DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP

Transcriptie

1 Externe integratie DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP AP304/AP305 Versie EI-standaarden: 7.2, INVULINSTRUCTIES [INV] Aanwijzingen bij het gebruik van het EI-bericht Uitgave document: 1, Kenmerk: AP304-AP305v7.2_INVu1.pdf

2 Adres- en contactgegevens Correspondentie-adres Bezoekadres Vektis cv Vektis cv Postbus 703 Sparrenheuvel AS ZEIST 3708 JE ZEIST Telefoon: Helpdesk: Website: Webapplicatie WESP: Webapplicatie EI-testportaal PORTES: Webapplicatie testbestanden TOWER: De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks onjuistheden in mochten voorkomen, aanvaardt Vektis cv daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie. Verveelvoudiging en verspreiding is toegestaan mits Vektis cv als bron wordt vermeld, dan wel als bron herkenbaar blijft. Vektis cv, Zeist Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 2 / 46

3 DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP Deze invulinstructie hoort bij de volgende EI-standaard en documentatie: Berichtspecificatie AP304, versie 7.2, versiedatum ; Berichtspecificatie AP305, versie 7.2, versiedatum ; Standaardbeschrijving AP304/AP305, versie 7.2, versiedatum Revisiehistorie EI-standaard Versie EIstandaard Uitgave document Aard / reden wijzigingen Datum uitgave Paragraaf 4.11 toegevoegd (Invullen voorschrijvergegevens) Wijzigingen in met name paragrafen 4.7, 4.8, Kleine wijzigingen paragrafen 4.6 en Invulling velden voor bestanddelen apotheekbereidingen gewijzigd (par. 4.7). En kleine correcties paragraaf Invoering Burgerservicenummer (BSN) Invoering format EI-declaratie standaarden. Nieuwe tariefstructuur in Aanpassing retourinformatie. Inhoudelijke wensen partijen. Bovenstaande wijzigingen betreffen wijzigingen t.o.v. versie Eerste uitgave invulinstructies (versie 6 is niet operationeel in gebruik genomen) 6.1 Correctief onderhoud in standaard (versie 6 is niet operationeel in gebruik genomen) Invoering Burgerservicenummer (BSN) Beperkte invoering format EI-declaratiestandaarden. Aanpassing retourinformatie. Inhoudelijke wensen partijen. (versie 6 is niet operationeel in gebruik genomen). 5 5 Diverse wijzigingen in 1 e t/m 5 e uitgave van versie Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 3 / 46

4 Doelgroepen Zorgverzekeraars Apothekers en apotheekhoudende huisartsen Servicebureaus Status De zevende versie van de EI-standaard is opgesteld in afstemming met Zorgverzekeraars Nederland, zorgverzekeraars, KNMP, LHV, zorgaanbieders en softwareleveranciers van zorgaanbieders. Beheer EI-standaard De EI-standaarden worden functioneel beheerd door Zorgverzekeraars Nederland. Het technisch beheer wordt uitgevoerd door Vektis cv. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 4 / 46

5 Inhoudsopgave 1. Inleiding Generieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp Inleiding Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record Adres-identificatievelden bij verschillende berichtstromen Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Naam verzekerde (01) (02), Naamcode/naamgebruik (01) (02) (03) Voorvoegsel verzekerde (01) (02) Soort relatie debiteur Tarief prestatie (excl. BTW) Berekend bedrag (incl. BTW) Declaratiebedrag (incl. BTW) Gebruik tarief, berekend bedrag, declaratiebedrag Werken met de grondslag Referentienummer dit prestatierecord Generieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp Inleiding Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Specifieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp Inleiding Rubriek 0205 Verzekerdennummer Rubriek 0415 WMG-Tariefcode modulaire tariefstructuur farmaceutische hulp Rubriek 0420 Receptnummer Rubriek 0424 Indicatie soort receptuur Declareren farmaceutische hulp en hulpmiddelen via gescheiden bestanden Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) Commentaarrecord verplicht bij gebruik lokale nummers Hulpmiddelen die een onderdeel van een apotheekbereiding zijn Berekening bedragen Invulling voorschrijvergegevens Bijlagen Mutatieoverzicht Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 5 / 46

6 1. Inleiding Dit document betreft een invulinstructie bij het gebruik van de standaarden Externe integratie (Retourinformatie) Declaratie Farmaceutische Hulp AP304/AP305, versie 7.2, De invulinstructie heeft tot doel informatie te geven over hoe de soms complexe situaties in de werkelijkheid zijn te vertalen naar het vullen van één of meer rubrieken in de EI-standaard. In het document Standaardbeschrijving Externe integratie Declaratie Farmaceutische Hulp AP304- AP305v7.[n]_STBu[n].pdf) staan de hoofdlijnen vermeld. In de Standaardbeschrijving (STB) en in de Berichtspecificaties (BER) is echter onvoldoende ruimte om alle bijzonderheden per soort zorg in voldoende mate te verantwoorden. De invulinstructie bevat een generiek deel en een specifiek deel. Het generieke deel sluit aan bij de gegevens in het generiek format voor de EI-declaratiestandaarden. Het specifieke deel behoort bij de gegevens die specifiek zijn voor deze EI-standaard. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 6 / 46

7 2. Generieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die voorkomen in het generiek format voor de EI-declaratiestandaarden. De invulinstructie heeft betrekking op alle soorten zorg. In het geval er specifieke oplossingen (uitzonderingen zijn), dan worden deze per soort zorg benoemd. Tabel 2-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 2-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubrieknr Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang Par. nr. Kenmerk record COD001-VEK UZOVI-nummer COD061-VEKT 0203, 0204, 0205, 0207, Code servicebureau COD377-VEKT 0303, 0403, 0404, 0405 Zorgverlenerscode COD009-VEKT Praktijkcode COD181-VEKT Instellingscode COD031-VEKT Identificatie detailrecord NUM040-VEKT Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Verzekerdennummer (inschrijvingsnummer, relatienummer) NUM313-GBA NUM003-ZNET Naam verzekerde (01) NAM193-NEN 0307, 0310, 0306, 0309, Naam verzekerde (02) NAM191-NEN 0313 Naamcode/ naamgebruik (01) COD700-NEN1 Naamcode/ naamgebruik (02) COD701-NEN1 Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 7 / 46

8 Rubrieknr. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers Par. nr. van belang 0216 Naamcode/ naamgebruik (03) COD829-NEN Voorvoegsel verzekerde (01) NAM194-NEN 0308, Voorvoegsel verzekerde (02) NAM192-NEN 0326 Soort relatie debiteur COD819-VEKT Tarief prestatie (excl. BTW) BED176-VEKT Berekend bedrag (incl. BTW) BED153-VEKT Declaratiebedrag (incl. BTW) BED161-VEKT Referentienummer dit prestatierecord NUM362-VEKT Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record Hoe worden de recordtypen uniek geïdentificeerd? Elk recordtype heeft een eigen nummer. Het gegevenselement KENMERK RECORD identificeert het recordtype van elk record in het te versturen/ontvangen bestand. Het kenmerk record is in de beschrijving van de recordlay-out te herkennen aan het eerste cijfer van het nummer van het gegevenselement (in de eerste kolom). Bijvoorbeeld 01 staat voor het recordtype voorlooprecord Adres-identificatievelden bij verschillende berichtstromen In het declaratieberichtenverkeer zijn 3 berichtstromen te onderkennen: a) declaratie-indiening van de zorgaanbieder bij een zorgverzekeraar [ZA ZV]; b) declaratie-indiening van de zorgaanbieder bij een servicebureau [ZA SB]; deze kan de declaratie namens de zorgaanbieder verder afhandelen hetzij direct met de cliënt hetzij met de zorgverzekeraar: c) declaratie-indiening van een servicebureau bij een zorgverzekeraar [SB ZV]. Deze verschillende stromen hebben gevolgen voor de adressering in het voorlooprecord en andere identificerende gegevens in het bericht. De schakel die bestaat uit het declaratieportaal VECOZO, heeft geen gevolgen voor de invulling van het declaratiebericht. De wijze van adresseren is ook afhankelijk vanuit welke omgeving de zorgaanbieder de declaratie verstuurt: a) de zorgaanbieder is werkzaam in een praktijk; b) de zorgaanbieder is werkzaam in een instelling; c) de zorgaanbieder betreft een vervoerder of een leverancier van hulpmiddelen. In de volgende tabel staat beschreven welke velden op welke wijze men dient te vullen bij de verschillende scenario's; dus bij de combinatie van berichtstroom en de werkomgeving van de zorgaanbieder. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 8 / 46

9 Tabel 2-2 Vulling adres-/identificatievelden bij verschillende berichtstromen Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 9 / 46

10 Gezondheidscentrum, samenwerkingsverband, rechtspersoon Hieronder volgt een beschrijving van de wijze van adresseren van een EI-bericht in het geval een gezondheidscentrum, een samenwerkingsverband of een rechtspersoon de declaratie verstuurt. Algemene uitgangspunten: - De invulinstructie heeft tot doel aan te geven wie declareert en daarmee aan wie betaalt dient te worden. - Een partij die declareert namens een andere partij voert de administratie met betrekking tot de door die ene partij geleverde zorg, echter is niet tegelijk de declarant. De ontvanger van de declaratie dient te betalen aan de partij namens wie de declaratie is verstuurd. - Een partij die declareert uit eigen naam voert de administratie met betrekking tot de door één of meerdere partijen geleverde zorg en is tevens declarant. De ontvanger van de declaratie dient te betalen aan de partij, die uit eigen naam declareert. - Het is aan een zorgverzekeraar om met een zorgverlener (contractueel) af te spreken of er namens of uit eigen naam gedeclareerd gaat worden. 1 Gezondheidscentrum (zorgverlenersoort = 37), samenwerkingsverband (zorgverlenersoort = 53) Algemeen uitgangspunt: - Omdat niet met zekerheid is vast te stellen of er gezondheidscentra zijn (niet in AGB, maar mogelijk in de werkelijkheid wel) met meerdere praktijken (van dezelfde beroepsgroep), heeft de invulinstructie betrekking op zowel de situatie van één praktijk per beroepsgroep per gezondheidscentrum als de situatie van meerdere praktijken per beroepsgroep per gezondheidscentrum. Algemene regels: - In het geval een gezondheidscentrum of een samenwerkingsverband declareert namens 1 één individuele zorgverlener of één praktijk, dan dient de praktijk en de individuele zorgverlener in de declarantrubrieken in het voorlooprecord te worden gevuld, en zien we het gezondheidscentrum of het samenwerkingsverband daarin niet terug. - In het geval een gezondheidscentrum of een samenwerkingsverband declareert uit eigen naam en het betreft de zorg geleverd in één of meer praktijken en/of door één of meer individuele zorgverleners al dan niet in loondienst, dan dient het gezondheidscentrum of het samenwerkingsverband in een declarantrubriek in het voorlooprecord te worden gevuld. 1 Een gezondheidscentrum of samenwerkingsverband kan binnen de EI-declaratiestandaarden, 1 mei 2007, niet tegelijkertijd, dat wil zeggen binnen één declaratie, namens meerdere zorgverleners of praktijken declareren. Dit omdat niet duidelijk is aan welke zorgverlener of praktijk de betaling dient te gebeuren. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 10 / 46

