Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBCregistratie

Transcriptie

1 Bijlage 3 bij circulaire CMAE/masr/CARE/GGZ/05/04c REGELING GG/NR Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBCregistratie en facturering 1. ALGEMEEN a. Gelet op artikel 2a, lid 3 WTG stelt CTG/ZAio deze nadere regel vast. b. Deze nadere regel is van toepassing op organen voor gezondheidszorg als vermeld in artikel 1, onder A, nummers 1 (algemene ziekenhuizen voorzover het de psychiatrische afdelingen betreft) en 10 (indien de zorgverlening is gericht op verzekerden met een psychiatrische aandoening) van het Besluit werkingssfeer WTG c. De nadere regel treedt in werking op 1 januari 2006 en werkt terug tot die datum indien de bekendmaking van de nederlegging van de nadere regel in de Staatscourant na deze datum plaatsvindt. d. De termijn waarvoor deze nadere regel geldt: onbepaald. e. Deze nadere regel kan worden aangehaald als 'Regeling Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering'. 2. KADERREGELING GGZ ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE INZAKE DBC-REGISTRATIE EN FACTURERING (AO/IC) 2.1 Algemeen Ter waarborging van de betrouwbaarheid van het DBC-systeem dienen minimale eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle bij de zorgaanbieders. Deze minimale eisen zijn opgenomen in de bijlage bij deze Nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Deze kaderregeling is opgenomen in bijlage 1. In deze kaderregeling is voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC. Op basis van deze rapportage wordt de Raad van Bestuur in staat gesteld een bestuursverklaring af te geven over de DBC-registratie en DBC-facturatie. Vervolgens stelt de accountant een onderzoek in naar het gestelde in de bestuursverklaring DBC-registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, en zoals deze is opgenomen in de kaderregeling. De eisen die aan de werkzaamheden van de accountant worden gesteld bij de controle van de Kaderregeling zijn vastgelegd in het Controleprotocol inzake Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Dit controleprotocol wordt op een later moment aan deze nadere regel toegevoegd als bijlage 2.

2 2 2.2 Typeringslijst en instructies De typeringsinstructie dient als algemene leidraad bij het typeren en registreren van DBC's volgens de typeringslijst 2006 en geeft richtlijnen en voorbeelden inzake het typeren, openen en sluiten van DBC's. Hiervoor zijn een typeringslijst en typeringsinstructies beschikbaar. Voor deze documenten wordt verwezen naar de Regeling Instructie DBC-registratie. 2.3 Registratie-, validatie- en declaratiemodel De accountant van de instelling dient er bij zijn controles op toe te zien of het registratie-, validatie- en declaratiemodel volgens de landelijke specificaties is gebouwd en naar behoren werkt. De specificaties van het registratie-, validatie- en declaratiemodel worden op een later tijdstip op de website geplaatst. 2.4 Bestuursverklaring De bestuursverklaring van de Raad van Bestuur van de instelling dient te voldoen aan de standaardtekst en eventuele beperkingen en bevindingen moeten transparant, juist en volledig weer zijn gegeven. De voorgeschreven tekst voor de bestuursverklaring, indien voldaan is aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling, is opgenomen in bijlage 1.1. Indien niet voldaan wordt aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling dient door de Raad van Bestuur van de instelling een bestuursverklaring afgegeven te worden zoals opgenomen in bijlage 1.2. De bestuursverklaring dient vóór 15 januari t+1 door de Raad van Bestuur te worden afgegeven. Het jaar 2006 is een overgangsjaar, waarvoor afwijkende bepalingen gelden (zie artikel 2.6) 2.5 Rapportage door de accountant De rapportagevorm van de accountant naar aanleiding van zijn controlewerkzaamheden is afhankelijk van de strekking van de bestuursverklaring. Indien de bestuursverklaring ongeclausuleerd is en geen (materiële) bevindingen of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard en de accountant hierbij een goedkeurend oordeel kan geven, dan neemt de accountant zijn oordeel met betrekking tot de bestuursverklaring op in de oordeelsparagraaf van zijn assurancerapport inzake de bestuursverklaring omtrent registratie en facturering DBC. Een voorbeeldtekst van het assurancerapport inzake de bestuursverklaring is opgenomen in bijlage 1.3. Voor 2006 is een bestuursverklaring nog niet vereist en wordt volstaan met een rapport van bevindingen van de accountant. Hiervoor kan de voorbeeldtekst uit bijlage 1.4 als uitgangspunt worden genomen. Indien de bestuursverklaring niet ongeclausuleerd is en wel (materiële) bevindingen en/of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard, dan dient de accountant een rapport van bevindingen te verstrekken met betrekking tot de bestuursverklaring. Een voorbeeldtekst van dit rapport van bevindingen is opgenomen in bijlage 1.4. Het jaar 2006 is een overgangsjaar, waarvoor afwijkende bepalingen gelden (zie artikel 2.6)

