Radiotherapie in beweging
|
|
- Oscar Smit
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Radiotherapie in beweging
2 Radiotherapie in beweging Rede Uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Radiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam op donderdag 19 april 2012 door C.R.N. Rasch
3 Dit is oratie 434, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam. Opmaak: JAPES, Amsterdam Universiteit van Amsterdam, 2012 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
4 Mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur, Collega s, familie, vrienden en bekenden, Radiotherapie is een vak in beweging. Uiteindelijk kun je radiotherapie definiëren als een lokaal medicijn dat gebruik maakt van straling. Die straling brengt schade toe, schade aan de kankercel maar ook schade aan de gewone cellen. Opwekken straling voor radiotherapie Hoe wek je dat nu op? In de huidige praktijk wordt straling opgewekt door een lineaire versneller, het principe van een lineaire versneller is gelijk aan dat van een ouderwetse beeldbuis tv. Daar is een hittespoel waar elektronen loskomen, deze elektronen worden versneld in een magneetveld, en afgebogen zodat ze op de juiste plek komen om uiteindelijk licht in het geval van een televisie dan wel straling, een andere vorm van fotonen, in het geval van radiotherapie te maken. Het verschil is uiteraard het formaat maar ook het doordringend vermogen van de fotonen. Wordt bij licht het beeld vooral door reflectie bepaald, bij fotonen in een radiotherapeutisch gebied dringt dit diep het lichaam in, het is niet zichtbaar met het blote oog. Wat is er nu belangrijk bij de toediening van een lokaal medicijn? Je moet weten wanneer het toegediend moet worden. Indicatie is, net als bij andere medicijnen, belangrijk. Dan moet je weten waar het toegediend moet worden, vooral in het geval van de oncologie zal je moeten weten waar de tumor zich bevindt en waar de tumor zich zou kunnen bevinden maar waar je deze nog niet kan zien. Dit laatste aspect is uiteraard moeilijk en slechts achteraf te beoordelen. Als laatste is belangrijk hoe je dit dan uitvoert. Ik zal het in deze rede vooral hebben over de bestraling met fotonen. Er zijn ook mogelijkheden van bestraling met protonen en bijvoorbeeld elektronen. De principes van wanneer en waar je het toedient blijven echter gelijk, zij het veel ingewikkelder uit te voeren. 4
5 Waar wordt nu in de praktijk bepaald waar de tumor zit en de bestraling dus op gegeven moet worden? Dit gebeurt vooral op basis van radiologische beeldvorming, het is dan ook niet voor niets dat het radiologische vak aan de basis ligt van de radiotherapie. Fig. 1: Afgegrensde doelgebieden op 1 patiënt door meerdere dokters, links met CT en rechts met CT, MRI en betere intekeninstructies als input. Hoe bepaal je het doelgebied? In figuur 1 ziet u een intekening van een nasopharynxcarcinoom bij een patient, links een CT-scan, rechts een MRI-scan van dezelfde patiënt. De lijntjes zijn intekeningen zoals verschillende doktoren dachten dat de uitbreiding van de tumor was. Er is een aanzienlijke variatie tussen de doktoren en vooral is er een systematische variatie tussen de intekening op de CT-scan en de intekening op de MRI-scan. Hoe kan je deze variatie aanpakken? Allereerst is het belangrijk om te meten wat de variatie is met de standaard procedure. Dan een interventie te plegen, bijvoorbeeld intekenen met betere beeldvorming, op MRI en gebruik maken van intekenvoorbeelden (fig. 1). De variatie tussen doktoren met intekenen op CT is gemiddeld zo n 4,5 mm, standaarddeviatie, met uitschieters naar boven de 7 mm. Dit hebben we getracht te verbeteren door het ontwikkelen van richtlijnen en gebruik te maken van de koppeling van beelden van CT-scan en MRI-scan. De diagnostische informatie in beide intekenfases bleven gelijk. RADIOTHERAPIE IN BEWEGING 5
6 Fig. 2: Intekenvariatie in 3D voor (links) en na interventie (rechts). De gemiddelde variatie is rechts kleiner vooral door de het ontbreken van de (rode) uitschieters tot 7,5 mm. In figuur 2 ziet u een voorbeeld van de uitkomst, links voor en rechts na de interventie. Duidelijk is dat de variatie na de interventie kleiner is. In mm valt dit nogal mee, gemiddeld van 4,4 naar 3,3 mm, echter de uitschieters zijn vooral kleiner geworden van 7,7 naar maximaal 3,6 mm. De variatie tussen dokters betreffende de intekening kan dus verbeterd worden. Dit kan door betere beeldvorming te geven, vooral door de correlatie van meerdere beeldvormingen. In de long is bijvoorbeeld bekend dat PET-gebaseerde intekeningen met CT gecombineerd beter zijn dan de standaard op CT-scan alleen, maar vooral ook door het bereiken van consensus, door een betere afspraak over wat nu precies het doelgebied is, dit kan bereikt worden door consensusbijeenkomsten met als resultaat intekenatlassen. Je zou dan ook verwachten dat intekenvariatie in 2012 beter is dan voor die tijd. Bij een dummy run van een trial die in 2012 zal gaan starten, kwam ik een aantal intekeningen tegen van diverse instituten van naam en faam binnen Europa. Dit is uiteraard niet een directe vergelijking op één patiënt maar helder is wel dat hier nog veel valt te winnen. De ene dokter tekent microscopische tumor in lucht in, de ander beschouwt de glandula submandibularis ook als doelgebied, hetgeen het niet is en ook niet zal worden. 6 C.R.N. RASCH