11 Hieronder volgt een uitwerking van deze algemene regels. 1A. Als een gezondheidscentrum of een samenwerkingsverband een declaratie namens één individuele zorgverlener of één individuele praktijk verstuurt, dan dient een wijze van vullen van de declarantrubrieken in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1A, 2A of 3A van tabel 2-2 in deze paragraaf van de invulinstructie. Hierbij wordt in de zorgverlenerscode (0110) de AGB-code van de praktijkhouder en in de praktijkcode (0111) de AGB-code van de praktijk gevuld. Het gezondheidscentrum of het samenwerkingsverband zien we niet in een declarantrubriek terug. 1B. Als een gezondheidscentrum of een samenwerkingsverband declareert uit eigen naam en het betreft de zorg geleverd in één of meer praktijken en/of door één of meer individuele zorgverleners al dan niet in loondienst, dan dient een wijze van vullen van een declarantrubriek in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1B, 2B of 3B van tabel 2-2. Hierbij wordt in de instellingscode (0112) de AGB-code van het gezondheidscentrum of het samenwerkingsverband gevuld. 2 Rechtspersoon (zorgverlenersoort = 17) Algemene regels: - In het geval een rechtspersoon namens één praktijk, één gezondheidscentrum, één samenwerkingsverband of één individuele zorgverlener declareert, dan dient in de declarantrubrieken in het voorlooprecord de praktijk en de individuele zorgverlener, het gezondheidscentrum, het samenwerkingsverband of de individuele zorgverlener te worden gevuld en zien we de rechtspersoon daarin niet terug. - In het geval een rechtspersoon declareert uit eigen naam en het betreft de zorg geleverd in één of meer praktijken, gezondheidscentra en/of samenwerkingsverbanden, dan dient in een declarantrubriek in het voorlooprecord de rechtspersoon te worden gevuld. Hieronder volgt een uitwerking van deze algemene regels. 2A. In het geval een rechtspersoon een declaratie namens één praktijk verstuurt, dan dient een wijze van vullen van de declarantrubrieken in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1A, 2A of 3A van tabel 2-2. Hierbij wordt in de zorgverlenerscode (0110) de AGB-code van de zorgverlener in de praktijk en in de praktijkcode (0111) de AGB-code van de praktijk gevuld. 2B. In het geval een rechtspersoon een declaratie namens één gezondheidscentrum (of één samenwerkingsverband) verstuurt, dan dient een wijze van vullen van een declarantrubriek in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1B, 2B of 3B van tabel 2-2. Hierbij wordt in de instellingscode (0112) de AGB-code van het gezondheidscentrum (of het samenwerkingsverband) gevuld. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 11 / 46

12 NB. In feite komt deze uitgewerkte regel overeen met de regel 1B bij gezondheidscentrum en samenwerkingsverband. 2C. In het geval een rechtspersoon een declaratie namens één leverancier hulpmiddelen of één vervoerder verstuurt, dan dient een wijze van vullen van een declarantrubriek in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1C, 2C of 3C van tabel 2-2. Hierbij wordt in de zorgverlenerscode (0110) de AGB-code van de leverancier hulpmiddelen of de vervoerder gevuld. 2D. In het geval een rechtspersoon declareert uit eigen naam en het betreft de zorg geleverd in één of meer praktijken, gezondheidscentra en/of samenwerkingsverbanden, dan dient een wijze van vullen van een declarantrubriek in het voorlooprecord te worden gevolgd, die overeenkomt met de kolommen 1B, 2B of 3B van tabel 2-2. Hierbij wordt in de instellingscode (0112) de AGB-code van de rechtspersoon gevuld. Dit houdt verband met het feit dat een rechtspersoon in AGB te zijner tijd als instelling genoteerd zal gaan worden. Ad 1 Invulvoorbeelden gezondheidscentrum (of samenwerkingsverband) Uitgangssituatie 1 Een gezondheidscentrum A heeft AGB-code: Het gezondheidscentrum heeft alleen zorgverleners in loondienst: - paramedisch: - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: huisarts - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: Casus 1 Gezondheidscentrum declareert paramedische hulp Het gezondheidscentrum declareert uit eigen naam de paramedische hulp, de vulling van de declarantrubriek in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 1B voor een gezondheidscentrum of rechtspersoon. Uitgangssituatie 2 Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 12 / 46

13 Een gezondheidscentrum A heeft AGB-code: Het gezondheidscentrum heeft: - praktijk 1 paramedisch: - praktijk met AGB-code: praktijk heeft de volgende zorgverleners: - zorgverlenerscode: (praktijkhouder) - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: praktijk 2 huisarts - praktijk met AGB-code: praktijk heeft de volgende zorgverleners: - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: praktijk 3 paramedisch: - praktijk met AGB-code: praktijk heeft de volgende zorgverlener: - zorgverlenerscode: Casus 1 Gezondheidscentrum declareert namens praktijk 1 Het gezondheidscentrum declareert de paramedische hulp namens één praktijk (1), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: (dit is de praktijkhouder voor de zorgverzekeraar) Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 1A voor een gezondheidscentrum of rechtspersoon. Casus 2 Gezondheidscentrum declareert namens individuele zorgverlener Het gezondheidscentrum declareert de huisartsenhulp namens één individuele zorgverlener (1), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 1A voor een gezondheidscentrum of een rechtspersoon. Casus 3 Gezondheidscentrum declareert uit eigen naam de zorg geleverd in praktijk 1 en 3 Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 13 / 46

14 Het gezondheidscentrum declareert tegelijk uit eigen naam de paramedische hulp geleverd in meerdere praktijken (1 én 3), de vulling van de declarantrubriek in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 1B voor een gezondheidscentrum of rechtspersoon. Casus 4 Gezondheidscentrum declareert uit eigen naam de zorg geleverd in praktijk 2 Het gezondheidscentrum declareert uit eigen naam de huisartsenhulp geleverd in één praktijk (2), de vulling van de declarantrubriek in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 1B voor een gezondheidscentrum of rechtspersoon. Ad 2 Invulvoorbeelden rechtspersoon Uitgangssituatie 1 Een rechtspersoon A heeft AGB-code: Rechtspersoon A is rechtspersoon voor: - praktijk paramedisch: - praktijk met AGB-code: praktijk 1 heeft de volgende zorgverleners: - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: gezondheidscentra: - gezondheidscentrum 1 met AGB-code: gezondheidscentrum 2 met AGB-code: Casus 1 Rechtspersoon A declareert uit eigen naam de zorg geleverd in praktijk 1 Rechtspersoon A declareert uit eigen naam de paramedische hulp geleverd in één praktijk, de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 2D voor een rechtspersoon. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 14 / 46

15 Uitgangssituatie 2 Een rechtspersoon B heeft AGB-code: Rechtspersoon B is rechtspersoon voor: - praktijken paramedisch: - praktijk 1 met AGB-code: praktijk 1 heeft de volgende zorgverleners: - zorgverlenerscode: (praktijkhouder) - zorgverlenerscode: zorgverlenerscode: praktijk 2 met AGB-code: gezondheidscentra: - gezondheidscentrum 3 met AGB-code: gezondheidscentrum 4 met AGB-code: Casus 1 Rechtspersoon B declareert namens praktijk 1 Rechtspersoon B declareert de paramedische hulp namens één praktijk (1), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: (dit is de praktijkhouder voor de zorgverzekeraar) Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 2A voor een rechtspersoon. Casus 2 Rechtspersoon B declareert uit eigen naam de zorg geleverd in praktijk 1 en 2 Rechtspersoon B declareert tegelijk uit eigen naam de paramedische hulp geleverd in meerdere praktijken (1 én 2), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 2D voor een rechtspersoon. Casus 3 Rechtspersoon B declareert namens gezondheidscentrum 3 Rechtspersoon B declareert namens één gezondheidscentrum (3), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 2B voor een rechtspersoon. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 15 / 46

16 Casus 4 Rechtspersoon B declareert namens gezondheidscentrum 3 en 4 Rechtspersoon B declareert tegelijk uit eigen naam de zorg geleverd in meerdere gezondheidscentra (3 én 4), de vulling van de declarantrubrieken in het voorlooprecord is: Zorgverlenerscode: Praktijkcode Instellingscode Deze casus volgt de algemene regel 2D voor een rechtspersoon Identificatie detailrecord Hoe worden de records uniek geïdentificeerd? Een record wordt uniek geïdentificeerd in het gegeven IDENTIFICATIE DETAILRECORD. Dit gegevenselement geeft elk record binnen een recordtype in het bestand een volgnummer. De detailrecords worden door het bestand heen doorgenummerd. Het voorloop- en sluitrecord zijn geen detailrecords en kennen dus dit gegevenselement niet. De combinatie KENMERK RECORD en IDENTIFICATIE DETAILRECORD benoemt het type en maakt elk detailrecord in het bestand uniek. Wat betreft het commentaarrecord: het identificatie detailrecord hiervan dient gelijk te zijn aan het identificatie detailrecord van het record waar het betrekking op heeft. Een identificatie detailrecordnummer is dus niet uniek in een bestand. Tabel 2-3 Invulvoorbeeld Identificatie detailrecord Kenmerk Record Identificatie detailrecord Omschrijving Recordtype en relatie 01 n.v.t. Voorlooprecord Verzekerdenrecord verzekerde A Commentaarrecord bij verzekerdenrecord van verzekerde A Prestatierecord van verzekerde A Commentaarrecord 1 bij prestatierecord van verzekerde A Commentaarrecord 2 bij prestatierecord van verzekerde A Verzekerdenrecord van verzekerde B Prestatierecord 1 van verzekerde B Prestatierecord 2 van verzekerde B Commentaarrecord 1 bij prestatierecord 2 van verzekerde B Commentaarrecord 2 bij prestatierecord 2 van verzekerde B Et cetera 99 n.v.t. Sluitrecord Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 16 / 46