3 3 2.6 Afwijkende bepalingen voor 2006 De Kaderregeling GGZ Administratieve organisatie en interne controle inzake DBCregistratie en facturering is geldend voor de structurele situatie. Van een structurele situatie is in 2006 nog geen sprake. In 2006 starten alle instellingen met de registratie van de zorg in DBC's. Voor de bekostiging blijven de bestaande parameters nog van kracht. Facturering van DBC's is in 2006 ook nog niet aan de orde, zodat regels hieromtrent nog niet toegepast kunnen worden. Instellingen zullen het jaar 2006 vooral benutten om maatregelen in te voeren die nodig zijn om te gaan voldoen aan de eisen van de Kaderregeling AO/IC. Op grond van het voorgaande is daarom besloten dat instellingen met betrekking tot de Kaderregeling AO/IC DBC GGZ geen bestuursverklaring over 2006 hoeven af te geven, maar dat wordt volstaan met een rapport van bevindingen van de accountant van de instelling. 3. HANDHAVING CTG/ZAio is op grond van artikel 32 van de WTG ter handhaving van deze Regeling bevoegd tot het toepassen van bestuursdwang en tot het geven van een aanwijzing.

4 4 Bijlage 1.0 Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering Versie 2.0 Project DBC GGZ Utrecht, 7 juni 2005

5 5 INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding 6 2 Risicoanalyse Betrouwbare en tijdige primaire vastlegging van DBC s Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële verrichtingen Een controle op de definitieve DBC-typering Een juiste, volledige en tijdige facturering naar de zorgverzekeraar 8 3 Processtappen en risico s 9 4 Minimale eisen AO/IC Administratieve organisatie Interne Controle Controles in het primaire proces Controles door de interne controle functie 13

