Reguliere mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking

Transcriptie

1 A. de Jongh, J.M. Kieffer, T.K. Nelen Reguliere mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking Het College voor Zorgverzekeringen initieerde onderzoek naar het functioneren van de mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van 2 onafhankelijke steekproeven, elk afkomstig uit een subpopulatie van mensen met een verstandelijke beperking in de leeftijdscategorie van jaar: personen die altijd thuis hebben gewoond (n = 60) en personen die ooit geïnstitutionaliseerd zijn geweest en door decentralisatie buiten de instelling zijn gaan wonen (n = 52). Het tandartsbezoek was in beide steekproeven opmerkelijk frequent (95-100%) en er werden relatief weinig problemen met de dagelijkse gebitsverzorging geconstateerd. De AWBZ-regelgeving bleek echter voor veel ouders en verzorgers onduidelijk en bovendien werd er door 35% van de begeleiders getwijfeld aan de specifieke deskundigheid van de tandarts. Voor een oordeel over de invloed op de kwaliteit van de zorgverlening is een longitudinale beoordeling van de mondgezondheid noodzakelijk. Jongh A de, Kieffer JM, Nelen TK. Reguliere mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: Inleiding Uit onderzoek van Van Grunsven en Koelen (1990) is gebleken dat ouders of verzorgers van mensen met een beperking in veel gevallen niet om tandheelkundige hulp verzoeken, ook als deze eigenlijk wel nodig is. Net als voor mondverzorging geldt dat ouders en/of verzorgers ook aan tandheelkundige behandelingen een lagere prioriteit geven dan aan behandelingen voor meer zichtbare medische problematiek, vooral als sprake is van een ernstige verstandelijke beperking (en andere medische aandoeningen). Daarnaast wordt de tandheelkundige behandeling van de betrokkenen vaak uitgesteld vanwege het voor het kind bedreigende en angstwekkende karakter ervan, of vanwege materiële belemmeringen, waaronder het regelen van vervoer naar de tandarts (Van Grunsven en Koelen, 1990). Een ander aspect dat invloed heeft op het aanbod en de kwaliteit van de zorgverlening aan mensen met een beperking is de wet- en regelgeving. Iedere Nederlander is via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verzekerd voor zorg en ondersteuning bij langdurige ziekte of handicap. Als door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) een indicatie behandeling en verblijf is verleend, heeft de verzekerde aanspraak op volledige tandheelkundige zorg. Onder invloed van de modernisering van de AWBZ is de regelgeving rondom de indicatiestelling de laatste jaren echter steeds ingewikkelder geworden. Zo krijgt niet iedereen met een verstandelijke beperking via het CIZ een indicatie behandeling en verblijf. Voor het evalueren van het huidige overheidsbeleid is inzicht nodig in het functioneren van de mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Het College voor Zorgverzekeningen (CVZ) heeft enkele jaren geleden verkennend onderzoek laten uitvoeren naar het functioneren van de AWBZ-mondzorg (Kalsbeek et al, 2002). Hieruit kwam naar voren dat sprake is van een achterstand in mondzorg bij de bewoners van AWBZ-instellingen, zoals verzorg- en verpleeghuizen en instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking. Er waren volgens de onderzoekers gerichte maatregelen nodig om het zorgniveau te handhaven en aan de toekomstige behandelnoodzaak te kunnen voldoen (Kalsbeek et al, 2002). Hierbij ging het echter om de mondzorg van mensen die in een instelling verbleven. De vraag doet zich voor hoe het staat met de kwaliteit van de zorgverlening aan mensen met een verstandelijke beperking die thuis, dan wel semizelfstandig, wonen. Op 1 januari 2005 heeft het CVZ opdracht gegeven om een descriptief onderzoek uit te voeren. Daarbij werd getracht vast te stellen hoe deze groep zorgvragers is samengesteld en of er voor de groep belemmeringen bestaan wat de toegankelijkheid van mondzorg betreft. Het onderhavige artikel is een analyse van de gegevens van een vragenlijst die werd afgenomen bij mensen met een verstandelijke beperking. Hierbij kwamen aan de orde: de frequentie waarmee de deelnemers een tandarts bezoeken, bestaande zorgaanspraken in het kader van de AWBZ en eventuele knelpunten ten aanzien van deze zorgaanspraken, en verder eventuele knelpunten en belemmeringen ten aanzien van de gebitsverzorging. Materiaal en methode Gezien de heterogeniteit van de populatie mensen met een 131