17 Opmerkingen 1. Het Voorlooprecord en het Sluitrecord hebben geen Identificatie detailrecord. 2. Het Commentaarrecord is niet verplicht om op te nemen in de berichten. 3. De identificatie detailrecord van het Commentaarrecord is gelijk aan de identificatie detailrecord van het detailrecord waar het desbetreffende Commentaarrecord bij hoort. 4. Het Totaal aantal voorafgaande detailrecords in het sluitrecord is de optelling van de detailrecords, inclusief het aantal commentaarrecords Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Hieronder volgt een overzicht hoe om te gaan met het vullen van het Burgerservicenummer (BSN) verzekerde en het verzekerdennummer in relatie tot de EI-declaratiestandaarden. Dit overzicht gaat uit van een big-bang-situatie voor de invoering van het BSN; hierbij is een eventuele overgangsfase nog buiten beschouwing gelaten. Tabel 2-4 Gebruik BSN en verzekerdennummer BSN in productie? 1 Nee Ja Ja Patiënt heeft BSN (en is N.v.t. Nog niet / nee 2 Ja bekend bij zorgaanbieder)? Burgerservicenummer (BSN) verzekerde [M] Verplicht vullen met dummywaarde (9x9). Verplicht vullen met dummywaarde (9x9). Is unieke identificatie. Verplicht vullen met BSN. ZV wijst incorrecte combinatie BSN en geboortedatum af. Verzekerdennummer [C] Is unieke identificatie. Verplicht vullen. ZV kan foutief verzekerdennummer afwijzen. ZV wijst incorrecte combinatie met geboortedatum af. Is nog unieke identificatie. Verplicht vullen. ZV kan foutief verzekerdennummer afwijzen. ZV wijst incorrecte combinatie met geboortedatum af. Niet verplicht om te vullen. ZV mag foutief verzekerdennummer niet meer afwijzen. 1 BSN wettelijk geregeld. BSN is vooralsnog niet door de Eerste Kamer goedgekeurd en de wet 'Algemene bepalingen burgerservicenummer' is nog niet van kracht. 2 Er is een hele kleine populatie die blijvend geen BSN heeft, maar toch verzekerd is. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 17 / 46

18 2.2.5 Naam verzekerde (01) (02), Naamcode/naamgebruik (01) (02) (03) Wat wordt in technische zin verstaan onder een achternaam? De NEN 1888 (nl) beschrijft de achternaam als volgt: significant deel van de achternaam: de achternaam zonder voorvoegsel en zonder de scheidingsspatie volgend op het voorvoegsel. Op welke wijze wordt het gegeven naamcode/naamgebruik gevuld? Het gebruik van de naam van een verzekerde of cliënt of zijn/haar relatie volgt in de EI-berichten de NEN Dit houdt in dat achternaam, voorvoegsel en voorletters gescheiden worden weergegeven. Daarbij wordt in de aanduiding NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (01 en 02) de toepassing van de achternaam (bijvoorbeeld geboortenaam of naam van echtgenoot) gecodeerd weergegeven. Bovendien wordt aan de hand van de aanduiding NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (03) gecodeerd de tenaamstelling aangegeven. Hiermee bepaalt men onder meer de volgorde in het gebruik van de geboortenaam en naam van de echtgenoot bij correspondentie. Het vullen van de NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (03) van de verzekerde of debiteur hangt dus af van hoe de verzekerde of relatie zijn/haar naam hanteert. Toepassing In de EI-declaratieberichten wordt het eerste naamcode/naamgebruik-veld gebruikt voor het vullen van de geboortenaam (GBA) van de verzekerde. Het tweede naamcode/naamgebruik-veld wordt dan gebruikt voor het vullen van de naam van de partner. Hier kan ook sprake zijn van een alternatieve naam; bijvoorbeeld: een kind kan de naam van de moeder overnemen na een scheiding van de ouders. (Toegestane) waarden De codetabellen NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (01) COD700, (02) COD701 en (03) COD829 zijn identiek en bevatten de volgende relevante waarden: 0 onbekend (NB.: of niet van toepassing in geval van NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (02)) 1 eigen naam 2 naam echtgenoot of geregistreerd partner of alternatieve naam 3 naam echtgenoot of geregistreerd partner gevolgd door eigen naam 4 eigen naam gevolgd door naam echtgenoot of geregistreerd partner Opmerking: met eigen naam wordt de geboortenaam bedoeld. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 18 / 46

19 Tabel 2-5 Toegestane waarden per naamcode/naamgebruik Gegevenselement Toegestane waarde NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (01) 1 NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (02) NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (03) 2, 0 (indien verzekerde / debiteur geen partner heeft) 0 toegestaan, indien de declaratie naar de zorgverzekeraar gaat 1, 2, 3 en 4 indien de declaratie naar een servicebureau gaat Invulvoorbeeld naamgebruik Tabel 2-6 toont enkele voorbeelden voor de diverse naamgegevens en het naamgebruik. Het gegeven NAAMCODE/NAAMGEBRUIK wordt in samenhang met NAAM VERZEKERDE (01) en NAAM VERZEKERDE (02) gevuld. De heer Joosten en mevrouw Verduijn zijn partners. De naam van mevrouw Verduijn kan op verschillende manieren opgenomen worden. NB.: NAAMCODE/NAAMGEBRUIK (03) is alleen relevant voor een servicebureau! Tabel 2-6 Invulvoorbeeld naamgebruik Code Naam Naam- Naam Naam- Naam- Resultaat van naamcodes Correspondentienaam geslacht verzekerde code verzekerde code code (tenaamstelling) (01) (01) (02) (02) (03) 1 (man) 2 (vrouw) Joosten 1 <spaties> 0 (n.v.t.) Verduijn 1 <spaties> 0 (n.v.t.) 1 Eigen naam van mijnheer. Dhr. Joosten 1 Eigen naam van mevrouw. Mw. Verduijn 2 Verduijn 1 Joosten 2 2 Naam echtgenoot. Mw. Joosten (vrouw) 2 (vrouw) 2 (vrouw) Verduijn 1 Joosten 2 3 Naam echtgenoot gevolgd door eigen naam van mevrouw. Verduijn 1 Joosten 2 4 Eigen naam van mevrouw gevolgd door naam echtgenoot. Mw. Joosten-Verduijn Mw. Verduijn-Joosten Voorvoegsel verzekerde (01) (02) In geval van een samengestelde naam, waarbij elke naam een voorvoegsel heeft, wordt in het volgende voorbeeld de velden gevuld: Samengestelde naam is: van der Steen-van Voorst tot Voorst (notatie conform de NEN). Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 19 / 46

20 Tabel 2-7 Samengestelde namen met voorvoegsels Naam verzekerde (01) Voorvoegsel verzekerde (01) Naam verzekerde (02) Voorvoegsel verzekerde (02) Steen van der Voorst tot Voorst van Soort relatie debiteur Als de zorgaanbieder in het verzekerdenrecord aangeeft dat de cliënt overleden is (waarde 1 = Indicatie cliënt overleden), dient hij/zij in het debiteurrecord de soort relatie debiteur in te vullen. Bijvoorbeeld de waarde '23' (= erven van). Dit gegeven gebruikt een servicebureau om met zorgvuldigheid met perso(o)n(en) te corresponderen. Uiteraard geldt deze richtlijn alleen, als de zorgaanbieder het bericht naar een servicebureau stuurt Tarief prestatie (excl. BTW) Het normbedrag per door de NZa (Nederlandse Zorg autoriteit) bepaalde onderscheiden zorgproduct/ prestatie. Het normbedrag is vastgesteld door de NZa, als het een landelijk geldend tarief betreft. Het normbedrag is contractueel overeengekomen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, als het een vrij tarief betreft. Voorbeelden: tarief kraamzorg is inclusief de wettelijke Eigen Bijdrage Kraamzorg; tarief kostencomponent DBC is exclusief verrekenpercentage Berekend bedrag (incl. BTW) Het berekend bedrag geeft weer wat de zorgverlener berekend heeft als totaalprijs voor de desbetreffende declaratieregel, ongeacht wie het betaalt. Het bedrag dat de zorgaanbieder voor de geleverde zorg maximaal in rekening mag brengen is gebonden aan landelijke regels en generieke afspraken met de verzekeraar waarvoor de declaratie is bestemd. Dit bedrag geldt als grondslag voor de vergoeding van gemaakte zorgkosten. De samenstellende elementen van het berekende bedrag dienen in de declaratie zichtbaar te zijn. Hierbij kan gedacht worden aan velden voor aantal prestaties, toeslagpercentage, afslagpercentage en bedrag inhouding Declaratiebedrag (incl. BTW) Het declaratiebedrag is het deel van het berekende bedrag dat de zorgverlener daadwerkelijk in rekening brengt bij de ontvanger van de desbetreffende declaratieregel. Deze vordering van de verzender op de ontvanger van de nota is het berekende bedrag minus niet geclaimde bedragen op basis van polisvoorwaarden (persoonsgebonden) en/of afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 20 / 46