6 6 1. INLEIDING In 2003 is, in navolging van het traject DBCZorg, door partijen 1 een gezamenlijk traject gestart voor een nieuwe bekostigingssystematiek in de tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (DBC- GGZ). Dat bekostigingssysteem wordt gebaseerd op de geleverde prestaties en hiermee samenhangende kosten. Deze prestaties worden vastgelegd in eenduidig gedefinieerde zorgproducten oftewel zogenoemde diagnose behandeling combinaties (DBC s). Een Diagnose Behandeling Combinatie typeert de zorg volgens een methodiek waarbij de zorgvraag wordt gekoppeld aan de geregistreerde activiteiten en verrichtingen (behandeling, dagbesteding, verblijf, geneesmiddelen en aanvullend onderzoek). Het middelenbeslag van de zorgaanbieder en de werklast van de zorgverleners voor de uitvoering van de activiteiten worden aan deze producten toegerekend en vormen de basis voor de facturering. Dit leidt tot een tweetal constateringen. Ten eerste zal de Raad van Bestuur of Directie van de GGZ-instelling zeker willen stellen dat er sprake is van juistheid, volledigheid en tijdigheid van de gefactureerde DBC s, omdat de omzet van een GGZ-instelling in de DBC-systematiek hierdoor geheel of gedeeltelijk wordt bepaald. Dat maakt een goede opzet en de doorlopend goede werking van een adequate administratieve organisatie (AO) noodzakelijk. Ten tweede heeft de zorgverzekeraar een regierol binnen het decentrale sturingsmodel waarin de zorgverzekeraar onderhandelt over prijs, volume en kwaliteit. Daardoor is feitelijk een groot deel van de verantwoordelijkheid voor toegankelijke, doelmatige en betaalbare zorg bij de zorgverzekeraar neergelegd. De zorgverzekeraar functioneert binnen formele randvoorwaarden (overheid en toezicht) en binnen een maatschappelijke context (o.a. politiek) waarin aan uitvoerders van zorgverzekeringen formele eisen worden gesteld. Deze eisen zullen zich ook vertalen in de wijze waarop de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden aan de toezichthouder en/of de overige belanghebbenden. De wijze waarop dit plaatsvindt wordt uitgewerkt in een afzonderlijke notitie. De hoofdlijn is dat de verzekeraar zo weinig mogelijk zelf belastende controles ter plaatse bij de GGZ-instellingen gaat instellen. In deze opzet speelt de verantwoording die het bestuur van een instelling aflegt over de werking van de Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) ten aanzien van de DBCvastlegging een belangrijke rol. Dit document behandelt in dit kader de minimale eisen welke zijn te stellen aan de AO/IC op het gebied van DBC-registratie en facturering in en door de GGZ-instelling. Dit document is van toepassing op alle aanbieders die GGZ-DBC s leveren, zowel instellingen als zelfstandig gevestigde praktijken. Deze kaderregeling sluit zo veel mogelijk aan bij de kaderregeling van DBCZorg. Conform DBCZorg is de verwachting dat eenmanspraktijken (en kleine samenwerkingsverbanden) niet onder de kaderregeling zullen gaan vallen. Van de zelfstandig gevestigde praktijken die niet onder de kaderregeling zullen vallen, wordt verwacht dat zij handelen in de geest van de kaderregeling. Voor deze aanbieders kunnen administratievoorschriften opgesteld worden (bijvoorbeeld eisen aan dossiervorming, agendabeheer etc.). 2. RISICOANALYSE De DBC-registratie kent kort samengevat de volgende stappen. Onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar 2 worden, al dan niet ondersteund door ander personeel c.q. het automatiseringssysteem, de volgende zaken vastgelegd bij een patiënt die met een zorgvraag bij hem/haar komt: 1 GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapeuten (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Psychiaters (NVvP), de Orde van Medisch specialisten, de NVZ vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Ministerie van VWS. 2 De wet BIG beschrijft de bevoegd- en bekwaamheden van professionals in de zorg en de WGBO regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Deze bieden ook in het gebruik van het DBC-model het leidende kader. Hoofdbehandelaars zijn die professionals die door de koploperinstelling of -praktijk als bevoegd en bekwaam worden aangemerkt om een diagnose (conform DSM IV) te stellen en een behandelplan vast te stellen.

7 7 de openingsdatum van de DBC; het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose en behandeling 3, waarmee de DBC inhoudelijk wordt getypeerd aan de hand van de typeringslijst en bijbehorende instructie; de sluitingsdatum van de DBC. In praktijk kan de uitvoering van de DBC-registratie verschillen. De geschetste situatie vormt de meest standaard uitvoering van de DBC-registratie. De vereiste gegevens zullen in elke uitvoeringsvorm het uitgangspunt moeten vormen. In de periode die ligt tussen de openingsdatum en de einddatum van de DBC vindt er diagnostiek, behandeling en/of controle, verblijf en dagbesteding plaats. Deze verrichtingen 4 worden via de verrichtingenadministratie van de instelling geregistreerd en gekoppeld aan de DBC, zodat er inzicht bestaat in het (gemiddelde) zorgprofiel per DBC. Op basis van de afgesloten DBC s factureert de instelling aan de zorgverzekeraar. Ten behoeve van de risicoanalyse zijn de volgende uitgangspunten van belang: 1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC s; 2. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen; 3. Een controle op de definitieve DBC s; 4. Een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars over de afgesloten DBC s. In de volgende paragrafen worden deze elementen nader toegelicht. De analyse van deze elementen vormt het kader voor de nadere eisen die aan de administratieve organisatie en interne controle worden gesteld. 3 Behandeltype wordt afgeleid. 4 Onder verrichting wordt verstaan zowel activiteiten door behandelaren, dagbesteding, verblijfsdagen, aanvullend onderzoek als geneesmiddelen

