AANLEVERSPECIFICATIES SCHADELASTINFORMATIE DBC/ZIEKENHUISZORG

Transcriptie

1 Externe integratie AANLEVERSPECIFICATIES SCHADELASTINFORMATIE DBC/ZIEKENHUISZORG QZ301 Versie EI-standaard: 1.1 Versiedatum: INVULINSTRUCTIE [INV] Aanwijzingen bij het gebruik van het EI-bericht Uitgave document: 2 Uitgavedatum: Kenmerk: QZ301v1.1_INVu2.pdf

2 Adres- en contactgegevens Correspondentie-adres Bezoekadres Vektis CV Vektis CV Postbus 703 Sparrenheuvel AS ZEIST 3708 JE ZEIST Telefoon: Helpdesk EI: Website: Webapplicatie WESP: Webapplicatie EI-testportaal PORTES: Helpdesk dataontvangst: Helpdesk Q-standaard: De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks onjuistheden in mochten voorkomen, aanvaardt Vektis CV daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie. Verveelvoudiging en verspreiding is toegestaan mits Vektis CV als bron wordt vermeld, danwel als bron herkenbaar blijft. Vektis CV, Zeist Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 2 / 54

3 AANLEVERSPECIFICATIES SCHADELASTINFORMATIE DBC/ZIEKENHUISZORG Deze invulinstructie hoort bij de volgende EI-standaard en documentatie: Berichtspecificatie QZ301, versie 1.1, versiedatum ; Standaardbeschrijving QZ301, versie 1.1, versiedatum Revisiehistorie EI-standaard Versie EIstandaard Uitgave Aard / reden wijzigingen Datum uitgave document Par Creditering QZ en schaduwdraaiperiode ZH bij VECOZO toegevoegd Nieuwe subversie van deze standaard Doelgroepen Zorgverzekeraars; Vektis CV. Status De eerste versie van de aanleverspecificaties is opgesteld in afstemming met Zorgverzekeraars Nederland, zorgverzekeraars en Vektis CV. Beheer aanleversspecificaties De aanleverspecificaties worden functioneel beheerd door Zorgverzekeraars Nederland. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 3 / 54

4 Het technisch beheer wordt uitgevoerd door Vektis CV. Inhoudsopgave 1 Inleiding Generieke invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg Inleiding Invulinstructies algemeen Mandatory, conditionele en optionele velden Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record UZOVI-nummer Dagtekening aanmaak Verwerkingsperiode Referentienummer dit schadebestand Bron-id en identificatie prestatierecord Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Verzekerdengegevens Soort declaratie Identificatie prestatierecord en voorgaand gerelateerd debet prestatierecord Berekend bedrag zorgverzekeraar (incl. BTW) Declaratiebedrag zorgaanbieder (incl. BTW) Vergoedbedrag Basisverzekering Vergoed bedrag aanvullende verzekering Invulinstructie Q-standaard retourinformatie invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg Inleiding Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Specifieke invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg Inleiding Specificatie kostengegevens Invulinstructie per onderwerp (groep) gegevenselement(en) UZOVI-nummer Logische sleutels Condities en constraints Verwijzer Aantal uitgevoerde prestaties AGB-codes: instellingscode, zorgverlenerscode en zorgverlenersspecificatie Patientidenficatienummer Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 4 / 54

5 4.3.8 Dagtekening factuur en factuurnummer Verrekenpercentage Creditering QZ en schaduwdraaiperiode ZH bij VECOZO Bijlagen Addendum Invulinstructie Mutatieoverzicht Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 5 / 54

6 1 Inleiding Dit document betreft een invulinstructie bij het gebruik van de standaard Externe integratie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg, QZ301, versie 1.1, De invulinstructie heeft tot doel informatie te geven over hoe de soms complexe situaties in de werkelijkheid zijn te vertalen naar het vullen van één of meer rubrieken in de EI-standaard. In het document Standaardbeschrijving Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg (QZ301vn.n_STBun.pdf) staan de hoofdlijnen vermeld. In de Standaardbeschrijving (STB) en in de Berichtspecificaties (BER) is echter onvoldoende ruimte om alle bijzonderheden per soort zorg in voldoende mate te verantwoorden. De EI ZH308, versie 8 is de basis voor de QZ301. De meeste velden in de QZ301 zijn overgenomen van de EI ZH308. Daarnaast zijn er nog enkele velden toegevoegd. Onder andere voor de verwerking van de gegevens door Vektis. In dit document is een invulinstructie opgenomen: Voor die velden overgenomen uit de EI ZH308 waarvan de invulinstructie afwijkt van de invulinstructie van de EI ZH308 en / of als er andere relevante zaken te melden zijn. Voor de velden die niet afkomstig zijn uit de EI en toelichting behoeven. De invulinstructie bevat een generiek deel en een specifiek deel. Het generieke deel sluit aan bij de gegevens in het generiek format voor de EI-declaratiestandaarden aangevuld met onderwerpen geldend voor meerdere Q-standaarden. Het specifieke deel behoort bij de gegevens die specifiek zijn voor de QZ301-standaard. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 6 / 54

7 2 Generieke invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor alle gegevens of groepen van gegevens die generiek zijn over alle aanleverspecificaties (Q-standaarden) heen. De invulinstructie heeft betrekking op alle soorten zorg. In het geval er specifieke oplossingen (uitzonderingen zijn), dan worden deze per soort zorg benoemd. Tabel 2-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Bij het beschrijven van de invulinstructies is de volgorde van de QZ301 aangehouden. Als eerste zijn de invulinstructies van het voorlooprecord beschreven en de als laatste die van het sluitrecord. Behalve voor die velde uit het voorlooprecord die een relatie hebben met velden in het prestatie- en of tariefrecord. Voor de overzichtelijkheid zijn deze velden in één paragraaf beschreven. Tabel 2-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubriek Gegeven Identificatiecod Overige rubrieknummers Par. nr. nr. e van belang Kenmerk record COD001-VEK UZOVI-nummer indiener COD448-VEKT 0204, (uzovi risicodrager) en 210, 407 en 606 (uzovi volmacht) 0107 Dagtekening aanmaak DAT286-NEN Begindatum verwerkingsperiode Einddatum verwerkingsperiode DAT302-VEKT DAT303-VEKT Referentienummer dit NUM393-VEKT schadebestand 111 Bron-id COD469-VEKT declaratieverwerkingssysteem 0202 Identificatie detailrecord NUM040-VEKT Burgerservicenummer (BSN) NUM313-GBA Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 7 / 54