21 declaratieafhandeling. Hierbij kan gedacht worden aan eigen bijdrage, eigen risico, maximering van bedragen of een combinatie daarvan. Het gaat veelal om bedragen die de zorgverlener al heeft ontvangen of via een ander dan deze ontvanger heeft geïnd of gaat innen. Tabel 2-8 Voorbeeld opbouw bedrag Situatie Een behandeling met een overeengekomen tarief van 50,00. Er is een wettelijke eigen bijdrage van 5,00 per behandeling die door de patiënt aan de zorgverlener is betaald. Velden Bedrag Vulling in veld Tarief prestatie (excl. BTW) Berekend bedrag (incl. BTW) Declaratiebedrag (incl. BTW) Gebruik tarief, berekend bedrag, declaratiebedrag De samenhang van de bedragvelden is bepaald door het onderscheid tussen verzekerde zorg en niet verzekerde zorg en hoe met niet toegekende delen wordt omgegaan. Volgens deze opzet is in elk geval de grondslag zichtbaar en wordt voorkomen dat een onbekend deel zit verscholen in een verschil tussen declaratiebedrag en berekend bedrag. Volgens dit principe geldt het berekend bedrag als de grondslag voor de vergoeding. Essentieel is het onderscheid dat wordt gemaakt tussen wat van invloed is op de grondslag en wat van invloed is op de vergoeding. Van invloed op de grondslag is het tarief, het aantal prestaties waarover het berekend bedrag wordt berekend en eventuele toe- en/of afslagen die via het tarief op het berekend bedrag van toepassing zijn. De specifieke voorwaarden op polisniveau en contractuele afspraken tussen zorgverlener en zorgverzekeraar bepalen het uiteindelijke declaratiebedrag. Eigen bijdrage, maximering van de vergoeding, eigen risico of een combinatie van deze factoren maken het verschil uit tussen het berekend bedrag en het declaratiebedrag. Deze opbouw van de bedragvelden stelt de verzekeraar in staat via de retourstandaard aan te geven hoe hij eventueel tot een ander berekend bedrag komt Werken met de grondslag De zorgverlener bepaalt eerst welke prestaties (zorgproduct/ prestatie) er te declareren valt, voordat hij kan bepalen welke eigen betalingen (eigen bijdrage, eigen risico, maximering of combinaties hiervan) er eventueel van toepassing zijn. Of deze de eigen betalingen wil bepalen hangt af van de betaalvariant die met de verzekeraar is afgesproken. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 21 / 46

22 In de verwerking van declaratieregels bepaalt de verzekeraar eerst het berekend bedrag, dat er voor een bepaalde behandeling in rekening mag worden gebracht, dat is een te declareren prestatie met aantal, tarief, toe- of afslagen enzovoorts. Dit op basis van vastgestelde tarieven. Dat levert een berekend bedrag zorgverzekeraars op waarmee een verzekeraar vervolgens nagaat in hoeverre een verzekerde daarvoor is verzekerd. Met de rubriek BEREKEND BEDRAG ZORGVERZEKERAAR in de retourstandaard meldt de verzekeraar terug wat zijn berekend bedrag is, zodat de zorgverlener weet bij een niet volledig toegekend bedrag welk deel wordt veroorzaakt door een ander berekend bedrag en welk deel voortkomt uit het gebrek aan dekking bij de verzekerde. Het verschil tussen berekend bedrag zorgverlener en berekend bedrag zorgverzekeraar stelt de zorgverlener in staat de eigen administratie bij te stellen, bijvoorbeeld het gebruikte tarief. Het resterende verschil tussen declaratiebedrag en toegekend bedrag kan de zorgverlener dan verhalen op de verzekerde, omdat die daar geen dekking voor had. Ook servicebureaus weten op basis van deze extra informatie uit de berekende bedragvelden (heenbericht en retourbericht) waar welk deel verhaald moet worden, zorgverlener of patiënt Referentienummer dit prestatierecord Het referentienummer dient uniek te zijn voor iedere declaratie-eenheid. Met andere woorden: voor iedere aanwezig prestatie- of tariefrecord dient een uniek referentienummer toegekend te zijn. Voorbeelden: 1. Als de prestatie betrekking heeft op verschillende productonderdelen, die middels separate prestatierecords gedeclareerd worden, moet per gedeclareerd onderdeel/prestatierecord een uniek referentienummer toegekend worden. 2. Als de vergoeding van een prestatie gedeclareerd wordt met een prestatierecord voor het honorarium en een prestatierecord voor de (techniek)kosten, dient voor beide prestatierecords een eigen uniek referentienummer toegekend te worden. 3. Voor een creditdeclaratie moet ook weer een uniek referentienummer toegekend worden. Creditdeclaratie en referentienummers Zie de Standaardbeschrijving (STB) hoofdstuk voor referentienummers en creditregels Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 22 / 46

23 3. Generieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die voorkomen in het generiek format voor de EI-retourinformatie declaratiestandaarden. Tabel 3-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 3-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubrieknr. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang 0196 Retourcode (01) COD954-VEKT Retourcodes in de overige records Par. nr. 3.2 en Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hierna volgt een aantal voorbeelden van controles op bestandsniveau van een declaratiebericht en de samenstelling van het retourbericht. Voorbeeld 1 Gehele declaratie goedgekeurd Een zorgverlener dient een EI-declaratiebericht in bij een servicebureau of een zorgverzekeraar. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar controleert het bestand in het kader van de bestandscontroles. Hierin worden geen afwijkingen geconstateerd. Vervolgens voert het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar de controles op recordniveau uit. Hierin worden eveneens geen afwijkingen geconstateerd. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar keurt het gehele EI-declaratiebericht goed en stuurt het voorloop- en sluitrecord van het EI-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 8001 (= Declaratie is volledig toegewezen) gevuld. De overige retourcodevelden in het voorlooprecord worden niet gevuld; aangezien de velden alfanumeriek zijn, komen hier spaties te staan. In het sluitrecord wordt in gegeven totaal toegekend bedrag dezelfde waarde gevuld als in gegeven totaal ingediend declaratiebedrag. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 1. Voorbeeld 2 Fout in voorlooprecord Een zorgverlener dient een EI-declaratiebericht in bij een servicebureau c.q. een zorgverzekeraar, waarin in gegeven UZOVI-nummer de waarde 9900 is gevuld. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar controleert het voorlooprecord in het kader van een bestandscontrole. Vastgesteld wordt dat de waarde Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 23 / 46

24 9900 niet voorkomt in het UZOVI-register. Het bestand wordt niet verder gecontroleerd. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar keurt het gehele EI-declaratiebericht af en stuurt het voorloop- en sluitrecord van het EI-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= bericht is afgekeurd om technische reden) gevuld. Het gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 0018 (UZOVI-nummer ontbreekt of is onjuist (voorlooprecord)). In het sluitrecord wordt in gegeven totaal toegekend bedrag de waarde gevuld. NB: als de declaratie via VECOZO verloopt, dan wordt de controle op UZOVI-nummer in het voorlooprecord door VECOZO uitgevoerd. Een onbekend UZOVI-nummer wordt aangeduid via statusinformatie. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 2. Voorbeeld 3 Fout in sluitrecord Een zorgverlener dient een EI-declaratiebericht in bij een servicebureau c.q. een zorgverzekeraar, waarin gegeven totaal declaratiebedrag in het sluitrecord een waarde x voorkomt. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar sommeert de bedragvelden in de prestatierecords. Deze optelling wordt met de waarde x in het sluitrecord vergeleken. Vastgesteld wordt dat deze aantallen niet met elkaar corresponderen. Dit betekent dat het bestand inconsistent is. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar keurt het gehele EIdeclaratiebericht af en stuurt het voorloop- en sluitrecord van het EI-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= bericht is afgekeurd om technische reden) gevuld. Het gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 0150 (= totaal declaratiebedrag ontbreekt of is onjuist). In het sluitrecord wordt in gegeven totaal toegekend bedrag de waarde gevuld. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 3. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 24 / 46

25 Tabel 3-2 Voorbeeld retourberichten bestandscontroles Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 25 / 46

26 Betekenis gebruikte retourcodes (COD954-VEKT) in de tabel 3-2 en Bericht is afgekeurd om technische redenen 0018 UZOVI-nummer ontbreekt of is onjuist (voorlooprecord) 0150 Totaal declaratiebedrag ontbreekt of is onjuist 0200 Geen opmerking bij dit recordtype 8001 Declaratie is volledig toegewezen 8002 Record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikt[e] record[s]) 8004 Combinatie BSN en geboortedatum verzekerde is onjuist spaties Niet van toepassing De codes bij de retourmeldingen zijn onder voorbehoud! LEGENDA 9900 incorrecte vulling veld 8002 gevuld retourcodeveld n.v.t. / leeg veld / niet meegezonden Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 26 / 46