8 8 2.1 Betrouwbare en tijdige primaire vastlegging van DBC s De vastlegging aan de bron dient volledig, juist en tijdig te zijn. Bovendien dient de hoofdbehandelaar voor iedere patiënt überhaupt een DBC te registreren. Dit veronderstelt naast goede typeringslijsten en instructies en opleiding dat de administratieve procedures en interne controlemaatregelen goed verlopen waarmee dit gegarandeerd wordt. De koppeling tussen de ICD-codering en de diagnose code van de DBC-systematiek kan een extra middel zijn om de registratie juist en gemakkelijker te laten verlopen. De typering van de DBC gebeurt door de hoofdbehandelaar, de registratie van de DBC hoeft niet direct door de hoofdbehandelaar plaats te vinden. De hoofdbehandelaar dient bij de definitieve typering van de DBC (bij afsluiten van de DBC) expliciet zijn goedkeuring te geven (proces van autorisatie door hoofdbehandelaar). 2.2 Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële verrichtingen Ten behoeve van een adequate bedrijfsvoering dienen verrichtingen te worden vastgelegd minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBC te controleren is. Met minimaal wordt verstaan de in de minimale dataset voorgeschreven diepgang in verrichtingenregistratie en detaileenheid van tijdsregistratie. Op basis van de verrichtingen kan eventueel ook het zorgprofiel per DBC worden afgeleid. Met het zorgprofiel kan enerzijds de juistheid van de DBC-registratie worden gecontroleerd en anderzijds is het de basis voor de toekomstige prijsaanpassing van de DBC door de instelling. In het kader van het koppelen van de juiste verrichtingen aan de juiste DBC is een casenummer per DBC gewenst zodat een juiste koppeling van verrichtingen aan de juiste DBC mogelijk is. 2.3 Een controle op de definitieve DBC-typering Naast een betrouwbare primaire vastlegging van de DBC s moet op de definitieve typering van de DBC een controle worden uitgevoerd. Hiervoor dient een interne controle functie opgezet te worden. Deze functie zou bijvoorbeeld neergelegd kunnen worden bij de reeds bestaande afdeling medische administratie. Ook is het mogelijk een aparte afdeling interne controle te vormen. De doelstelling van deze controle is om zekerheid te krijgen over de juiste, volledige en tijdige vastlegging van DBC s. Voor de controle op de definitieve DBC s kan gebruik gemaakt worden van een controlemix waarvan statistische analyse, cijferbeoordeling en steekproefcontrole onderdeel uitmaken. Hierbij worden door de interne controlefunctie minimaal de toleranties gebruikt zoals vermeld in het controleprotocol van de accountant. De accountant zal vanwege de rol van zijn verklaring in de controleketen uitgaan van de tolerantie zoals geformuleerd in het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek ZFW 2004 van het CVZ. De controleur dient de terugkoppeling richting de hoofdbehandelaar te verzorgen en hiervan een vastlegging te maken (geconstateerde vraagpunten, voorgestelde wijzigingen en definitieve afhandeling). De bevoegdheid tot het aanpassen van de DBC s ligt bij de hoofdbehandelaar. 2.4 Een juiste, volledige en tijdige facturering naar de zorgverzekeraar Hierbij gaat het om de facturering die plaatsvindt op basis van de (overeengekomen) prijzen en de gecontroleerde DBC s. Dit kan op papier of elektronisch plaatsvinden. Hierbij moet de met de zorgverzekeraar overeengekomen informatie meegezonden worden volgens de declaratiestandaard. Het gaat daarbij om onder andere het moment van declaratie en de inhoud van de informatie. Hierbij wordt verwezen naar het document DBC Registratie-, validatie- en declaratiemodel 5 (beschikbaar op de website en de relevante beleidsregels van CTG/ZAio 6 (beschikbaar op de website 5 Voor DBC-GGZ nog niet beschikbaar. Voor DBCZorg is het DBC Registratie-, validatie- en declaratiemodel 2004 opgesteld. Dit document is beschikbaar op de genoemde site. 6 Voor DBC-GGZ nog niet beschikbaar.

