Aanvraag REAAL Uitgaven AOV

Transcriptie

1 Aanvraag REAAL Uitgaven AOV Waarom dit formulier Met dit formulier vraagt u een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan of wijzigt u een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering. U vult hierop de gevraagde gegevens in. Let op Bij dit formulier hoort ook een gezondheidsverklaring. Vergeet niet om deze mee te sturen! Als u geen gezondheidsverklaring heeft, dan kunt u deze opvragen bij uw financieel adviseur. Invullen van de vragen Het is erg belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u voor het beantwoorden van de vragen meer ruimte nodig heeft, dan kunt u een aparte bijlage toevoegen. Geef wel duidelijk aan op welke vragen de bijlage van toepassing is. In een aantal gevallen kan er om aanvullende gegevens worden gevraagd (bijvoorbeeld financiële gegevens). Wijzigingen Als uw situatie verandert na het invullen van dit formulier, maar voordat de verzekering tot stand komt, dan moet u deze wijzigingen direct aan ons doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis of definitieve dekkingsbevestiging. 1 Betreft Verzekering voor de ondernemer Nieuwe verzekering Offertenummer Verzekering voor de werknemer Wijziging bestaande verzekering Polisnummer 2 Gegevens financieel adviseur Naam kantoor Tussenpersoonnummer Contactpersoon Voorletter(s) Man Vrouw Telefoon Fax 3 Gegevens verzekeringnemer Als de verzekeringnemer dezelfde persoon is als de verzekerde, ga dan direct door naar vraag 3. Naam Voorletter(s) Man Vrouw Geboortenaam Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon zakelijk Telefoon mobiel Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Zoetermeer, K.v.K

2 4 Gegevens verzekerde Naam Voorletter(s) Man Vrouw Geboortenaam Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon zakelijk Telefoon mobiel Relatie tot verzekeringnemer 5 Gewenste dekking Gewenste ingangsdatum U bent pas verzekerd als Reaal de acceptatie schriftelijk heeft bevestigd. Welke dekking(en) wilt u verzekeren Korte termijn Risico (eerste jaarsrisico) 1 Verzekerde jaarrente Eigen risicotermijn 14 dagen 30 dagen 6o dagen 90 dagen 180 dagen Eindleeftijd Beoordeling arbeidsongeschiktheid Beroepsarbeidsongeschiktheid jaar (leeftijd naar keuze van 23 tot en met 65 jaar) Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage moet de verzekering uitkeren 25% 35% 45% 55% 65% 80% Tariefsoort Standaardtarief Risicotarief Lange termijn Risico (na eerste jaarsrisico) Verzekerde jaarrente Eigen risicotermijn 2 Eén jaar Twee jaar 3 Eindleeftijd jaar (leeftijd naar keuze van 23 tot en met 65 jaar) Beoordeling arbeidsongeschiktheid Passende arbeid Gangbare arbeid 4 Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage moet de verzekering uitkeren 25% 5 35% 45% 55% 65% 80% Tariefsoort Standaardtarief Risicotarief Indexatie uitkering Nee 1% 2% 3% 1 Deze dekking is niet mogelijk voor werknemers. 2 Als het Korte en Lange termijn Risico wordt verzekerd, dan geldt altijd een eigen risicotermijn van één jaar voor het Lange termijn Risico. 3 Bij gangbare arbeid geldt altijd een eigen risicotermijn van twee jaar. 4 Deze keuze is alleen mogelijk voor werknemers. 5 Bij gangbare arbeid is deze keuze niet mogelijk.

3 Contractduur Twaalf maanden 6 7 Wilt u een bruto of een nettoverzekering Bruto Netto Zie de offertetoelichting voor een uitleg. Wilt u motorrijden onder de 23 jaar meeverzekeren Ja (25% toeslag) Nee/niet van toepassing Wilt u een ongevallendekking meeverzekeren Nee Ja, namelijk Verzekerd bedrag overlijden ,00 Verzekerd bedrag blijvende invaliditeit ,00 Niet-rokentarief Maakt u aanspraak op het niet-rokentarief? Nee Ja (nooit gerookt/al zeker twee jaar niet gerookt) 6 Premiebetaling Premiebetaling per Jaar Halfjaar (3% toeslag) Kwartaal (5% toeslag) Maand (6% toeslag) Premiebetaling via Acceptgiro Automatische incasso (verplicht bij maandbetaling) IBAN (rekeningnummer) verzekeringnemer 8 (Het opgegeven rekeningnummer moet op naam staan van de verzekeringnemer. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige fiscale gevolgen, als dit niet het geval is) Beroep en bedrijf verzekerde a Wat is uw functie/beroep b Website bedrijf/werkgever www. c Waaruit bestaan uw dagelijkse beroepswerkzaamheden d Wanneer bent u met uw beroep/eigen onderneming gestart e Uitoefening beroep Zelfstandig Loondienst (ga verder met vraag 7 i) Combinatie loondienst/zelfstandig, namelijk Loondienst % Zelfstandig % f Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf Eenmanszaak N.V. B.V. Maatschap V.O.F. Anders, namelijk g Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Stuur een kopie van het inschrijfbewijs mee. h Heeft u medewerkers in dienst Ja (aantal) Nee i Hoeveel weken werkt u gemiddeld per jaar weken j Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week uur Onderverdeeld in Leidinggeven % Commercieel % Administratie % Handenarbeid % Reizen % Anders 1 % 1 Toelichting 6 Verzekerde verklaart door ondertekening van dit aanvraagformulier niet te roken en de afgelopen twee jaar niet te hebben gerookt.

