MEERLINGZWANGERSCHAP. Versie 2.0

Transcriptie

1 MEERLINGZWANGERSCHAP Versie 2.0 Datum Goedkeuring Methodiek Evidence based Discipline Monodisciplinair

2 Verantwoording NVOG

3 Omschrijving van het probleem Bij meerlingzwangerschap is er een verhoogd risico op moederlijke complicaties en morbiditeit en mortaliteit van de kinderen. Het risico neemt toe met het meerlingenaantal. Analyse van de beschikbare kennis De kans op een spontane tweelingzwangerschap is ongeveer 1,0%: monozygoot 0,3%, dizygoot 0,7%. Mede als gevolg van geassisteerde-voortplantingstechnieken en toename van de maternale leeftijd is in Nederland de incidentie van tweelingen thans ruim 1,8%. Bij ovariële stimulatie is de kans op zowel poly- als monozygote meerlingen verhoogd. De diagnose meerlingzwangerschap kan bij positieve discongruentie worden vermoed, maar moet echoscopisch worden gesteld. Gezien het prognostisch belang is het wenselijk om vroeg in de zwangerschap (bij voorkeur tussen 7 en 12 weken) vast te stellen en te documenteren of er sprake is van een mono- of multiamniotische en vooral mono- of multichoriale zwangerschap (echoscopisch aspect van het tussenschot). De perinatale sterftekans per kind is bij een dichoriale zwangerschap ongeveer 5%, bij een monochoriale-diamniotische zwangerschap 10%. Bij een monochoriale-monoamniotische tweelingzwangerschap is de kans op foetale sterfte na 24 weken wellicht lager (10-12%) dan de 30-70% die voorheen werd aangenomen 1. De verhoogde perinatale risico's bij meerlingzwangerschap worden veroorzaakt door vroeggeboorte, groeivertraging, navelstrengaccidenten, hydramnion, transfuseur-transfusé-syndroom, aangeboren afwijkingen en liggingsafwijkingen. Het is derhalve wenselijk dat controles in de tweede lijn plaatsvinden. Vroeggeboorte De mediane zwangerschapsduur van de doorgaande meerlingzwangerschappen is voor een tweeling ongeveer 37 weken, voor een drieling 34 weken, voor een vierling 31 weken en voor een vijfling 28 weken; de geboortegewichten zijn overeenkomstig lager. Groeivertraging De kans op groeivertraging door uteroplacentaire factoren is verhoogd. Mede vanwege de mogelijkheid van discordantie zal men de foetale groei echoscopisch willen volgen. Hierbij gebruikt men de gewone eenling-referentiecurve; men verwacht immers groeivertraging door uteroplacentaire factoren, geen genetisch verminderd groeipotentieel. Monochorioniciteit en transfuseur-transfusé-syndroom Het transfuseur-transfusé-syndroom (TTS) compliceert ongeveer 15% van de monochoriale tweelingzwangerschappen. In de klassieke vorm geeft het ene kind, de transfuseur, via arterioveneuze shunts bloed aan het andere kind, de transfusé; de eerste heeft te weinig vruchtwater, de andere heeft te veel vruchtwater. Als gevolg van cardiale overbelasting kan hydrops ontstaan. De diagnose TTS vereist de combinatie polyhydramnion/oligohydramnion. Groeivertraging kan daarbij optreden maar is niet essentieel. Bij groeivertraging van een van beide kinderen wordt in ongeveer 30% van de gevallen de diagnose TTS ten onrechte gesteld terwijl er in feite uteroplacentaire groeivertraging bestaat. Bij TTS wordt ter beoordeling van de ernst vrij algemeen gebruik gemaakt van de indeling volgens Quintero 2 (zie tabel 1). Bij een monochoriale tweeling en/of discordante groei is het wenselijk dat bij echoscopisch onderzoek niet alleen op de groei maar ook op de anatomie wordt gelet; vanwege een licht verhoogde kans op structurele afwijkingen of een acardiacus komen deze indicaties in aanmerking voor geavanceerd ultrageluidonderzoek type I. Bij een monoamniotische tweeling bestaat de kans op verstrengeling van de navelstrengen, vooral in het tweede trimester. Daarnaast bestaat er bij de monoamniotische tweeling ook kans op een conjoined twin. Als een van beide foetussen intra-uterien overlijdt, is in geval van een monochoriale tweeling het andere kind ernstig bedreigd, omdat sterke hemodynamische veranderingen rond het tijdstip van overlijden kunnen optreden met orgaanschade als gevolg. Dit geldt uiteraard niet in het geval van een dichoriale tweeling, waarbij de dood van de ene foetus de conditie van de andere slechts weinig of niet zal beïnvloeden. 1

