LEVERTEAM WERKPROTOCOL DHOPE-DCD Trial

Transcriptie

1 LEVERTEAM WERKPROTOCOL DHOPE-DCD Trial Versie: 30 maart 2016 Medisch Ethische Toetsingscommissie UMCG: METc NL Onderzoekers DHOPE-DCD Trial 1. Rianne van Rijn Arts-onderzoeker en transplantatiecoördinator Coördinator DHOPE-DCD Trial Aanspreekpunt Perfusie Leverteam of 2. Iris de Jong MD student of 3. Masato Fujiyoshi Surgeon and Researcher of 4. Yvonne de Vries Arts-onderzoeker of Voorzitter Perfusie Leverteam Otto van Leeuwen of Voorzitter Leverteam Fien von Meijenfeldt of Hoofdonderzoeker Prof. dr. R.J. Porte, chirurg Hoofd afdeling Hepato-Pancreato-Biliaire chirurgie en Levertransplantatie 1

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Belangrijke afspraken en tips... 4 Voordat het leverteam naar het UMCG gaat... 6 In het UMCG... 7 Op het operatiecentrum... 9 In de OPR unit (ruimte 1.068) Voorbereiding Perfusie machine (Liver Assist ) klaarmaken (zie handleiding in de bijlage) Aansluiten van de disposable set Perfusie vloeistof Aanzetten van de Liver Assist Temperatuur bereiken Tijdens de back table van de lever in de OPR Unit Aansluiten van de lever op de Liver Assist Tijdens perfusie Einde perfusie Vóór stop perfusie Stop perfusie Op de operatiekamer bij de ontvanger, na DHOPE Na reperfusie Op de operatiekamer, zonder DHOPE procedure Biopten tijdens back table Na reperfusie Overzicht van biopten en samples Instructies biopten Bevriezen in stikstof Fixeren in formaline Fixeren in formaline Galwegbiopten Leverbiopten Bloedmonsters Urinemonsters Perfusaat samples Na afloop van de transplantatie Opruimen en afronden werkzaamheden op het operatiecentrum Opslag weefsel op het COL Koffer bijvullen Sms en Bijlage 1: Inhoud koffer Bijlage 2: Logboek formulier Bijlage 3: Logboek formulier 2 Hemodynamiek Bijlage 4: Logboek formulier 3 Biopten overzicht Bijlage 5: Handleiding Liver Assist Bijlage 6: Richtlijnen voor veilig werken met stikstof

3 Inleiding Levertransplantatie is een succesvolle behandeling voor leverfalen. In Nederland werden er in levertransplantaties uitgevoerd in de drie verschillende transplantatiecentra, waarvan gemiddeld één levertransplantatie per week in het UMCG plaatsvond. Het UMCG is tevens ook het enige ziekenhuis in Nederland waar levertransplantaties bij kinderen worden uitgevoerd. De andere Nederlandse levertransplantatiecentra zijn het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en het Leiden Universitair Medisch Centrum. Op de website van de Nederlandse Transplantatie Stichting kun je actuele informatie lezen over donatieprocedures en transplantaties ( Dit protocol beschrijft de handelingen van het leverteam bij het uitvoeren van een internationale, multicenter, gerandomiseerde studie genaamd de DHOPE-DCD Trial. Het is wereldwijd de eerste studie naar lever machine perfusie van zijn soort. Ook de ziekenhuizen in Rotterdam, Leiden, Edinburgh, Cambridge en Birmingham gaan meedoen aan deze studie. In de studie wordt duale hypotherme geoxygeneerde perfusie (DHOPE) onderzocht als aanvullende manier van preserveren van de donor levers afkomstig van donoren overleden ten gevolge van circulatiestilstand, de zogenaamde donation after circulatory death (DCD) donoren. Er zijn aanwijzingen uit eerder onderzoek dat DHOPE de kans op het ontwikkelen van nietanastomotische galwegstricturen (NAS) verkleint. Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit van DHOPE te onderzoeken op het verminderen van de kans op NAS. Hiervoor vergelijken we deze techniek van preserveren met de standaard techniek van preserveren (alleen in een doos met ijs). De ontvangers die meedoen met deze studie krijgen ofwel een lever die met DHOPE is behandeld ofwel alleen in een doos met ijs heeft gezeten (de standaard manier van preserveren van de lever). De patiënt wordt gerandomiseerd in een van beide groepen. Dat betekent dat de computer bepaalt welke lever DHOPE krijgt en welke niet. De ontvangers hebben van tevoren toestemming gegeven voor dit onderzoek en moeten daarvoor o.a. 18 jaar of ouder zijn. De machine perfusie zal plaatsvinden gedurende twee uur na de koude ischemie tijd. Dat betekent dat de lever wordt voorbereid op perfusie en wordt aangesloten op de machine direct na aankomst in het UMCG. Deze tijdsspanne van twee uur is gekozen omdat uit onderzoek is gebleken dat binnen twee uur een plateaufase wordt bereikt in de verbetering van de kwaliteit van de lever. De perfusie zal plaatsvinden in de Organ Preservation and Rescusitation (OPR) unit terwijl de operatie van de ontvanger al gestart wordt. Op die manier wordt de totale koude bewaartijd zo kort mogelijk gehouden. Hieronder is een overzicht te zien van de studie met de twee studiegroepen. De biopten en bloedmonsters die het leverteam tijdens de levertransplantaties verzamelt, zullen voor verschillende onderzoeksdoeleinden worden gebruikt. De galweg- en leverbiopten worden gebruikt om de invloed van ischemie en reperfusie te onderzoeken. In de bloedmonsters zullen stollingsfactoren worden bepaald om een beter beeld te krijgen van het evenwicht tussen stolling en bloeding tijdens levertransplantatie (hemostase). 3

