HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg

Transcriptie

1 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg HAZ v Datum: 25 juni 2012 Versie: Referentie: [HL7v3 DS Care Provision HAZ]

2 Nictiz is het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert. Met en voor de zorgsector voorziet Nictiz in mogelijkheden en randvoorwaarden voor elektronische informatie-uitwisseling voor en rondom de patiënt. Wij doen dit ter bevordering van de kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg. Nictiz Postbus CC Den Haag Oude Middenweg AC Den Haag T info@nictiz.nl

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Doel en scope Doelgroep voor dit document Documenthistorie Legenda D-MIM REPC_DM Care Provision Refined Message Information Models R-MIM QUPC_RM740300NL R-MIM REPC_RM004000NL R-MIM REPC_RM R-MIM REPC_RM000300NL Berichten Message Type QUPC_MT740300NL querybyparameter patientid Message Type REPC_MT004000NL Common Message Element Types CMET REPC_MT CMET REPC_MT000300NL Templates Template : CorrespondentieVerkort act Template : BelasteFamilieanamnese observation Template : Meldkamer-PS CareProvisionEvent Template : Ambulance-PS CareProvisionEvent Template : SEH-PS CareProvisionEvent Template : Overdrachtgegevens observation Template : DatumLaatsteContact observation Template : Contact encounter Template : Journaalregel observation author / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

4 6.9.3 performer Template : Diagnose observation Template : Uitslag observation Template : Correspondentie act Template : Episode concern Template : ActReferentie actreference Template : PatientNL Template : PersonNL Template : AssignedPartyNL Template : AssignedPersonNL Template : AssignedPersonIdentified Template : PatientNLIdentified Template : FamilieRelatie Template : EpisodeNaam observation Template : Intolerantie observation Template : Contra-indicatie observation Template : Zorgvraag concerntracking Template : Vraagstelling observation Template : Zorgaanvrager assignedentity Template : Assessment observation Template : Assessment and Plan act Template : Conclusie observation Template : Aanbevelingen huisarts observation Template : PatientAdvies observation Template : anamnese observation Template : Familie anamnese / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

5 observation Template : Psychosociale anamnese observation Template : lichamelijk onderzoek observation Template : Laboratorium onderzoek act Template : Beeldvormend onderzoek act performer Template : Functioneel onderzoek act performer Template : Overig onderzoek act performer Template : Intercollegiaal consult observation Template : Risicovol leefgedrag observation Template : Overdrachtgegevens observation Template : Meldkamer-terugrapportage CareProvisionEvent Template : Ambulance-terugrapportage CareProvisionEvent Template : SEH-terugrapportage CareProvisionEvent Bijlage A Referenties...97 Bijlage B Overzicht domeinberichten...98 Bijlage C Overzicht gebruikte vocabulaire...99 C.1 AdministrativeGender ( ) C.2 NoteCategory ( ) C.3 MaritalStatus ( ) C.4 Soort Journaalregel ( ) C.5 Soort contact ( ) C.5.1 NHG tabel 14 versie C.5.2 NHG tabel 14 versie C.6 Code verrichtingen ( ) C.7 ActPriority ( ) C.8 ActStatus ( ) C.9 Confidentiality ( ) C.10 ObservationInterpretation ( ) / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

6 C.11 Melder ( ) C.12 Zorgaanvrager ( ) C.13 Vraagstelling ( ) Bijlage D Overzicht gebruikte OID s Bijlage E Mapping eenheden NHG tabel 45 - UCUM Bijlage F Voorbeeldberichten / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

7 1 Inleiding 1.1 Doel en scope Dit document beschrijft het Care Provision domein, het HL7-domeinmodel voor de doorlopende zorg van individuen. Dit model is de basis voor de HL7 versie 3 interacties ten behoeve van communicatie in de zorg. De interacties zijn voor de zorgtoepassing Huisarts acute zorg beschreven in het [Ontw HAZ] en in [HL7v3 IH HAZ]. Dit document beschrijft de D-MIMs, R-MIMs, templates, message types en andere domeinspecifieke onderdelen. 1.2 Doelgroep voor dit document De doelgroep bestaat uit productmanagers en softwareontwikkelaars van informatiesystemen die de gegevensuitwisseling in de gezondheidszorg via AORTA willen implementeren. 1.3 Documenthistorie Versie Datum Omschrijving jun-2012 Eerste versie, incl. toevoeging contra-indicaties en intoleranties 1.4 Legenda Er worden in de implementatiespecificaties bij de berichtspecificaties regelmatig de volgende symbolen gebruikt: Let op! Dit is een aandachtpunt. Een opmerking die de aandacht vestigt op een bepaald opvallend aspect. Dit is een open issue of known issue. Een kwestie die nog open ligt voor discussie, maar onderkend is. Dit is een frequently asked question (FAQ) met antwoord. HL7 bespreekpunt. Een aspect dat nog besproken moet worden binnen de (inter)nationale HL7 versie 3 werkgroepen. De specificatie van een bericht wordt aan de hand van de XML-structuur van het bericht beschreven. In de volgende tabel worden alle onderdelen van het bericht beschreven in de volgorde van hun voorkomen in het bericht. Element: IdentifiedPerson CS 1..1 M Bevat de elementklasse. Bevat de vaste waarde ASSIGNED 7 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

