ECHTGENOOT OF PERSOON 1. KANDIDAAT MET WIE MEN SAMENWOONT. Straat : Nummer: Bus: Postadres (indien verschillend) : Bij : Straat : Nummer: Bus:

Transcriptie

1 Sociale Woningen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Versie 2011 INSCHRIJVINGSFORMULIER INLICHTINGEN VOOR DE DIENST ( kader voorbehouden voor de O.V.M.) Datum ontvangst van de aanvraag:...plaatselijk nr:... Type woning:... Mutatie: ja nee, grootte van de betrokken woning:... Controleer, voor u deze vragenlijst invult, of u voldoet aan alle voorwaarden van punt 1 van de brochure. Gelieve dit formulier in HOOFDLETTERS in te vullen. U kan slechts één formulier indienen voor het gehele Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Zo kan u zich bij verscheidene maatschappijen inschrijven. ECHTGENOOT OF PERSOON 1. KANDIDAAT MET WIE MEN SAMENWOONT Naam: Voornaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregisternr *: Beroep: Gehandicapt: ja nee Telefoon (overdag): Ander nr : 2. ADRES M - V Naam : Voornaam : Geslacht : Geboortedatum : Geboorteplaats : Rijksregisternr * : Beroep : Gehandicapt : ja nee Straat : Nummer: Bus: Postcode: Postadres (indien verschillend) : Bij : Gemeente: Straat : Nummer: Bus: Postcode: Voorlopige bewindvoerder : Bij : Gemeente: Straat : Nummer: Bus: Postcode: Gemeente: Telefoon: * Het rijksregisternummer is essentieel om u kandidaat te stellen voor een sociale woning. U kan het vinden: op uw SIS-kaart ( ziekenfonds) op sommige identiteitskaarten op sommige gezinssamenstellingen M - V

2 3. KINDEREN DIE DEEL UITMAKEN VAN HET GEZIN Naam en voornaam Geboortedatum Geslacht Kind(eren) Rijksregisternummer ten laste 1 (onontbeerlijk indien Gehanhet kind niet ten laste is) dicapt 1. V Nee Nee 2. V Nee Nee 3. V Nee Nee 4. V Nee Nee 5. V Nee Nee 6. V Nee Nee 7. V Nee Nee 8. V Nee Nee 1 Kind waarvoor één van de gezinsleden kinderbijslag ontvangt. Voeg er in dit geval het attest op naam van de uitbetalingsinstelling bij. 4. ANDERE PERSONEN DIE DEEL UITMAKEN VAN HET GEZIN Naam en voornaam Geboorte- Geslacht Kind(eren) Verwant- Rijksregisternummer (onontbeerlijk datum ten laste 1 schap indien het kind niet ten laste is) Gehandicapt 1. V Nee Nee 2. V Nee Nee 3. V Nee Nee 4. V Nee Nee 5. V Nee Nee 2

3 5. AANPASSING VAN HET AANTAL KAMERS BEPAALD DOOR DE REGLEMENTERING Indien u een getrouwd of samenwonend koppel bent en één van uw gezinsleden een gehandicapte persoon is, wenst u dan over een bijkomende kamer te beschikken? JA - NEE Indien u een kinderloos koppel bent en u beiden jonger bent dan 35 jaar, wenst u dan over een bijkomende kamer te beschikken? JA - NEE 6. OM TEGEMOET TE KOMEN AAN DE BEHOEFTEN VAN PERSONEN MET BEPERKTE MOBILITEIT 1. Telt uw gezin één of verscheidene personen met een permanente locomotorische handicap die voor meer dan 66 % (of 9 punten voor verlies van autonomie) erkend is en waarvoor een specifieke woning noodzakelijk is? JA- NEE Indien JA a) Welke verdieping kan de gehandicapte persoon bereiken zonder een lift te gebruiken? benedenverdieping eerste tweede derde vierde b) Is het voor één van de gezinsleden nodig dat de woning met een rolstoel toegankelijk is? JA NEE c) Is het nodig dat de gehandicapte persoon zich ten minste gedeeltelijk (woonkamer en toilet) in de woning met een rolstoel kan verplaatsen? JA NEE d) Is het voor uw gezin noodzakelijk dat de woning volledig aan rolstoelverkeer is aangepast? JA 1 - NEE e) Is het nodig dat uw woning in verbinding staat met een dienst voor Assistentie bij het Dagelijkse Leven (ADL)? JA 1 - NEE 1 De NVHPH (Nationale Vereniging voor de Huisvesting van Personen met een Handicap) zal met u contact opnemen om uw behoeften concreter te analyseren als uw kandidatuur gevalideerd wordt. 7. INKOMSTEN In te dienen documenten : Alle (meerderjarige) gezinsleden die geen kinderen ten laste zijn, moeten bij hun aanvraag het aanslagbiljet voegen betreffende de inkomsten die zij 3 jaar vóór de datum van de aanvraag ontvingen (Bijvoorbeeld : inkomsten van 2008 voor een inschrijving in 2011, van 2009 voor 2012, ); of een document waaruit hun huidige inkomsten blijken. Gelieve u bij problemen of voor alle bijkomende informatie te wenden tot één van de maatschappijen op de lijst in de bij het formulier gevoegde brochure. Vergeet niet een attest op erewoord bij te voegen indien één van de (meerderjarige) gezinsleden dat geen kind ten laste is niet over een inkomen beschikt. 3