4 Belangrijke afspraken en tips Verantwoordelijkheden De chirurg is te allen tijde verantwoordelijk voor alle handelingen met de lever en de perfusie machine, de Liver Assist. De leverteam student voert zoveel mogelijk handelingen uit die beschreven staan in dit protocol. De onderzoeker zal de leverteam student begeleiden in de uitvoering van dit protocol en ziet erop toe dat de handelingen correct worden uitgevoerd. Zowel de chirurg als de onderzoeker hebben een apart protocol voor de handelingen die zij verrichten. Als je afwijkt van het protocol, neem je direct contact op met de onderzoeker. Koud bewaren Alle materialen die je gaat verzamelen moeten zo snel mogelijk worden ingevroren. Dit is van uiterst belang voor het onderzoek. OLT code en biopt code Zorg dat je weet wat de OLT code en de biopt code is. De OLT code is een nummer dat je aan een transplantatie geeft (nummer 1 voor de eerste OLT, 2 voor de tweede, etc.). De code is te vinden in het map DHOPE in de koffer. De biopt code is de code van het weefsel zoals per type materiaal staat beschreven (bijv. DCBD, etc.). Extra code: voor deze studie, de DHOPE-DCD Trial, wordt een extra code gegeven aan alle biopten van dezelfde OLT. Deze code noemen we de DHOPE code en deze vind je op het eerste A4 van deze map DHOPE, genaamd Overzicht transplantaties DHOPE-DCD Trial. De map DHOPE ligt in de koffer. De DHOPE code krijgt iedere lever die in deze studie wordt geïncludeerd, ongeacht of ze met DHOPE worden behandeld of in de controle groep zitten. Hoe je moet invriezen Als je biopten in een bootje met filter (wordt verderop uitgelegd) invriest in de stikstof, dan mag je dit er niet zomaar in laten vallen. Dan bevriest het weefsel te snel en scheurt het. Daarom moet je met een pincet het bootje+biopt+filtertje 10x op en neer in de stikstof dopen en daarna erin laten zitten. Een epje met een biopt erin mag wel in één keer in de stikstof. Nietjes en hechtingen moeten uit alle biopten worden gehaald Het zal vaker voorkomen dat de chirurg je een biopt overhandigt waar nog nietjes en/of hechtingen in zitten. Deze moet je er voorzichtig uithalen met een mesje en pincet op het petrischaaltje. Probeer zo min mogelijk het weefsel te manipuleren of te beschadigen. Als je weefsel snijdt, doe dit dan met een schommelstoel beweging en ga niet zagen met het mesje. Alles goed bijhouden op de logboek formulieren Schrijf alle bijzonderheden goed op de logboek formulieren. Denk aan bijv. medische redenen om af te zien van een biopt (bijv. slechte bloedstolling), of dat bepaalde bloedbuizen niet direct koud konden worden bewaard, of wanneer jij of iemand anders iets fout hebt gedaan (bijv. een biopt verkeerd opgeslagen). Als je niet alle biopten hebt verzameld, schrijf dan duidelijk op waarom (bijv. teveel bloedverlies, een antwoord als niet ontvangen is niet voldoende). Je bent zelf verantwoordelijk voor de afname van biopten en bloed Denk erom dat je zelf goed in de gaten houdt wanneer er bloed of een biopt moet worden afgenomen. Als je het gevoel hebt dat de chirurg vergeet om een biopt te nemen, vraag hem/haar hier dan vriendelijk naar. Soms geeft de chirurg extra weefsel aan je Het komt soms voor dat de chirurg je wat extra weefsel geeft. Vraag dan goed wat voor biopt dit is en noteer dat dan goed, zowel bij de opslag als op het logboek formulier 3 Biopten overzicht (schrijf EXTRA duidelijk op het weefsel). Sla dit op zoals je ook bij de reguliere biopten zou doen. 4

5 Steriliteit waarborgen Zorg dat je te allen tijde de steriliteit van de operatie waarborgt. Volg nauwkeurig de instructies op van de OK-assistenten en chirurgen. Je bent zelf onsteriel, raak dus nooit de groene steriele velden of steriele instrumenten aan en blijf op afstand (buiten het groene kader op de grond, rondom de operatietafel). Steriele gaasjes Het komt soms voor dat je een steriel gaasje overhandigd krijgt met daarop de biopten. Dit gaasje MOET je daarna aan de OK-assistent die niet steriel aan tafel staat teruggeven (en niet op een steriel veld terugleggen!!). Alle gazen worden geteld na afloop van de operatie. Eigen veiligheid Je werkt tijdens de OLT met humaan materiaal. Humaan materiaal moet je te allen tijde als potentieel besmet behandelen. Daarom moet je altijd handschoenen aanhebben als je met humaan materiaal werkt. Zorg ook dat je de andere spullen niet besmet, dus raak bijv. de pot formaline/doos met droogijs/mappen/etc. niet aan met een vieze handschoen! Er worden ook biopten of bloedmonsters verzameld van patiënten die geïnfecteerd zijn met hepatitis B of C. Het is belangrijk dat je aangeeft of je deze biopten wilt verwerken, of niet. De keuze is aan jou. Geef dit wel zo spoedig mogelijk aan. Prikaccident Als je je hebt geprikt raak dan niet in paniek. Vertel iemand wat er is gebeurd en volg het prikaccidenten protocol op docportal (zie bijlage). Zorg dat je goed uitgerust bent voor je naar OK komt en laat je laagdrempelig aflossen omdat door vermoeidheid de kans op prikaccidenten groter wordt. Om prikaccidenten te voorkomen zijn er trucjes: - bij aanprikken van de bloedbuis (citraat), zet het in een rekje en houdt het niet vast - als je onzeker bent over deze handeling, vraag dan de anesthesie dit voor je te doen - nooit een naaldhoes terugzetten op een gebruikte naald: de naald meteen weggooien Blauwe bak Deponeer alles aan besmet materiaal (petrischaaltjes, mesjes, handschoenen, én overschot aan humaan weefsel) in een blauwe bak op de OK. Als je niet veilig bij deze bak kan, kun je ook alles tijdelijk in een zakje bewaren en op het eind van de OK dit in de blauwe bak gooien. Scherpe afval moet of direct in de blauwe bak, of in een gele container voor scherp afval (er staat er altijd één op de anesthesiekar). Problemen melden Als er dingen fout gaan, dreigen op te raken of op zijn, of onduidelijk zijn moet je dit melden bij Otto van Leeuwen. Hij is het aanspreekpunt en de leverteam coördinator voor de DHOPE-DCD Trial. Je kunt ook op elk moment van de dag Rianne van Rijn bereiken via of r.van.rijn@umcg.nl of een van de andere onderzoekers (zie voorblad). Zij is de coördinator van de DHOPE-DCD Trial. In het geval dat de Liver Assist niet naar behoren functioneert, neem contact op met het noodnummer van Organ Assist via dat 24/7 bereikbaar is. Professionaliteit Zorg dat je professioneel in het Operatie Centrum te werk gaat. Dit houdt in dat je goed voorbereid bent, zorgvuldig te werk gaat en een geïnteresseerde houding hebt. Website Op de website staan alle documenten en nodige informatie. 5

