Veiligheidsonderzoeksverslag Tegenover elkaar staan van twee NMBS treinen te Schaarbeek op 10 oktober 2014

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Veiligheidsonderzoeksverslag Tegenover elkaar staan van twee NMBS treinen te Schaarbeek op 10 oktober 2014 November 2016

2 2 Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld - zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.

3 Inhoudstafel 1. SAMENVATTING 7 2. ONMIDDELLIJKE FEITEN De gebeurtenissen Omschrijving van de gebeurtenissen De hulpdiensten De beslissing om een onderzoek te openen De samenstelling van de onderzoekploeg Het voeren van het onderzoek De omstandigheden van de gebeurtenis De betrokken actoren Beschrijving van de infrastructuur en de seininrichting Communicatiemiddelen Samenstelling van de treinen Werken uitgevoerd op of in de onmiddellijke omgeving van de plaats van het ongeval Afkondiging van het spoorwegrampenplan en de opeenvolging van de gebeurtenissen Afkondiging van het rampenplan voor de openbare hulpdiensten, politie en medische diensten en de opeenvolging van de gebeurtenissen Doden, gewonden Externe omstandigheden Weersomstandigheden Geografische omstandigheden SAMENVATTING VAN HET ONDERZOEK Samenvatting van de getuigenverklaringen Veiligheidsbeheersysteem Ontwerp- en verbeteringsprocedure Uitvoeringsprocedure Operationele activiteiten Regels en regelgeving Regels en regelgeving publiek gemeenschappelijk en nationaal toepasselijk Andere regels, zoals de exploitatieregels, de lokale instructies, de voor het personeel geldende eisen, de onderhoudsvoorschriften en de geldende normen Werking van het rollend materieel en de technische installaties Signalisatiesysteem en controle-instructiesysteem Infrastructuur Communicatie-uitrusting Rollend materieel, inbegrepen opnames van de automatische opnametoestellen Documentatie over het operationeel systeem Uitwisseling van mondelinge boodschappen in verband met de gebeurtenis Maatregelen genomen door het personeel voor de controle van het verkeer en de signalisatie Maatregelen genomen om de plaats van de gebeurtenis te beschermen en te behouden Interface mens-machine-werking De vermoeidheid Planning van de werklast Circadiaans ritme en waakzaamheid Slaap-waakritme Verklarende factoren gebonden aan de staat van verminderde waakzaamheid Beheersysteem voor vermoeidheidsrisico's Vroegere gebeurtenissen van dezelfde aard 69 3

4 4. ANALYSE EN BESLUITEN DEFINITIEVE SAMENVATTING VAN DE OPEENVOLGING VAN DE GEBEURTENISSEN Bespreking: de operationele veiligheidsprincipes Beheerprincipes Controleverlies Correctieprincipes Voorval / ongeval Verzachtingsprincipes Analyse van de VBS SPAD Verkeersleiding Beheer van de uurroosters Opleiding Noodplannen Onderzoeken en verslagen REX Besluiten GENOMEN MAATREGELEN AANBEVELINGEN 92 4

5 5

6 6

7 1. SAMENVATTING Vrijdag 10/10/2014, na een geplande halte in het station van Vilvoorde, zet reizigerstrein E3340 (Essen - Brussel-Zuid) zijn reis voort op spoor B van lijn 25 in de richting van Schaarbeek en Brussel-Noord. Omwille van de werken die gepland zijn op de Noord-Zuidverbinding, is lijn 25 buiten dienst tussen Schaarbeek en Brussel-Noord: de trein E3340 wordt omgeleid naar spoor B van lijn 27 via spoor A van lijn 25. Trein E4519 (Charleroi-Sud Antwerpen-Centraal), komend uit de tegenovergestelde richting wordt eveneens omgeleid naar spoor B van lijn 27. Eenmaal voorbij Schaarbeek wordt de trein terug naar spoor A van lijn 25 geleid. Om te vermijden dat deze twee treinen tezelfdertijd op de desbetreffende sporen moeten rijden, zal trein E3340 worden gestopt door een gesloten sein. Tegen 20:40 uur rijdt trein E3340 met een snelheid van 116 km/u voorbij een dubbel geel waarschuwingssein. Het sein is uitgerust met een TBL1+baken: het baken zendt een elektromagnetisch signaal uit volgens het dubbel geel seinbeeld en deze informatie wordt opgevangen door de TBL1+ uitrusting van de trein. De bestuurder bevestigt dit restrictieve sein te hebben opgemerkt door de drukknop in zijn stuurpost in te drukken, maar hij behoudt de tractie en remt de trein niet af. Tegen 20:41, rijdt trein E3340 voorbij een IBG TBL1+ baken dat verbonden is met sein T-M.8 en 300 meter opwaarts van dit sein is gelegen. Door het gesloten seinbeeld van het sein, zendt het baken een bericht dat wordt opgepikt door de TBL1+uitrusting van de trein om te controleren dat diens snelheid lager is dan of gelijk aan 40 km/u (CVR-modus). De snelheid van de trein bedraagt op dat moment 118 km/u en de TBL1+ uitrusting schakelt automatisch de noodremming in. Ondanks de automatische noodremming rijdt trein E3340 het gesloten sein T-M.8 en wissel 33L voorbij. Het onderzoek Dit incident beantwoordt noch aan de definitie van een ernstig ongeval noch aan de definitie ongeval. Het beheer van de evacuatie van de passagiers na het incident heeft in eerste instantie onze aandacht getrokken. Het onderzoek van de gespreksopnamen heeft verschillende communicatieproblemen aan het licht gebracht. Het vervolg van ons onderzoek was gericht op de analyse van statistieken. Na de tussen 2011 en 2013 vastgestelde afname van het aantal seinvoorbijrijdingen (SPAD), gaat dit nu weer in stijgende lijn voor alle soorten sporen. Het onderzoeksveld werd hierdoor verruimd naar een onderzoek over het beheer van de seinvoorbijrijdingen. In de samenvatting is enkel het technische gedeelte TBL1+ en ETCS opgenomen, hoofdstuk 3.2 vermeldt de diverse genomen maatregelen. Ten slotte had het OO, na het onderzoek naar het ongeval te Wetteren, de invoering van een beheersysteem Risico s-vermoeidheid binnen de spoorwegondernemingen aanbevolen. Tijdens dit onderzoek en naar aanleiding van het stijgende aantal seinvoorbijrijdingen herinneren we aan de impact van de werkuren op de gezondheid en de veiligheid. Vermoeidheid vormt een groot gevaar dat voortvloeit uit menselijke factoren en dus ongunstige gevolgen heeft voor de veiligheid. 7