7 Verbeteren van bestralingstechniek Ondanks intekenvariatie is men nauwkeuriger gaan bestralen, vooral omdat het kon en omdat hiermee de bijwerkingen van de bestraling minder leken te worden. Op papier is er een groot verschil in bijwerkingen, bijvoorbeeld de dosis op de parotiden kan in het geval van hoofdhalsbestraling aanzienlijk verminderd worden met minder droogheid als gevolg. Gerandomiseerd is dit aangetoond door Kam et al. in Journal of Clinical Oncology in Zelfs uit retrospectieve analyses van patiënten behandeld tussen 1998 en 2003 blijkt er een duidelijk verschil in patiënten met traditionele bestraling en met meer geavanceerde intensiteitgemodelleerde bestraling (IMRT). Deze wordt dan ook standaard toegepast. Beide gevallen en ook in latere vergelijkende trials zijn er geen aanwijzingen gevonden dat er een verbeterde of verslechterde lokale controle ontstaat. Ondanks dat deze trials daar qua power niet op ontworpen waren, is door de pooling van de data wel vast komen te staan dat IMRT veilig is. Technische vooruitgang, IMRT, heeft patiënten geholpen. Het maakt het mogelijk minder bijwerkingen te geven bij gelijke genezing en vergroot dus het verschil tussen tumoreffect en bijwerkingen. Versterken van de bestraling Zijn er nog meer mogelijkheden om het effect van bestraling te vergroten? Jazeker, dit kan vooral door de toevoeging en de combinatie met bijvoorbeeld chemotherapie, of de combinatie met chirurgie. Ik zal nu ingaan op de combinatie met chemotherapie. De slechte resultaten bij gevorderd hoofdhalskankerpatiënten met chirurgie, gevolgd door de noodzakelijke bestraling achteraf, is de grootste motivator geweest om dit toe te passen. Er bestonden veel bijwerkingen, zoals cosmetisch slecht resultaat en patiënten die in een isolement terecht kwamen. Met chemoradiatie was er 10-15% meer kans op overleven dan met bestraling alleen. De kwaliteit van leven was met chemoradiatie beter dan met een vergelijkbare controlegroep met operatie en bestraling. (Directe vergelijking bij operabele patiënten met radiotherapie achteraf versus chemoen radiotherapie gecombineerd zonder operatie is nooit verricht. Dit in verband met de te verwachten zeer slechte accrual.) Dus chemoradiatie werkt. Wat nu als je veel meer chemotherapie geeft? Hier is onderzoek naar verricht in het NKI bij hoofdhalskankerpatiënten met pingpongbalgrote tumoren. Het betreft hier vergevorderde hoofdhalstumoren. Dit is radiotherapie 70 Gy gecombineerd met cisplatinum chemotherapie, danwel intraveneus als standaard RADIOTHERAPIE IN BEWEGING 7
8 toegediend, 300 mg totaal versus intra-arterieel op de voedende arterie bij de tumor, totaal 600 mg maar bij de tumor een veel grotere expositie. Uiteindelijk bleek de uitkomst teleurstellend. Overall waren de resultaten goed met een totale controle van 80%, echter was er geen verschil tussen intraveneuze danwel intra-arteriële toediening van chemotherapie, reden waarom de intraveneuze therapie standaard is gebleven. Meer chemotherapie is dus niet altijd beter. Maar als je nu in plaats van naar de hele groep naar het individu kijkt, bijvoorbeeld radiotherapie met cetuximab en radiotherapie met cisplatinum chemotherapie? Beide behandelingen zijn in het hoofdhalskankergebied ongeveer even effectief. Gezien het verschillende werkingsmechanisme is het echter onwaarschijnlijk dat het effectief is op dezelfde soort patiënten. Het zou kunnen helpen als je van te voren kan selecteren of patiënten beter gebaat zijn met chemotherapie cisplatinum met radiotherapie of cetuximab met radiotherapie. Op die manier zou je een zinloze behandeling kunnen voorkomen en uiteindelijk meer patiënten van hun kanker kunnen genezen. Op dit moment worden dit soort selectiecriteria niet toegepast. De Nederlandse consensus werkt nog steeds volgens hetzelfde concept als tientallen jaren geleden, het gaat om de tumorgrootte, de tumoringroei, een aantal lymfklieren en het aantal verdere uitzaaiingen; je bepaalt het stadium en het stadium bepaalt het soort behandeling waar de patiënt voor in aanmerking komt. Bovengenoemde kenmerken zijn allemaal prognostisch, zij zeggen niets of weinig over de effecten van een bepaald soort behandeling, bijvoorbeeld een tumor van circa 2 cm in de mond. Als deze tumor ingroeit in de kaak, dan maakt dit voor de chirurgische behandeling veel uit, er wordt een andere procedure gevolgd met veel meer bijwerkingen. De 2 cm grote tumor wordt radiotherapeutisch gezien echter niet anders behandeld, in beide gevallen zal een vergelijkbare dosis gegeven worden met een iets ander gebied, maar geen wezenlijk verschil, er wordt geen gebruik gemaakt van de ontwikkelingen betreffende microarray voorspelling op chemoradiatie of zelfs maar tumorvolume metingen. Dus de keuze van behandeling is vooral gericht op de prognose, het TNM stadium, veel minder of bijna niet op het effect van de behandeling. Selectie op voorspelling van de effectiviteit van de behandeling kan een zinloze behandeling voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door toepassen van volumemeting als voorspeller van effectiviteit van radiotherapie, analyse van tumordna als voorspeller van effectiviteit van de chemoradiatie of de kans op uitzaaiingen of daarmee een vergroting van het electieve doelgebied, of bijvoorbeeld beeldvorming met radioactief-gelabelde medicijnen. Hier kan men kijken of een medicijn überhaupt wel ter plaatse komt. Hiervoor is een EU-project in het leven geroepen, het ARTFORCE project, dit gaat over de zelfde categorie 8 C.R.N. RASCH