27 3.3 Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hieronder volgt een aantal voorbeelden van controles op recordniveau van een declaratiebericht en de samenstelling van het retourbericht. Voorbeeld 4 Fout in verzekerdenrecord Een zorgverlener dient een EI-declaratiebericht in bij een servicebureau c.q. een zorgverzekeraar, waarin in gegeven datum geboorte verzekerde een waarde voorkomt. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar voert een controle op de gegevens in het verzekerdenrecord uit in het kader van een controle op recordniveau. Hierbij wordt het burgerservicenummer in combinatie met datum geboorte verzekerde vergeleken. Vastgesteld wordt dat de opgegeven combinatie niet correct is. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar keurt het verzekerdenrecord af en stuurt dit tezamen met de overige records van deze verzekerde in het EI-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0200 (= geen opmerking bij dit record gevuld). In gegeven retourcode (01) van het verzekerdenrecord wordt de waarde 8004 (= combinatie BSN en geboortedatum verzekerde is onjuist) gevuld. In gegeven retourcode (01) van de overige records op het verzekerdenniveau van deze verzekerde (inclusief eventuele commentaarrecords) wordt telkens de waarde 0200 = (Geen opmerking bij dit recordtype) gevuld. In gegeven retourcode (01) van de records op prestatie-/declaratieniveau (inclusief commentaarrecords) van deze verzekerde wordt telkens de waarde 8002 = (record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikte[e] record[s])) gevuld. Dit geldt ook voor eventuele commentaarrecords die bij het verzekerdenrecord en/of bij de bijbehorende prestatierecords horen. In het sluitrecord wordt in gegeven totaal toegekend bedrag een waarde gevuld, welke afwijkt van de waarde in gegeven totaal ingediend declaratiebedrag. Alle overige retourcodevelden (02 en 03) die meegezonden worden, worden niet gevuld en bevatten dus spaties. Zie tabel 3-3 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 4. Voorbeeld 5 Fout in verzekerdenrecord + correctie De situatie is gelijk aan die van het voorgaande voorbeeld, met dat verschil, dat in gegeven geboortedatum verzekerde van het verzekerdenrecord de zorgverzekeraar een gecorrigeerde waarde retourneert. De overige vulling van het retourbericht is gelijk aan die van het vorige voorbeeld. Het retourbericht is fout, omdat de afspraak geldt dat hierin geen gegevens worden gecorrigeerd. Zie tabel 3-3 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 5. Voorbeeld 6 Fout in prestatierecord Een zorgverlener dient een EI-declaratiebericht in bij een servicebureau c.q. een zorgverzekeraar, waarin in burgerservicenummer in een prestatierecord een ander waarde voorkomt dan in het verzekerdenrecord. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar voert een controle op de gegevens in het prestatierecord uit in het kader van een controle op recordniveau. Hierbij wordt o.a. de waarde van het burgerservicenummer in het prestatierecord vergeleken met de waarde in het verzekerdenrecord. Vastgesteld wordt dat de Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 27 / 46

28 opgegeven waarden niet overeenkomen. Het prestatierecord wordt afgekeurd. In een tweede prestatierecord bij deze verzekerde komt de opgegeven waarde van het burgerservicenummer wél overeen met die in het verzekerdenrecord. Dit prestatierecord wordt goedgekeurd. Het servicebureau c.q. de zorgverzekeraar stuurt het afgekeurde prestatierecord tezamen met het verzekerdenrecord in een EIretourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord en verzekerdenrecord wordt de waarde 0200 (= geen opmerking bij dit record) gevuld. In gegeven retourcode (01) van het prestatierecord wordt de waarde 8004 (= combinatie BSN en geboortedatum verzekerde is onjuist) gevuld. In het sluitrecord wordt in gegeven totaal toegekend bedrag een waarde gevuld, die afwijkt van de waarde in gegeven totaal ingediend declaratiebedrag. Alle overige retourcodevelden (02 en 03) die meegezonden worden, worden niet gevuld en bevatten dus spaties. Zie tabel 3-3 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 6. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 28 / 46

29 Tabel 3-3 Voorbeeld retourberichten recordcontroles Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 29 / 46

30 4. Specifieke invulinstructie EI Declaratie Farmaceutische Hulp 4.1. Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die specifiek zijn voor de standaard EIdeclaratie farmaceutische hulp. Tabel 4-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 4-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek)/onderwerp Rubrieknr. Gegeven/onderwerp Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang Par. nr Verzekerdennummer WMG-Tariefcode modulaire 4.3 tariefstructuur farmaceutische hulp 0420 Receptnummer Indicatie soort receptuur 4.5 Declareren farmaceutische hulp 4.6 en hulpmiddelen via gescheiden bestanden Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) Commentaarrecord verplicht bij gebruik lokale nummers Gebruik servicebureauconstructie Rubriek 0205 Verzekerdennummer Verzekeraars wordt geadviseerd geen verzekerdennummers langer dan 10 posities te gebruiken Rubriek 0415 WMG-Tariefcode modulaire tariefstructuur farmaceutische hulp Indien (nog) geen modulaire tariefstructuur van kracht is kan dit veld worden gevuld met een code die weergeeft dat een ongedifferentieerd WMG-tarief van toepassing is. Er zijn minimaal twee Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 30 / 46

31 ongedifferentieerde tariefcodes: 1. Ongedifferentieerd tarief, wel WMG-toeslag in rekening gebracht. 2. Ongedifferentieerd tarief, geen WMG-toeslag in rekening gebracht De eerste kent een maximumtarief ter hoogte van het maximum van de WMG-receptregelvergoeding ( 6,10 in 2007) en de tweede kent een maximumtarief van 0,00. Stand van zaken september 2007: De codelijst in de G-Standaard, Bestand 950 Codering Gedifferentieerde Tarieven, moet nog worden aangepast om bovenstaande mogelijk te maken. Naar verwachting worden in tabel 950 daartoe een aantal nummer gereserveerd Rubriek 0420 Receptnummer Zorgverzekeraars worden er op geattendeerd dat het receptnummer ten opzichte van de AP34 verlengd is van 6 naar 8 posities. Dit kan gevolgen hebben m.b.t. historische bestanden Rubriek 0424 Indicatie soort receptuur Voor een apotheekbereiding worden evenveel prestatierecords aangeleverd als het aantal bestanddelen + 1 is (zie bij gegeven Indicatie soort receptuur ). Als een apotheekbereiding uit 4 bestanddelen bestaat en 1 van de 5 records wordt afgewezen, dan dienen alle 5 records door de zorgverzekeraars te worden afgewezen en geretourneerd Declareren farmaceutische hulp en hulpmiddelen via gescheiden bestanden Apotheekhoudenden verkopen naast geneesmiddelen eveneens bepaalde hulpmiddelen, vaak samengevat onder de term verzorgingsmiddelen. Deze hulpmiddelen kunnen in principe eveneens met de berichtstandaard EI Declaraties Farmaceutische Hulp gedeclareerd worden. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten: 1. Het betreft hulpmiddelen die algemeen verstrekt worden door apothekers en apotheekhoudende huisartsen en vallen onder de Regeling Hulpmiddelen. Derhalve heeft deze EI-standaard geen betrekking op hulpmiddelen die in het algemeen niet door apothekers en apotheekhoudende huisartsen worden verstrekt. 2. Omdat farmaceutische hulp en hulpmiddelen vanuit een verschillende wetgeving zijn geregeld, dienen farmaceutische hulp en hulpmiddelen via gescheiden bestanden gedeclareerd te worden. Welk bestand het betreft blijkt uit 0102 Code externe-integratiebericht. 3. Artikelen in de G-Standaard met verstrekkingencode "H" dienen gedeclareerd te worden in het bestand hulpmiddelen. Alle andere artikelen, alsmede alle onderdelen van magistrale bereidingen met Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 31 / 46

32 verstrekkingencode D, G, F, H en N worden gedeclareerd in het bestand farmaceutische hulp. Bij beide bestanden wordt gebruik gemaakt van berichtenstandaard EI Declaraties Farmaceutische Hulp Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) 1. Bij een apotheekbereiding moeten naast het totale voorschrift ( totaalrecord ) eveneens alle bestanddelen verantwoord worden. Dit is noodzakelijk, omdat de vergoeding gebaseerd is op de bestanddelen. Dit betekent dat voor de verantwoording van een apotheekbereidingsvoorschrift het aantal prestatierecords gelijk is aan: aantal bestanddelen In de declaratie worden van een bepaalde apotheekbereiding eerst de bestanddeelprestatierecords aaneengesloten opgenomen, na het laatste bestanddeelprestatierecord volgt het totaalapotheekbereidingsprestatierecord. In deze records is achtereenvolgens sprake van aaneengesloten oplopende waarden in het gegevenselement 0402 Identificatie detailrecord. 3. In de recordlay-out of in deze INV is bij de gegevenselementen vermeld of er met betrekking tot apotheekbereidingen sprake is van een afwijkende invulling. 4. Hoeveelheid afgeleverd middel: a. Gegeven "0414 Hoeveelheid afgeleverd middel" wordt voor elk bestanddeel ingevuld. Dit geschiedt ook als er geen G-Standaard-nummer beschikbaar is. De hoeveelheid heeft betrekking op het gehele voorschrift (= aflevering in toto). Als bijvoorbeeld de totale hoeveelheid 10 stuks/g/ml betreft, heeft de hoeveelheid betrekking op die 10 stuks/g/ml en niet op de hoeveelheid die in één eenheid voorkomt. b. In het totaalrecord (code 2 in gegeven 0424 Indicatie soort receptuur ) wordt in gegeven 0414 Hoeveelheid afgeleverd middel" de totale afgeleverde hoeveelheid van het gehele voorschrift vermeld. 5. Creditering Bij creditering van een (onderdeel van) een apotheekbereiding moeten alle componentrecords en het totaalrecord gecrediteerd worden. 6. Retourinformatie Als een onderdeel van een apotheekbereiding wordt afgekeurd of gecorrigeerd worden alle onderdelen en het totaalrecord in de retourinfo opgenomen. Onderscheid tussen bestanddelen en totaal-magistraal-record in tekst in veld "Constraints en condities". In onderstaande tabel staat in de rechter kolom aangegeven hoe een veld van een record voor een bestanddeel van een magistraal recept ingevuld moet worden. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 32 / 46