8 Beheer van de evacuatie van passagiers Aanvankelijk hebben de uiteenlopende mededelingen die treinbegeleiders van beide betrokken treinen kregen, ervoor gezorgd dat de sfeer bij de reizigers is verslecht: ze kregen foute informatie en zaten meerdere uren vast in de treinen. Na uitdieping van het onderzoek, hebben we vastgesteld dat het incident, dat in het begin van de communicatieketen als een seinvoorbijrijding was aangemerkt, wordt doorgegeven als een tegenover elkaar staan van twee treinen, vervolgens als een neus-aan-neus van twee treinen en uiteindelijk als een botsing tussen twee treinen, wat een invloed had op het door de diverse interventiediensten ter plaatse gestuurde personeel. Noch het personeel van de onderzoeksdiensten van de spoorwegonderneming, noch dat van de infrastructuurbeheerder hebben de gespreksopnames onderzocht. De gespreksopnames werden bewust niet overgenomen in ons verslag. Het doel van het verslag is om de spoorwegactoren in staat te stellen de nodige maatregelen te nemen om een herhaling van het incident te voorkomen. Tot slot werden er tijdens ons onderzoek bepaalde problemen vastgesteld met betrekking tot het beheer op het terrein na het incident: we denken dat het belangrijk is dat de rol en de verantwoordelijkheden van de interventiecoördinator van de spoorwegonderneming beter gekend zijn en worden nageleefd. We bevelen de invoering van een systeem aan om de medewerkers van de spoorwegonderneming en van de infrastructuurbeheerder aan te moedigen om voorzichtig en onvoorzichtig gedrag binnen de eigen onderneming te rapporteren. Beheer van seinvoorbijrijdingen (SPAD) Sinds 2009, en versneld na de ramp van Buizingen in 2010, bestaat een van de door de sector genomen maatregelen om het aantal SPAD s te verminderen in de installatie van ATP-systemen (Automatic Train Protection) in de sporen en aan boord van het rollend materieel. De NMBS had zich ertoe verbonden dat al haar rijtuigen tegen einde 2013 zouden zijn uitgerust met TBL1+: de planning werd nageleefd 1. Op het vlak van zijn rollend materieel(werktreinen) moest Infrabel zijn eigen rollend materieel wijzigen: eind 2015 was 99% van het materieel uitgerust met een TBL1+systeem (100% van de bijzondere voertuigen en 99% van de locomotieven). Op het vlak van de infrastructuur, had Infrabel beslist om de implementatieplanning van TBL1+ te versnellen. In december 2015 had Infrabel TBL1+ geïnstalleerd in de sporen, zoals voorzien. 8 Niettemin heeft het TBL1+ systeem zijn beperkingen die bekend zijn bij beide ondernemingen en die als aanvaardbaar worden beschouwd, gelet op het feit dat TBL1+ pas de eerste fase van het ETCS-masterplan vormt. De bekende beperkingen zijn, bij wijze van voorbeeld: Het systeem sluit niet uit dat men het gevaarlijke punt bereikt: het incident in Schaarbeek heeft deze beperkingen van TBL1+ aan het licht gebracht. De snelheid van de trein bij het TBL1+baken dat 300 meter opwaarts van het gesloten sein is gelegen, liet niet toe om de trein nog voor het sein tot stilstand te brengen en zelfs niet voor het gevaarlijke punt, nl de wissel. De systemen TBL1+ aan boord van het rollend materieel en op het vlak van infrastructuur moeten compatibel zijn: de trein werd wel degelijk afgeremd door het TBL1+systeem. Niet alle seinen zijn uitgerust met TBL1+: Infrabel had een doeltreffende dekking (99,9%) afgeleid naargelang van diverse criteria (aantal reizigers, referentiesnelheden, aantal in acht te nemen seinen door een trein die een knooppunt doorkruist, complexiteit van de installatie). TBL1+ is niet verplicht. Bovendien is de afstand van 300 meter tussen het baken en het sein niet aangepast aan de remafstand van goederentreinen. 1 Met uitzondering van TRAXX locomotieven.

9 Ook al heeft het rijondersteuningssysteem TBL1+ bijgedragen tot de verbetering van de spoorwegveiligheid, toch kan het slechts een gedeeltelijke of overgangsoplossing vormen naar een performanter systeem. ETCS biedt een antwoord op bepaalde gekende beperkingen van het TBL1+ en zou door zijn interoperabele kenmerken een technisch meer aangepast antwoord moeten bieden voor de SO die op het Belgische en Europese spoorwegnet rijden. Op het vlak van de spoorweginfrastructuur, heeft Infrabel beslist om te kiezen voor gedeeltelijk compatibele componenten ETCS / TBL1+: het ETCS dat Infrabel installeert, is gebaseerd op de bakens die voor TBL1+ worden gebruikt. Deze zijn compatibel en conform de ETCS-specificaties. De door Infrabel aangenomen planning vermeldt dat ETCS tegen 2022 op het hele netwerk beschikbaar zal zijn. Het ETCS-masterplan van Infrabel voorziet echter in een installatie met 2 ETCS-niveaus (niveau 1 en 2) en twee bedieningsmodi (Full Supervision (FS) en Limited Supervision (LS)), naargelang van de noden en de specifieke karakteristieken van het netwerk 2. De convergentie naar een homogene ETCS-versie van niveau 2 is volgens dit masterplan voorzien voor de jaren Het ETCS-niveau 2 is in het huidige stadium van technologische ontwikkelingen de beste oplossing voor de verwezenlijking van de vastgelegde functionele en beveiligingsdoelstellingen, maar het is noodzakelijk dat de infrastructuur en de totaliteit van het rollend materieel ermee worden uitgerust. Tot op het ogenblik waarop de convergentie in ETCS-niveau 2 een feit zal zijn, zullen er op het Belgische spoorwegnet dus 3 systemen naast elkaar bestaan, wat onder meer overgangszones tussen de systemen oplegt. Deze overgang is des te belangrijker wanneer een trein overgaat van een zone met cabineseingeving (ETCS) naar een zone met laterale seininrichtingen (LS, TBL1+, Memor 3 ). De verschillende risicoanalyses en/of -studies die de spoorwegondernemingen of de infrastructuurbeheerder hebben uitgevoerd, zouden moeten worden gedeeld: storing van de bakens: ontdubbeling van bepaalde bakens bij overgangszones, met automatische noodremming bij storingen; de gebruikte methodologie om de bestuurder te informeren dat hij de laterale seininrichting moet volgen; risico dat ontstaat voor de treinbestuurders bij de overgang tussen systemen tijdens eenzelfde rit; Wij bevelen aan dat de Veiligheidsinstantie erop toeziet dat: de uitwisselingen tussen de infrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen een betere coördinatie van de invoering van ETCS mogelijk maken; de uitwisselingen gebeuren op basis van de veiligheidsanalyses en/of risicostudies alsook op basis van de maatregelen die worden voorgesteld om de risico s die ontstaan, te verkleinen; bij gebrek aan bepaalde onderzoeken, deze onderzoeken worden uitgevoerd. Systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s We hebben de problematiek van de vermoeidheid ruimschoots aangetoond in hoofdstuk 3.6 van ons verslag. 2 Infrabel hanteert de Europese standaarden en leeft de erin opgelegde voorschriften na. 3 In 2025 zouden TBL1+ en Memor niet meer aanwezig moeten zijn aangezien er enkel nog met ETCS uitgerust materieel zou rondrijden. 9