6 Voordat het leverteam naar het UMCG gaat Vooraankondiging Soms word je op tijd gebeld en heb je nog lang voor de transplantatie. Echter, het kan ook kort van tevoren zijn zonder dat men je vergeten is. Echter als je de vooraankondiging niet krijgt, moet je dit aangeven bij de voorzitter van het Leverteam. Er zijn twee type transplantaties: transplantaties die wel meedoen aan deze studie of die niet meedoen aan deze studie. 1. Bij een levertransplantatie die in aanmerking komt voor de DHOPE-DCD Trial (patiënten geven toestemming en DCD donor), word je gebeld door de onderzoeker (Rianne, Laura of Alix). Bij de vooraankondiging is nog niet bekend in welke studiegroep de lever valt en of hij wel of niet met DHOPE behandeld wordt. De onderzoeker geeft een schatting van: a. Tijdstip dat je te horen krijgt of de transplantatie doorgaat en welke studiegroep de patiënt in valt: wel of geen DHOPE b. Tijdstip dat je in het UMCG moet zijn om de voorbereidingen te treffen 2. Bij een levertransplantatie die niet binnen de DHOPE-DCD Trial valt, Gebruik je NIET dit protocol. Je gebruikt dan het standaard leverteam protocol. Je krijgt in dat geval alleen een vooraankondiging van de transplantatiecoördinator (TC). Vraag voor de zekerheid of de lever valt in de DHOPE Trial. Na de vooraankondiging Bekijk het instructiefilmpje van de Liver Assist en zorg dat je geslapen hebt van tevoren. Definitieve bevestiging Als de levertransplantatie doorgaat, krijg je weer een belletje van de onderzoeker. Die vertelt of de lever met DHOPE behandeld gaat worden of niet. - Als de lever niet met DHOPE behandeld wordt, krijg je van de anesthesist een belletje hoe laat je op OK moet zijn. Volg dit protocol. De onderzoeker komt niet naar het UMCG voor de transplantatie. - Als de lever wel met DHOPE behandeld wordt, vertelt de onderzoeker wanneer je naar het UMCG moet gaan. Voordat je naar de OK gaat, moet je eerst naar het Chirurgisch Onderzoekslaboratorium (COL, Y2.144), het Laboratoriumgeneeskunde (Y2.108) en naar de Cryo-ruimte (T2.111) om spullen te halen. Je pasje is geactiveerd voor deze drie ruimtes. Zo niet, informeer hierover dan z.s.m. Voorzitter Perfusie Leverteam (Otto van Leeuwen) of Voorzitter Leverteam. Zorg ervoor dat je, alvorens de laboratoria te betreden, van tevoren weet welke veiligheidsmaatregelen je moet treffen (zie Handleiding Leverteam) en houd je hier ook strikt aan. Zie bijlage 6: Richtlijnen voor veilig werken met stikstof. - Daarnaast belt de anesthesist zoals gebruikelijk. Vertel de anesthesist dat: 1. De lever wordt behandeld met DHOPE 2. Je gaat helpen met de machine perfusie in OPR unit 3. Je op OK19 komt om het T1 bloed af te nemen (citraatbuis 30 minuten na start van de anesthesie). Bij te weinig tijd om af te draaien, bewaar de citraatbuis op kamertemperatuur, niet in de koelkast. 4. Je de computer komt klaarzetten en dat je de levertransplantatie vragenlijst later invult 5. De tweede student komt vóór de implantatiefase én jij hem/haar belt 6

7 In het UMCG Voordat je naar OK gaat, haal je de koffer op, controleer je de inhoud, haal je vloeibaar stikstof en droogijs. Zet alles op de oranje verrijdbare karretje en neem deze mee naar OK. Het karretje staat in het hok van het COL waar de koffer ook staat. Wat neem je mee op het karretje naar OK? - De koffer - Droogijs in piepschuim doos - Lege piepschuim doos (hok van het COL) - 2 thermoskannetjes met stikstof 1) COL (Y2.144) Ga naar het Chirurgisch Onderzoekslaboratorium ( het COL, Y2.144). Als je aankomt: 1. Vul in het lijstje links bij de deur bij de jassen met de datum, tijdstip en je naam 2. Bel de beveiliging om te vermelden dat je een half uur op het COL bent (via vaste UMCG telefoon 12678, anders ) 3. Haal de koffer met benodigdheden op. Als het goed is, heeft jouw voorganger ervoor gezorgd dat de koffer bijgevuld is. Check dit! Is dit niet het geval, meld dit aan de desbetreffende persoon en vul de koffer alsnog met onderstaande benodigdheden uit de LEVERTEAM kast. Dit hoort in de koffer te zitten: De map met o.a. dit werkprotocol Papieren logboek formulieren zorg dat er voldoende lege formulieren zijn Bootjes + filters (minimaal 30 stuks) Lege epjes (minimaal 50 stuks) van 2 ml Epjes voor biopten RNase-vrije epjes (niet aanraken zonder handschoenen!) Epjes voor plasma met dopjes van 2 ml Epjes gevuld met formaline (voor de galwegbiopten) (minimaal 30 stuks) Cassettes (minimaal 30 stuks) Pincet Ethanol 70% Steriele mesjes (minimaal 20) Stickervel Plakband Scherp potlood en pen Potje OK FORMALINE LEVERTEAM deze moet tot de streep gevuld zijn met formaline (niet de grote witte pot met COL FORMALINE LEVERTEAM ) Citraatbuizen 9 ml Pasteurpipetten Tissue-Tek Falconbuizen van 15 ml met gele doppen (minimaal 20) Urinebuizen van 6 ml met bruine doppen (minimaal 20) Rekje (voor fixatie bloedbuizen) 7

8 2) Laboratoriumgeneeskunde (Y2.108) Ga naar het laboratorium Laboratoriumgeneeskunde (Y2.108) en haal hier droogijs op in de isolerende doos piepschuim. Zorg dat de doos minimaal voor de helft vol is. Buiten kantooruren heb je een sleutel nodig om de bak met droogijs open te kunnen maken. Schrijf je naam op de lijst als je de sleutel pakt. Bij de bak met droogijs moet je droogijs afwegen en het gewicht schrijf je op de lijst. De kostenplaats die je invult is: Deze sleutel met rode sleutelhanger hangt op het COL; de meest linker werkplek achter in het lab bij de ramen. 3) Cryo-ruimte (T2.111) Je moet twee volle thermoskannetjes met vloeibaar stikstof meenemen naar de OK. De thermoskannetjes staan bij de -80 vriezer in het COL, op het werkblad naast de handschoenen. Kies er twee uit waarvan de deksels zo goed mogelijk sluiten op de thermoskan. Anders verdampt er teveel stikstof tijdens de OK met het risico dat al het stikstof verdampt en dan liggen de biopten warm te worden. Doe daarom altijd z.s.m. de deksel weer op de thermoskan. Ga naar de Cryo-ruimte (T2.111) zie plattegrond hieronder. Met je pas heb je toegang tot de ruimte. Neem de veiligheidsvoorschriften in acht (zie bijlage 6: Richtlijnen voor veilig werken met stikstof). 1. Laat de deur open staan voor beluchting van de ruimte 2. Trek een schort, spatbril én handschoenen aan 3. Zet de thermoskan op de grond 4. Houd de slang bij het plastieken handvat vast 5. Vul de thermoskannen door de rode handel een kwartslag open te draaien 6. Zodra de meeste mist opgetrokken is, kun je de vloeistofspiegel van de stikstof zien 7. Vul de thermoskan tot een paar cm onder de rand van de thermoskan 8. Doe de deksel erop zodra de meeste mist opgetrokken is én de stikstof niet meer borrelt Tweede verdieping UMCG Grijs: fonteinpatio Rood: zijingang Blauw: COL Groen: Stikstof Geel is de route Deur Cryo-ruimte Ingezoomd op de route en de Cryo-ruimte 8

9 Op het operatiecentrum 1) Als de lever niet met DHOPE wordt behandeld, ga je naar OK19 (of andere OK). o SLA PAGINA OVER o GA DIRECT NAAR PAGINA 18 EN VERDER 2) Als de lever met DHOPE wordt behandeld, ga je naar de OPR Unit op de 1e verdieping (zie plattegrond hieronder). Neem je UMCG pas mee uit de kleedkamer, deze heb je nodig om de OPR unit binnen te komen! o VOLG PAGINA o SLA ALLEEN PAGINA 18 OVER o VERVOLG MET PAGINGA 19 EN VERDER De rode pijl geeft de kleedkamers weer, de blauwe pijl de OPR unit, en de gele pijl de route. Als je uit de kleedkamers komt, ga je naar links, ter hoogte van de printer ga je naar rechts het gangetje in. Daarna weer naar rechts en dan is het aan je linker kant. Pasje tegen de pasjeslezer aanhouden om naar binnen te komen. Zet je karretje met spullen in de tussenruimte bij de balie (groene pijl). Deze kun je na omkleden ophalen en hoeft het karretje niet door de kleedkamers heen. 9