9 hoofdhalskanker als eerder genoemd, en de behandeling van radiotherapie met cisplatinum wordt hierbij vergeleken. Naast deze vergelijking wordt ook gekeken of een hogere dosis beter verdeeld over de tumor verschil kan maken. Het belangrijkste doel van deze trial is of je per individu een onderscheid kan maken op effectiviteit van de behandeling. Voorafgaand aan de behandeling wordt een PET-scan en zirkonium cetuximab scan gemaakt, hierbij wordt gemeten of de zirkonium cetuximab uptake aan de hoge kant is of aan de lage kant. In deze trial heeft dit nog geen consequenties voor de behandeling. De patiënt loot daarna voor cetuximab of cisplatinum, het doel is om te kijken of zirkonium als voorspeller gebruikt kan gaan worden en of een hogere bestralingsdosis meer effect heeft. Daarbij gaat het om 268 patiënten met een stadium III-IV hoofdhalskanker, er wordt geloot tussen cisplatinum met IMRT standaard 70 Gy of cetuximab met IMRT standaard met 70 Gy, danwel cisplatinum met geavanceerde adaptieve IMRT tot 84 Gy of cetuximab met dezelfde adaptieve IMRT tot 84 Gy. Geavanceerde bestraling Wat is adaptieve radiotherapie? Adaptieve radiotherapie gaat uit van het principe dat een patiënt verandert tijdens een bestraling. De patiënt wordt dikker of dunner, krijgt bijwerkingen, de tumor kan reageren, vooral de normale weefsels kunnen op een andere plek liggen waardoor bijwerkingen ingeschat anders kunnen uitpakken. Doel van adaptieve radiotherapie is om aan deze veranderende vorm een antwoord te bieden. Wat is nu de huidige praktijk? In figuur 3 zien we een voorbeeld van een patiënte met een baarmoederhalskanker. Donker is bij de baarmoederhals de tumor te zien, dorsaal zou een vrij scherpe afgrenzing waarneembaar eveneens naar ventraal, naar boven naar de uterus is dat minder. Daarom wordt ook in de landelijke consensus vooral de hele baarmoeder bestraald. In de wetenschap dat dit teveel is, is dit in ieder geval niet te weinig. Het heeft echter wel consequenties, aangezien de baarmoeder beweegt en vooral aan de bovenkant, betekent dit dat er een groot deel van de patiënt bestraald wordt terwijl op dat moment helemaal geen baarmoeder aanwezig is. Er wordt een extra veiligheidsmarge ingebouwd, zodanig dat het bestralingsveld wat gedurende vijf weken onveranderd blijft, alle mogelijke posities van de baarmoeder omvat. Iedere dag wordt er dus te veel bestraald maar de tumor, mag je verwachten, zit wel in het bestralingsveld. RADIOTHERAPIE IN BEWEGING 9
10 Fig. 3: Sagitale MRI van een patiënte met baarmoederhalskanker (pijl). Dit kan beter, bijvoorbeeld door adaptieve radiotherapie, je ontwerpt dan voorafgaand aan de behandeling een vier-of vijftal bestralingsvelden die mogelijke posities omvat die dichtbij elkaar liggen, en vervolgens kies je iedere dag het beste vooraf ontworpen plan. Dit plan is nog steeds wat te groot maar zeker minder groot dan het bestralingsplan wat al de mogelijkheden in een keer moet omvangen. Dit betekent dat je hiermee minder bijwerkingen hebt en toch goede dekking van je bestralingsdoel. Nog beter is het als je meet waar de tumor zit, en nog steeds de baarmoeder in dit geval bestraalt, maar dan on the fly een bestralingsplan ontwerpt. Met huidige computertechnieken moet het mogelijk zijn om on the fly een bestralingsplan te ontwerpen zodat het bestralingsplan echt gericht is op de plaats waar de tumor zit. Het plan is om binnen de afdeling radiotherapie in het AMC de eerste fase in 2012 te doen, de tweede fase in 2015.In2016 zal getracht worden het bestralingsdoelgebied te verkleinen. Dit vooral op basis van PAcorrelatie met MRI-beeldvorming. Uiteindelijk heb je dan een bestraling die veel beter gericht is op daar waar het werkelijk om gaat. In deze rede heb ik getracht enkele voorbeelden te geven van interventies die een betere radiotherapie mogelijk maken. Het is vooral de selectie van de juiste behandeling voor de patiënt die een groot verschil zou kunnen maken. Als je 10 C.R.N. RASCH
11 dan radiotherapie geeft, is een goede kennis omtrent de werkelijke tumoruitbreiding en positie van die tumor op de dag zelf onontbeerlijk om uiteindelijk het beste resultaat te kunnen krijgen. Ik heb gezegd. RADIOTHERAPIE IN BEWEGING 11
groep Computerprogramma woordenschat
Taal actief G e b r u i k e r si n st r u c t i e C o m pu te rpro gra m m a w o o rde n s c ha t 214088_OM.indd 1 gro ep 6 22-06-2009 12:22:50 telefoon: 073-628 87 22 e-mail: helpdesk.bao@malmberg.nl
Nadere informatieDe unieke Maastro-behandeling van niet uitgezaaide longkanker
De unieke Maastro-behandeling van niet uitgezaaide longkanker Deze folder is bedoeld voor onze patiënten en de mensen in hun omgeving. Wij willen u graag informeren over onze succesvolle behandelingsmethode
Nadere informatieChapter 10. Nederlandse samenvatting. Dankwoord. Curriculum Vitae
Chapter Nederlandse samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae Nederlandse samenvatting De term hoofd-halskanker wordt gebruikt voor tumoren in het keel-neus-oor gebied (en dus niet in de hersenen). Ongeveer
Nadere informatieHoge precisie radiotherapie in hoofd- en halsregio. Hoe en waarom?