9 9 3. PROCESSTAPPEN EN RISICO S Op basis van de in het voorgaande hoofdstuk beschreven uitgangspunten ten behoeve van een risicoanalyse kunnen per processtap de risico s worden benoemd. In dit hoofdstuk wordt een drietal situaties (proces patiënt met initiële zorgvraag; parallelle DBC s en de vervolg DBC) beschreven aan de hand van hun individuele processtappen. Per processtap worden de in hoofdstuk 2 beschreven risico s nader uitgewerkt. De tabel hieronder beschrijft het proces dat een nieuwe patiënt, die met een nieuwe zorgvraag op de polikliniek komt, gemiddeld zal doorlopen. Tabel 1. Proces patiënt met initiële zorgvraag Proces Risico s 1. patiënt maakt afspraak niet alle patiënten komen binnen op afspraak maar ook via crisisdienst [2.1] niet voor alle patiënten is vooraf een afspraak geregistreerd [2.1] spoedgevallen die niet op de crisisdienst binnen komen [2.1] niet alle patiënten komen binnen via de poli maar ook via spoedeisende hulp of verblijfsafdeling 2. afspraak wordt voorbereid (invoeren patiëntnummer; status) onjuiste gegevens [2.1] onvolledige gegevens [2.1] benodigde gegevens: - Patiëntnummer - NAW gegevens - Verzekeringsgegevens 3. patiënt komt op spreekuur openen DBC 7 ; benodigde gegevens: - openingsdatum - specialisme 3b. patiënt wordt gediagnosticeerd - registreren diagnose-assen 4. patiënt doorloopt zorgtraject: verrichtingen worden vastgelegd, minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBC-typering is te controleren Registratie van: - verrichtingen - tijdsduur activiteit behandelaar DBC wordt niet geopend [2.1] openen DBC met verkeerde datum [2.1] patiënt komt niet, DBC wordt wel geopend [2.4] al eerder DBC geopend voor patiënt (bijv. crisisdienst) [2.1] niet aanvragen machtiging DBC [2.4] initieel zorgtype en zorgvraag niet of onjuist ingevoerd [2.1] niet alle assen worden ingevoerd [2.1] diagnose wordt ingevoerd door niethoofdbehandelaar [2.1] verrichtingen en de aanvraag worden bij verschillende specialismen geregistreerd [2.2] verkeerde verrichtingencode wordt geregistreerd [2.2] verrichtingencode is onvoldoende gedifferentieerd [2.2] foutieve tijdsregistratie [2.2] 7 In DBCZorg geldt dat wanneer er voorafgaand aan het eerste consult verrichtingen plaatsvinden, de DBC reeds geopend dient te worden op de dag van de eerste verrichting. In het traject DBC-GGZ is dit nog een punt van discussie.

10 10 Proces Risico s 5. typeren DBC door hoofdbehandelaar tijdens zorgtraject 6. registreren definitieve DBC (bij afgebroken behandeling is specifieke regelgeving van toepassing) Registratie van: - eind GAF - reden afsluiting 7. sluiten DBC bij laatste consult en/of verrichting (indirecte autorisatie) 8. overall controle na afloop van DBC-registratie 9. DBC krijgt definitieve status; gereed voor declaratie; inclusief autorisatie door hoofdbehandelaar DBC wordt niet juist getypeerd [2.1 / 2.3] DBC wordt niet volledig getypeerd [2.1 / 2.3] DBC wordt niet juist geregistreerd [2.3] het registreren van onmogelijke (combinaties van) DBC s [2.3] DBC te vroeg [2.1] te laat [2.1] of niet afgesloten [2.1] DBC wordt onterecht goedgekeurd [2.3] DBC wordt onterecht afgekeurd [2.3] DBC wordt onterecht goedgekeurd [2.3] 10. DBC wordt gefactureerd. Onjuiste factuur [2.4] De tabel hieronder beschrijft de parallelle DBC. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat, geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 2: Proces patiënt met parallelle DBC Proces 11. tijdens zorgtraject ontstaat extra DBC (parallelle DBC) 12. patiënt doorloopt zorgtraject: verrichtingen worden vastgelegd, minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBC-typering is te controleren Risico s extra zorgvraag wordt niet onderkend [2.1] extra zorgvraag wordt onterecht erkend [2.1] verrichtingen kunnen niet aan juiste DBC gekoppeld worden [2.2] De tabel hieronder beschrijft de vervolg DBC. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat, geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 3: Proces patiënt in de overgang van initiële DBC naar vervolg DBC Proces 13. sluiten initiële DBC bij laatste consult en/of verrichting Risico s er wordt onterecht geen vervolg DBC geopend [2.1] er wordt onterecht een vervolg DBC geopend [2.1 / 2.3]