8 Rubriek Gegeven Identificatiecod Overige rubrieknummers Par. nr. nr. e van belang 0403, verzekerde Verzekerdennummer NUM003-ZNET 0405 en 0605 (inschrijvingsnummer, relatienummer) Alle verzekerdengegevens Soort declaratie COD470-VEKT Identificatie prestatierecord NUM398-VEKT Identificatie gerelateerd debet prestatierecord NUM399-VEKT 0616 Berekend bedrag BED zorgverzekeraar 0619 Declaratiebedrag BED zorgaanbieder 0621 Vergoed bedrag BED Basisverzekering 0623 Vergoed bedrag aanvullende verzekering BED Invulinstructies algemeen Mandatory, conditionele en optionele velden In deze paragraaf volgen voorbeelden van het vullen van mandatory, conditionele en optionele velden. Het teken geeft in de volgende voorbeelden een spatie weer. Dit teken maakt in werkelijkheid geen deel uit van de karakters in een EI-bericht! Vullen mandatory veld Situatie Het veld NAAM VERZEKERDE (01) wordt altijd met een waarde gevuld. Een leeg veld is niet toegestaan. Kenmerken veld Mandatory, 25 posities, alfanumeriek Casus Waarde Vulling in veld Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 8 / 54

9 Mevr. De Jong Jong Jong Situatie Het veld TARIEF PRESTATIE (INCL. BTW) wordt altijd met een waarde gevuld. Een leeg veld is niet toegestaan. Kenmerken veld Mandatory, 8 posities, numeriek Casus Waarde Vulling in veld Het tarief bedraagt 35, (cent) Vullen conditioneel veld Het veld voorvoegsel verzekerde (01)/(02) is een conditioneel alfanumeriek veld van 10 posities. In een berichtspecificatie is bij dit veld een constraint/conditie opgenomen, als volgt: Conditie: als de naam een voorvoegsel bevat dan vullen verplicht, anders vullen met spaties. In het geval van een verzekerde de Winter wordt het veld voorvoegsel verzekerde (01) met de werkelijke waarde de gevuld. Het veld wordt links uitgelijnd en rechts aangevuld met acht spaties. In het geval van een verzekerde Winter wordt het veld voorvoegsel verzekerde (01) met de escapewaarde spaties gevuld. Situatie Het veld VOORVOEGSEL VERZEKERDE (01) wordt in het geval van een voorvoegsel met de waarde de gevuld. Bij ontbreken van een voorvoegsel wordt het veld gevuld met de escapewaarde voor een alfanumeriek veld. Kenmerken veld Conditioneel, 10 posities, alfanumeriek Casus Conditie Waarde Vulling in veld Mevr. De Jong Conditie is geldig de de Heer Pietersen Conditie is niet geldig n.v.t. Situatie Het veld AANDUIDING DIAGNOSECODELIJST wordt in het geval van landelijke afspraken gevuld met een waarde uit de codelijst. Als landelijke afspraken ontbreken dan wordt het veld gevuld met de escapewaarde voor een numeriek veld. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 9 / 54

10 Kenmerken veld Conditioneel, 3 posities, numeriek Casus Conditie Waarde Vulling in veld Diagnosecode voor logopedie is van Conditie is geldig toepassing Vooralsnog geen afspraken voor diagnosecodelijst eerstelijnspsychologie Conditie is niet geldig n.v.t Invulinstructie per gegevenselement In deze paragraaf worden de invulinstructies voor generieke gegevenselementen beschreven. De invulinstructies voor de specifieke gegevenselementen worden in hoofdstuk 3 beschreven Kenmerk record Hoe worden de recordtypen uniek geïdentificeerd? Elk recordtype heeft een eigen nummer. Het gegevenselement KENMERK RECORD identificeert het recordtype van elk record in het te versturen/ontvangen bestand. Het kenmerk record is in de beschrijving van de recordlay-out te herkennen aan de eerste twee cijfers het eerste cijfer van het nummer van het gegevenselement (in de eerste kolom): 01 staat voor het recordtype voorlooprecord. '02' staat voor het recordtype 'verzekerdenrecord'. '04' staat voor het recordtype 'prestatierecord'. '06' staat voor het recordtype 'tariefrecord'. '09' staat voor het recordtype 'sluitrecord' UZOVI-nummer Het UZOVI-nummer wordt op verschillende wijze in een Q-standaard toegepast. In het voorlooprecord (0106) wordt de UZOVI-nummer van de indiener opgevraagd. In de overige records (uitgezonderd sluitrecord) wordt de UZOVI-nummer van de risicodrager en de volmacht opgevraagd (0204, 0211, 0404, 0406, 0604 en 0606). In het voorlooprecord (0106) moet de UZOVI-nummer van de indiener (de afzender) ingevuld worden. Deze indiener kan de uitvoerende zorgverzekeraar zijn, een volmacht, de centrale verwerkingseenheid van een concern of volmacht of het AWBZ-zorgkantoor / de AWBZ-uitvoerder. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 10 / 54

