De computer als patiëntenvoorlichter en als cursusleider. Chronische gevolgen van routine electieve liesbreukchirurgie

Transcriptie

1 Hoofdpijn, in het bijzonder migraine De computer als patiëntenvoorlichter en als cursusleider Chronische gevolgen van routine electieve liesbreukchirurgie j a a r g a n g 3 6 n u m m e r

2 Inhoudsopgave jaargang 36 - nummer Kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactievoorzitter dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog redactie mw. dr. S. Houterman, epidemioloog dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog dr. M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator redactiebureau mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon fax h.debeer@mmc.nl Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. oplage 1725 exemplaren druk Verhagen Grafische Media bv Veldhoven verkoop@verhagen.nl Editorial 2 Gemakkelijker kunnen wij het voor u niet maken M.J.K. de Kleine Column 3 Samenwerking MMC en TU/e S.G. Oei Observaties 4 Hoofdpijn, in het bijzonder migraine. Diagnose volgens de classificatie van de International Headache Society A. Valkenburg 10 De rol van biotrauma in het ontstaan van neonatale chronische longziekte, een hypothese I.F.A. Tjeertes, S. Bambang Oetomo, M. Vaneker, F.J.J. Halbertsma 14 Tweede (primaire) maligniteit als toevalsbevinding bij FDG-PET I.H. Liem en R.M.H. Roumen 18 Overgevoelige sinus carotis: Een chirurgische oplossing R.J. Toorop, M.R.M. Scheltinga, M.C. Huige en M.H.M. Bender 23 Gastro-enteropancreatische neuro-endocriene tumoren (carcinoïde tumoren): definitie, kliniek, diagnostiek en therapie A.G.L. Bodelier en H.R. Haak 28 Abusievelijke infusie van kaliumchloride via een epiduraal katheter: symptomatologie, therapie en een overzicht van de literatuur H.J.J. van der Steeg, J.L.H. Beerens, J.P. van Akkeren en J. de Koning 32 Het paratesticulaire leiomyosarcoom M.L.J.E. Paffen, P.F.C.M. Braam, Nanlohy-Manuhutu en W. Zwiers Beeldspraak 34 Tuinboon aan een touwtje: Appendagitis epiploica S.A.F. Streukens en M.R.M. Scheltinga 35 ECG afwijkingen bij hyperkaliëmie A. van der Maas en A.W.L. van den Wall Bake Onderzoeken 36 Een interactief computerprogramma als patiëntenvoorlichter: de toekomst? B.J. Keulers en P.H.M. Spauwen 40 Web-based cursus bloedtransfusie: een pilot om van te leren P.H.M. Kuijper en A. Leijte 44 Chronische gevolgen van routine electieve liesbreukchirurgie M.J.A. Loos, R.M.H. Roumen en M.R.M. Scheltinga Proefschriften 49 Actieve revalidatie voor chronische lage rugpijn: cognitieve gedragstherapie, fysieke training of beide? R.J.E.M. Smeets 53 Inductie van metabole acidose bij chronisch hypercapnische COPD-patiënten T.A.C. Nizet 56 Richtlijnen inzenden kopij Medisch Journaal

3 Editorial Gemakkelijker kunnen wij het voor u niet maken Het zal u niet zijn ontgaan, Medisch Journaal is vernieuwd. Na zestien jaar was het strenge grijze jasje toe aan vervanging. Full colour, een foto van een medische impressie en een glimp van de inhoud zijn aan de buitenkant de belangrijkste ingrediënten van het vernieuwde Medisch Journaal. Aan de binnenkant wordt gebruik gemaakt van een rustige steunkleur, een aangepaste lay-out, samenvattingen en trefwoorden. De nieuwe stijl is mogelijk gemaakt met hulp van Hanneke Keijers en Henk Dinnissen van de afdeling visuele presentatie. Medisch Journaal wordt gedrukt op FSC papier dat vervaardigd is uit hout afkomstig van goed beheerde bossen. Boven de tekst vermelden we de naam van de eerste auteur. Publiceren in Medisch Journaal is nog nooit zo leuk geweest. Het is ook nog nooit zo gemakkelijk geweest. De redactie is uitgebreid met Marten Nijziel en Erik-Jan Kroot, die samen met Ocker Repelaer van Driel dagelijks op locatie Eindhoven bereikbaar zijn voor advies. Bovendien maakt nu ook Saskia Houterman, epidemioloog en verbonden aan de MMC Academie, deel uit van de redactie. Zij kan u niet alleen helpen bij het schrijven van uw artikel, maar ook met het voorbereiden en analyseren van uw onderzoek. Gemakkelijker kunnen wij het voor u niet maken. Wat blijft is de inhoud: eigen werk van medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Eigen in de breedste zin van het woord: eigen patiënten, eigen onderzoek, eigen ideeën, eigen werk. Ook over dubbelpublicaties valt met ons te praten. Observaties, onderzoeken en overzichten hebben wij de vernieuwde rubrieken genoemd. Wat telt is dat als u uw werk belangrijk vindt, wij u willen helpen daarover te schrijven, zodat ook anderen, binnen en buiten Máxima Medisch Centrum, van uw werk kennis kunnen nemen. Observaties van Valkenburg over hoofdpijn en van Tjeertes, Bambang Oetomo en Halbertsma over de rol van biotrauma in het ontstaan van neonatale chronische longziekte. Liem en Roumen observeerden een tweede (primaire) maligniteit als toevalsbevinding en Toorop, Scheltinga, Huige en Bender beschrijven een chirurgische oplossing voor een overgevoelige sinus carotis. Bodelier en Haak schrijven over hun observaties van gastroenteropancreatische neuro-endocriene tumoren en Van der Steeg, Beerens, Van Akkeren en De Koning over abusievelijke infusie van kaliumchloride via een epiduraalkatheter. Het artikel van Paffen, Braam, Nanlohy- Manuhutu en Zwiers over het paratesticulaire leiomyosarcoom heeft een bijzondere betekenis door het onverwachte overlijden van onze in velerlei opzichten bijzondere collega Wim Zwiers. In de rubriek Onderzoeken kunt u lezen hoe de computer ons werk kan verbeteren: onderzoek van Keulers en Spauwen over een interactief computerprogramma als patiëntenvoorlichter en van Kuijper en Leijte over een web-based cursus bloedtransfusie. Loos, Roumen en Scheltinga onderzochten de chronische gevolgen van liesbreukchirurgie en komen tot opmerkelijke conclusies. De rubriek Beeldspraak wordt door ons gekoesterd: het bijzondere zien we pas als we het kennen, maar ook voor het gewone moeten we soms weer leren zien, conform de bekende one-liner Je ziet t pas als je t doorhebt : Streukens en Scheltinga over een tuinboon aan een touwtje en Van der Maas en Van den Wall Bake over ECGafwijkingen bij hyperkaliëmie. Ook onze gewoonte om extra aandacht te besteden aan Proefschriften van collegae uit Máxima Medisch Centrum blijft bestaan: Smeets promoveerde op Actieve revalidatie voor chronische lage rugpijn: cognitieve gedragstherapie, fysieke training of beide? en Nizet op Inductie van metabole acidose bij chronisch hypercapnische COPD-patiënten. De redactie hoopt dat u met nog meer plezier leest dan ooit tevoren. Martin de Kleine. 2

4 Column Samenwerking MMC en TU/e Máxima Medisch Centrum (MMC) en de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) werken al meer dan vijftien jaar samen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en de opleiding van ingenieurs. Deze samenwerking heeft al geleid tot uitstekende afstudeerprojecten en enkele promoties. Door de opening van de MMC academie met kantoortuinen waar technische en medische studenten gezamenlijk kunnen werken aan hun onderzoeksprojecten zal de kruisbestuiving ongetwijfeld tot nog veel meer prachtige resultaten leiden. Een luxe probleem gaat zich daar echter ook bij voordoen. Wat moet er gedaan worden als er onverhoopt een bijzondere uitvinding wordt gedaan? Wie is dan de eigenaar: MMC waar de medische inbreng vandaan komt of de TU/e die de technische kennis levert? Om deze problemen te voorkomen zal dit voorjaar een samenwerkingsovereenkomst gesloten worden tussen MMC en de TU/e. Op verzoek van het college van bestuur van de TU/e en de raad van bestuur van MMC heeft het afgelopen jaar een team onderzoekers van MMC en de TU/e een plan opgesteld voor de komende tien jaar. De vraagstelling was om een visie te geven op het gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de topklinische functies: de perinatologie en neonatologie. Dit heeft geleid tot een ambitieus plan waar naast MMC vijf faculteiten van de TU/e bij betrokken zijn. Dit zijn de faculteiten elektrotechniek, technische natuurkunde, industrial design, technology management en biomedische technologie. Van deze faculteiten zullen de komende jaren tientallen studenten gaan afstuderen in MMC. Daarnaast zijn er ook 52 promoties voorzien en een aantal concrete producten. Nieuwe bewakingsmonitoren en high fidelity patiëntsimulatoren zullen binnenkort het levenslicht zien als eerste borelingen van deze unieke samenwerking tussen ziekenhuis en technische universiteit. In het kielzog van deze bundeling van medische en technische kennis zullen meer samenwerkingsverbanden volgen. Onderzoeksinstellingen en bedrijfsleven hebben serieuze belangstelling om aan te sluiten. Daarbij dient het zich niet te beperken tot samenwerking op het gebied van de topklinische functies. De vliegwielfunctie van deze functies is van essentieel belang. Maar de daadwerkelijke kracht van MMC ligt in het voor technologische vernieuwing toegankelijk maken van een compleet zorgpakket dat geleverd wordt door professionals met ambitie en innovatieve ideeën. De MMC academie biedt de infrastructuur om uw creatieve dromen op uw vakgebied te realiseren. Guid Oei, decaan MMC academie 3