8 id II 1..* M BSN Bevat één of meer identificaties van de persoon. Er moet een element id zijn met het burgerservicenummer in het en met de OID in het addr AD 0..* C Adres Bevat het adres van de persoon. Het adrestype moet, indien bekend, worden gecommuniceerd in het Element een XML-element van een interactie, een contextnode zoals die in de XMLstructuur van de interactie voorkomt. Element komt in het model (D-MIM / R-MIM) overeen met een klasse (Role, RoleLink, Entity, Act, ActRelationship, Participation) Pad XPath-expressie. Hiërarchisch pad tot en met het element boven het eigenlijke element, de zogenaamde parent node. Er worden geen volledige en geen absolute paden gegeven, omwille van bondigheid en omdat elementen ook op allerlei plaatsen hergebruikt kunnen worden. Als het element het root element betreft dan is het pad leeg. Als het element een onderdeel van de Transmission Wrapper betreft, begint het pad met <interactionid>/. Als het element een onderdeel van de Control Act Wrapper betreft, dan begint het pad met ControlActProcess/. Als het element een deel van het Message Type (Payload) of een Common Message Element Type (CMET) betreft dan begint het pad met het eerste element van dat Message Type/die CMET RegistrationProcess/. Subelement onderdeel van het element dat in deze tabel beschreven wordt. Een onderdeel kan in XML een attribuut of een element zijn. Onderdelen die beginnen met zijn een XML-attribuut; de overige onderdelen zijn een XML-element. DT definieert het datatype van het onderdeel. Zie [HL7v3 IH BC] voor meer informatie over datatypen. Kard - definieert de kardinaliteit van het onderdeel. Dit bepaalt het aantal keer dat het onderdeel mag/moet voorkomen. Zie [HL7v3 IH BC] voor meer informatie over kardinaliteit. C - definieert de conformiteit van het attribuut. M - mandatory (vereist) R - required (verplicht ondersteunen) O - optioneel C - conditioneel verplicht X - het onderdeel mag voorkomen, maar wordt niet meegenomen in de verwerking van de interactie NP - niet toegestaan (not permitted) betekent dat het onderdeel niet mag voorkomen (en ook niet aanwezig is in het onderliggend schema). LBA - logisch berichtattribuut. Logische berichten en hun attributen zijn in het 8 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

9 architectuurontwerp beschreven. Wanneer het LBA niet ingevuld is betekent dit dat er geen overeenkomstig attribuut in het ontwerp beschreven is. Definitie definitie van de functie van het onderdeel Iedere subelementrij wordt gevolgd door een rij met nul of meer conformanceregels. 9 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

10 2 D-MIM REPC_DM Care Provision Voor een beschrijving van het D-MIM Care Provision wordt verwezen naar [HL7NL IH CareProvision Generiek]. 10 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

11 3 Refined Message Information Models In dit hoofdstuk worden de R-MIM s en Constrained Information Models (CIM s) beschreven. R-MIM s zijn afgeleiden van een D-MIM. De berichtinhoud (de payload ) wordt bepaald door van R-MIM s afgeleide message types welke ingeperkt zijn door templates. Het R-MIM en de CIM wordt afgebeeld in een statisch model. In dit hoofdstuk zijn ook de statische modellen van de domeinspecifieke CMET s opgenomen. 3.1 R-MIM QUPC_RM740300NL Nederlandse naam: HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: Herkomst: Primary Care Record Query R-MIM Primary Care Record Query Afgeleid van QUPC_RM040300UV uit [HL7v3_NE2010] Figuur 1 R-MIM QUPC_RM740300NL Beschrijving van R-MIM QUPC_RM740300NL Het model van het opvraagbericht is zeer eenvoudig, de query kent slechts één parameter namelijk het BSN van de patiënt, dit is opgenomen in het value attribuut van de patientid klasse. Templates HL7v3 gestructureerde naam Primary Care Record Profile Query HL7v3 naam QUPC_MT740300NL 3.2 R-MIM REPC_RM004000NL D-MIM: REPC_DM000000UV Nederlandse naam: Care Record HL7v3 artefacttype: R-MIM 11 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

12 HL7v3 gestructureerde naam: Care Record Voor een beschrijving van dit R-MIM wordt verwezen naar [HL7NL IH CareProvision Generiek] en [HL7v3_NE2010]. 3.3 R-MIM REPC_RM Zie voor CMET [HL7NL IH CareProvision Generiek]. 3.4 R-MIM REPC_RM000300NL D-MIM: Nederlandse naam: HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: REPC_DM000000UV A_ConcernTracking R-MIM Voor een beschrijving zie [HL7v3_NE2010]. A_ConcernTracking 12 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

