Ontwerpconcept Operatieve techniek

Transcriptie

1 Ontwerpconcept Operatieve techniek Knie-systeem

2 Knie-systeem Hoog gespecialiseerd en flexibel In de natuur en in de techniek is perfecte functionaliteit het resultaat van veelvoudige complexe ontwikkelingsprocessen. In het knie-systeem van Orthodynamics GmbH steekt jarenlange ervaring, geëngageerde ontwikkeling en zorgvuldige productie. Met behulp van het uitgekiende modulair opgebouwde systeem kunnen natuurlijke anatomische verhoudingen gereconstrueerd worden, zodat het gewrichtsimplantaat individueel en zeer nauwkeurig aan de anatomie van de patiënt kan worden aangepast. Het knie-systeem van Orthodynamics GmbH biedt de optie van oppervlaktevervanging tot aan een gekoppelde eenheid. Met de modulaire opbouw heeft Orthodynamics GmbH een systeem ontwikkeld dat economisch gezien opvalt - door de combinatie van een breed spectrum aan klinische toepassingsmogelijkheden met bijzondere rentabiliteit.

3 Inhoud 1. Filosofie en ontwerp van het revisiekniesysteem Pol-endoprothese MC (Multi Combination) Compatibiliteitsoverzicht Vervanging achtervlak patella Ontwerp van vervanging achtervlak patella Compatibiliteitsoverzicht vervanging achtervlak patella Instrumentarium Indicaties/contra-indicaties Operatieve techniek Operatieverloop schema Preoperatieve planning Toegang Tibia-uitrichting en proximale tibiaresectie Femuruitrichting en distale femurresectie Naresectie van de vier femorale vlakken Uitzagen van de femurkast Preparatie van de femur en de tibia Vervanging achtervlak patella Implantatie Tibia Systeemoverzicht tibia-implantaat Montage van de tibiasokkeleenheid Femur

4 Inhoud 5. Functietest Wondsluiting Postoperatieve behandeling Verwijdering van femur- en tibiacomponenten (bij revisie) Fouten, risico's, complicaties Reiniging en resterilisatie van het instrumentarium Waarschuwingen Opschriften van de implantaten Productoverzichten Bijlage A.1. Extramedullaire uitrichting A.1.1. Montagehandleiding A.1.2. Plaatsen en uitrichten van de extramedullaire geleiding A Rotatiestand van de tibiameet- en zaagmal A Tibiale slope van de zaagsnede A.1.3. Instellen van de resectiehoogte A.1.4. Fixatie van de tibiameet- en zaagmal A.1.5. Verwijdering van de tibiameet- en zaagmal A.1.6. Ascontrole

5 1. Filosofie en ontwerp van het revisiekniesysteem (Multi-Combination) Het modulaire knie-systeem MC is samengesteld als modulair systeem. Hierdoor kan de chirurg individueel, voor de specifieke verhoudingen van zacht weefsel en bot van de desbetreffende patiënt, de optimale verzorging kiezen. De stabiele fixatie van een kunstknie met een goed langetermijneffect is voor een belangrijk deel afhankelijk van de biomechanisch juiste positionering van de implantaatcomponenten. De meest voorkomende oorzaak voor het in gebreke blijven van een prothese is een verkeerde stand van de as resp. de rotatie. Naast functionele beperkingen kan in een dergelijk geval in het bijzonder vroege beschadiging van het polyethyleen optreden, waardoor een revisie noodzakelijk kan worden. Voor een optimale plaatsing van de prothese zijn speciale instrumenten ontwikkeld waarmee de chirurg zeer nauwkeurig kan positioneren. Deze worden beschreven in de operatieve techniek. De volgende operatieve techniek beschrijft het gebruik van de Pol-endoprothese MC (afb. 1) als revisie-implantaat met inachtneming van het hiervoor beschikbaar gestelde instrumentarium. Afb. 1 Pol-endoprothese MC - 5 -

6 De Pol-endoprothese MC (Multi-Combination) (afb. 2) is een gekoppelde, axiaal gefixeerde knie-endoprothese, waarbij de femur- en tibiacomponent met een starre as verbonden zijn (scharniergewricht). De asgeleide bewegingen om de knieas zorgen voor grote stabiliteit. Als basismateriaal bestaat de Pol-endoprothese MC uit een CoCrMo-legering en het tibiaglijlager uit polyethyleen (UHMWPE). Als preventie voor resp. bescherming tegen allergieën kan het complete implantaat van een TiNb-laag en kunnen de glijvakken van een slijtvaste TiNb(-ON)-laag worden voorzien. Een ander voordeel bestaat daarin, dat de Pol-endoprothese teruggrijpt naar dezelfde basis-resectiesneden die bij de primaire verzorging met kniesystemen van Orthodynamics GmbH zijn gebruikt. Op deze wijze kunnen dezelfde instrumenten worden gebruikt. Afb. 2 Pol-endoprothese MC Afzonderlijke onderdelen - 6 -

7 De femorale component van de Pol-endoprothese MC heeft een fysiologische valgusstand van naar keuze 2.5 en 5. Het knie-systeem is verkrijgbaar in 3 formaten (small, medium, large), in linker- en rechteruitvoering. Door de verschillende formaten (1-5) en lengtes ( mm) van de femur- en tibiastelen is een stevige verankering mogelijk (afb. 3). De cementlose (CL) fixatie van het tibiaplateau vindt plaats met behulp van de oppervlaktestructuur Spongiosa-Metal II. De structuurvrije randzone onder de tibiasokkel maakt botcontact met de Spongiosa-Metal II structuur mogelijk (afb. 4). De gecementeerde (C) fixatie van het tibiaplateau wordt ondersteund door ingeperste cementholtes. De antirotatievleugels zorgen voor een grote rotatiestabiliteit (afb. 5). Het tibiaplateau is tevens als standaarduitvoering verkrijgbaar (afb. 6). Spongiosa-Metal II Antirotatievleugels Afb. 3 Femur- en tibiasteel MC gecementeerd/cementloos Afb. 4 Cementloos tibiaplateau Cementholtes Afb. 5 Gecementeerd tibiaplateau Afb. 6 Gecementeerd tibiaplateau standaard - 7 -

8 1.1. Compatibiliteitsoverzicht Er moet absoluut op de implantaatcompatibiliteit worden gelet. Hetzelfde geldt voor testcomponenten. C-/CL-femursteel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 Femurkast MC zonder en met vleugel small medium large Femurgewrichtsdeel Pol MC small medium large Tibiagewrichtsdeel Pol MC small medium large C-/CL-tibiaplateau MC small medium medium large large large C-/CL-tibiasteel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 De borgschroef a) is vastgeschroefd in de femur- en tibiasteel. Deze wordt gebruikt voor het borgen van femurkast met femursteel en tibiasokkel met tibiasteel. a) Bij implantatie van het tibiagewrichtsdeel met axiale borgschroef kan deze achterwege worden gelaten

9 1.2. Vervanging achtervlak patella Cementboring Voor vervanging van het achtervlak van de patella zijn twee uitvoeringen van een gecementeerde patella van UHMWPE beschikbaar. Fixatiepennen Cementholtes Afb. 6 PE-vervanging achtervlak patella Ontwerp vervanging achtervlak patella (afb. 6, 7) - Koepelvormig ontwerp zorgt voor een hoge congruentie met het femoropatellaire gewricht - Drie fixatiepennen vergemakkelijken de plaatsing aan het achtervlak van de patella en dienen tegelijkertijd als borgmiddel voor de rotatie - Gecementeerde verankering wordt door cementholtes resp. cementboringen ondersteund - Drie pennen in de patella dienen als markering voor een latere röntgencontrole - 3 formaten (small, medium, large) - Materiaal: Patella: UHMPWE Pennen: TiAlV Pen Koepelvormig ontwerp Compatibiliteitsoverzicht vervanging achtervlak patella Afb. 7 PE-vervanging achtervlak patella Er moet absoluut op de juiste combinatie van formaten en op implantaatcompatibiliteit worden gelet. Hetzelfde geldt voor testcomponenten. Formaat Patella small medium large Femurcomponent small - large medium - large large - 9 -

