Dispergeerbare tablet. Witte tot gebroken witte, ronde, platte tabletten met afgeschuinde randen.

Transcriptie

1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lamotrigin Sandoz 25 mg dispergeerbare tabletten Lamotrigin Sandoz 50 mg dispergeerbare tabletten Lamotrigin Sandoz 100 mg dispergeerbare tabletten Lamotrigin Sandoz 200 mg dispergeerbare tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Lamotrigin Sandoz 25 mg dispergeerbare tabletten: Eén dispergeerbare tablet bevat 25 mg lamotrigine. Lamotrigin Sandoz 50 mg dispergeerbare tabletten: Eén dispergeerbare tablet bevat 50 mg lamotrigine. Lamotrigin Sandoz 100 mg dispergeerbare tabletten: Eén dispergeerbare tablet bevat 100 mg lamotrigine. Lamotrigin Sandoz 200 mg dispergeerbare tabletten: Eén dispergeerbare tablet bevat 200 mg lamotrigine. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Dispergeerbare tablet. Witte tot gebroken witte, ronde, platte tabletten met afgeschuinde randen. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Epilepsie Volwassenen en adolescenten van 13 jaar en ouder Adjuvante of monotherapie bij partiële epilepsie en algemene epilepsie, met inbegrip van tonisch - clonische aanvallen. Epilepsieaanvallen geassocieerd met het Lennox - Gastautsyndroom. Lamotrigin Sandoz wordt gegeven als adjuvante therapie, maar kan het initiële anti - epilepticum (AED) zijn om te starten bij het Llennox - Gastautsyndroom. Kinderen en adolescenten van 2 tot 12 jaar Adjuvante therapie bij partiële aanvallen en algemene aanvallen, met inbegrip van tonisch - clonische aanvallen en aanvallen geassocieerd met het Lennox - Gastautsyndroom. Monotherapie bij typische absence - epilepsie. Bipolaire stoornis Volwassenen van 18 jaar en ouder Preventie van depressieve episoden bij patiënten met een type I bipolaire stoornis met overwegend depressieve episoden (zie rubriek 5.1). 1/30

2 Lamotrigin Sandoz is niet geïndiceerd voor de acute behandeling van manische of depressieve episoden. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering De behandeling herstarten Voorschrijvende artsen moeten de noodzaak tot geleidelijke verhoging van de onderhoudsdosering evalueren als Lamotrigin Sandoz wordt hervat bij patiënten die Lamotrigin Sandoz om een of andere reden hebben stopgezet, aangezien het risico op ernstige huiduitslag samenhangt met hoge startdoseringen en een snellere verhoging van de dosering van lamotrigine dan aanbevolen (zie rubriek 4.4). Hoe meer tijd er verlopen is sinds de laatste toediening, hoe meer moet worden overwogen om geleidelijk aan te verhogen tot de onderhoudsdosering. Als het interval sinds stopzetting van lamotrigine groter is dan vijf halfwaardetijden (zie rubriek 5.2), moet Lamotrigin Sandoz doorgaans conform het gepaste schema worden verhoogd tot de onderhoudsdosering. Het wordt aanbevolen Lamotrigin Sandoz niet te herstarten bij patiënten die de behandeling hebben stopgezet wegens huiduitslag tijdens een vroegere behandeling met lamotrigine, tenzij de potentiële voordelen duidelijk opwegen tegen het risico. Epilepsie Het aanbevolen schema voor doseringsverhoging en de onderhoudsdoseringen die worden aanbevolen bij volwassenen en adolescenten van 13 jaar en ouder (tabel 1) en bij kinderen en adolescenten van 2 tot 12 jaar (tabel 2), wordt hieronder weergegeven. Gezien het risico op huiduitslag mogen de startdosering en de daaropvolgende verhoging van de dosering niet worden overschreden (zie rubriek 4.4). Als gelijktijdige AED s worden stopgezet of als andere AED s/geneesmiddelen worden toegevoegd aan een behandelingsschema dat lamotrigine bevat, moet rekening worden gehouden met het effect dat dat kan hebben op de farmacokinetiek van lamotrigine (zie rubriek 4.5). Tabel 1: Volwassenen en adolescenten van 13 jaar en ouder - aanbevolen behandelingsschema bij epilepsie Behandelingsschema Week Week Gebruikelijke onderhoudsdosering Monotherapie 25 mg/dag (eenmaal daags) 50 mg/dag (eenmaal daags) mg/dag (eenmaal per dag of in twee afzonderlijke Om de onderhoudstherapie te bereiken kan de dosering worden verhoogd met max mg om de week of om de twee weken tot een 2/30

3 optimale respons wordt verkregen. Sommige patiënten hadden 500 mg/dag nodig om de gewenste respons te bereiken. Adjuvante therapie MET valproaat (remt de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur - zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met valproaat, ongeacht eventuele gelijktijdige geneesmiddelen 12,5 mg/dag (toegediend als 25 mg om de dag) 25 mg/dag (eenmaal per dag) mg/dag (eenmaal per dag of twee afzonderlijke giften). Om de onderhoudstherapie te bereiken kan de dosering worden verhoogd met hoogstens mg om de week of om de twee weken tot een optimale respons wordt verkregen. Adjuvante therapie ZONDER valproaat en MET geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden daags) 50 mg/dag (eenmaal gebruikt zonder valproaat, maar met: fenytoïne carbamazepine fenobarbital primidon rifampicine lopinavir/ritonavir 100 mg/dag (twee afzonderlijke mg/dag (in twee giften). Om de onderhoudstherapie te bereiken kan de dosering worden verhoogd met hoogstens 100 mg om de week of om de twee weken tot een optimale respons wordt verkregen. Sommige patiënten hadden 700 mg/dag nodig om de gewenste respons te behalen. Adjuvante therapie ZONDER valproaat en ZONDER geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met andere geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur niet 25 mg/dag (eenmaal per dag) 50 mg/dag (eenmaal per dag) mg/dag (eenmaal per dag of in twee giften). Om de onderhoudstherapie te bereiken kan de dosering 3/30