13 4 Berichten In dit hoofdstuk worden de domeinspecifieke message types beschreven. De berichtinhoud (de payload ) wordt bepaald door het message type. Message types zijn afgeleiden van een R-MIM. 4.1 Message Type QUPC_MT740300NL R-MIM: Nederlandse naam: HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: querybyparameter Element: querybyparameter ControlActProcess QUPC_RM740300NL Opvragen PS Message Type Primary Care Record Profile Query Subelement DT # C LBA Omschrijving Voor alle hier niet beschreven subelementen van QueryByParameterPayload zie [HL7v3 IH Wrp]. patientid 1..1 M De (gedeeltelijke) naam van de gezochte organisatie/het gezochte organisatiedeel. Zie patientid Element: patientid QueryByParameterPayload/ value II 1..1 M BSN Bevat één of meer identificaties van de persoon. Er moet een element value zijn met het burgerservicenummer in het en met de OID in het 4.2 Message Type REPC_MT004000NL Dit internationale messages type wordt door templates ingeperkt. De templates worden in dit document beschreven. Elementen en attributen uit dit message type die niet in een template voorkomen zijn niet toegestaan (conformance X). Tabel 1 Overzicht templates van toepassing op Message Type REPC_MT004000NL Groep / item HL7 term Meldkamer-PS Ambulance-PS SEH-PS / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

14 5 Common Message Element Types Dit hoofdstuk bevat de beschrijving van de domeinspecifieke CMET s en domeinspecifieke templates op CMET s. Voor de basisinformatie over de functie en de varianten van CMET s wordt hier verwezen naar de [HL7v3 IH BC]. 5.1 CMET REPC_MT Zie [HL7NL IH CareProvision Generiek] en [HL7v3_NE2010]. 5.2 CMET REPC_MT000300NL R-MIM: Nederlandse naam: HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: REPC_RM000300NL A_ConcernTracking R-MIM A_ConcernTracking Zie [HL7NL IH CareProvision Generiek] en [HL7v3_NE2010]. 14 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

15 6 Templates Een template is een sjabloon met specifieke restricties op de inhoud van een generieker model (R-MIM). Een template kan maximaal net zo groot zijn als het R-MIM waar het op is gebaseerd, maar meestal gaat het om een beperkte subset. Tenzij anderszins aangeduid documenteert een template alleen de delen die gebruikt dienen te worden. Als een element of attribuut niet wordt beschreven, dan geldt standaard de conformance X (Niet gebruiken). In de XML-materialen staat een XML Schema met daarin de structuur van het hele R-MIM; het zogenaamde message type. 6.1 Template : CorrespondentieVerkort HL7v3 artefacttype HL7v3 gestructureerde naam Template CorrespondenceShort Deze template wordt gebruikt voor een verkorte versie van de correspondentie, zonder de daadwerkelijke inhoud en/of samenvatting. Hiermee ontstaat inzicht in de contacten met andere zorgverleners, zoals bijvoorbeeld specialisten waarbij de patient ook bekend is act Deze act is een representatie van de feitelijke correspondentie. Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde DOCCLIN. Het gaat om een clinisch heeft de waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde EVN. Het gaat hier om een act die heeft heeft de waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde id SET_II 1..* M identificatie Uniek nummer van het correspondentiestuk. Verplicht minimaal éénmaal aanwezig en mag hebben. De waarde van id moet overeenkomen met de id van het object. code CD 1..1 R Codering van het type document 15 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

16 Element: act CWE Verplicht, waardedomein moet nog worden bepaald. Zolang nog geen codering bekend, nullflavor="unk" gebruiken". text ED 0..1 X Volledige tekst van de correspondentie. author 1..1 M Inhoudsverant woordelijke Datum aanmaken brief Zie Template : BelasteFamilieanamnese HL7v3 artefacttype HL7v3 gestructureerde naam Template Family History De template wordt gebruikt om de belaste familieanamnese mee te geven observation Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft de waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde id II 1..1 M Unieke indentificatie van deze familie anamnese. De waarde van id moet overeenkomen met de id van het object. code CD 1..1 M Type observatie betreft de familieanamnese. Vaste waarde uit LOINC (OID bevat de waarde bevat de waarde / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