10 In de OPR unit (ruimte 1.068) Voorbereiding Volg instructies gebruik OPR unit en de checklist. Schrijf je naam op het whiteboard en stel jezelf voor. Vertel dat je de machine komt opbouwen en de biopten verzamelen. Leg je alle meegenomen spullen in de OPR unit op een tafeltje of op het werkblad. Ga naar OK 19 (bij belletje anesthesist): Meenemen 2x blauwe buis en 2x bruine buis voor T1 bloed en T1 urine. Draai het T1 bloed meteen óf later af. Als het later is, bewaar het op kamertemperatuur, niet in de koelkast. Urine: - Tijdstip T1 urine = Na sluiten van de buik - Locatie Urine uit urine katheter, niet uit opvangzak - Hoeveelheid 12 ml opzuigen met 20 ml spuit - Opslag 2 x 6 ml buisje met bruine dop - Code op het buisje schrijf je met balpen T1 Zet de computer klaar op OK19. Vertel de anesthesie: je samen met de lever naar de OK komt na de perfusie je ervoor zorgt dat de andere student ook gebeld wordt want die coördineert T2 bloedafname (maar de citraatbuis geef je al wel af) Terug in de OPR unit Leg de spullen klaar voor de biopten op één klein tafeltje met een celstoffenmatje eronder en zet de tafel veilig in een hoek. Op het tafeltje leg je pincet, mesje, petrischaaltje, stikstof kan, formaline pot en handschoenen en (later de door jou beschreven filters en cassettes). Controleer of de benodigdheden in de OPR unit zijn: - In de kast Liver in de sluis ligt Gluthathion (6 flacons) - In de koelkast in de sluis ligt UW Cold Storage Solution CoStorSol (>2 x 1 Liter) UW Machine perfusion solution MaPerSol (>7 x 1 Liter) - In de diepvries in de sluis ligt steriel ijs (>8 zakjes) - In de sluis ligt Disposable set voor Liver Assist! Tussen Cold Storage Solution en Machine Perfusion Solution zit een zeer groot verschil qua samenstelling. Het etiket is minimaal verschillend (zie onderstaande afbeelding). Alleen de Machine Perfusion Solution moet gebruikt worden om door de lever heen te spoelen (perfusie). Controleer de houdbaarheidsdatum van de vloeistoffen! Figuur 1. Preservatievloeistof voor cold storage en machine perfusie. 10

11 Perfusie machine (Liver Assist ) klaarmaken (zie handleiding in de bijlage) - Noteer datum, donornummer en studiegroep (DHOPE/controle) op het 1 e A4 in de map DHOPE - Haal het logboek formulier 1 tevoorschijn en noteer daar het LOT-nummer van de Disposable set (zie hiernaast) - Het duurt ongeveer 1 uur om de machine gebruiksklaar te maken. Aansluiten van de disposable set - Steek de stekker in het stopcontact en sluit de aarding aan als dat nog niet zo was - Controleer de disposable op losse aansluitingen terwijl deze in de bak ligt samen met de onderzoeker - Leg de disposable op de Liver Assist met rood bij rood en blauw bij blauw - Plaats de oxygenatoren en klik de pomp-kop vast - Zet het druklijntje zonder spanning op zijn plek - Sluit de sensoren aan - Koppel de koelslangen aan de oxygenator o De slang met de rode wieltjes moeten op WATER IN de onderste aansluiting van de oxygenator Op de thermoregulator staat: IN en OUT Op de oxygenator staat: WATER IN en WATER OUT WATER OUT Sluit WATER IN op OUT aan en WATER OUT op IN o Berg het koppelstuk van de koelslangen in het plastieken bakje en leg deze in de Liver Assist aan de voorkant van de pomp units, waar de bakjes lagen o Als er te weinig vloeistof is, vul de voorkant van de thermo-unit met demi-water. Dit kun je vinden in het voorraadhok net om de hoek van de OPR unit. - Sluit de zuurstof aan de oxygenator o Pak de zuurstofslang (deze ligt op de infuuspaal of in de kast rechtsboven) 11 o o o o Perfusie vloeistof Druk de parkodex zuurstof in de muur in (veel kracht gebruiken) Draai de zuurstof toevoer via de muur open Controleer of je de flow hoort en voelt Stel in op 1 L/min Het midden van het balletje moet (net iets boven) de 1-streep staan Sluit de zuurstofslang via een y-stukje aan op beide oxygenatoren Verwijder het gele dopjes bij de outflow van lucht uit de oxygenator - Trek gewone handschoenen aan - Gebruik 4 L UW-Machine perfusion solution (met rode label) - Controleer de houdbaarheidsdatum - De vloeistof moet voorzien worden van 3 mmol/l glutathione (Uitvoering door onderzoeker) o Met 5 ml spuit en naald optrekken van de inhoud flacon (=4 ml) o o o Leegspuiten in potje met oplospoeder Mengen totdat vloeistof doorzichtig is Optrekken vloeistof dezelfde spuit en naald Er zijn 5,7 flacons glutathione nodig - 1 mmol glutathione = 307 mg - 1 flacon = 646 mg glutathione = 2,1 mmol - Totaal = 12 mmol = 3680 mg = 5,7 flacons

12 12 Versie: 30 maart 2016 Slechts 3 ml van de 6 e flacon glutathione optrekken na het oplossen o Spuit alle glutathione in 1 e zak UW- Machine Perfusion Solution - Hang twee zakken op aan ieder infuuspaal - Sluit alle kraantjes en knijpers van het infuussysteem van de disposable set - Sluit één zak STERIEL aan het infuussysteem van de disposable set - Ontlucht eerst de ontluchtingskamer door erop te drukken - Open dan de kraantjes en knijpers van het infuussysteem. N.B. Houd de zak en de slang vast terwijl de zak leegloopt (de koppelstukken willen nog wel eens losgaan) - Laat de zakken passief inlopen, zonder druk uit te oefenen (dit voorkomt luchtbellen) - Als de zakken leeg zijn, verwissel ze door: o Sluit alle kraantjes en knijpers weer o Sluit een nieuwe zak STERIEL aan o Zet de kraantjes weer open - Als de zakken leeg zijn, sluit alle kraantjes en knijpers en laat de infuussystemen gewoon hangen. Niet afkoppelen. Die gebruik je nog voor het ontluchten. Aanzetten van de Liver Assist - Eerst portaal, dan arterieel - Doorloop het menu - Bij de stap PRIMING o Draai naar 100% en verwijder alle luchtbellen o Tik voorzichtig met behulp van een spuit of achterkant van de schaar o Werk met de richting van de stroom mee o Zet de pomp tijdelijk uit voor de luchtbellen die vastzitten in de pomp-kop (nooit loskoppelen wanneer de pomp draait) o Draai de oxygenator en de kleine bubbeltrapper achtereenvolgens ondersteboven o Gebruik het infuussysteem voor de oxygenator en een spuitje voor de kleine bubbeltrapper o Tik niet tegen de kleine bubbeltrapper aan. Dan creëer je meer bubbels o Ontlucht met een spuitje beide druklijntjes o Ontlucht met een spuitje de sample poort o Denk erom om achter/in de flowsensor te kijken - Als je klaar bent met ontluchten, ga verder met het menu - Bij PRESSURE NULLING o o Controleer of de bak van de disposable goed in de kom ligt. Positie van het witte kraantje en van het dopje Beginpositie of uitgangspositie = horizontaal Op de display verschijnt Turn transducer valve. Doe dan het volgende: Draai het onderste dopje eraf en leg het steriel neer o Het bovenste dopje mag blijven zitten Draai het witte kraantje vertikaal zodat stop naar beneden wijst Druk op enter om verder te gaan in het menu van de Liver Assist Op de display verschijnt Waiting 7 sec Daarna verschijnt Turn transducer valve. Doe dan het volgende: Draai het witte kraantje horizontaal = beginpositie = meetpositie Draai het dopje er weer op Ga verder in het menu,! Ga niet verder dan Press to start perfusion! - Instellingen: o Portal pressure 5 mm Hg o Arterial pressure 25 mm Hg o Temperature 10 degrees Celsius o Zuurstof 100% FiO2 1 L/min voor twee pompen, 0,5 L/min per pomp