10 1.3. Instrumentarium Voor de implantatie van de Pol-endoprothese MC is een afgestemd instrumentarium beschikbaar. Verschillende testcomponenten maken intraoperatieve functietests mogelijk. gesteld. Instrumentoverzichten bij de desbetreffende kniesystemen worden op aanvraag ter beschikking 2. Indicaties / contra-indicaties De noodzaak voor implantatie van een knie-endoprothese MC is voorhanden, als de verzorging met een knie-oppervlaktevervanging vanwege bestaande deformiteiten alsmede gewrichts- en bandinstabiliteit niet langer geïndiceerd is. De operatieve techniek beschrijft het gebruik van de Pol-endoprothese als revisieoperatie. Door de verzorging met een wordt de gewrichtsfunctie weer hersteld. Indicaties: - idiopatische gonartrose - posttraumatische gonartrose - gevorderde reumatoïde artritis - verkeerde stand varus, valgus - osteoartritis - voortgeschreden pangonartrose met destructie - verkeerde asstand van meer dan 20 - strekdeficit van meer dan 20 - bandinstabiliteit - flexie/extensie slechter dan 60/20/0 - revisie bij sterk beschadigde botstructuren en sterk beschadigd zacht weefsel

11 Contra-indicaties: - alle begeleidende aandoeningen of bijbehorende stoornissen die de werking van het implantaat bloed) - bacterieel proces - neuromusculaire storingen - insufficiënt strekapparaat - acute of chronische infectie, lokaal of systemisch - lokale infectie in het operatieve gebied - ernstige musculaire, neurale of vasculaire aandoeningen, die de desbetreffende extremiteit schaden - slechte botsubstantie of -kwaliteit die een stabiele plaatsing van de prothese tegenwerkt tegenwerken of kunnen beïnvloeden, zoals: - allergieën tegen implantaatmateriaal - nierinsufficiëntie - hartinsufficiëntie (bijv. als gevolg van een verhoogde concentratie metaalionen in het - systemische aandoeningen of stofwisselingsstoornissen - adipositas (permagna) BMI > 35 kg / m 2 - actieve sporten, zwaar werk Een aanvullende ziekenhuisbehandeling of maatregelen zoals gedeeltelijke belasting moeten voor patiënten van meer dan 90 kg in overweging worden genomen, met name als zij kleinere formaten van de componenten gebruiken.

12 3. Operatieve techniek 3.1. Operatieverloop schema Planning Toegang Tibiaresectie Tibia formaatbepaling Controle van de valgushoek Distale naresectie Naresectie van de vier femorale vlakken Uitzagen van het botblok Preparatie femur en tibia Vervanging achtervlak patella Implantatie a) Tibiasokkelimplantaat b) Femurkastimplantaat c) Tibiagewrichtsdeel d) Femurgewrichtsdeel Afsluitende functietest Wondsluiting

13 3.2. Preoperatieve planning Met de preoperatieve planning wordt het verwachte formaat van de knieprothese en de juist positionering aan de femur en aan de tibia bepaald. Door positionering van het sjabloon kan tevens de resectiediepte worden bepaald. Naast een a/p-röntgenopname dient er ook een zijdelingse opname beschikbaar te zijn. Voor de preoperatieve planning worden overeenkomstige planningssjablonen op aanvraag ter beschikking gesteld. Standaard vindt de weergave plaats met een schaal van 1.15:1. Andere vergrotingsfactoren stellen wij graag op aanvraag ter beschikking. Als alternatief staan er digitale planningssystemen klaar. De preoperatieve planning dient uitsluitend voor een eerste inschatting. De uiteindelijke positie en het uiteindelijke formaat van de implantaatcomponent dient intraoperatief bepaald te worden. Preoperatief wordt de hoek tussen anatomische en mechanische as met behulp van een planningssjabloon aan de hand van een opname van het complete been bepaald (afb. 8). Hierna wordt deze hoek valgushoek genoemd. Met dit gegeven wordt intraoperatief de overeenkomstige valgusbus voor de femorale geleidepen geselecteerd, om het correcte snijvlak te vinden. Afb. 8 Bepaling van de valgus- Neem de gegeven centrale uitrichting van de gewrichtsassen en -vlakken in de biomechanische as van het patiëntgewricht in acht. Een verkeerde uitrichting leidt tot een duidelijk verhoogde slijtage door verhoogde belasting, tot aan overbelasting en het breken van gewrichtscomponenten. De valgushoek ligt in de regel tussen 4 en 8 en moet voor elke patiënt individueel bepaald worden. Vervolgens worden de femorale en tibiale implantaatformaten bepaald met behulp van de planningssjablonen (afb. 9). Afb. 9 Planningssjablonen voor formaatbepaling Pol-endoprothese MC

14 3.3. Toegang De patiënt wordt in rugligging geopereerd. Na de incisie en het blootleggen van het kniegewricht wordt het kniegewricht in flexiestand gebracht. In deze positie worden de meeste operatiestappen uitgevoerd Tibia-uitrichting en proximale tibiaresectie Na verwijdering van de implantaatcomponenten wordt de knie in buiging gebracht (afb. 10). Wij raden u aan met de tibiale resectie te beginnen, aangezien de resecties die de strekkingsspleet betreffen, direct met betrekking tot het vlakke tibiavlak worden uitgevoerd. De resectie vindt plaats met behulp van een intramedullaire geleiding met gemonteerde tibiaresectiemal. Afb. 10 Knie in buiging na revisie Voor de intramedullaire geleidepen wordt het tibiamergkanaal met de universele boor geopend (afb. 11). Het ingangspunt ligt in het midden tussen de mediale en laterale rand in het anteriore derde deel. Vervolgens wordt het mergkanaal met de universele rasp verder geopend (afb. 12). Het wordt aanbevolen de tibia-geleidepen als test in te brengen in het mergkanaal om de vrije toegang te controleren (afb. 13). Een röntgenopname in lateraal aanzicht helpt bij het identificeren van het ingangspunt. Afb. 11 Universale boor Afb. 12 Universale rasp Afb. 13 Tibia-geleidepen

15 Tibia-geleidepen Intramedullaire uitrichting (Alternatief: extramedullaire uitrichting op aanvraag verkrijgbaar, beschrijving van de toepassing, zie bijlage) Bus Tibiameet- en zaagmal 5 slope Peilstok Voeler mediaal/lateraal Revisievoeler Schuif intern Tibiaresectie De tibiameet- en zaagmal wordt met behulp van de intramedullaire geleidepen tegen de tibia aan gelegd (afb. 14). Voor het instellen van de resectiehoogte wordt de voeler dienovereenkomstig lateraal of mediaal gepositioneerd. De tibiaresectie moet neutraal in 90 ten opzichte van de tibia-as, d.w.z. zonder dorsale slope gereseceerd worden. De rotatie-uitrichting (op metatarsale 2) van de tibiazaagmal kan met behulp van de peilstok gecontroleerd worden. Voeler (mediaal/lateraal) Bij deze optie wordt de overeenkomstig gemarkeerde voeler mediaal resp. lateraal aan de corresponderende plateauzijde gepositioneerd. Bij een primaire verzorging vindt de resectie plaats met inachtneming van een PE-tibiaplateau h = 8 mm. De voeler dient centraal op de minder beschadigde tibiacondyl, in de meeste gevallen de laterale condyl, te worden geplaatst. Afb. 14 Montagevolgorde Intramedullaire uitrichting (1-5) Revisievoeler (-8/0) Bij grotere defecten wordt het met 0 gemarkeerde voeleruiteinde gebruikt (afb. 15). Het uiteinde van de voeler zet de zaaggleuf van de tibiazaagmal (resectievlak) op dezelfde hoogte als dat van het referentiepunt van de voeler. Met inachtneming van het defect wordt de voeler aan de zijde met het grootste botverlies geplaatst. Het met -8 gemarkeerde voeleruiteinde zet de zaaggleuf van de tibiazaagmal 8 mm onder de hoogte (distaal) van het referentiepunt van de voeler. Er moet op een spaarzame resectie van de botlaag worden gelet. De revisievoeler is op aanvraag verkrijgbaar (art.nr ). Peilstok Afb. 15 Vb. tibiazaagmal met voeler mediaal/lateraal