17 Element: bevat de waarde History of family member diseases. negationind BL 0..1 O Aanwezig Heeft standaard de waarde false. Met true is het mogelijk om expliciet duidelijk te maken dat het ziektebeeld niet in de familie voorkomt. text ED 0..1 R Tekstuele omschrijving Tekstuele omschrijving (optioneel kan hier tekst worden meegegeven die bedoeld is als aanvulling op de standaard codeomschrijving in het value attribuut). statuscode CS 0..1 O Achterhaald Heeft standaard de waarde active. Heeft de waarde completed als het familie-anamnestisch gegeven achterhaald is. statuscode bevat de waarde active of completed. effectivetime IVL_TS 0..1 R Geldigheidsdatum diagnose Geldigheid als startdatum of als periode (startdatum is verplicht). Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Het attribuut low/@value moet verplicht de datum en indien bekend de tijd bevatten van de start van de diagnose. high/@value mag de einddatum en indien bekend de eindtijd bevatten van de afsluiting van de diagnose. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan low/@value en high/@value. value CE 1..1 R Familieanamnese code ICPC-code met standaard codeomschrijving uit [ICPC NL]. Voor mogelijke waarden zie OID Verplicht bevat de waarde bevat een waarde uit dit codesystem. Wanneer de ICPC niet bekend is bevat value de UNK. author 0..1 O inhoudsverantwoo rdelijke Geeft de participatie aan met de verantwoordelijke arts of patient. Indien de voor de Familieanamnese verantwoordelijke een ander is dan de arts (author) die op CareProvisionEvent niveau is vastgelegd, kan hier de afwijkende identificatie worden meegegeven van ofwel de arts ofwel de patiënt. Zie subject 1..* M Familierelatie. Zie author Element: author CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde AUT. 17 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

18 Element: author de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde ON (overriding, heeft vaste waarde ON. time TS 1..1 M Datum registratie Moment van registreren. Zo kan de belaste familieanamnese later dan het moment van effectiviteit worden ingevoerd. Het attribuut bevat verplicht de datum en indien bekend de tijd van het moment van aanmaken. AssignedPerson 0..1 C Inhoudsverant woordelijke voor diagnose Patient 0..1 C Inhoudsverant woordelijke voor diagnose Identificatie van de verantwoordelijke arts. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18). De patiënt die de diagnose heeft gesteld. Zie CMET R_Patient [universal] met Template : PatientNLIdentified ( 6.20). Eén van AssignedPerson of Patient moet aanwezig zijn subject Element: subject CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft de waarde de BL 1..1 F Dit attribuut mag alleen de waarde OP heeft vaste waarde OP. PersonalRelationshi p 1..1 M Familielid Familierelatie. Zie CMET R_RelatedParty met Template : FamilieRelatie ( 6.21). 6.3 Template : Meldkamer-PS HL7v3 artefacttype: Template 18 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

19 HL7v3 gestructureerde naam: Care Record Control Room Primary Care Restricties voor deze PS ten opzichte van het volledige dossier van de huisarts zijn beschreven in [Ontw HAZ]. In onderstaande tabel worden de items gekoppeld aan de HL7 termen en gewenste filters. In de beschrijving van de template wordt aangegeven welke templates van toepassing zijn in de actrelaties en/of participaties. Groep / item HL7 element Inhoud Episode Contact Journaalregel Diagnose Uitslag (meting, bepaling) Overdrachtgegevens ConcernTracking uit A_ConcernTracking Encounter uit Observation uit Observation uit Observation uit Observation uit Open episodes t/m 10 dg geleden Behorend bij de geselecteerde contacten Behorend bij de geselecteerde contacten t/m 10 dg geleden Geen reanimatiebeleid, levenstestament en codicil Correspondentie Act uit t/m 10 dg geleden Belaste familieanamnese Observation uit Alles Ook bekend bij Act uit Niet toegestaan Contra-indicatie Intolerantie Observation uit Observation uit Niet toegestaan Niet toegestaan In de op te leveren PS worden ook alle nog niet in het systeem verwerkte maar daar wel ontvangen waarneemberichten verwerkt CareProvisionEvent Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde EVN. 19 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

20 Element: CareProvisionEvent templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde statuscode CS 1..1 M Dit attribuut heeft als waarde active of completed. statuscode heeft de waarde active of completed. Merk op dat a.d.h.v. de statuscode van de CareProvisionEvent act kan worden vastgesteld of de PS afkomstig is van de huisarts (status= active ) of van een waarnemer (status= completed ). effectivetime IVL_TS 1..1 R Inschrijvingsda tum Inschrijfdatum van de patiënt wordt gevuld in Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Indien PS afkomstig van waarnemer dan heeft effectivetime de waarde NA. Indien de inschrijfdatum van de patiënt bekend is moet deze worden gevuld in wanneer deze niet bekend is moet nullflavor= UNK worden gebruikt. Indien de PS afkomstig is van de waarnemer dan als waarde nullflavor= NA gebruiken. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan low/@value. recordtarget 1..1 M patient Geeft de participatie aan tussen CPE en de patiënt. Zie author 1..1 R inhoudsverant woordelijke Geeft de participatie aan tussen CPE en de verantwoordelijke arts. Zie Wanneer de author onbekend is geldt de UNK. performer 0..* O uitvoerder Geeft de participatie aan tussen CPE en de uitvoerder(s). Wordt alleen gevuld als deze een andere is dan de author. Zie reason 0..* R episode Geeft de relatie aan tussen CPE en episode. Zie pertinentinformatio n 0..* R overdrachtsgeg evens, contact, etc. Geeft de relatie aan tussen CPE en overdrachtgegevens, contraindicatie, intolerantie, contacten en niet-contactgebonden activiteiten. Zie / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