Hoge precisie radiotherapie in hoofd- en halsregio. Hoe en waarom? Prof. dr. D. Van den Weyngaert UZA / ZNA Middelheim Symposium Hoofd en Hals kanker - Erica Algemeen Ziekenhuis Campus Geel - 21 september
Nadere informatieDe unieke Maastro-behandeling van niet uitgezaaide longkanker
De unieke Maastro-behandeling van niet uitgezaaide longkanker Deze folder is bedoeld voor onze patiënten en de mensen in hun omgeving. Wij willen u graag informeren over onze succesvolle behandelingsmethode
Nadere informatieProefpersoneninformatie
Proefpersoneninformatie Onderzoek naar veranderingen van de ligging van tumor en organen in de buik gedurende de radiotherapie van baarmoederhals-, schaamlip-, of kanker van de anus(kringspier). Geachte
Nadere informatieGezond eten: Daar heb je een leven lang lol van!
Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van! Opgedragen aan Julia, Floris en Maurits. Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van! EEN VROLIJK BOEK VOOR KINDEREN WAARMEE ZIJ HUN OUDERS KUNNEN LEREN
Nadere informatieHet Osteoporose Formularium. 1 e editie. een praktische leidraad
Het Osteoporose Formularium 1 e editie een praktische leidraad Deze uitgave wordt mede mogelijk gemaakt door: en binnen ATC hoofdklasse M. NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve
Nadere informatieStereotactische radiotherapie voor stadium I niet-kleincellig longcarcinoom: Uitkomsten op patiënten- en populatieniveau.
Stereotactic Radiation Therapy for Stage I Non-Small Cell Lung Cancer Nederlandse titel Stereotactische radiotherapie voor stadium I niet-kleincellig longcarcinoom: Uitkomsten op patiënten- en populatieniveau.
Nadere informatieHoewel de incidentie van maagkanker daalt, staat het wereldwijd nog immer op de
Samenvatting Hoewel de incidentie van maagkanker daalt, staat het wereldwijd nog immer op de tweede plaats als meest frequente doodsoorzaak aan kanker. Chirurgische series uit Europa en Noord-Amerika laten
Nadere informatieProefpersoneninformatie
Proefpersoneninformatie Onderzoek naar veranderingen in de ligging van tumor en organen in de borstholte gedurende de radiotherapie van slokdarm-, long-, borst- of lymfklierkanker. Geachte mevrouw, meneer,
Nadere informatieDe motorische ontwikkeling van de zuigeling
De motorische ontwikkeling van de zuigeling Variëren, selecteren, leren adapteren Mijna Hadders-Algra Tineke Dirks Bohn Stafleu Van Loghum De motorische ontwikkeling van de zuigeling Aan Aaltje, Douwe,
Nadere informatieNiet meer depressief
Niet meer depressief Dit boek, Niet meer depressief; Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de
Nadere informatieKanker in het hoofd-halsgebied
Kanker in het hoofd-halsgebied Afdeling Keel- Neus- en Oorheelkunde Deze patiënteninformatie map is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon: 10-2015-6094 Geachte... U heeft een bezoek gebracht
Nadere informatiePatiënteninformatie. Longkanker
Patiënteninformatie Longkanker Inhoudsopgave Pagina Wat is longkanker? 4 Onderzoek en diagnose 4 De meest voorkomende onderzoeken. 5 Behandeling 7 De meest voorkomende behandelmethoden 8 Revalidatie 9
Nadere informatieBestraling met protonen
Bestraling met protonen Een nieuwe ontwikkeling in de radiotherapie Stijn Krol, radiotherapeut-oncoloog Afdeling Radiotherapie LUMC/HollandPTC S.KROL@HOLLANDPTC.NL 2 Insert > Header & footer 15-okt-17
Nadere informatieProf. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn
Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Epidemiologie, preventie, diagnostiek,
Nadere informatieKanker in het hoofd-halsgebied
Kanker in het hoofd-halsgebied Afdeling Mond-, Kaak-, Aangezichtschirurgie Deze patiënteninformatie map is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon: 09-2015-6212 Geachte... U heeft een bezoek
Nadere informatieRadiotherapie Medische Oncologie Chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie bij slokdarmkanker
Radiotherapie Medische Oncologie Chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie bij slokdarmkanker Uitwendige bestraling van slokdarmkanker in combinatie met chemotherapie, voorafgaand aan een operatie van
Nadere informatieRekenen Groep 6-2e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze,
Nadere informatieStereotactische Radiotherapie
Stereotactische Radiotherapie Bestraling van hersenmetastasen RADIOTHERAPEUTISCH INSTITUUT FRIESLAND Inhoudsopgave Inleiding Inleiding 3 Stereotactische radiotherapie 4 Binnenkort ondergaat u een stereotactische