11 11 4. MINIMALE EISEN AO/IC De basis voor een adequaat risicobeheer wordt gelegd door een goede administratieve organisatie. Nadere zekerheid kan worden verkregen door het inzetten van interne controle. Beide aspecten worden hieronder uitgewerkt. In de paragrafen 4.1 en 4.2 wordt onderscheid gemaakt tussen eisen en aanbevelingen. De eisen zijn onderstreept. De aanbevelingen zijn cursief opgenomen. 4.1 Administratieve organisatie Een goede administratieve organisatie rondom de DBC vormt de basis voor een goede vastlegging van het DBC proces. De AO moet helder beschreven worden. Deze AO gaat uit van: functiescheiding tussen beschikken (hoofdbehandelaren), registreren, en controleren; Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden; een heldere beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen; periodieke instructie van behandelaren en medewerkers; toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO; rapportage aan het management over de uitgevoerde controle. Bij een registratie aan de bron is er geen sprake van een functiescheiding tussen beschikken en registreren. Dat is geen bezwaar zolang de controlefunctie maar separaat belegd is. De autorisatie van de DBC typering behoeft niet door de (hoofd)behandelaar zelf te geschieden maar valt wel onder de verantwoordelijkheid van de (hoofd)behandelaar. Tabel 4. Taakomschrijving functionarissen in het kader van de bedrijfsvoering DBC Functie Taakomschrijving Hoofdbehandelaar - verantwoordelijkheid typeren DBC - registreren DBC (afhankelijk van de lokale afspraken) - zelfcontrole DBC-registratie - verantwoordelijkheid autoriseren DBC Behandelaar - registreren ondersteunende producten en verrichtingen - zelfcontrole registratie medewerkers - registreren verrichtingen uitvoerende afdelingen - registreren DBC - factureren DBC Interne controle functie - controle op juistheid, volledigheid en tijdigheid DBC-registratie - controle op de opzet en werking van de AO/IC Raad van bestuur - opstellen bestuursverklaring DBC Controlerend accountant - toetsing AO/IC naar aanleiding van af te geven Bestuursverklaring - opstellen onderzoeksrapport registratie en facturering DBC Het bereiken van een betrouwbare DBC-registratie houdt in dat de essentiële verrichtingen die zich voordoen bij de DBC s juist en volledig worden vastgelegd. De voorwaarde hiervoor is een goede verrichtingenadministratie. Op basis hiervan kunnen de voor de typering essentiële verrichtingen aan het juiste DBC-nummer worden gekoppeld. Alleen op die wijze kunnen betrouwbare zorgprofielen vorm krijgen en kan de DBC-typering inhoudelijk gecontroleerd worden.

12 12 Het is van belang de administratieve organisatie zo op te zetten dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is. De audit-trail gaat uit van het principe dat in een goede DBC-registratie het zorgpad van een bepaalde DBC gevolgd kan worden op basis van het DBC-zorgtrajectnummer, het DBC-nummer en het patiëntnummer. Voor iedere DBC kan op die manier nagezocht worden of de DBC-typering inderdaad terecht is. Voorbeeld: een DBC volgt het volgende pad van registratie binnen de verschillende administraties: <dossier A -> systeem B -> systeem C -> dossier D -> systeem E> Na de definitieve registratie van de DBC moet het mogelijk zijn om tijdens en achteraf aan de registratie van de DBC in de verschillende administraties de uitgevoerde verrichtingen, behandelingen met tijdstip e.d uit het zorgpad van de patiënt te controleren op correctheid. De audit-trail biedt bovendien niet alleen de mogelijkheid om achteraf DBC paden te controleren maar maakt het tevens mogelijk om tijdens de DBC-registratie de status van bepaalde DBC s na te zoeken. 4.2 Interne Controle Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie moet de GGZ-instelling middels de interne controle ervoor zorgen dat de risico s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen de interne controle is onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie Controles in het primaire proces Tijdens en na de DBC-registratie dient een aantal controles te worden uitgevoerd dat het registratieproces van de DBC op systematiek controleert. Deze controles kunnen in de DBCvalidatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden. Daar waar de registratie op papier gebeurt, zullen de controles handmatig uitgevoerd moeten worden. 1. Controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC; Aanbeveling: bij geautomatiseerde registratie melding maken van het feit dat er een parallelle DBC geopend wordt. 2. Controleren of machtigingen zijn afgegeven door de zorgverzekeraar daar waar nodig; 3. Sluiten van DBC na 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig. Signaleringslijst laten autoriseren door de hoofdbehandelaar; Aanbeveling: 6 weken voor 365 dagen grens signalering om tijdig indicatiestelling voor AWBZ te kunnen starten 4. Controle tijdige sluiting DBC s; Aanbeveling: signaleringslijst met DBC s waarvoor geen vervolgafspraken, wachtlijstinschrijving of geplande opname aanwezig is. Signaleringslijst met DBC s die de lokale normdoorlooptijd hebben overschreden. 5. Controleren dat DBC s niet leeg zijn; Aanbeveling: gebruik van signaleringslijst van afgesloten DBC s zonder verrichtingenprofiel. 6. Controle volledigheid DBC typering; Aanbeveling: ingebouwde controle op het vullen van velden binnen een DBC typering. Melding afwijkingen via signaleringslijst. 7. Controle juistheid combinaties typeringscomponenten; Aanbeveling: controle door toetsing aan tabel met alle medisch mogelijke DBC s (is enger begrip dan alle te maken combinaties op basis van de typeringslijsten). 8. Controle juistheid combinaties van meerdere DBC s; Aanbeveling: controle met behulp van de tabel niet mogelijke DBC-combinaties.