2 verstandelijke beperking die thuis, dan wel semizelfstandig wonen, werd gebruik gemaakt van 2 onafhankelijke steekproeftrekkingen: - Steekproef A, bestaande uit 60 extramuraal verblijvende (thuiswonende) mensen met een verstandelijke beperking in de leeftijdscategorie jaar die nooit langer dan 1 jaar geïnstitutionaliseerd zijn geweest. Het betrof hier een random trekking uit de leden van de Vereniging van ouders en verwanten van mensen met een verstandelijke handicap (VOGG). Zij werden telefonisch benaderd en kregen een informatiebrief, een selectievragenlijst en een toestemmingsformulier toegestuurd. - Steekproef B, bestaande uit 52 mensen met een verstandelijke beperking (15-45 jaar) die in de voorgaande 2 tot 7 jaar in een intramurale AWBZ-instelling verbleven, maar door decentralisatie naar extramurale kleinschalige woonvormen zijn verhuisd en daarom mogelijk zijn aangewezen op de reguliere zorg. Hiervoor werden alle 135 instellingen en stichtingen die in Nederland zorg verlenen aan mensen met een verstandelijke beperking benaderd. Van de 36 instellingen die reageerden hadden er 23 de vragenlijst volledig ingevuld. Van deze instellingen waren er 8 uiteindelijk bereid hun medewerking te verlenen. Deze instellingen leverden een lijst met namen en adressen van de wettelijke vertegenwoordigers van de potentiële deelnemers die aan eerdergenoemde selectiecriteria voldeden. Deze personen werden op eenzelfde manier benaderd als de personen uit de eerste steekproef. Van de 60 personen die werden geselecteerd zagen op het laatste moment nog enkele deelnemers van het onderzoek af, waardoor uiteindelijk 52 personen de vragenlijst invulden. De vragenlijst die in dit onderzoek werd gebruikt, is een bewerking van een vragenlijst die in eerder onderzoek is gebruikt (Van Houtem et al, 2007) en was voor beide steekproeven gelijk. In de vragenlijst die voor de ouders en/of verzorgers was bedoeld, werden vragen gesteld over leeftijd, geslacht, culturele afkomst, aard van de beperking en medische aandoeningen, frequentie van tandartsbezoek, bestaande zorgaanspraken in het kader van de AWBZ en eventuele knelpunten ten aanzien van deze zorgaanspraken en eventuele knelpunten en belemmeringen ten aanzien van Tabel 1. Ontwikkelingsleeftijd. Steekproef A Steekproef B (%) (%) 1,5 à 2 jaar: zeer ernstig beperkt 8,6 25,0 2 tot 4 jaar: ernstig beperkt 6,9 27,1 4 tot 7 jaar: matig beperkt 34,5 31,3 7 tot 11 jaar: licht beperkt 24,1 6,3 12 jaar en ouder: zwakbegaafd 15,5 8,3 Ontwikkelingsleeftijd is onbekend 10,3 2,1 de gebitsverzorging. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen belemmeringen zowel wat de curatieve zorg als de preventieve (zelf)zorg betreft. Het nadeel van het gebruik van vragenlijsten, namelijk het mogelijk verkeerd invullen omdat de vraagstelling bijvoorbeeld niet wordt begrepen, werd ondervangen door de vragenlijst thuis en in het bijzijn van de onderzoeker te laten invullen. Van de 60 deelnemers uit steekproef A ( thuiswonenden en nooit langer dan 1 jaar geïnstitutionaliseerd ) konden 59 vragenlijsten in de analyses worden meegenomen. De gemiddelde leeftijd was 28 jaar (sd = 7,95) en 42,4% was van het vrouwelijke geslacht. De vragenlijsten werden ingevuld door de naasten van de deelnemers. In 77,6% was dat de moeder. Van alle deelnemers was 96,5% van