Nadere informatieVerheven tijdverspilling. liturgie vieren HENK JONGERIUS. Verheven tijdverspilling wil een bijdrage HENK JONGERIUS
wil een bijdrage leveren aan een vernieuwde waardering van het liturgievieren. In deze tijd, waar op het kerkelijk erf veel vorming in de liturgie is verdwenen, biedt het stof tot bezinning en een handreiking
Nadere informatieOud worden met de oorlog
1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 3 F.A. Begemann Oud worden met de oorlog 1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 4 Elsevier, Maarssen 2001 Omslagontwerp en lay-out: Henri
Nadere informatieDenken + Doen = Durven
1 Denken + Doen = Durven Werkboek voor jezelf Dit werkboek is van: Houten Bohn Stafleu van Loghum, 2008 2 Denken + Doen = Durven Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit Denken + Doen = Durven, Werkboek voor
Nadere informatieDe meest gestelde vragen over: cholesterol
De meest gestelde vragen over: cholesterol De meest gestelde vragen over: cholesterol Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden.
Nadere informatieRekenen Groep 7-2e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm
Nadere informatieVeiligheid in de ggz
Veiligheid in de ggz Alette Kleinsman en Nico Kaptein VEILIGHEID IN DE GGZ Leren van incidenten en calamiteiten ISBN 978-90-368-2039-4 ISBN 978-90-368-2040-0 (ebook) DOI 10.1007/978-90-368-2040-0 Bohn
Nadere informatieChapter 8. Nederlandse samenvatting
Chapter 8 Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Er is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen tegen kanker. Helaas wordt ook
Nadere informatie8.1 Intra Operatieve Radiotherapie (IORT) bij borstkanker
8.1 Intra Operatieve Radiotherapie (IORT) bij borstkanker Van uw arts heeft u te horen gekregen dat u in aanmerking komt voor Intra Operatieve Radiotherapie (IORT). In dit hoofdstuk leggen we u in het
Nadere informatieZelfstandig werken. Ajodakt. Dit antwoordenboekje hoort bij het gelijknamige werkboek van de serie
Zelfstandig werken Ajodakt Dit antwoordenboekje hoort bij het gelijknamige werkboek van de serie 9 789074 080705 Informatieverwerking Groep 7 Antwoorden Auteur P. Nagtegaal ajodakt COLOFON Illustraties
Nadere informatieCompetent talent in de praktijk
Competent talent in de praktijk Competent talent in DE PRAKTIJK CURSISTENBOEK Talent ontdekken, ontwikkelen & inzetten Competent talent in de praktijk Cursistenboek Talent ontdekken, ontwikkelen & inzetten
Nadere informatieBehandeling van kanker in het hoofd halsgebied
Behandeling van kanker in het hoofd halsgebied Verantwoordelijk docent: Prof. Dr. L.E. Smeele Randvoorwaarden Om een goed advies te kunnen geven over het behandelen van kanker moet aan 2 voorwaarden zijn
Nadere informatie36 zieke kinderen. Een werkboek met patiëntenproblemen voor co-assistenten en basisartsen
36 zieke kinderen 36 zieke kinderen Een werkboek met patiëntenproblemen voor co-assistenten en basisartsen Guus de Jonge, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde Arwen Sprij, kinderarts Derde, geheel herziene
Nadere informatieInterpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep
Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Een behandelprotocol voor depressie Dina Snippe Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Bohn
Nadere informatieStereotactische radiotherapie voor hersenmetastasen
Radiotherapie Stereotactische radiotherapie voor hersenmetastasen www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl RTH015 / Stereotactische radiotherapie
Nadere informatieRekenen. D. Brouwer-van Hulst. A. Driessens
Rekenen Rekenen D. Brouwer-van Hulst A. Driessens Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
Nadere informatieMarike van der Schaaf Juultje Sommers. Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care
Marike van der Schaaf Juultje Sommers Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care Marike van der Schaaf Juultje Sommers Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care ISBN 978-90-368-0903-0
Nadere informatieFrank en Gundi Gaschler Ik wil begrijpen wat je echt nodig hebt
Frank en Gundi Gaschler Ik wil begrijpen wat je echt nodig hebt Frank en Gundi Gaschler Ik wil begrijpen wat je echt nodig hebt Geweldloze Communicatie met kinderen. Het project Giraffendroom Met een
Nadere informatieAtlas van de parodontale diagnostiek