10 De weerslag van vermoeidheid op de prestaties werd beschreven in verschillende onderzoeken aan de hand van simulaties, maar ook in reële situaties. De resultaten tonen aan dat proefpersonen die periodes van inslapen vertonen, trager reageren en meer fouten maken, ook hebben ze een verminderd besef van de situatie en hebben ze moeilijkheden om beslissingen te nemen en voorrang te geven aan relevante informatie. We hebben herinnerd aan de problemen in verband met het ritme van slapen en waken, de invloed van de biologische klok (circadiaans ritme) en de waakzaamheid. De spoorwegondernemingen en vooral de NMBS zijn verplicht om de Europese richtlijnen en de Belgische wetten op het vlak van de arbeidsduurregelingen na te leven. Deze reglementeringen worden als eendimensionaal aangemerkt in de mate waarin ze slechts op een enkele tijdsdimensie gebaseerd zijn. De atypische en "ploegdienstuurregelingen hebben de bijzonderheid dat ze interfereren met de biologische klok van de mens en dat dit leidt tot aanzienlijke schommelingen op het vlak van cognitieve functies en recuperatievermogen. Het is moeilijk om de eigen vermoeidheidsgraad in te schatten. Naast het effect van slaaptekort en het uur van de dag op de vermoeidheid, kan ook de aard van de activiteit op significante wijze bijdragen tot een vermindering van de waakzaamheid. Vermoeidheid heeft repercussies op de veiligheid en dit leidt tot ernstigere fouten en een vermindering van de prestaties. Het is dus belangrijk om de potentiële, aan vermoeidheid verbonden risico s te onderkennen. Een systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s (SBVR) werd ontworpen om de nieuwe kennis uit wetenschappelijk onderzoek naar vermoeidheid en veiligheid te implementeren. De procedures maken het mogelijk de vermoeidheidsgerelateerde gevaren op te sporen en vervolgens verzachtende organisatorische en persoonlijke strategieën te formuleren, in te voeren en te beoordelen. Noch de Europese richtlijnen, noch de Belgische wet verplichten de spoorwegondernemingen om een systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s in te voeren. In het domein van de luchtvaart zijn de systemen voor het beheer van vermoeidheidsrisico s gedocumenteerd door de ICAO (Internationale Burgerluchtvaartorganisatie), zowel voor de ondernemingen die het systeem moeten invoeren, als voor de overheden voor wie er een handleiding is voorzien. Het SBVR is een middel aangestuurd door gegevens dat het mogelijk maakt om de veiligheidsrisico s door vermoeidheid ononderbroken te controleren en te beheren. Het is gebaseerd op wetenschappelijke beginselen en kennis alsook op operationele ervaring. Met het SBVR streeft men ernaar om ervoor te zorgen dat het betrokken personeel zich met een afdoende waakzaamheid van zijn taken kan kwijten. De invoering van een systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s zou een meerwaarde kunnen zijn voor het huidige systeem, in eerste instantie door het progressieve gebruik van software van het type "Index Risk Fatigue". Bij wijze van voorbeeld om het vermoeidheidsniveau van de bij SPAD s, ongevallen / incidenten, atypische dienstregelingen,... betrokken bestuurders te beoordelen, niet in het raam van een bestraffingssysteem, maar wel om de eerste vaststellingen te doen en te focussen op de prioriteiten. De ingezamelde gegevens zullen moeten worden geanalyseerd en moeten het mogelijk maken om indien nodig maatregelen te nemen om het risico ingevolge vermoeidheid veroorzaakt door dienstwissels, dienstroosters, woon-werktrajecten,... te verminderen. 10 We bevelen aan dat de Veiligheidsinstantie via het veiligheidsbeheersysteem van de spoorwegondernemingen een continu beheer oplegt van de veiligheidsrisico s veroorzaakt door vermoeidheid van de treinbestuurders en dit in het bijzonder via een multidimensionaal beheer van de uurroosters.

11 11

12 2. ONMIDDELLIJKE FEITEN 2.1. DE GEBEURTENISSEN OMSCHRIJVING VAN DE GEBEURTENISSEN Op vrijdag 10/10/2014, omstreeks 20u42 te Schaarbeek, rijdt trein E3340 (Essen Brussel-Zuid) het gesloten sein T-M.8 van spoor B - L.25 voorbij en komt tot stilstand tussen de 2 wissels 33L en 32L, ongeveer 105 meter voorbij het gesloten sein T-M.8. Wissel 33L staat in rechtse stand en de trein stopt in het vrijeruimteprofiel van spoor A van L.25; de treinbestuurder zendt onmiddellijk een alarm uit. De trein E4519 (Charleroi-Sud Antwerpen), die in tegengestelde richting rijdt, rijdt door het station van Schaarbeek. De treinbestuurder ontvangt op dat moment de noodoproep en hij voert onmiddellijk een noodremming uit. Trein E4519 komt tot stilstand op spoor A van L.25 op 158 meter van trein E3340. Er zijn geen gekwetsten en er is geen materiele schade maar als gevolg van de seinvoorbijrijding worden verschillende treinen geannuleerd of lopen verschillende treinen vertragingen op. De reizigers van E3340 worden omstreeks 23u00 overgebracht naar een noodtrein en richting Brussel-Noord geëvacueerd. Omstreeks 01u00, na aflos van de treinbestuurder en na het oplossen van technische problemen, zet trein E4519 zijn rit verder richting Brussel-Noord. In Brussel-Noord / Brussel-Centraal en Brussel-Zuid worden bussen en taxi's voorzien om de reizigers naar hun eindbestemming te brengen. De laatste reizigers stranden omstreeks 04u00 in Antwerpen-Centraal. Afbeelding: Schematisch signalisatieplan met de voorziene trajecten van treinen E3340 en E

13 DE HULPDIENSTEN 21u15: Securail ter plaatse 21u20: Spoorwegpolitie (SPC) ter plaatse 21u35: 2de ploeg Securail ter plaatse 00u15: reizigers onwel, SPC vraagt assistentie van hulpdiensten in Brussel Noord DE BESLISSING OM EEN ONDERZOEK TE OPENEN De gebeurtenis beantwoordt niet aan de criteria van een "ernstig ongeval" conform Art.3 2 van de Wet houdende de Spoorcodex van 30 augustus Het Onderzoeksorgaan heeft beslist een onderzoek te openen conform Art van de Wet houdende de Spoorcodex van 30 augustus 2013 en dit omdat onder licht gewijzigde omstandigheden dit incident had kunnen leiden tot een ernstig ongeval. Het Onderzoeksorgaan heeft haar beslissing tot het openen van een onderzoek op 14 oktober 2014 kenbaar gemaakt tijdens een eerste uitwisselingsvergadering met de betrokken partijen DE SAMENSTELLING VAN DE ONDERZOEKPLOEG Deelnemende organisatie Onderzoeksorgaan Onderzoeksorgaan DVIS Onderzoeksdienst van Infrabel Onderzoeksdienst van de NMBS Rol Hoofdonderzoeker Onderzoekers Technische en reglementaire expertise Documentatie, logistieke, technische bijstand Documentatie, logistieke, technische bijstand HET VOEREN VAN HET ONDERZOEK De oproep De onderzoeker van wacht van het OO werd door Traffic Control over het incident ingelicht. De onderzoeker van het OO ontving ook een oproep van een personeelslid van NMBS. Na de nodige verificaties en vóór zijn vertrek naar Schaarbeek, wijst de OO onderzoeker erop dat, voor wat betreft het OO, de treinen vrijgegeven worden zodra de gegevens van de datarecorders aan boord van de twee treinen werden gekopieerd en nadat de werking van de signalisatie geverifieerd werd; vraagt de OO onderzoeker dat, indien mogelijk, de treinbestuurders van de twee treinen beschikbaar blijven voor een eerste interview. Eenmaal ter plaatse doet de onderzoeker van het OO de vaststellingen die nodig zijn in gezelschap van vertegenwoordigers van de infrastructuurbeheerder en van de spoorwegonderneming. De eerste reacties van beide treinbestuurders worden ter plaatse genoteerd. 13