4 significant remmen of induceren worden verhoogd met hoogstens mg om de week of om de twee weken tot een optimale respons wordt verkregen. Bij patiënten die geneesmiddelen innemen waarvan de farmacokinetische interactie met lamotrigine nog niet bekend is (zie rubriek 4.5), moet het behandelingsschema worden gebruikt dat wordt aanbevolen voor lamotrigine met gelijktijdig valproaat. Tabel 2: Kinderen en adolescenten van 2 jaar tot 12 jaar - aanbevolen behandelingsschema bij epilepsie (totale dagdosis in mg/kg lichaamsgewicht/dag) Behandelingsschema Week Week Gebruikelijke onderhoudsdosering Monotherapie bij typische absence - epilepsie. 0,3 mg/kg/dag (eenmaal daags of in twee afzonderlijke 0,6 mg/kg/dag (eenmaal per dag of in twee afzonderlijke 1-15 mg/kg/dag (eenmaal per dag of in twee afzonderlijke Om de onderhoudsdosering te bereiken, mag de dosering om de week of om de twee weken worden verhoogd met hoogstens 0,6 mg/kg/dag tot de optimale respons wordt bereikt, met een maximale onderhoudsdosering van 200 mg/dag. Adjuvante therapie MET valproaat (remt de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur - zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met valproaat, ongeacht eventuele andere concomitante geneesmiddelen 0,15 mg/kg/dag* (eenmaal per dag) 0,3 mg/kg/dag (eenmaal per dag) 1-5 mg/kg/dag (eenmaal daags of in twee afzonderlijke Om de onderhoudsdosering te bereiken, mag de dosering om de week of om de twee weken worden verhoogd met hoogstens 0,3 mg/kg tot de optimale respons wordt bereikt, met een maximale onderhoudsdosering van 200 mg/dag. 4/30

5 Adjuvante therapie ZONDER valproaat en MET geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine metglucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt zonder valproaat, maar met: 0,6 mg/kg/dag (twee afzonderlijke 1,2 mg/kg/dag (twee afzonderlijke 5-15 mg/kg/dag (eenmaal per dag of twee afzonderlijke fenytoïne carbamazepine fenobarbital primidon rifampicine lopinavir/ritonavir Adjuvante therapie ZONDER valproaat en ZONDER geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met andere geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur niet significant remmen of induceren 0,3 mg/kg/dag (eenmaal daags of twee afzonderlijke 0,6 mg/kg/dag (eenmaal daags of twee afzonderlijke Om de onderhoudsdosering te bereiken, mag de dosering om de week of om de twee weken worden verhoogd met hoogstens 1,2 mg/kg tot de optimale respons wordt bereikt, met een maximale onderhoudsdosering van 400 mg/dag mg/kg/dag (eenmaal per dag of in twee afzonderlijke Om de onderhoudsdosering te bereiken, mag men de dosering verhogen met hoogstens 0,6 mg/kg om de week of om de twee weken tot een optimale respons wordt verkregen, met een maximale onderhoudsdosering van 200 mg/dag. Bij patiënten die geneesmiddelen innemen waarvan de farmacokinetische interactie met lamotrigine nog bekend is (zie rubriek 4.5), moet het behandelingsschema worden gebruikt dat wordt aanbevolen voor lamotrigine met gelijktijdig valproaat. 5 mg dispergeerbare tabletten - als 5 mg dispergeerbare tabletten de laagste sterkte is die in de handel te verkrijgen is. * Als de berekende dagdosering bij patiënten die valproaat innemen 2,5 mg of hoger is, maar minder dan 5 mg bedraagt, dan kunnen dispergeerbare tabletten van 5 mg de eerste twee weken om de andere dag worden ingenomen. Als de berekende dosering bij patiënten die valproaat innemen lager is dan 2,5 mg, dan mag lamotrigine 5 mg niet worden toegediend. 25 g dispergeerbare tabletten - als dispergeerbare tabletten van 25 mg de laagste sterkte zijn die in de handel te verkrijgen is. * Voor doseringen die niet kunnen worden bereikt met Lamotrigin Sandoz, zijn andere uitvoeringen van lamotrigine beschikbaar. 5/30

6 Om te verzekeren dat een therapeutische dosis gehandhaafd blijft, moet het gewicht van het kind opgevolgd worden, en de dosering herzien worden wanneer het gewicht wijzigt. Patiënten van twee tot zes jaar zullen waarschijnlijk een onderhoudsdosering nodig hebben die aan de bovenkant van de aanbevolen doseringen ligt. Als de epilepsie onder controle komt met een adjuvante therapie, kunnen de gelijktijdige AED s worden stopgezet en kunnen de patiënten verder worden behandeld met Lamotrigin Sandoz in monotherapie. Het dient te worden opgemerkt dat het met de momenteel verkrijgbare sterktes van Lamotrigin Sandoz niet mogelijk is om de behandeling met lamotrigine accuraat te starten voor de dosering zoals aanbevolen volgens de richtlijnen bij pediatrische patiënten die minder dan 17 kg wegen. Kinderen jonger dan 2 jaar Er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid en de veiligheid van lamotrigine als adjuvante therapie bij partiële epilepsie bij kinderen van 1 maand tot 2 jaar (zie rubriek 4.4). Er zijn geen gegevens bij kinderen jonger dan 1 maand. Daarom is Lamotrigin Sandoz niet aanbevolen voor de behandeling van kinderen jonger dan 2 jaar. Als op klinische gronden toch wordt beslist om te behandelen, zie rubrieken 4.4, 5.1 en 5.2. Bipolaire stoornis Het aanbevolen schema voor verhoging van de dosering en de onderhoudsdoseringen bij volwassenen van 18 jaar of ouder wordt weergegeven in de onderstaande tabellen. Het overgangsschema omvat een verhoging van de dosering van lamotrigine over een periode van zes weken tot een onderhoudsdosering voor stabilisering (tabel 3), waarna andere psychotrope farmaca en/of AED s kunnen worden stopgezet, indien klinisch geïndiceerd (tabel 4). De aanpassingen van de dosering na toevoeging van andere psychotrope farmaca en/of AED s worden hieronder ook weergegeven (tabel 5). Gezien het risico op huiduitslag mogen de startdosering en de daaropvolgende verhoging van de dosering niet worden overschreden (zie rubriek 4.4). Tabel 3: Volwassenen van 18 jaar en ouder - aanbevolen schema voor verhoging van de dosering tot de totale onderhoudsdosering voor stabilisering bij de behandeling van bipolaire stoornis Behandelingsschema Week Week Week 5 Streefdosering voor stabilisering (week 6)* Monotherapie met lamotrigine OF adjuvante therapie ZONDER valproaat en ZONDER geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met andere geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine 25 mg/dag (eenmaal daags) 50 mg/dag (eenmaal per dag of in twee giften) 100 mg/dag (eenmaal daags of twee afzonderlijke giften) 200 mg/dag gebruikelijke streefdosis voor een optimale respons (eenmaal daags of twee afzon- 6/30