13 Temperatuur bereiken - De gewenste temperatuur bereik je door ijs aan de koelvloeistof toe te voegen - Dit moet je doen om het proces van COOLING te bespoedigen om de 5 minuten en tijdens de twee uur perfusie aan de hand van de temperatuur - Je gebruikt hiervoor ijs dat in de orgaandoos van de lever zit - Controleer eerst of de rotators van de koelslangen snel ronddraaien o Ze draaien langzaam als er teveel lucht in de slangen zit o Knijp één van de slangen dicht om de lucht eruit te krijgen - Bijvullen van ijs o Controleer het water reservoir aan de voorkant van de thermo-unit (middelste onderdeel van de Liver Assist) Als er ijs bij kan, zonder dat het over het randje overstroomt, gooi er ijs bij Als er geen ijs bij kan, moet er eerst water uit laten lopen als volgt: o Aan de achterkant van de Liver Assist, zit één rood kraantje in de koelslangen. Draai deze open terwijl er een bak onderstaat om het water op te vangen. Laat iemand anders aan de voorkant kijken of er voldoende water uit het water reservoir is gelopen. Er moet niet teveel water uitlopen omdat de koelslang anders lucht aan gaat zuigen (daarom staat hij schuin). Je moet altijd water kunnen zien als je in het water reservoir kijkt. - Als de temperatuur bereikt is (zie hieronder) o Perfusie vloeistof sample en bloedgas Doe handschoenen aan Leg klaar op een onsteriel tafeltje: 1 x 1 ml spuit, 1x20 ml spuit, 1 x wit dopje, 2x 10 ml falconbuis met twee gele doppen Gebruik de sample poort (de linker toegang die met rood is aangegeven) Er zit al vloeistof in het slangetje dat naar sample poort loopt. Dit is dode ruimte en moet eerst opgezogen worden met een spuitje. Gebruik een 20 ml spuitje Zuig 3 ml op Spuit het spuitje leeg in de blauwe bak Perfusaat sample Zuig met dezelfde spuit 20 ml nieuwe vloeistof op uit dezelfde sample poort Verdeel de vloeistof in twee falconbuizen van 10 ml Doe de gele dop op de buizen Leg de buizen in crushed ice in de orgaandoos Bloedgas Gebruik een 1 ml spuitje en zuig 0.4 ml op Verwijder het lucht uit het spuitje en doe de witte dop erop Plaats het dopje terug op de sample poort Analyseer de sample direct met het bloedgasapparaat (samen met de onderzoeker, niet alleen!) Print de uitslag uit Schrijf er T-1, 2, 4, 6, of T8 op en de DHOPE code Plak het op een leeg A4 uit de map DHOPE 13

14 Tijdens de back table van de lever in de OPR Unit Tijden noteren - Lever in de OPR Unit - Lever uit de orgaandoos - Start van back-table flush (zie verderop) Beschrijven van de cassettes, filters, epjes voor de biopten Biopten verzamelen - Leverparenchym o (zie verderop voor uitleg Het aannemen van biopten ) Wigbiopt (1 x 1 x 1 cm) van linker laterale leverrand 2 grote stukken met buitenkant lever op filter leggen vloeibaar stikstof 1 kleiner stukje (meest intrahepatisch gelegen) cassette in formaline - Galweg o Ringetje van 5 mm (galwegepitheel niet aanraken met pincet!) ½ stukje in epje met formaline en schudden totdat het ringetje open gaat ½ stukje in leeg epje en in vloeibaar stikstof Foto en gewicht - Onderzoeker neemt de foto vd lever (zonder canules) in lege leverkom op weegschaal - Gewicht noteren op het logboek formulier 1 Back table flushen - Handschoenen aandoen - Perfusiesysteem uiteinde met witte knijpers aannemen van de OK-assistenten - Alle witte knijpers dichtzetten en roller - 1L UW- Machine Perfusion Solution ophangen aan de infuuspaal - Pas uit de koelkast halen als de chirurg bijna zover is zodat het koud blijft - Aansluiten van het perfusiesysteem aan de zak UW Machine perfusion solution - Ontluchten van de beluchtingskamer met bovenste witte knijper open - Voorzichtig ontluchten van de lijn als de chirurg het zegt (alle knijpers open en weer dicht als alle lucht weg is) - Flushen als de chirurg het zegt (alle witte knijpers openzetten) - Vloeistof passief in laten lopen, dus niet drukken in de zak! - Noteer meteen de tijd van het starten van de back table flush in logboek formulier 1 - Vragen chirurg 20 ml flush vloeistof te verzamelen (geef 20 ml spuit steriel af) Voorbeeld van een foto van de lever met canules. 14

15 Aansluiten van de lever op de Liver Assist Als de back table procedure klaar is én de Liver Assist heeft de gewenste temperatuur bereikt, kan de lever worden aangesloten op de Liver Assist. Dit is een spannend moment en er gebeurt veel tegelijkertijd. Het wordt uitgevoerd door de chirurg samen met de onderzoeker. Onderzoeker neemt foto van de lever in de Liver Assist zonder deksel erop Jouw taak is: - Noteren op het logboek formulier 1: o Tijd start portale perfusie o Tijd start arteriële perfusie o Flow portaal bij aansluiten o Flow arterieel bij aansluiten Tijdens perfusie 15 - Er moet altijd één iemand aanwezig zijn bij de lever - Als er alarmen zijn, kijk naar het alarm en haal er meteen iemand bij. Als ze niet in de buurt zijn, meteen bellen! Niet zelf het alarm wegduwen. - Er staat altijd een steriele kom met ijs en vloeistof voor als de perfusie niet goed gaat - Donorformulier 2xkopieren en origineel terug in de orgaandoos stoppen - Bel de tweede leverteam student 1,5 uur na start perfusie o 2 e student zorgt voor afname T2 bloed - Volgens het logboek formulier 1 de parameters noteren (o.a. temperatuur en flow) en acties: o Controleren van de koelrotators, zuurstof flow, (zn.) ijs bijvullen o Afnemen perfusaat en bloedgas sample Doe handschoenen aan Leg klaar: 1 x 1 ml spuit, 1x 5 ml spuit, 1 x 20 ml spuit, 1 x wit dopje, 2 x 10 ml falconbuis en 2x gele dop Gebruik de sample poort (de linker toegang die met rood is aangegeven) Er zit al vloeistof in het slangetje dat naar sample poort loopt. Dit is dode ruimte en moet eerst opgezogen worden met een spuitje. Gebruik een 20 ml spuitje Zuig 3 ml op Spuit het spuitje leeg in de blauwe bak Perfusaat sample Zuig met dezelfde spuit 20 ml nieuwe vloeistof op uit dezelfde sample poort Verdeel de vloeistof in twee falconbuizen van 10 ml Doe de gele dop op de buizen Leg de buizen in crushed ice in de orgaandoos Bloedgas Gebruik een 1 ml spuitje en zuig 0.4 ml op Verwijder het lucht uit het spuitje en doe de witte dop erop Plaats het dopje terug op de sample poort Analyseer de sample direct met het bloedgasapparaat (samen met de onderzoeker, niet alleen!) Print de uitslag uit Schrijf er T-1, 2, 4, 6, of T8 op en de DHOPE code Plak het op een leeg A4 uit de map DHOPE