14 Datarecorders De dag van het incident wordt gecontroleerd welke gegevens over het voorval geregistreerd werden (opnames van gesprekken via GSM-R, de gegevens van de datarecorders aan boord, EBP-beelden). Er wordt onmiddellijk actie genomen om de beschikbare gegevens te registreren en te bewaren voor latere analyses. Documentatie Alle nuttige informatie over rollend materieel, infrastructuur, spoorwegpersoneel, regels en instructies, veiligheidsbeheersystemen, nationale en internationale wetgeving wordt opgevraagd bij de betrokken partijen. Interview van de bij het incident betrokken actoren Om dit onderzoek tot een goed einde te brengen, werden er een aantal besprekingen en interviews -op vrijwillige basis- van de betrokken personen georganiseerd. Het doel van het interview is om op zo volledig mogelijke wijze het verloop van de voorvallen voor, tijdens en na de seinvoorbijrijding te verkrijgen alsook een zicht te krijgen op de praktische organisatie, de communicatie, de instructies en bevelen, de evacuatie, enz. Binnen de ondernemingen werden er interviews afgenomen met: de hiërarchische meerderen; de betrokken operatoren (rijdend en begeleidend personeel van de treinen E4519 en E3340, de operatoren van het SOC, van TC, RDV, Securail); de verantwoordelijken van de officiële instanties die betrokken zijn bij de veiligheid in de spoorwegsector en, bij uitbreiding, de openbare veiligheid en in voorkomend geval de hulpdiensten. Daarnaast werd meermaals contact opgenomen met de verschillende actoren om de indrukken en ervaringen met betrekking tot dit incident te beoordelen: de manier waarop ze werden geïnformeerd, de aard van hun reacties, hun beoordelingen en begrip van het voorval, enz. Informatie naar de betrokken partijen Tijdens overlegmomenten werden de betrokken partijen geïnformeerd over het verloop en de vooruitgang van het onderzoek en ontvingen zij vragen om bijkomende informatie. 14 De gehanteerde werkwijze Om dit incident te analyseren, heeft het OO zijn redenering gebaseerd op het feit dat het ontstaan van een incident zoals dat van Schaarbeek meestal voortvloeit uit een min of meer complexe associatie van de effecten van de discrepanties tussen enerzijds de specificaties, de voorschriften en de verwachtingen over het gedrag van het systeem en anderzijds het reële gedrag van het systeem. Dit geldt zowel voor de technische componenten (pannes) als voor de menselijke componenten (onverwachte gedragingen, fouten, afleidingen) van het systeem. Deze discrepanties brengen storingen met zich mee in de veiligheidsbeginselen waarop de veiligheid van het systeem werd gestoeld. Het is dus interessant om de discrepanties tussen de vastgestelde gedragingen en de verwachte gedragingen van de eerstelijnsactoren als de veiligheidsvoorwaarden te analyseren. Aangezien het onmogelijk is om de fout van de menselijke operatoren te onderdrukken, is het de taak van de organisatie om in zijn procedures mechanismen voor het foutenbeheer in te bouwen, los van het feit of deze nu bedoeld zijn om de frequentie ervan te verminderen of om er de ongewenste effecten ervan te voorkomen. Het doel van de analyse is dus om te bepalen hoe het veiligheidsbeheersysteem (VBS) van het Belgische spoorwegsysteem rekening heeft gehouden met de veiligheidsproblematieken die door het incident werden aangetoond en hoe het deze heeft verwerkt en om er veiligheidslessen uit te trekken.

15 2.2. DE OMSTANDIGHEDEN VAN DE GEBEURTENIS DE BETROKKEN ACTOREN De betrokken actoren, hun organisatie en hun verhouding worden in dit rapport beschreven zoals deze van toepassing waren op de dag van het incident. Volgende organisaties zijn betrokken bij de gebeurtenissen gerelateerd aan het incident: de infrastructuurbeheerder Infrabel; de NMBS DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER INFRABEL Op grond van het Koninklijk Besluit van 14 juni 2004 is Infrabel de infrastructuurbeheerder. De infrastructuurbeheerder moet waken over de correcte toepassing van de technische normen en van de regels die te maken hebben met de veiligheid van de spoorweginfrastructuur en het gebruik ervan. Infrabel beschikt sedert 22 mei 2008 over een geldige veiligheidsvergunning zoals voorzien in Richtlijn 2004/49. Deze vergunning is 5 jaar geldig en werd in 2013 vernieuwd door de Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen (DVIS). De veiligheidsvergunning bewijst: dat Infrabel voldoet aan alle veiligheidsnormen die vereist zijn voor het beheer en de exploitatie van het spoorwegnet en dat het VBS is aanvaard. De bij dit incident betrokken departementen zijn: de directie Traffic Management & Services Deze directie staat in voor het dagelijkse operationele beheer van het spoorvervoer op het Belgische netwerk. De directie onderhoudt ook contacten met de klanten van Infrabel (spoorwegondernemingen, ondernemingen die zijn aangesloten op het spoorwegnetwerk en industriële klanten die hun producten per spoor willen vervoeren) en ze beheert de verdeling en toewijzing van de netwerkcapaciteit. Tot slot garandeert de directie Traffic Management & Services de veiligheid en de stiptheid van het verkeer. de dienst Information & Communication Technology ICT ondersteunt de directies en diensten van Infrabel voor alles wat verband houdt met informatica en telecommunicatie. de directie Asset Management De directie Asset Management beheert het onderhoud en de vernieuwing van de spoorweginfrastructuur: sporen, seinen, bovenleidingen, tractie-onderstations, enz. Ze houdt ook inspecties op het terrein en beheert ook de logistieke en gespecialiseerde ondersteuning DE SPOORWEGONDERNEMING NMBS De spoorwegonderneming NMBS bestaat uit 5 directies: Stations, Finance, Transport, Technics, Marketing & Sales. De directie Transport De directie Transport is volledig belast met het operationele beheer. Ze organiseert het nationale treinaanbod, van het opmaken van de dienstregelingen tot het in real time opvolgen van het treinverkeer. De directie is ook verantwoordelijk voor het beheer van het rollend materieel, de treinbestuurders, treinbegeleiders en de veiligheid. 15

16 Corporate Security Services (CSS) Bij de Directie Transport voert de dienst Corporate Security Services een veiligheidspolitiek op basis van: de aanwezigheid op het terrein, de samenwerking met andere instellingen (politie, stads- en gemeentebesturen, ), het gebruik van technologische middelen (bewakingscamera's, toegangscontroles, ). SECURAIL Op het terrein waken meer dan 500 agenten van Securail, te herkennen aan hun rode uniform, over de dagelijkse veiligheid van de klanten en het personeel. Security Operations Center (SOC) Het SOC is 24/24 uur, 7 dagen op 7 telefonisch bereikbaar en het biedt de klanten en het personeel van de NMBS-groep de mogelijkheid om hulp te vragen of een verdachte situatie te melden (kinderen die op de sporen spelen, taggers, agressie,...) De patrouilles en teams van Securail worden dagelijks aangestuurd door het centrale Security Operations Center (SOC). Het SOC bekijkt bovendien de camerabeelden van de centrale werkplaatsen, de kabelparken, seinhuizen, enz. Het SOC is ook verantwoordelijk voor de verwerking van de alarmoproepen: anti-inbraakalarmen, toegangscontrole, branddetectie, parkingbeheer, enz LOKALE OVERHEDEN Deze overheden zijn - in geval van een ramp - bevoegd voor het afkondigen van de rampenplannen en de coördinatie van de hulpdiensten, die ermee gepaard gaan. Er werden geen rampenfasen afgekondigd. 16

17 BESCHRIJVING VAN DE INFRASTRUCTUUR EN DE SEININRICHTING DE LIJN Lijn 25 is een lijn met 2 sporen die Brussel-Noord met de vertakking Y Luchtbal (Antwerpen) verbindt. Het gaat hier om een lijn die is geëlektrificeerd met 3kV. Lijn 25 (bron: Infrabel) DE SEININRICHTING De seininrichting moet de treinbestuurders op nauwkeurige wijze de aanwijzingen geven die nodig zijn voor de uitvoering van iedere in het exploitatieplan voorziene beweging. De treinbestuurder krijgt deze noodzakelijke aanwijzingen aan de hand van seinen. Naargelang van hun gebruik behoren deze seinen tot de vaste of de mobiele seininrichting. De vaste seininrichting bestaat uit borden, lichtseinen (stop- of waarschuwingsseinen) die op bepaalde plaatsen langsheen het spoor permanent of tijdelijk zijn ingeplant. Behalve in bijzondere gevallen zijn de grote seinen en de borden voor de grote bewegingen op normaalspoor links van het bereden spoor ingeplant, en voor de grote bewegingen op tegenspoor is dit rechts van het bereden spoor. Een lichtsein bestaat steeds uit een hoofdscherm waarin de belangrijkste lichtseinen zijn ingebouwd. Naargelang van de aanwijzingen die moeten worden gegeven, tonen de gebruikte lichtseinen een rood, geel, groen of wit seinbeeld. De belangrijkste lichten kunnen worden aangevuld met bijkomende aanwijzingen die op een of meer bijkomende schermen boven of onder het hoofdbord verschijnen en/of op een snelheidsbord dat is aangebracht op de mast van het sein. Men onderscheidt verschillende seinen: bediende seinen: deze worden aangestuurd vanuit een seinhuis; onbediende (of automatische) seinen: bij gebrek aan door het sein gedekte overwegen, hangt het seinbeeld enkel af van het al of niet vrij zijn van de baansectie voorbij het sein. 17