7 met glucuronzuur niet significant remmen of induceren derlijke Doses in de grootteorde van mg/dag gebruikt in klinische studies. Adjuvante therapie MET valproaat (remmer van de glucuronidering van lamotrigine - zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt met valproaat, ongeacht eventuele gelijktijdige geneesmiddelen 12,5 mg/dag (toegediend als 25 mg om de dag) 25 mg/dag (eenmaal daags) 50 mg/dag (eenmaal daags of twee afzonderlijke 100 mg/dag gebruikelijke streefdosis voor een optimale respons (eenmaal daags of twee afzonderlijke Een maximale dosis van 200 mg/dag kan worden gebruikt afhankelijk van de klinische respons. Adjuvante therapie ZONDER valproaat en MET geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet worden gebruikt zonder valproaat, maar met: 50 mg/dag (eenmaal daags) 100 mg/dag (twee afzonderlijke 200 mg/dag (twee afzonderlijke fenytoïne carbamazepine fenobarbital primidon rifampicine lopinavir/ritonavir 300 mg/dag in week 6, indien nodig te verhogen tot de gebruikelijke streefdosis van 400 mg/dag in week 7, om een optimale respons te bereiken (twee afzonderlijke. Bij patiënten die geneesmiddelen innemen waarvan de farmacokinetische interactie met lamotrigine nog niet bekend is (zie rubriek 4.5), moet de dosering van lamotrigine worden verhoogd zoals bij combinatie met valproaat * De streefdosering voor stabilisering zal verschillen naargelang van de klinische respons. Tabel 4: Volwassenen van 18 jaar en ouder totale dagelijkse gestabiliseerde onderhoudsdosering na stopzetting van gelijktijdige geneesmiddelen bij de behandeling van een bipolaire stoornis Zodra de nagestreefde onderhoudsdosering voor stabilisering is bereikt, kunnen andere 7/30

8 geneesmiddelen worden stopgezet zoals hieronder wordt beschreven. Behandelingsschema Huidige stabilisering sdosering van lamotrigine (voor stopzetting) Week 1 (beginnen met stopzetting) Week 2 Vanaf week 3* Stopzetting van valproaat (remt de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur - zie rubriek 4.5), afhankelijk van de oorspronkelijke dosering van lamotrigine: Als valproaat wordt stopgezet, verdubbel de stabiliseringsdosering, maar met niet meer dan met 100 mg/week 100 mg/dag 200 mg/dag Handhaaf deze dosis (200 mg/dag) (twee afzonderlijke 200 mg/dag 300 mg/dag 400 mg/dag Handhaaf deze dosis (400 mg/dag) Stopzetting van geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.5), afhankelijk van de oorspronkelijke dosering van lamotrigine: Dit toedieningsschema moet worden gebruikt als de volgende geneesmiddelen worden stopgezet: 400 mg/dag 300 mg/dag 200 mg/dag 400 mg/dag 300 mg/dag 200 mg/dag 300 mg/dag 225 mg/dag 150 mg/dag 200 mg/dag 150 mg/dag 100 mg/dag fenytoïne carbamazepine fenobarbital primidon rifampicine lopinavir/ritonavir Stopzetting van geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur NIET significant induceren of remmen (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet de dosering Zet de streefdosering voort die werd bereikt bij het verhogen van worden gebruikt (200 mg/dag verdeeld over twee bij stopzetting (dosisbereik mg/dag) van andere geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur niet significant remmen of induceren 8/30

9 Bij patiënten die geneesmiddelen innemen waarvan de farmacokinetische interactie met lamotrigine nog niet bekend is (zie rubriek 4.5), dient het behandelingsschema dat wordt aanbevolen voor lamotrigine eerste instantie om de huidige dosering te handhaven en de behandeling met lamotrigine aan te passen op basis van de klinische respons. * De dosering mag zo nodig worden verhoogd tot 400 mg/dag Tabel 5: Volwassenen van 18 jaar en ouder - aanpassing van de dagdosering van lamotrigine na toevoeging van andere geneesmiddelen bij de behandeling van een bipolaire stoornis Er is geen klinische ervaring met het aanpassen van de dagdosering van lamotrigine na toevoeging van andere geneesmiddelen. Op grond van interactiestudies met andere geneesmiddelen kunnen echter de volgende aanbevelingen worden gedaan: Behandelingsschema Huidige stabiliseringsdosering van lamotrigine (voor toevoeging) Week 1 (beginnen met toevoeging) Week 2 Vanaf week 3* Toevoeging van valproaat (remt de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur - zie rubriek 4.5), afhankelijk van de oorspronkelijke dosering van lamotrigine: Dit toedieningsschema moet worden toegepast als valproaat wordt toegevoegd, ongeacht eventuele gelijktijdige geneesmiddelen 200 mg/dag 300 mg/dag 400 mg/dag 100 mg/dag 150 mg/dag 200 mg/dag Handhaaf deze dosis (100 mg/dag) Handhaaf deze dosis (150 mg/dag) Handhaaf deze dosis (200 mg/dag) Toevoeging van geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren, bij patiënten die GEEN valproaat innemen (zie rubriek 4.5), afhankelijk van de oorspronkelijke dosering van lamotrigine: Dit toedieningsschema moet worden gebruikt als de volgende geneesmiddelen worden toegevoegd zonder valproaat: 200 mg/dag 150 mg/dag 100 mg/dag 200 mg/dag 150 mg/dag 100 mg/dag 300 mg/dag 225 mg/dag 150 mg/dag 400 mg/dag 300 mg/dag 200 mg/dag fenytoïne carbamazepine fenobarbital primidon rifampicine lopinavir/ritonavir Toevoeging van geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur NIET significant remmen of induceren (zie rubriek 4.5): Dit toedieningsschema moet Zet de streefdosering voort die werd bereikt bij het verhogen van de dosering (200 mg/dag) (dosisbereik mg/dag) 9/30