Nederlandse afkomst. De 52 deelnemers uit steekproef B (die in de voorgaande 2 tot 7 jaar in een intramurale AWBZ-instelling verbleven, maar nu extramuraal verbleven) hadden een gemiddelde leeftijd van 32 jaar (sd = 8,0) en 31,4% was van het vrouwelijke geslacht. De vragenlijsten werden meestal ingevuld door de begeleiding (75%). De deelnemende personen waren hoofdzakelijk (96,1%) van Nederlandse afkomst. De oorzaak van de verstandelijke beperking was in de meerderheid van de gevallen aangeboren of van genetische aard (steekproef A: 56,1%, steekproef B: 42,6%), bijvoorbeeld het syndroom van Down of een complicatie tijdens de geboorte (steekproef A: 15,8%, steekproef B: 14,9%), zoals zuurstofgebrek. Wat medische aandoeningen betreft kwamen binnen steekproef A visuele (17,2%) en gehoorsbeperkingen (13,8%) het meest voor. Binnen steekproef B kwamen epilepsie (27,7%) en visuele beperkingen (19,1%) het meest voor. De ontwikkelingsleeftijd van de deelnemers is weergegeven in tabel 1. Resultaten Preventieve zorg In steekproef A werd door de meerderheid van de ouders of verzorgers (66,7%) aangegeven dat het gebit van de deelnemer 2 maal per dag werd gepoetst en 21,1% gaf aan dat dit meer dan 2 maal per dag werd gedaan. Meer dan de helft van de deelnemers (n = 34, 58,6%) poetste zelf. Verder zijn de problemen geïnventariseerd die zich bij het poetsen van het gebit van de proefpersonen voordoen (tab. 2). Op de vraag over gebitsproblemen bij het poetsen waren meerdere antwoorden mogelijk. Bij iets meer dan de helft (51,7%) deden zich in het geheel geen problemen voor. Van steekproef B poetste bijna driekwart (74,5%) 2 maal per dag en 15,7% meer dan 2 maal per dag. Het poetsen werd geheel zelfstandig gedaan door 31,4%, terwijl van 49,0% de tanden altijd door iemand anders werden gepoetst. Ofschoon bij 41% van de deelnemers zich in het geheel geen problemen bij het tandenpoetsen voordeden, bleek het wegdraaien van het hoofd tijdens het poetsen een 132

3 De Jongh e.a.: Mondzorg aan mensen met verstandelijke beperking Soort problemen bij het tandenpoetsen Steekproef A (%) Steekproef B (%) Er zijn geen problemen bij het poetsen van de tanden van mijn kind 51,7 41,1 Mijn kind heeft veel last van bloedend tandvlees tijdens het poetsen 25,9 27,7 Mijn kind heeft strakke lippen en/of wangen 15,5 27,7 Mijn kind draait zijn/haar hoofd weg als de tanden worden gepoetst 8,6 25,5 Mijn kind duwt steeds de tandenborstel met de tong weg 6,9 19,1 Mijn kind bijt steeds op de tandenborstel 6,9 17,0 Mijn kind kokhalst vaak bij het tandenpoetsen 5,2 14,9 Mijn kind huilt en schreeuwt als de tanden worden gepoetst 1,7 8,5 De tanden of kiezen aan de kant van de tong kunnen niet worden gepoetst 1,7 6,4 Mijn kind lijkt prikkelgevoelig of heeft veel pijn bij het poetsen van de tanden 1,7 6,4 Tabel 2. Eventuele problemen bij de gebitsverzorging. vervelend probleem dat door een kwart van de helpers werd gerapporteerd. Mening van ouders/begeleiders De tevredenheid van de ouders en/of begeleiders van de deelnemers over de tandarts van hun kind werd beoordeeld aan de hand van 7 stellingen. Er werden hierbij 4 mogelijke antwoorden gegeven, variërend van oneens tot eens. Veel ouders en/of begeleiders van steekproef A bleken zeer positief. Het meest tevreden waren zij over het op het gemak stellen van de patiënt door de tandarts (85,7%) en de uitleg van de tandarts over wat hij ging doen (85,7%). Toch vond slechts 60% van de ouders/begeleiders uit steekproef A de tandarts voldoende deskundig om mensen met een verstandelijke beperking te behandelen. Het minst tevreden was men over de inrichting van de praktijkkamer. Slechts 44,2% vond de inrichting voldoende geschikt voor mensen met een verstandelijke beperking. Binnen steekproef B is men minder tevreden over de uitleg van de tandarts (42,2%) en het voldoende op het gemak stellen van de patiënt (58%). Meer tevreden is