Zorgplan schoon en leefbaar huis

Transcriptie

1 Zorgplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboorte geslacht man vrouw adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon 2 indicatie indicatie start ondersteuning eind indicatie woningtype/bijzonderheden ruimtes die worden schoongehouden 1 naam dienstverlener frequentie dienstverlening 1 voorziening schoon en leefbaar huis is gericht op het schoonhouden van de slaapkamer van de aanvrager en eventuele kinderen onder de 12 jaar. 3 vertegenwoordiger klant 2 2 alleen invullen als de klant zich laat vertegenwoordigen voor het maken van afspraken of het beantwoorden van vragen over klanttevredenheid. naam vertegenwoordiger/ gemachtigde/mantelzorger correspondentieadres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon adres relatie tot de klant

2 zorgplan schoon en leefbaar huis sociaal wijkteam noord-west noord-oost zuid-west zuid-oost doel 1 vastleggen van afspraken tussen de klant en de dienstverlener 2 Bevat informatie voor de toetsing van de kwaliteit en de tevredenheid. Hierover kan de klant of diens vertegenwoordiger worden benaderd door het WMO kantoor. Er kunnen telefonische vragen worden gesteld en/of er kan een technische kwaliteitscontrole plaatsvinden bij de klant thuis. 3 Toelichting op het logboek dat ter inzage ligt bij de klant thuis. situatie (actueel of onverwacht) de klant is: gedeeltelijk niet in staat tot licht huishoudelijke werk (planten verzorgen, stof afnemen, afwassen) gedeeltelijk niet in staat tot zwaar lichamelijk werk (stofzuigen, ramen zemen, bed verschonen) gedeeltelijk niet in staat tot het verzorgen van het wasgoed gedeeltelijk niet in staat tot het verzorgen van maaltijden resultaat schoon en leefbaar huis licht huishoudelijke werk is uitgevoerd de klant wordt ondersteund bij het uitvoeren van licht huishoudelijk werk de klant is in staat licht huishoudelijk werk uit te voeren zwaar huishoudelijke werk is uitgevoerd de klant wordt ondersteund bij het uitvoeren van zwaar huishoudelijk werk de klant is in staat zwaar huishoudelijk werk uit te voeren het wasgoed van de klant is verzorgd de klant wordt ondersteund bij het verzorgen van het wasgoed de klant is in staat tot het verzorgen van het wasgoed

3 acties/uitvoeringsafspraken actie onderdeel door frequentie afwas uitvoeren dagelijks afstoffen interieur afstoffen interieur reikhoogte staand reikhoogte zittend stofzuigen stofzuigen woning dweilen keuken badkamer toilet dweilen natte ruimten/keuken aanrecht fornuis spoelbak(ken) incl. kraan pedaalemmer legen en afval verwijderen wastafel, kranen en spiegel douchewanden en afvoerputje toilet badkamer pedaalemmer legen en afval verwijderen wastafel, toilet en evt. spiegel was in machine bedden verschonen uit machine hangen/drogen uit droger/afhalen vouwen/opbergen strijken/opbergen uitvoeren

4 langdurige acties/ niet frequente taken actie door frequentie per jaar maand(en) uitvoering afzuigkap keukenkasten binnenkant deuren geheel nat afnemen ramen binnen zemen gordijnen wassen hoge randen en richels afnemen keukenapparatuur geheel keukenblok buitenzijde geheel koelkast geheel luxaflex/lamellen radiatoren geheel schrobben tegelvloeren stoffen stoelen en banken stofzuigen tegelwanden grondig verticale vlakken nat afnemen vriezer medewerker huishoudelijke ondersteuning Voor- en achternaam medewerker telefoonnummer ondertekening handtekening dienstverlener handtekening klant handtekening gemachtigde voor akkoord

5 bijlage bij het zorgplan schoon en leefbaar huis afspraken over eigen kracht en inzet netwerk actie onderdeel handige hulpmiddelen voor een schoon en leefbaar huis inzet netwerk ondersteuning door mantelzorgers/ vrijwilligers: namen en contactgegevens handtekening dienstverlener handtekening klant handtekening gemachtigde voor akkoord

6 Logboek paraaf klant/ naam hulp ondersteuning volgens afspraak bijzonderheden