4 8. DE VOORKEURRECHTEN BENT U VERPLICHT IN TE DIENEN DOCUMENTEN nodig om de voorkeurrechten te genieten een gezin waarvan de verhuurder vervroegd Ja Brief van de verhuurder overeenkomstig de het huurcontract heeft opgezegd? Nee wettelijke voorschriften. (Gelieve u bij problemen te informeren bij één van de maatschappijen). slachtoffer van een geval van overmacht, Ja Attest(en) waaruit het toevallige en natuurlijke of sociale ramp dat het Nee onvrijwillige karakter van het verlies van de onverwachte verlies van de betrokken woning blijkt. woning tot gevolg heeft? een gezin met ten minste één gehandicapte Ja Attest van gelijk welk officieel erkend orgaan persoon? Nee dat dateert van minder dan 5 jaar geleden en dat een permanente handicap van ten minste 66 % vaststelt. een gezin dat een ongezonde woning moet Ja Ongezondheidsbesluit i.v.m. de bouwkundige verlaten? Nee staat, afgeleverd door de Burgemeester of beslissing van het verbod om de woning te verhuren van de Gewestelijke inspectiedienst, die het sluiten van de woning tot gevolg heeft. iemand die bedreigd wordt met een procedure Ja Attest van de Rechter of van de Directeur die tot doel heeft de kinderen te plaatsen? Nee van de jeugdbijstand. huurder van een onaangepaste woning van Ja Attest van de maatschappij. een openbare vastgoedmaatschappij waarvan Nee geen gevolg kan gegeven worden aan de mutatieaanvraag of waarvan de mutatieaanvraag niet werd ingewilligd binnen een termijn van een jaar? een gezin dat één of verscheidene personen Aantal Attest(en) van het wettelijk bevoegde telt die krijgsgevangene of oorlogsinvalide pers. Belgische orgaan. zijn geweest of de weduwe of weduwnaar van deze persoon? iemand die een huurtoelage geniet van het Ja Attest van het Ministerie van Huisvesting van Brussels Hoofdstedelijk Gewest (VIHT) en Nee het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. wiens recht op deze huurtoelage weldra vervalt (1 ste dag van het tiende jaar waarin men de toelage ontvangt)? een gezin waarvan ten minste één kind Ja Een doktersattest dat deze toestand bevestigt niet ouder dan 6 jaar aangetast is door Nee overeenkomstig het model van het Ministerieel loodvergiftiging? Besluit van 7 december

5 9. KEUZE VAN DE OPENBARE VASTGOEDMAATSCHAPPIJEN Gelieve de groene vakjes van uw keuze aan te kruisen. U bent verplicht de O.V.M. te kiezen waarbij u uw formulier indient. U kan eveneens opteren voor andere gemeenten of andere O.V.M. s. Beperk uw keuze tot de plaatsen waar u bereid bent te gaan wonen: als u een aangepaste woning op het moment van de toewijzing weigert, zal uw aanvraag bij alle maatschappijen definitief worden geschrapt. Vóór 6 maanden zal u zich niet opnieuw kunnen inschrijven. SW St-Pieters-Woluwe 2710 De Verenigde Huurders 2705 De Moderne Woning 2700 Kapelleveld 2690 Ville et Forêt 2650 Ukk. Maatsch. voor de Huisv De Schaarbeekse Haard 2580 De GW van Sint-Joost-ten-Node 2570 Le Foyer St-Gillois 2560 Le Logement Molenbeekois 2500 Le Foyer Koekelbergeois 2430 De Jetse Haard 2410 Le Foyer Ixellois 2400 De Villa s van Ganshoren 2330 Le Home 2320 Le Foyer Forestois 2310 Ieder Zijn Huis 2300 Le Foyer Etterbeekois 2270 Brussels Thuis 2229 Messidor 2227 Germinal 2225 COBRALO 2224 GEBRUWO 2210 Les Foyers Collectifs 2190 ASSAM 2170 Lakense Haard 2160 Brusselse Haard 2140 Sorelo 2100 Le Logis 2070 Floréal 2060 La Cité Moderne 2050 HLS van Oudergem 2040 De Anderlechtse Haard 2020 Anderlecht Oudergem St-Agatha-Berchem "1000" Brussel Brussel Laken Brussel N.O.H Brussel Haren Etterbeek Evere Vorst Ganshoren Elsene Jette Koekelberg St-Jans-Molenbeek Sint-Gillis Sint-Joost-ten-Node Schaarbeek Ukkel Watermaal-Bosvoorde St-Lambr.-Woluwe St-Pieters-Woluwe 5