16 Resectiehoogte De tibiazaagmal wordt met behulp van een voeler op het gewenste resectieniveau gebracht. Na een overeenkomstige uitrichting van de tibiazaagmal (hoogte) wordt deze met fixatiepennen in de nulstand gefixeerd (afb. 16). De tibiazaagmal kan later indien gewenst voor correctie van de resectiehoogte (± 4 mm in stappen van 2 mm) worden verplaatst, waarbij de fixatiepennen op hun plaats worden gelaten. Afb. 16 Positie in nulstand Tibiazaagmal met voeler mediaal/lateraal Optioneel kan met een lange peilstok het verloop van de assen en daarmee de correcte uitrichting van de tibiazaagmal gecontroleerd worden (zie bijlage). Na de correcte positionering volgt de demontage in omgekeerde volgorde van tibia-geleidepen, bus, schuif, voeler en peilstok. De resectiehoogte wordt met de testmal gecontroleerd (afb. 17, 18). Op deze plaats bestaat de mogelijkheid om de resectiehoogte door verplaatsing van de tibiazaagmal te corrigeren (± 4 mm in stappen van 2 mm) en vervolgens met de testmal opnieuw te controleren (afb. 19). Afb. 17 Controle lateraal met testmal Afb. 18 Controle mediaal met testmal Afb. 19 Zaagmal Verplaatsing van de zaagmal 2 mm naar distaal

17 Voor de verdere stabilisatie van de tibiazaagmal aan de tibia kunnen twee verdere, schuin ingebrachte fixatiepennen worden gebruikt (afb. 20). Vervolgens vinden de resectie van de tibia (afb. 21) en de verwijdering van de tibiazaagmal plaats. Voor het verwijderen van de tibiaresectiemal moeten de beide schuin lopende fixatiepennen eruit worden getrokken. Schuin ingebrachte fixatiepennen Afb. 20 Fixatie van de tibiazaagmal Afb. 21 Tibiaresectie Formaatbepaling tibia Met de tibiameetmal wordt het formaat van de tibiale implantaatcomponent gecontroleerd resp. bepaald (afb. 22). Daarbij moet rekening worden gehouden met een ligging op de corticale rand (afb. 23). Neem in acht dat het formaat van het tibiaplateau groter dan of gelijk aan het formaat van het tibiagewrichtsdeel moet zijn. Het femurgewrichtsdeel en het tibiagewrichtsdeel vormen een formaateenheid (zie compatibiliteitsoverzicht). Afb. 22 Formaatbepaling tibia Afb. 23 Formaatbepaling tibia

18 3.5. Femuruitrichting en distale femurresectie De Pol-endoprothese MC kan naar keuze in een fysiologische valgusuitrichting van 2.5 of 5 geïmplanteerd worden. Het wordt absoluut aanbevolen een distale correctiesnede uit te voeren zodat een, wat de as betreft, juiste positie van de knie gewaarborgd is. Afb. 24 Universele boor Voor de intramedullaire geleidepen wordt het femurmergkanaal met de universele boor geopend (afb. 24). Het ingangspunt voor de boor ligt direct boven het middelpunt van de intercondylaire notch. De mergruimte kan met de gebogen universele rasp worden uitgebreid tot er contact met de diafysaire corticalis bestaat (afb. 25). Afb. 25 Universele rasp Vervolgens wordt de femurgeleidepen als test ingebracht in de femurmergruimte (afb. 26). Er moet een vaste positie van de geleidepen worden bereikt. De pen wordt daarna gebruikt voor controle van de valgushoek. Er zijn femurgeleidepennen beschikbaar met een diameter van 8, 10 en 12 mm in telkens korte en lange uitvoering. De femurgeleidepennen vertonen een curvatie. Er moet op worden gelet, dat de geleidepen met inachtneming van de femorale curvatie in de mergruimte wordt ingebracht. Afb. 26 Femurgeleidepen

19 Geleidepen De femurresectiemal met gemonteerde 2.5 of 5 valgusbus en gemonteerd opzetstuk wordt met behulp van de intramedullaire geleidepen gepositioneerd (afb. 27). Opzetstuk Femurresectiemal Valgusbus Afb. 27 Femurresectiemal Voor de formaatselectie van de resectiemal (small, medium, large) wordt de preoperatieve planning als basis gebruikt. Er moet op de juiste formaattoewijzing van opzetstuk aan resectiemal worden gelet. Opzetstuk Femurresectiemal s-small/small > small medium > medium large/x-large > large Bij grote valgusverschillen kan de resectiemal kantelen (afb. 28, 29). In dergelijke gevallen verdient het aanbeveling het bot bij de resectie te ontzien en het botverlies aan de andere zijde (mediaal/lateraal) overeenkomstig op te bouwen met bot of plaatsvervangende componenten. Kanteling Afb. 28 Femurresectiemal zonder kanteling Afb. 29 Femurresectiemal met kanteling

20 Distale naresectie Voor een naresectie wordt de femurzaagmal horizontaal/ distaal op het opzetstuk geschoven (afb. 30). Met behulp van de testmal of een vrij zaagblad wordt de gehele instrumenteenheid, incl. intramedullaire geleidepen, zo ver verschoven, tot het doorvoeren en opleggen van het zaagblad door de femurzaagmal op het distale vlak plaatsvindt. Vervolgens wordt de femurzaagmal met fixatiepennen in de nulstand gefixeerd. Er moet voor worden gezorgd dat het distale botverlies zo klein mogelijk wordt gehouden. Afb. 30 Opzet- Femurzaagmal (horizontaal/ Voeler Femurzaagmal horizontaal/distaal Afb. 31 Testmal Afb. 32 Zaagblad Afb. 33 Verschuiving naar distaal Nu vindt de verwijdering van de intramedullaire geleidepen en de resectiemal met opzetstuk plaats. Door de controle van het resectievlak met behulp van de testmal (afb. 31) of het vrije zaagblad (afb. 32) kan de benodigde resectiehoogte door het verschuiven van de femurzaagmal, waarbij de fixatiepennen op hun plaats worden gelaten, opnieuw gepositioneerd worden (afb. 33). Schuin ingebrachte fixatiepennen zorgen voor extra stabilisatie van de femurzaagmal horizontaal/distaal (afb. 35). Vervolgens vindt een naresectie van de distale vlakken plaats. Schuin ingebrachte fixatiepennen Afb. 35 Extra stabilisatie Afb. 36 Distale naresectie Vervolgens worden de beide schuin ingebrachte fixatiepennen en de femurzaagmal verwijderd. Op deze plaats kan, bij goede botverhoudingen, een controle van de strekkingsspleet met de spacer (afb. 37) alsmede een naresectie aan femur- of tibiazijde plaatsvinden. Daarna worden de fixatiepennen aan femur- en tibiazijde verwijderd Afb. 37 Controle van de strekkingsspleet

21 3.6. Naresectie van de vier femorale vlakken Voor de naresectie van de vier femorale snijvlakken wordt opnieuw de femurresectiemal met gemonteerde valgusbus en geleidepen alsmede voeler tegen het gemonteerde distale resectievlak aan geplaatst (afb. 38). Afb. 38 Femurresectiemal A/P-uitrichting van de zaagmal (afb. 38) Als referentievlak voor de a/p-uitrichting van de resectiemal wordt het anteriore resectievlak gebruikt. Het uiteinde van de voeler zet de anteriore zaaggleuf van de femurzaagmal op dezelfde hoogte als het referentiepunt van de voeler. Met de testmal kan het resectieniveau gecontroleerd worden. Afb. 38 Femurresectiemal Rotatie-uitrichting van de zaagmal Terwijl het opzetstuk op zijn plaats wordt gelaten wordt de femurresectiemal parallel aan de epicondyl-as uitgericht en met fixatiepennen gefixeerd (afb. 39). Het anteriore en posteriore zaagsnedeverloop kunnen met de testmal gecontroleerd worden. Vervolgens worden femurgeleidepen, valgusbus en opzetstuk verwijderd (afb. 40). Testmal Afb. 39 Femurresectiemal parallel aan epicondyl-as Fixatiepen Downsizing: Via de liggende fixatiepennen kan indien gewenst de eerstvolgende kleinere resectiemal worden geplaatst, waarbij de ventrale uittreding van het zaagblad wordt gecontroleerd. Op aanvraag verkrijgbaar: uitvoering van de zaagmal met extra mogelijkheid tot vastschroeven mediaal/lateraal voor meer stabiliteit aan de femur. Schuin ingebrachte fixatiepennen Om het zaagproces niet te belemmeren, moeten de beide centrale fixatiepennen zonder uitsteken worden ingeslagen. Voor extra fixatie wordt de femurzaagmal met twee andere, schuin lopende fixatiepennen gefixeerd (afb. 41). Afb. 41 Fixatiepennen ingeslagen (zonder uitsteken) Fixatie van de femurzaagmal