10 worden gevolgd als andere geneesmiddelen worden toegevoegd die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur niet significant remmen of induceren Bij patiënten die geneesmiddelen innemen waarvan de farmacokinetische interactie met lamotrigine nog niet bekend is (zie rubriek 4.5), moet het behandelingsschema worden gebruikt dat wordt aanbevolen voor lamotrigine met gelijktijdig valproaat. Stopzetting van Lamotrigin Sandoz bij patiënten met een bipolaire stoornis In klinische studies werd geen toename van de incidentie, de ernst of het type bijwerkingen waargenomen na plotselinge stopzetting van lamotrigine versus placebo. Daarom mogen de patiënten Lamotrigin Sandoz stopzetten zonder stapsgewijze verlaging van de dosering. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar Lamotrigin Sandoz wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar, aangezien een gerandomiseerd onttrekkingsonderzoek geen significante werkzaamheid aantoonde en een toegenomen aantal meldingen van zelfmoordneigingen liet zien (zie rubrieken 4.4 en 5.1). Algemene aanbevelingen voor de dosering van Lamotrigin Sandoz bij speciale patiëntenpopulaties Vrouwen die hormonale anticonceptiva innemen Het gebruik van een combinatie van ethinyloestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) verhoogt de klaring van lamotrigine met ongeveer een factor twee, wat resulteert in lagere lamotriginespiegels. Na titratie kan een hogere onderhoudsdosering van lamotrigine (tot tweemaal hoger) vereist zijn om een maximale therapeutische respons te verkrijgen. Tijdens de pilvrije week werd een tweevoudige stijging van de lamotriginespiegels waargenomen. Dosisgebonden bijwerkingen kunnen niet worden uitgesloten. Daarom moet worden overwogen als eerstelijnstherapie een contraceptie te gebruiken zonder pilvrije week (bijvoorbeeld continue hormonale anticonceptiva of niet - hormonale methoden; zie rubrieken 4.4 en 4.5). Starten van hormonale anticonceptiva bij patiënten die al een onderhoudsdosering van lamotrigine krijgen en die GEEN geneesmiddelen innemen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren De onderhoudsdosering van lamotrigine zal meestal moeten worden verhoogd met een factor twee (zie rubrieken 4.4 en 4.5). Het wordt aanbevolen de dosering van lamotrigine wekelijks te verhogen met 50 tot 100 mg/dag vanaf het ogenblik dat het hormonale anticonceptivum wordt gestart, naargelang van de individuele klinische respons. De dosering mag niet sneller dan dat worden verhoogd, tenzij de klinische respons pleit voor een sterkere verhoging. Meting van de serumconcentraties van lamotrigine voor en na de start van hormonale anticonceptiva kan worden overwogen om te bevestigen dat de basisconcentratie van lamotrigine wordt gehandhaafd. Indien nodig moet de dosering worden aangepast. Bij vrouwen die een hormonaal anticonceptivum innemen dat een week inactieve behandeling omvat ( pilvrije week"), moeten de serumspiegels van lamotrigine worden gecontroleerd tijdens de derde week van de actieve behandeling, dus van dag 15 tot dag 21 van de pilcyclus. Daarom dient overwogen te worden om als eerstelijnstherapie een 10/30

11 contraceptivum te gebruiken zonder pilvrije week (bijvoorbeeld continue hormonale anticonceptiva of niet-hormonale methoden; zie rubrieken 4.4 en 4.5). Stopzetting van hormonale anticonceptiva bij patiënten die al een onderhoudsdosering van lamotrigine krijgen en die GEEN geneesmiddelen innemen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren De onderhoudsdosering van lamotrigine zal in de meeste gevallen met 50% moeten worden verlaagd (zie rubrieken 4.4 en 4.5). Het wordt aanbevolen de dagdosering van lamotrigine geleidelijk te verlagen met mg per week (met niet meer dan 25% van de totale dagdosering per week) over een periode van 3 weken, tenzij de klinische respons anders uitwijst. Meting van de serumconcentraties van lamotrigine voor en na stopzetting van de hormonale anticonceptiva kan worden overwogen om te bevestigen dat de basisconcentratie van lamotrigine wordt gehandhaafd. Bij vrouwen die een hormonaal anticonceptivum wensen stop te zetten dat een week inactieve behandeling omvat ( pilvrije week ), moeten de serumspiegels van lamotrigine worden gecontroleerd tijdens week 3 van de actieve behandeling, dus van dag 15 tot dag 21 van de pilcyclus. Monsters voor meting van de lamotriginespiegels na permanente stopzetting van de contraceptieve pil mogen niet worden afgenomen tijdens de eerste week na stopzetting van de pil. Starten van lamotrigine bij patiënten die al hormonale anticonceptiva innemen De dosisverhoging moet de normale aanbevelingen voor de dosering volgen zoals beschreven in de tabellen. Starten en stoppen van hormonale anticonceptiva bij patiënten die al een onderhoudsdosering van lamotrigine innemen en die ook geneesmiddelen INNEMEN die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren Mogelijk is er geen aanpassing nodig de aanbevolen onderhoudsdosering van lamotrigine. Gebruik met atazanavir/ritonavir Het aanbevolen schema voor verhoging van de dosering van lamotrigine hoeft niet te worden aangepast als lamotrigine wordt toegevoegd aan een bestaande behandeling met atazanavir/ritonavir. Bij patiënten die al een onderhoudsdosering van lamotrigine krijgen en die geen geneesmiddelen innemen die de glucuronidering induceren, kan het nodig zijn de dosering van lamotrigine te verhogen na toevoeging van atazanavir/ritonavir of te verlagen na stopzetting van atazanavir/ritonavir. De plasmaconcentraties van lamotrigine moeten worden gevolgd voor en gedurende 2 weken na het starten of stopzetten van atazanavir/ritonavir om na te gaan of de dosering van lamotrigine moet worden veranderd (zie rubriek 4.5). Gebruik met lopinavir/ritonavir Het aanbevolen schema voor verhoging van de dosering van lamotrigine hoeft niet te worden aangepast als lamotrigine wordt toegevoegd aan een bestaande behandeling met lopinavir/ritonavir. Bij patiënten die al een onderhoudsdosering van lamotrigine krijgen en die geen geneesmiddelen innemen die de glucuronidering induceren, kan het nodig zijn de dosering van lamotrigine te verhogen na toevoeging van lopinavir/ritonavir of te verlagen na stopzetting van lopinavir/ritonavir. De plasmaconcentraties van lamotrigine moeten worden gevolgd voor en gedurende 2 weken na het starten of stopzetten van lopinavir/ritonavir om na te gaan of de dosering van lamotrigine moet worden veranderd (zie rubriek 4.5). Ouderen (ouder dan 65 jaar) 11/30