5 Observaties Hoofdpijn, in het bijzonder migraine. Diagnose volgens de classificatie van de International Headache Society (IHS) Auteur A. Valkenburg, neuroloog Samenvatting Hoofdpijn is een symptoom. Als hoofdpijn de hoofdklacht is en er zijn geen aanwijzingen voor een onderliggende aandoening, dan wordt dit primaire hoofdpijn genoemd. Ook kan er sprake zijn van een onderliggende aandoening waarbij hoofdpijn optreedt. Dit wordt secundaire hoofdpijn genoemd. Er zijn 4 categorieën primaire hoofdpijn en 10 categorieën secundaire hoofdpijn, welke zijn ingedeeld in een classificatiesysteem opgesteld door de International Headache Society (IHS). Van de primaire hoofdpijnvormen zijn migraine en spanningshoofdpijn de meest bekende. Elke categorie heeft weer zijn eigen diagnostische criteria om een objectieve diagnose te kunnen stellen. Van de patiënten met migraine heeft 85% migraine zonder aura en 15% migraine met aura. Ook deze diagnoses moeten voldoen aan bepaalde criteria om met zekerheid te worden gesteld. Bij migraine met aura treden vrij karakteristieke auraverschijnselen op. Als deze in relatie met hoofdpijn optreden, is de diagnose gemakkelijk te stellen. Aura s kunnen echter ook zonder hoofdpijn optreden en atypisch verlopen. De pathofysiologie van migraine is nog niet bekend, wel bestaan er theorieën over, waarbij neuropeptiden (Calcitonine-gen gerelateerd peptide en substantie P) een rol spelen. Een aura ontstaat door een verminderde bloeddoorstroming in de occipitale cortex en vandaar spreidend naar voren: cortical spreading depression. De therapie van migraine bestaat uit de behandeling van een acute aanval met eenvoudige pijnstillers of specifieke antimigraine middelen. Bij zeer frequente of langdurige aanvallen kan een preventieve behandeling worden overwogen. Trefwoorden Migraine, hoofdpijn, IHS classificatie Inleiding Hoofdpijn is voor neurologen een zeer belangrijke klacht. Twintig procent van alle patiënten die een neuroloog ziet, heeft hoofdpijn. Hoofdpijn is een symptoom, dat geïsoleerd kan optreden zoals bij migraine, maar ook bij een groot aantal onderliggende aandoeningen, meestal neurologisch problemen, maar ook bij interne aandoeningen. Om meer duidelijkheid te verschaffen in de verschillende soorten hoofdpijn en om dit symptoom beter te kunnen classificeren, zijn er in 1988 criteria opgesteld die zijn vastgelegd in de International Headache Society (IHS) criteria (1). Hiermee wordt ook wetenschappelijk onderzoek naar hoofdpijnvormen uniformer en beter vergelijkbaar. Aan de hand van enkele casus worden diverse aspecten van hoofdpijn en in het bijzonder migraine belicht. Casus A Een 52-jarige man heeft al acht jaar last van hoofdpijn. Deze hoofdpijn komt in aanvallen opzetten. Hij staat er vaak s ochtends mee op. De hoofdpijn is meestal links frontaal gelokaliseerd en kloppend van aard en gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Patiënt is daarbij overgevoelig voor licht en geluid. Hij blijft het liefste de hele dag in bed liggen. Hij heeft hierbij geen verdere autonome verschijnselen (geen traanoog, conjunctivale roodheid of Horner syndroom). Tot zes maanden geleden heeft hij gemiddeld één aanval per 1-2 maanden, echter de laatste zes maanden gemiddeld eenmaal per twee weken. De voorgeschiedenis vermeldt een appendectomie en een hernia inguinalis. Als medicatie gebruikt hij rizatriptan 10 mg zonodig bij een aanval. De familieanamnese vermeldt dat zijn moeder bekend is met migraine. Bij neurologisch onderzoek is de bloeddruk 110/70 mmhg. De hersenzenuwen laten geen afwijkingen zien. De kracht, sensibiliteit en reflexen van armen en benen zijn normaal. De voetzoolreflex laat beiderzijds plantairflexie zien. Er is geen kloppijn op de sinussen. De diagnose migraine zonder aura wordt gesteld en er wordt geen aanvullend onderzoek verricht. Patiënt wordt gerustgesteld en tijdelijke profylaxe met topiramaat 2 dd 50 mg wordt gestart. Hierop heeft hij geen migraine meer gehad. (Diagnose volgens IHS classificatie: migraine zonder aura (A 1-1)). Casus B Een 38-jarige vrouw komt zonder verwijzing naar de spoedeisende hulp. Zij heeft sinds vier dagen last van hoofdpijn, beiderzijds frontaal. De hoofdpijn is s ochtends vrij acuut ontstaan, maar het is onduidelijk of deze peracuut is ontstaan. De hoofdpijn is aanvankelijk de eerste dag na een aantal uren minder geworden, maar neemt de derde dag weer toe. Is beiderzijds fron-

6 Valkenburg Tabel 1 International Headache Society (IHS) classificatiesysteem. A Primaire hoofdpijnvormen 1. Migraine 1.1 migraine zonder aura 1.2 migraine met aura 1.3 periodieke symptomen bij kinderen die meestal voorlopers van migraine zijn 1.4 retinale migraine 1.5 complicaties van migraine 1.6 waarschijnlijke migraine 2. Spanningshoofdpijn 2.1 niet frequente episodische spanningshoofdpijn 2.2 frequente episodische spanningshoofdpijn 2.3 chronische spanningshoofdpijn 2.4 waarschijnlijke spanningshoofdpijn 3. Clusterhoofdpijn en andere trigeminale autonome cefalalgieën 3.1 clusterhoofdpijn episodische clusterhoofdpijn chronische clusterhoofdpijn B Secundaire hoofdpijnvormen 5. Hoofdpijn die samenhangt met een hoofd- en/ of nektrauma 5.1 acute posttraumatische hoofdpijn 5.2 chronische posttraumatische hoofdpijn 5.3 acute hoofdpijn die samenhangt met whiplashletsel 5.4 chronische hoofdpijn die samenhangt met whiplashletsel 5.5 hoofdpijn die samenhangt met een traumatisch intracraniëel haematoom 5.6 hoofdpijn die samenhangt met een ander hoofd- en/of nektrauma 5.7 hoofdpijn na craniotomie 6. Hoofdpijn die samenhangt met een craniële of cervicale vasculaire aandoening 6.1 bij CVA of TIA 6.2 niet traumatische intracraniële bloeding 6.3 niet geruptureerde vasculaire malformatie 6.4 arteriits 6.5 pijn die samenhangt met de art carotis of art vertebralis 6.6 cerebrale veneuze trombose 6.7 samenhangend met andere intracraniële vasculaire aandoening 7. Hoofdpijn die samenhangt met een niet-vasculaire intracraniële aandoening 7.1 verhoogde druk in liquor cerebrospinalis 7.2 verlaagde druk in liquor cerebrospinalis 7.3 niet-infectieuze inflammatoire aandoening 7.4 intracraniëel neoplasma 7.5 samenhangend met intrathecale injecties 7.6 samenhangend met epileptische insulten 7.7 samenhangend met Chiari- malformatie type syndroom van passagère hoofdpijn en neurologische uitvalsverschijnselen met lymfocytose in liquor cerebrospinalis (HaNDL- syndrome of transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal liquid Lymphocytosis) 7.9 andere niet-vasculaire intracraniele aandoeningen 8. Hoofdpijn die samenhangt met stoffen of hun onthouding 8.1 geinduceerd door acuut gebruik van of acute blootstelling aan stoffen 8.2 als gevolg van overmatig medicatiegebruik 8.3 als bijwerking van chronisch gebruikte medicatie 8.4 samenhangend met onthouding van stoffen 9. Hoofdpijn die samenhangt met een infectie 9.1 samenhangend met een intracraniële infectie 9.2 samenhangend met een systemische infectie 9.3 samenhangend met HIV/aids 9.4 chronische hoofdpijn na een infectie 10. Hoofdpijn die samenhangt met een afwijking van de homeostase 10.1 samenhangend met hypoxie en/of hypercapnie 10.2 als gevolg van dialyse 3.2 paroxysmale hemicrania 3.3 kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijnaanvallen met conjunctivale injectie en traanvorming (SUNCTshortlasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) 3.4 waarschijnlijke trigeminale autonome cephalalgie 4. Andere primaire hoofdpijnvormen 4.1 primaire stekende hoofdpijn 4.2 primaire hoofdpijn na hoesten 4.3 primaire inspanningshoofdpijn 4.4. primaire hoofdpijn die samenhangt met seksuele activiteit 4.5 slaaphoofdpijn 4.6 primaire donderslaghoofdpijn 4.7 hemicrania continua 4.8 plotseling optredende dagelijkse hoofdpijn 10.3 samenhangend met arteriële hypertensie 10.4 samenhangend met hypothyreoidie 10.5 samenhangend met nuchter zijn 10.6 cardiale cephalalgie 10.7 samenhangend met een andere afwijking van de homeostase 11. Hoofdpijn of aangezichtspijn die samenhangt met een aandoening van schedel, nek, ogen, oren, neus, sinussen, gebit, mond of andere faciale of craniële structuren 11.1 samenhangend met een aandoening van craniaal bot 11.2 samenhangend met een aandoening van de nek 11.3 samenhangend met een aandoening van de ogen 11.4 samenhangend met een aandoening van de oren 11.5 samenhangend met rhinosinusitis 11.6 samenhangend met een aandoening van het gebit, de kaken of daaraan gerelateerde structuren 11.7 hoofdpijn of aangezichtspijn samenhangend met het kaakgewricht 11.8 samenhangend met een andere aandoening van schedel, nek, ogen, oren, neus, sinussen, gebit, mond of andere faciale of craniële structuren 12. Hoofdpijn die samenhangt met een psychiatrische stoornis 12.1 samenhangend met een somatische aandoening 12.2 samenhangend met een psychotische aandoening 13. Craniële neuralgieën en centrale oorzaken van aangezichtspijn 13.1 neuralgie van de nervus trigeminus 13.2 neuralgie van de nervus glossopharyngeus 13.3 neuralgie van de nervus intermedius 13.4 neuralgie van de nervus laryngeus superior 13.5 neuralgie van de nervus nasociliaris 13.6 neuralgie van de nervus supraorbitalis 13.7 neuralgie van de andere eindtakken 13.8 neuralgie van de nervus occipitalis 13.9 nek-tong-syndroom hoofdpijn als gevolg van externe compressie hoofdpijn als gevolg van een koude prikkel constante pijn veroorzaak doordat structurele laesies hersenzenuwen of de bovenste cervicale wortels comprimeren, irriteren of vervormen opticusneuritis oculaire diabetische neuropathie hoofd- of aangezichtspijn die samenhangt met herpes Zoster Tolosa-Hunt-syndroom ophtalmoplegische migraine centrale oorzaken van aangezichtspijn andere craniële neuralgieën of andere centraal gemediëerde aangezichtspijn 14 Andere hoofdpijn, craniële neuralgie, centrale of primaire aangezichtspijn 14.1 niet elders geclassificeerde hoofdpijn 14.2 niet gespecificeerde hoofdpijn