16 Einde perfusie In principe duurt de perfusie 2 uur. Maar de exacte duur kan langer zijn. De duur moet afgestemd worden met de operatie bij de ontvanger. We willen dat de lever in de ontvanger wordt gezet zo snel mogelijk na het stoppen van de perfusie. Dit betekent dat pas als de chirurg bij de ontvangende patiënt klaar is om de vaten dicht te zetten en de hepatectomie te gaan verrichten, de lever van de Liver Assist wordt gehaald. Dit tijdstip wordt door de chirurgen onderling afgesproken. De Liver Assist blijft dus ten alle tijd in de OPR Unit. Vóór stop perfusie Biopten verzamelen - Leverparenchym o 16 (zie verderop voor uitleg Het aannemen van biopten ) Wigbiopt (1 x 1 x 1 cm) van linker laterale leverrand 2 grote stukken met buitenkant lever op filter leggen vloeibaar stikstof 1 klein stukje (meest intrahepatisch gelegen) cassette in formaline - Galweg o Ringetje van 2 à 3 mm (galwegepitheel niet aanraken met pincet!) In epje met formaline en schudden totdat het ringetje open gaat Bij > 3 mm het ringetje in tweeën knippen en ½ in leeg epje en in vloeibaar stikstof Stop perfusie - De chirurg snijdt de canules door o Noteer dit tijdstip dat op het logboek formulier 1 - De chirurg legt de lever in een kom met UW Machine Perfusion Solution met vers steriel ijs Foto en gewicht - Foto van de lever (zonder canules) in een lege leverkom op weegschaal - Gewicht noteren op het logboek formulier 1 Inpakken lever (samen met onderzoeker, niet alleen!) - Lever in lever orgaanzakken o Binnenste zak lever met UW Machine Perfusion Solution o Middelste zak NaCl 0,9% 1 Liter o Buitenste zak geen inhoud - Lever wordt in dezelfde orgaandoos gelegd als waarin hij binnenkwam o o Indien nodig nieuw/extra smeltend ijs halen (opslagruimte naast balie 1 e verdieping) N.B. de perfusaat samples blijven op de OPR unit en worden door de onderzoeker naar het COL gebracht Ga mee naar OK 19 met de lever en de chirurg en neem mee: - Lever in orgaandoos - Toolkit verpakt - Potje preservatievloeistof voor kweek (reguliere aanvraag op OK19) - Karretje met koffer (map DHOPE, formaline potje, droogijs, 1 x volle thermoskannetje zonder biopten) De onderzoeker ruimt de OPR unit op, brengt het volle thermoskannetje met de biopten in stikstof en het perfusaat in de doos met smeltend ijs naar het COL en sms t het leverteam waar het ligt zodat de andere biopten daar ook bij kunnen.

17 Op de operatiekamer bij de ontvanger, na DHOPE Na reperfusie Hemodynamiek bij reperfusie (zie bijlage 3: Logboek formulier 2 Hemodynamiek) Noteer de hemodynamische toestand van de patiënt - Tijd (4x): 5 minuten vóór reperfusie, tijdens reperfusie, 10 min na reperfusie en 20 min na reperfusie - Reperfusie betekent het openen van het 1 e bloedvat van de lever. Het maakt niet uit of dat de arterie is of de porta. - Bloeddruk en mean arterial pressure (bijvoorbeeld 101/50(67) mm Hg ) - Hartslag (beats per minute [bpm]) - Inotropie gebruik o (Bijv. noradrenaline) in dosis in mcg/min/kg = γ = gamma o Als er extra giften worden gegeven, noteer doses in mg/mcg Berekening: Voor de anesthesie is gamma (=mcg/min/kg) een bekende omschrijving van de dosering. Bereken dit samen met de anesthesist. Voor de berekening heb je nodig: o Pomp stand bijv. 5 ml/uur o Concentratie in de spuit bijv. 5 mg in 50 ml = 0,1 mg/ml o Gewicht patiënt bijv. 70 kg γ = [mg/ml] * [ml/uur] / 60 / [kg] * Afronden op twee decimalen bijv. 0,1*5/60/70*1000 = 0,12 γ Biopten na reperfusie verzamelen (zie verderop voor Het aannemen van biopten ) - Tijdstip is tijdens galweganastomose. Noteer tijdstip - Leverparenchym o Wigbiopt (1 x 1 x 1 cm) van linker laterale leverrand 2 grote stukken met buitenkant lever op filter leggen vloeibaar stikstof 1 klein stukje (meest intrahepatisch gelegen) cassette in formaline - Galweg o Ringetje van 2 à 3 mm (galwegepitheel niet aanraken met pincet!) In epje met formaline en schudden totdat het ringetje open gaat Bij > 3 mm het ringetje in tweeën knippen en ½ in leeg epje en in vloeibaar stikstof Urine monsters (zie p. 25) - Tijdstip T2 urine = Na sluiten van de buik - Locatie Urine uit urine katheter, niet uit opvangzak - Hoeveelheid 12 ml opzuigen met 20 ml spuit - Opslag 2 x 6 ml buisje met bruine dop - Code op het buisje schrijf je met balpen T2 Bloed verzamelen en biopten van ontvanger galwegen leverparenchym zoals gewoonlijk. Invullen van levertransplantatie vragenlijst. 17