men over de tijd die de tandarts uittrekt voor de patiënt (66%) en de deskundigheid van de tandarts (65,5%). Ook werd de ouders gevraagd naar de tandheelkundige problemen of mondproblemen. Achtendertig personen (74,5%) van steekproef A gaven aan geen problemen te ervaren. Ongeveer een kwart (25,5%) rapporteerde problemen op het gebied van angst voor de tandheelkundige behandeling en het vervoer naar de praktijk. Van steekproef B ervoeren 45 personen (77,6%) geen problemen bij de tandheelkundige behandeling, maar voor 22,4% waren er wel problemen. Dit varieerde van angst en zenuwen tot problemen met vervoer. Frequentie van tandartsbezoek Alle deelnemers van steekproef A hadden het afgelopen jaar een tandarts bezocht. Daarnaast werd gevraagd hoe vaak de afgelopen 4 jaar een tandarts werd bezocht. De meerderheid (69,5%) bezocht de tandarts tussen de 4 en 8 keer per 4 jaar voor controle en/of behandeling en 25,4% was meer dan 8 keer in deze periode naar een tandarts geweest. In alle gevallen betrof het steeds dezelfde tandarts of tandartspraktijk. De meeste deelnemers (84,7%) bezochten een gewone huistandarts in de wijk (tab. 3). In steekproef B had 98,1% van de deelnemers in het voorgaande jaar een tandarts bezocht, terwijl 1 persoon (1,8%) 1 à 2 jaar niet naar de tandarts was geweest. De meerderheid van de deelnemers (78,8%) had tussen de 4 en 8 keer per 4 jaar de tandarts bezocht en 17,3% was in deze periode vaker dan 8 keer naar een tandarts geweest. Alle deelnemers ble- Tabel 3. Het type tandarts dat werd bezocht. Steekproef A (%) Steekproef B (%) Een gewone huistandarts (met eigen praktijk of in een groepspraktijk) 84,7 44,2 Een tandarts met een eigen praktijk die is gespecialiseerd in de behandeling van mensen met een verstandelijkebeperking beperking 8,5 32,7 Een tandarts binnen een centrum voor bijzondere tandheelkunde 5,1 21,2 Een tandarts op het terrein van een instelling 1,7 1,9 Een kindertandarts

4 a b c Steekproef A (%) Steekproef B (%) Door het ziekenfonds* (dus geen AWBZ) 86,4 38,0 Door een particuliere verzekering* 6,8 0 Door de AWBZ (vanwege indicatie behandeling en verblijf ) 5,1 52,0 Onduidelijk 1,7 10,0 Deze zorg wordt niet vergoed 0 0 * Omdat het onderzoek gedeeltelijk voor werd uitgevoerd, is nog gevraagd naar de inmiddels oude situatie van het ziektekostensysteem met een particuliere en een ziekenfondsverzekering. Tabel 4. Vergoeding van de tandheelkundige zorg. ken altijd naar dezelfde tandarts of tandartspraktijk gaan. In tabel 3 staat weergegeven door welke type tandarts zij zich lieten behandelen. In de meeste gevallen betrof het een gespecialiseerde tandarts-algemeen practicus. Vergoeding van tandheelkundige zorgverlening Het merendeel van de tandheelkundige zorgverlening (86,4% van de deelnemende personen) van steekproef A bleek door de reguliere ziektekostenverzekering te worden vergoed. Voor slechts een klein deel van de mensen (5,1%) werd de hulp door de AWBZ bekostigd (tab. 4). Verder werd gevraagd of de ouders en/of verzorgers op de hoogte waren van de regels van de verzekering en de voorwaarden waaraan de patiënt moet voldoen om in aanmerking te komen voor vergoeding van eventuele tandheelkundige behandelingen. Meer dan de helft van de ouders/begeleiders (57,6%) gaf aan precies te weten hoe de regels van de verzekering in elkaar zaten. Voor 39,0% was het enigszins duidelijk en voor 2 ouders/begeleiders (3,4%) waren de regels betreffende de verzekering geheel onduidelijk. Het merendeel van de tandheelkundige zorg (52,0% van de deelnemende personen) van steekproef B werd door de AWBZ vergoed. Voor 38% van de patiënten kwamen de kosten van de behandelingen voor rekening van de reguliere ziektekostenverzekering (tab. 4). Een minderheid van de ouders en/of begeleiders (22,0%) gaf aan de AWBZ-verzekeringsregeling goed te kennen. Voor 48,0% was deze een beetje duidelijk, terwijl 30,0% aangaf de regels