Wijziging subsidieparagraaf buitenbaarmoederlijke bevruchting (IVF/ICSI) en beperking van de aanspraak op geneesmiddelen

Transcriptie

1 Aan de uitvoeringsorganen Ziekenfondswet Circulaire nr. Betreft uitvoering krachtens de Datum 03/061 ZFW 11 februari 2004 Onderwerp Wijziging subsidieparagraaf buitenbaarmoederlijke bevruchting (IVF/ICSI) en beperking van de aanspraak op geneesmiddelen Ingangsdatum 1 januari 2004 Vervangt circulaire(s) Kenmerk Afdeling/Behandelaar Doorkiesnummer CZ/ CZ/mw. drs. N.I. Fotinos (020) Resumé: Onder buitenbaarmoederlijke bevruchtingen of IVF behandeling vallen de volgende behandelingen: IVF, IVF/ICSI en IVF/ICSI met PESA of MESA (gedeeltelijk moratorium). Behandelkosten: Met ingang van 1 januari 2004 vervalt de vergoeding voor ziekenfondsverzekerden van de eerste IVF, IVF/ICSI of IVF/ICSI met PESA of MESA. De tweede en derde IVF, IVF/ICSI of IVF/ICSI met PESA of MESA (zie ook bijlage), blijven onder de subsidieparagraaf vallen. Hiervoor blijft vergoeding van de behandelkosten bestaan. Geneesmiddelen: Met ingang van 1 januari 2004 vervalt voor ziekenfondsverzekerden de aanspraak op alle geneesmiddelen die dienen ter bevordering van de vruchtbaarheid. Voorbeelden van behandelingen zijn: KI, IUI, ovulatie inductie en cryopreservatie (zie bijlage). Op geneesmiddelen in het kader van de tweede en derde IVF, IVF/ICSI of IVF/ICSI met PESA of MESA blijft aanspraak bestaan. Deze circulaire licht bovengenoemde wijzigingen kort toe voor de ziekenfondsen en gaat daarnaast tevens in op een aantal praktijkvragen. Genoemde wijziging van de Regeling subsidie AWBZ en Ziekenfondswet is gepubliceerd in de Staatscourant nr. 250 (29 december 2003, pagina 54-58). De integrale tekst van de wijzigingsregeling treft u aan op de website van de overheid (

2 Voor de integrale tekst van de subsidieparagraaf en het Planningsbesluit invitrofertilisatie verwijzen wij u naar de website van de overheid ( en de site van het CVZ waarin een en ander zal worden opgenomen ( 2

3 Inleiding Deze circulaire gaat over de Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 december 2003, Z/VU , houdende wijziging van drie ministeriële regelingen in verband met beperking van de aanspraak op geneesmiddelen en hulpmiddelen en beperking van de subsidie voor in-vitrofertilisatiebehandelingen. Behandelingen van vruchtbaarheidsstoornissen kunnen verdeeld worden in twee categorieën, te weten de behandeling waarbij de daadwerkelijke bevruchting buiten het lichaam van de vrouw plaatsvindt "in een reageerbuis" en de behandeling waarbij de daadwerkelijke bevruchting in het lichaam van de vrouw plaatsvindt. De eerste categorie is het onderwerp van deze circulaire en betreft de In Vitro Fertilisatie (IVF), die weer onder te verdelen is in verschillende varianten, afhankelijk van de gebruikte technieken (IVF, IVF/ICSI of IVF/ICSI met PESA of MESA). 1 Deze varianten kunnen voor subsidie in aanmerking komen. In deze circulaire worden deze varianten behandeling genoemd. Op IVF/ICSI met TESE rust in Nederland een moratorium, zij valt dan ook niet onder IVF-behandeling zoals gedefinieerd in de subsidieparagraaf. Voor de toepassing van de Subsidieregeling omvat een IVF-behandeling 3 behandelingen. Op de IVF-behandeling zijn momenteel een drietal regelingen van kracht. Ten eerste paragraaf van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (verder: Subsidieregeling). Op grond van deze paragraaf worden ziekenfondsen gesubsidieerd om IVF-behandelingen te vergoeden aan ziekenfonds-verzekerden. Ten tweede de Regeling farmaceutische hulp Hierin wordt onder andere de aanspraak op geneesmiddelen voor vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen geregeld. Ten derde artikel 24 jo 12, derde lid, Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Hierin is bepaald dat geen aanspraak op medisch-specialistische zorg bestaat voorzover deze (..) niet behoort tot de verstrekking medisch-specialistische zorg. In artikel 4 van de Regeling medisch-specialistische zorg is bepaald dat medischspecialistische zorg niet omvat zorg die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's en de implantatie van een of meer van die embryo's in de baarmoeder van verzekerde. Het handelt hier in de kern om een tweetal wijzigingen: Ten eerste wordt de eerste behandeling uitgesloten van vergoeding. Deze wijziging maakt een nadere definiëring van een aantal begrippen noodzakelijk met het oog op een goede uitvoeringspraktijk. Ten tweede bestaat er geen aanspraak meer op geneesmiddelen die worden voorgeschreven om de vruchtbaarheid te bevorderen. Een uitzondering hierop vormen de geneesmiddelen die worden voorgeschreven ten behoeve van een tweede of derde behandeling van een IVF-behandeling. 1 Zie:Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet, paragraaf Buitenbaarmoederlijke bevruchting. Andere benamingen voor deze behandeling zijn IVF-behandeling, in-vitroferilisatiebehandeling en/of reageerbuisbevruchting. 3