22 Naresectie Voer de diagonale en posteriore zaagsnedes uit (afb ). Nu worden de femurzaagmal en de fixatiepennen verwijderd. Botresten en osteofyten, die na het zagen nog voorhanden zijn, worden met de beitel verwijderd. Voor het verwijderen van de femurzaagmal moeten eerst de beide schuin ingebrachte fixatiepennen worden verwijderd. Afb. 42 Anteriore snede Afb. 43 Posteriore snede Afb. 43 Posteriore snede 3.7 Uitzagen van de femurkast Voor het uitzagen van het botblok wordt de kastzaagmal met de valgusbus (2,5 of 5 ) gemonteerd en met gebruik van de femurgeleidepen aan de femur uitgericht. (afb. 46). Femurgeleidepen Valgusbus In aansluiting op de hiervoor gebruikte femurgeleidepen moet dezelfde diameter worden gebruikt. Er zijn femurgeleidepennen met d=8, 10, 12 mm in korte en lange uitvoering beschikbaar. Kastzaagmal Afb. 46 Kastzaagmal

23 De kastzaagmal moet met minstens vier fixatiepennen gefixeerd worden. Het wordt aanbevolen om twee verdere fixatiepennen anterior in te brengen (afb. 47). Fixatiepennen ventraal Vóór de fixatie van de kastzaagmal met fixatiepennen moet ervoor worden gezorgd, dat de binnenkanten van de zaagmal vlak op de resectiesnedes liggen. Afb. 47 Fixatie van de kastzaagmal De femurgeleidepen en de valgusbus worden verwijderd (afb. 48). Voor het uitzagen van de kast wordt het zaagsjabloon op de kastzaagmal geplaatst (afb. 49). Dan volgt het uitzagen van het botblok. Beginnend met de anteriore zaagsnede (afb. 50), dan de mediale (afb. 51) en vervolgens de laterale zaagsnede (afb. 52). Afb. 48 Kastzaagmal Voor het fixeren van het zaagsjabloon moet de knop van de kastzaagmal naar anterior worden geschoven. Zaagsjabloon Knop voor de fixatie Tijdens het zagen moet er op de diepte van de zaagsnede worden gelet. Afb. 49 Zaagsjabloon met kastzaagmal Afb. 50 Anteriore zaagsnede Afb. 51 Mediale zaagsnede Afb. 52 Laterale zaagsnede

24 De fixatiepennen worden eruit getrokken (afb. 53). Met gebruik van de hulp voor het uitslaan wordt de kastzaagmal verwijderd (afb. 54). Haak Fixatiepen verwijderen Knop voor de fixatie Hulp voor het Schroef voor het vastzetten Afb. 53 Kastzaagmal Afb. 54 Verwijderen van de kastzaagmal De hulp voor het uitslaan wordt in de ronde opening van de kastzaagmal geleid. Voor het fixeren van de hulp voor het uitslaan wordt de knop naar anterior geschoven. De haak van de hulp voor het uitslaan grijpt de kastzaagmal en met de schroef worden beide componenten stevig aan elkaar vastgezet. Het uitgezaagde botblok wordt er met een beitel uitgewerkt en verwijderd (afb. 55). De snijvlakken moeten voorzichtig glad worden gemaakt met een vlakke handrasp. Afb. 55 Uitgezaagd botblok

25 3.8. Preparatie van de femur en de tibia De afsluitende femurpreparatie vindt plaats met behulp van de rotatie- en translatieraspen. Onafhankelijk van het preoperatief geplande formaat femursteel wordt altijd met de kleinste roterende rasp (gr. 1) begonnen. Het raspen wordt voortgezet met de corresponderende translatierasp (gr. 1). Het raspen wordt stapsgewijs met de eerstvolgende grotere raspen (gr. 2) voortgezet, tot het implantaatbed voor het geplande femursteelimplantaat is bereikt. Beschikbaar assortiment raspen: Rotatieraspen: gr. 1, 2, 3, 4, 5 Translatieraspen: gr. 1, 2, 3, 4, 5 De rotatierasp van gr. 1 wordt aan de raspgreep gemonteerd. De rasp wordt roterend in de femurmergruimte geleid. De juiste diepte voor het raspen is bereikt als de rode markering op één lijn ligt met het distale snijvlak (afb. 56). Voor de preparatie met de translatieraspen worden speciale inpasmallen gebruikt. Deze zorgen ervoor dat de translatie- Afb. 56 Roterende rasp raspen in de geselecteerde valgushoek (2.5 of 5 ) in de mergruimte worden ingebracht. De inpasmallen onderscheiden zich tevens wat betreft de uitvoering van het geselecteerde femurkastimplantaat en de valgushoek. De instrumenten zijn overeenkomstig gemarkeerd. Inpasmal 2.5 /5 links/rechts voor femurkastimplantaat zonder vleugel Inpasmal 2.5 /5 links/rechts voor femurkastimplantaat met vleugel Nu vindt de montage van de inpasmal aan de handgreep plaats. De translatierasp (gr. 1) wordt met behulp van een schroef aan de inpasmal gefixeerd. Gebruik van de inpasmal voor het femurkastimplantaat zonder vleugel Afb. 57 Translatierasp voor femurkastimplantaat zonder vleugel De translatierasp wordt ingebracht in de femurmergruimte, tot de schijf van de handgreep op het distale resectievlak ligt (afb. 57). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. De femurpreparatie is afgesloten

26 Gebruik van de inpasmal voor het femurkastimplantaat met vleugel De translatierasp wordt ingebracht in de femurmergruimte, tot de kast van de inpasmal op het distale kastresectievlak ligt (afb. 58). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. Bij het gebruik van de laatste translatierasp blijft deze in de femur. Afb. 58 Translatierasp voor femurkastimplantaat met vleugel De handgreep wordt verwijderd en de uitstekende resectievlakken worden nagereseceerd tot deze goed aansluiten op de inpasmal. Distale, anteriore en posteriore naresecties (afb. 59) zijn noodzakelijk. Vervolgens wordt de inpasmal incl. translatierasp met de handgreep verwijderd. De femurpreparatie is afgesloten. Afb. 59 Naresectie van de femurvlakken

27 Voor de verdere tibiapreparatie wordt het tibiasjabloon op de tibiakop geplaatst. Het formaat sjabloon is afhankelijk van de keuze van het tibiasokkelimplantaat. Bij het plaatsen van het sjabloon moet indien mogelijk voor een ligging op de corticale rand worden gezorgd. Het sjabloon mag niet boven de tibiakop uitsteken. Tibiasjabloon Markering Tibiaraspgeleiding Afb. 60 Tibiasjabloon Handgreep Tibiasjabloon De rotatie-instelling vindt plaats met behulp van de markering aan de ventrale voorzijde van het sjabloon en moet mediaal naast de tuberositas tibiae liggen resp. richting metatarsale II wijzen (afb. 60). De tibiaraspgeleiding wordt op het tibiasjabloon geduwd, tot deze daar goed aansluitend op ligt (afb. 61). Afb. 61 Raspgeleiding De rotatievleugels van de raspgeleiding worden in de spongiosa geduwd en vormen gleuven, waarin later de rotatieborgvleugels van het tibiaimplantaat grijpen. De ingestelde rotatie wordt zo overgedragen aan het definitieve tibiaimplantaat

28 Tibiarasp Met de roterende tibiavoorrasp wordt het mergkanaal verder geopend (afb. 62). De tibiavoorrasp wordt tot aan de aanslag ingebracht. Er moet voor worden gezorgd dat de raspgeleiding tijdens het raspen goed aansluitend op het tibiasjabloon ligt. Het is eventueel nodig om de tibiaraspgeleiding handmatig op het tibiasjabloon te duwen. Afb. 62 Preparatie met tibiarasp Na het raspen moeten de raspgeleiding en het tibiasjabloon verwijderd worden (afb. 63) Afb. 63 Situs na tibiapreparatie De afsluitende tibiapreparatie vindt uitsluitend plaats met de rotatieraspen. De roterende rasp van gr. 1 wordt aan de raspgreep gemonteerd. De rasp wordt roterend in de tibiamergruimte geleid. De juiste diepte voor het raspen is bereikt als de raspkraag op één lijn ligt met het tibiaresectievlak (afb. 64). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. Afb. 64 Rotatierasp