18 Op de operatiekamer, zonder DHOPE procedure Zoals bij gewone OLT s verzamelen van bloed, biopten van ontvanger- en donorlever, en invullen levertransplantatie vragenlijst en logboek formulieren, ook de gewone. Biopten tijdens back table (zie verderop voor uitleg Het aannemen van biopten ) - Leverparenchym o Wigbiopt (1 x 1 x 1 cm) van linker laterale leverrand 2 grote stukken met buitenkant lever op filter leggen vloeibaar stikstof 1 klein stukje (meest intrahepatisch gelegen) cassette in formaline - Galweg o Ringetje van 2 à 3 mm (galwegepitheel niet aanraken met pincet!) In epje met formaline en schudden totdat het ringetje open gaat Bij > 3 mm het ringetje in tweeën knippen en ½ in leeg epje en in vloeibaar stikstof Na reperfusie Hemodynamiek bij reperfusie (zie bijlage 3: Logboek formulier 2 Hemodynamiek) Noteer de hemodynamische toestand van de patiënt - Tijd (4x): 5 minuten vóór reperfusie, tijdens reperfusie, 10 min na reperfusie en 20 min na reperfusie - Reperfusie betekent het openen van het 1 e bloedvat van de lever. Het maakt niet uit of dat de arterie is of de porta. - Bloeddruk en mean arterial pressure (bijvoorbeeld 101/50(67) mm Hg ) - Hartslag (beats per minute [bpm]) - Inotropie gebruik (bijv. noradrenaline) en dosis in mcg/min/kg = γ = gamma. Berekening: Voor de anesthesie is gamma (=mcg/min/kg) een bekende omschrijving van de dosering. Bereken dit samen met de anesthesist. Voor de berekening heb je nodig: o Pomp stand bijv. 5 ml/uur o Concentratie in de spuit bijv. 5 mg in 50 ml = 0,1 mg/ml o Gewicht patiënt bijv. 70 kg γ = [mg/ml] * [ml/uur] / 60 / [kg] * Afronden op twee decimalen bijv. 0,1*5/60/70*1000 = 0,12 γ Biopten na reperfusie verzamelen (zie verderop voor Het aannemen van biopten ) - Tijdstip is tijdens galweganastomose. Noteer tijdstip - Leverparenchym en galweg (zoals na back table, zie hierboven) Urine monsters (zie p. 25) - Tijdstip T2 urine = Na sluiten van de buik - Locatie Urine uit urine katheter, niet uit opvangzak - Hoeveelheid 12 ml opzuigen met 20 ml spuit - Opslag 2 x 6 ml buisje met bruine dop - Code op het buisje schrijf je met balpen T2 18

19 Overzicht van biopten en samples Je krijgt op verschillende tijdspunten biopten: tijdens de back table en tijdens de implantatie van de lever. Houd zelf goed de tijdslijn van de procedure in de gaten! Het zal vaker voorkomen dat de chirurg vergeet om biopten te geven dan dat hij/zij het spontaan aan je geeft. Als de lever niet met DHOPE behandeld wordt, krijg je geen biopten tijdens of aan het eind van de perfusie. Een schematische weergave van een standaard OLT is weergegeven in tabel 1, waarbij je ziet wanneer welke biopten normaliter afgenomen worden. Dit schema hangt ook op de OK, zodat voor iedereen duidelijk is waar de biopt codes voor staan. Het kan natuurlijk voorkomen dat de OLT niet precies volgens dit schema verloopt. Tabel onder moet je invullen in het logboek formulier 3 Biopten overzicht. Tabel 1: Aanname biopten. Back table Tijdens perfusie* Einde perfusie* OK19 tijdens OLT DCBD T-1 (donor cold bile duct) P T0,-1, 2, 4, 6, 8** DCBD T8 DWBD (donor warm bile ducht) DCLP T-1 (donor cold liver parenchyma) DCLP T8 RWBD (recipient warm bile duct) Bloed en urine T1 DWLP (donor warm liver parenchyma) Bloed T2,3,4 en urine T2 *Alleen bij levers die met DHOPE behandeld worden. ** Tijdspunt is het aantal minuten x10 van de perfusieduur. Bij het aannemen van biopten geeft de chirurg een gaasje + biopt aan jou, zonder dat jullie elkaar aanraken! NB: Zorg dat je te allen tijde de STERILITEIT van de operatie waarborgt. Je bent zelf onsteriel, dus zorg dat je geen steriele groene velden of steriele instrumenten aanraakt. NB: gaasjes mogen de OK/OPR unit niet verlaten!! Zorg dat je het biopt overtilt van het gaasje op een petrischaaltje, en je het gaasje weer inlevert bij de omloop OK-assistent. Tabel 2. Overzicht van de te verwerken monsters. *Alleen bij levers die met DHOPE behandeld worden. Weefsel Code Verwerking Ja Opmerkingen Galweg DCBD T-1 Leeg epje in stikstof O DCBD T-1 Epje gevuld met formaline O DCBD T8 Leeg epje in stikstof O * DCBD T8 Epje gevuld met formaline O * DWBD Leeg epje in stikstof O DWBD Epje gevuld met formaline O RWBD Leeg epje in stikstof O RWBD Epje gevuld met formaline O Leverbiopten DCLP T-1 Filter in stikstof O DCLP T-1 Filter in stikstof O DCLP T-1 Cassette in formaline O DCLP T8 Filter in stikstof O * DCLP T8 Filter in stikstof O * DCLP T8 Cassette in formaline O * DWLP Filter in stikstof O DWLP Filter in stikstof O DWLP Cassette in formaline O Urine T1 Urine in buis met bruine dop (2x6ml) O 4 epjes T2 Urine in buis met bruine dop (2x6ml) O 4 epjes Bloed T1 Plasma in epje in isopentaan O 3 epjes T2 Plasma in epje in isopentaan O 3 epjes T3 Plasma in epje in isopentaan O 3 epjes T4 Plasma in epje in isopentaan O 3 epjes Perfusaat P T0 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O * 10 epjes P T-1 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O * 10 epjes P T2 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O *10 epjes P T4 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O *10 epjes P T6 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O *10 epjes P T8 Perfusaat in falconbuis (2x10 ml) O *10 epjes 19

20 Instructies biopten Bevriezen in stikstof Weefsel op een filter in stikstof VOORKANT ACHTERKANT + DHOPE code + DHOPE code code Je krijgt één stuk leverparenchym dat je in drie stukken moet snijden (twee voor filter in stikstof en één voor cassette in formaline). - Schrijf met pen de codes op de filter - Leg klaar voordat je het weefsel wordt afgenomen o Handschoenen, beschreven filters (2x), + cassette, pincet, mesje, petrischaaltje, stikstof kan, formaline pot - Neem het weefsel aan en leg het op een petrischaaltje - Snijd met een mesje een klein deel dat het meest intrahepatisch ligt af en laat dit nog even liggen totdat je het weefsel in stikstof hebt verwerkt - Snijd het overgebleven stuk in twee even grote stukken - Leg de twee grote stukken op de voorkant-zijde van het filter o Let op: leg het weefsel neer met het leverkapsel/glad oppervlakte op het filter - Pak met een pincet het filter vast (het biopt blijft eraan kleven) - Doop het filter met weefsel erop 1 seconde in de stikstof en herhaal dit 10 x - Laat het biopt in de stikstof liggen, totdat het overgebracht wordt naar de -80 vriezer Weefsel in een leeg epje in stikstof OLT code biopt code DHOPE code Weefsel Figuur 3: Beschrijf de sticker op het epje met balpen, plak deze zoals in dit figuur op het epje en plak hierna een stukje plakband eroverheen. Anders laat de sticker in de vriezer los. Plaats het epje in de stikstof en laat het daar. 20