11 Zorgverzekering Hier dient de UZOVI-nummer van de risicodrager of de volmacht aangeleverd te worden waarop de schade van verzekerde geboekt is. De UZOVI-nummer van de volmacht hoeft alleen gevuld te worden als de uitvoerende zorgverzekeraar een volmacht betreft. Hier dient de UZOVI-nummer van de volmacht in relatie tot de risicodrager aangeleverd te worden. Niet de algemene code van de volmacht. Als een verzekerde in één jaar bij meerdere verzekeraars verzekerd is, moeten hiervoor aparte verzekerden-, prestatie- en tariefrecords opgenomen worden. Aanvullende verzekering Als de verzekerde voor de basisverzekering en de aanvullende verzekering bij één verzekeraar verzekerd is, dient voor beide type schade dezelfde UZOVI-nummer risicodrager en (indien relevant) volmacht gevuld te worden. Als de verzekerde voor aanvullende verzekering bij een andere verzekeraar verzekerd is dan voor de basisverzekering, dan dient voor beide typen schade een verschillende UZOVI-nummer gevuld worden. Als het om schade gaat die zowel uit de basisverzekering vergoed wordt als uit de aanvullende verzekering, moeten er in dit geval 2 aparte records worden aangeleverd. AWBZ Via de QZ-standaard kan ook AWBZschade aangeleverd worden, bijvoorbeeld 'declaraties verkeerde bed'. Als er AWBZ-schade aangeleverd wordt, dient: Het veld UZOVI-risicodrager gevuld te worden met de UZOVI-nummer van de risicodrager van de basisverzekering op de prestatiedatum. Het veld volmacht dient gevuld te worden met de UZOVI-nummer van het zorgkantoor waar de schade geboekt is. Door middel van deze informatie wordt inzicht verkregen hoe in de toekomst de gelden gealloceerd worden. Als een verzekerde in één jaar bij meerdere verzekeraars verzekerd is voor de basisverzekering, moeten hiervoor aparte verzekerden-, prestatie- en tariefrecords opgenomen worden. Vanaf 2013 is het zorgkantoor niet meer van toepassing en hoeft deze informatie (in het veld volmacht) niet meer aangeleverd te worden. NB. Omdat de discussie nog loopt over welke UZOVI-codes gebruikt gaan worden in de AWBZ komt deze invulinstructie te vervallen. Voorlopig hoeft er dus (nog) geen AWBZ-schade aangeleverd te worden aan Vektis (dit is ook opgenomen in het addendum, kenmerk: QZ301v1.0_INV_ADDU2). Gelaagdheid Als er 'gelaagd' wordt aangeleverd kan een bestand gegevens van cliënten van één of meer risicodragers en één of meer volmachten bevatten. Mits deze risicodragers en volmachten dezelfde bron-id hebben. Meer informatie hierover is opgenomen in de paragraaf over de bron-id en het identificatie prestatierecord en in de standaardbeschrijving. Verwerking van de gegevens Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 11 / 54

12 Bij de verwerking van de gegevens worden alleen die gegevens meegenomen waarvoor een geldige UZOVI-nummer risicodrager en volmacht aangeleverd is. Er wordt nagegaan of de UZOVI-nummer in het desbetreffende prestatiejaar ook een 'actieve' UZOVI-nummer is. Een UZOVI-nummer is niet meer actief als hij beëindigd is bijvoorbeeld in verband met een fusie of als er voor een risicodrager een nieuwe UZOVI-nummer is uitgegeven. Stel er wordt een bestand aangeleverd door een verzekeraar met prestaties uit het jaar t en het jaar t+1 en in het jaar t+1 heeft deze verzekeraar een nieuwe UZOVI-nummer. Dan geldt dat de records met een prestatiedatum in jaar t aangeleverd moeten worden onder de oude UZOVI-nummer en records met een prestatiedatum in het jaar t+1 met de nieuwe UZOVI-nummer. De geldigheidsperiode van een UZOVI-nummer loopt altijd per kalenderjaar. Dit geldt ook voor de relatie tussen volmacht en risicodrager. Wijzigingen gaan altijd per 1 januari in Dagtekening aanmaak Dit is de datum waarop het bestand wordt aangemaakt. Bij heraanleveringen moet deze datum aangepast worden Verwerkingsperiode De verwerkingsperiode is de periode waarin de prestaties verwerkt zijn 1 door de zorgverzekeraar. De zender vult in het voorlooprecord de verwerkingsperiode waarop de aanlevering van de schadegegevens betrekking heeft. Het gaat om de velden begindatum verwerkingsperiode (0110) en einddatum verwerkingsperiode (0111). Door het invoeren van een verwerkingsdatum is het mogelijk om een flexibele aanleverperiode te hanteren. Bij flexibel aanleveren hoeft een heraanlevering niet dezelfde periode te bestrijken als de oorspronkelijke aanlevering die (deels) vervangen wordt. Om heraanleveringen te kunnen verwerken is in ieder prestatieen tariefrecord de verwerkingsdatum opgenomen. Bij een heraanlevering worden alle records in het datawarehouse van Vektis die een verwerkingsdatum hebben die ligt tussen de begin- en einddatum van de heraanlevering (zoals door de zorgverzekeraar aangegeven in het voorlooprecord) verwijderd, alvorens de nieuwe gegevens worden geladen. Het is op deze manier mogelijk om gegevens te vervangen door vrij te kiezen periodes. Intern kan de verwerkingsdatum bij de zorgverzekeraar een andere naam hebben (bijvoorbeeld boekdatum). Het is van groot belang dat verzekeraars een verwerkingsdatum gebruiken die ook in hun eigen systemen wordt geregistreerd. Die datums zijn immers nodig om in geval van een heraanlevering een selectie te kunnen maken die correct door Vektis verwerkt kan worden. 1 Er is voor een nieuwe naam gekozen: verwerkingsperiode. Deze naam doet meer recht aan de betekenis van de definitie dan de naam 'declaratieperiode'. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 12 / 54