29 3.9. Vervanging achtervlak patella Als patellavervanging is een cementeerbare (C) versie beschikbaar (afb. 65). De patella wordt in de patellatang gespannen (afb. 66). Voor een veilige werking van de patellatang moet de vergrendelknop op borgen worden gezet. Net als een ratel kan de tang, die onomkeerbaar gefixeerd wordt, nu worden gesloten. Voor het openen moet de tang eerst enigszins in elkaar worden geduwd en dan moet de vergrendelknop op loszetten worden gezet. De patellafrees van het overeenkomstige formaat wordt ingebracht en de patella wordt gefreesd (afb. 67a, b). Vervolgens worden de verankeringsgaten met de patellaboor geboord. Na de eerste boring moet de positie met de borgpen worden geborgd en moeten twee verdere boringen worden uitgevoerd. Afb. 65 PE-patella borgen loszet- Afb. 2 Patellatang Afb. 66 Fixatie en hoogtemeting patella Afb. 67a Preparatie achtervlak patella Afb. 67b Preparatie achtervlak patella Botresten moeten met een Luer worden verwijderd. Daarna wordt het implantaat (afb. 68) aan de botzijde met cement bedekt ingebracht en met de patellatang onder compressie gebracht (afb. 69a, b). Het persinzetstuk moet worden ingebracht. Overtollig cement moet voorzichtig worden verwijderd zonder het glijvlak van de patella te beschadigen. Afb. 53 Situs implantaat Afb. 69a Implantatie patella Afb. 69b Implantatie patella

30 4. Implantatie 4.1. Tibia Het tibiaimplantaat bestaat uit tibiagewrichtsdeel, tibiaplateau en tibiasteel. Het tibiaimplantaat kan zowel cementloos (CL) als gecementeerd (C) geïmplanteerd worden Systeemoverzicht tibiaimplantaat Tibiagewrichtsdeel ST / M Pol-Endo Formaten: s/m/l Standaard en TiNb-laag Tibiagewrichtsdeel MC Pol-Endo Tibiasteelborging Gr. s/ m/l Standaard en TiNb-laag Let op Bij het gebruik van de tibiasteelborging wordt de schroef uit de C-/ CL-femur-tibiasteel niet gebruikt. C-tibiaplateau MC Gr. s/m/l Pol-Endo K12/14 Standaard en TiNb-laag C-tibiaplateau MC verhoogd Gr. s/m, h=8, 10, 12, 16, 20mm Pol-Endo K12/14 Standaard en TiNb-laag CL-tibiaplateau MC Pol-Endo K12/14, Gr. s/m/l, standaard en TiNb-laag a) a) Bij het gebruik van een verhoogde C-tibiasokkel moet er een afzonderlijke axiale borgschroef met overeenkomstige lengte worden besteld. De schroef uit de femur-/tibia-steel wordt niet gebruikt. De desbetreffende lengtes vindt u in de volgende tabel C-femur-/tibiasteel MC Gr. 1-5, lg= mm Standaard en TiNb-laag CL-femur-/tibiasteel MC Gr. 1-5, lg= mm Standaard en TiNb-laag C-tibiaplateau MC verhoogd Axiale borgschroef Formaat Hoogte D x lg small 8 mm M6 x 54 mm small 10 mm M6 x 56 mm small 12 mm M6 x 58 mm small 16 mm M6 x 62 mm small 20 mm M6 x 66 mm C-/CL-femur-/tibiastelen moeten worden vastgeschroefd aan het tibiaplateau. De schroef is bij levering in de femur-/tibiasteel geschroefd medium 8 mm M6 x 54 mm medium 10 mm M6 x 56 mm medium 12 mm M6 x 58 mm medium 16 mm M6 x 62 mm

31 Montage van de tibiasokkeleenheid Overeenkomstig de vooraf geprepareerde tibia en de geplande verzorging (gecementeerd of cementloos) worden de tibiaimplantaatcomponenten uit de verpakkingen genomen. De in de tibiasteel geschroefde borgschroef wordt verwijderd. Deze wordt later gebruikt voor het vastschroeven van de afzonderlijke componenten. Montage tibiaplateau en tibiasteel (C+CL) De tibiasteel wordt handmatig op de conus van het tibiaplateau gepositioneerd. Door licht op de punt van de tibiasteel te slaan, vindt er een conische vastklemming plaats (afb. 70). De borgschroef wordt via het tibiaplateau in de tibiasteel geschroefd. De implantaatcomponenten zijn samen geborgd. Bij een verbinding moet op de juiste manier van arreteren (pen/boring) worden gelet. Afb. 70 Vb. gecementeerd tibiaimplantaat Bij implantatie van het tibiagewrichtsdeel met axiale borgschroef wordt de schroef in de steel niet gebruikt. Om beschadigen te voorkomen, moet de punt van de steel met een steriel compres worden beschermd. Gecementeerde uitvoering Na voorbereiding van het botcement vindt de aanbreng in de tibiamergholte plaats. Het gecementeerde tibiaimplantaat wordt nu ingebracht in de geprepareerde tibia en er met de inbrenghulp in geslagen (afb. 71). Nadat het cement voldoende is gehard, wordt de borgschroef nogmaals stevig aangehaald. Bij lange tibiastelen wordt het gebruik van een cementstopper aanbevolen. Bij het inbrengen van het tibiaimplantaat moet voor de juiste rotatie-instelling voor en tijdens het inslaan worden gezorgd. Bij het aanmengen van het botcement en de verwerking moeten de specifieke gegevens van de fabrikant in acht worden genomen. Uitstekende cementresten moeten onmiddellijk en volledig verwijderd worden. Cementlose uitvoering Het cementloze tibiaimplantaat wordt direct ingebracht in de geprepareerde tibia en er met de inbrenghulp in geslagen (zie afb. 71). De borgschroef wordt nogmaals stevig aangehaald Afb. 71 Inslaan van het tibiaimplantaat

32 4.2. Femur Het femurimplantaat bestaat uit femurgewrichtsdeel, femurkast en femursteel. Het femurimplantaat kan zowel cementloos (CL) als gecementeerd (C) geïmplanteerd worden Systeemoverzicht femurimplantaat C-femur-/tibiasteel MC Gr. 1-5, lg= mm Standaard en TiNb-laag CL-femur-/tibiasteel MC Gr. 1-5, lg= mm Standaard en TiNb-laag LET OP C-/CL-femur-/tibiastelen moeten worden vastgeschroefd aan het tibiaplateau. De schroef is bij levering in de femur-/tibiasteel geschroefd Femurkast MC zonder vleugel Val.= 2,5 en 5, K 16/18 Gr. s/m/l, links/rechts Standaard en val. 2,5 in TiNb-laag Femurkast MC met vleugel met vleugel, val.= 2,5 K16/18 Gr. s/m/l, links/rechts Standaard en TiNb-laag Femurgewrichtsdeel ST/MC Pol-Endo Gr. s/m/l, 5 / 10, links/rechts Standaard en TiNb-laag

33 Montage van de femurkasteenheid Overeenkomstig het vastgelegde implantaatformaat en de soort verzorging (gecementeerd of cementloos) worden de implantaatcomponenten uit de verpakkingen genomen. De in de femursteel geschroefde borgschroef wordt verwijderd. Deze wordt later gebruikt voor het vastschroeven van de afzonderlijke componenten. Montage femurkast en femursteel (C+CL) De femursteel wordt handmatig op de conus van de femurkast gepositioneerd. Bij een verbinding moet op de juiste manier van arreteren (pen/boring) worden gelet. Door licht op de punt van de femursteel te slaan, vindt er een conische vastklemming plaats (afb. 71). De borgschroef wordt via de femurkast in de femursteel geschroefd. De implantaatcomponenten zijn samen geborgd. Om beschadigingen te voorkomen, moet de punt van de steel met een steriele component worden beschermd. Om beschadigingen van de steriele tafelbedekking te voorkomen, wordt er een steriel compres onder de femurkast gepositioneerd. De implantatietechniek van het femurimplantaat onderscheidt zich overeenkomstig de gekozen uitvoering van het femurkastimplantaat: Femurkastimplantaat zonder vleugel Femurkastimplantaat met vleugel Afb. 71 Vb. gecementeerd femurimplantaat