Atlas van de parodontale diagnostiek Atlas van de parodontale diagnostiek Dr. Johan van Dijk Dr.FredSpijkervetendr.JanTromp Houten 2011 Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle
Nadere informatieSpelend leren, leren spelen
Spelend leren, leren spelen een werkboek voor kinderen en ouders Rudy Reenders, Wil Spijker & Nathalie van der Vlugt Spelend leren, een werkboek voor kinderen en ouders leren spelen Rudy Reenders, Wil
Nadere informatieSociale psychologie en praktijkproblemen
Sociale psychologie en praktijkproblemen Sociale psychologie en praktijkproblemen van probleem naar oplossing prof. dr. A.P. Buunk dr. P. Veen tweede, herziene druk Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem
Nadere informatieOmgaan met ziekelijke jaloezie
Omgaan met ziekelijke jaloezie Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag
Nadere informatieIn gesprek met de palliatieve patiënt
In gesprek met de palliatieve patiënt In gesprek met de palliatieve patiënt Anne-Mei The Cilia Linssen Bohn Stafleu van Loghum Houten ª 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle
Nadere informatieIk en de maatschappij. Online
Ik en de maatschappij Online Colofon Uitgeverij: Edu Actief b.v. 0522-235235 info@edu-actief.nl www.edu-actief.nl Auteur: Mieke Lens Inhoudelijke redactie: Ina Berlet Eindredactie: Daphne Ariaens Titel:
Nadere informatiei n s t a p b o e k j e
jaargroep 4 naam: reken-wiskundemethode het basisonderwijs i n s t a p b o e k j e k l o k k i j k e n Les 1 Hele en halve uren 1 Hoe laat is het? Vul in. 2 Hoe laat is het? Teken de wijzers. 2 5 8 6 9
Nadere informatieHypertensie en 24-uursbloeddrukmeting
Hypertensie en 24-uursbloeddrukmeting Hypertensie en 24-uursbloeddrukmeting Een toegevoegde waarde voor de praktijk F.T.J. BOEREBOOM, INTERNIST-NEFROLOOG D. TAVENIER, HUISARTS Houten 2010 2010 Bohn Stafleu
Nadere informatieRekenen Groep 4-1e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm
Nadere informatiePsychosociale problemen
Psychosociale problemen Reeks Kinderen en Adolescenten. Problemen en risicosituaties Psychosociale problemen is het tweede deel van de tiendelige reeks Kinderen en Adolescenten - Problemen en risicosituaties.
Nadere informatieImage-guided stereotactic radiotherapy for early stage lung cancer: techniques and clinical outcomes. Samenvatting
169 Image-guided stereotactic radiotherapy for early stage lung cancer: techniques and clinical outcomes Samenvatting Radiotherapie speelt een belangrijke rol in de curatieve behandeling van patiënten
Nadere informatieCHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting
CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van
Nadere informatieIn gesprek met de palliatieve patiënt
In gesprek met de palliatieve patiënt In gesprek met de palliatieve patiënt Anne-Mei The Cilia Linssen Bohn Stafleu van Loghum Houten ª 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle
Nadere informatieRekenen Groep 4-2e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm
Nadere informatieRekenen Groep 4-2e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm
Nadere informatieProefpersoneninformatie
Proefpersoneninformatie Het optimaliseren van de radiotherapie techniek voor de bestraling van patiënten met slokdarm- of longcarcinoom m.b.v. active breathing controle (ABC). Geachte mevrouw, meneer,
Nadere informatieBestraling ter voorkoming van verkalkingen bij een heupprothese
Bestraling ter voorkoming van verkalkingen bij een heupprothese Doel van de behandeling In overleg met de arts heeft u besloten voor een heupprothese. Na deze operatie kunnen kalkafzettingen ontstaan
Nadere informatieHelpen bij partnerrelatieproblemen
Helpen bij partnerrelatieproblemen Helpen bij partnerrelatieproblemen Het praktijkboek Alfons Vansteenwegen Derde, herziene druk Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
Nadere informatieWie heeft de regie? Kwaliteit van bestaan in de praktijk. John Sijnke
Wie heeft de regie? Wie heeft de regie? Kwaliteit van bestaan in de praktijk John Sijnke Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten
Nadere informatieNicolien van Halem Inge Müller. Handboek studievaardigheden voor het hbo
Nicolien van Halem Inge Müller Handboek studievaardigheden voor het hbo Toegang tot de website Op deze website vindt u het ondersteunend materiaal behorende bij Handboek studievaardigheden voor het hbo.
