ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK: LICHAAMSGEWICHT

Transcriptie

1 ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK: LICHAAMSGEWICHT Observation : Lichamelijk onderzoek: Algemeen lichamelijk onderzoek File:.doc Versie documentatie: 1.2 Status: Submitted Draft Request for Comments Final Standaard: Versie 3 ballot 8 & 9 & sept 2005 Auteurs: Ir. A.M. Fleurke, Dr. W.T.F. Goossen, E. J. Hoijtink, Drs. J. van der Kooij, Dr. Swen, Drs. M. Vlastuin & Dr. Weinstein. Brondocument: 1. Versiebeheer versie datum wijzigingen auteurs Aanvulling: geschikt voor andere domeinen binnen Dr. I. Jonkersz Care Provision SNOMED codes toegevoegd. Drs. Judith van der Kooij Document naar final status. Drs. Judith van der Kooij In eerste instantie is dit zorginformatiemodel ontwikkeld voor het CVA-Ketenzorg, maar het blijkt ook geschikt voor andere domeinen binnen Care Provision. 2. Doel van de observatie Doel is het vaststellen van het lichaamsgewicht om verandering waar te nemen en om te bepalen of er gezondheidsrisico s zijn voor de patiënt. 3. Onderbouwing Het gewicht is een objectieve graadmeter die mede bepalend is voor de gezondheidstoestand van de patiënt (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Iedere patiënt wordt gewogen bij opname in het ziekenhuis. Bij veel van de patiënten wordt de meting herhaald, soms regelmatig. Het meten van het gewicht kan in alle sectoren van de zorg plaatsvinden. Mensen die regelmatig gewogen moeten worden, zijn bijvoorbeeld mensen die: ernstige verzwakt of vermagerd zijn als gevolg van hun ziekte of een aansterkend dieet hebben; een gezondheidsrisico hebben door hun hoge gewicht of een vermagerend dieet hebben; een grote operatie hebben ondergaan of nog moeten ondergaan; vochtophoping hebben of zouden kunnen krijgen (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Lichaamsgewicht maakt onderdeel uit van zowel het algemeen lichamelijk onderzoek van de arts als van het verpleegkundige werk. 4. Beschrijving meting Het lichaamsgewicht op zichzelf zegt niet zo veel. Het ideale gewicht is mede afhankelijk van lichaamsbouw, lengte en de lichamelijke en geestelijke gesteldheid (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Wanneer men geïnteresseerd is in het effect van een interventie zullen meerdere metingen in de tijd plaats moeten vinden. Deze metingen kunnen in een curve gezet worden, zodat zichtbaar blad 1 van 5 blad(en)

2 wordt of er verandering optreedt in lichaamsgewicht. Ook kan men geïnteresseerd zijn in het feit of de patiënt een gezond of ongezond lichaamsgewicht heeft. In dat geval dient ook gekeken te worden naar lichaamslengte. 5. Werkinstructie Het lichaamsgewicht wordt bepaald met behulp van een weegschaal; deze kan digitaal of analoog zijn. Bij het wegen moet met enkele aspecten rekening gehouden worden: gebruik bij elke meting dezelfde weegschaal en zorg ervoor dat deze goed is ingesteld; weeg de patiënt elke keer met ongeveer de zelfde, lichte, kleding aan; Indien het erg kritisch is, alleen ondergoed aan. weeg de patiënt elke keer op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Wanneer een patiënt niet op een weegschaal kan staan, kan gebruik gemaakt worden van een weegstoel of weegbed. Bij een weegbed kan het gewicht afgelezen worden van de meter die aan het bed verbonden is of zelfs ingebouwd is (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Het gewicht wordt, net als temperatuur, hartslag, bloeddruk en ademhaling genoteerd op de lijst voor lichamelijke gegevens. 6. Interpretatierichtlijnen Het feit of iemand goed op gewicht is, is mede afhankelijk van de lengte van de persoon. Op basis van het gewicht alleen kan over het algemeen geen conclusie getrokken worden. 7. Literatuur/bronvermelding Arets, J. R. M., Vaessen, J. P. & Gijselaers, H. (1988). Met zorg verplegen. Deel 1b. Spruyt, Van Mantgem & De Does: Leiden. wicht.htm 8. Een voorbeeld van het instrument Niet van toepassing. 9. Model en beschrijving Het R-MIM model voor het lichaamsgewicht begint met de naamgeving boven (entry-point), met daarin de naam Lichaamsgewicht. Daaronder staat de act van type Observation (OBS) met de naam Lichaamsgewicht. Dit is de centrale OBS voor dit model. In deze act wordt de lichaamstemperatuur afgebeeld. Deze act heeft class code = OBS. Effective time bevat het tijdstip dat het lichaamsgewicht werd opgenomen. Bij value wordt de waarde van de meting ingevuld, het lichaamsgewicht, wat een physical quantity is (PQ). blad 2 van 5 blad(en)

3 Lichaamsgewicht (UUDD_RMnnnnnn) Description Lichaamsgewicht classcode*: <= OBS moodcode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode "LOINC " derivationexpr: ST [0..1] effectivetime: GTS [0..1] value: PQ [0..1] interpretationcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationInterpretation methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationMethod 10. Mapping tabel uittreksel en OID voor vocabulaire Voor de opname van de observatie, actie, meting of instrument in een v3 bericht is een correcte weergave van de schaal, de codes en de mapping naar v3 noodzakelijk. Een voorbeeld van Lichaamsgewicht is in onderstaande tabel opgenomen. De in deze tabellen opgenomen codes zijn verplicht! Een tweede belangrijk onderdeel hier is de OID (unique Object Identifiers). Elk vocabulaire heeft een eigen OID gekregen. Nederland geeft deze uit en houdt deze bij. De vraag is uitgezet bij het secretariaat van Nederland. De OID voor CVA-KIS is: ******** blad 3 van 5 blad(en)

4 Sub-onderdeel Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA Variabele uit instrument verplicht/ optioneel / reden verplicht DMIM Plaats in Model Datatype Cardinaliteit Vocabulaire Code Vb SNOMED Detail van Lichaamsgewicht Lichamelijk onderzoek Algemeen lichamelijk Condition Node element O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG onderzoek Lichaamsgewicht O OBS value PQ 0..1 LOINC De mapping tabel uit de Engelse versie is hier weergegeven. Subpart Variable from instrument Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA mandator y/ optional / reason mandator y DMIM Place in Model Datatype Cardinality Vocabulairy Code Vb SNOMED Detail of Body weight Conditio n Node element O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Physical exam O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG General physical exam Body weight O OBS value PQ 0..1 LOINC blad 4 van 5 blad(en)

5 11. Nadere toelichting De Lichamelijk onderzoek groepeert de organizers Algemeen lichamelijk onderzoek en Neurologisch onderzoek. De Algemeen lichamelijk onderzoek groepeert de doc_obsen Lichaamslengte, Lichaamsgewicht, Bloeddruk, Ademhaling, Lichaamstemperatuur, Hartslag en Status praesens. blad 5 van 5 blad(en)