13 13 9. Controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC; Aanbeveling: signaleringslijst met DBC s die sterk afwijken van de lokale norm voor het aantal verrichtingen van de DBC. 10. Controle juistheid DBC typering bij sluiting; Aanbeveling: de typering kan geautomatiseerd gecontroleerd worden door toetsing aan een tabel met een aantal essentiële verrichtingen per DBC. Aanvullende regelgeving zal van toepassing zijn op voortijdig afgebroken DBC trajecten. 11. Controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren; afspraak, behandeling, verblijfdag, dagbesteding, aanvullend onderzoek en/of geneesmiddel. 12. Automatisch invullen startdatum bij openen DBC. Handmatig kan datum gewijzigd worden; 13. Automatisch registreren defaultwaarde reguliere zorg bij openen DBC voor een nieuwe patiënt; 14. Netwerk van controletotalen; Het netwerk van controle totalen (verbandscontrole) is een methode om achteraf de volledigheid van de DBC-registratie te controleren. Het is dat netwerk van controle totalen dat vanaf de primaire vastlegging van de DBC tot en met de declaratie op basis van het casenummer ervoor zorgt dat alle registraties volledig zijn. Voorbeeld: systeem A heeft na telling 100 registraties geproduceerd. De registraties worden door systeem A doorgegeven aan systeem B. Wanneer er na telling wederom 100 registraties in systeem B bestaan, is zeker dat er geen gegevens verloren zijn gegaan en de registratie compleet is. Om het netwerk van controle totalen te kunnen uitvoeren dient deze mogelijkheid vooraf in het systeem te zijn ingebouwd en een actieve status hebben. 15. Afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de controle bevindingen Controles door de interne controle functie Het beleggen van een interne controlefunctie dient te zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie. Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie uit het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek 2004 (CVZ). De controles door de interne controle functie omvatten het volgende. Controle op: - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC s; - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen; - de juistheid van de definitieve DBC typering; - een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC s. Oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles (zie hoofdstuk 2); Het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de (hoofd)behandelaren en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC registratie; Bij een nadere controle op de medisch inhoudelijke juistheid van de definitieve typering kunnen de volgende middelen worden ingezet. o Statistische analyse van het totale DBC-profiel (aantal DBC s per cluster) van de GGZ-instelling en een analyse van dit profiel in de tijd. Afwijkingen kunnen verklaard worden en zijn een aanleiding van nadere controle bij niet verklaarde afwijkingen.

14 14 o Verbandscontrole op DBC niveau waarbij relaties gelegd worden met andere registraties. o Statuscontrole: controle door de medisch codeur van de typering met behulp van het medisch dossier. De statuscontrole kan toegepast worden op basis van signalen uit de voorgaande controlestappen en/of op basis van een a-selecte steekproef. o Het monitoren en up-to-date houden van de typeringslijsten en instructies. o Steekproefcontrole of medewerker onder betreffend beroep mag registreren (wet BIG, genoten opleidingen) De rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, zodanig dat de RvB op basis hiervan een Bestuursverklaring af kan geven over de DBC-registratie en de DBC-facturering.