7 taal gelokaliseerd en is drukkend en kloppend van aard. De pijn straalt ook enigszins uit naar de nek. Patiënte is er misselijk bij. Zij vertoont geen braakneiging, maar is overgevoelig voor licht en geluid. Zij ligt het liefst in bed. De hoofdpijn is nu erger dan vier dagen geleden. Patiënte is niet recent verkouden geweest en heeft geen griepachtig beeld of diarree gehad. De voorgeschiedenis vermeldt dat zij tot twee jaar geleden frequent last had van migraine. Zij dacht ook nu weer een migraine aanval te hebben, maar de hoofdpijn ging niet over. De verdere voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. Als medicatie gebruikt ze alleen orale anticonceptie. Zij rookt 10 sigaretten per dag en gebruikt weinig alcohol. Bij lichamelijk onderzoek wordt een bloeddruk van 140/85 mmhg gemeten, pols regulair equaal, temperatuur 37,1 gr C. Onderzoek van hart, longen en buik laat geen afwijkingen zien. Bij neurologisch onderzoek is zij niet nekstijf en tonen de hersenzenuwen geen afwijkingen. Bij onderzoek van de armen en benen zijn kracht, sensibiliteit en reflexen normaal en toont de voetzoolreflex beiderzijds plantairflexie. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een atypische migraine, mede gezien de voorgeschiedenis, echter de duur is te lang en het beloop atypisch. Spierspanningshoofdpijn wordt overwogen, echter foto- en fonofobie passen hier niet bij. Een subarachnoidale bloeding is zeker niet uitgesloten. Anamnestisch is niet duidelijk te krijgen of de hoofdpijn peracuut is ontstaan. Subarachnoidale bloeding is een diagnose die niet mag worden gemist. Meningitis lijkt, gezien het ontbreken van koorts en nekstijfheid, niet waarschijnlijk. Sinustrombose en een ruimte-innemend proces in de hersenen behoren ook tot de differentiaal diagnose. Er wordt aanvullend onderzoek verricht: het laboratoriumonderzoek is normaal. Er zijn normale nier- en leverfuncties en het glucose is 5,6 mmol/l. De leukocyten zijn 6,9 x 10 9 /l, het CRP 6 mg/l, het hemoglobine 7,8 mmol/l, en de hematocriet 0,39 l/l. Een CT-schedel wordt verricht zonder en met contrast; deze toont geen aanwijzingen voor een ruimte-innemend proces en er zijn geen aanwijzingen voor een subarachnoidale bloeding. Vervolgens wordt liquoronderzoek verricht, die een druk toont van 18 cm H 2 O. De liquor bevat 100 kernhoudende cellen per microliter, een normaal eiwitgehalte en een normale glucose. Kweken worden ingezet die positief blijken te zijn voor enterovirus. Tabel 2. Diagnostische criteria migraine zonder aura A. Tenminste 5 aanvallen die voldoen aan B tot D B. Hoofdpijn aanvallen die 4 tot 72 uur duren (onbehandeld of zonder succes behandeld) C. De hoofdpijn heeft tenminste 2 van de volgende kenmerken 1. Unilateraal gelokaliseerd 2. Pulserend van aard 3. Matige tot hevige intensiteit 4. Toename door gewone lichamelijke inspanning (zoals lopen of traplopen) D. Tijdens de hoofdpijn tenminste een van de volgende symptomen: 1. Misselijkheid en/of braken 2. Fotofobie of fonofobie E. Niet toegeschreven aan een andere aandoening Concluderend is er bij patiënte een virale meningitis. De klachten verbeteren zonder verdere behandeling (behoudens pijnstilling) na enkele weken. (Diagnose volgens IHS classificatie: Hoofdpijn die samenhangt met een intracraniële infectie (B 9-1)). Casus C Een 30-jarige vrouw komt op de polikliniek. Zij bemerkte drie dagen tevoren plots gezichtsvelduitval links, die ongeveer 20 minuten duurde. Na vijf minuten voelde zij ook tintelingen in de linkergelaatshelft. Zij kan niet aangeven of deze direct met de visusklachten zijn ontstaan. Deze duurden ongeveer minuten. Na deze klachten was zij weer klachtenvrij. Erna heeft zij geen hoofdpijn gekregen, ook niet een licht drukkend gevoel in het hoofd. Patiënte is rechtshandig. De voorgeschiedenis vermeldt sinds twee jaar een lichte hypertensie, die wordt gecontroleerd door de huisarts en waarvoor zij geen medicatie gebruikt. Als overige medicatie gebruikt zij alleen marvelon als anticonceptie. De familieanamnese vermeldt een myocardinfarct van haar vader op de leeftijd van 60 jaar. Het neurologisch onderzoek is volledig ongestoord. De bloeddruk is 140/85 mmhg, pols regulair en equaal. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een Transiënt ischemic attack (TIA) rechts occipitaal, mede gezien het gebruik van orale anticonceptie en het bestaan van (lichte) hypertensie. Een andere mogelijkheid is migraineuze aura. Aanvullend onderzoek bestaat uit laboratoriumonderzoek, ECG, MRI schedel en Duplex-Doppleronderzoek van de carotiden. Deze zijn alle zonder afwijkingen. Vier weken later komt zij ter controle. Zij had nog twee aanvallen gehad: nu begon het met karteltjes zien voor het rechtergezichtsveld en dit werd enkele minuten later gevolgd door minder zicht en wazig zien in het rechtergezichtsveld. Dit duurde ongeveer 15 minuten, daarna ontstond een licht drukkende hoofdpijn, diffuus in het hoofd welke twee uur duurde. Migraine met aura wordt als diagnose gesteld. (Diagnose volgens IHS classificatie: migraine met aura, zowel typische aura met niet migraineuze hoofdpijn (IHS-classificatie A 1-2-2) als typische aura zonder hoofdpijn (IHS-classificatie A 1-2-3)). Tabel 3. Diagnostische criteria migraine met aura A. Tenminste 2 aanvallen die voldoen aan B en C B. Tenminste 3 van de volgende vier kenmerken: 1. Volledig herstellende aura symptomen die zijn te verklaren door focale hersendysfunctie 2. Tenminste één aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk gedurende tenminste 5 minuten of twee of meer symptomen ontwikkelen zich na elkaar 3. Elk symptoom duurt korter dan 60 minuten; als meer aurasymptomen zich na elkaar ontwikkelen, kan de totale duur proportioneel toenemen 4. Hoofdpijn begint tijdens de aura of (vaker) volgt op de aura met een symptoomvrij interval van minder dan 60 minuten. C. Niet toegeschreven aan een andere aandoening 6

8 Valkenburg Discussie Hoofdpijn is een symptoom dat diverse oorzaken kan hebben. Het kan een op zichzelf staande hoofdpijn zijn (spanningshoofdpijn) of als onderdeel van een symptomencomplex optreden (migraine). Ook kan het een symptoom zijn dat secundair optreedt bij een onderliggende (neurologische) aandoening, bijvoorbeeld een hersentumor. Voor de verdere diagnostiek die wel of niet moet plaatsvinden en voor de behandeling is het derhalve noodzakelijk dat hoofdpijn op systematische wijze wordt ingedeeld en gediagnosticeerd. Hiervoor is in 1988 een classificatiesysteem opgesteld door de International Headache Society (IHS). Deze is gepubliceerd in het tijdschrift Cephalalgia 1. In 2004 is deze classificatie gereviseerd (tabel 1) 2. In dit systeem bestaan 14 categorieën voor hoofdpijn, die in twee hoofdgroepen worden ingedeeld: de primaire hoofdpijnvormen (categorie 1-4) en de secundaire hoofdpijnvormen (categorie 5-14). Bij primaire hoofdpijn is de hoofdpijn zelf het probleem. Bij secundaire hoofdpijn is er sprake van een onderliggende aandoening die de hoofdpijn veroorzaakt (symptomatische hoofdpijn). De classificatie is dus voor de secundaire hoofdpijn tevens een etiologisch systeem, waarbij de onderliggende oorzaak wordt aangegeven. Voor de primaire hoofdpijnen is het een meest beschrijvend systeem mede daar de onderliggende pathofysiologie van deze hoofdpijnen nog verre van duidelijk is. De laatste jaren is hier echter wel steeds meer inzicht in ontstaan. Iedere hoofdpijnvorm, zoals in tabel 1 is beschreven, heeft zijn eigen diagnostische criteria. Ik beperk mij nu tot de verschillende vormen van migraine (A 1). 85 Procent van de patiënten met migraine heeft migraine zonder aura (gewone migraine). Er zijn vijf criteria waaraan hoofdpijn moet voldoen om als migraine zonder aura gediagnosticeerd te worden (tabel 2). Er zijn vijf aanvallen nodig die elk 4 tot 72 uur moeten duren. Deze aanvallen moeten tenminste twee van vier pijnkenmerken hebben en één van twee begeleidende verschijnselen. De pijnkenmerken zijn: unilateraal gelokaliseerd, pulserend van aard, matige tot hevige intensiteit en toename door gewone lichamelijke inspanning. Begeleidende verschijnselen zijn misselijkheid en/of braken of foto- en fonofobie. Daarbij moeten andere oorzaken van migraine zijn uitgesloten. Migraine met aura (IHS classificatie A 1-2) wordt ook wel klassieke migraine genoemd. Een aura is een complex van neurologische symptomen, reversibel van aard, dat aan de hoofdpijn voorafgaat of tijdens de hoofdpijn optreedt. Ook kan een aura optreden zonder begeleidende hoofdpijn. De meeste auraverschijnselen ontwikkelen zich gedurende 5 tot 20 minuten en duren meestal korter dan 60 minuten. Bij 15% van de migrainepatiënten treedt een aura op. De meeste aura s zijn visueel van aard en nemen specifieke vormen aan. Zij kunnen optreden als flikkerende beelden, heel bonte kleurschakeringen of zaagtandvormige figuren die langzaam komen opzetten en door het gezichtsveld heen trekken. Een aura kan een flikkerend puntje zijn, fotopsie genoemd, of als een waas optreden voor één of beide gezichtsvelden (wat s zomers als zinderend asfalt aangegeven wordt) (figuur 1). Behalve visusklachten kunnen aura s ook bestaan uit sensibele klachten, zoals tintelingen of doof gevoel, meestal rond de mond of in de arm optredend, soms in een gehele lichaamshelft. In zeldzame gevallen treedt een monoparese, hemiparese of dysfasie op. Als de diagnose migraine met aura wordt gesteld, zijn tenminste twee aanvallen nodig die moeten voldoen aan drie van de volgende vier kenmerken (tabel 3): één of meer volledig passagère neurologische symptomen, te weten een aura die zich in ongeveer vijf minuten ontwikkelt of meerdere symptomen die zich na elkaar ontwikkelen. Een aura duurt korter dan 60 minuten en hoofdpijn na de aura met een symptoomvrij interval van minder dan 60 minuten of hoofdpijn al tijdens de aura optredend. Er zijn maar twee aanvallen nodig om de diagnose te kunnen stellen, omdat een typische aura zeer specifiek is voor migraine. De hoofdpijn van migraine met aura komt vaak overeen met die van migraine zonder aura. Patiënten die migraine met aura hebben, hebben vaak ook migraine zonder aura. Een aura duurt meestal minuten, gaat meestal vooraf aan de hoofdpijn, maar kan ook tijdens de hoofdpijn optreden. In tegenstelling tot de verschijnselen bij een TIA (transient ischemic attack) ontwikkelen de verschijnselen van een aura zich meestal geleidelijk. De meeste aura s hebben visuele kenmerken en er kan een combinatie van verschillende aura s optreden zoals visuele symptomen, gevolgd door sensibele klachten. Figuur 1. Enkele verschillende auravormen. 7