21 recordtarget Element: recordtarget CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde OP. patient 1..1 M Patiëntgegeven s author Element: author Zie CMET R_Patient [universal] met Template : PatientNL ( 6.15). CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde OP. time TS 1..1 R Heeft de waarde heeft vaste waarde NI. modecode CE CWE 1..1 R Heeft de waarde heeft vaste waarde NI. signaturecode CE 1..1 R Heeft de waarde heeft vaste waarde NI. AssignedEntity 1..1 M Inhoudsverant woordelijke Inhoudsverantwoordelijke persoon of organisatie; bij oplevering PS door waarnemer is dit de HAP. Zie CMET R_AssignedParty [universal] met Template / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

22 Element: author CareProvisionEvent/ performer Element: performer CareProvisionEvent/ 20: AssignedPartyNL ( CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde OP. AssignedEntity 1..1 M Uitvoerende persoon reason Uitvoerder / medebehandelaar. Zie CMET R_AssignedParty [universal] met Template : AssignedPartyNL ( 6.17). Element: reason CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde nind BL 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde OP. sequencenumber INT 0..1 R Nummer waarmee de volgorde van de episodes kan worden aangegeven. Het laagste sequencenumber betreft de episode(s) met de meeste attentiewaarde. concern 1..1 M Episode. Zie / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

23 pertinentinformation Element: pertinentinformation CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde nind BL 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde true. choicebox choicebox Overdrachtgegevens, belaste familieanamnese, contact en/of niet-consultgebonden activiteiten. Zie Element: {choicebox} CareProvisionEvent/pertinentInformation Eén van de subelementen moet voorkomen. Subelement Kard C LBA Definitie observation 1..1 C Overdrachtgegevens, voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 0..1 C Belaste familieanamnese. Zie encounter 1..1 C Contact, voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. zie / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

24 Element: {choicebox} CareProvisionEvent/pertinentInformation Eén van de subelementen moet voorkomen. Subelement Kard C LBA Definitie observation 1..1 C Diagnostische bepaling. Labaanvragen en verwijzingen worden vooralsnog niet meegestuurd. Voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie act 1..1 C Correspondentie voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 1..1 C Alleen voor AMB-PS: Contraindicatie voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 1..1 C Alleen voor AMB-PS: Intolerantie voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie Template : Ambulance-PS HL7v3 artefacttype: Template HL7v3 gestructureerde naam: Care Record Ambulance Primary Care Restricties voor deze PS ten opzichte van het volledige dossier van de huisarts zijn beschreven in [Ontw HAZ]. In onderstaande tabel worden de items gekoppeld aan de HL7 termen en gewenste filters. In de beschrijving van de template wordt aangegeven welke templates van toepassing zijn in de actrelaties en/of participaties. Groep / item HL7 element Filter Episode Contact Journaalregel Diagnose Uitslag (meting, bepaling) Overdrachtgegevens ConcernTracking uit A_ConcernTracking Encounter uit Observation uit Observation uit Observation uit Observation uit Open episodes t/m 10 dg geleden Behorend bij de geselecteerde contacten Behorend bij de geselecteerde contacten t/m 10 dg geleden Geen levenstestament en codicil Correspondentie Act uit t/m 10 dg geleden Belaste Observation uit Geen filter 24 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

25 familieanamnese Ook bekend bij Act uit Niet toegestaan Contra-indicatie Intolerantie Observation uit Observation uit Alles Alles In de op te leveren PS worden ook alle nog niet in het HIS verwerkte maar daar wel ontvangen waarneemberichten verwerkt CareProvisionEvent Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde statuscode CS 1..1 M Dit attribuut heeft als waarde active of completed. statuscode heeft de waarde active of completed. Merk op dat a.d.h.v. de statuscode van de CareProvisionEvent act kan worden vastgesteld of de PS afkomstig is van de huisarts (status= active ) of van een waarnemer (status= completed ). effectivetime IVL_TS 1..1 R Inschrijvingsda tum Inschrijfdatum van de patiënt wordt gevuld in Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Indien PS afkomstig van waarnemer dan heeft effectivetime de waarde NA. Indien de inschrijfdatum van de patiënt bekend is moet deze worden gevuld in wanneer deze niet bekend is moet nullflavor= UNK worden gebruikt. Indien de PS afkomstig is van de waarnemer dan als waarde nullflavor= NA gebruiken. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan low/@value. 25 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

