Colour Your Hospital! Oproep tot projecten 2015

Transcriptie

1 Colour Your Hospital! Oproep tot projecten 2015 Deelnemingsformulier Dit document moet elektronisch worden ingevuld. Deze oproep tot projecten valt onder een Reglement. Gelieve het door te nemen voor u dit formulier invult. Alle velden dienen verplicht ingevuld te worden. dit document naar info@belfiusfoundation.be. De jury dient na het lezen van dit document overtuigd te zijn van uw project. Wees dus duidelijk en precies in uw argumentatie! Vermijd het vakjargon. Identificatie van het ziekenhuis Naam van het ziekenhuis: Rechtsvorm (vzw, autonome vereniging enz.): Activiteit van het ziekenhuis: Aantal erkende bedden: Adres van de instelling Straat: Postcode: Algemeen telefoonnummer: Gemeente: Internetadres: Nr.: Naam, voornaam en titel van de persoon die de instelling vertegenwoordigt (directeur-generaal): Identificatie van de projectverantwoordelijke (Persoon die dit project indient Deze persoon moet werknemer van het ziekenhuis zijn.) Naam, voornaam (als een team het project indient, geef dan de naam van de persoon die het team vertegenwoordigt): Functie: Tel.: Naam van de dienst waar het project zal lopen: Aantal bedden in de betrokken dienst: Naam van het diensthoofd: Bankrekening van het ziekenhuis waarop, ingeval het dossier geselecteerd wordt, de gift van Belfius Foundation kan worden gestort: IBAN BE.

2 Opdracht van de ziekenhuisdienst die het project huisvest Wat is de hoofdopdracht van de dienst? (Geef een concrete en korte beschrijving.) Tot wie richt de dienst zich? (Geef een concrete en korte beschrijving van de doelgroep van uw dienst, bv. de pathologie, de leeftijdscategorieën ) (300 tekens) Wat is de gemiddelde verblijfsduur van een patiënt in de dienst? Wat is het gemiddelde aantal verzorgde patiënten per jaar in de dienst? Hoeveel patiënten hebben baat bij uw project? Hoeveel werknemers telt de dienst? Hoeveel vrijwilligers telt de dienst? Beschrijf uw project Geef uw project een naam. (Deze wordt gebruikt in onze communicatie, door de jury ; wees dus duidelijk en concreet.) Vat uw project samen in twee zinnen. (Wees concreet: het project bestaat uit, richt zich tot, heeft als doel ) (80 tekens) Hoe is het idee ontstaan? (Bijzonder idee? Waargenomen noden? )

3 Geef een gedetailleerde beschrijving van uw project. (Om u te helpen uw project te beschrijven, antwoordt u op de volgende vragen: aard, doelstellingen, doelgroep en geschatte grootte ervan, werking, periodiciteit, verwachte meerwaarde of voordelen, plaats van het project, zijn de patiënten of hun familie vragende partij? Manieren van samenwerking met eventuele andere partners? Enz.) Maakt uw project deel uit van een groter project? (2 000 tekens) Op basis van welke concrete en meetbare resultaten zult u uw project kunnen evalueren? (300 tekens) Hebt u uw project reeds eerder ingediend? (1 500 tekens) (200 tekens)

4 Planning Voortgang van het project. (Wanneer start het of is het gestart? Opgelet: het mag nog niet afgerond zijn.) Welke zijn de fasen van het project? (200 tekens) Wanneer zal het project operationeel zijn (d.w.z. startensklaar)? Duur van het project: Budget (nauwkeurige raming) Totaalbedrag van het project: Bedrag van het aan Belfius Foundation gevraagde budget: EUR EUR Als dit bedrag lager is dan het totaalbedrag van het project, leg uit hoe u aan de overige gelden zult geraken die noodzakelijk zijn om het te realiseren: Hebt u nog andere partners (privé, overheid ) aangesproken voor dit project? (Welke? Voor welk bedrag? Welke engagementen zijn tot nu toe aangegaan?) Eventuele opmerkingen (250 tekens)

5 Bijlagen (per of gewone post) Het budget van het project (bestek of uittreksel(s) van catalogus/catalogi die aangeven hoe u de kosten van uw project hebt geraamd). U kunt uw dossier aanvullen met catalogi, foto s die ons een duidelijker idee geven van uw project, persartikels, alle nuttige documentatie... Contact Neem zeker contact op als u nog vragen hebt! Telefonisch op het nummer (Herman Vandeven) of per info@belfiusfoundation.be Vergeet niet alle velden in te vullen! dit formulier voor 31 juli 2015 ingevuld terug naar: info@belfiusfoundation.be De bijlagen kunt u scannen en naar ditzelfde adres en, of per gewone post sturen naar: Belfius Foundation, Pachecolaan 44 (RT 31/04), 1000 Brussel, met vermelding van de naam van de indiener van het project. Private Stichting Belfius Foundation Pachecolaan Brussel RPR Brussel Als indiener van de kandidatuurfiche stemt u in met de verwerking van de door u verstrekte gegevens door Belfius Foundation, private stichting te 1000 Brussel, Pachecolaan 44, voor de beoordeling en analyse van uw project. Uw persoonsgegevens zullen niet worden doorgegeven aan derden, tenzij aan de eventuele onderaannemers van de Stichting in het kader van hetzelfde doel. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kunt u steeds om inzage en verbetering van uw persoonsgegevens vragen.