33 Niet vermelde velden worden in een bestanddeelrecord met dezelfde waarde gevuld als in het bijbehorende totaal-magistraal-record. Veld Veldnaam Bestanddeel 0410 PRES AANDUIDING PRESTATIECODELIJST 001 (ZI-nummer) of 990 (lokale code uit vrije reeks Z-Index-nummers) invullen PRES PRESTATIECODE ZI-nummer bestanddeel 0412 PRES AFLEVERINGSEENHEID eenheid bestanddeel 0413 PRES GEMIDDELDE DAGDOSERING Niet invullen 0414 PRES HOEVEELHEID AFGELEVERD MIDDEL Verwerkte hoeveelheid bestanddeel 0415 PRES WMG-TARIEFCODE MODULAIRE Niet invullen TARIEFSTRUCTUUR FARMACEUTISCHE HULP 0422 PRES AANDUIDING SPECIFICATIE HULPMIDDEL Invullen indien hulpmiddel bestanddeel magistraal recept is 0423 PRES SPECIFICATIE HULPMIDDEL Invullen indien hulpmiddel bestanddeel magistraal recept is 0424 PRES INDICATIE SOORT RECEPTUUR 1 invullen 0425 PRES INDICATIE WMG Indicatie WMG van het bestanddeel invullen 0426 PRES VOORGESCHREVEN DOSERING Niet invullen (BEKEND) 0427 PRES TOELICHTING DECLARATIEPOST Niet invullen MIDDEL 0428 PRES WMG-TARIEFCODEBEDRAG (EXCL. Niet invullen BTW) 0429 PRES BEDRAG BEREKENDE EIGEN BIJDRAGE Invullen als eigen bijdrage van toepassing is op bestanddeel 0430 PRES INDICATIE GVS-BIJDRAGE OPGENOMEN IN DECLARATIEBEDRAG Het kan voorkomen dat voor het ene bestanddeel wel een GVS-bijdrage geldt, en voor een andere niet. Voor alle bestanddelen binnen een bereiding waarvoor een GVS-bijdrage geldt moet dezelfde code ingevuld worden (1, 2 of 3). Die betreffende code moet dan ook in het totaalrecord worden ingevuld..voor de bestanddelen zonder GVS-bijdrage moet een 9 worden ingevuld 0431 PRES VERGOEDINGSBEDRAG MIDDELEN (EXCL. WMG, GVS, BTW; INCL AFTREK Bij bestanddeel inkooprijs excl. btw, geen aftrek claw back. CLAWBACK) 0435 PRES BTW-PERCENTAGE Niet invullen DECLARATIEBEDRAG 0436 PRES BTW BEDRAG OP DETAILNIVEAU Niet invullen 0437 PRES DECLARATIEBEDRAG (INCL. BTW) Niet invullen 0438 PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (02) Niet invullen Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 33 / 46

34 Veld Veldnaam Bestanddeel 0439 PRES REFERENTIENUMMER DIT eigen nummer PRESTATIERECORD 0440 PRES REFERENTIENUMMER VOORGAANDE GERELATEERDE PRESTATIERECORD eigen nummer wanneer nummer relevant P.S. Deze relevante aanpassingen horen bij de BER van de AP304/AP305, maar zijn niet in de BER opgenomen, omdat hiervoor te weinig ruimte beschikbaar is Commentaarrecord verplicht bij gebruik lokale nummers Het rapport AP304/305 biedt de mogelijkheid om genees- en hulpmiddelen en grondstoffen in de declaratie op te nemen die niet in de G-Standaard zijn opgenomen en dus geen Z-Index artikelnummer hebben. In voorkomende gevallen kan dan een zogenaamd lokaal nummer worden gebruikt. Z-Index heeft daartoe een reeks vrije nummers aangewezen die door Z-Index nooit zal worden toegepast. Omdat van die middelen met een lokaal nummer geen beschrijving bekend is, is het verplicht om een commentaarrecord toe te voegen. Een commentaarrecord kan 140 posities vrije tekst bevatten. In deze vrije tekst dient door de declarant voldoende informatie over het verstrekte middel of de verwerkte grondstof te worden opgenomen zodat beoordeeld kan worden of één en ander past in de afspraken die hierover door zorgverzekeraar en apotheekhoudende zijn gemaakt. Te denken valt hierbij aan een korte beschrijving van het middel of de grondstof en de (eenheids)inkoopprijs. In sommige gevallen maken (regionale) zorgverzekeraars afspraken met apotheekhoudenden over de declaratie van niet in de G-Standaard opgenomen producten. Het komt daarbij voor dat de zorgverzekeraar eist dat dit onder een speciaal door hen toegekend lokaal nummer dient te geschieden. Omdat in sommige apotheeksystemen niet de mogelijkheid bestaat om zelf lokale nummers toe te kennen omdat dit door het apotheeksysteem zelfstandig wordt gegenereerd, of dat het door de zorgverzekeraar gewenste lokale nummer in het apotheeksysteem al bezet is, kunnen apothekers niet altijd aan die eis voldoen. In die gevallen kan door partijen ook afgesproken worden welke tekst (dit kan ook uitsluitend een nummer zijn) in het commentaarrecord wordt opgenomen zodat het lokale artikel voldoende duidelijk identificeerbaar is. In de volgende situatie is het aanleveren van een commentaarrecord verplicht: Rubriek 0410 Aanduiding prestatiecodelijst is gevuld met de waarde 990 (lokale code uit de vrije reeks van Z-Index). Het verplichte gebruik van een commentaarrecord bij het declareren van prestaties onder een lokaal nummer was al in de vorige versie van de EI declaratie farmaceutische hulp (AP34/AP35), versie 5, vanaf van kracht. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 34 / 46

35 4.9. Hulpmiddelen die een onderdeel van een apotheekbereiding zijn Het is mogelijk om een hulpmiddel dat een onderdeel van een apotheekbereiding vormt als onderdeel van de farmaceutische hulp te declareren Berekening bedragen Inleiding In deze paragraaf zijn bijzonderheden van de berekening van bedragen beschreven. 1. Instructie voor zorgverzekeraars om berekend bedrag voor de AP304/AP305 te berekenen. In tegenstelling tot andere sectoren in de zorg kan de eigen bijdrage in de prijsberekening van de geneesmiddelen niet worden genegeerd. In andere sectoren is het gebruikelijk om eerst het bedrag van de prestatie te bereken en dit vervolgens, indien van toepassing, te verminderen met de eigen bijdrage of het eigen risico. In de farmacie wordt als eerste de GVS-bijdrage bepaald voordat andere berekeningen plaatsvinden, zelfs voor de berekening van de clawback. Dit heeft gevolgen voor het berekend bedrag zoals dat in het generieke format voor de declaratiestandaarden van alle zorgaanbieders is opgenomen. Als er vanuit het Geneesmiddel Vergoeding Systeem (GVS) een eigen bijdrage van kracht is, kan de hoogte van het berekend bedrag door afrondingen afhankelijk zijn van de wijze waarop de eigen bijdrage wordt afgerekend. De oorzaak daarvan is dat er 2 keer een BTW-berekening plaatsvindt als de GVS-bijdrage met de verzekerde rechtstreeks wordt afgerekend en slechts één keer als het door de apotheekhoudende bij de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd. Hoewel het oorspronkelijk de bedoeling was dat verzekerden de GVS-bijdrage met de apotheekhoudende afrekent, bieden meer en meer zorgverzekeraars hun verzekerden aan om de eigen bijdrage te laten meelopen in de declaratie van de apotheekhoudende bij de zorgverzekeraar. Als er vanuit de aanvullende verzekering geen dekking is voor de eigen bijdrage, brengt de zorgverzekeraar de eigen bijdrage alsnog in rekening bij de patiënt (zie NB onderaan deze tekst). De definitie van het berekend bedrag luidt als volgt. Het berekend bedrag is het bedrag, inclusief eigen bijdrage en BTW, dat de zorgverlener voor de prestatie wil ontvangen, ongeacht door wie de eigen bijdrage is betaald. Echter door de specifieke berekening van de eigen bijdrage in de farmacie kan het berekend bedrag afhangen van degene met wie de apotheekhoudende de eigen bijdrage afrekent. Daarom is besloten om in de AP304 de rubriek berekend bedrag niet in te vullen en te reserveren voor het geval er andersoortige eigen bijdragen van kracht zijn. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 35 / 46

36 Ten behoeve van de zorgverzekeraars is in de invulinstructie van de AP304 een beschrijving voor de berekening van het berekend bedrag opgenomen, zodat het berekend bedrag desgewenst kan worden berekend. Met nadruk wordt hier vermeld dat de berekening van het berekend bedrag ten behoeve van de AP304 door een zorgverzekeraar uitsluitend interne toepassingen bij die zorgverzekeraar mag dienen. Beschrijving berekening van het berekend bedrag Het berekend bedrag is in alle gevallen de optelling van de componenten die uiteindelijk het te declareren bedrag bepalen. Als een eigen bijdrage door de apotheekhoudende met de verzekerde wordt afgerekend vindt er een extra BTW-berekening met bijbehorende afronding plaats. Door deze extra BTW-berekening kan het berekend bedrag 1 eurocent verschillen, vergeleken met de situatie dat de GVS-bijdrage rechtstreeks met de zorgverzekeraar wordt afgerekend. A. Of er een eigen bijdrage van kracht is blijkt in het prestatierecord uit veld Als dit veld met nul(len) is gevuld is er geen sprake van een eigen bijdrage. Is er wel een bedrag opgenomen in dat veld, dan is dat de berekende eigen bijdrage exclusief BTW. B. Indien een eigen bijdrage van kracht is blijkt uit veld 0430 (Indicatie GVS-bijdrage opgenomen in declaratiebedrag) hoe de afrekening ervan heeft plaatsgevonden. Als de apotheekhoudende de eigen bijdrage heeft afgerekend met de verzekerde is veld 0430 gevuld met een 2 (betaald door verzekerde). Wordt de eigen bijdrage met de zorgverzekeraar afgerekend, dan is veld 0430 gevuld met een 1 (is in declaratiebedrag opgenomen). Uit onderstaande rekenregels blijkt het verschil tussen beide situaties. 1. Indien veld 0430 is gevuld met een 1, GVS-bijdrage opgenomen in declaratie dan is het berekend bedrag gelijk aan de inhoud van veld 0437 (declaratiebedrag, incl. BTW) In een formule uitgedrukt betekent dit: berekend bedrag = [0437]. Met het gebruik van de haken [ en ] wordt bedoeld dat het om de inhoud van het tussen haken geplaatste veld gaat. 2. Is veld 0430 gevuld met een 2, GVS-bijdrage betaald door verzekerde, dan is het berekend bedrag gelijk aan de som van de inhoud van veld 0437 en de met BTW verhoogde inhoud van veld 0429 (berekende eigen bijdrage). Het op de eigen bijdrage van toepassing zijnde BTW percentage is gelijk aan het percentage dat opgenomen is in veld 0435 (BTW-percentage declaratiebedrag). In een formule uitgedrukt komt dit neer op: berekend bedrag = [0437] + [0429] + ([0429] x [0435]) (P.S. BTW-percentage zoals in 0435 vermeld wordt voor de berekening gedeeld door ). Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 36 / 46