Nadere informatieBehandelingen bij longkanker. inclusief klinische studie immuuntherapie
Behandelingen bij longkanker inclusief klinische studie immuuntherapie 1 Longkanker Longkanker is niet één ziekte: er bestaan meerdere vormen van longkanker. In deze brochure bespreken we de twee meest
Nadere informatieDenkbeelden over kleinschalig wonen voor mensen met dementie
Denkbeelden over kleinschalig wonen voor mensen met dementie Denkbeelden over kleinschalig wonen voor mensen met dementie Hugo van Waarde (red.) Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu
Nadere informatieAddo Stuur. Starten met internet. Voor iedereen die op latere leeftijd met internet en aan de slag wil
Addo Stuur Starten met internet Voor iedereen die op latere leeftijd met internet en e-mail aan de slag wil 2000 Addo Stuur 2000 Visual Steps B.V. Derde druk: maart 2002 Alle rechten voorbehouden. Niets
Nadere informatieBehandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen
Behandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen Behandelingsstrategieën bij somatoforme stoorrussen Onder redactie van Prof.dr. Ph. Spinhoven Dr. T.K. Bouman Prof. dr. C.A.L. Hoogduin CU RE & CARE
Nadere informatieDenken + Doen = Durven
1 Denken + Doen = Durven Werkboek voor ouders Houten Bohn Stafleu van Loghum, 2008 2 Denken + Doen = Durven Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit Denken + Doen = Durven, Werkboek voor ouders, is onderdeel
Nadere informatieInleiding. Onderstaande vaardigheden worden behandeld: Het maken van een zorgplan. PlanCare educatief V Zorgplan
Inleiding Met deze casus voor PlanCare educatief leer je een zorgplan op te stellen voor een zorgvrager. PlanCare educatief ondersteunt hiermee de vervolgstappen, na de anamnese, bij het methodisch werken
Nadere informatieArbeidsovereenkomst 2016/2017
Arbeidsovereenkomst en aanverwante regelgeving 2016/2017 Redactie: Ars Aequi Libri Ars Aequi Libri Nijmegen 2016 ISBN: 978-90-6916-839-5 NUR 825 2016 Ars Aequi Libri, Nijmegen. Alle rechten voorbehouden.
Nadere informatiedr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen
dr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen dr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen Houten, 2016 Eerste druk, 1980 Zevende druk, eerste oplage, Uitgeverij
Nadere informatieProefpersoneninformatie. Bestralings-geinduceerde hartschade meten d.m.v. het bepalen van bloedwaarden
Proefpersoneninformatie Bestralings-geinduceerde hartschade meten d.m.v. het bepalen van bloedwaarden Geachte mevrouw, meneer, In aansluiting op het gesprek met uw behandelend arts, ontvangt u hierbij
Nadere informatieStoppen met roken Cursus
Stoppen met roken Stoppen met roken Cursus F.A. Willemsen Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
Nadere informatieBegeleide interne stage
Ik, leren en werken Begeleide interne stage Deel 2 Colofon Uitgeverij: Edu Actief b.v. 0522-235235 info@edu-actief.nl www.edu-actief.nl Auteur: Marian van der Meijs Inhoudelijke redactie: Titel: Ik, leren
Nadere informatieMRI spoort prostaatkanker nauwkeurig op
MRI spoort prostaatkanker nauwkeurig op Prostaatkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen. Een op de zes mannen krijgt er last van. Maar het is ook een erg lastig op te sporen
Nadere informatieMinder angstig in sociale situaties
Minder angstig in sociale situaties Dit boek, Minder angstig in sociale situaties, Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in
Nadere informatiePalveiselcelcarcinomen in Fanconi anemia
Palveiselcelcarcinomen in Fanconi anemia A G P100 B M E F C ub L P24 I D2 UBE2T USP1 ub I ub D2 BRCA1 D1/BRCA2 N/PALB2 J/BRIP1 BRCA1 FA core complex (upstream) downstream Courtesy Johan de Winter and Hans
Nadere informatiehet laagste niveau van psychologisch functioneren direct voordat de eerste bestraling begint. Zowel angstgevoelens als depressieve symptomen en
Samenvatting In de laatste 20 jaar is er veel onderzoek gedaan naar de psychosociale gevolgen van kanker. Een goede zaak want aandacht voor kanker, een ziekte waar iedereen in zijn of haar leven wel eens
Nadere informatieVan je nachtmerries af
Van je nachtmerries af 2 van je nachtmerries af Dit boek, Van je nachtmerries af, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor
Nadere informatieSamen terug naar vroeger Activiteiten met ouderen
Samen terug naar vroeger In deze serie zijn verschenen: Met de seizoenen mee isbn 978 90 313 8337 5 Feesten en feestdagen vieren isbn 978 90 313 8367 2 Samen terug naar vroeger isbn 978 90 313 8868 4 Spel
Nadere informatiePsychosociale zorg bij chronische ziekten
Psychosociale zorg bij chronische ziekten Psychosociale zorg bij chronische ziekten Klinische praktijk en effectiviteit Jan Jaspers en Henriët van Middendorp Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 2010 Bohn
Nadere informatieWerkwoordspelling 2 Toelichting en Antwoorden
Werkwoordspelling 2 Toelichting en Antwoorden COLOFON Auteurs Frank Pollet Illustraties Liza-Beth Valkema Basisvormgeving LS Ontwerpers bno, Groningen Omslag illustratie Metamorfose ontwerpen BNO, Deventer
Nadere informatieVoortgezette regressie- en variantieanalyse
Voortgezette regressie- en variantieanalyse Voortgezette regressie- en variantieanalyse Frans W. Siero Mark Huisman Henk A.L. Kiers Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel
Nadere informatieUITWERKING TOELICHTING OP DE ANTWOORDEN VAN HET EXAMEN 2001-I VAK: WISKUNDE B 1,2 EXAMEN: 2001-I
UITWERKING TOELICHTING OP DE ANTWOORDEN VAN HET EXAMEN 2001-I VAK: WISKUNDE B 1,2 NIVEAU: HAVO EXAMEN: 2001-I De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen.