4 Deze circulaire valt dan ook uiteen in een drietal delen; (A) een deel Definiëring behandeling, (B) een deel Uitvoeringsaspecten van de subsidieparagraaf voor de ziekenfondsen en (C) een deel wijziging Regeling farmaceutische hulp In deze circulaire wordt tevens ingegaan op een aantai praktijkvragen. In de bijlage treft u tenslotte een overzicht aan van vergoedingen en aanspraken. A. Definiëring Behandeling De behandeling van een ziekenfondsverzekerde omvat vier voor subsidie relevante fasen te weten; (a) rijping van eicellen door hormonale behandeling, (b) het afnemen van eicellen (punctie), (c) bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo's in het laboratorium en tenslotte (d) de implantatie van een of meer ontstane embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan (artikel van de Subsidieregeling). Een volledige behandeling omvat maximaal het opeenvolgend doorlopen van alle vier genoemde fasen. Een volledige behandeling kan echter ook bestaan uit fase b, c en d (indien gebruik gemaakt wordt van de natuurlijke cyclus), of zij kan bestaan uit uitsluitend fase d (indien gebruik wordt gemaakt van een bij een eerdere behandeling verkregen gecryopreserveerd embryo). Aanvang en afbreking behandeling Een behandeling, wordt geacht te zijn aangevangen als: in het kader van fase a de geneesmiddelen ten minste zijn afgeleverd en toegediend cq. ingenomen; of in de natuurlijke cyclus een eicelpunctie heeft plaatsgevonden; of een eerder gecryopreserveerd embryo wordt geïmplanteerd in de verzekerde. Elke behandeling die na aanvang, zoals hierboven gespecificeerd, wordt afgebroken, wordt beschouwd als een volledige behandeling. Een behandeling wordt als afgebroken aangemerkt, als deze in de periode vanaf de hormoonstimulatie tot en met een zwangerschap van maximaal 11 weken gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, mislukt. Een volgende behandeling wordt geteld als een tweede behandeling. Zwangerschap Onder een gerealiseerde zwangerschap waarvoor de maximering tot drie behandelingen geldt, wordt een voortgaande zwangerschap verstaan. Dat is een zwangerschap van tenminste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag na de laatste menstruatie. Dit betekent dat na een mislukte zwangerschap op bijvoorbeeld 15 weken weer opnieuw wordt begonnen met een IVF-behandeling. Implantatie gecryopreserveerde embryo's als tweede of derde behandeling Indien de eicelrijping in een behandeling een of meer embryo's oplevert welke niet direct worden geïmplanteerd in de verzekerde, wordt implantatie van deze resterende 4