21 Fixeren in formaline Weefsel in een cassette in het potje OK FORMALINE LEVERTEAM OK FORMALINE LEVERTEAM + DHOPE code Figuur 4: Schrijf de OLT code + biopt code + DHOPE code op de schuine zijde van de cassette met potlood (hard drukken), stop het biopt erin (niet in een propje), sluit de cassette goed (je hoort een klik ) en doe het geheel direct daarna in de pot met OK FORMALINE LEVERTEAM. Pot met cassettes bewaren op kamertemperatuur. Weefsel in een epje gevuld met formaline OLT code biopt code DHOPE code Figuur 5: Een epje met formaline wordt alleen voor galwegbiopten gebruikt. - Beschrijf de sticker op het epje met balpen, plak deze zoals in dit figuur op het epje - Plak hierna een stukje plakband eroverheen - Pak het biopt vast aan de buitenzijde van de galweg o Hierdoor beschadig je niet de binnenste bekleding van de galwegring (epitheel) - Stop het biopt er in met een pincet - Schud met het epje zodat het lumen/ringetje van het galwegbiopt open is - Biopt bewaren op kamertemperatuur 21

22 Galwegbiopten De galwegbiopten gaan in een epje gevuld met formaline (figuur 5) en, INDIEN ER VOLDOENDE WEEFSEL IS, ook in leeg epje in stikstof (figuur 3). Welke biopten en wanneer? 1) Donor Cold Bile Duct T-1 (biopt code: DCBD T-1): afgeknipt vlak vóór het einde van de Koude Ischemie Tijd. Dit is tijdens het voorbereiden van de donorlever, de zogenaamde back table procedure. 2) Donor Cold Bile Duct T8 (biopt code: DCBD T8): afgeknipt vlak vóór het einde van de perfusie terwijl de lever nog op de machine zit. Dit biopt is er alleen maar als de lever met DHOPE wordt behandeld. 3) Donor Warm Bile Duct (biopt code: DWBD): afgeknipt na reperfusie van de lever, vlak vóór de reconstructie van de extrahepatische galweg (de anastomose). 4) Recipient Warm Bile Duct (biopt code: RWBD): INDIEN MOGELIJK een galwegringetje van de ontvanger, waarschijnlijk afgeknipt vlak vóór reconstructie van de extrahepatische galweg (de anastomose). FORMALINE EPJE: - Leg het galwegbiopt in een epje die met formaline is gevuld (figuur 5) o Schud met het gesloten epje totdat het lumen van de galweg mooi open is. o Als je van de chirurg een ringetje galweg krijgt dat langer is dan 5 mm in lengte, maak er dan TWEE biopten van. Snijd met een nieuw scherp mesje met een schommelstoel beweging in één keer en plet het weefsel niet! Ga niet zagen met het mesje. Zorg dat je het lumen niet beschadigt met het mes of met de pincet. o Het mooiste biopt dat je het minste hebt aangeraakt gaat in formuline o Het extra biopt gaat in: EEN LEEG EPJE Leg het epje in stikstof (figuur 3) Mocht je nog meer weefsel overhebben, doe dan de overige gesneden losse stukjes in hetzelfde lege epje in vloeibaar stikstof (of een tweede als dit niet past opschrijven in logboek formulier 3 Biopten overzicht!) NB: als je weefsel toch veel hebt gemanipuleerd, bewaar dan alleen de beste stukjes weefsel en sla het beschadigde weefsel niet op! 22

23 Leverbiopten Welke biopten en wanneer? 1) Donor Cold Liver Parenchyma T-1 (biopt code: DCLP T-1): wigbiopt genomen tijdens de back table procedure door de chirurg. 2) Donor Cold Liver Parenchyma T8 (biopt code: DCLP T8): wigbiopt genomen net voor het einde van de perfusie door de chirurg. Dit biopt krijg je alleen als de lever met DHOPE behandeld wordt. 3) Donor Warm Liver Parenchyma (biopt code: DWLP): wigbiopt na reperfusie tijdens de galweganastomose. Noteer het tijdstip Wat doe ik ermee? - Schrijf de OLT code en biopt code op 1 cassette en op 2 FILTERS - De biopten op het petrischaaltje aannemen van de chirurg - De wigbiopten worden in drie stukjes gesneden: o de kleinste, beste biopt wordt in cassette gelegd in formaline (figuur 4) o het andere grotere deel wordt in twee helften gesneden en op een filter gelegd én ingevroren in stikstof (figuur 2) o er gaat niets naar de pathologie INVRIEZEN FILTER IN STIKSTOF: - De twee grote stukken leg je beide op een apart filter en vries je in in stikstof (figuur 2) en laat je in de stikstof liggen FORMALINE CASSETTE: - Het kleinste stukje dat het meest intrahepatisch is, doe je in een cassette en leg in de formaline (figuur 4) 23

24 Bloedmonsters Tijdens de transplantatie wordt op vier verschillende tijdstippen 9 ml bloed van de patiënt afgenomen door de anesthesioloog. Wanneer worden de bloedmonsters afgenomen? 1) Tijdstip 1: 30 minuten na start anesthesie (voor de incisie, na aanvang narcose) 2) Tijdstip 2: 30 minuten na start anhepatische fase (de periode dat de lever van de patiënt wordt uitgenomen) 3) Tijdstip 3: 30 minuten na start van reperfusie 4) Tijdstip 4: einde van de operatie (na het sluiten van de buik) Wat doe ik ermee? - Bloed wordt afgenomen uit arterielijn door anesthesioloog en aan jou overhandigd o Deze bloedmonsters dienen het liefst direct na afname bewerkt te worden. Als dit niet mogelijk is, doe het dan zo snel mogelijk en schrijf op het logboek formulier Biopten overzicht dat bepaalde bloedmonsters wat langer onbewerkt op de OK hebben gestaan. - Verdeel bloed over de daarvoor bestemde (citraat)buizen en schrijf het juiste tijdstip erop o Citraatbuizen zijn blauw met een zwarte dop (9 ml) o Schrijf op de buis het nummer van het tijdstip (dus: T1, T2, T3 en T4) met balpen o Plaats de citraatbuis in het rekje om de buis te fixeren o Zet een naald op de spuit en verwijderd de naaldhoes o Gebruik één hand om de naald in de citraatbuis te prikken - Neem de citraatbuis(en) met bloed, epjes, pasteurpipetje(s), balpen, en plakband mee naar de centrifuge o Neem per bloedbuis 3 lege epjes (2ml) mee met dopje - Draai de buizen af met de centrifuge o De centrifuge vind je op de eerste verdieping in de opslagruimte tussen OK3 en 4 o Zorg ervoor dat de centrifuge is ingesteld op 18 C o Verdeel de buizen die je wilt centrifugeren over 2 buckets zodat deze in evenwicht zijn. Bij een oneven aantal gebruik je een lege dummy buis, die vind je naast de centrifuge. o Zorg dat je de dekseltjes en de hoofddeksel stevig dicht doet!! o Draai de citraatbuizen af bij een snelheid van 2700 RPM gedurende 10 minuten - Terwijl je aan het wachten bent, kun je de stickers beschrijven o Schrijf met balpen de OLT code en het nummer van het tijdstip op (T1, T2, etc.) op een stickertje en plak deze op de lege epjes. Doe er dan weer een plakbandje overheen (figuur 3)! - Pipetteer het plasma in drie epjes o Na het centrifugeren zuig je voorzichtig met een plastic pasteurpipetje het plasma (gele vloeistof) af. Laat hierbij ongeveer een halve cm plasma staan boven de rode bloedcellen o NB: Let op dat je absoluut geen rode bloedcellen meezuigt! Als dat wel gebeurt, moet je opnieuw centrifugeren! o Verdeel het plasma over de drie juist gelabelde epjes o De plasmamonsters zo snel mogelijk invriezen in stikstof 24