Verzoek om schadevergoeding

Transcriptie

1 ProRail B.V. Verzoek om schadevergoeding Publiekscontacten Postbus GA UTRECHT Met dit formulier kunt een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en Milieu Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. Dit formulier dient ervoor om de procedure zo spoedig mogelijk te laten verlopen. ProRail en de schadecommissies behouden zich het recht voor aanvullende informatie te vragen. U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen. Vergeet u niet het formulier te ondertekenen? Uw persoonsgegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en alleen voor dit doel worden gebruikt. Pagina 1 van 9

2 1. Aanvrager Naam en voorletters: Adres : Postcode en plaats : Telefoonnummer : adres : Bank- of girorekeningnummer : (geen spaarrekening) In zijn hoedanigheid van eigenaar/huurder/pachter (doorhalen wat niet van toepassing is) van het object: Gegevens eventuele mede-eigenaar Naam en voorletters: Adres : Postcode en plaats : Telefoon: Gegevens eventuele gemachtigde (graag een getekende volmacht meesturen) Naam en voorletters: Adres : Postcode en plaats : Telefoon: NB: Indien het verzoek wordt gedaan door een bedrijf ook de bijlage Extra gegevens bedrijven invullen Pagina 2 van 9

3 2. Plannen / besluiten / maatregelen die schade veroorzaken Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u te lijden of te hebben geleden? 3. Omschrijving schade a) Aard van de schade Welke schade / nadeel heeft u geleden en/of verwacht u te zullen ondervinden (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? Wij verzoeken u dit hieronder of in een bijlage toe te lichten. b) Duur van de schadeoorzaak Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? (Dit in verband met bijvoorbeeld omrijdschade) c) Omvang van de schade Op welk bedrag schat u de schade? (Uw eigen inschatting volstaat. Indien de Minister besluit een onafhankelijke schadecommissie in te schakelen, zal deze commissie een taxatie van de werkelijke schade uitvoeren. Indien bij de indiening en de behandeling van het verzoek zowel het inroepen van rechtsdan wel andere deskundigenbijstand, als de kosten daarvan redelijk zijn te achten, kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen.) Pagina 3 van 9

4 Wij verzoeken u een motivering van het door u geschatte bedrag hieronder of in een bijlage aan te geven. Bij gestelde waardevermindering van een onroerende zaak: omschrijving van de onroerende zaak:. Kadastrale gegevens: Gemeente: Sectie : Perceelsnummer : Is de woning / het perceel / het bedrijfspand / de bedrijfswoning in huur in eigendom in pacht anders, namelijk (bijv. in vruchtgebruik) a) Indien in eigendom Datum aankoop : Datum notariële akte: (graag een kopie van de akte meezenden) Bent u nog eigenaar? Heeft u het voornemen de woning / het perceel / het bedrijfspand / de bedrijfswoning te verkopen? Indien u het bedrijfspand / het perceel reeds heeft verkocht: Datum verkoop : Datum notariële akte : (graag een kopie van de akte meezenden) Pagina 4 van 9

5 b) Indien niet in eigendom Naam verhuurder / verpachter : Adres verhuurder / verpachter : Postcode en woonplaats verhuurder / verpachter : Telefoonnummer verhuurder / verpachter : Huurcontract / pachtovereenkomst aanwezig? *) *) Graag een kopie meezenden Datum ingang huur / pacht : Datum beëindiging huur / pacht (indien van toepassing): Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid? Ondervindt u naast nadelen ook voordelen van het infrastructurele werk? (Hierbij kunt u denken aan bijvoorbeeld betere ontsluiting) Zo ja, welke voordelen kunt u onderscheiden? Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door plannen en / of besluiten genoemd in vraag 2 van dit aanvraagformulier? Pagina 5 van 9

6 Zo ja, welke instantie is dit? Kunt u de kosten verhalen / doorberekenen? Heeft u deze al eerder een verzoek om deze schade ingediend? Zo ja, wanneer? Wanneer u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden. Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu een vergoeding toe te kennen in verband met schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en Milieu Ondergetekende verklaart hierbij tevens voor de behandeling van zijn verzoek in te stemmen met de beslistermijnen zoals opgenomen in de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en Milieu 2014, zulks in afwijking van de op grond van de Algemene wet bestuursrecht geldende wettelijke beslistermijnen. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : Datum : Handtekening : Pagina 6 van 9

7 Verzenden verzoek om schadevergoeding U dient dit formulier tezamen met onderstaande bijlagen te sturen naar: ProRail B.V. t.a.v. Publiekscontacten Postbus GA UTRECHT Bijlagen document waaruit blijkt dat u genoemde persoon gemachtigd heeft namens u dit verzoek in te dienen kopie van de eigendomsakte kopie van het huurcontract, pachtovereenkomst, de gebruikersovereenkomst (eventueel) stukken ter onderbouwing van de hoogte van de schade Pagina 7 van 9

8 Bijlage: Extra gegevens bedrijven Bedrijfsgegevens Naam onderneming: Adres: Postcode en vestigingsplaats: Correspondentieadres: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Bank- of girorekening: Rechtsvorm van de onderneming NV BV VOF anders, namelijk: Inschrijving Handelsregister Kamer van Koophandel *) : Inschrijving vestigingsvergunning *) : *) Graag een kopie meezenden Hieronder dient u de bedrijfsvoering van uw bedrijf te beschrijven (uit welke vestigingen bestaat het bedrijf en uit welke van deze vestigingen wordt schade geleden?) Pagina 8 van 9

9 2. Persoonsgegevens Naam directeur / eigenaar : Voornamen (voluit) : Geslacht M V Geboortedatum : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer waarop u overdag te bereiken bent : adres : Indien u het verzoek door een gemachtigde laat indienen : Naam gemachtigde : Wij verzoeken wij u een document mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u dit verzoek in te dienen. Pagina 9 van 9