18 18

19 Sein B48 (KP 4790) Dit is een groot onbediend (of automatisch) stopsein, verwittigingssein van het sein T-M.8. Het sein B48 kan de volgende seinbeelden vertonen: een dubbel geel seinbeeld: het volgende grote stopsein verbiedt elke doorrit of staat de doorrit in kleine beweging met of zonder snelheidsaanwijzing toe; een groen-geel horizontaal seinbeeld: het volgende grote stopsein laat de doorrit in grote beweging met snelheidsbeperking toe; een rood seinbeeld: doorrit verboden; een groen seinbeeld: de doorrit is zonder enige beperking toegestaan. Het sein is uitgerust met een Eurobaken TBL1+, het is niet uitgerust met ETCS. Sein T-M.8 (KP 3608) Sein T-M.8 is een beheerd groot stopsein en bevindt zich 1186 meter afwaarts van sein B48, op spoor B van lijn 25. Het sein is bijkomend uitgerust met een onderpaneel, een bovenpaneel en een overschrijdingslicht. Bij verandering van regime vertoont het bovenpaneel een witte "V" of keper en het onderpaneel een witte "4". De witte "4" legt een snelheidslimiet op van 40 km/u. Dit sein is eveneens uitgerust met het TBL1+ systeem. Het is niet uitgerust met ETCS. Wissels 32L/33L De wissels 32L en 33L bevinden zich op L.25 maken het mogelijk dat: treinen van spoor B naar spoor A rijden en omgekeerd; treinen op hetzelfde spoor blijven rijden (A of B). Wissels 31L en 30L De wissels 30L en 31L maken het onder andere mogelijk dat treinen van L.25 naar L.27 rijden en omgekeerd SEINHUIS Het baanvak waarop de seinvoorbijrijding plaatsvond en waar de twee treinen tegenover elkaar kwamen te staan, wordt gecontroleerd door het EBP-seinhuis van Brussel-Noord (= blok 8). Dit is een elektronische bedieningspost (EBP) waar het bevel voor de bediening van de wissels, de reiswegen, de seinen, enz. wordt gegeven door een operator en wordt uitgevoerd onder de veiligheidsvoorwaarden van een computer. Het EBP-systeem zorgt bovendien voor: het beheer van de treindienst; de eventuele automatisering van het aanleggen van de reisweg, van de inklinking van de routes en van de opening van het sein; de follow-up van het treinverkeer en de verdeling van die gegevens naar randsystemen [(gewestelijke) regeling, systeem voor mededelingen op afstand, enz.]; de inwinning van gegevens en de bevelen betreffende de technische installaties (verwarming van de wissels, verlichtingszones, voedingszones, ) de archivering van de gegevens in verband met de bedienings- en de treinbewegingen en met de problemen die zich hebben voorgedaan (registratie in het logboek). 19

20 COMMUNICATIEMIDDELEN GSM-R De "GSM for Railways" (GSM-R) is een internationale norm voor het pan-europese digitale radiocommunicatienetwerk. De GSM-R ondersteunt spraak- en datadiensten. Het digitale GSM-R-radionetwerk werkt binnen identieke bandfrequenties in Europa die werden toegewezen door de Europese Commissie. Het maakt het mogelijk groepsoproepen uit te voeren, de prioriteitsvolgorde van oproepen te beheren en alle gesprekken op te nemen (via het ETRALI-systeem). De twee treinen, alsook de lijnsectie, waren uitgerust met GSM-R. De gesprekken werden opgenomen en ter beschikking gesteld van het OO SAMENSTELLING VAN DE TREINEN Trein E3340 De trein bestaat uit 3 stellen van het type Desiro (AM08), uitgerust met ETCS en TBL1+. Trein E4519 De trein bestaat uit 2 stellen van het type Desiro (AM08), uitgerust met ETCS en TBL1+. Afbeelding: AM08 - Desiro (bron: NMBS). 20

21 WERKEN UITGEVOERD OP OF IN DE ONMIDDELLIJKE OMGEVING VAN DE PLAATS VAN HET ONGEVAL WERKEN Op 11 oktober 2014 s avonds worden werken uitgevoerd in koker 3 van de Noord- Zuid verbinding in Brussel. Spoor A - L.25 van Brussel-Noord naar Schaarbeek en spoor VI in Schaarbeek zijn buiten dienst. Spoor B L.25 van Schaarbeek naar Brussel- Noord en spoor V in Schaarbeek zijn buiten dienst SEMES Via de applicatie SEMES (Security Messages) werden de treinbestuurders op de hoogte gebracht van deze werken en omleidingen. Deze SEMES-berichten werden ter kennis van de treinbestuurders gebracht door middel van een dagelijkse publicatie SEMES. De publicatie is afkomstig van B-Technics Depot Brussel-Zuid en betreft de datum 10/10/2014 (van 00:00:00 tot 23:59:59) AFKONDIGING VAN HET SPOORWEGRAMPENPLAN EN DE OPEENVOLGING VAN DE GEBEURTENISSEN De interne nood- en interventieplannen van de infrastructuurbeheerder treden in werking AFKONDIGING VAN HET RAMPENPLAN VOOR DE OPENBARE HULPDIENSTEN, POLITIE EN MEDISCHE DIENSTEN EN DE OPEENVOLGING VAN DE GEBEURTENISSEN Er wordt geen rampenplan afgekondigd. Politie en hulpdiensten komen ter plaatse. 21

22 2.3. DODEN, GEWONDEN Er vallen geen slachtoffers noch gewonden te betreuren EXTERNE OMSTANDIGHEDEN WEERSOMSTANDIGHEDEN Droog weer, geen maanlicht, geen nevel of mist GEOGRAFISCHE OMSTANDIGHEDEN E E4519 Afbeelding: Geografische plaatsbepaling van de plaats van het incident (beeld: Google) grill van Schaarbeek.

23 23

24 3. SAMENVATTING VAN HET ONDERZOEK 3.1. SAMENVATTING VAN DE GETUIGENVERKLARINGEN In het kader van het onderzoek heeft het OO verschillende personeelsleden kunnen interviewen. Het doel is niet om deze gesprekken te kopiëren in dit verslag, maar om ze zakelijk te gebruiken teneinde het incident te Schaarbeek te analyseren VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM De globale doelstelling van het veiligheidsbeheersysteem (VBS) is om de organisatie haar economische en commerciële doelstellingen op een veilige manier te laten bereiken daarbij aantonend dat ze alle geldende verplichtingen op het vlak van veiligheid naleeft. Een gestructureerd beheer biedt een toegevoegde waarde aan het bedrijf en helpt bij de verbetering van de algemene prestaties, bij de invoer van maatregelen voor de operationele doeltreffendheid, bij de versterking van de relaties met klanten en de regelgevende instanties en bij de totstandbrenging van een positieve veiligheidscultuur. Een gestructureerde aanpak laat ook toe om potentiële gevaren te identificeren en een continu risicobeheer te ontwikkelen dat gelinkt is aan de activiteiten van het bedrijf met het oog op het voorkomen van ongevallen. In voorkomend geval zal deze aanpak rekening moeten houden met de interfaces van andere SO en van de IB die in het raam van het spoorwegsysteem worden gebruikt. Door alle samenstellende onderdelen van een VBS correct toe te passen, kan de onderneming de nodige zekerheid krijgen dat ze alle opgelijste risico s die als inherent aan haar activiteiten zijn aangemerkt, beheerst en zal blijven beheersen, wat ook de exploitatievoorwaarden zijn. De opmaak van een VBS door een spoorwegonderneming en door de infrastructuurbeheerder is bovendien vastgelegd in artikel 4 van richtlijn 2004/49 (richtlijn over de spoorwegveiligheid). De analyse van een veiligheidsbeheersysteem laat toe om op verschillende niveaus de eventuele storingen en/of onevenwichten in het systeem aan het licht te brengen. Dit verslag geeft een overzicht van de analyses van de componenten van het VBS die relevant waren voor het incident dat zich te Schaarbeek voordeed en dit aan de hand van de onderstaande analysedimensies: de technische component in hoofdstuk 3.4; de documentatie van het operationele systeem in hoofdstuk 3.5; de menselijke component in hoofdstuk 3.6; de organisatorische component hierna. 24