6 10. PATRIMONIALE SITUATIE De ondergetekenden verklaren op hun erewoord : een onroerend goed te bezitten 1 in volle eigendom, in erfpacht of in vruchtgebruik, voor privé-gebruik of beroepsdoeleinden: JA - NEE (schrappen wat niet past) 1 De gewestelijke reglementering bepaalt dat het gezin dat eigenaar is van een onroerend goed, geen toegang heeft tot de sociale huisvesting. De sociale huisvestingsmaatschappijen kunnen evenwel in bijzondere situaties van deze bepaling afwijken. Indien dit het geval is, gelieve hieronder te vermelden waarom u een dergelijke afwijking aanvraagt. 11. STATISTISCHE GEGEVENS (FACULTATIEF) Kunt u ons meedelen welke de hoofdreden is van uw aanvraag voor een sociale woning? (Maximum drie antwoorden : 1 de hoofdreden, 2- de tweede reden, 3- de derde motivatie). staat van de bestaande woning verlies van de woning financiële middelen gezondheid familiale problemen familieleden van sociale huurders nabijheid van de wijk mutatie Huurt u een woning waarvan de verhuurder een privé-persoon is? Wat is de huurprijs die u momenteel betaalt (zonder de lasten)? JA - NEE Euro 6

7 De kandidaat dient binnen een termijn van maximum twee maanden de maatschappij in kennis te stellen van elke wijziging van de gezinssamenstelling of het adres. Als hij dit nalaat, zal zijn kandidatuur worden geschrapt. Er zal enkel rekening worden gehouden met behoorlijk ingevulde, ondertekende en van de vereiste bijlagen voorziene aanvragen. De ondergetekenden geven de maatschappij de toelating om bij de bevoegde openbare diensten alle documenten aan te vragen betreffende de elementen die nodig zijn om de toelatingsvoorwaarden te onderzoeken en de huurprijs te berekenen. Indien er positief geantwoord wordt op de vragen d) en/of e) van punt 6 van het formulier, geven de ondergetekenden toelating aan de OVM om de nodige informatie te krijgen van de NVHPH (de Nationale Vereniging voor de Huisvesting van Personen met een Handicap) voor een toewijzing door de OVM s van een woning voor personen met beperkte mobiliteit. Bovendien geven de ondergetekenden de referentiemaatschappij de toelating om de inlichtingen die in dit formulier en in de bijlagen ervan voorkomen, mee te delen aan de andere openbare vastgoedmaatschappijen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, volgens de in artikel 3bis van het besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 26 september 1996 bepaalde regels. Indien er positief geantwoord wordt op de vragen d) en/of e) van punt 6 van het formulier, geven de ondertekenden toelating aan de referentiemaatschappij om de nodige informatie aan de NVHPH (de Nationale Vereniging voor de Huisvesting van Personen met een Handicap) te bezorgen. De ondergetekenden verklaren dat geen enkel gezinslid dat geen kind ten laste is, tot op heden kandidaathuurder is bij een openbare vastgoedmaatschappij van het Gewest. De ondergetekenden verklaren op hun erewoord dat de in dit formulier opgenomen inlichtingen exact en volledig zijn en kennis genomen te hebben van het feit dat elke onjuiste aangifte betreffende de toelatingsvoorwaarden en de voorkeurrechten ertoe zal leiden dat hun kandidatuur wordt geschrapt en ze zich 6 maanden lang niet opnieuw kunnen inschrijven. Opgemaakt te..., op Handtekening(en) De kandida(a)t(e) De echtgeno(o)t(e) of De andere meerderjarige persoon met wie men samenwoont gezinsleden Verplicht toe te voegen : Voor alle gezinsleden die geen kind ten laste zijn : het aanslagbiljet betreffende de inkomsten van het betrokken jaar 1. Bijvoorbeeld: het inkomen van 2008 voor een inschrijving in 2011, 2009, voor een inschrijving in 2012 of, bij gebrek hieraan, elk ander bewijsstuk van uw huidige inkomsten (de laatste drie loon-, werkloosheids- of OCMW-fiches,...). Voor de kinderen ten laste : een attest van de instelling die de kinderbijslagen uitbetaalt waarop naam, voornaam en geboortedatum van de kinderen vermeld staan. Het bewijs dat ten minste één van de gezinsleden is ingeschreven in het bevolkings- of vreemdelingenregister: kopie van de identiteitskaart (recto/verso), verblijfsvergunning, enz... Een samenstelling van het gezin, uitgereikt door een officiële instelling. Vergeet niet de bewijzen voor de ingeroepen voorkeurrechten zoals beschreven in punt 8 in dit formulier. 1 Indien de gezinsinkomens op het ogenblik van de aanvraag lager liggen dan deze van het referentiejaar, worden evenwel de huidige inkomsten in aanmerking genomen. U mag ons dus eveneens uw huidige inkomsten meedelen. 7

8 12. ANDERE INFORMATIE DIE DE KANDIDAAT WENST MEE TE DELEN 8