5 embryo's, in verzekerde, afkomstig uit deze voornoemde eicelrijping beschouwd als zijnde een volgende (dus tweede of derde) behandeling binnen een en dezelfde IVFbehandeling. Medische indicatiegebieden voor nieuwe IVF-behandeling Een IVF-behandeling kan slechts worden gesubsidieerd indien er een medische indicatie voor bestaat. Een medische indicatie voor een nieuwe IVF-behandeling wordt gevormd door (a) de wens tot een nieuw te realiseren zwangerschap, na een eerste succesvolle zwangerschap, volgend op een buitenbaarmoederlijke bevruchting (IVF/ICSI) of (b) een wisseling van partner met gezamenlijke infertiliteit. B. Uitvoeringsaspecten voor de ziekenfondsen van de subsidieregeling Vergoeding Zoals gezegd neemt het ziekenfonds per te realiseren zwangerschap maximaal drie behandelingen in aanmerking. Deze drie behandelingen tezamen vormen een IVFbehandeling. Hiervan worden slechts de tweede en derde behandeling voor vergoeding in aanmerking genomen, wanneer de ziekenfondsverzekerde (a) de eerste behandeling heeft ondergaan in een vergunninghoudende instelling en (b) een medische verklaring kan overleggen van de behandelend medisch specialist dat behandeling, conform bovenstaande definitie, heeft plaatsgevonden. Wanneer na drie behandelingen nog geen zwangerschap tot stand is gekomen, zal de verzekerde de eventuele volgende behandelingen zelf moeten betalen. Subsidiabele IVF-behandeling De subsidiabele IVF-behandeling omvat: Een tweede behandeling, indien de eerste behandeling (voor eigen rekening), niet heeft geresulteerd in een voortgaande zwangerschap; Een derde behandeling, indien de eerste en tweede behandeling, niet hebben geresulteerd in een voortgaande zwangerschap. Buitenland behandeling Een tweede of derde behandeling in het buitenland is niet subsidiabel. Een eerste behandeling in het buitenland voor eigen rekening, welke voldoet aan de voorwaarden daarvoor gesteld in ons land, wordt gelijk gesteld aan een eerste behandeling in Nederland voor eigen rekening. Administratie door zorgverzekeraars De ziekenfondsen moeten hun administratie aanpassen aan de wijzigingen van de subsidieparagraaf. Overgangsproblematiek Er is gekozen voor de hoofdregel van overgangsrecht, namelijk onmiddellijke inwerkingtreding van de wijziging. Dit betekent dat vanaf 1 januari 2004 de eerste behandeling voor ziekenfondsverzekerden niet meer wordt vergoed door ziekenfondsen. 5

6 Wachtlijstproblematiek De wijziging van de Subsidieregeling geldt per 1 januari Een ieder die niet is begonnen met een IVF-behandeling, zal vanaf deze datum de eerste behandeling zelf dienen te betalen. Plaatsing op een wachtlijst of indicatiestelling of een doorverwijzing door huisarts of gynaecoloog gelden niet als aanvang van de IVF-behandeling. C. Deel Wijziging Regeling farmaceutische hulp 1996 Bijlagen 1 en 2 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 bevatten een lijst met geneesmiddelen. Voor een actueel overzicht van de lijst met geneesmiddelen die het betreft kunt u terecht in de geneesmiddelen Z-index. Geneesmiddelen De aanspraak op geneesmiddelen wordt beperkt voor alle vruchtbaarheidsbehandelingen, behalve de tweede en derde behandeling in een IVF-behandeling. Op grond van artikel 22 Regeling hulpmiddelen 1996 bestaat aanspraak op draagbare uitwendige infuuspompen, zoals de gonadoreline pomp. Er bestaat slechts aanspraak op deze pomp indien ook aanspraak bestaat op het geneesmiddel waarmee de pomp gevuld is. Dit houdt in dat slechts aanspraak bestaat voor de ziekenfondsverzekerde bij de tweede en derde behandeling in een IVF-behandeling. De uitsluiting van de geneesmiddelen is als volgt geregeld. Op bijlage 1 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 worden alle geneesmiddelen genoemd waarop aanspraak bestaat. Op bijlage 2 staan nadere voorwaarden genoemd. De geneesmiddelen die bij vruchtbaarheidsbehandeling zijn gebruikt worden per 1 januari 2004 opgenomen op bijlage 2. Op bijlage 2 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 wordt toegevoegd: 38. Clomifeen, gonadotrope hormonen, gonadoreline, gonadoreline-analoge en gonadoreline-antagonisten. Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde die deze geneesmiddelen krijgt voorgeschreven ten behoeve van een tweede of derde IVFbehandeling als bedoeld in de Subsidieregeling, dan wel die deze middelen krijgt voorgeschreven voor een andere aandoening dan een vruchtbaarheidsstoornis. Indicatiegebieden geneesmiddelen De indicatiegebieden voor de geneesmiddelen binnen de vruchtbaarheidsbevordering zijn: a. middelen exclusief voor IVF- behandeling; b. middelen die ook alternatieve indicaties kennen dan IVF-behandeling; c. middelen met andere indicaties, welke ook voor vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen worden gebruikt. Andere indicaties geneesmiddelen 6