4 k Op welke dagen wordt normaliter gewerkt Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag l Wat zijn uw normale werkuren overdag Van uur, tot uur en Van uur, tot uur m Werkt u ook s avonds Ja, gemiddeld avonden per week, is uur per week Nee n Zijn er piekperioden in het werk Ja Nee o p q Werkt u beroepsmatig met industriële machines of apparaten Ja, hoeveel procent van uw tijd % Nee Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, ladders, daken of bouwwerken Ja, hoeveel procent van uw tijd % Nee Werkt u met lichtontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid schadelijke stoffen (bijvoorbeeld asbest) Ja, hoeveel procent van uw tijd % Nee r Zijn uw werkzaamheden seizoensgebonden Ja Nee s Hoeveel kilometer reist u per jaar voor uw beroep km t Werkt u beroepshalve in het buitenland Ja Nee u Heeft u een nevenberoep Ja Nee 9 Opleiding en ervaring verzekerde Welke (beroeps-)opleidingen heeft u genoten Opleiding Periode waarin opleiding gevolgd Diploma behaald Ja Nee Ja Ja Nee Nee Welke andere beroepen heeft u uitgeoefend

5 10 Inkomen verzekerde Bent u ondernemer of DGA? Vult u hiernaast dan over de afgelopen drie kalenderjaren het bruto inkomen uit tegenwoordige arbeid en/of (het aandeel in) de netto winst uit onderneming voor belastingen in. Het is mogelijk dat Reaal vraagt om financiële gegevens met betrekking tot uw inkomen, zoals bijvoorbeeld (kopieën van) de Verlies- en Winstrekening alsmede de Balans en/of ondernemersplan of een prognose van een accountant of bankinstelling. Bent u werknemer of sinds kort ondernemer/dga? Vult u hiernaast dan over de afgelopen drie kalenderjaren het brutoloon Sociale Verzekeringen in. Stuur een kopie van uw laatste loonstrook mee. Jaar Jaar Jaar Verwacht u komende drie jaar grote wijzigingen in uw inkomen Ja Nee 11 Aanvullende vragen verzekerde Welke hobby s heeft u Welke sporten beoefent u Als Amateur Professioneel Beoefent u ook vechtsporten, gemotoriseerde sporten, vliegsporten, parasporten of duiksporten Ja, welke Nee Bent u nu bij een andere maatschappij(en) verzekerd tegende gevolgen van arbeidsongeschiktheid Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij Voor welk(e) bedrag(en) Wat is de looptijd van de verzekering Wordt de verzekering daar voortgezet Ja Nee Vraagt u nu of op korte termijn ook ergens anders een verzekering tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid aan Ja Nee Zo ja, waar Voor welk(e) bedrag(en) Ontvangt u op dit moment een uitkering wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid Ja Nee Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Vanaf wanneer ontvangt u deze uitkering

6 Heeft u ooit een uitkering ontvangen wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid Ja Nee Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Over welke periode(s) heeft u een uitkering ontvangen Is u wel eens een uitkering wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid geweigerd Ja Nee Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Graag aangeven wanneer en de reden van weigering Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of heeft u zelf een verzekering opgezegd na een mededeling van de maatschappij dat u niet aan uw mededelingsplicht had voldaan Ja Nee Zo ja, wat voor soort verzekering en wat was de reden Heeft u zelf ooit een aanvraag voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering ingetrokken Ja Nee Werd ooit aan u een verzekering van welke aard dan ook voorgesteld met beperkende bepalingen of een premieverhoging Ja Nee Zo ja, wat voor soort verzekering en wat was de reden 12 Algemene slotvragen Onderstaande vragen te beantwoorden door verzekerde en verzekeringnemer. Verzekerde Verzekeringnemer Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten Ja Nee Ja Nee Zo ja, geef dan hiernaast aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Heeft u in het kader van deze aanvraag verder nog iets te melden dat voor de acceptatie van belang kan zijn Ja Nee Ja Nee

