het prikkelen vooral in de nacht, zodat de patiënt er wakker van wordt. Bij de cervicale radiculopathie zal flexie, extensie of rotatie van de nek de verschijnselen kunnen oproepen. 5 Naast de anamnese blijft het neurologische onderzoek, ondanks de moderne beeldvormende technieken, het fundament van de diagnostiek. De uitvoering van het sensibiliteitsonderzoek staat in de leerboeken uitvoerig beschreven; dit onderzoek hoeft, als het met inzicht wordt uitgevoerd, zeker geen oefening in frustratie te zijn. 6 7 Het kan voorkomen dat een patiënt anamnestisch gevoelsstoornissen aangeeft die bij het onderzoek niet worden gevonden. Wanneer hetzij bij de anamnese, hetzij bij het lichamelijk onderzoek sensibele afwijkingen worden aangegeven, kan men veelal met behulp van enige basale kennis van de bouw van het zenuwstelsel de lokalisatie van de laesie vaststellen. Het sensibele systeem in de huid bestaat uit naakte zenuwuiteinden en verschillende soorten specifieke receptoren. De cellichamen zijn gelegen in de spinale ganglia. De proximale uitlopers van deze neuronen lopen naar de achterhoorn van het ruggenmerg. Een sensorische polyneuropathie manifesteert zich in eerste instantie als tintelingen en een doof gevoel in de voeten en de onderbenen; deze verschijnselen kunnen zich later uitbreiden naar de handen. Dit sok- of handschoenvormige patroon van de sensibele klachten en uitval is een eerste aanwijzing voor deze aandoening, waarop een systematische analyse moet volgen. 8 Wanneer echter de sensibele uitval en de tintelingen gelokaliseerd zijn in het verzorgingsgebied van slechts één zenuw gaat het om een mononeuropathie. Dit was het geval bij patiënt D, bij wie blijkbaar alleen de sen- humerus ulna radius figuur 3. Röntgenopname van de linker elleboog van patiënt D met avulsie van de epicondylus medialis. Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(31) 1595

4 a b sacraal lumbaal thoracaal cervicaal sacraal lumbaal tractus spinothalamicus lateralis axon spinaal ganglion figuur 4. Verloop en lokalisatie van de tractus spinothalamicus lateralis weergegeven op twee niveaus in het ruggenmerg, namelijk de intumescentia cervicalis (a) en de intumescentia lumbosacralis (b). De vezels die de vitale sensibiliteit van de armen geleiden, liggen mediaal ten opzichte van die voor de benen. sorische vezels van de N. ulnaris, die bestaat uit motorische en sensorische vezels, waren aangedaan. Wanneer de gevoelsstoornissen zich voordoen in een dermatoom, is er meestal sprake van een radiculopathie, zoals bij patiënt C. Wanneer een radiculopathie ontstaat door een hernia nuclei pulposi zijn vaak de sensorische achterwortel en de motorische voorwortel gezamenlijk aangedaan, zodat er ook motorische verschijnselen optreden. Ook als er alleen sensibele afwijkingen zijn, is het onderscheid tussen een mononeuropathie en een radiculopathie gewoonlijk goed te maken op grond van de verdeling van de uitval. Een nauwkeurig sensibiliteitsonderzoek en het raadplegen van de schema s van de innervatie van de huid zijn behulpzaam bij de diagnostiek. In de achterhoorn van het ruggenmerg aangekomen worden de impulsen van pijn-, temperatuur- en tastzin (de zogenaamde vitale sensibiliteit) naar craniaal geleid via de tractus spinothalamicus. Dit gebeurt pas nadat de betreffende vezels de mediaanlijn zijn overgestoken in een gebied dat zich uitstrekt over enige ruggenmergssegmenten. Een ander deel van de input uit de achterwortel (namelijk die voor bewegingszin, positiezin en vibratiezin) verloopt aanvankelijk ipsilateraal in de achterstrengen (fasciculus gracilis en fasciculus cuneatus) naar craniaal en steekt pas naar de andere zijde over in de medulla oblongata. 