12 De dosering die wordt aanbevolen, hoeft niet te worden aangepast. De farmacokinetiek van lamotrigine in die leeftijdsgroep verschilt niet significant van de farmacokinetiek bij nietbejaarde volwassenen (zie rubriek 5.2). Nierinsufficiëntie Voorzichtigheid is geboden bij toediening van Lamotrigin Sandoz aan patiënten met nierinsufficiëntie. Bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie moeten de startdoseringen van lamotrigine worden gebaseerd op de gelijktijdige geneesmiddelen van de patiënten. Lagere onderhoudsdoseringen kunnen doeltreffend zijn bij patiënten met een significante vermindering van de nierfunctie (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Leverinsufficiëntie De startdosering, de verhoging van de dosering en de onderhoudsdosering moeten doorgaans met ongeveer 50% worden verlaagd bij patiënten met een matige (Child - Pugh graad B) en met 75% bij patiënten met een ernstige (Child - Pugh graad C) leverinsufficiëntie. De verhoging van de dosering en de onderhoudsdosering moeten worden aangepast op basis van de klinische respons (zie rubriek 5.2). Wijze van toediening Lamotrigin Sandoz dispergeerbare tabletten kan worden opgelost in een kleine hoeveelheid water (minstens voldoende om de hele tablet te bedekken) of in zijn geheel worden ingeslikt met wat water. Als de berekende dosis van lamotrigine (bijvoorbeeld voor behandeling van kinderen met epilepsie of patiënten met leverinsufficiëntie) niet gelijk is aan een aantal volledige tabletten, is de toe te dienen dosis gelijk aan het naar onder afgeronde aantal volledige tabletten. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Huiduitslag Er zijn gevallen gerapporteerd van bijwerkingen op de huid, die doorgaans optraden tijdens de eerste acht weken na het starten van de behandeling met lamotrigine. In de meeste gevallen was de uitslag licht en zelfbeperkend, maar er zijn ook gevallen van ernstige huiduitslag gerapporteerd waarvoor een opname in het ziekenhuis en stopzetting van lamotrigine vereist was. Er waren gevallen bij van potentieel levensbedreigende huiduitslag zoals het Stevens- Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), ook bekend als overgevoeligheidssyndroom (HSS) (zie rubriek 4.8). Bij volwassenen die waren opgenomen in studies waarin de huidige aanbevelingen voor de dosering van lamotrigine werden gevolgd, bedroeg de incidentie van ernstige huiduitslag ongeveer 1 op de 500 epilepsiepatiënten. In ongeveer de helft van de gevallen betrof het een Stevens - Johnsonsyndroom (1 op de 1000). In klinische studies bij patiënten met een bipolaire stoornis was de incidentie van ernstige huiduitslag ongeveer 1 op de /30

13 Het risico op ernstige huiduitslag is hoger bij kinderen dan bij volwassenen. Beschikbare gegevens van een aantal studies wijzen op een incidentie van huiduitslag met ziekenhuisopname bij kinderen van 1 op de 300 tot 1 op de 100. Bij kinderen kan de initiële presentatie van een huiduitslag verkeerdelijk worden toegeschreven aan een infectie. Artsen moeten de mogelijkheid overwegen van een reactie op de behandeling met lamotrigine bij kinderen die symptomen van uitslag en koorts ontwikkelen tijdens de eerste acht weken van de behandeling. Het totale risico op huiduitslag blijkt bovendien sterk te correleren met: een hoge startdosering van lamotrigine en een snellere verhoging van de dosering van lamotrigine dan aanbevolen (zie rubriek 4.2) gelijktijdig gebruik van valproaat (zie rubriek 4.2). Voorzichtigheid is ook geboden bij de behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van allergie of uitslag op andere AED s, omdat de frequentie van niet-ernstige rash na behandeling met lamotrigine ongeveer driemaal hoger was bij die patiënten dan bij patiënten zonder een dergelijke voorgeschiedenis. Alle patiënten (volwassenen en kinderen) die een uitslag ontwikkelen, moeten meteen worden geëvalueerd en Lamotrigin Sandoz moet onmiddellijk worden stopgezet, tenzij de huiduitslag duidelijk niet gerelateerd is aan de behandeling met lamotrigine. Het wordt aanbevolen Lamotrigin Sandoz niet te herstarten bij patiënten die de behandeling hebben stopgezet wegens een huiduitslag op een vroegere behandeling met lamotrigine, tenzij de potentiële voordelen duidelijk opwegen tegen het risico. Als de patiënt al een SJS, TEN of DRESS heeft ontwikkeld bij gebruik van lamotrigine, mag de behandeling met lamotrigine bij die patiënt nooit meer worden hervat. Huiduitslag is ook gerapporteerd in het kader van een overgevoeligheidssyndroom met een variabel patroon van systemische symptomen zoals koorts, lymfadenopathie, oedeem van het gezicht, afwijkingen van het bloed en de lever en aseptische meningitis (zie rubriek 4.8). Het syndroom kent een breed spectrum van klinische ernst en kan in zeldzamegevallen leiden tot een diffuse intravasale stolling en multiorgaanfalen. Het is belangrijk op te merken dat er vroege verschijnselen van overgevoeligheid (bijvoorbeeld koorts, lymfadenopathie) kunnen zijn, ook als er geen uitslag te zien is. Als de patiënt dergelijke tekenen en symptomen vertoont, moet hij onmiddellijk worden geëvalueerd en moet Lamotrigin Sandoz worden stopgezet als er geen andere oorzaak kan worden gevonden. Aseptische meningitis was in de meeste gevallen reversibel bij stopzetting van het geneesmiddel, maar recidiveerde in een aantal gevallen bij een nieuwe toediening van lamotrigine. Een nieuwe toediening van lamotrigine resulteerde in een snelle terugkeer van de symptomen, die vaak ernstiger waren. Lamotrigine mag niet worden hervat bij patiënten die met het middel zijn gestopt wegens een aseptische meningitis tijdens een vroegere behandeling met lamotrigine. Klinische verergering en zelfmoordrisico Zelfmoordgedachten en -gedrag zijn gerapporteerd bij patiënten die met anti-epileptica werden behandeld voor verscheidene indicaties. In een meta-analyse van gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies met anti-epileptica werd ook een licht verhoogd risico op zelfmoordgedachten en -gedrag vastgesteld. Het mechanisme van dat risico is niet bekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een verhoogd risico met lamotrigine niet uit. Daarom moeten de patiënten worden gecontroleerd op tekenen van zelfmoordgedachten en 13/30