34 4.2.3 Montage femurkastimplantaat 2.5 / 5 met vleugel Gecementeerde uitvoering Na voorbereiding van het botcement vindt de aanbreng in de femurmergholte plaats. Het gecementeerde femurimplantaat wordt nu ingebracht in de geprepareerde femur en er met de inbrenghulp in geslagen (afb. 72). Nadat het cement voldoende is gehard, wordt de borgschroef in de femursteel nogmaals stevig aangehaald. Het gebruik van een cementstopper wordt aanbevolen. Bij het aanmengen van het botcement en de verwerking moeten de specifieke gegevens van de fabrikant in acht worden genomen. Uitstekende cementresten moeten onmiddellijk en volledig verwijderd worden. Afb. 72 Inbrengen en inslaan van het femurimplantaat Cementlose uitvoering Het cementloze femurimplantaat wordt direct ingebracht in de geprepareerde femur en er met de inbrenghulp in geslagen. De borgschroef wordt nogmaals stevig aangehaald

35 4.2.4 Montage femurkastimplantaat 2.5 / 5 zonder vleugel Als inbrenghulp voor de implantatie van het femurimplantaat wordt de femurkastmal gebruikt (afb. 73). De fixatiedoorn (afb. 74) voor de opname van het implantaat wordt in de femurkastmal gestoken (afb. 75). Als houderarm en hulp voor het inslaan wordt er een handgreep in de fixatiedoorn geschroefd. Het femurimplantaat wordt op de conus van de fixatiestamper gestoken (afb. 76) en met een lichte slag op de punt van de femursteel conisch vastgeklemd. Om beschadigingen te voorkomen, moet de punt van de steel met een zachte doek worden beschermd. Om beschadigingen van de steriele tafelbedekking te voorkomen, wordt er een steriel compres onder de femurkast gepositioneerd. Afb. 73 Femurkastmal Bij een verbinding moet op de juiste manier van arreteren (pen/boring) worden gelet. Femurkast Afb. 74 Fixatiedoorn Afb. 75 Femurkastmal met fixatiedoorn Afb. 76 Fixatie femurimplantaat Gecementeerde uitvoering Na voorbereiding van het botcement vindt de aanbreng in de femurmergholte plaats. Het gecementeerde femurimplantaat wordt nu met behulp van de femurkastmal ingebracht in de geprepareerde femur en erin geslagen, tot de femurkastmal op de resectievlakken ligt (afb. 77). Handgreep Het gebruik van een cementstopper wordt aanbevolen. Afb. 77 Implantatie femurimplantaat Bij het aanmengen van het botcement en de verwerking moeten de specifieke gegevens van de fabrikant in acht worden genomen. Uitstekende cementresten moeten onmid

36 Nadat het cement is gehard, wordt de handgreep verwijderd (afb. 78) en wordt de femurkastmal met de losdrukhulp losgemaakt van het implantaat. De losdrukhulp wordt hiervoor in de fixatiestamper geschroefd tot de femurkastmal omhoog komt en met de hand verwijderd kan worden (afb. 79, 80). De borgschroef wordt nogmaals stevig aangehaald. Afb. 78 Verwijderen van de hand- Losdrukhulp Afb. 79 Losdrukken van de femurkastzaagmal Afb. 80 Tibia- en femursteelimplantaat Cementlose uitvoering Het cementloze femurimplantaat wordt met behulp van de femurkastmal ingebracht in de geprepareerde femur en erin geslagen, tot de femurkastmal op de resectievlakken ligt. Het verwijderen van de femurkastmal vindt op dezelfde wijze plaats als bij de gecementeerde uitvoering. De borgschroef wordt nogmaals stevig aangehaald

37 4.3. Implantatie tibia- en femurgewrichtsdeel Voor de implantatie van tibia- en femurgewrichtsdeel wordt de knie in buiging gebracht. Het tibiagewrichtsdeel wordt handmatig op het tibiaplateau geplaatst en met de tibiaslaghulp vastgeslagen (afb. 81). Afb. 81 Vastslaan van het tibiagewrichtsdeel Bij het handmatig plaatsen van het tibiagewrichtsdeel kan nog een rotatiecorrectie van ± 10 worden uitgevoerd. Hiervoor vindt u een pen aan de onderkant van het tibiagewrichtsdeel, die wordt ingebracht in de desbetreffende boring in het tibiaplateau. Bij de implantatie van het tibiagewrichtsdeel met de tibiasteelborging wordt de eenheid stevig met de borgschroef vastgeschroefd. De implantaatcomponenten zijn samen geborgd. Voor het koppelen van de femurcomponent aan het tibiagewrichtsdeel wordt de knie in buiging gebracht. De femurcomponent wordt handmatig aan het tibiagewrichtsdeel gekoppeld en vervolgens op de femur geplaatst (afb. 82). Met de femurslaghulp wordt het femurgewrichtsdeel nu stevig op de femur vastgeslagen (afb. 83). Afb. 82 Inslaan femurcomponent Afb. 83 Koppeling femur- met tibiagewrichtsdeel

38 5. Functietest Controleer of er geen cement is uitgetreden dat het mechanisme van het gewricht kan storen! Voor de functietest wordt het gewricht afwisselend in buiging en strekking gebracht. 6. Wondsluiting Na de afsluitende test wordt het gehele wondgebied meermaals uitgespoeld, de drainages worden ingebracht en er vindt een gelaagde wondsluiting plaats met aansluitend een drukverband. 7. Postoperatieve behandeling De postoperatieve behandeling gebeurt naar het oordeel van de behandelende arts. 8. Verwijdering van femur- en tibiacomponenten (bij revisie) Het primaire doel bij het verwijderen van de femur- en tibiacomponenten is het behoud van botsubstantie. Voor de revisie van de afzonderlijke componenten staan speciale revisie-instrumenten b) ter beschikking die op aanvraag besteld kunnen worden: i) Speciale service systeem Orthoclast Met het pneumatisch aangedreven beitelgereedschap (systeem Orthoclast van de firma EMS) wordt de beitel onder nauwkeurige controle door impulsachtige slagen aangedreven (afb. 84). - Effectieve en veilige cementverwijdering met behulp van een optische eenheid - Vrijprepareren cementloos verankerde endoprothesen - Persluchtaansluiting Synthes, mannelijk - Verschillende uitvoeringen gereedschap Afb. 84 Systeem Orthoclast van de firma EMS b) Prijs en beschikbaarheid op aanvraag

39 ii) Speciale service Ultra-Power Highspeed systeem: Dit machinesysteem met hoog toerental (afb. 85) van de firma Linvatec wordt pneumatisch aangedreven (persluchtaansluiting met twee adapters) en wordt met een voetschakelaar bestuurd. Door de verschillende opzetstukken kan dit systeem voor een veelvoud aan toepassingen worden gebruikt. - Vrijpreparatie van endoprothesen - Speciaal toebehoren voor het losmaken en boren Na de incisie en het blootleggen van het kniegewricht wordt het kniegewricht in buiging gebracht. Het wordt absoluut aangeraden om een op het te reviseren knie-implantaat afgestemde operatiehandleiding te gebruiken. Afb. 85 Ultra-Power Highspeed systeem van de firma Linvatec De hier weergegeven procedure beschrijft de verwijdering van alle implantaatcomponenten van de Pol-endoprothese MC (afb. 86). Tijdens de eerste stap wordt het femurgewrichtsdeel verwijderd. In de regel zijn enkele voorzichtige slagen met de hamer op afwisselend de laterale en mediale implantatcondyl voldoende om het femurgewrichtsdeel met behulp van de inbrenghulp los te maken en los te koppelen van het tibiagewrichtsdeel. Afb. 86 Pol-endoprothese MC Voor het geval dat de femurcomponent nog stevig verbonden is met de femur, moet de grenslaag tussen implantaat en bot resp. cement verwijderd worden. Dit gebeurt met dunne flexibele beitels of osteotomiezaagbladen. Tijdens de tweede stap wordt het tibiagewrichtsdeel verwijderd. Hiervoor wordt met een beitel of dunne wig in de spleet tussen tibiagewrichtsdeel en tibiaplateau geslagen tot het tibiagewrichtsdeel omhoog komt van het plateau