15 15 Bijlage 1.1 Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan GGZ-instelling deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan door middel van facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersingssysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBCregistratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voorzover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van instelling ABC gedurende het gehele kalenderjaar 2006 voldaan heeft aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. De registraties van de DBC s en de facturering voldoet derhalve aan alle daaraan redelijkerwijze te stellen eisen. Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van de instelling

16 16 Bijlage 1.1a Bestuursverklaring AWBZ-productregistratie en facturering en DBC-registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan GGZ-instelling deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de AWBZ-productregistratie en facturering en van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat dat start met de intake van de cliënt en de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de facturering aan de zorgkantoren en de afwikkeling van de DBC door middel van facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, CTG/ZAio, de Zorgkantoren en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van de geleverde AWBZ gefinancierde zorg en van de DBC s. Het beheersysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare AWBZ- en DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake AWBZ-productieregistratie en facturering en de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering GGZ. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voorzover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van instelling ABC gedurende het gehele kalenderjaar 2006 voldaan heeft aan alle relevante eisen van de beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake AWBZ-productieregistratie en facturering en de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering GGZ. De registraties van de geleverde AWBZ gefinancierde zorg en de facturering en de registraties van de DBC s en de facturering voldoet derhalve aan alle daaraan redelijkerwijze te stellen eisen. Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van de instelling

17 17 Bijlage 1.2 (Niet voldoend aan Kaderregeling) Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan GGZ-instelling deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan door middel van facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersingssysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBCregistratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voorzover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van instelling ABC niet gedurende het gehele kalenderjaar 2006 voldaan heeft aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering, op grond van de volgende bevindingen: Bevinding 1 Bevinding 2. Wijzigingen en verbeteringen (optioneel) In het jaar. zijn de volgende significante wijzigingen aangebracht en de volgende belangrijke verbeteringen in het systeem van interne beheersing gerealiseerd: Wijziging 1 Wijziging 2 Verbetering 1 Verbetering 2 Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van de instelling

18 18 Bijlage 1.3 Assurancerapport inzake bestuursverklaring DBC registratie en facturering (Afgegeven ten behoeve van CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Opdracht Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. De bestuursverklaring is opgesteld onder verantwoordelijkheid van het bestuur van de instelling. Het is onze verantwoordelijkheid een assurancerapport inzake de bestuursverklaring te verstrekken. Definitie interne beheersingssysteem (AO/IC) De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem dient te voldoen aan de eisen, die worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van assurance. Volgens deze richtlijnen dient ons onderzoek zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen, dat het gestelde in de Bestuursverklaring geen onjuistheden van materieel belang bevat. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit de Kaderregeling in acht genomen. Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC-registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBC-bedrijfsvoering in Wij zijn van mening dat onze werkzaamheden een deugdelijke grondslag vormen voor ons oordeel. Oordeel Wij zijn van oordeel dat de Bestuursverklaring van instelling per (datum onderzoek) juist is en voldoet aan de eisen zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Toelichting Zonder afbreuk te doen aan ons oordeel merken wij op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBCbedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende toekomstige perioden verschillen gaan vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Plaats, datum Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar

19 19 Bijlage 1.4 Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering Naam instelling Adres Plaats, datum Betreft: Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering Geachte Raad van Bestuur, Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Deze rapportage bevat de uitkomsten van onze werkzaamheden. Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden. Volgens deze richtlijnen dient ons onderzoek zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen, dat het gestelde in de Bestuursverklaring geen onjuistheden van materieel belang bevat. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit de Kaderregeling in acht genomen. Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC-registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBC-bedrijfsvoering in Wij zijn van mening dat onze werkzaamheden een deugdelijke grondslag vormen voor ons oordeel. Wij merken op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering GGZ. Verrichte werkzaamheden Wij hebben de volgende werkzaamheden verricht: 1 Wij hebben/zijn nagegaan of 2 Wij hebben bovendien een onderzoek verricht naar 3... Uitkomsten verrichte werkzaamheden 1 Wij hebben vastgesteld dat 2 Uit ons onderzoek is gebleken dat.. 3 Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en zijn gaarne bereid de inhoud van deze rapportage verder toe te lichten. Hoogachtend, Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar

20 20 Bijlage 2 Controleprotocol inzake Kaderregeling GGZ Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering Het controleprotocol wordt later aan deze nadere regel toegevoegd. 25 oktober 2005 w:\caresec\nadere regel\ doc