9 Migraine met aura wordt in de IHS classificatie weer onderverdeeld in verschillende vormen (tabel 4). Een aura kan worden gevolgd door hoofdpijn, die niet typisch is voor migraine. Dus ook lichte hoofdpijn kan bij een aura optreden. In principe kan elke soort hoofdpijn bij een aura optreden, ook clusterhoofdpijn, echter dit is zeldzaam. Ook kan een aura optreden zonder begeleidende hoofdpijn (migraine met aura zonder hoofdpijn) Pathofysiologie De onderliggende pathofysiologische mechanismen bij migraine zijn nog steeds niet goed bekend. Wel bestaan er verschillende theorieën. Bij 25% van de patiënten met migraine treden binnen 24 uur voorafgaand aan een migraine-aanval symptomen op van opgewondenheid, prikkelbaarheid, neerslachtigheid, sufheid, honger- of dorstgevoel. Dit worden premonitory signs genoemd. Deze wijzen op een oorsprong in de hypothalamus. De nucleus suprachiasmaticus in de hypothalamus zorgt voor het dagen nachtritme en is mogelijk verantwoordelijk voor de periodieke terugkeer van migraine-aanvallen 3. De migraine-aura ontstaat door een vermindering van de bloeddoorstroming (oligemie) in de cortex. Deze veranderde doorbloeding begint meestal in de occipitale cortex en spreidt zich vervolgens uit naar voren. Dit wordt cortical spreading depression genoemd. Dit is aangetoond met SPECT en PET onderzoek 4,5. Klinisch hoeft dit niet te leiden tot symptomen, maar het zou de oorzaak van een visuele aura kunnen zijn. Onduidelijk is of dit mechanisme ook optreedt bij migraine zonder aura. Bij migraine met aura kan er sprake zijn van overmatige neuronale prikkelbaarheid, waarbij de aminozuren glutamaat en aspartaat betrokken zijn. Een lage concentratie magnesium kan de reactiviteit van een aspartaatreceptor verhogen die mogelijk betrokken is bij het ontstaan van een spreading depression 6. Hoofdpijn ontstaat door activatie van het trigeminussysteem. Een eerste theorie is dat neuronen in het ganglion trigeminale substantie P en calcitonine-gen gerelateerd peptide (CGRP) bevatten. Deze stoffen worden afgegeven als het ganglion trigeminale wordt geactiveerd. Deze neuronen innerveren vervolgens de grote cerebrale arteriën en de dura mater. Deze vezels ontspringen uit de eerste tak, de n. ophthalmicus, van de n. trigeminus. Stimulatie van de craniële vaten veroorzaakt bij de mens pijn. Een andere theorie is dat de pijn bij migraine wordt veroorzaakt door een steriel neurogeen inflammatieproces. Bij stimulatie van de n. trigeminus komen substantie P en CGRP vrij uit de sensorische C-vezels, wat leidt tot neurogene inflammatie. Deze vrijgekomen neuropeptiden werken in op de vaatwand en veroorzaken dilatatie, extravasatie van plasma en steriele inflammatie. Dit leidt tot lekkage van plasmaproteïnen naar de dura mater, wat leidt tot hoofdpijn. Deze theorie kan ook de werking van de huidige triptanen verklaren. Dit zijn serotonineagonisten. Deze agonisten voorkomen lekkage van albumine. Neurogene extravasatie van plasma-eiwitten wordt ook geblokkeerd door ergotalkaloïden, indomethacine, acetylsalicylzuur, GABA-agonisten (zoals valproaat en benzodiazepinen) 7. Medicamenteuze therapie De behandeling van migraine bestaat uit enerzijds de behandeling van een acute aanval en anderzijds een profylactische behandeling, dus het voorkomen van nieuwe aanvallen. De medicamenteuze behandeling van een migraineaanval kan allereerst met eenvoudige pijnstillers worden geprobeerd zoals paracetamol of aspirine. Tevens is behandeling mogelijk met NSAID s. Als er misselijkheidklachten en/of braken optreden kan een antiemeticum bijgegeven worden, bijvoorbeeld metoclopramide. Indien het effect van deze middelen onvoldoende is, kan worden besloten om specifieke antimigraine middelen te geven. Tot deze middelen behoren de ergotalkaloïden en de triptanen. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan de laatste groep middelen omdat deze een beter effect hebben en een gunstiger bijwerkingenprofiel. Er zijn tegenwoordig zeven verschillende triptanen op de markt, die wat betreft werkzaamheid niet veel van elkaar verschillen. Deze zijn almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan en zolmitriptan. Echter, indien een patiënt geen effect ervaart op een bepaalde triptan, is het de moeite waard een andere triptan te proberen daar deze dan wel effectief kan zijn. De toedieningsvorm is meestal oraal. Sumatriptan heeft ook een intranasale, rectale en subcutane toedieningsvorm. Triptanen hebben drie potentiële werkingsmechanismen: craniële vasoconstrictie, remming van perifere neuronen en remming van transmissie via tweedeorde Tabel 4. Subclassificatie migraine IHS criteria 1. Migraine 1.1 Migraine zonder aura 1.2 Migraine met aura Typische aura met migraineuze hoofdpijn Typische aura met niet-migraineuze hoofdpijn Typische aura zonder hoofdpijn Familiaire hemiplegische migraine Sporadische hemiplegische migraine Basilaris migraine 1.3 Periodieke syndromen bij kinderen die vaak voorlopers zijn van migraine Cyclisch braken Abdominale migraine Benigne paroxysmale vertigo bij kinderen 1.4 Retinale migraine 1.5 Complicaties bij migraine Chronische migraine Status migrainosus Persisterende aura zonder herseninfarct Migraineus herseninfarct Door migraine uitgelokte insulten 1.6 Waarschijnlijke migraine Waarschijnlijke migraine zonder aura Waarschijnlijke migraine met aura Waarschijnlijke chronische migraine

10 Valkenburg neuronen van het trigeminocervicale complex. Het is nog niet bekend welk mechanisme het belangrijkste is. Wel is bekend dat deze mechanismen de effecten van geactiveerde nociceptieve afferente trigeminusvezels remmen, waardoor een acute migraine-aanval kan worden onderdrukt. Contra-indicaties voor deze groep middelen zijn ongereguleerde hypertensie, ischemische hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen, daar triptanen constrictie van coronairvaten kunnen geven. Preventieve behandeling vindt plaats om de frequentie, duur of hevigheid van aanvallen te beperken. Een richtlijn is dat patiënten profylaxe gaan gebruiken als er sprake is van twee of meer aanvallen per maand, die gemiddeld 2-3 dagen aanhouden en waarbij de patiënt in hoge mate wordt belemmerd in zijn dagelijks functioneren. Ook kan hiervoor worden gekozen als acute medicatie niet werkt of gecontraindiceerd is, danwel overmatig wordt gebruikt. Over het algemeen wordt gestart met een lage dosis die geleidelijk kan worden opgevoerd totdat er een therapeutisch effect is. Deze behandeling kan dan enkele maanden worden voortgezet. Migraine kan in het verloop van de behandeling, onafhankelijk van deze behandeling, verbeteren. Derhalve is het zinvol profylactische behandeling na geleidelijke afbouw weer te stoppen Profylactische behandeling vindt plaats door het gebruik van bètablokkers (propranolol, atenolol, metoprolol), calciumantagonisten (flunarizine), anti-epileptica (valproaat en topiramate), serotineantagonisten (methysergide en pizotifeen) of tricyclische antidepressiva (amitriptyline). Conclusie Hoofdpijn is een zeer veel voorkomende klacht. Het stellen van de diagnose migraine is vaak niet moeilijk. Echter, regelmatig is er sprake van hoofdpijn, waarbij een duidelijke diagnose niet direct te stellen is. Met behulp van de International headache criteria wordt een diagnose eenduidiger gesteld, wat uiteindelijk leidt tot een nauwkeuriger diagnose en daaruit volgend een soms betere therapiekeuze. Het stellen van de diagnose migraine is zeer belangrijk daar dit tegenwoordig een goed behandelbare oorzaak van hoofdpijn is. Literatuur 1. Headache Classification Committe of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988; 8: The international classification of headache disorders. 2 nd edition. Cephalalgia 2004; 24(suppl 1): Swaab DF, Hofman MA, Lucassen PJ et al. Functional neuroanatomy and neuropathy of the human hypothalamus. Anat Embryol 1993; 187 : Andersen AR, Friberg L, Skyhoj-Olsen T, Olesen J. SPECT demonstration of delayed hyperemia following hypoperfusion in classic migraine. Arch Neurol 1988; 45 : Woods RP, Iacoboni M, Mazziotta JC. Bilateral spreading cerebral hypoperfusion during spontaneous migraine headaches. N Eng J Med 1994; 331 : Welch KM, Ramadan NM. Mitochondria, magnesium and migraine. J Neurol Sci 1995; 134 : Silberstein, Lipton, Goadsby. The pathophysiology of primary headache. In Silberstein, Lipton, Goadsby. Headache in clinical practice. 1st ed. Oxford University press 1998:

11 Observaties De rol van biotrauma in het ontstaan van neonatale chronische longziekte, een hypothese Auteurs I.F.A. Tjeertes, anios kindergeneeskunde, dr. S. Bambang Oetomo, kinderarts-neonatoloog, M. Vaneker, anesthesioloog* en F.J.J. Halbertsma, kinderarts-intensivist Samenvatting Mechanische ventilatie en nasale CPAP zijn de hoekstenen van intensieve zorg voor pasgeborenen. Kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken hebben in meer dan 75% van de gevallen een vorm van ademhalingsondersteuning nodig op één of ander tijdstip gedurende de opname. Mechanische ventilatie kan echter longschade induceren en verergeren. Een van de onderliggende mechanismen is biotrauma, een immunologische respons waarbij cytokines en leukocyten een cruciale rol spelen in de inflammatie die kenmerkend is voor Ventilator Induced Lung Injury (VILI). Cytokines blijken te kunnen worden geïnduceerd door mechanische ventilatie, waarbij vooral de intensiteit van beademing bepalend is voor de cytokine respons. In combinatie met een reeds geactiveerd immuun systeem - bijvoorbeeld chorioamnionitis - blijkt reeds minimale mechanische ademhalingsondersteuning te kunnen leiden tot klinisch belangrijke longschade. Daarbij blijkt de balans tussen pro-inflammatoire cytokines en anti-inflammatoire cytokines bij prematuur geboren kinderen door onrijpheid te neigen naar pro-inflammatie. Aan de hand van twee casus wordt de pathofysiologie van biotrauma en VILI geïllustreerd. Trefwoorden Neonatale chronische longziekten, beademingsschade, mechanische ventilatie Inleiding Mechanische ventilatie kan longschade induceren en verergeren. Een van de onderliggende mechanismen is biotrauma, een immunologische respons waarbij cytokines en leukocyten een cruciale rol spelen 1. Hoewel er een nauwe relatie bestaat tussen biotrauma en andere mechanismen die leiden tot beademingsschade, zoals barotrauma 2 door beademing met hoge drukken en atelectrauma 3 lijkt het om een op zich zelfstaand pathofysiologisch fenomeen te gaan. Immunomodulatie heeft invloed op biotrauma, zoals zowel uit experimenteel als klinische studies blijkt 4,5. In experimenteel en klinisch onderzoek blijkt toediening van corticosteroïden de immunologische respons te dempen en de morbiditeit en mortaliteit gereduceerd te worden 6,7. De longen en de borstkas van prematuren verschillen in meerdere opzichten van die van volwassenen: minder alveoli, geen interalveolaire connecties, een onrijpe anti-inflammatoire respons op stress, afgenomen compliance en relatief kleine rol van de zwaartekracht. Derhalve zijn pathofysiologische verschijnselen 1,3 en longschade reducerende beademingsmodaliteiten uit de volwassen literatuur 8 niet rechtstreeks te vertalen naar de neonatale intensive care unit (NICU). In dit artikel willen we biotrauma als mechanisme van beademingsgeïnduceerde longschade illustreren aan de hand van twee casus. * UMC St Radboud, Nijmegen Casus Patiënt A is een immatuur (extreem prematuur) jongetje, geboren bij een zwangerschapsduur van 25 weken en 6 dagen (25+6). Moeder was voor de derde keer zwanger. Uit een eerdere zwangerschap was à terme een gezonde dochter geboren en ze had éénmaal een miskraam. Bij 25 weken en 3 dagen waren de vliezen gebroken. Er was geen koorts en er waren ook geen andere maternale tekenen van infectie. Er werd antepartum tweemaal corticosteroïden (Celestone ) gegeven. Weeënremming door middel van nifepidine (Adalat ) had geen effect. Apgar-scores waren 1, 4 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. De patiënt werd direct postpartum kort met masker en ballon bijgeblazen en vervolgens met nasale Continuous Positive Airway Pressure (ncpap) naar de NICU getransporteerd. Het geboortegewicht was 770 gram (P50-75). De respiratie werd twee dagen ondersteund met ncpap. Vanwege progressieve respiratoire insufficiëntie, meest waarschijnlijk op basis van uitputting, werd besloten tot intubatie en mechanische ventilatie. Op de röntgenfoto werd het beeld van Respiratory Distress Syndrome (RDS) gezien (figuur 1). Na intubatie werd beademd met teugvolumina (Vt) van 5 ml/kg en er werd 4 cm H 2 O Positive End Expiratory Pressure (PEEP) gegeven. Maximale beademingsdruk was slechts 12 cm H 2 O. De zuurstof behoefte hierbij was 22 tot 25%. Ondanks deze beademingsinstelling waren er al op de 6 e levensdag een fors pulmonaal overvullingsbeeld en radiologi- 10

12 Tjeertes et al. sche kenmerken passend bij fulminante chronische longziekte, te weten een grofvlekkig beeld met meerdere sterk luchthoudende regio s en enkele atelectases (figuur 1). Andere oorzaken voor pulmonale overvulling zoals open ductus Botalli of congenitale hartafwijkingen werden uitgesloten met echocardiografie. Hierop werd gestart met onderhoudsdiuretica. Het bleek niet mogelijk patiënt te weanen van de beademing. Pas na een aantal giften dexamethason kon hij worden gedetubeerd. Patiënt B is een prematuur jongetje, geboren bij een zwangerschapsduur van 28 weken en 5 dagen. Moeder was voor de tweede maal zwanger. Ze was al eerder à terme bevallen van een zoon. Bij 27 weken zwangerschap braken de vliezen. Moeder was niet ziek, was niet contractiel en werd tien dagen met erytromycine behandeld i.v.m. een mogelijke onderliggende infectie. Er werd ante partum tweemaal betamethason toegediend. Bijna twee weken na het breken van de vliezen raakte moeder in partu en er vond een spontane stuitextractie plaats. Apgar-scores waren 7 en 9 na respectievelijk 1 en 5 minuten. Het geboortegewicht was 1180 gram (P50). Patiënt werd spontaan ventilerend naar de NICU overgebracht, alwaar enkele uren postpartum werd gestart met ncpap op basis van kreunen. Op de thoraxfoto werd geen RDS gezien. De zuurstofbehoefte (FiO 2 : fractionale inspired oxygen) was 21%. Gedurende twee weken werd de respiratie door middel van CPAP ondersteund met een PEEP van 4 cm H 2 O. In de loop van de tweede week nam de FiO 2 toe. Met een hogere PEEP (van 6-7 cm H 2 O) daalde de FiO2 weer tot 21%. Vanaf de derde levensweek was er een pulmonaal overvullingsbeeld en werd, na uitsluiten van andere oorzaken dan chronische longziekte, gestart met onderhoudsdiuretica. Op de thoraxfoto s werd een beeld van chronische longziekte gezien (figuur 2). Na acht weken werd de patiënt van de NICU ontslagen met onderhoudsdiuretica en continue zuurstofbehoefte van 30% met behulp van een neusbril met 1 liter flow/ min. Bespreking Mechanische ventilatie en nasale CPAP zijn de hoekstenen van intensieve zorg voor pasgeborenen. Kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken hebben in meer dan 75% van de gevallen een vorm van ademhalingsondersteuning nodig op één of ander tijdstip gedurende de opname. De kans op respiratoire insufficiëntie, waarvoor mechanische ventilatie nodig is, neemt toe met de mate van prematuriteit. Respiratoire insufficiëntie ten gevolge van RDS wordt veroorzaakt door een surfactantdeficiëntie. Surfactant wordt pas in voldoende mate aangemaakt vanaf 28 weken zwangerschapsduur, maar wordt onder normale omstandigheden pas na 34 weken in voldoende mate in de alveoli uitgescheiden. Onrijpheid van het centrale zenuwstelsel leidt daarbij tot insufficiënte regulatie van de ademhaling. De onrijpe thoraxmusculatuur is een bijkomende ongunstige factor. In diverse studies is een relatie tussen beademingsdruk en chronische longziekte gebleken, zodat altijd met zo minimaal mogelijke druk wordt beademd 9. Echter ook bij minimale ondersteuning treedt longschade op, zoals blijkt uit de twee gepresenteerde casus. Inflammatie blijkt een belangrijke rol te spelen. Hierin staan leukocyten en cytokines centraal 10. Cytokines zijn oplosbare eiwitten met een laag moleculair gewicht die signalen overbrengen tussen cellen die zijn betrokken bij de immuunrespons 11. Ze worden geproduceerd door bronchiale alveolaire epitheelcel- Figuur 1. Op deze X-thorax van patiënt A is een grofvlekkig beeld te zien wat in combinatie met de kliniek geduid kan worden als chronische longziekte. Figuur 2. Op de X-thorax van patiënt B is eveneens een grofmazig longbeeld zichtbaar. Bovendien zijn een beademingstube, een navelarterie- en een navelvenekatheter zichtbaar. 11