13 Tabel 2.3 Invulvoorbeeld verwerkingsperiode Situatie Een zender van schadegegevens heeft 2 schadebestanden aangeleverd voor de volgende verwerkingsperiode: 1. Begindatum verwerkingsperiode 1 januari 2012, einddatum verwerkingsperiode 7 januari Begindatum verwerkingsperiode 8 januari 2012, einddatum verwerkingsperiode 14 januari 2012 In deze bestanden is voor iedere verwerkingsdag één record opgenomen. Vervolgens vindt er een heraanlevering plaats van één schadebestand voor de volgende verwerkingsperiode: 3. Begindatum verwerkingsperiode 5 januari 2012, einddatum verwerkingsperiode 9 januari In dit bestand is voor iedere verwerkingsdag één record opgenomen. Deze bestanden worden na elkaar aangeleverd en er zijn in deze periode geen andere bestanden aangeleverd. Dit betekent dat het referentienummer van het eerste bestand 1 is, van het tweede bestand 2 en van het derde bestand 3. In dit bestand is voor iedere verwerkingsdatum één record opgenomen. Begindatum verwerkingsperiode Einddatum verwerkingsperiode Verwerkingdatum zorgverzekeraar (prestatierecord 0112 Referentie-nummer dit schadebestand Records die afgesloten worden en tariefrecord) X X X X X Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 13 / 54

14 Vooralsnog is maandaanleveringen het uitgangspunt. Dit impliceert dat de begindatum verwerking altijd op de eerste dag van de maand valt en de einddatum verwerking altijd op de laatste dag van de maand. Conform de generieke Q-standaard is afgesproken dat flexibel aanleveren tot de mogelijkheid behoort. Voor heraanleveringen geldt dat aan de hand van de verwerkingsperiode die is aangegeven in het voorlooprecord wordt afgeleid of het om een heraanlevering gaat of niet. Als er sprake is van overlap van de verwerkingsperiode wordt de aanlevering beschouwd als een (deel)heraanlevering Referentienummer dit schadebestand Voor alle bestanden die aangeleverd worden, moet in het voorlooprecord een referentienummer in het veld 'referentienummer dit schadebestand' opgenomen worden. Het veld 'Referentienummer dit schadebestand' dient een opvolgend nummer te zijn dat uniek is onbeperkt in de tijd voor iedere aanlevering die gedaan wordt. Het referentienummer wordt belangrijk bij flexibel aanleveren. Het wordt dan door Vektis gebruikt om twee bestanden die worden aangeleverd waarbij er een overlap in de bestanden zit voor de aangeleverde periode, in de juiste volgorde verwerken. Dat is van belang wanneer Vektis een achterstand in de verwerking heeft. Dan kunnen er twee overlappende bestanden voor dezelfde uzovi klaarstaan. In de QZ301 is geen veld 'referentienummer voorafgaand gereleateerd bestand' opgenomen. De heraanlevering hoeft immers niet dezelfde periode hoeft te bestrijken als de oorspronkelijke aanlevering Bron-id en identificatie prestatierecord Er wordt een uniek identificerend veld toegevoegd aan de prestatierecords in de Q-standaarden. Dit gegeven kan worden gebruikt om elk gegeven in het datawarehouse (DWH) van Vektis te kunnen herleiden tot in de administratie bij de zorgverzekeraar (audit trail). De naam voor dit veld is "identificatie prestatierecord". Het "identificatie prestatierecord" wordt ingevoerd als een verplicht veld, door de verzekeraar te vullen met een uniek identificerend kenmerk. De zorgverzekeraars zijn vrij in de invulling van dit kenmerk. Op bestandsniveau (in het voorlooprecord) zal een bronaanduiding worden opgenomen. De combinatie van bronaanduiding en "identificatie prestatierecord" moet voor onbepaalde tijd uniek zijn, omwille van de audit-trail. Voorbeeld: Een verzekeraar heeft een declaratiesysteem waarin declaraties oplopend worden genummerd. Dit nummer wordt gebruikt als identificatie prestatierecord. De verzekeraar neemt een nieuw declaratiesysteem in gebruik waarin nieuwe declaraties worden geregistreerd. Dit nieuwe systeem gebruikt ook een oplopend nummer om declaraties te identificeren. De bron aanduiding moet worden gewijzigd om Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 14 / 54

15 te voorkomen dat records uit het nieuwe systeem ten onrechte worden gezien als nieuwe versies van eerder aangeleverde records uit het oude systeem. Als de bron wijzigt, moet dit doorgegeven worden aan Vektis. Vektis beheert de lijst met bronnen en garandeert dat iedere bron aanduiding uniek is (er kan geen aanduiding worden gekozen die reeds in gebruik is). Van verzekeraars wordt verwacht dat ze Vektis tijdig inlichten over veranderingen in hun administratie die een wijziging van de bron aanduiding noodzakelijk maken. Iedere wijziging in de systemen bij de zorgverzekeraar die ertoe leidt dat het identificatie prestatierecord niet meer uniek is (binnen de eerder gehanteerde bron aanduiding), vereist een wijziging van de bronaanduiding. Per bestand dat aangeleverd wordt, kan maar één bron-id van toepassing zijn. Als er voor één uzovi meerdere bronnen van toepassing zijn (bijvoorbeeld door fusies), moeten er meerdere bestanden aangeleverd worden. In de standaardbeschrijving wordt dit verder uitgewerkt. Voor de overzichtelijkheid zijn de invulvoorbeelden die voor die specifieke situatie gelden niet in de invulinstructie opgenomen Identificatie detailrecord Hoe worden de records uniek geïdentificeerd? Een record wordt uniek geïdentificeerd in het gegeven IDENTIFICATIE DETAILRECORD. Het identificatiedetailrecord geeft elk record in het bestand een uniek volgnummer. De zorgverzekeraar kent de identificatienummers toe. De detailrecords worden door het bestand heen doorgenummerd. Het voorloopen sluitrecord zijn geen detailrecords en kennen dus dit gegevenselement niet. De combinatie KENMERK RECORD en IDENTIFICATIE DETAILRECORD benoemt het type en maakt elk detailrecord in het bestand uniek. Tabel 2-4 Invulvoorbeeld Identificatie detailrecord Kenmerk Identificatie Record Detailrecord Omschrijving Recordtype en relatie 01 n.v.t. Voorlooprecord Verzekerdenrecord verzekerde A Prestatierecord van verzekerde A Tariefrecord 1 van verzekerde A Tariefrecord 2 van verzekerde A Verzekerdenrecord van verzekerde B Prestatierecord 1 van verzekerde B Tariefrecord 1 van verzekerde B Tariefrecord 2 van verzekerde B Prestatierecord 2 van verzekerde B Tariefrecord 3 van verzekerde B Tariefrecord 4 van verzekerde B Prestatierecord 3 van verzekerde B Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 15 / 54