betreffende de verzekering geheel onduidelijk te vinden. Daarnaast werd onderzocht of tandartsen de ouders en/ of begeleiders voldoende informeren over de vergoedingsmogelijkheden van de tandheelkundige zorg. Ongeveer de helft van de ouders en/of begeleiders uit steekproef A (49,1%) gaf aan goed door de tandarts te zijn geïnformeerd. Hetzelfde gold voor steekproef B (50,0%). Discussie en conclusies Het onderhavige onderzoek is een van de weinige met betrekking tot het functioneren van de zorgverlening aan mensen met een verstandelijke beperking, al dan niet begeleid zelfstandig thuiswonend in Nederland. Eerder onderzoek richtte zich op de situatie van mensen die in instellingen verbleven (Kalsbeek et al, 2002) of op die van kinderen in medisch-kinderdagverblijven (Van Grunsven en Koelen, 1990; Van Houtem et al, 2007). Door middel van het huidige onderzoek werd getracht een beeld te verkrijgen van de kwaliteit van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, zowel van thuiswonenden als van personen die eerder intramuraal verbleven. Vanwege het feit dat er geen algemene databank bestond, waaruit de individuen die tot de onderzoeksgroep behoorden random konden worden getrokken, werden 2 onafhankelijke steekproeftrekkingen uitgevoerd. Dat de populatie van mensen met een verstandelijke beperking wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit werd ondersteund door de resultaten van het huidige onderzoek. Zo bleken beide groepen duidelijk minder ernstige beperkingen te hebben dan thuiswonende kinderen (4-12 jaar) met een verstandelijke beperking die een kinderdagverblijf bezochten in 2 voorgaande onderzoeken (Van Grunsven en Koelen, 1990; Van Houtem et al, 2007). Ook de verschillen die in het huidige onderzoek tussen beide steekproeven werden gevonden, moeten vooral worden gezien in het licht van de ernst van de beperkingen. Want, ofschoon de gemiddelde leeftijd van beide groepen vergelijkbaar was, had slechts 1 op de 7 leden van de VOGG (steekproef A) een ernstige of zeer ernstige beperking, terwijl binnen de groep mensen met een verstandelijke beperking die ooit geïnstitutionaliseerd zijn geweest (steekproef B) meer dan de helft een dergelijke beperking had. Het verschil in ernst van de beperking komt daarnaast tot uitdrukking in de dagelijkse mondverzorging en het type tandarts dat werd bezocht. Ook wat de dagelijkse mondverzorging betreft deden zich in groep B, zoals te verwachten valt bij mensen met een in het algemeen ernstiger verstandelijke beperking, meer problemen voor bij de dagelijkse mondverzorging. Een kwart van de ouders/begeleiders in groep B had bijvoorbeeld last van het wegdraaien van het hoofd, in vergelijking met minder dan 10% procent in groep A. De 2 steekproeven waren overigens opvallend vergelijkbaar voor de tandheelkundige problemen die als het meest problematisch werden ervaren. Wat het type tandarts 134

5 De Jongh e.a.: Mondzorg aan mensen met verstandelijke beperking betreft, bleek dat deelnemers van steekproef A vooral werden behandeld door een tandarts-algemeen practicus en de deelnemers van steekproef B door een gespecialiseerde tandarts met een eigen praktijk. Ook viel de laatste groep relatief vaak terug op een (gespecialiseerde) tandarts die was gevestigd op het terrein van een instelling. Dit doet vermoeden dat, ondanks het feit dat de intramurale instellingen worden afgebouwd en bewoners worden overgeplaatst naar kleinere (extramurale) wooneenheden, mensen die ooit in een instelling hebben gewoond nog relatief veel gebruik maken van de zorg van aan de instelling verbonden tandartsen. Opvallend is dat in beide groepen nauwelijks gebruik werd gemaakt van de competenties van tandartsen binnen de centra voor bijzondere tandheelkunde. In steekproef A was dat 1 op de 20 en in steekproef B slechts 1 op de 50 mensen. Echter, ondanks deze verschillen geven de resultaten van dit