40 Bij het gebruik van het tibiagewrichtsdeel met tibiasteelborging moet vooraf de borgschroef worden verwijderd. Vervolgens worden femur- en tibiasteelimplantaat verwijderd. De volgorde kan willekeurig worden gekozen. Uit beide implantaatcomponenten worden eerst de borgschroeven verwijderd. Verwijdering tibiasteelimplantaat De schroefdraad van de hulp voor het uitslaan wordt in de schroefdraad van de tibiasteel, waar eerst de borgschroef zat, geschroefd. Als de tibiasteelcomponent loszit, kan het tibiaimplantaat er voorzichtig uit worden geslagen. Als het implantaat vastzit, moet de grenslaag tussen tibiaplateau en bot met dunne flexibele beitels of osteotomiezaagbladen verwijderd worden. Vervolgens wordt er opnieuw uitgeslagen. Als het implantaat er nog steeds niet uitgeslagen kan worden, moeten er twee verticale gleuven worden aangebracht in de anteriore tibiametafyse om vervolgens de grenslaag tussen verankeringssteel en bot te verwijderen. Verwijdering femursteelimplantaat De schroefdraad van de hulp voor het uitslaan wordt in de schroefdraad van de femursteel, waar eerst de borgschroef zat, geschroefd. Als de femursteelcomponent loszit, kan het femurimplantaat er voorzichtig uit worden geslagen. Als het implantaat vastzit, moet de grenslaag tussen femurkast en bot met dunne flexibele beitels of osteotomiezaagbladen worden verwijderd. Vervolgens wordt er opnieuw uitgeslagen. Als het implantaat er nog steeds niet uitgeslagen kan worden, moeten er twee verticale gleuven worden aangebracht in de anteriore tibiametafyse om vervolgens de grenslaag tussen verankeringssteel en bot te verwijderen. Voor de verwijdering van de implantaatcomponenten wordt aanbevolen om het EMS-beitelsysteem als ondersteuning te gebruiken. Op aanvraag staan onze productspecialisten voor begeleiding van de revisie-operatie voor u klaar.

41 9. Fouten, risico's, complicaties - De te verwachten levensduur van een implantaat kan bij zeer jonge, zeer grote of te zware patiënten resp. bij patiënten die lichamelijk zeer actief zijn, nadelig worden beïnvloed. - Typische nadelige uitwerkingen van een kunstmatige gewrichtsvervanging kunnen zijn: aseptisch en septisch losraken resp. verandering van de positie en slijtage van het implantaat, overgevoeligheid ten opzichte van legeringen, dislocatie van het implantaat resp. losraken en breken van componenten, impingement, verandering van de lengte van de extremiteit, peri-articulaire verkalkingen, heterotope ossificaties, infecties, embolieën en veneuze trombosen, cardiovasculaire storingen, zenuwbeschadigingen, wondgenezingsstoringen en hematomen, chronische pijn, patellaproblemen (pijn, losraken, slijtage enz.) periprothetische fracturen, randvormingen. - Er bestaat gevaar voor peri-articulaire ossificaties bij uitblijvende ossificatieprofylaxe en traumatiserende operatieve techniek. Dit kan door het gebruik van retractoren met brede buffer, die de spieren ontzien, en een voorzichtige operatieve techniek worden voorkomen. - Mogelijk letsel van bloedvaten en/of innervatiestoringen afhankelijk van de gekozen operatieve toegang. De specifieke anatomische omstandigheden en preventieve maatregelen van de verschillende toegangen moeten in acht worden genomen om het risico op hematomen en innervatiestoringen te minimaliseren. - Een mogelijke verkeerde positie van de implantaten kan intraoperatief door röntgenbeeldomvormers worden herkend en indien nodig onmiddellijk worden gecorrigeerd. Bij de correctie van de positie van de implantaten moeten de speciale hulpmiddelen voor het inslaan weer worden gebruikt. - Om het risico op een mogelijke implantaatallergie te voorkomen, bestaat de mogelijkheid om de prothesen van Orthodynamics GmbH te voorzien van een TiNb-laag. De metalen articulatievlakken zijn voorzien van een slijtvaste TiNb-ON-laag. - Bij onderzoeken in de MRT bestaat een risico door verwarming en microtrillingen van het implantaat

42 10. Reiniging en sterilisatie van het instrumentarium Voor de voorbereiding van het instrumentarium van Orthodynamics GmbH dient u onze instructies voor het reinigen, desinfecteren en voorbereiden van chirurgische instrumenten en orthopedische implantaten in acht te nemen. Deze stellen wij kosteloos ter beschikking. 11. Waarschuwingen Vóór gebruik van het systeem moet worden vastgesteld, dat de chirurg de bijsluiters betreffende de daarin vermelde waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen, indicaties, contra-indicaties alsmede ongunstige uitwerkingen nauwkeurig en volledig kent. De desbetreffende bijsluiters zijn bij Orthodynamics ook afzonderlijk verkrijgbaar. Neem in acht dat elk nieuw ingevoerd product eerst een leercurve van de chirurg vereist. Een intensieve uiteenzetting met het product en de operatieve techniek is beslissend voor het succes van de endoprothetische verzorging. 12. Opschriften van de implantaten De opschriften van de implantaten voor de toepassing met en zonder botcement worden volgens de volgende legenda opgesteld: Toepassing Legenda Alternatieve legenda Implantaten die zijn bestemd voor toepassing met botcement. Toepassing met cement C (gecementeerd) Implantaten die zijn bestemd voor toepassing zonder botcement. Toepassing zonder cement CL (cementloos) Implantaten die zijn bestemd voor een optionale toepassing. Toepassing met of zonder cement zonder gegevens 13. Productoverzichten De productoverzichten met de overeenkomstige artikelnummers en uitvoeringen zijn op aanvraag verkrijgbaar bij Orthodynamics GmbH

43 Bijlage A.1. Extramedullaire uitrichting tibia A.1.1. Montagehandleiding Voor een externe uitrichting van de tibiameet- en zaagmal wordt de extramedullaire geleiding gemonteerd en vooraf ingesteld op de lengte van de tibia (afb. 1a/b). 1.1 De voetgewrichthouder (A) wordt op de distale regelarm (B) geschoven en met de regelschroef (B ) gefixeerd. 1.2 De distale telescoopbuis (C) wordt op de distale regelarm (B) geschoven en met de regelschroef (C ) gefixeerd. 1.3 De geleidebus (E) en de hoogteverstelling (D) worden samen op de proximale telescoopstang (F) geschoven. Met vier tot vijf omwentelingen wordt de hoogteverstelschroef (D) met de schroefdraad vastgeschroefd aan de telescoopstang (F). Afb. 1a Extramedullaire geleiding (afzonderlijke onderdelen) Afb. 1b Extramedullaire geleiding (gemonteerd) 1.4 De proximale telecoopstang (F) wordt in de distale telescoopbuis (C) geschoven en conform de tibialengte grof vooraf ingesteld. Met de schroef (C ) wordt de telescoopeenheid aan elkaar gefixeerd. 1.5 De tibiameet- en zaagmal (H) wordt op de schoen van de geleidebus (E) geschoven en met de schroef (H ) gefixeerd. Overeenkomstig de bedoelde uitrichting wordt de hoogtevoeler (G) mediaal of lateraal aan de tibiameet- en zaagmal (H) geschroefd (G ) De hoogtevoeler kan ook op een later tijdstip gemonteerd worden! A.1.2. Plaatsen en uitrichten van de extramedullaire geleiding Het distale gedeelte van de extramedullaire geleiding wordt met de siliconen band boven het spronggewricht gefixeerd (afb. 2) Afb.2 Fixatie van het distale gedeelte van de extramedullaire geleiding