26 Element: CareProvisionEvent recordtarget 1..1 M Geeft de participatie aan tussen CPE en de patiënt. Zie author 1..1 R Geeft de participatie aan tussen CPE en de verantwoordelijke arts. Zie Wanneer de author onbekend is geldt de UNK. performer 0..* O Geeft de participatie aan tussen CPE en de uitvoerder(s). Wordt alleen gevuld als deze een andere is dan de author. Zie reason 0..* R Geeft de relatie aan tussen CPE en episode. Zie pertinentinformatio n 0..* R Geeft de relatie aan tussen CPE en overdrachtgegevens, contraindicatie, intolerantie, contacten en niet-contactgebonden activiteiten. Zie Template : SEH-PS HL7v3 artefacttype: Template HL7v3 gestructureerde naam: Care Record Emergency Primary Care Restricties voor deze PS ten opzichte van het volledige dossier van de huisarts zijn beschreven in [Ontw HAZ]. In onderstaande tabel worden de items gekoppeld aan de HL7 termen en gewenste filters. In de beschrijving van de template wordt aangegeven welke templates van toepassing zijn in de actrelaties en/of participaties. Groep / item HL7 element Inhoud Episode Contact Journaalregel Diagnose Uitslag (meting, bepaling) ConcernTracking uit A_ConcernTracking Encounter uit Observation uit Observation uit Observation uit Open episodes Datum contact t/m 10 dg geleden Behorend bij de geselecteerde contacten Behorend bij de geselecteerde contacten Datum meting t/m 10 dg geleden Overdrachtgegevens Observation uit Alles 26 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

27 Correspondentie Act uit Datum brief t/m 10 dg geleden Belaste familieanamnese Observation uit Alles Ook bekend bij Act uit Datum brief tot 2 jaar geleden Contra-indicatie Intolerantie Observation uit Observation uit Alles Alles In de op te leveren PS worden ook alle nog niet in het systeem verwerkte maar daar wel ontvangen waarneemberichten verwerkt CareProvisionEvent Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde statuscode CS 1..1 M Dit attribuut heeft als waarde active of completed. statuscode heeft de waarde active of completed. Merk op dat a.d.h.v. de statuscode van de CareProvisionEvent act kan worden vastgesteld of de PS afkomstig is van de huisarts (status= active ) of van een waarnemer (status= completed ). effectivetime IVL_TS 1..1 R Inschrijvingsda tum Inschrijfdatum van de patiënt wordt gevuld in Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Indien PS afkomstig van waarnemer dan heeft effectivetime de waardevan het begin- en eind van de waarneming. 27 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

28 Element: CareProvisionEvent Indien de inschrijfdatum van de patiënt bekend is moet deze worden gevuld in wanneer deze niet bekend is moet nullflavor= UNK worden gebruikt. Indien de PS afkomstig is van de waarnemer dan als waarde nullflavor= NA gebruiken. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan recordtarget 1..1 M Geeft de participatie aan tussen CPE en de patiënt. Zie author 1..1 R Geeft de participatie aan tussen CPE en de verantwoordelijke arts. Zie Wanneer de author onbekend is geldt de UNK. performer 0..* O Geeft de participatie aan tussen CPE en de uitvoerder(s). Wordt alleen gevuld als deze een andere is dan de author. Zie reason 0..* R Geeft de relatie aan tussen CPE en episode. Zie pertinentinformatio n pertinentinformation Element: pertinentinformation CareProvisionEvent/ 0..* R Geeft de relatie aan tussen CPE en overdrachtgegevens, contraindicatie, intolerantie, contacten en niet-contactgebonden activiteiten. Zie CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde nind BL 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde true. choicebox Overdrachtgegevens, belaste familieanamnese, contra- 28 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

29 Element: pertinentinformation CareProvisionEvent/ choicebox Element: {choicebox} CareProvisionEvent/pertinentInformation indicatie, intolerantie, contact en/of niet-consultgebonden activiteiten. Zie Eén van de subelementen moet voorkomen. Subelement Kard C LBA Definitie observation 1..1 C Overdrachtgegevens, voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 1..1 C Belaste familieanamnese. Zie encounter 1..1 C Contact, voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. zie observation 1..1 C Diagnostische bepaling. Labaanvragen en verwijzingen worden vooralsnog niet meegestuurd. Voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie act 1..1 C Correspondentie; voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie act 1..1 C Ook bekend bij; voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 1..1 C Contra-indicatie voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 1..1 C Intolerantie voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie Template : Overdrachtgegevens HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: Template Annotation Dit template is een restrictie op de CMET voor het weergeven van overdrachtgegevens observation Element: observation 29 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