14 -gedrag, en moet een gepaste behandeling worden overwogen. Patiënten (en de verzorgers van de patiënten) moeten de raad krijgen om een arts te raadplegen als er tekenen van zelfmoordgedachten of -gedrag verschijnen. Bij patiënten met een bipolaire stoornis kunnen de depressieve symptomen verergeren en/of kan een zelfmoordgedrag optreden ongeacht of ze al dan niet geneesmiddelen innemen voor de bipolaire stoornis, met inbegrip van Lamotrigin Sandoz. Patiënten die Lamotrigin Sandoz innemen voor een bipolaire stoornis, moeten dan ook van dichtbij worden gevolgd op een klinische verergering (met inbegrip van ontwikkeling van nieuwe symptomen) en zelfmoordgedrag, vooral bij de start van de behandeling of bij verandering van de dosering. Sommige patiënten, zoals patiënten met een voorgeschiedenis van zelfmoordgedrag of -gedachten, jongvolwassenen en patiënten die een significante mate van zelfmoord gedachten vertonen voor de start van de behandeling, lopen mogelijk een groter risico op zelfmoordgedachten of -pogingen en moeten tijdens de behandeling zorgvuldig worden gecontroleerd. Er moet worden overwogen om het behandelingsschema te veranderen en eventueel de medicatie stop te zetten bij patiënten die een klinische verergering vertonen (met inbegrip van optreden van nieuwe symptomen) en/of bij optreden van zelfmoordgedachten/ - gedrag, vooral als die symptomen ernstig zijn, plotseling beginnen en geen deel uitmaakten van de aanvankelijke symptomen van de patiënt. Hormonale anticonceptiva Effecten van hormonale anticonceptiva op de werkzaamheid van lamotrigine Het gebruik van een combinatie van ethinyloestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) verhoogt de klaring van lamotrigine met ongeveer een factor twee, wat resulteert in lagere lamotriginespiegels (zie rubriek 4.5). Een daling van de lamotriginespiegels kan leiden tot een verlies van controle over aanvallen. Na titratie zullen in de meeste gevallen hogere onderhoudsdoseringen van lamotrigine (tot tweemaal hoger) nodig zijn om een maximale therapeutische respons te bereiken. Bij stopzetting van de hormonale anticonceptiva kan de klaring van lamotrigine halveren. Een stijging van de lamotrigineconcentraties kan gepaard gaan met dosisgebonden bijwerkingen. De patiënten moeten hierop worden gecontroleerd. Bij vrouwen die nog geen geneesmiddel innemen dat de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceert, en die een hormonaal anticonceptivum innemen dat een week inactieve behandeling omvat (bijvoorbeeld "pilvrije week ), zullen de lamotriginespiegels tijdelijk geleidelijk stijgen tijdens de week van inactieve behandeling (zie rubriek 4.2). Variaties van de lamotriginespiegels van die grootteorde kunnen gepaard gaan met bijwerkingen. Daarom moet worden overwogen als eerstelijnstherapie een contraceptivum te gebruiken zonder pilvrije week (zoals continue hormonale anticonceptiva en niet-hormonale methoden). De interactie tussen andere orale anticonceptiva of hormoon vervangings therapieën (HRT) en lamotrigine is niet onderzocht, hoewel zij een soortgelijk effect zouden kunnen hebben op de farmacokinetische parameters van lamotrigine. Effecten van lamotrigine op de werkzaamheid van hormonale anticonceptiva In een interactiestudie bij 16 gezonde vrijwilligers is aangetoond dat de klaring van levonorgestrel licht toeneemt en dat de serumspiegels van FSH en LH licht veranderen als lamotrigine samen wordt toegediend met een hormonaal anticonceptivum (combinatie van ethinyloestradiol/levonorgestrel) (zie rubriek 4.5). De invloed van die veranderingen op de ovulatieactiviteit van de ovaria is niet bekend. De mogelijkheid kan echter niet worden uitgesloten dat die veranderingen resulteren in een geringere contraceptieve werkzaamheid bij sommige patiënten die hormoonpreparaten innemen in combinatie met lamotrigine. Daarom moeten de patiënten de raad krijgen om veranderingen van hun menstruatiepatroon, 14/30

15 zoals doorbraakbloedingen, meteen te melden. Dihydrofolaatreductase Lamotrigine heeft een licht remmend effect op het dihydrofoliumzuurreductase. Er bestaat dus een kans op interferentie met het foliumzuurmetabolisme bij langetermijnbehandeling (zie rubriek 4.6). Bij langdurige behandeling bij de mens heeft lamotrigine echter geen significante veranderingen van de hemoglobineconcentratie, het gemiddelde celvolume of de folaatconcentraties in het serum of de rode bloedcellen veroorzaakt tijdens follow-up gedurende 1 jaar of van de folaatconcentraties in de rode bloedcellen tijdens de follow-up gedurende 5 jaar. Nierinsufficiëntie In studies met eenmalige doses bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie veranderden de plasmaconcentraties van lamotrigine niet significant. Accumulatie van de glucuronidemetaboliet is echter te verwachten; daarom is voorzichtigheid geboden bij de behandeling van patiënten met nierinsufficiëntie. Patiënten die andere preparaten innemen die lamotrigine bevatten Lamotrigin Sandoz mag niet worden toegediend aan patiënten die al worden behandeld met een ander preparaat dat lamotrigine bevat, zonder een arts te raadplegen. Ontwikkeling bij kinderen Er zijn geen gegevens over het effect van lamotrigine op de groei, de seksuele rijping en de cognitieve, emotionele en gedragsontwikkeling bij kinderen. Voorzorgen met betrekking tot epilepsie Net zoals met andere AED s kan een plotselinge stopzetting van Lamotrigin Sandoz reboundaanvallen veroorzaken. De dosering van Lamotrigin Sandoz moet geleidelijk worden verlaagd over een periode van twee weken, tenzij een plotselinge stopzetting vereist is om redenen van veiligheid (bijvoorbeeld huiduitslag). Er zijn rapporten in de literatuur dat ernstige convulsieve aanvallen zoals een status epilepticus kunnen leiden tot rhabdomyolyse, multiorgaandisfunctie en diffuse intravasale stolling, soms met fatale afloop. Soortgelijke gevallen hebben zich voorgedaan bij gebruik van lamotrigine. Er kan een klinisch significante verergering van de epilepsiefrequentie optreden in plaats van een verbetering. Bij patiënten met meer dan één epilepsietype moet het waargenomen gunstige effect op de controle van één type epilepsie worden afgewogen tegen een eventuele waargenomen verergering van een ander type epilepsie. Myoclonische aanvallen kunnen verergeren door lamotrigine. Er zijn aanwijzingen dat de respons bij combinatie met enzyminductoren zwakker is dan bij combinatie met anti - epileptica die de enzymen niet induceren. De reden daarvan is niet duidelijk. Bij kinderen die lamotrigine innemen voor de behandeling van typische absence - epilepsie, is het mogelijk dat de werkzaamheid niet bij alle patiënten gehandhaafd blijft. 15/30