7 Andere indicaties voor genoemde geneesmiddelen, buiten vruchtbaarheidsbevordering, zijn onder meer; endometriose en prostaatcarcinoom. Administratie door zorgverzekeraars De ziekenfondsen moeten hun administratie aanpassen aan de wijzigingen van de Regeling farmaceutische hulp College voor zorgverzekeringen dr. P.C. Hermans Algemeen Directeur 7

8 BIJLAGE VERGOEDINGENOVERZICHT Behandelingen van vruchtbaarheidsstoornissen kunnen verdeeld worden in twee categorieën, te weten de behandeling waarbij de daadwerkelijke bevruchting buiten het lichaam van de vrouw plaatsvindt "in een reageerbuis" en de behandeling waarbij de daadwerkelijke bevruchting in het lichaam van de vrouw plaatsvindt. De aanspraak op geneesmiddelen die dienen ter bevordering van de vruchtbaarheid, met uitzondering van de tweede en derde IVF, IVF/ICSI of IVF/ICSI met PESA of MESA, is met ingang van 1 januari 2004 komen te vervallen. Behandeling in het buitenland komt in principe niet voor vergoeding in aanmerking, tenzij na schriftelijke toestemming vooraf van de zorgverzekeraar. A. Bevruchting buiten het lichaam van de vrouw (IVF-behandeling) Behandelvorm IVF- behandeling IVF/ICSI IVF/ICSI met PESA of MESA (percutane of microchirurgische sperma-aspiratie) Vergoeding Eerste behandeling (en geneesmiddelen) voor eigen rekening. Volledige vergoeding (en aanspraak op geneesmiddelen met inachtneming van voorwaarden) voor tweede en derde behandeling. Eerste behandeling (en geneesmiddelen) voor eigen rekening. Volledige vergoeding (en aanspraak op geneesmiddelen met inachtneming van voorwaarden) voor tweede en derde IVF/ICSI. Moratorium. Geen vergoeding behandeling, tenzij onderdeel van experiment in 3 aangewezen IVF-centra. Eerste behandeling (en geneesmiddelen) geheel voor eigen rekening. Volledige vergoeding (en aanspraak op geneesmiddelen met inachtneming van voorwaarden) voor tweede en derde IVF/ICSI met PESA of MESA. B. Bevruchting in het lichaam van de vrouw (vruchtbaarheidsbevorderende behandeling in het kader van de Regeling medisch specialistische zorg, geen IVF-behandeling) Behandelvorm KI- behandeling (kunstmatige inseminatie) IUI-behandeling (intra-uteriene Aanspraak Geen aanspraak op geneesmiddelen, aanspraak op medisch-specialistische zorg. Geen aanspraak op geneesmiddelen, 1

9 inseminatie) aanspraak op medisch-specialistische zorg. 2

10 C. Vruchtbaarheidbevorderende behandelingen voorafgaand aan een IVF-behandeling Behandelvorm Ovulatie-inductie (bevordering van de eisprong) Cryopreservatie embryo's 2 Vergoeding Geen aanspraak op geneesmiddelen, aanspraak op medisch-specialistische zorg. Aanspraak op medisch-specialistische zorg. 2 Cryopreservatie van sperma en of eicellen valt hierbuiten. 3