16 Kenmerk Identificatie Record Detailrecord Omschrijving Recordtype en relatie Tariefrecord 5 van verzekerde B 99 n.v.t. Sluitrecord Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 16 / 54

17 Opmerkingen Het voorlooprecord en het sluitrecord hebben geen identificatie detailrecord. In het sluitrecord wordt het totaal aantal declaratierecords opgevraagd. Dit is dus totaal aantal records minus het voorloop- en sluitrecord. Het Identificatie detailrecord dient om de records binnen een bestand uniek te maken. Dit identificatienummer wordt bijvoorbeeld gebruikt bij retourberichten. Hiermee wordt aangegeven in welke detailrecords de fouten zitten Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer In tabel 2-5 is weergegeven hoe omgegaan moet worden met het vullen van de velden Burgerservicenummer (BSN) verzekerde en verzekerdennummer. Het verzekerdennummer moet altijd gevuld worden zodat de koppeling gelegd kan worden met de BSN. Zodat bij records zonder BSN (maar met verzekerdennummer) achterhaald kan worden om welke BSN het gaat. Het gaat om het geverifieerde BSN-nummer dat opgenomen is in de administratie van de zorgverzekeraar ten tijde van aanmaak van het Q-bestand. In onderstaande tabel wordt dat BSN bekend genoemd. Tabel 2-5 Gebruik BSN en verzekerdennummer BSN bekend? Nee Ja Burgerservicenummer Verplicht vullen met Verplicht vullen met BSN. (BSN) verzekerde [M] dummywaarde (9x9). Verzekerdennummer [M] Is verplicht wanneer BSN niet is gevuld. Is ook verplicht wanneer BSN wel is gevuld. Indien een verzekeraars geen unieke verzekerdennummers heeft, kunnen deze uniek gemaakt worden door een volgnummer toe te kennen Verzekerdengegevens De verzekerdengegevens dienen volgens de meest actuele stand van zaken te worden aangeleverd, ten tijde van aanmaak van het bestand. Het gaat om de verzekerdengegevens zoals opgenomen in de polisadministratie van de zorgverzekeraar Soort declaratie In het veld soort declaratie moet aangegeven worden, hoe de declaratie is aangeleverd aan de zorgverzekeraar: 1. Digitaal declaratie conform EI ZH 308angeleverd conform EI 2. Niet conform digitale declaratie EI ZH 308 Deze informatie is van belang voor het kunnen uitvoeren van de juiste controles. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 17 / 54

18 Identificatie prestatierecord en voorgaand gerelateerd debet prestatierecord In de Q-standaarden is ook de mogelijkheid opgenomen om een relatie tussen credit- en debetprestatierecords te leggen. Om deze relatie te kunnen leggen, wordt een conditioneel veld opgenomen "identificatie gerelateerd debet prestatierecord" waarmee de zorgverzekeraar voor een creditrecord kan aangeven wat het gerelateerde debetrecord is. Deze relatie wordt gelegd door in het veld "identificatie gerelateerd debetprestatierecord" de waarde van "identificatie prestatierecord" uit het debet prestatierecord op te nemen. Tabel 2-6 Gebruik referentienummers prestatierecord Volgnummer aanleverperiode Zorgverlener 0441 Debet/ credit 0446 Identificatie prestatierecord 0447 Identificatie gerelateerd debet Prestatierecord 001 X D 1 D 2 D 3 D 4 Y D 5 D 6 D X D 8 C 9 3 D 10 Y C 11 7 D 12 D 13 D 14 De gebruikte referentienummers zijn fictief en enkel bedoeld ter illustratie. Zorgverzekeraars zijn vrij om hun eigen referentienummers te kiezen. Op basis van bovenstaand voorbeeld zouden er dus 2 debet-credit koppels gevormd worden: De records met identificatie prestatierecord 3 en 9 horen bij elkaar De records met identificatie prestatierecord 7 en 11 horen bij elkaar Berekend bedrag zorgverzekeraar (incl. BTW) Het berekend bedrag is het resultaat van de prijsberekening bij de zorgverzekeraar. Dit bedrag wordt berekend door het aantal prestaties te vermenigvuldigen met het door de zorgverzekeraar gehanteerde tarief verrekend met eventuele toeslagen, kortingen, e.d. Het door de zorgverzekeraar gehanteerde tarief Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 18 / 54

19 kan zijn: een landelijk vastgesteld tarief, een door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder afgesproken tarief of de maximale vergoeding die de verzekeraar hanteert voor de prestatie. Bij kortingen en toeslagen gaat om ofwel een correctie op basis van een landelijke tariefwijziging en het verschil met het eerder onderhandelde tarief ofwel een korting op basis van overeengekomen staffelkorting met de zorgverzekeraar Declaratiebedrag zorgaanbieder (incl. BTW) Het declaratiebedrag zorgaanbieder is het deel van het berekende bedrag dat de zorgaanbieder of de verzekerde daadwerkelijk in rekening brengt bij de zorgverzekeraar. Indien de zorgverlener al een deel van het berekend bedrag heeft ontvangen of via een ander dan deze ontvanger heeft geïnd ontstaat er een verschil tussen het berekend bedrag (van de zorgaanbieder) en het declaratiebedrag zorgaanbieder Vergoedbedrag Basisverzekering Het vergoed bedrag basisverzekering is het bedrag dat door de zorgverzekeraar wordt vergoed op basis van de polisvoorwaarden van de basisverzekering. Het vergoed bedrag basisverzekering wordt bepaald na aftrek van de eigen bijdrage (die verschuldigd is op basis van de basisverzekering en ongeacht of deze is herverzekerd in de aanvullende verzekering), maar voor aftrek van het wettelijk (verplicht en vrijwillig) eigen risico. Wettelijk verplicht eigen risico Het eigen risico is het deel van het vergoed bedrag basisverzekering dat voor rekening komt van het wettelijk verplicht eigen risico van de verzekerde. Wettelijk vrijwillig eigen risico Het eigen risico is het deel van het vergoed bedrag basisverzekering dat voor rekening komt van het wettelijk vrijwillig eigen risico van de verzekerde Vergoed bedrag aanvullende verzekering Het vergoed bedrag aanvullende verzekering (AV) is het bedrag dat door de zorgverzekeraar wordt vergoed op basis van de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering. Het vergoed bedrag aanvullende verzekering wordt bepaald na aftrek van de eigen bijdrage (die verschuldigd is op basis van de aanvullende verzekering). Vergoed bedrag Basisverzekering en aanvullende verzekering nul Prestaties die voor 0,- vergoed zijn, moeten worden aangeleverd via de QZ301. Door het opvragen van deze declaraties wordt een beter inzicht verkregen in het volume. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 19 / 54