30 @classcode CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde EVN. code CD CWE 1..1 M Type overdracht Om aan te geven wat de functie is van de tekst; voor mogelijke waarden zie C.2 NoteCategory ( ) en [Ontw HAZ]. Let op: per doelgroep zijn verschillende codes toegestaan. heeft vaste waarde heeft één van de waarden: SOS, WNN, SOC, ATT, REP, WIL, value ST 1..1 M Inhoud overdracht effectivetime IVL_TS 0..1 R Startdatum Einddatum Overdrachtgegevens: attentieregels, SOS-berichten, waarneemnotities, sociale gegevens etc. in de vorm van vrije tekst-blok. Dus niet per regel een attentiewaarde, maar één Act met een effectivetime. Een periode van de geldigheid van de tekst. Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Het attribuut low/@value moet verplicht de datum en indien bekend de tijd bevatten van de begindatum van de geldigheid van de tekst. Wanneer de begindatum niet bekend is mag low de UNK hebben. Wanneer de tekst een tijdelijke geldigheid heeft kan in high/@value de einddatum en indien bekend de eindtijd van geldigheid worden meegegeven. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan low/@value en high/@value. author 0..1 C Geeft de participatie aan tussen AnnotationObsEvent en de inhoudsverantwoordelijke arts. Verplicht indien de verantwoordelijke arts van de AnnotationObsEvent afwijkt van de verantwoordelijke arts van de CareProvisionEvent, of indien de verantwoordelijke arts ontbreekt 30 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

31 Element: observation author Element: author observation/ in de CareProvisionEvent. Zie CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde OP. AssignedEntity 1..1 M Inhoudsverant woordelijke van overdrachtgege vens 6.7 Template : DatumLaatsteContact HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: Template datemostrecentencounter Verantwoordelijke arts van de overdrachtgegevens. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18). Dit template is een restrictie op de CMET voor het weergeven van het laatste contact observation Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft als vaste waarde heeft vaste waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde 31 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

32 Element: observation templateid heeft de waarde code CD CWE 1..1 M Type observatie, in dit geval datum laatste contact. Dit attribuut heeft de vaste waarde uit LOINC (OID heeft de waarde heeft de waarde heeft de waarde Date last contact. value TS 1..1 M Datum laatste contact binnen de episode. Als er geen contact bekend is dan moet de aanmaakdatum van de episode in de 'datum laatste contact' worden opgenomen. Mag alleen de datum bevatten (zonder tijd). 6.8 Template : Contact HL7v3 artefacttype: HL7v3 gestructureerde naam: Template Encounter Dit template is een restrictie op de CMET voor het invullen van contactgegevens encounter Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde EVN. 32 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

33 Element: encounter templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde id II 1..1 M identificatie Unieke identificatie van het contact. code De waarde van id moet overeenkomen met de id van het contact. CD CWE 1..1 R Soort contact Code om het soort contact aan te geven. Het gaat hier om een code uit tabel 14 van het NHG, voor mogelijke waarden zie C.5 Soort contact ( ). Naast de code uit tabel 14 mag ook een code uit tabel 15 worden meegegeven, deze code wordt dan in een translation element geplaatst; voor mogelijke waarden zie C bevat de waarde bevat een waarde uit dit codesystem; wanneer code onbekend is heeft deze de UNK. N.B. de codes 90 (onbekend) en 99 (overig) mogen niet gebruikt worden, hiervoor dient de overeenkomstige nullflavor te worden gebruikt. Voor code 90 is dit UNK en voor 99 is dit OTH. effectivetime IVL_TS 0..1 R Datum contact Datum contact als startdatum of als periode (startdatum is verplicht). Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. Het attribuut low/@value moet verplicht de datum en indien bekend de tijd bevatten van de start van de episode. high/@value mag de einddatum en indien bekend de eindtijd bevatten van de afsluiting van de episode. Er mogen geen andere elementen of attributen worden gebruikt dan low/@value en high/@value. author 0..1 R Geeft de participatie aan tussen Encounter en de verantwoordelijke arts. Indien de voor de Encounter verantwoordelijke arts een ander is dan de arts (author) die op CareProvisionEvent niveau is vastgelegd, kan hier de 33 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

34 Element: encounter afwijkende identificatie worden meegegeven (voor waarneembericht verplicht). Zie performer 0..* O Geeft de participatie aan tussen Encounter en de uitvoerder. Wordt alleen gevuld als dit een andere is dan de author. Indien het consult uit een verrichting bestaat, kan de identificatie van degene die de verrichting gedaan heeft mee in de performer. Zie outboundrelationsh ip 1..* M Hier wordt de relatie tussen een Encounter en Activities binnen die Encounter gelegd. Indien men deelcontacten (partial encounters) wil vastleggen, kan daarvoor het sequencenumber gebruikt worden: alle relaties vanuit een Encounter naar de bijbehorende Activities die een gelijk sequencenumber hebben, horen bij hetzelfde deelcontact. Zie component komt minimaal één keer voor author Element: author CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde OP. AssignedPerson 1..1 M Inhoudsverant woordelijke De voor het consult (inhouds)verantwoordelijke arts; bij oplevering door de waarnemer wordt hier de behandelend arts opgenomen. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18). 34 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