25 ONTWERP- EN VERBETERINGSPROCEDURE Om alle aan het VBS verbonden procedures voortdurend aan te passen en de verbeteren en om het toezicht op het onder hun verantwoordelijkheid geplaatste deel van het spoorwegsysteem te garanderen, moeten de SO en de IB de procedures voor de uitvoering en voor de exploitatie uitwerken en controleren: door een doeltreffende aansturing van de operaties en de opleiding van personeel; door een inschatting van de risico s, zowel de ingevolge diverse ontwikkelingen bestaande als potentiële risico s; door een controle van de prestaties van de exploitatie- en milieuprocedures, om de latente storingen van het systeem bloot te leggen; door lering te trekken uit de exploitatie-incidenten en de resultaten van audits, inspecties en iedere andere informatiebron DOELTREFFENDE AANSTURING EN AANWERVING VAN PERSONEEL: HET VEILIGHEIDSBELEID Beleidsverklaring VMK (Veiligheid Milieu Kwaliteit) van Infrabel Het Directiecomité van Infrabel heeft de "Beleidsverklaring VMK" ondertekend op 30 oktober Veiligheid is en blijft de eerste prioriteit van Infrabel. In het kader van haar bedrijfsbeleid wenst het Directiecomité van Infrabel een duurzaam productiemiddel te behouden dat aan de verwachtingen van haar klanten voldoet en dat het welzijn van haar medewerkers respecteert, met behoud van het financiële evenwicht. Het VMK-beleid omvat de exploitatieveiligheid, het welzijn van het personeel, de veiligheid van de installaties en goederen, de kwaliteit en de bescherming van het milieu. Dit beleid wordt uitgevoerd om de gevolgen te beheren, te voorzien en tot een minimum te herleiden voor wat betreft: alle ongevallen en incidenten; alle schade die het welzijn op het werk van de medewerkers nadelig beïnvloedt; alle zwaktes die de kwaliteit van de producten en diensten nadelig kunnen beïnvloeden; alle milieuschade. Het directiecomité van Infrabel ziet erop toe dat geformaliseerde VMK-beheersystemen worden opgesteld, up-to-date gehouden en uitgevoerd. De VMK-beheersystemen zijn samengesteld uit volgende pijlers: continu versterken van de competenties van de medewerkers; behoud en ontwikkeling van de infrastructuur; evaluatie en continue verbetering van de VMK-beheersystemen; nauw engagement met alle interne en externe stakeholders met als doel deze visie te delen en de veiligheid, kwaliteit en bescherming van het milieu te ontwikkelen. De verspreiding van de beleidsverklaring VMK van Infrabel aan het personeel van Infrabel, aan de spoorwegondernemingen en aan de andere stakeholders is verzekerd. Ze wordt eveneens aan nieuwe personeelsleden meegedeeld door middel van de onthaalbrochure. 25

26 Veiligheidsverklaring van NMBS In de veiligheidsverklaring verklaart NMBS "alle aandacht aan de spoorwegveiligheid op het Belgische net te besteden en te waken over de veiligheid van zijn personeel, dat betrokken is bij deze verrichtingen, van zijn klanten, van de gebruikers van zijn diensten en van iedereen die getroffen kan worden door haar treinoperatie". De verklaring bevat enkel de handtekening van de Safety Manager. De goedkeuring van de veiligheidsvisie doet de vraag rijzen hoe de veiligheid meer zal worden geïnstitutionaliseerd. De beleidseisen zijn als volgt bepaald: NMBS investeert in de mens (cf. veiligheidsfuncties): 90% van het personeel voert veiligheidsfuncties uit. Hiervan heeft 40% van het rijdend personeel een externe certificering en 50% van het niet-rijdende personeel is bij wet gecertificeerd; NMBS investeert in het rollend materieel: Enkele voorbeelden: de uitbreiding van de vloot rollend materieel "state-of-the-art"; TBL1 +, ETCS, GSM-R (ATP- en communicatiesystemen); NMBS investeert in een geharmoniseerd veiligheidsbeheersysteem: dankzij een dialoog met de betrokken partijen, zijn deze betrokken partijen (hoofdzakelijk Infrabel) nauw betrokken bij het interne veiligheidsbeleid. De NMBS-veiligheidsvisie en -beleidsverklaring vertalen zich in tien strategische doelstellingen: Uittreksel uit het VBS van de NMBS. 26

27 BEHEER VAN DE RISICO'S Op het vlak van de exploitatie van de spoorweginfrastructuur en het treinverkeer, werd het risico op het neus-aan-neus komen te staan van twee treinen al duidelijk decennialang door de spoorwegsector onderkend: regelgeving en technische en technologische inrichtingen (seininrichting, rijondersteuningssysteem, enz.) worden ingezet om dit risico in de hand te houden. Beheer van gedeelde risico's De gedeelde risico s zijn de risico s verbonden aan de activiteiten die op het niveau van de interfaces gebeuren, en waarvan de verantwoordelijkheid en het beheer gedeeld worden tussen verschillende derden zoals de infrastructuurbeheerder, de spoorwegondernemingen, de met het onderhoud belaste entiteiten (MOBE),... De identificatie van de risico s gebeurt via de melding en analyse van incidenten en ongevallen, alsook via audits en risicoanalyses die worden uitgevoerd in het raam van het veiligheidsbeheersysteem. De betrokken actoren hebben verschillende middelen ter beschikking gesteld om de geïdentificeerde risico s in de hand te houden: wet- en regelgeving: De regelgeving inzake de seininrichting die de treinbestuurders moeten volgen om hun treinbewegingen in alle veiligheid te kunnen uitvoeren, zijn gebundeld in het ARGSI (Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur, reglement van Infrabel). Het ARGSI moet de spoorwegondernemingen (SO) in staat stellen om het Belgische spoorwegnet in alle veiligheid te gebruiken. Infrabel en de SO gebruiken het als richtsnoer bij de opmaak van hun eigen veiligheidsvoorschriften. Bij de NMBS is deze regelgeving, die nationaal van aard is, overgenomen in het voor treinbestuurders bestemde HLT-boekje. De wetgeving laat toe de eisen vast te leggen waaraan het rollend materieel moet voldoen om te mogen rijden op het spoorwegnet: deze eisen zijn vastgelegd in bijlage I van het Koninklijk Besluit van 1 juli 2014 tot aanneming van de van toepassing zijnde vereisten op het rollend materieel voor het gebruik van rijpaden. de invoering van technische oplossingen: In het raam van het risicobeheer verbonden aan de voorbijrijding van een gesloten sein, werd in 2009 gestart met de invoering van het TBL1+systeem in het Belgische spoorwegsysteem. Deze oplossing was de eerste stap naar de uitvoering van het Europese interoperabiliteitssysteem (ETCS). Het gaat om een rijondersteuningssysteem dat steunt op een in het spoor gelegen baken die een elektromagnetisch signaal uitzendt dat door een onder het rollend materieel geplaatste antenne wordt opgevangen. Dankzij dit systeem, om het even eenvoudig uit te leggen, gaat er een lamp branden in de bestuurderspost wanneer een trein een rood sein nadert. Het TBL1+systeem veroorzaakt een onmiddellijke noodremming wanneer een trein een rood sein voorbijrijdt [SBG-baken (Sein Baken Groep) = baken ter hoogte van het sein] of de snelheid van 40 km/uur op 300 meter voor het gesloten sein overschrijdt [IBG-baken (Infill Balise Group) van het sein]. Op die manier kan een trein nooit sneller dan 40 km/uur rijden op de 300 laatste meter die de trein van het gesloten sein scheiden. 27