7 13 Tele-acceptatie Om het acceptatietraject sneller en efficiënter te laten verlopen heeft Reaal gekozen voor tele-acceptatie. Op basis van de antwoorden die u heeft gegeven op het aanvraagformulier en in de gezondheidsverklaring is het mogelijk dat een medewerker van het tele-team (medisch adviseur, arbeidsdeskundige en/of acceptant) deze formulieren in een telefonisch vraaggesprek met u doorneemt. Op welk dagdeel u het liefst gebeld wilt worden Maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 uur en uur Maandag tot en met vrijdag tussen uur en uur 14 Op welk telefoonnummer wilt u gebeld worden Keuring Als een medische keuring is vereist voor de aanvraag van deze verzekering, dan zal deze medische keuring door Reaal worden geregeld. U kunt de keuringsoproep hiervoor afwachten. Reaal houdt rekening met uw persoonlijke situatie en geeft u daarmee de keuzevrijheid om bij een keuringsinstituut of op locatie gekeurd te worden. Waar wilt u gekeurd worden Bij een keuringsinstituut Op locatie (thuis/bedrijf) Vraag het uw financieel adviseur Reaal Schadeverzekeringen N.V. adviseert u niet bij uw keuze voor een verzekeringsproduct. Voor advies kunt u terecht bij een financieel adviseur. U blijft zelf verantwoordelijk voor de door u gemaakte keuze(s). Het is daarom van belang dat u regelmatig met uw financieel adviseur overlegt of uw verzekering nog past bij uw (financiële) situatie. Voorlopige dekking Vanaf de dag van ondertekening van dit aanvraagformulier door de (kandidaat-)verzekerde en de verzekeringnemer, wordt er een voorlopige dekking afgegeven. Deze voorlopige dekking wordt enkel afgegeven op voorwaarde dat Reaal het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring volledig ingevuld en binnen vijf keer 24 uur na de datum van ondertekening heeft ontvangen. Verzekerde dient daarnaast op het moment van ondertekening: woonachtig te zijn in Nederland; niet ouder te zijn dan 50 jaar; niet eerder voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering te zijn afgewezen. De voorlopige dekking wordt alleen verleend voor het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval. Voor de omschrijving van het begrip ongeval wordt verwezen naar de voorwaarden van de Reaal Uitgaven AOV. De duur van de voorlopige dekking bedraagt hoe dan ook maximaal negentig dagen en eindigt daarna van rechtswege. Bij de voorlopige dekking wordt uitgegaan van de gegevens op het ingevulde aanvraagformulier en de aangevraagde te verzekeren jaarrente (mits binnen de geldende acceptatienormen van Reaal). Op de voorlopige dekking zijn de algemene voorwaarden van de Reaal Uitgaven AOV van toepassing. Deze worden uiterlijk bij het afgeven van de polis verstrekt. De voorlopige dekking eindigt als de verzekering niet of niet onder normale voorwaarden wordt geaccepteerd binnen de maximale duur van de voorlopige dekking. De voorlopige dekking vervalt dan drie dagen na de datum waarop de brief met de afwijzing of het acceptatievoorstel is verzonden. Reaal heeft het recht om de voorlopige dekking in te trekken op een door haar te bepalen tijdstip. Risicodrager Reaal Schadeverzekeringen N.V. is de risicodrager van deze verzekering en statutair gevestigd te Zoetermeer aan de Boerhaavelaan 3. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer en in het register van de AFM onder vergunningnummer Toepasselijk recht Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens? Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen 1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl 1 VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van REAAL N.V.

8 Klachten en geschillen Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Reaal Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer VB Alkmaar Fax Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus AG Den Haag Telefoonnummer: FKLACHT ( ) Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. Machtiging tot automatische incasso Als u voor automatische incasso heeft gekozen, dan verleent de verzekeringnemer/premiebetaler door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan Reaal Schadeverzekeringen N.V. om van deze rekening de verschuldigde premie af te schrijven. Dit gaat in op de ingangsdatum van de verzekering en geldt voor alle premie die volgens opgave van de verzekeraar voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden. Verzekeringsvoorwaarden Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn. Deze liggen ter inzage op het kantoor van de verzekeraar en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden. In elk geval worden de voorwaarden bij het afgeven van de polis toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen veertien dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Als er al premie is betaald, dan zullen wij deze aan u terugbetalen. Slotverklaring De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen en van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Ondertekening Plaats Plaats Datum Datum Handtekening verzekeringnemer Handtekening ouder/voogd als de verzekeringnemer/verzekerde minderjarig is Dit aanvraagformulier kunt u opsturen naar Reaal, Postbus 500, 1800 AM Alkmaar. Het indienen van de aanvraag (ingescand) per verdient de voorkeur. Het adres is aov@reaal.nl. Faxen is ook mogelijk via faxnummer Wat moet u naast dit aanvraagformulier nog meer (digitaal) meesturen: de gezondheidsverklaring; uittreksel Kamer van Koophandel (niet van toepassing op werknemers); kopie laatste loonstrook (alleen voor werknemer).