20 Voor de QZ301 geldt dat alle declaraties opgevraagd worden waarvoor geldt dat het vergoed bedrag 0,- is, ongeacht de reden dat er niets vergoed is 2. Vergoeding herverzekering Eigen Risico niet opnemen in rubriek Vergoed Bedrag Aanvullende Verzekering De vergoeding herverzekering eigen risico dient niet aangeleverd te worden in de QZ. Als de vergoeding herverzekering eigen risico in de rubriek Vergoed Bedrag Aanvullende Verzekering (0623) opgenomen wordt, wordt het bedrag eigen risico twee keer opgenomen. Het eigen risico is namelijk ook al opgenomen in de rubriek Vergoed Bedrag Basisverzekering (0621) (zie voor een verdere toelichting pagina 17 van de INV QZ). Het opnemen van de vergoeding herverzekering eigen risico zou dus leiden tot een te hoog vergoed bedrag (de som van de rubrieken vergoed bedrag basisverzekering (0621) en het vergoed bedrag aanvullende verzekering (0623). Dit is niet gewenst. Invulvoorbeeld Situatie Voor een verzekerde is een DBCZP geregistreerd met declaratiecode Deze DBCZP is geopend op 4 maart 2012 en gesloten op 20 april De vergoeding van deze behandeling bedraagt 100 Euro en valt binnen de Zvw. De vergoeding valt binnen het eigen risico van de verzekerde. De verzekerde is herverzekerd voor het eigen risico. Het eigen risico wordt vergoed uit de herverzekering. 408 Prestatiecode / declaratiecode 409 Begindatum 410 Einddatum 621 Vergoedingsbedrag Basisverzekering 623 Vergoedingsbedrag Aanvullende verzekering In de Werkgroep Generieke Q-standaarden zal nog besproken worden of er condities gelden voor de uitlevering van records met een vergoed bedrag van 0. Als er condities worden vastgesteld, zullen deze in een volgende release van de QZ301 worden opgenomen. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 20 / 54

21 3 Invulinstructie Q-standaard retourinformatie invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die voorkomen in de Q-standaard retourinformatie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg. Tabel 3-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 3-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubriek nr. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang 0196 Retourcode (01) COD954-VEKT, Retourcodes in de overige records Par. nr. 3.2 en Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hieronder volgt een aantal voorbeelden van controles op bestandsniveau van een QZ301-bericht en de samenstelling van een Q-standaard-retourbericht. Elk voorbeeld is uitgewerkt voor VECOZO. De tekst sluit aan op die van het STB hoofdstuk 6, waarin wordt uitgegaan van het gebruik van VSP-info bij VECOZO. Voorbeeld 1 Gehele schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg goedgekeurd VECOZO In deze situatie ontvangt VECOZO een QZ301-bericht van een zorgverzekeraar. VECOZO controleert het bestand in het kader van de bestandscontrole. VECOZO constateert geen afwijkingen. Vervolgens voert VECOZO de controles op recordniveau uit. Hierin worden eveneens geen afwijkingen geconstateerd. VECOZO keurt het gehele QZ301-bericht goed en stuurt dit door naar Vektis. VECOZO stuurt geen voorloop- en sluitrecord van het EI-retourinformatiebericht retour naar de zorgverzekeraar. Op VSP-info is inzichtelijk of een bestand geaccepteerd is. VECOZO verstuurt op verzoek van de zender een statusnotificatie per (in het geval van handmatige aanlevering door de zorgverzekeraar via de website) of een geautomatiseerde statusmelding via webservice (in het geval van geautomatiseerde aanlevering door de zorgverzekeraar via webservice) naar de zorgverzekeraar. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 1. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 21 / 54

22 Voorbeeld 2 Fout in voorlooprecord VECOZO Een zorgverzekeraar dient een QZ301-bericht in bij VECOZO, waarin in gegeven UZOVI-nummer de waarde 9900 is gevuld. VECOZO controleert het voorlooprecord in het kader van een bestandscontrole. Vastgesteld wordt dat de waarde 9900 niet voorkomt in de lijst van op het EDP aangesloten UZOVInummers. Het bestand wordt niet verder gecontroleerd op recordniveau. VECOZO keurt het gehele QZ301-af en stuurt alleen het voorloop- en sluitrecord van het Q-standaardbericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= Bericht is afgekeurd om technische reden) gevuld. De gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 8198 (= Het bestand kan niet worden doorgestuurd). De zorgverzekeraar is niet aangesloten op het elektronisch controleportaal van VECOZO. Uit de vulling van het veld referentienummer VECOZO/VEKTIS blijkt dat het Q-standaardretourbericht afkomstig is van VECOZO. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 2. Als VECOZO het bestand afkeurt zal er een retourbericht verstuurd worden. De verzekeraar wordt op de volgende wijze geïnformeerd over de status: VECOZO verstuurt een statusnotificatie naar de zorgverzekeraar in geval van handmatige aanlevering. Het (EI-gebaseerd) retourbestand met de bevindingen op het declaratieinformatiebestand zal niet als bijlage in de worden opgenomen, maar kan (indien nodig) worden gedownload van de website van VECOZO. VECOZO stuurt via de website een geautomatiseerd statusbericht in geval van geautomatiseerde aanlevering. Het statusbericht is voorzien van een (EI-gebaseerd) retourbestand. Tevens is op VSP-info inzichtelijk of een bestand geaccepteerd is. Op VSP-INFO zijn alle statussen van bestanden inzichtelijk. Voorbeeld 3 Fout in sluitrecord VECOZO Een zorgverzekeraar dient een QZ301-bericht in bij VECOZO, waarin in gegeven totaal aantal detailrecords in het sluitrecord een waarde x voorkomt. VECOZO berekent de som van de aantallen records in het bestand. Deze optelling wordt met de waarde x in het sluitrecord vergeleken. Vastgesteld wordt dat deze aantallen niet met elkaar corresponderen. Dit betekent dat het bestand inconsistent is. VECOZO keurt het gehele QZ301-bericht af en stuurt alleen het voorloop- en sluitrecord van het Q- standaard-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= Bericht is afgekeurd om technische reden.) gevuld. De gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 0156 (= Totaal aantal detailrecords ontbreekt of is onjuist.). Uit de vulling van het veld referentienummer VECOZO/Vektis blijkt dat het Q-standaard-retourinformatiebericht afkomstig is van VECOZO. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 3. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 22 / 54