4 Tabel 1 TTS-stagering volgens Quintero 2 1 polyurisch polyhydramnion, diepste verticale poel (DVP) > 80 mm + oligurisch oligohydramnion, DVP < 20 mm, zonder bijkomende afwijkingen 2 als 1 + anurie (afwezige blaasvulling) donor 3 als 2 + ernstig afwijkende Dopplerflowprofielen in a.umbilicalis, v.umbilicalis, of d.venosus 4 als minstens 1 foetus hydropisch 5 als minstens 1 foetus overleden Liggingsafwijkingen Liggingsafwijkingen kunnen bij de bevalling een probleem vormen. In ongeveer 80% van de gevallen ligt het eerste kind in hoofdligging, in 20% in stuitligging. In 8% is er sprake van een eerste kind in stuitligging met een tweede in hoofdligging; de kans op verhaking bij deze combinatie is klein. In geval het eerste kind in stuit ligt, kan geplande keizersnede het risico op een lage 5-minuten Apgarscore verkleinen; overigens is er geen bewijs om geplande keizersnede bij tweeling te ondersteunen 3. Complicaties bij de moeder Als moederlijke complicaties bij meerlingzwangerschap worden aangemerkt: verhoogde kans op hyperemesis, anemie, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, bloeding door abruptio, placenta praevia, of fluxus post partum en complicaties die samenhangen met een (verhoogde kans op) sectio caesarea. Preventie en behandeling van complicaties Preventie en behandeling van complicaties bij meerlingzwangerschap is slechts in beperkte mate mogelijk. De optimale controlefrequentie is niet met zekerheid vast te stellen. Het lijkt zinvol om patiënten te instrueren vroeg te waarschuwen als zich symptomen voordoen die kunnen duiden op dreigende vroeggeboorte en, in geval van monochoriale tweeling, bij een plotselinge toename van de buikomvang als eventuele uiting van TTS. Herhaalde echoscopie geeft inzicht in de ontwikkeling van de foetale groei, eventuele tekenen van TTS en de ligging van de kinderen. De laboratoriumdiagnostiek is niet wezenlijk verschillend van die bij eenlingzwangerschap. Anticiperend op een zich ontwikkelende moederlijke anemie of ijzerdepletie zal men doorgaans een ijzerpreparaat en foliumzuur voorschrijven. Het nuttig effect van adviezen inzake leefgedrag, waaronder voeding, werk, beweging, seksualiteit en het gebruik van medicijnen, vitaminen en genotmiddelen is niet bewezen. Routine-cervixcerclage, klinische bedrust en/of weeënremming is niet effectief gebleken. Bij meerlingen zal de bevalling als regel langs vaginale weg onder foetale bewaking kunnen plaatsvinden. Alhoewel retrospectief onderzoek suggereert dat de kans op intra-uteriene vruchtdood bij tweelingen vanaf 37 weken toeneemt, zijn er onvoldoende data om een beleid van routinematig inleiden bij 37 weken in geval van een ongecompliceerde tweelingzwangerschap te ondersteunen 4. Een strikte onder- of bovengrens aan het tijdsinterval tussen de geboorten van de kinderen is niet te geven; het beleid durante partu varieert in Nederland tussen actief en afwachtend. Als zich een probleem met een navolgend kind voordoet kan versie en extractie of sectio caesarea aangewezen zijn. Als de vliezen van het tweede kind zijn gebroken en het voorliggend deel nog niet is ingedaald gaat de ontsluiting vaak terug en is soms bijstimulatie of een sectio caesarea nodig. Gezien het risico van hypotone nabloeding zal men doorgaans het nageboortetijdperk actief leiden. Bijzondere behandelingssituaties Reductie van het meerlingaantal kan in de vroege zwangerschap worden overwogen. Hierbij moet het risico van de ingreep - ongeveer 5% risico op verlies van de gehele zwangerschap - worden 2