13 len, maar ook door alveolaire macrofagen en neutrofiele granulocyten 12,13. Tijdens mechanische ventilatie zorgen verschillende mechanismen voor het uitscheiden van mediatoren: veranderingen in de structuur van het cytoskelet zonder schade aan de ultrastructuur (meccanotransductie); het door stress verloren gaan van de alveolaire barrièrefunctie (decompartimentalisatie); het door stress verloren gaan van de plasmamembraan (necrose); en de effecten op de vasculatuur onafhankelijk van rek of scheuring 14. Dit proces begint al enkele minuten na aanvang van de mechanische ventilatie 7 (figuur 3). Het activeren en aantrekken van leukocyten is een essentieel kenmerk van biotrauma. Experimentele studies met dieren die depleet zijn aan neutrofiele granulocyten laten een significante reductie van beademinggerelateerde longschade (ventilator induced lung injury = VILI) zien 15. Voor de transcriptie van genen die nodig zijn voor de immuuncascade die uiteindelijk resulteert in activatie en extravasatie van neutrofiele granulocyten en andere immunoactieve cellen is activatie door tumor necrosis factor (TNF)-a en interleukine (IL)-1 een kritieke stap. De balans tussen pro-inflammatoire cytokines als TNF-a, IL-1, IL-8 en anti-inflammatoire cytokines zoals IL-6 en IL-10 is essentieel voor het sturen van de immuunrespons hierbij. Bij prematuren is de anti-inflammatoire respons nóg onrijper dan de pro-inflammatoire respons, wat tot gevolg heeft dat de balans meer geneigd is naar pro-inflammatie 16. Hierbij geldt: hoe jonger het kind, des te onrijper de antiinflammatoire respons. Een andere belangrijke, pathofysiologische relatie in VILI is die tussen cytokines en surfactant. Longschade wordt gekenmerkt door disfunctioneren of deficiëntie van surfactant. Inflammatie en, meer specifiek, cytokines zoals TNF-a en IL-1 verminderen surfactantcomponenten, hetzij direct 17, hetzij indirect door middel van het induceren van alveolaire eiwitlekkage. Dit zorgt vervolgens voor remming van de surfactantfunctie 18. Uit recente studies blijkt dat mechanische ventilatie van een gezonde long op zichzelf voldoende is voor het upreguleren van pulmonale cytokineproductie. concentraties (pg/ml) IL-1a * * IL-1b * Figuur 3. Cytokineconcentraties in longweefsel van gezonde muizen na 0, 1, 2, 4 uur mechanische ventilatie (Vt 8 ml/kg, PEEP 4 cm H2O, FiO2 0,4). * = p <0,05. KC = keratinocyte-derived chemokine * * TNF-a * * * * KC * Deze cytokineproductie resulteert in een inflammatoire respons. Bij een reeds geactiveerd immuunsysteem, bijvoorbeeld door chorioamnionitis 19, blijkt mechanische ventilatie eerder tot longschade te leiden 20. Chorioamnionitis is een frequente oorzaak van vroegtijdig breken van de vliezen en vroeggeboorte. Bij 53% van de gevallen van vroegtijdig breken van de vliezen is er chorioamnionitis 21. Dit was waarschijnlijk ook in beide casus het geval. Opvallend is dat de 2 e patiënt niet werd beademd en toch chronische longziekte ontwikkelde. Waarschijnlijk heeft de onrijpe long een biotrauma geluxeerd dat resulteerde in inhomogene alveolaire ontplooiing. Inhomogene alveolaire ontplooiing leidt meestal enerzijds tot regionale collaps en anderzijds tot overrekking. Collaps en overrekking leiden tot een cytokinerespons die een inflammatoire cascade initieert en uiteindelijk resulteert in chronische longziekte. In de toekomst zal immunomodulatie waarschijnlijk een belangrijke rol gaan spelen in de reductie van beademinggerelateerde longschade. Corticosteroïden blijken in-vitro een belangrijke stap in cytokine upregulatie te remmen 22. Experimentele IL-1-receptor blokkade en endotracheale toediening van TNF-aantilichaam blijken longschade te reduceren 4,5,23. Hoewel de plaats van antenatale steroïden inmiddels onomstreden is, zal de toekomst moeten uitwijzen of er een plaats is voor profylactisch gebruik van corticosteroïden tijdens mechanische ventilatie. Gezien de neurotoxische effecten van steroïden op het immature brein is terughoudendheid voorlopig gewenst. Conclusie Mechanische ventilatie kan leiden tot VILI en uiteindelijk tot chronische longziekte. Biotrauma, een inflammatoire reactie gekenmerkt door up-regulatie van cytokines en influx van leukocyten, blijkt hierin een rol te spelen. Zowel mechanische ventilatie als immaturiteit blijkt deze inflammatie te beïnvloeden. In de toekomst kan, naast optimaliseren van ademhalingsondersteuning, immunomodulatie mogelijk bijdragen aan het reduceren van het aantal patiënten dat chronische longziekte ontwikkelt. Literatuur 1. Halbertsma FJ, Vaneker M, Scheffer GJ, van der Hoeven JG. Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature. Neth.J Med 2005; 63: Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1974; 110: Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Imai Y, Kawano T, Iwamoto S, Nakagawa S, Takata M, Miyasaka K. Intratracheal anti-tumor necrosis factor-alpha antibody attenuates ventilator-induced lung injury in rabbits. J Appl Physiol 1999; 87: Narimanbekov IO, Rozycki HJ. Effect of IL-1 blockade on inflammatory manifestations of acute ventilator-induced lung injury in a rabbit model. Exp Lung Res 1995; 21:

14 Tjeertes et al. 6. Jaarsma AS, Braaksma MA, Geven WB, van Oeveren W, Bambang Oetomo S. Antenatal glucocorticoids attenuate activation of the inflammatory reaction and clotting in preterm lambs. Biol Neonate 2004; 85: Jaarsma AS, Braaksma MA, Geven WB, van Oeveren W, Bambang Oetomo S. Activation of the inflammatory reaction within minutes after birth in ventilated preterm lambs with neonatal respiratory distress syndrome. Biol Neonate 2004; 86: No authors listed. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA. Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104: Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians 1998; 110: Strieter RM, Belperio JA, Keane MP. Cytokines in innate host defense in the lung. J Clin Invest 2002; 109: Pugin J, Dunn I, Jolliet P, Tassaux D, Magnenat JL, Nicod LP, Chevrolet JC. Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro. Am J Physiol 1998; 275: L1040-L Pugin J, Verghese G, Widmer MC, Matthay MA. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999; 27: Halbertsma F, Vaneker M, Scheffer G, Hoeven H. Cytokines and Biotrauma in Ventilator Induced Lung Injury: a critical review of the literature. Neth J Med 2005; 63: Kawano T, Mori S, Cybulsky M, Burger R, Ballin A, Cutz E, Bryan AC. Effect of granulocyte depletion in a ventilated surfactant-depleted lung. J Appl Physiol 1987; 62: Oei J, Lui K, Wang H, Henry R. Decreased interleukin- 10 in tracheal aspirates from preterm infants developing chronic lung disease. Acta Paediatr 2002; 91: Rimensberger PC. Neonatal respiratory failure. Curr Opin Pediatr 2002; 14: Review. 18. Kobayashi T, Nitta K, Ganzuka M, Inui S, Grossmann G, Robertson B. Inactivation of exogenous surfactant by pulmonary edema fluid. Pediatr Res 1991; 29: An H, Nishimaki S, Ohyama M, Haruki A, Naruto T, Kobayashi N, Sugai T, Kobayashi Y, Mori M, Seki K, Yokota S. Interleukin-6, interleukin-8, and soluble tumor necrosis factor receptor-i in the cord blood as predictors of chronic lung disease in premature infants. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: Choi CW, Kim BI, JD Park, Koh YY, Choi JH, Choi JY. Risk factors for the different types of chronic lung diseases of prematurity according to the preceding respiratory distress syndrome. Pediatr Int 2005; 47: Smith G, Rafuse C, Anand N, Brennan B, Connors G, Crane J, Fraser W, Gratton R, Moutquin JM, Scott H, Schneider C, Walker M. Prevalence, management, and outcomes of preterm prelabour rupture of the membranes of women in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: Held HD, Boettcher S, Hamann L, Uhlig S. Ventilation-induced chemokine and cytokine release is associated with activation of nuclear factor-kappab and is blocked by steroids. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Wilson MR, Choudhury S, Takata M. Pulmonary Inflammation Induced by High Stretch Ventilation is Mediated by Tumor Necrosis Factor Signalling in Mice. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005; 288:

15 Observaties Tweede (primaire) maligniteit als toevalsbevinding bij FDG-PET Auteurs I.H. Liem, nucleair geneeskundige en dr. R.M.H. Roumen, chirurg Samenvatting FDG-PET wordt in de oncologie steeds vaker uitgevoerd met als vraagstelling een stadiëring op basis van metabolismeactiviteit in tumorlokalisaties. In enkele gevallen wordt een afwijking gevonden, die schijnbaar niet aan de bekende maligniteit is gerelateerd. Bij nadere evaluatie blijkt deze bevinding soms te berusten op een tweede primaire tumor. Twee casus worden beschreven: In de eerste wordt bij een patiënt met een coloncarcinoom bij toeval een gedifferentieerd schildkliercarcinoom gevonden bij FDG-PET onderzoek. De andere patiënt, die een FDG-PET ondergaat vanwege een melanoom, blijkt daarnaast ook een coloncarcinoom te hebben. De differentiatie tussen een tweede maligniteit en een metastase van de -primaire- tumor heeft gevolgen voor het uiteindelijke stadium en daarmee ook voor de prognose. Derhalve is een verdere evaluatie van PETbevindingen, die kunnen wijzen op een tweede tumor van groot belang. Trefwoorden FDG-PET, oncologische diagnostiek, toevalsbevinding Inleiding Fluor-18- fluoro-2-deoxyglucose positronemissietomografie, kortweg FDG-PET, heeft inmiddels een belangrijke plaats verworven bij het nader stadiëren en evalueren van patiënten met diverse soorten maligniteiten. Belangrijkste doel van dit onderzoek is om (al dan niet naast de conventiele technieken) te kijken of er aanwijzingen zijn voor nog niet vastgestelde gedissemineerde ziekte, hetgeen het voorgestelde therapieplan zou beïnvloeden. Vanuit heelkundig oogpunt wordt FDG-PET frequent gebruikt om bij patiënten, die verwezen zijn voor een leverchirurgische ingreep, na te gaan of er aanwijzingen zijn voor extrahepatische ziekte. In het laatste geval zal dan van een in opzet curatieve resectie moeten worden afgezien. Ook bij de nadere stadiëring van patiënten met een melanoom of colorectale aandoening wordt door de afdeling heelkunde met enige regelmaat gebruik gemaakt van PET. In dit verband hebben we de laatste jaren twee patiënten gezien bij wie naar aanleiding van FDG-PET een bij toeval gevonden andere primaire tumor is gediagnosticeerd. We willen het beloop en de relevantie van deze twee casus nader met u bespreken. Casus Patiënte A is 61 jaar als zij in 2003 een hemicolectomie links ondergaat in verband met een T4 N0 M0 coloncarcinoom. Onder andere wegens de grootte en de doorgroei van de tumor is patiënte toen adjuvant met chemotherapie behandeld. Tijdens de follow-up werd in begin 2005 een grote, centraal in de lever gelegen, metastase vastgesteld. Het gebruikelijke preoperatieve opwerkingsbeleid bevat in een dergelijke situatie een CT thorax/abdomen en een coloscopie. Deze onderzoeken toonden allen geen aanwijzingen voor extrahepatische ziekte. In het kader van een gerandomiseerde studie naar het nut van een preoperatieve FDG-PET bij patiënten die in opzet curatieve leverchirurgie zouden ondergaan, werd in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Nijmegen een dergelijk onderzoek uitgevoerd. De conclusie was dat er inderdaad sprake was van een grote levermetastase, maar ook een FDGstapelende haard in de linker schildklierregio. Verder bestonden er geen aanwijzingen voor extrahepatische ziekte. De schildklierlaesie diende nader onderzocht te worden, was het advies (figuur 1). Aanvullend onderzoek, onder andere met echogeleide punctie, toonde dat er sprake was van een papillair schildkliercarcinoom met een afmeting van ongeveer 1,6 cm. In maart 2005 vond een centrale leverresectie plaats die aanvankelijk ongecompliceerd verliep. Derhalve werd in mei 2005 een totale thyroïdectomie uitgevoerd vanwege de aanwezigheid van het bij toeval gevonden schildkliercarcinoom. In de fase hierna ontwikkelde patiënte complicaties van een geïnfecteerd biloom en pas na multidisciplinaire behandeling hiervan kon zij uiteindelijk haar ablatieve radio-actief jodium-therapie (als aanvullende therapie voor de schildkliermaligniteit) ondergaan. Tot juni 2006 is zij metastasevrij gebleven. Patiënt B is een 66-jarige man die bij de vaatchirurg onder controle stond wegens een aneurysma van de abdominale aorta. In oktober 2004 meldde hij terloops dat hij ook een zwelling aan zijn rechtervoet had, die snel zou groeien. Er bleek sprake van een fors nodulair melanoom, Breslow dikte 10 mm, met ulceratie, dat ruim werd verwijderd. In dezelfde zitting werd ook een schildwachtklierbiopsie in de rechterlies uitgevoerd. Nadat bleek dat het defect geen tumor in de snijranden meer bevatte, is dit in tweede instantie, in samenwerking met de plastisch chirurg, met een huid- 14

16 Liem et al. transplantaat gesloten. Omdat in twee schildwachtklieren geïsoleerde tumorcellen voorkwamen, heeft nader overleg plaats gevonden. De kwestie is namelijk dat de schildwachtklierprocedure strikt genomen volgens Nederlandse richtlijnen nog steeds geen standaard ingreep is bij het melanoom en dat het doen van een aanvullende radicale complete liesklierdissectie in een dergelijke situatie ter discussie staat. Bovendien moet het reeds bestaande prognostische risico van een dergelijk dik primair melanoom met ulceratie meegewogen worden. Daarnaast is het vinden van losse tumorcellen in de schildwachtklier zelf weer een laag risico op de aanwezigheid van meerdere positieve klieren in de lies. In dit verband werd na uitgebreid overleg met patiënt en zijn familie besloten eerst te kijken of er sprake zou kunnen zijn van gedissemineerde ziekte ten gevolge van het melanoom. Om deze reden werd een CT thorax/abdomen en een FDG-PET aangevraagd. De CT leverde geen afwijkingen op, doch op de FDG-PET werd een forse FDG-stapelende pathologische haard gezien die zich mogelijk in het colon zou kunnen bevinden (figuur 2). Op grond hiervan werd een coloscopie uitgevoerd, waarbij in het sigmoïd een primair coloncarcinoom werd aangetroffen. Na ampel beraad (januari 2005) is toen besloten een sigmoïdresectie uit te voeren met inspectie van het abdomen, lever en para-aortale klierregio. Dit laatste leverde geen afwijkingen op. Het sigmoïdcarcinoom bleek bij pathologisch onderzoek een T2 N1 M0 tumor te zijn, dat wil zeggen er waren enkele lymfekliermetastasen. Figuur 1. Casus A: De coronale sneden van de FDG-PET tonen een evident pathologische stapeling in de lever (zwarte pijl). In de schildklierregio wordt een tweede intens aankleurende haard gezien (witte pijl), welke uiteindelijk bleek te berusten op een papillair schildkliercarcinoom. 15

17 Dit is op zich een indicatie tot adjuvante systemische chemotherapie. Gezien de bijzondere situatie is in overleg met patiënt toen afgezien van een - met veel morbiditeit samenhangende - oppervlakkige en diepe liesklierdissectie rechts. Na het voltooien van de chemotherapie is het beloop aanvankelijk ongecompliceerd geweest. In de verdere follow-up was er echter tweemaal sprake van een lokaal recidief in het rechter onderbeen net craniaal van de plaats waar het primaire melanoom was verwijderd. Dit bleken in-transit metastasen van het melanoom te zijn. In samenwerking met de plastisch chirurg werden deze wederom radicaal verwijderd, waarbij het grootste defect in zijn onderbeen werd gesloten met een zogenaamde Chinese vrij-gevasculariseerde lap afkomstig van de onderarm links. Tot en met juni 2006 zijn er locoregionaal noch op afstand aanwijzingen voor recidiefziekte van beide tumoren. Beschouwing FDG-PET wordt routinematig verricht bij het stadiëren van diverse maligne aandoeningen, waarvan het niet-kleincellig longcarcinoom de meest bekende is. De vraagstelling betreft meestal nadere stadiëring van deze maligniteit opdat de optimale therapie kan worden gekozen. Voor de vakgroep heelkunde wordt FDG-PET voornamelijk aangevraagd voor stadiëring van patiënten met een melanoom of colorectale maligniteit, met als specifieke vraagstelling of er aanwijzingen zijn voor extrahepatische ziekte bij patiënten die Figuur 2. Casus B: Patiënt met een melanoom van de voet en twee positieve schildwachtklieren. De FDG-PET voor stadiëring toont een focale stapeling in de darm (pijlen). Gerichte diagnostiek leverde een coloncarcinoom op, dat chirurgisch werd behandeld. 16

18 Liem et al. in aanmerking komen voor leverchirurgie. Andere indicaties zijn o.a. re-stadiëring na therapie of therapieresponsbepaling en beoordeling van vitaliteit in residu of recidief tumorweefsel. Er zijn echter ook niet-oncologische indicaties, zoals febris e.c.i. In grotere series met PET-onderzoeken werden bij toeval gedetecteerde maligniteiten gevonden in 1,2-1,7% van de gevallen, met uitschieters tot 5,5% 1-3. Het betrof hier voornamelijk gedifferentieerd schildkliercarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom, colorectaalcarcinoom, maar ook diverse andere tumoren zoals mammacarcinoom, prostaatcarcinoom, pancreascarcinoom, sarcoom, non-hodgkin lymfoom, oesofaguscarcinoom en melanoom 1-4. Coloncarcinoom als tweede maligniteit werd in een grotere serie in 0,8% van de PET-onderzoeken aangetoond en schildkliercarcinomen in 0,4% 5,6. De verdenking op een tweede primaire maligniteit ontstaat door een pathologische bevinding op een voor een metastase ongebruikelijke plaats zoals verwacht kan worden bij de bekende primaire tumor. Dit bleek het geval bij de eerste patiënte, bij wie strikt genomen de afwijking in de schildklier zou kunnen passen bij een metastase van het coloncarcinoom in een jugulaire lymfklier, maar waarbij een primair schildkliercarcinoom juist meer waarschijnlijk leek. Colonoactiviteit wordt zeer regelmatig gezien op FDG-PET. Een focale accumulatie in de darm met een hoge intensiteit is echter aanleiding tot verdere analyse. In de beginjaren van routinematig gebruik van FDG-PET werden in Leuven, bijvoorbeeld, zeer veel scopieën verricht naar aanleiding van de PET-bevindingen, maar deze leverden vrijwel zonder uitzondering geen afwijking op, waarna strenger werd geselecteerd voor een eventuele scopie. Bij de tweede patiënt was echter duidelijk sprake van een focale pathologische stapeling in het colon, mogelijk veroorzaakt door een darmmetastase of een primair coloncarcinoom. Een coloscopie en histologisch onderzoek bevestigde definitief de diagnose coloncarcinoom. Een andere aanwijzing voor een tweede primaire tumor kan zijn een sterk verschil in FDG-affiniteit tussen de primaire tumor en een van de andere haarden 2. In het geval van een PET alone, zoals bij ons wordt gebruikt, betekent dit een duidelijk verschil tussen de primaire afwijking en de voor onafhankelijke maligniteit verdachte haard. Ook kan de afwijking waarvoor PET in eerste instantie werd verricht FDG-negatief zijn, terwijl een tweede afwijking een evident verhoogd glucose-metabolisme laat zien. In de beschreven casus was het verschil in FDG opname echter niet de aanleiding tot verder onderzoek. De meest voorkomende indicatie voor FDG-PET is (re-)stadiëring. Hierbij is het differentiëren tussen een metastase en een tweede primaire tumor essentieel. Westreenen et al. beschreven een serie patiënten met oesofaguscarcinoom, waarin een aantal tweede maligniteiten werd gevonden. In twee gevallen leidde dit in eerste instantie tot een overschatting van het stadium, omdat de tweede tumor als metastase in respectievelijk de long en een halsklier werd beschouwd. Dit bleek uiteindelijk een primaire longtumor en een schildkliercarcinoom te zijn 3. In de beide bovenstaande beschreven casus was er sprake van een foutieve upstaging, indien de tweede afwijking als een metastase zou zijn geïnterpreteerd. Na definitieve diagnostiek en behandeling, was de prognose gunstiger dan bij een gemetastaseerd proces in respectievelijk de schildklier en de darm. Ook was de therapiekeuze zuiverder te bepalen met een correcte stadiëring. Conclusie De beschreven casus bevestigen dat met FDG-PET de mogelijkheid bestaat om onverwacht geconfronteerd te worden met een nieuwe, tweede primaire maligniteit. Voor prognose en juiste behandeling is het van groot belang om tot een correcte stadiëring te komen en in geval van twijfel diagnostiek te verrichten naar bevindingen die kunnen berusten op een tweede primaire tumor. Literatuur 1. Agress H Jr, Cooper BZ. Detection of clinically unexpected malignant and premalignant tumors with whole-body FDG PET: histopathologic comparison. Radiology. 2004; 230: Even-Sapir E, Lerman H, Gutman M, Lievshitz G, Zuriel L, Polliack A, Inbar M, Metser U. The presentation of malignant tumours and pre-malignant lesions incidentally found on PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006; 33: van Westreenen HL, Westerterp M, Jager PL, van Dullemen HM, Sloof GW, Comans EF, van Lanschot JJ, Wiggers T, Plukker JT. Synchronous primary neoplasms detected on 18F-FDG PET in staging of patients with esophageal cancer. J Nucl Med 2005; 46: Torii K, Kawabe J, Hayashi T, et al.. A case of small cell carcinoma of the esophagus detected incidentally by FDG- PET. Ann Nucl Med. 2004;18: Gutman F, Alberini JL, Wartski M, et al.. Incidental colonic focal lesions detected by FDG PET/CT. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: Kim TY, Kim WB, Ryu JS, Gong G, Hong SJ, Shong YK. 18F-fluorodeoxyglucose uptake in thyroid from positron emission tomogram (PET) for evaluation in cancer patients: high prevalence of malignancy in thyroid PET incidentaloma. Laryngoscope 2005; 115:

19 Observaties Overgevoelige sinus carotis: een chirurgische oplossing Auteurs R.J. Toorop, chirug, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, dr. M.C. Huige, cardioloog en M.H.M. Bender, chirurg Samenvatting In de differentiaaldiagnostiek van een syncope e causa ignota blijkt het hypersensitief sinus carotis syndroom (HSCS) een redelijk onbekend en vaak vergeten diagnose. Vooral in de groep bejaarde patiënten kent het syndroom een hoge incidentie met veel comorbiditeit. Omdat er effectieve behandelingen bestaan voor de verschillende vormen van het HSCS, is het belangrijk dat patiënten correct worden gediagnosticeerd. Dit kan enkel gebeuren door een grondige, gerichte anamnese naar suggestieve symptomatologie en het uitvoeren van een sinus carotis massage op het moment dat de patiënt zich op de SEH presenteert. Volgens recente richtlijnen is pacemaker-implantatie de aanbevolen behandeling voor het syndroom. Aan de hand van drie casus wordt geïllustreerd dat de chirurgische carotisdenervatie een valide en veilig alternatief is voor pacemakerimplantatie, in het bijzonder bij de gemengde en de vasodepressieve vorm van het HSCS. Trefwoorden hypersensitief sinus carotis syndroom (HSCS), syncope, carotisdenervatie Inleiding Vrijwel dagelijks melden zich patiënten op de spoedeisende hulp (SEH) wegens syncopale klachten. In veel gevallen kan een cardiovasculaire, cerebrovasculaire of neurologische aandoening als oorzaak van syncope achterhaald worden. Echter, in de helft van de gevallen blijft een classificerende diagnose uit 1. Het hypersensitief sinus carotis syndroom (HSCS) is een onbekende oorzaak van syncope. Het syndroom is zeldzaam bij personen jonger dan 50 jaar, maar haar prevalentie neemt toe met gevorderde leeftijd. In een recente studie bij 272 patiënten ouder dan 65 jaar werd a door middel van carotismassage bij maar liefst 16% het HSCS aangetoond 2. Volgens recente richtlijnen is pacemakerimplantatie de aanbevolen behandeling voor het syndroom 3. In de volgende drie casus wordt de succesvolle chirurgische behandeling door middel van carotisdenervatie gedemonstreerd. Casus Patiënt A was een 69-jarige gezonde man die zich op de SEH meldde, nadat hij s nachts in bed onwel was geworden na plotseling overeind komen wegens kuit- b Figuur 1. Sinus carotis massage. Bij de patiënt in liggende houding wordt gedurende 10 seconden een digitale massage van cutis en subcutis juist onder de kaakhoek in caudo (a)- craniale (b)richting uitgevoerd. Hierbij wordt de sinus carotis gestimuleerd door rek ter hoogte van de carotisbifurcatie. 18

20 Toorop et al. kramp. Volgens zijn echtgenote was hij vervolgens flauwgevallen en enige minuten niet aanspreekbaar geweest. Nadat de man weer bij zijn positieven was gekomen, voelde hij zich duizelig en misselijk, transpireerde hij hevig en bleek urineverlies opgetreden. Bij navraag bleek dat patiënt regelmatig flauwviel, telkens na draaien van het hoofd. Hij gebruikte geen medicatie. Tijdens het vervoer naar het ziekenhuis was de man hypotensief (systolische bloeddruk mm Hg) en bradycard (hartfrequentie 37/min). Bij onderzoek op de SEH werd een adequate, niet-zieke patiënt gezien met een bloeddruk van 145/85 mm Hg en een hartfrequentie van 64/min. Auscultatie in de halsregio toonde geen souffle. Patiënt bewoog op verzoek alle ledematen en oriënterend neurologisch onderzoek toonden geen afwijkingen. Het ECG toonde een normaal sinusritme. Aanvullend laboratoriumonderzoek waaronder glucose en elektrolyten waren volledig normaal. Onder de diagnose syncope e causa ignota werd patiënt op de afdeling cardiologie opgenomen. Een dag na opname kon bij massage van de rechter halsregio een asystolie van 7,5 seconden worden opgewekt. Tijdens deze manoeuvre (figuur 1a en 1b) ontstond een voor patiënt herkenbaar klachtenpatroon. Oprekken van de linker hals daarentegen gaf geen enkele reactie. Aanvullend echocardiografisch onderzoek bewees een normale linker- en rechterventrikelfunctie en ook holtermonitoring toonde een niet afwijkend 24-uurs hartritme. Ter uitsluiting van een orthostatische oorzaak van de syncope werd een tafeltilttest uitgevoerd die geen afwijkingen liet zien. Duplexonderzoek van de arteria carotis en arteria vertebralis toonde normale stroompatronen zonder vernauwingen. De waarschijnlijkheidsdiagnose syncope door hypersensitief sinus carotis syndroom (HSCS) werd gesteld. Teneinde de diagnose zeker te stellen, werd de carotismassage herhaald met de patiënt in liggende positie onder ECG-controle en intra-arteriële bloeddrukmonitoring. De bloeddruk bedroeg kort voor de procedure 155/85 mmhg en de hartfrequentie 97/min. Na massage van de rechterzijde van de hals kon wederom een asystolie van bijna 10 seconden worden opgewekt (figuur 2), waarbij de patiënt bewustzijnsverlies vertoonde. Ter blokkade van het parasympatische systeem werd 1 mg atropine intraveneus toegediend en werd de carotismassage herhaald. De asystolie trad niet meer op, maar wel werd een systolische bloeddrukdaling van meer dan 50 mmhg gezien. Onder de diagnose unilateraal HSCS van de gemengde vorm, onderging hij een chirurgische carotisdenervatie aan de rechterzijde. Bij deze ingreep werd onder narcose via een incisie in de hals een adventitiële stripping van de proximale 3 cm van de a. carotis interna uitgevoerd (figuur 3). Het postoperatieve beloop was behoudens een medicamenteus succesvol behandelde hypertensie ongestoord. Bij follow-up is patiënt nu meer dan twee jaar vrij van syncope. Hij is normotensief en gebruikt geen medicatie meer. Patiënt B was een 71-jarige man die bewusteloos op straat werd gevonden. Bij anamnese op de SEH bleek er een amnesie voor het gebeurde, maar hij kon wel vertellen dat hij verschillende malen per week flauwviel. Hij kon geen duidelijke provocerende factor aangeven. De voorgeschiedenis vermeldde een primaire hyperparathyreoïdie, een hernia diaphragmatica en een conservatief behandelde diverticulitis. Er werd een niet-zieke, adequate patiënt met een bloeddruk van 180/70 mmhg en een pols van 60/minuut gezien. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen souffles over de carotiden hoorbaar. Het ECG toonde een normaal sinusritme met een linkerventrikelhypertrofie. Bij carotismassage werd beiderzijds een asystolie van 5 seconden geconstateerd. Aanvullende holtermonitoring, tafeltilttesting en duplexvaatonderzoek bleken normaal. Echocardiografie was behoudens een linkerventrikelhypertrofie en een graad 1 aorta-insufficiëntie niet afwijkend. Patiënt werd opgenomen en Figuur 3. Chirurgische carotisdenervatie. De adventitia van de proximale 3 cm van de a. carotis interna, welke de baroreceptoren bevat, wordt gestript. a: a.carotis externa; b: a.carotis interna; c: sinus carotis; d: adventitia. a c d b Figuur 2. Continue ECG-registratie (afleidingen II en V6, 25 mm/s) bij patiënt A. Sinus carotis massage (s.c.m.) veroorzaakt een asystolie van bijna 10 seconden. 19