onderzoek geen aanleiding te veronderstellen dat er bijzondere belemmeringen bestaan voor de toegankelijkheid van de verlening van mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Het bezoek aan de tandarts is opmerkelijk frequent (tussen de 95 en 100% per jaar) en de dagelijkse gebitsverzorging blijkt goed te functioneren. Alleen de regelgeving blijkt minder duidelijk te zijn. Ook dit laatste kan wellicht worden verklaard op basis van de ernst van de aandoening. Binnen steekproef A had namelijk bijna iedereen een reguliere zorgverzekering, maar in steekproef B werd de zorg in iets meer dan de helft van de gevallen door de AWBZ op basis van een indicatie behandeling vergoed. Vooral voor deze laatste groep blijken de regels van de verzekering nogal onduidelijk te zijn. Voor een deel kan dit worden verklaard door het feit dat in beide steekproeven de helft van de respondenten aangaf hierover niet goed door de tandarts te zijn geïnformeerd. Maar de onbekendheid met vergoedingen en regelgeving binnen steekproef B kan ook te maken hebben met het feit dat de informatie grotendeels afkomstig was van begeleiders; slechts een klein deel van de vragenlijsten was immers door de ouders zelf ingevuld. Opmerkelijk is dat in beide steekproeven slechts 60-65% van de ondervraagden vindt dat de tandarts voldoende deskundig is om mensen met een beperking te behandelen. Omdat de deskundigheid van de tandarts een belangrijke rol speelt in het op peil houden van de mondgezondheid, baart deze bevinding wel zorgen. Voldoende vaak poetsen en de tandarts bezoeken is, zeker voor deze bijzondere zorgcategorie, nu eenmaal geen garantie voor een gezonde mondsituatie. Daarom zal nader onderzoek naar de mondgezondheid van deze categorie patiënten moeten overtuigen of er sprake is van voldoende kwaliteit van zorgverlening aan deze groep. Literatuur > Grunsven MF van, Koelen MA. Psychosociale aspecten van tandheelkundige zorg voor gehandicapten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1990; 97: > Houtem CMHH van, Jongh A de, Broers DLM, Schoof M van der, Resida GHB. Problemen in de mondzorg voor kinderen met een ernstige verstandelijke beperking. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: > Kalsbeek H, Kivit MM, Schuller AA. Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Leiden: TNO-Preventie en Gezondheid, 2002a. Publicatie PG/ JGD/ Summary Standard dental care for people who are mentally disabled The Health Insurance Board (CVZ) initiated a study of the functioning of the dental care system for mentally disabled people in the Netherlands. Two independent samples were used for the study, each drawn from a subpopulation of people with a mental disability in the age-group 15-45: people who have always lived at home (n = 60) and people who have been at some time been institutionalized and as a result of decentralization now live outside of the institution (n = 52). Dental visits were in both samples remarkably frequent (95-100%) and relatively few problems with daily dental care were identified. However, the health insurance regulations were unclear to many parents and carers, and there were doubts regarding dentists specific expertise. At first sight the results of this study do not give cause to assume that there are special barriers to access to professional dental care for adult people with special needs. For a definitive conclusion regarding the long-term effects of the implementation of policies to de-institutionalize disabled people, and their influence on quality of care, a longitudinal evaluation of the oral health status is required. Bron A. de Jongh 1,2 J.M. Kieffer 1 T.K. Nelen 1 Uit 1 de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 2 de Stichting Bijzondere Tandheelkunde Amsterdam (SBT) Datum van acceptatie: 18 maart 2008 Adres: prof. dr. A. de Jongh, ACTA, Louwesweg 1, 1066 EA Amsterdam a.de.jongh@acta.nl 135