23 Tabel 3-2 Voorbeeld retourberichten bestandscontroles voorbeeld 1 voorbeeld 2 voorbeeld 3 Gehele schade goedgekeurd Fout in voorlooprecord Fout in sluitrecord Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Rub# Naam gegevenselement Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde 0101 Kenmerk record UZOVI-nummer Retourcode (01) Retourcode (02) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) 0401 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) 0201 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) 0401 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) 9901 Kenmerk record Aantal verzekerdenrecords (retour) Aantal prestatierecords (retour) Totaal aantal detailrecords Bestand goedgekeurd en Bestand afgekeurd en Bestand afgekeurd en volledig toegewezen, geen retourbericht schade niet technisch gecontroleerd schade niet technisch gecontroleerd Correct retourbericht Correct retourbericht Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 23 / 54

24 Betekenis gebruikte retourcodes (COD954-VEKT) in de tabel 3-2 en Bericht is afgekeurd om technische redenen Geen opmerking bij dit recordtype Burgerservicenummer (BSN) verzekerde ontbreekt of is onjuist Totaal aantal detailrecords ontbreekt of is onjuist Het bestand kan niet worden doorgestuurd. De zorgverzekeraar is niet aangesloten op het elektronisch declaratieportaal van VECOZO Record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikte[e] record[s]) Geboortedatum verzekerde ontbreekt of is onjuist. Spaties Niet van toepassing De codes bij de retourmeldingen zijn onder voorbehoud! LEGENDA 9900 incorrecte vulling veld 1000 gevuld retourcodeveld n.v.t. / leeg veld / niet meegezonden 3.3 Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hieronder volgt een aantal voorbeelden van controles op recordniveau van een QZ301-bericht en de samenstelling van het retourbericht. Elk voorbeeld is uitgewerkt voor VECOZO. De tekst sluit aan op die van het STB hoofdstuk 6, waarin wordt uitgegaan van het gebruik van VSP-info bij VECOZO. Voorbeeld 4 Fout in datum verzekerdenrecord VECOZO VECOZO ontvangt een QZ301-zorgverzekeraar. VECOZO controleert het bestand in het kader van de bestandscontrole. VECOZO constateert geen technische fouten. Vervolgens voert VECOZO de controles op recordniveau uit. In het QZ301-bericht komt in het gegeven datum geboorte verzekerde in het verzekerdenrecord een waarde voor. VECOZO voert een controle op de gegevens in het verzekerdenrecord uit in het kader van een controle op recordniveau. Vastgesteld wordt dat de opgegeven datum geboorte verzekerde technisch niet correct is. VECOZO keurt het verzekerdenrecord af. Vastgesteld wordt tevens dat er bij geen enkel ander record iets op te merken is. VECOZO stuurt in het geval van afkeur op recordniveau de afgekeurde records retour, waarmee het gehele bestand is afgekeurd. In dit geval stuurt VECOZO het afgekeurde verzekerdenrecord en de bijbehorende prestatierecords retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 24 / 54

25 0200 (= geen opmerking bij dit record gevuld). In gegeven retourcode (01) van het verzekerdenrecord wordt de waarde 8151 (= Geboortedatum verzekerde ontbreekt of is onjuist.) gevuld. In gegeven retourcode (01) van de records op prestatieniveau van deze verzekerde wordt de waarde 8002 (= Record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikte[e] record[s]).) gevuld. Zie tabel 3-3 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 4. Voorbeeld 5 Fout in sleutel prestatierecord VECOZO ontvangt een QZ301-bericht van een zorgverzekeraar. VECOZO controleert het bestand in het kader van de bestandscontrole. VECOZO constateert geen technische fouten. Vervolgens voert VECOZO de controles op recordniveau uit. In het QZ301-bericht komt in één van de sleutelvelden (burgerservicenummer) in een prestatierecord een andere waarde voor dan in het verzekerdenrecord. VECOZO voert een controle op de gegevens in het prestatierecord uit in het kader van een controle op recordniveau. Hierbij wordt o.a. de waarde van het burgerservicenummer in het prestatierecord vergeleken met de overeenkomstige waarde in het verzekerdenrecord. Vastgesteld wordt dat de opgegeven waarden niet overeenkomen. Vastgesteld wordt dat het prestatierecord niet behoort bij het verzekerdenrecord in het bestand. Hiermee is vastgesteld dat sprake is van een onjuiste fysieke relatie tussen het verzekerde- en het prestatierecord. Het prestatierecord wordt afgekeurd. Vastgesteld wordt tevens dat er bij geen enkel ander record iets op te merken is. VECOZO stuurt in het geval van afkeur op recordniveau de afgekeurde records retour, waarmee het gehele bestand is afgekeurd. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord en cliëntrecord wordt de waarde 0200 (= Geen opmerking bij dit record.) gevuld. In gegeven retourcode (01) van het afgekeurde prestatierecord wordt in het geval het burgerservicenummer niet overeenkomt de waarde 0435 (= Burgerservicenummer (BSN) verzekerde ontbreekt of is onjuist.) gevuld. VECOZO zal op het gehele bestand controles op recordniveau uitvoeren. Er van uitgaande dat dit de enige fout is die wordt vastgesteld, zal in de gegeven retourcode (01) van het bijbehorende verzekerdenrecord de waarde 0200 (=Geen opmerking bij dit recordtype.) in retourcode (01) worden gebruikt. Alle overige retourcodevelden (02 en 03) die meegezonden worden, worden niet gevuld en bevatten dus spaties. Eventuele andere goedgekeurde prestatierecords bij verzekerde worden NIET retourgestuurd. Zie tabel 3-4 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 5. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 25 / 54