28 de uitwisselingsinstrumenten: de Safety Desk vergaderingen: Het gaat om een vergadering waarop alle spoorwegondernemingen zijn uitgenodigd opdat ze samen een open debat zouden hebben over de regelgeving en de exploitatieveiligheid. de SPAD Desk vergaderingen: Infrabel organiseert de SPAD Desk in het raam van het derde aanhangsel bij het beheerscontract 4. Het doel is om een actieplan voor de seinvoorbijrijdingen uit te werken in samenwerking met de spoorwegsector om zo het aantal seinvoorbijrijdingen te verminderen. Deze SPAD Desk streeft verschillende doelen na: - Beheer van het actieplan van de seinvoorbijrijdingen ; - Optimalisering van de risicobeheermethoden; - Voortzetting werkgroep "seinvoorbijrijdingen"; - Opmaak / Actualisering van het actieplan bijsporen. de vergaderingen van de werkgroep "Seinvoorbijrijdingen": De doelstelling van deze werkgroep waarin Infrabel, de spoorwegondernemingen en de DVIS samenkomen, is om het risico op een nieuwe seinvoorbijrijding zo klein mogelijk te maken met afdoende maatregelen die in overleg tussen en met samenwerking van alle betrokken partijen zijn vastgelegd. Wanneer een sein meer dan een keer binnen een tijdspanne van 24 maanden wordt voorbijgereden, dan wordt er onderzoek ingesteld om alle onderliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan deze herhaaldelijke seinvoorbijrijdingen te achterhalen. Daarbij worden ook de concrete maatregelen die eigen zijn aan het geval van het onderzochte sein (aanpassingen en/of wijzigingen aan de regelgeving en aan de infrastructuur, informatie en/of opleidingen die aan het personeel op het terrein werden gegeven,...) onder de loep genomen. de communicatie-instrumenten SO IB: Wanneer de treinbestuurder een anomalie (obstakel, ) opmerkt, dan moet hij dit meteen aan Traffic Control melden. Om informatie over een niet-dringende anomalie door te geven, heeft de bestuurder de mogelijkheid om een E360-formulier in te vullen dat onmiddellijk aan de IB zal worden bezorgd. Tot slot is de SAFE-In: een elektronische toepassing die Infrabel heeft ontwikkeld om zijn klanten (de SO) de mogelijkheid te bieden om elke niet-dringende anomalie die ze aan de infrastructuur opmerken en die de treinbestuurders in hun verslagen hebben genoteerd, te melden Het beheerscontract verduidelijkt de wijze waarop Infrabel de opdrachten van openbare dienstverlening die hem krachtens de wet zijn toevertrouwd, uitvoert. Het legt het bedrag van de door de Staat voor de uitvoering van deze opdrachten van openbare dienstverlening toegekende toelagen vast.

29 Risicobeheer door Infrabel Bij de opmaak van de eerste versie van het VBS, heeft Infrabel een semi-kwantitatieve risicoanalyse gedaan door zich te baseren op de beschikbare historiek van de gegevens. Deze analyse beoogde de bepaling van: de belangrijkste exploitatierisico's van Infrabel; de oorzaken en factoren die bijdragen tot het gevaar; de risico's die Infrabel in de hand heeft. Sindsdien gebeuren de analyses op continue wijze. In de top 10 van de risico s met betrekking tot de exploitatieveiligheid, staat de ongeoorloofde voorbijrijding van een sein die leidt tot een frontale botsing. Al snel kwamen er oplossingen om het risico op een botsing in de hand te houden: de regelgeving: De regelgeving van Infrabel [ARE (Algemeen Reglement van de Exploitatie) en ARGSI (Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur)] is gebaseerd op de ervaring en op de technische en operationele verworvenheden van de spoorwegsector. Deze regelgeving bevat de veiligheidsvoorschriften voor de exploitatie van de spoorweginfrastructuur en de evolutie ervan maakte het mogelijk om rekening te houden met de regels en normen (UIC, RID, enz.) enerzijds en met de (Belgische en internationale) wetgeving anderzijds. de invoering van technische oplossingen, de ATP-systemen: De identificatie van het risico op voorbijrijding van een gesloten sein heeft de Belgische spoorwegsector doen besluiten tot de installatie van het rijondersteuningssysteem TBL1+ (systeem goedgekeurd in 2009). Naar aanleiding van het ongeval te Buizingen in februari 2010, had Infrabel beslist om de implementatieplanning van TBL1+ te versnellen. In 2014 waren er 5985 seinen met TBL1+ uitgerust, wat overeenkomt met 65% van de belangrijkste in dienst zijnde sporen (96% doeltreffende dekking). Alle belangrijke spoorwegknooppunten zijn sedert eind 2015 uitgerust met TBL1+. Na het ongeval te Buizingen heeft Infrabel ook een ETCS-Masterplan ontwikkeld voor de installatie van het ETCS-systeem in de sporen. Het ETCS-systeem (European Train Control System) is een systeem: met cabineseingeving; voor het beschermen van de treinrit; dat beantwoordt aan de interoperabiliteitscriteria die door de Europese richtlijnen en de technische specificaties inzake interoperabiliteit (TSI) zijn vastgelegd. De bescherming van de treinrit is: volledig wanneer de trein met een normale snelheid rijdt; gedeeltelijk in bijzondere situaties (eerste vertrek van een trein, geoorloofd voorbijrijden van een gesloten sein, maneuvers ). Dankzij de bakens in het spoor en het systeem aan boord van de trein is het mogelijk om de positie van de trein te detecteren en hem de voor zijn reisweg vereiste gegevens door te sturen. Ofschoon ETCS-niveau 2 in dit stadium van de technologische ontwikkelingen op lange termijn de beste oplossing biedt voor de verwezenlijking van de vastgelegde functionele doelstellingen, brengt de implementatie van het hele netwerk in ETCS 2 binnen een te korte tijdspanne te veel technische, economische en budgettaire moeilijkheden met zich mee. Daarom heeft Infrabel een in de tijd gefaseerd beleid uitgewerkt Het beleid werd in oktober 2011 door de Belgische regering bekrachtigd en goedgekeurd.

30 In de loop van de tussenstappen die tot 2022 lopen, zal het netwerk gedeeltelijk worden uitgerust met ETCS-niveau 1 (L1) en met ETCS-niveau 2 (L2) (onder meer op de grote assen), en met een niveau 1 Limited Supervision (L1 LS - dit niveau is een tussenniveau tussen ETCS L1 en de laterale seininrichting aangezien de treinbestuurder rekening moet houden met de seinen naast het spoor, maar hij wel een zeker toezicht geniet). In ETCS (niveau 1 en 2) wordt de treindetectie verzekerd door de spoorstroomkringen. De interlocking van niveau 1 stuurt de eurobakens en de LEU aan, terwijl de interlocking van niveau 2 de RBC aanstuurt die met de trein communiceert. Niveau/Level 1 Niveau/Level 2 ETCS GSM-R eurobalise detectie vrij spoor ETCS seinhuis eurobalise detectie vrij spoor seinhuis RBC In ETCS L1 en L1 LS worden alle gegevens in verband met de bewegingstoelatingen, evenals de odometrische gegevens van de trein door de Eurobakens gericht doorgezonden naar de boorduitrusting van de trein op het moment van hun voorbijrijding (en het grondsysteem weet niet wat de identiteit is van de treinen die deze gegevens opvangen). In ETCS L2 maakt de communicatie via GSM-R een continue transmissie van de gegevens mogelijk. Verschillende versies van ETCS Level 2 werden opeenvolgend vastgelegd: versie dateert van 2002 en is niet meer toegestaan voor nieuwe projecten; versie 2.3.0d is van kracht en wordt voorgesteld door de industrie: het gaat hier om de eerste interoperabele versie; versie (baseline 3) is eveneens van kracht sinds 01/01/2013; ze is in ontwikkeling en biedt bijkomende functionaliteiten. Een volgens baseline 3 uitgeruste trein zal in staat moeten zijn om te rijden op een lijn die volgens versie 2.3.0d is uitgerust, maar het omgekeerde is niet waar. Op het netwerk van Infrabel: werden de L.3, L.4 uitgerust volgens een versie " CR" dat wil zeggen een versie met wijzigingen die zijn toe te schrijven aan het feit dat bepaalde specificaties voor interpretatie vatbaar waren. De Thalys- en ICE3-stellen die op deze lijnen rijden, werden eveneens volgens deze versie uitgerust; de lijnen van het conventionele netwerk zijn uitgerust volgens de versie 2.3.0d ; de met Limited Supervision uitgeruste lijnen zullen volgens baseline 3 worden uitgerust. 30 Eind 2015 was er 1228km spoor (of 19%) uitgerust met het ETCS-systeem (alle versies samen) en het masterplan van Infrabel voorziet dat de installatie van het volledige netwerk tegen eind 2022 zal zijn afgerond.