44 Het proximale gedeelte van de extramedullaire geleiding wordt centraal in het bereik van de eminentia intercondylaris gepositioneerd (ca. 5 mm mediaal van het centrum van de tuberositas tibiae) en met een fixatiepen gefixeerd (afb. 3a). De extramedullaire geleiding kan zo nog geroteerd worden. Vervolgens wordt de extramedullaire geleiding via de telescoopverbinding definitief in de lengte ingesteld en stevig met de schroef (C ) gefixeerd. Afb. 3a Fixatie van het proximale gedeelte van de extramedullaire geleiding A Rotatie-instelling van de tibiameet- en zaagmal Uitrichting Metatarsale II De tibiameet- en zaagmal wordt zodanig geroteerd, dat de verlenging van de distale regelarm (B) richting metatarsale II wijst (afb. 3b). De varus-/valgusinstelling vindt plaats door verschuiving van de regelarm (B) aan de voetgewrichthouder (A) door losdraaien van de schroef (B ). De regelarm wordt zodanig uitgericht, dat de as van de telescoopstang door het midden van het bovenste spronggewricht loopt. Afb. 3b Uitrichting midden OSG Rotatie-instelling via de regelarm A Tibiale slope van de zaagsnede De tibiale slope van de zaagsnede wordt overeenkomstig de preoperatieve planning en met inachtneming van de zich in het PE-tibiaplateau bevindende slope ingesteld (afb. 4). Door het losdraaien van de schroef (C ) kan het distale gedeelte van de extramedullaire geleiding worden verschoven en kan de tibiale slope worden veranderd. Als de extramedullaire geleiding parallel aan de tibiaschachtas wordt uitgericht, komt dit overeen met een tibiaresectie van 0 (geen slope). Afb. 4 Instellen van de tibiale slope (weergave 0 )

45 Nadat de extramedullaire geleiding is uitgericht, wordt er een tweede fixatiepen geplaatst. De extramedullaire geleiding kan nu alleen nog voor de instelling van de resectiehoogte worden verschoven. A.1.3. Instellen van de resectiehoogte De resectie van het tibiale plateau vindt in een rechte hoek plaats (90 ). Het bot vertoont normaliter een kanteling naar mediaal van 3. Hierdoor wordt wigvormig lateraal meer bot gereseceerd dan mediaal (afb. 5a) (Thomas et. al. 1999). Hiermee moet bij de femorale resectie zowel in buiging als in strekking rekening worden gehouden en dit moet gecompenseerd worden. Voor de instelling van de resectiehoogte wordt de hoogtevoeler (G) aan de tibiameet- en zaagmal gemonteerd en stevig met de schroef (G ) vastgedraaid. Afb. 5a Mediale kanteling van 3 van het tibiale plateau Voeler (med./lat.) (afb. 5b) Bij deze optie wordt de overeenkomstig gemarkeerde voeler mediaal resp. lateraal centraal aan de corresponderende plateauzijde gepositioneerd. De resectie vindt plaats met inachtneming van een PE-tibiaplateau van 8 mm. Lateraal Voelerplaatje centraal lateraal Voeler (-8/0) (zonder afb.) In de regel vindt de positionering van de voeler, instelling -8, aan mediale zijde aan de ventrale rand plaats. De resectie vindt plaats met inachtneming van een PE-tibiaplateau van 8 mm. Voor revisies of grotere defecten kan de voeler met de aanduiding 0 gebruikt worden. Deze geeft de hoogte van het resectievlak aan. Mediaal Afb. 5b Positionering van de hoogtevoeler Plaatsing van een tweede fixatiepen De tibiameet- en zaagmal wordt met behulp van hoogteverstelling (D) omlaag geleid, tot het voelerplaatje op het gewrichtsvlak ligt (afb. 5c). Er moet voor worden gezorgd dat de hoogteverstelling in contact staat met de tibiameet- en zaagmal en er geen spleet ontstaat. Voelerplaatje Anders zou er een verkeerde instelling van de resectiehoogte ontstaan. Afb. 5c Instellen van de resectiehoogte (weergave mediaal)

46 Voordat de tibiameet- en zaagmal definitief gefixeerd is, kan met de testmal het verloop van de tibiale zaagsnede gecontroleerd worden (afb. 6). Hierbij kunnen nog correcties worden uitgevoerd. Sikkel Afb. 6 Test van het verloop van de zaagsnede A.1.4. Fixatie van de tibiameet- en zaagmal Fixatiepennen Als er geen correcties meer nodig zijn, wordt de tibiameet- en zaagmal met twee fixatiepennen gefixeerd. De fixatiepennen worden in het midden van de gatencirkel (nulstand) ingebracht (afb. 7). Zo kan de resectiehoogte op een later tijdstip door verschuiving van de tibiameet- en zaagmal nog ± 4 mm in stappen van 2 mm gecorrigeerd worden. Afb. 7 Fixeren van de tibiameet- en zaagmal A.1.5. Verwijdering van de tibiameet- en zaagmal De extramedullaire geleiding wordt met uitzondering van de tibiameet- en zaagmal gedemonteerd. Hiervoor moeten de volgende stappen worden uitgevoerd: Voor de demontage van de extramedullaire geleiding is de weergave van afzonderlijke onderdelen (afb. 1a) (zie pag. 43) een goed hulpmiddel. De in de eminentia intercondylaris geplaatste fixatiepennen worden verwijderd. Verwijderen van de hoogtevoeler (G) door losdraaien van de regelschroef (G ) Losdraaien van de hoogteverstellingsschroef (D) en draaien, tot deze niet meer door het schroefdraad wordt gedragen Verwijderen van de proximale telescoopstang (F) door het losdraaien van de schroef (C ) (Tijdens het uittrekken van de telescoopstang vasthouden van de hoogteverstelling) De siliconen lus van de voetgewrichthouder (A) wordt geopend en het distale gedeelte van de extramedullaire geleiding kan verwijderd worden Losdraaien van de schroef (H ) en verwijderen van de geleidebus (E)

47 Optioneel A.1.6. Ascontrole Ter controle van de juiste uitrichting van de tibiameet- en zaagmal wordt het verloop van de as gecontroleerd. Hiervoor wordt de controlestok (J) in de fixatiehuls (K) geschoven en met de regelschroef (K ) gefixeerd (afb. 8). De bek van de fixatiehuls (K) wordt in de zaaggleuf van de tibiameet- en zaagmal gestoken (afb. 9). De as van de controlestok (J) moet door het midden van het bovenste spronggewricht verlopen. Bij een afwijking moet de tibiameet- en zaagmal opnieuw gepositioneerd worden. Controlestok (J) Fixatiehuls (K) Bek Regelschroef K Afb. 8 Ascontrole-eenheid Afb. 9 Ascontrole Bij een juist asverloop wordt de fixatiehuls met controlestok verwijderd en de tibiameet- en zaagmal wordt met twee verdere fixatiepennen gefixeerd (afb. 10). De fixatiepennen verlopen in de tibiameeten zaagmal lichtelijk schuin, zodat de mal tijdens het zagen niet los kan raken van de tibia. Met de tibia-valgusmal, die op de liggende fixatiepennen wordt geschoven, kan nog een correctie van 3 worden uitgevoerd. Bij een grotere afwijking moet de tibiameet- en zaagmal opnieuw gepositioneerd worden. Daarna volgt de tibiaresectie (afb. 11) - verder met formaatbepaling tibia pag. 19 e.v. Twee verdere fixatiepennen Afb. 10 Situs van de tibiare- Afb. 11Tibiaresectie

48 techniek Knie-systeem Orthodynamics GmbH Grapengießerstraße Lübeck Tel. +49 (0) Fax +49 (0) Uitsluiting van aansprakelijkheid: De inhoud van de brochure is uitsluitend gericht op personen die tot medische vakkringen, met name artsen, behoren. De inhoud dient uitdrukkelijk niet als informatie voor medisch leken. De in de brochure vermelde gegevens zijn volgens de kennis van medische experts en gekwalificeerde medewerkers van de firma Orthodynamics GmbH uitgewerkt en samengesteld. De gegevens zijn algemeen en kunnen noch als medisch advies noch als medische aanbeveling worden beschouwd. Een individueel advies van de arts aan de desbetreffende patiënt is absoluut noodzakelijk en wordt noch geheel noch gedeeltelijk door deze brochure vervangen. De informatie is zeer zorgvuldig uitgewerkt met het doel correct en begrijpelijk te zijn. Orthodynamics GmbH kan niet aansprakelijk worden gesteld voor de actualiteit, juistheid, volledigheid of kwaliteit van de gegeven informatie en sluit elke aansprakelijkheid uit, die betrekking heeft op materiële of ideële schade veroorzaakt door gebruik of niet gebruik van de weergegeven informatie resp. door gebruik van verkeerde en onvolledige informatie. Het aanbod is vrijblijvend en niet bindend. Vermenigvuldiging van de inhoud van dit document, ook gedeeltelijk, is uitsluitend toegestaan na toestemming vooraf van Orthodynamics GmbH /20/Knie-systeem /11.10/1/3 Technische wijzigingen voorbehouden! Orthodynamics GmbH