26 Tabel 3-3 Voorbeeld retourberichten recordcontroles voorbeeld 4 voorbeeld 5 Fout in verzekerdenrecord Fout in prestatierecord Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Rub# Naam gegevenselement Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde 0101 Kenmerk record UZOVI-nummer Retourcode (01) Retourcode (02) spaties spaties 0201 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) Retourcode (02) spaties 0201 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) Retourcode (02) 9901 Kenmerk record Aantal verzekerdenrecords (retour) Aantal prestatierecords (retour) Totaal aantal detailrecords (retour) Bestand afgekeurd en Bestand afgekeurd en schade technisch gecontroleerd schade technisch gecontroleerd Correct retourbericht Correct retourbericht Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 26 / 54

27 4 Specifieke invulinstructie Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een specificatie van de kostengegevens DBC/Ziekenhuiszorg weergegeven conform de coderingen uit de jaarstaat CVZ voor de declaraties Basisverzekering. Tevens zijn in dit hoofdstuk invulinstructies opgenomen voor verschillende onderwerpen, die soms samenhangen met een gegeven of groepen van gegevens, die specifiek zijn of waarvoor specifieke afspraken gelden voor het EI-bericht Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg Of waarvoor specifieke afaspraken gelden voor de QZ301. Voor sommige velden is nog een toelichting op de vulling weergegeven. 4.2 Specificatie kostengegevens Via de QZ301-bestanden wordt de totale schadelast DBC/Ziekenhuiszorg opgevraagd bij zorgverzekeraars.. Voor de QZ moeten alle declaraties aangeleverd worden: die bij de zorgverzekeraars (digitaal) gedeclareerd zijn met de EIZH 308, versie 8.0 de restitutiedeclaraties die door de verzekerden zelf zijn ingediend bij de zorgverzekeraar, die vallen onder de rubriek 06 (ziekenhuiszorg) van de CVZ-staten. De QZ301 wordt gebruikt om de gegevens die de zorgverzekeraar ontvangt via de ZH308, versie 8.0 door te leveren aan Vektis. Voor de aanlevering aan Vektis kunnen verzekeraars dus aansluiten bij de EI waarin de zorgaanbieder gedeclareerd heeft. Indien zorgverzekeraars bepaalde kosten uit rubriek 06 via een andere standaard aanleveren, zal Vektis deze in het DWH toekennen aan de juiste rubriek. Paramedische zorg geleverd in het ziekenhuis kan in dat geval ook via de QP worden aangeleverd. Doel is volledigheid in de detailinformatievoorziening. IC-dagen 2012 Het heeft voor Vektis de voorkeur dat de IC-dagen 2012 worden aangeleverd via die gegevensvraag die aansluit bij de standaard waarin deze gedeclareerd zijn. Dus: Declaraties gedeclareerd met EIZH 308, versie 7.2 aanleveren via IZiZ Declaraties gedeclareerd met EIZH 308, versie 8.0 aanleveren via de QZ Als het gewenst is, kunnen verzekeraars alle IC-dagen, ongeacht met welke versie ze gedeclareerd zijn, aanleveren via de QZ. Bij de aanlevering van de IC-dagen versie 7.2 is het van belang dat de verzekeraars de verplichte velden die afgedwongen zijn via de RBC ook vullen. Anders wordt het bestand afgekeurd door VECOZO. Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 27 / 54

28 Als er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen beide typen declaraties dienen alle IC-dagen aangeleverd te worden met de waarde soort declaratie (rubriek 0441) = 01 (digitale declaratie conform EI ZH308). Betalingen gedaan uit coulance Betalingen die een zorgverzekeraar doet uit coulance, maar die niet onder de basisverzekering of aanvullende verzekering vallen, mogen niet aangeleverd worden in de QZ301. Typen schade Via de QZ301 moet zowel de schade aangeleverd worden die betrekking heeft op DBC Zorgproducten als de op niet-dbc-zorgproducten. De niet-dbc-zorgproducten worden ook wel overige zorgproducten genoemd. Overige zorgproducten bestaan uit: OVP s (op verzoek van de eerstelijn of niet DBC-specialisme) OP s (op verzoek van de eerstelijn of niet DBC-specialisme) Overige verrichtingen (o.a. kaakchirurgie, stollingsfactoren) Overige trajecten (eenheid declaratie dag, naast DBCzorgproduct) Add-ons (IC en dure en weesgeneesmiddelen) Daarbij betekent OVP's=overige producten en OP's=ondersteunende producten. Enkele instellingen kunnen nog verpleegdagen declareren, zoals longcentra en astmacentra. Basisverzekering en Aanvullende verzekering De kosten DBC/Ziekenhuiszorg die worden vergoed vanuit de aanvullende verzekeringen worden ook op declaratieniveau aangeleverd binnen de QZ301. Buitenland De declaraties van buitenlandse instellingen vallen onder rubriek 15 van de CVZ-staten. Deze declaraties mogen dus niet in de QZ301 opgenomen te worden. 4.3 Invulinstructie per gegevenselement In deze paragraaf is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die specifiek zijn voor de Aanlevering DBC/Ziekenhuiszorg (QZ301). Tabel 3-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Invulinstructie EI Aanleverspecificaties Schadelastinformatie DBC/Ziekenhuiszorg 28 / 54