37 Ter illustratie zijn hieronder twee voorbeelden opgenomen waaruit blijkt dat het volgens de onder 2 beschreven wijze berekend bedrag door afrondingsregels 1 eurocent hoger (voorbeeld 1) of lager (voorbeeld 2) is dan het berekend bedrag zoals dat onder 1 is berekend. NB. Indien de zorgverzekeraar de door de apotheekhoudende bij de zorgverzekeraar gedeclareerde GVSbijdrage achteraf bij de verzekerde in rekening brengt, dient het bedrag van GVS-bijdrage dat is opgenomen in veld 0429 nog met BTW te verhogen. Het percentage blijkt uit veld 0435 Voorbeeld 1 Kolom1 Kolom PRES PRESTATIECODE PRES HOEVEELHEID AFGELEVERD MIDDEL PRES WMG-TARIEFCODEBEDRAG (EXCL. BTW) PRES BEDRAG BEREKENDE EIGEN BIJDRAGE PRES INDICATIE GVS-BIJDRAGE OPGENOMEN IN 1 2 DECLARATIEBEDRAG 0431 PRES VERGOEDINGSBEDRAG MIDDELEN (EXCL. WMG, GVS, BTW; INCL AFTREK CLAWBACK) PRES TARIEF PRESTATIE (EXCL. BTW) PRES BEREKEND BEDRAG (INCL. BTW) PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (01) PRES BTW-PERCENTAGE DECLARATIEBEDRAG PRES BTW BEDRAG OP DETAILNIVEAU PRES DECLARATIEBEDRAG (INCL. BTW) PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (02) D D Declaratiebedrag (kolom1) = (WMG-tariefcodebedrag + Vergoedingsbedrag middelen + Bedrag berekende eigen bijdrage) + BTW hiervan. De BTW wordt over de som berekend, niet over de afzonderlijke bedragen. In het geval van kolom 2 (berekende eigen bijdrage wordt niet gedeclareerd) vervalt Bedrag berekende eigen bijdrage in de sommering. Met de gegevens uit dit voorbeeld is het berekend bedrag volgens de gegevens in kolom 1 gelijk aan 2987 eurocent. Het berekend bedrag komt volgens kolom 2 uit op 2988, namelijk: berekend bedrag = [0437] + [0429] +([0429] x [0435]) = (309x6%) = = Voorbeeld 2 Kolom1 Kolom PRES PRESTATIECODE PRES HOEVEELHEID AFGELEVERD MIDDEL PRES WMG-TARIEFCODEBEDRAG (EXCL. BTW) PRES BEDRAG BEREKENDE EIGEN BIJDRAGE PRES INDICATIE GVS-BIJDRAGE OPGENOMEN IN DECLARATIEBEDRAG 1 2 Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 37 / 46

38 0431 PRES VERGOEDINGSBEDRAG MIDDELEN (EXCL. WMG, GVS, BTW; INCL AFTREK CLAWBACK) PRES TARIEF PRESTATIE (EXCL. BTW) PRES BEREKEND BEDRAG (INCL. BTW) PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (01) PRES BTW-PERCENTAGE DECLARATIEBEDRAG PRES BTW BEDRAG OP DETAILNIVEAU PRES DECLARATIEBEDRAG (INCL. BTW) PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (02) D D In dit voorbeeld is het berekend bedrag volgens kolom 1 gelijk aan 5227 eurocent, volgens kolom 2 is het berekend bedrag = [0437] + [0429] + ([0429] x [0435]) = (4174x6%) = = Korte toelichting op prijsvelden in bij een magistrale bereiding Bij een bestanddeel van een magistrale bereiding (soort receptuur=1) wordt in het veld 0431 (vergoedingsbedrag middelen (excl. WMG, GVS, btw; incl. aftrek clawback) de vergoedingsprijs van het bestanddeel, gerelateerd aan de verwerkte hoeveelheid, opgenomen, waarbij geen rekening is gehouden met de aftopping van de clawback. In het totaalrecord (Indicatie soort receptuur=2) recept moet in het veld 0431 de som van de vergoedingsbedragen van alle onderdelen van de magistrale bereiding worden opgenomen, waarbij rekening is gehouden met de aftopping van de clawback. Daardoor hoeft de optelling van de inhoud van de velden 0431 van de bestanddeelrecords niet overeen te komen met de inhoud van veld 0431 van een magistraal-totaal-record. De BTW-berekening wordt bij een magistrale bereiding alleen uitgevoerd ten behoeve van het declaratiebedrag in het totaalrecord. Het van toepassing zijnde BTW-percentage is in alle gevallen gelijk aan het percentage dat geldt voor WMG-receptgeneesmiddelen, ook al worden in de magistrale bereiding bestanddelen verwerkt die een daarvan afwijkend BTW-percentage kennen. NB. De totale clawback voor een magistrale bereiding bedraagt nooit meer dan de maximale clawback per verstrekking, ongeacht het aantal bestanddelen dat is verwerkt. 3. Totstandkoming declaratiebedrag. De wijze waarop het declaratiebedrag tot stand wordt bepaald door de te declareren prestatie. Zie voor omschrijving van de genoemde rubrieken onderstaand deel uit de beknopte recordlay-out 1) Declaratie WMG-geneesmiddel, waarbij a) er geen GVS-bijdrage van toepassing is (rubriek 0430 is gevuld met 9): Over de som van de inhoud van de rubrieken 0428 en 0431 wordt aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage het BTW-bedrag berekend. Dat wordt vermeld in rubriek Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 38 / 46

39 Het declaratiebedrag, dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt vervolgens bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken: 0428, 0431 en b) er een GVS-bijdrage van toepassing is, die door apotheekhoudende niet bij de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd (rubriek 0430 is gevuld met 2): Over de som van de inhoud van de rubrieken 0428 en 0431 wordt aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage het BTW-bedrag berekend. Dat wordt vermeld in rubriek Het declaratiebedrag, dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt vervolgens bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken: 0428, 0431 en c) er een GVS-bijdrage van toepassing is, die door apotheekhoudende bij de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd (rubriek 0430 is gevuld met 1): Over de som van de inhoud van de rubrieken 0428, 0429 en 0431 wordt aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage het BTW-bedrag berekend. Dat wordt vermeld in rubriek Het declaratiebedrag, dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt vervolgens bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken: 0428, 0429, 0431 en ) Declaratie niet-wmg-geneesmiddel (rubriek 0428 met de waarde nul gevuld). In rubriek 0431 wordt het te declareren bedrag van het verstrekte materiaal exclusief BTW vermeld. Aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage wordt het BTW-bedrag berekend en vermeld in rubriek 0436 Het declaratiebedrag dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken 0431 en ) Declaratie van Zorgverzekeraar Specifieke Prestatie Code a) als zelfstandige prestatie (rubrieken 0428 en 0431 zijn gevuld met de waarde nul). In rubriek 0432 wordt het te declareren bedrag van de geleverde prestatie exclusief BTW vermeld. Aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage wordt het BTW-bedrag berekend en vermeld in rubriek 0436 Het declaratiebedrag dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken 0432 en b) als prestatie waarop ook een WMG-tariefcodebedrag van toepassing is (rubriek 0431 is gevuld met de waarde nul). Over de som van de inhoud van de rubrieken 0428 en 0432 wordt aan de hand van het in rubriek 0435 vermelde BTW-percentage het BTW-bedrag berekend. Dat wordt vermeld in rubriek Het declaratiebedrag, dat in rubriek 0437 wordt opgenomen wordt vervolgens bepaald door de som te nemen van de inhoud van de rubrieken: 0428, 0432 en c) Voor ZSPC zijn geen berekeningen nodig, daar 0432 Tarief prestatie zo overgenomen kan worden uit de landelijke registratie. Er is bij ZSPC altijd sprake van 1 stuk ("0414 Hoeveelheid afgeleverd middel" = ).. NB In alle gevallen worden de bedragen die op prestatieniveau in het declaratierecord worden opgenomen eerst afgerond op 1 eurocent alvorens er verdere berekeningen mee uit te voeren. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 39 / 46

40 0428 PRES WMG-TARIEFCODEBEDRAG (EXCL. BTW) N C BED172 VEKT 0429 PRES BEDRAG BEREKENDE EIGEN BIJDRAGE N C BED174 VEKT 0430 PRES INDICATIE GVS-BIJDRAGE OPGENOMEN IN N M COD980 VEKT DECLARATIEBEDRAG 0431 PRES VERGOEDINGSBEDRAG MIDDELEN (EXCL. N C BED173 VEKT WMG, GVS, BTW; INCL AFTREK CLAWBACK) 0432 PRES TARIEF PRESTATIE (EXCL. BTW) N C BED160 VEKT 0433 PRES BEREKEND BEDRAG (INCL. BTW) N C BED153 VEKT 0434 PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (01) AN C COD668 VEKT 0435 PRES BTW-PERCENTAGE DECLARATIEBEDRAG N C NUM352 VEKT 0436 PRES BTW BEDRAG OP DETAILNIVEAU N C BED079 VEKT 0437 PRES DECLARATIEBEDRAG (INCL. BTW) N C BED161 VEKT 0438 PRES INDICATIE DEBET/CREDIT (02) AN C COD665 VEKT NB. Indien de zorgverzekeraar de door de apotheekhoudende bij de zorgverzekeraar gedeclareerde GVSbijdrage achteraf bij de verzekerde in rekening brengt, dient het bedrag van GVS-bijdrage dat is opgenomen in veld 0429 nog met BTW te verhogen. Het percentage blijkt uit veld Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 40 / 46