5 afgewogen tegen het risico van de meerlingzwangerschap zelf, in termen van mortaliteit en morbiditeit. Naast de medische argumenten voor reductie, die kunnen meespelen bij drie- of meerlingen, kunnen ook psychosociale argumenten meewegen. Het is belangrijk te weten of het gaat om een mono- of een dichoriale tweeling, vooral als zich foetale nood van een kind van een tweeling voordoet. Bij een monochoriale tweeling loopt bij intra-uteriene vruchtdood van een foetus de andere foetus direct gevaar op verbloeding of hersenbeschadiging, terwijl bij een dichoriale tweeling de andere foetus als regel niet bedreigd is. Derhalve zal men bij nood van één foetus in geval van een monochoriale tweeling bij een kortere zwangerschapsduur eerder geneigd zijn tot ingrijpen dan in geval van een dichoriale tweeling. Veelal zal deze afweging het beste in een perinatologisch centrum gemaakt kunnen worden. Bij monoamniotische tweelingzwangerschap bestaat de kans op verstrengeling van navelstrengen. Alhoewel dit met kleuren-doppleronderzoek kan worden gevisualiseerd, is serieel echoscopisch onderzoek niet bewezen effectief in het verbeteren van de perinatale uitkomst. Verstrengeling vindt voornamelijk plaats voor 32 weken, maar de kans op sterfte als gevolg hiervan neemt waarschijnlijk niet af. De optimale zwangerschapsduur waarbij de bevalling kan worden geëffectueerd staat ter discussie. Als regel zal een keizersnede worden verricht om de kans op complicaties tijdens de geboorte te minimaliseren. In het uitzonderlijke geval dat verhaking optreedt, kan het toedienen van een fetal rescue'-dosis van een tocolyticum, gevolgd door het opduwen van het tweede hoofd en sectio caesarea, levensreddend zijn. De getemporiseerde partus, waarbij de uterus voor enige tijd - al of niet door medicamenten - tot rust komt na de te vroege geboorte van een van de foetussen, leidt incidenteel tot succes. De behandeling van TTS zal gezien de zwangerschapsduur als regel in een perinatologisch centrum plaatsvinden. Daarbij kan men denken aan een of meer ontlastende amniocenteses, of foetoscopie met lasercoagulatie van de verbindingsvaten. Ook met behandeling blijft de prognose van TTS matig, met foetale overlevingspercentages < 80% en ernstige neurologische afwijkingen bij > 5% van de overlevende kinderen Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat lasercoagulatie van de communicerende vaten op de choriaalplaat effectiever is dan herhaalde amnioreductie, zowel qua overleving van ten minste één kind (76 vs 51%) als qua afwezigheid van neurologische complicaties van de overlevende kinderen op de leeftijd van 6 maanden (93 vs 81%) 9. Op het moment van verschijnen van deze richtlijn is het LUMC het enige Nederlandse centrum met ervaring op het gebied van foetoscopie en laserbehandeling, met een perinatale overleving bij TTS van 65% en van ten minste één overlevend kind in 80% van de gevallen 10. Bij een acardiacus kan worden overwogen de navelstreng af te binden of te coaguleren, omdat zonder behandeling ca. 50% van de donorfoeten overlijdt. De behandeling van drie- en meerlingen brengt logistieke problemen met zich mee; bij ontoereikende mogelijkheden moet de patiënt tijdig overgeplaatst worden naar een centrum met meer voorzieningen. Minimale vereiste zorg 1. Meerlingzwangerschap verdient specialistische zorg (bewijskracht niveau D). Kernaanbevelingen 1. Bij meerlingzwangerschap is het wenselijk dat de chorioniciteit tussen 7 en 12 weken wordt gedocumenteerd (bewijskracht niveau D). 2. Bij monochorioniciteit is de kans op complicaties beduidend groter dan bij dichorioniciteit (bewijskracht niveau C). 3. Bij transfuseur-transfusé-syndroom is lasercoagulatie effectiever dan amnioreductie (bewijskracht niveau A). 4. Bij discordante groei is het wenselijk te differentiëren tussen TTS en uteroplacentaire groeivertraging (bewijskracht niveau D). 5. Bij meerlingen geldt de echoscopische referentiecurve voor eenlingen (bewijskracht niveau D). 6. Bij een ongecompliceerde tweelingzwangerschap is routinematig inleiden van de bevalling bij 37 weken niet aangetoond zinvol (bewijskracht niveau D). 3

6 7. De logistieke mogelijkheden in een kliniek moeten in overeenstemming zijn met het meerlingenaantal (bewijskracht niveau D). Colofon 2005 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Richtlijnen NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 582e ledenvergadering d.d. 16 maart 2005 te Utrecht. De richtlijn is namens de Obstetrische Werkgroep Otterlo samengesteld door prof.dr. F.K. Lotgering. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening maart 2005 NVOG Postbus LB Utrecht Referenties 1 - Allen VM Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: Quintero RA Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Pernatol 1999; 19: Hogle KL Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, et al. Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 203; 188: Dodd JM Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks' gestation (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, Chichester: Wiley. 5 - Roberts D Roberts D, Neilson JP, Weindling AM. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, Chichester: Wiley. 6 - Skupski DW Skupski DW, Gurushanthaiah K, Chasen S. The effect of treatment of twin-twin transfusion syndrome on the diagnosis-to-delivery interval. Twin.Res 2002; 5: Hecher K Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, et al. Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200 pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92: Banek CS Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, Bartmann P. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine 4

7 laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J ObstetGynecol 2003; 188: Senat M-V Senat M-V, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351: Middeldorp JM Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, et al. Eerste resultaten in Nederland van foetoscopische laserbehandeling bij tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap vergelijkbaar met internationale resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: Keith LG Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, eds. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation and perinatal outcome. New York: Parthenon, Santema JG Santema JG. Clinical aspects of multiple pregnancy. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, Bruinse HW Bruinse HW, Visser GHA, red. Meerlingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, ACOG Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253, Washington, Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG ( info@nvog.nl). 5