35 performer Element: performer CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde OP (overriding, heeft vaste waarde OP. AssignedPerson 1..1 M Uitvoerende persoon outboundrelationship De uitvoerder van de verrichting. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18). Element: outboundrelationship CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde nind BL 1..1 F Dit attribuut heeft de default waarde true. sequencenumber INT 0..1 R Voor het vastleggen van deelcontacten (partial encounters) moet het sequencenumber worden gebruikt: alle relaties vanuit een Encounter naar de bijbehorende Activities die een gelijk sequencenumber hebben, horen bij hetzelfde deelcontact. {choicebox} Consultgebonden dossieritems of dossierregels. Zie / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

36 choicebox Element: {choicebox} encounter/outboundrelationship/ Eén van de subelementen moet voorkomen. Subelement Kard C LBA Definitie observation 0..1 C Journaalregels. Voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie observation 0..1 C Diagnose. Zie observation 0..1 C Diagnostische bepaling. Labaanvragen en verwijzingen worden vooralsnog niet meegestuurd. Voor inhoud-filter zie ook [Ontw HAZ]. Zie act 0..1 C Correspondentie. Voor inhoudfilter zie ook [Ontw HAZ]. Zie Template : Journaalregel HL7v3 artefacttype Template HL7v3 gestructureerde naam JournalEntry De template wordt gebruikt om een vrije tekstregel mee te geven, die niet gecodeerd maar wel gestructureerd is volgens de SOEP-structuur. Indien bij een zendend systeem bekend is dat een vrije tekst regel een Plan bevat, dient de ontvanger dat mee te krijgen. Wanneer bij een zendend systeem bekend is dat een dossierregel hoort onder een van de andere templates in de choicebox, maar er geen gestandaardiseerde code aanwezig is (maar bijvoorbeeld een lokale code) dan wordt hiervoor deze JournalEntry niet gebruikt, maar in de betreffende andere template wordt in het code of value attribuut een lokale code meegegeven indien dit is toegestaan (CD CWE type). Indien lokale codes in het betreffende template niet zijn toegestaan en indien het niet mogelijk is om een vertaling naar een standaardcode te maken (eenmalig per gebruiker), dan dient de regel als JournalEntry mee te gaan, waarbij de SOEP code als volgt toegevoegd mag worden: Een diagnose wordt een E, een medicatievoorschrift en aflevering wordt een P, een bepalingsaanvraag en resultaat wordt een O, een verwijzing en een nietmedicamenteuze therapie wordt een P observation Element: CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste 36 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

37 Element: observation waarde heeft vaste waarde EVN. templateid II 1..1 M Dit attribuut heeft als vaste waarde templateid heeft de waarde id II 1..1 M Unieke identificatie van deze journaalregel De waarde van id moet overeenkomen met de id van het object. code CD 1..1 M SOEP code Een S (Subjectief: reden voor het contact) of een O (Objectief, bijvoorbeeld een meting), E (Evaluatie, bijvoorbeeld een diagnose) of een P (Plan, bijvoorbeeld een therapie). Voor mogelijke waarden zie C.4 Soort Journaalregel ( ) Het code element moet met Soort Journaalregel ( ) bevatten. effectivetime TS 0..1 R Datum registratie Moment van registratie. Indien bekend moet de tijd ook worden meegegeven. value ED 1..1 M Tekst journaal tekst van de journaalregel Een journaalregel moet tekst bevatten. author 0..1 R Geeft de participatie aan tussen JournalEntry en de verantwoordelijke arts. Indien de voor de JournalEntry verantwoordelijke arts een ander is dan de arts (author) die op CareProvisionEvent niveau of Encounter niveau is vastgelegd, kan hier de afwijkende identificatie worden meegegeven. Zie performer 0..* O Geeft de participatie aan tussen de JournalEntry en de uitvoerders. Wordt alleen gevuld als dit een andere is dan de author. Indien de JournalEntry 37 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v

38 Element: observation author Element: author JournalEntry/ een verrichting beschrijft, kan de identificatie van degene die de verrichting gedaan heeft mee in de performer. Zie CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde ON (overriding, heeft vaste waarde ON. AssignedPerson 1..1 M Inhoudsverant woordelijke Identificatie van de verantwoordelijke arts. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18) performer Element: performer CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde de CS 1..1 F Dit attribuut heeft de vaste waarde heeft vaste waarde ON. AssignedPerson 1..1 M Uitvoerende persoon De uitvoerder van de verrichting. Zie CMET R_AssignedEntity met Template : AssignedPersonNL ( 6.18). 38 / 113 HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v