16 Voorzorgen met betrekking tot bipolaire stoornis Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar Een behandeling met antidepressiva wordt verbonden met een hoger risico op zelfmoordgedachten en -gedrag bij kinderen en adolescenten met een ernstige depressieve stoornis en andere psychiatrische aandoeningen. 4.5 Interactie met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Onderzoek naar interacties zijn alleen bij volwassenen uitgevoerd. UDP-glucuronyltransferasen zijn de enzymen die verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van lamotrigine. Er zijn geen aanwijzingen dat lamotrigine de oxidatieve geneesmiddelenmetaboliserende enzymen in de lever klinisch significant induceert of remt, en het is onwaarschijnlijk dat er interacties zullen optreden tussen lamotrigine en geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door cytochroom P450 - enzymen. Lamotrigine kan zijn eigen metabolisme induceren, maar het effect daarvan is klein en zal allicht geen significante klinische gevolgen hebben. Tabel 6: Effecten van andere geneesmiddelen op de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur Geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur significant remmen Geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur significant induceren Geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur niet significant remmen of induceren Valproaat Fenytoïne Oxcarbazepine Carbamazepine Felbamaat Fenobarbital Gabapentine Primidon Levetiracetam Rifampicine Pregabaline Lopinavir/ritonavir Topiramaat Combinatie van ethinyloestradiol/ Zonisamide levonorgestrel** Atazanavir/ritonavir* Lithium Bupropion Olanzapine Aripiprazol *Voor richtlijnen voor de dosering (zie rubriek 4.2) ** Andere orale anticonceptiva en hormoonsuppletiebehandelingen zijn niet onderzocht, hoewel ze een soortgelijk effect zouden kunnen hebben op de farmacokinetische parameters van lamotrigine (zie rubrieken 4.2 en 4.4). Interacties met anti - epileptica Valproaat, dat de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur remt, verlaagt het metabolisme van lamotrigine en verhoogt de gemiddelde halfwaardetijd van lamotrigine met bijna een factor twee. Bij patiënten die een gelijktijdige behandeling krijgen met valproaat, moet het gepaste behandelingsschema worden gevolgd (zie rubriek 4.2). 16/30

17 Sommige anti- epileptica (zoals fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en primidon), die de hepatische geneesmiddelenmetaboliserende enzymen induceren, induceren de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur en verhogen het metabolisme van lamotrigine. Bij patiënten die een gelijktijdige behandeling krijgen met fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of primidon, moet het gepaste behandelingsschema worden gevolgd (zie rubriek 4.2). Er zijn gevallen gerapporteerd van bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel, zoals duizeligheid, ataxie, diplopie, wazig zicht en nausea bij patiënten die carbamazepine innamen na de introductie van lamotrigine. Die bijwerkingen verdwijnen gewoonlijk als de dosering van carbamazepine wordt verlaagd. Een soortgelijk effect werd gezien tijdens een studie met lamotrigine en oxcarbazepine bij gezonde volwassen vrijwilligers, maar een verlaging van de dosering werd niet onderzocht. In de literatuur zijn gevallen gerapporteerd van lagere lamotriginespiegels als lamotrigine werd toegediend in combinatie met oxcarbazepine. In een prospectieve studie bij gezonde volwassen vrijwilligers met doseringen van 200 mg lamotrigine en 1200 mg oxcarbazepine veranderde oxcarbazepine het metabolisme van lamotrigine echter niet en veranderde lamotrigine het metabolisme van oxcarbazepine niet. Bij patiënten die een gelijktijdige behandeling krijgen met oxcarbazepine, moet daarom het behandelingsschema worden gevolgd voor lamotrigine als adjuvante therapie zonder valproaat en zonder geneesmiddelen die de conjugatie van lamotrigine met glucuronzuur induceren (zie rubriek 4.2). In een studie bij gezonde vrijwilligers had gelijktijdige toediening van felbamaat (1200 mg tweemaal per dag) en lamotrigine (100 mg tweemaal per dag gedurende 10 dagen) geen klinisch relevante effecten op de farmacokinetiek van lamotrigine. Op basis van een retrospectieve analyse van de plasmaconcentraties bij patiënten die lamotrigine kregen met of zonder gabapentine, leek gabapentine geen effect te hebben op de ogenschijnlijke klaring van lamotrigine. Mogelijke interacties tussen levetiracetam en lamotrigine werden onderzocht door evaluatie van de serumconcentraties van beide geneesmiddelen in placebogecontroleerde klinische studies. Die gegevens wijzen uit dat lamotrigine geen invloed heeft op de farmacokinetiek van levetiracetam en dat levetiracetam geen invloed heeft op de farmacokinetiek van lamotrigine. De plasmaconcentraties van lamotrigine in evenwichtstoestand werden niet beïnvloed door gelijktijdige toediening van pregabaline (200 mg driemaal per dag). Er zijn geen farmacokinetische interacties tussen lamotrigine en pregabaline. Topiramaat veroorzaakte geen verandering van de plasmaconcentraties van lamotrigine. Toediening van lamotrigine resulteerde in een stijging van de topiramaatconcentraties met 15%. In een studie bij patiënten met epilepsie had gelijktijdige toediening van zonisamide (200 tot 400 mg/dag) en lamotrigine (150 tot 500 mg/dag) gedurende 35 dagen geen significant effect op de farmacokinetiek van lamotrigine. Hoewel er veranderingen van de plasmaconcentraties van andere AED s werden gerapporteerd, kon in gecontroleerde studies niet worden aangetoond dat lamotrigine invloed heeft op de plasmaconcentraties van gelijktijdige AED s. Volgens in - vitro - studies verdringt lamotrigine andere AED s niet van de eiwitbindingsplaatsen. 17/30