Nadere informatieNieuwe middelen voor sarcomen
Nieuwe middelen voor sarcomen Anneke Westermann, internist-oncoloog AMC Amsterdam Contactdag Sarcomen 26 mei 2018 Vooruitgang behandeling wekedelensarcoom Vooruitgang behandeling botsarcoom Chemotherapie
Nadere informatiePatiënteninformatiedossier (PID) PROSTAATKANKER. onderdeel RADIOTHERAPIE. Radiotherapie
Patiënteninformatiedossier (PID) PROSTAATKANKER onderdeel RADIOTHERAPIE PROSTAATKANKER INHOUD Wat is radiotherapie eigenlijk?...3 Uitwendige bestraling...3 Inwendige bestraling...5 Gang van zaken...7 Eerste
Nadere informatieHet ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct. Onder redactie van W.A. Dijk B.M.A. Munstra M. Munstra F. Zijlstra
Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct Onder redactie van W.A. Dijk B.M.A. Munstra M. Munstra F. Zijlstra Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct Het ecg en het angiogram bij een
Nadere informatieHuis_van_god.book Page 3 Monday, September 21, :49 PM. Dr. Samuel Shem. Het huis van God. De Tijdstroom, Utrecht
Huis_van_god.book Page 3 Monday, September 21, 2009 4:49 PM Dr. Samuel Shem Het huis van God De Tijdstroom, Utrecht Huis_van_god.book Page 4 Monday, September 21, 2009 4:49 PM De Tijdstroom uitgeverij,
Nadere informatieAddo Stuur AZERTY toetsenbord
Addo Stuur AZERTY toetsenbord Typen van accenten, trema s en cijfers Dit boek is geschreven volgens de Visual Steps -methode. 2006 Visual Steps B.V. Opmaak/redactie: Marleen Vermeij Eindredactie: Ria Beentjes
Nadere informatieNoorderpoort Beroepsonderwijs Stadskanaal. Reader. Spanning. J. Kuiper. Transfer Database
Noorderpoort Beroepsonderwijs Stadskanaal Reader Spanning J. Kuiper Transfer Database ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Algemeen Voortgezet Onderwijs, Beroepsonderwijs en
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/32932 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Mast, Mirjam Title: Avoiding the heart : about optimising whole breast irradiation
Nadere informatieEen nieuwe heup of knie
Een nieuwe heup of knie Een nieuwe heup of knie Hoe wordt u weer lichamelijk en sportief actief? Martin Stevens Inge van den Akker-Scheek Jan Hamelink Inge Reininga Karen den Uyl-Verlinden Robert Wagenmakers
Nadere informatieZorg om mensen met dementie
Zorg om mensen met dementie Voor Ries en Myrthe Zorg om mensen met dementie Een handleiding voor verzorgenden Bère Miesen Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer
Nadere informatieRonald Geelen. Dementiezorg in de praktijk deel 2
Ronald Geelen Dementiezorg in de praktijk deel 2 Ronald Geelen Dementiezorg in de praktijk deel 2 Van Aanpassingsproblemen tot Zingeving Houten 2015 ISBN 978-90-368-0771-5 2015 Bohn Stafleu van Loghum,
Nadere informatieGroepsprocessen. Overleggen en uitvoeren in teams. Gert Alblas
Groepsprocessen Groepsprocessen Overleggen en uitvoeren in teams Gert Alblas Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 1997 1997 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
Nadere informatieEmoties in de zorg Emot.zorg A5-1kzm dyn.indb :49:16
Emoties in de zorg Spinoza lijkt gelijk te hebben als hij zegt dat het verkrijgen van inzicht in je eigen pijn een van de meest opbeurende activiteiten ter wereld kan zijn. Martha Nussbaum in: Oplevingen
Nadere informatieONDERSTEUNEND COMMUNICEREN BIJ DEMENTIE
ONDERSTEUNEND COMMUNICEREN BIJ DEMENTIE ISBN 978-90-368-1699-1 ISBN 978-90-368-1700-4 (ebook) 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
Nadere informatieMicrosoft Security Essentials downloaden
Wegwijs in internet Thuis in Windows Vista Thuis in Windows 7 Microsoft Security Essentials downloaden Hannie van Osnabrugge u i t g e v e r ij coutinho c bussum 2011 Deze handleiding Microsoft Security
Nadere informatieMentale training in de sport
Mentale training in de sport Voor Linda, Roman en Orson Mentale training in de sport Toepassing en effecten Rico Schuijers Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier, Maarssen, 2004-2006 Eerste druk,
Nadere informatiePrivaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013
Privaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013 Privaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013 samengesteld door: prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis ISBN 978-90-78066-82-8 NUR 822 2013, Stichting Instituut
Nadere informatieVoorbereidingsopdracht
Voorbereidingsopdracht Binnenkort start je met de opleiding vakbekwaam persoon bovenleiding 1500 V (VP BVL). De opleiding duurt in totaal vier dagen. Daarna volgt een examen (theorie en casus) van stichting
Nadere informatieInleiding Administratieve Organisatie. Opgavenboek
Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek drs. J.P.M. van der Hoeven Vierde druk Stenfert Kroese, Groningen/Houten Wolters-Noordhoff bv voert
Nadere informatieRekenen Groep 6-1e helft schooljaar.
Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of
Nadere informatie