41 4.11. Invulling voorschrijvergegevens Inleiding Uitgangspunt is dat de rubriek 0418 Zorgverlenerscode voorschrijver/verwijzer altijd gevuld wordt en wel met de AGB-code van de individuele voorschrijver. Dit geldt ook als het een voorschrijver betreft die zowel in een instelling als zelfstandig in een eigen praktijk werkzaam is. Als de voorschrijver geen individuele AGB-code heeft en de voorschrijver is verbonden aan een instelling dan dient in rubriek 0418 de instellingscode te worden vermeld en in rubriek 0419 Specialisme voorschrijver/verwijzer de nadere voorschrijverspecificatie. In het algemeen zullen dit de huisartsen en de specialisten in ziekenhuizen betreffen. In deze paragraaf wordt nadere toelichting gegeven m.b.t. specifieke voorschrijversituaties. Voor het geval het om buitenlandse voorschrijvers gaat die over een AGB-code beschikken dient vanzelfsprekend de betreffende AGB-code vermeld te worden. Indien de betreffende voorschrijver niet over een AGB-code beschikt dient de code soort voorschrijver vermeld te worden aangevuld met Zie ook in het vervolg van deze paragraaf. Tot slot zal het sporadisch voorkomen dat helemaal geen AGB-code beschikbaar is. In dat geval dient de code soort voorschrijver te worden vermeld aangevuld met Zie ook de invulinstructie. Instructie invulling voorschrijvergegevens In rubriek 418 dient het zescijferige nummer altijd vooraf te worden gegaan door de tweecijferige code van de soort zorgverlener (een AGB-code bestaat altijd uit 8 cijfers, waarbij de twee eerste cijfers de soort zorgverlener aanduiden en de laatste 6 cijfers het AGB-nummer). In de kolommen Rubriek 419 en Opmerkingen worden voor de hand liggende voorbeelden van nadere voorschrijverspecificaties vermeld, maar ook andere kunnen voorkomen. Zie de actuele codelijst Zorgverlenerspecificatie (subberoepsgroep) COD016 - VEKT) op: (Webapplicatie EIstandaardisatieproducten). Soort voorschrijver Invulinstructie EI AP304 Opmerkingen Rubriek 418 pos.: nn+nnnnnn (Zorgverlenerscode) Rubriek 419 pos.: nnnn (Zorgverlenerspecificatie) Huisartsenpost (CHAP) 21 + zorgverlenersnr. CHAP 01xx 01=huisarts, xx=nadere aanduiding 0100 = huisarts niet verbijzonderd 0101 = huisarts niet apotheekhoudend Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 41 / 46

42 Soort voorschrijver Invulinstructie EI AP304 Opmerkingen Rubriek 418 pos.: nn+nnnnnn (Zorgverlenerscode) Rubriek 419 pos.: nnnn (Zorgverlenerspecificatie) 0110 = apotheekhoudend huisarts Gezondheidscentra (GC) 37 + zorgverlenersnr. GC 01xx 01=huisarts, xx=nadere aanduiding GGZ-instelling 54 + instellingsnr. GGZ 03xx, 03 = specialist, xx is het bijvoorbeeld specialisme: 0329 etc. specialisme RIAGG 79 + instellingsnr. RIAGG 03xx, 03 = specialist, xx is het bijvoorbeeld specialisme: 0329 etc. specialisme Specialisten niet in ziekenhuis werkzaam (zelfstandig) 03 + zorgverlenersnr. specialist n.v.t. Voorbeelden: Zelfstandig werkende specialisten b.v. oogartsen, psychiaters en dermatologen. Specialisten werkzaam vanuit een zelfstandig behandelcentrum (privé-kliniek) instellingsnr. ZBC 03xx, maar ook bijvoorbeeld = specialist, xx is het specialisme, etc. Trombosediensten 34 + instellingsnr. TD 03xx, 03 = specialist, xx is het specialisme. Gepensioneerde artsen xx + zorgverlenersnr. (xx = soort zorgaanbieder) Een zorgverlener die i.v.m. pensioen de praktijk beëindigd heeft behoudt zijn unieke AGB-code de relatie met de praktijk blijft afgesloten, op basis van leeftijd 60+ wordt hierin onderscheid gemaakt. Arts blijft dan open staan zonder praktijk. Verloskundigen (zelfstandig) 08 + zorgverlenersnr. verloskundige n.v.t. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 42 / 46

43 Soort voorschrijver Invulinstructie EI AP304 Opmerkingen Rubriek 418 pos.: nn+nnnnnn (Zorgverlenerscode) Rubriek 419 pos.: nnnn (Zorgverlenerspecificatie) Verloskundigen werkzaam in ziekenhuis 06 + instelllingsnr. ziekenhuis 0800 Kaakchirurg (zelfstandig) Kaakchirurg werkzaam in ziekenhuis Tandartsen Tandartsen-specialist (orthodontist) Spoedeisende hulp Basisartsen 11 + zorgverlenersnr. n.v.t. kaakchirurg 06 + instellingsnr ziekenhuis 12 + zorgverlenersnr. n.v.t. tandarts 13 + zorgverlenersnr. n.v.t. tandarts-specialist 06 + instellingsnr. Specialismecode: ziekenhuis indien bekend = 03xx, xx is het specialisme. onbekend = 0300 invullen basisarts = 8425 invullen 84 + zorgverlenersnr. n.v.t. arts 03xx, specialismecode van de behandelend specialist. In theorie is basisarts hier ook mogelijk Basisartsen behoren tot de categorie diverse artsen. De bijbehorende code soort zorgverlener is 84 Opvolgend huisarts 01 + xxxxxx n.v.t. Arts wordt geacht zo spoedig mogelijk een AGB code aan te vragen. Indien code nog niet bekend oplossing individuele zorgverlener zonder AGBcode (999999). Verpleeghuisartsen 84 + zorgverlenersnr. n.v.t. met individuele AGBcode verpleeghuisarts Verpleeghuisartsen zonder individuele 45 (of 46 of 47) + instellingsnr. verpleeghuisarts = 8418 invullen AGB-code Bedrijfsarts met individuele AGB-code 14 + zorgverlenersnr. bedrijfsarts n.v.t. Indien geheel niet bekend, dan oplossing individuele Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 43 / 46

44 Soort voorschrijver Invulinstructie EI AP304 Opmerkingen Rubriek 418 pos.: nn+nnnnnn (Zorgverlenerscode) Rubriek 419 pos.: nnnn (Zorgverlenerspecificatie) zorgverlener zonder AGBcode (999999). Buitenlandse huisartsen met AGB-code 01 + zorgverlenersnr. huisarts n.v.t. Er zijn huisartsen in het buitenland met een Nederlandse AGB-code Buitenlandse ziekenhuizen met AGB-code 06 + instellingsnr. ziekenhuis 03xx, 03 = specialist, xx is het specialisme. Er zijn ziekenhuizen in het buitenland met een Nederlandse AGB-code Buitenlandse specialisten met individuele AGBcode 03 + zorgverlenersnr. specialist n.v.t. Er zijn specialisten in het buitenland met een individuele Nederlandse AGBcode Buitenlandse huisartsen zonder AGB-code n.v.t. Eerst nagaan of de huisarts een Nederlandse AGB-code heeft Buitenlandse ziekenhuizen zonder AGB-code xx, 03 = specialist, xx is het specialisme. Eerst nagaan of het ziekenhuis een Nederlandse AGB-code heeft Buitenlandse specialisten zonder AGB-code n.v.t. Eerst nagaan of de specialist een individuele Nederlandse AGB-code heeft Individuele zorgverlener zonder AGB code xx n.v.t. code soort voorschrijver xx : Voorbeeld huisarts: , zelfstandig werkende specialist , etc., etc. Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 44 / 46

45 5. Bijlagen 5.1. Mutatieoverzicht Voor toekomstig gebruik van (sub)versies en uitgaven. Tabel 5-1 Mutatieoverzicht bij eerste uitgave van versie 7.2 ( ) Paragraaf / tabel Naam 4.11 Invulling voorschrijvergegevens Mutatie Paragraaf toegevoegd. Tabel 5-2 Mutatieoverzicht bij eerste uitgave van versie 7.1 ( ) Paragraaf / tabel Naam 4.7 Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) 4.8 Commentaarrecord verplicht bij lokale nummers Mutatie In de tabel is bij 0410 de kolom Bestanddeel gewijzigd; verder is in de tabel de regel voor 0430 (Indicatie GVS-bijdrage ) toegevoegd. De twee bullits onder In de volgende situaties is het aanleveren van een commentaarrecord verplicht: zijn vervangen door één bullit met aangepaste tekst Berekening bedragen Bij 3. Totstandkoming declaratiebedrag. Is bij 3) Declaratie van Zorgverzekeraar Specifieke Prestatie Code punt c) toegevoegd (Voor ZSPC zijn geen berekeningen nodig..). Meerdere par Tarief prestatie (incl. BTW) veranderd in 0432 Tarief prestatie (excl. BTW). Tabel 5-3 Mutatieoverzicht bij derde uitgave van versie 7.0 ( ) Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 45 / 46

46 Paragraaf / tabel Naam 4.6 Declareren farmaceutische hulp en hulpmiddelen via gescheiden bestanden 4.7 Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) Mutatie De uitgangspunten zijn aangevuld met punt 3. (Artikelen in de G-Standaard..). In de kolom Bestanddelen van de tabel is de invulling voor rubriek 0410 Aanduiding prestatiecodelijst van 999 gewijzigd in 001. Tabel 5-4 Mutatieoverzicht bij tweede uitgave van versie 7.0 ( ) Paragraaf / tabel Naam Mutatie 4.7 Bijzonderheden apotheekbereidingen (magistrale receptuur) Invulling velden voor bestanddelen apotheekbereidingen gewijzigd. Zie vanaf Onderscheid tussen bestanddelen en totaalmagistraal-record in tekst in veld "Constraints en condities" Berekening bedragen In de tabel op de laatste bladzijden zijn voor de velden 0434, 0437 en 0438 in de 8 e kolom de aanduidingen M (mandatory) gewijzigd in C (conditional). Tabel 5-5 Mutatieoverzicht bij eerste van versie 7.0 uitgave Paragraaf / tabel Naam Tabel 2-2 Vulling adres- /identificatievelden bij verschillende berichtstromen Tabel 3-2 en 3-3 Telling detailrecords in voorbeelden Mutatie Rubrieknummer bij 'Identificatiecode betaling aan' "0115" gecorrigeerd in "0113" Gecorrigeerd (tellingen waren niet correct) Invulinstructie EI (RETOURINFORMATIE) DECLARATIE FARMACEUTISCHE HULP 46 / 46