18 Interacties met andere psychoactieve middelen De farmacokinetiek van lithium na toediening van 2 g watervrij lithiumgluconaat tweemaal per dag gedurende zes dagen aan 20 gezonde proefpersonen veranderde niet bij gelijktijdige toediening van lamotrigine 100 mg/dag. Multipele orale doses van bupropion hadden geen statistisch significant effect op de farmacokinetiek van lamotrigine na eenmalige toediening bij 12 proefpersonen en veroorzaakten slechts een lichte stijging van de AUC van lamotrigineglucuronide. In een studie bij gezonde vrijwilligers verlaagde 15 mg olanzapine de AUC en de C max van lamotrigine gemiddeld met respectievelijk 24% en 20%. Een effect van die grootteorde zal doorgaans waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn. Lamotrigine 200 mg had geen effect op de farmacokinetiek van olanzapine. Multipele orale doses van lamotrigine 400 mg per dag hadden geen klinisch significant effect op de farmacokinetiek van een enkele dosis 2 mg risperidon bij 14 gezonde volwassen vrijwilligers. Na gelijktijdige toediening van risperidon 2 mg en lamotrigine, rapporteerden 12 van de 14 vrijwilligers slaperigheid, tegenover 1 van de 20 bij inname van risperidon alleen en geen enkele bij toediening van lamotrigine alleen. In een studie bij 18 volwassen patiënten met een type I bipolaire stoornis die een bestaand schema met lamotrigine ( mg/dag) kregen, werd de dosering van aripiprazol verhoogd van 10 mg/dag tot een streefdosering van 30 mg/dag over een periode van 7 dagen en daarna werd die dosis eenmaal per dag voortgezet gedurende nog eens 7 dagen. Er werd een gemiddelde daling van de C max en de AUC van lamotrigine met ongeveer 10% waargenomen. Een effect van die grootteorde zal allicht geen klinische gevolgen hebben. In in - vitro - experimenten werd vastgesteld dat de vorming van de belangrijkste metaboliet van lamotrigine, het 2 - N - glucuronide, minimaal geremd werd door co - incubatie met amitriptyline, bupropion, clonazepam, haloperidol of lorazepam. Die experimenten wezen ook uit dat het metabolisme van lamotrigine waarschijnlijk niet wordt geremd door clozapine, fluoxetine, fenelzine, risperidon, sertraline of trazodon. In een studie van het metabolisme van bufuralol met preparaten van humane levermicrosomen werd vastgesteld dat lamotrigine de klaring van geneesmiddelen die vooral worden gemetaboliseerd door CYP2D6 niet vermindert. Interacties met hormonale anticonceptiva Effect van hormonale anticonceptiva op de farmacokinetiek van lamotrigine In een studie bij 16 vrijwilligsters veroorzaakte toediening van 30 μg ethinyloestradiol/150 μg levonorgestrel in een gecombineerde orale contraceptieve pil ongeveer een verdubbeling van de orale klaring van lamotrigine, wat resulteerde in een daling van de AUC en de C max van lamotrigine met respectievelijk gemiddeld 52% en 39%. De serumconcentraties van lamotrigine stegen tijdens de week van inactieve behandeling (met inbegrip van de pilvrije week), waarbij de predosisconcentraties op het einde van de week van inactieve behandeling gemiddeld ongeveer tweemaal hoger waren dan tijdens de cotherapie (zie rubriek 4.4). De richtlijnen voor verhoging van de dosering van lamotrigine hoeven niet te worden aangepast alleen op basis van het gebruik van hormonale anticonceptiva, maar de onderhoudsdosering van lamotrigine moet meestal worden verhoogd of verlaagd bij het starten of stopzetten van hormonale anticonceptiva (zie rubriek 4.2). Effect van lamotrigine op de farmacokinetiek van hormonale anticonceptiva In een studie bij 16 vrijwilligsters had een dosering van 300 mg lamotrigine in evenwichtstoestand geen effect op de farmacokinetiek van ethinyloestradiol in een 18/30

19 gecombineerde orale contraceptieve pil. Er werd een lichte stijging van de orale klaring van levonorgestrel waargenomen, waardoor de AUC en de C max van levonorgestrel gemiddeld met respectievelijk 19% en 12% daalden. Meting van de serumconcentraties van FSH, LH en oestradiol tijdens de studie wees op een zeker verlies van onderdrukking van de ovariële hormonale activiteit bij sommige vrouwen, hoewel meting van de serumspiegels van progesteron uitwees dat er geen hormonale aanwijzingen voor ovulatie waren bij de 16 proefpersonen. De invloed van de lichte stijging van de klaring van levonorgestrel en de veranderingen van de serumspiegels van FSH en LH op de ovariële ovulatoire activiteit is niet bekend (zie rubriek 4.4). De effecten van andere doseringen van lamotrigine dan 300 mg/dag zijn niet onderzocht en er zijn geen studies uitgevoerd met andere preparaten van vrouwelijke hormonen. Interacties met andere geneesmiddelen In een studie bij 10 mannelijke vrijwilligers verhoogde rifampicine de klaring van lamotrigine en verminderde het de halfwaardetijd van lamotrigine door inductie van de leverenzymen die verantwoordelijk zijn voor de conjugatie met glucuronzuur. Bij patiënten die een gelijktijdige behandeling krijgen met rifampicine, moet het gepaste behandelingsschema worden gevolgd (zie rubriek 4.2). In een studie bij gezonde vrijwilligers verlaagde lopinavir/ritonavir de plasmaconcentraties van lamotrigine met ongeveer de helft, waarschijnlijk door inductie van de conjugatie met glucuronzuur. Bij patiënten die een gelijktijdige behandeling krijgen met lopinavir/ritonavir, moet het gepaste behandelingsschema worden gevolgd (zie rubriek 4.2). In een studie bij gezonde volwassen vrijwilligers verlaagde atazanavir/ritonavir (300 mg/100 mg) toegediend gedurende 9 dagen de plasma - AUC en de Cmax van lamotrigine (eenmalige dosis van 100 mg) met gemiddeld respectievelijk 32% en 6%. Bij patiënten die een concomitante behandeling met atazanavir/ritonavir krijgen, moet het geschikte behandelingsschema worden gebruikt (zie rubriek 4.2). Gegevens van in - vitro - onderzoeken tonen aan dat lamotrigine, maar niet de N(2) - glucuronidemetaboliet OCT 2 remt bij potentieel klinisch relevante concentraties. Die gegevens tonen aan dat lamotrigine een remmer is van OCT2, met een IC 50 - waarde van 53,8 µm. Gelijktijdige toediening van lamotrigine met geneesmiddelen die substraat zijn voor OCT2 en door de nieren worden uitgescheiden (bijv. metformine, gabapentine en varenicline), kan resulteren in verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. De klinische betekenis daarvan is nog niet opgehelderd, maar voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening van die geneesmiddelen. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Risico met anti - epileptica in het algemeen Bij vrouwen die kinderen kunnen krijgen, moet het advies van een specialist worden gevraagd. De anti - epileptische behandeling moet worden herzien als een vrouw zwanger wil worden. Bij vrouwen die worden behandeld wegens epilepsie, moet een plotselinge stopzetting van een behandeling met AED s worden vermeden, omdat dat kan leiden tot doorbraakaanvallen, die ernstige gevolgen kunnen hebben voor de vrouw en het ongeboren kind. Indien mogelijk moet de voorkeur worden gegeven aan monotherapie omdat behandeling met meerdere AED s tegelijkertijd gepaard kan gaan met een hoger risico op congenitale misvormingen dan monotherapie, afhankelijk van de gebruikte anti - epileptica. 19/30