9 Bij patiënt A had zich blijkbaar door het trauma een laesie ontwikkeld die in alle extremiteiten prikkelingen teweegbracht, maar die geen stoornissen in de corticospinale banen veroorzaakte. De klachten van patiënt B waren het gevolg van een langzaam expanderende tumor, die nog niet gediagnosticeerd werd toen hij slechts prikkelingen veroorzaakte, maar wel toen motorische uitval ontstond. Deze verschijnselen zijn te verklaren vanuit de anatomie van het cervicale myelum (figuur 4). De vezels die de vitale sensibiliteit in de tractus spinothalamicus vanuit de armen geleiden, bevinden zich mediaal ten opzichte van de vezels die de impulsen vanuit de benen doorgeven. Een ependymoom, dat zich uit de centraal gelegen ependymcellen ontwikkelt, zal dus aanvankelijk sensibele verschijnselen in de armen veroorzaken en pas later in de benen. Bij patiënt B kwam het echter niet zover doordat motorische verschijnselen en reflexafwijkingen door aantasting van de tractus corticospinalis reeds leidden tot de diagnose. Bij deze patiënt was het bovendien opmerkelijk dat de syrinx, die zich uitstrekte tot in de conus medullaris, asymptomatisch was. Zelfs de karakteristieke, gewoonlijk vroeg optredende, uitval van de vitale sensibiliteit bij intacte gnostische sensibiliteit ontbrak. Blijkbaar waren de segmentaal kruisende spinothalamische vezels door de expanderende syrinx niet beschadigd. Over de pathofysiologie die ten grondslag ligt aan de paresthesieën is weinig bekend. Uit de klinische ervaring blijkt dat ze kunnen optreden bij pathologische veranderingen in het somatosensorische traject van perifere zenuw tot cortex cerebri. Afgaande op het karakter van paresthesieën, die uiteenlopen van lichte tastsensaties tot pijn, kan men aannemen dat de stoornis vooral gezeteld is in het spinothalamische systeem (vitale sensibiliteit). Dit is in de klinische praktijk weliswaar een bruikbare verklaring, maar het is in feite een simplificatie. Het somatosensorische systeem bestaat uit parallel verlopende systemen met talrijke schakelstations. Hierdoor is verregaande nuancering van het gevoel mogelijk en er is bovendien zoveel reservecapaciteit aanwezig dat pathologische veranderingen gedeeltelijk gecompenseerd kunnen worden. 9 Dames en Heren, in deze les hebben wij getracht u duidelijk te maken dat op het eerste gezicht niet-indrukwekkende klachten, soms zelfs zonder objectiveerbare verschijnselen, kunnen wijzen op ernstige neurologische afwijkingen. Bij dergelijke patiënten moet men de klacht, de uitlokkende factoren en de begeleidende verschijnselen nauwkeurig analyseren, om de diagnose te kunnen stellen in een medisch spectrum dat zich uitspreidt van hyperventilatie tot ruggenmergtumor. De MRI-diagnostiek werd verricht door A.R.Rozeboom, dr. R.L.Prevo en A.K.H.Thé, radiodiagnosten; prof.dr.e.marani, neuroanatoom, Universiteit Twente, faculteit Elektrotechniek, afd. Signalen en Systemen, gaf neuroanatomische adviezen. abstract Tingling in the hands. Four patients whose most prominent complaint was tingling in the hands are presented. In the first patient, a 33-year-old man, the cause appeared to be a traumat Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(31)

5 ic cervical myelomalacia caused by a rear end collision three years before. The second patient, a 34-year-old woman, initially only had tingling in the hands but eventually developed paresis of the right arm and leg. MRI followed by surgery revealed a centrally located ependymoma. The third patient had a cervical disc protrusion to the left at Cvi-Cvii. This 49-year-old man recovered after rest and physical therapy. The last patient, a 23-year-old woman, had tingling in the ulnar area of the left hand. This appeared to be caused by an avulsion of the medial epicondyle of the humerus, the result of a trauma 10 years before. After extirpation of the epicondyle the complaints disappeared. In patients with paraesthesias it is very important to take the history meticulously and to perform thorough neurological examination. A simple neuroanatomical scheme may be used to interpret the somatosensory findings. literatuur 1 Ferry S, Pritchard T, Keenan J, Croft P, Silman AJ. Estimating the prevalence of delayed median nerve conduction in the general population. Br J Rheumatol 1998;37: Krom MC de, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45: Norman D. The spine. In: Brant-Zawadzki M, Norman D, editors. Magnetic resonance imaging of the central nervous system. New York: Raven Press; p Samii M, Klekamp J. Surgical results of 100 intramedullary tumors in relation to accompanying syringomyelia. Neurosurgery 1994;35: Gijn J van. Pijn in de arm met tintelende wijs- en middelvinger, of de te weinig bekende discus-prolaps in de nek. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Crevel H van, Hijdra A. Handleiding neurologisch onderzoek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p Bradley WG. Neurology in clinical practice. Newton, Mass.: Butterworth-Heinemann; p Notermans NC, Doorn PA van. Polyneuropathie: diagnostiek en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Martin JH, Jessel TM. Anatomy of the somatic sensory system. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, editors. Principles of neural science. Londen: Prentice-Hall International; p Aanvaard op 3 juni 1999 Commentaren De standaard Osteoporose van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde a.l.m.lagro-janssen De standaard Osteoporose, die in het voorjaar van 1999 uitkwam, werd met veel tumult begroet. 1 2 De roep om deze standaard was luid. Huisartsen worden immers in de dagelijkse praktijk geconfronteerd met vele vragen. Omdat osteoporose de kwaliteit van het leven van ouderen aantast, hebben de meeste vragen in de spreekkamer te maken met mogelijkheden om osteoporose te voorkomen. Die vragen worden ook opgeroepen door de farmaceutische industrie, die zich veel inspanningen getroost om via media en een inderhaast opgerichte patiëntenvereniging iedereen bewust te maken van en bevreesd voor de breekbaarheid van onze botten. Ons allen wacht immers het lot van de ouderdom, waarbij vrouwen dit lot al beschoren is voor zij oud zijn. Nieuwe fenomenen als nationale weken voor osteoporose en overgang brachten onverbloemd de boodschap van meer diagnostiek en meer behandelen. In deze ongeleide informatiestroom is het voor een individuele huisarts moeilijk een wetenschappelijk verantwoord beleid te bepalen. Ook het recente advies van de Gezondheidsraad bepleit het ontwikkelen van richtlijnen. 3 Het in 1992 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ingenomen standpunt dat er onvoldoende kennis was om richtlijnen voor een standaard over osteoporose te kunnen onderbouwen werd dan ook verlaten. 4 Katholieke Universiteit Nijmegen, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.A.L.M.Lagro-Janssen, huisarts. Zie ook de artikelen op bl. 1600, 1602 en De NHG-standaard geeft richtlijnen voor drie groepen patiënten: voor degenen die vragen hebben over osteoporose zonder dat er klachten zijn, voor degenen met een (vermoedelijk) osteoporotische fractuur, dat wil zeggen een fractuur na een relatief gering trauma, en voor degenen die gedurende langer dan een halfjaar tenminste 7,5 mg corticosteroïden per dag innemen. Osteoporose wordt in de standaard duidelijk niet als een ziekte omschreven, maar als een risicofactor, namelijk voor het ontstaan van fracturen. Er wordt gesproken van een geleidelijke overgang van een fysiologische naar een pathologische botconditie waarbij een gering trauma al een fractuur kan veroorzaken. Osteoporose geeft als zodanig geen klachten, maar wordt pas opgemerkt als er een fractuur ontstaat. Deze definitie geeft aan dat wij het hebben over risicogeneeskunde en niet over al bestaande morbiditeit. Het gaat niet over een klacht waarmee de patiënt de huisarts bezoekt, maar, analoog aan bijvoorbeeld de standaard over hypertensie of cholesterol, over verhoogde kansen op een ziekte, in dit geval op het krijgen van een fractuur. Het past binnen de huisartsgeneeskundige traditie om bij de preventie van ziekten te waken voor zinloze handelingen. 5 Dit geldt ook bij osteoporose als risicofactor. Richtlijnen voor patiënten met risicofactoren in een overwegend gezonde Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(31) 1597