31 Risicobeheer door NMBS De NMBS "core business" activiteiten werden opgelijst en werden geanalyseerd of er al dan niet raakvlakken bestaan met exploitatieveiligheid. In alle gevallen waar exploitatieveiligheid een rol speelt werd vervolgens nagegaan of, en op welke manier, de risico's afgedekt zijn. Uittreksel uit het VBS van de NMBS. De inachtneming van de seingevingseinen en van de orders van de IB maakt deel uit van de door de NMBS geïdentificeerde risico s. De onderneming dekt dit risico af met: de regelgeving: De naleving van de door de IB uitgebrachte regelgevingen (ARGSI van Infrabel) alsook het HLT-boekje (interne regelgeving van de NMBS voor haar treinbestuurders) is een van de elementen waarop de NMBS zich baseert om de veiligheid bij de bewegingen van haar treinen te garanderen. Voor wat betreft het rollend materieel legt het Koninklijk Besluit van 1 juli 2014 de van toepassing zijnde vereisten op het rollend materieel voor het gebruik van rijpaden vast. Deel A van de Bijlage bij dit KB specifieert de technische eisen waaraan het rollend materieel moet voldoen en het verwijst naar verschillende referentiedocumenten zoals de Besluiten van de Europese Commissie, de fiches van de UIC, de EN-normen, de documentatie afkomstig van de REX (feedback), de TSI, enz. technische oplossingen: In 2009 heeft de directie van de NMBS het plan goedgekeurd voor de uitrusting van al haar rollend materieel met het TBL1+systeem. Deze bepaling maakt ook het voorwerp uit van het toezicht naar aanleiding van het ongeval te Buizingen. Sedert eind 2013, is het volledige materieel dat eigendom is van de NMBS uitgerust met de TBL1+technologie, met uitzondering van de TRAXX-locomotieven. De NMBS heeft naar aanleiding van het ongeval te Buizingen een Masterplan ontwikkeld zowel voor de installatie van TBL1+ als voor de installatie van ETCS. De directie Technics van de NMBS houdt toezicht op dit laatste. 31

32 de opleiding van en het toezicht op de treinbestuurders De opleiding van de treinbestuurders Het Koninklijk Besluit van 12 maart 2008 erkent de NMBS als instelling die instaat voor de verlening van opleidingsdiensten aan treinbestuurders en treinpersoneel: op die manier voldoet de NMBS aan artikel 4 van het Koninklijk Besluit van 18 januari 2008 betreffende de verlening van opleidingsdiensten aan treinbestuurders en treinpersoneel. De treinbestuurder krijgt een basisopleiding en aanvullende opleidingen die het vergunningstype van de treinbestuurder bepalen. Het attest van lijnkennis, bijlage bij de vergunning van treinbestuurder wordt afgegeven door de SO of de IB die hiermee bevestigt te erkennen dat de treinbestuurder: de door de veiligheidsregels voorgeschreven kennis op het vlak van lijnkennis bezit; voldoet aan de fundamentele en aanvullende opleidingen inzake de bijzondere bepalingen betreffende bepaalde lijnen of baanvakken. Toezicht op de prestaties Zodra de opleiding is afgerond en de bestuurder in dienst is, staat een dienst van de NMBS in voor het toezicht op de treinbestuurders, meer bepaald door de analyse van de gegevens die automatisch aan boord van treinen tijdens de ritten worden geregistreerd: remming, kwittering van de seinen, enz. Het toezicht op de nieuwe treinbestuurders gebeurt door de directie Transport. 32

33 CONTROLES Onderzoek en onderzoeksverslag: Infrabel Een onderzoek naar een bijna-ongeval of precursor is belangrijk omdat het aanwijzingen geeft over de onregelmatigheden en afwijkingen die zich binnen het proces van het VBS hebben voorgedaan, terwijl het tezelfdertijd ook licht werpt op de doeltreffendheid van de beheers- en ondervangingsmechanismen. Naar aanleiding van het incident is de onderzoeker van Infrabel (I-TMS) ter plaatse gegaan. De gegevens worden bestudeerd en geanalyseerd teneinde te zorgen voor een doelgerichte preventie. De I-TMS-dienst geeft feedback aan de verschillende departementen en directies van Infrabel, maar ook aan de spoorwegondernemingen om de operationele veiligheid te verbeteren. Onderzoek en onderzoeksverslag: NMBS In het geval van een ongeval met grote gevolgen, maar ook bij incidenten en bijna-ongevallen, voert de NMBS bovenop het basisonderzoek een grondig onderzoek uit. Dit onderzoek wordt geleid door de centrale veiligheidseenheid en/of door een veiligheidscel. Een "First Investigator" van de NMBS begaf zich na het incident te Schaarbeek ter plaatse. Volgens de wet (art. 93 van de wet van 30 augustus 2013 houdende de Spoorcodex) moet het onderzoeksverslag ook naar het OO worden gestuurd. Op datum van 13/05/2016 beschikt het OO niet over de onderzoeksverslagen van Infrabel en van de NMBS. Gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI) Richtlijn 2004/49 bepaalt dat de IB en de SO gemeenschappelijke veiligheidsdoelstellingen (GVD) en gemeenschappelijke veiligheidsmethodes (GVM) in hun VBS moeten opnemen. Het is dus noodzakelijk om gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI) op te stellen om de overeenstemming van het systeem met de GVD te beoordelen, en om het toezicht op de veiligheidsprestaties van de spoorwegen te vergemakkelijken. Het aantal seinvoorbijrijdingen van een gesloten sein (SPAD: signal passed at danger) is een van de indicatoren met betrekking tot de ongevalsprecursoren. Artikel 9 van richtlijn 2004/49 bepaalt dat ieder jaar voor 30 juni de IB en de SO aan de nationale veiligheidsinstantie (DVIS) een jaarverslag over de veiligheid betreffende het vorige kalenderjaar moeten bezorgen. De DVIS publiceert jaarlijks op 30 september zijn jaarverslag waarin deze samengevoegde statistieken zijn opgenomen. Uittreksel van de statistieken van SPAD's genomen uit het jaarverslag 2014 van de DVIS. 33

34 Naar aanleiding van de recente bijwerking van de informatie vervat in de gegevensbank van het OO, is het ook mogelijk om de verhouding tussen de SPAD met bereiken van het gevaarlijke punt, dat door het voorbijgereden sein werd afgedekt, en de SPAD zonder het bereiken van het gevaarlijke afgedekte punt, af te leiden. SPAD 2014 SPAD 2015 SPAD zonder bereiken van het gevaarlijke punt SPAD met bereiken van het gevaarlijke punt Het aantal SPAD op HS en BS-toegang-HS 6 ligt hoger in 2015 (92 gevallen) dan in 2014 (66 gevallen). Het percentage van deze SPAD-gevallen waarbij het gevaarlijk punt werd bereikt, gaat van 42,4% (in 2014) naar 43,5% (in 2015) HS = hoofdsporen - BS-toegang-HS = bijsporen die rechtstreeks toegang geven tot hoofdsporen

35 Vergaring en analyse van gegevens door Infrabel Naast de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI) heeft Infrabel ook interne indicatoren ontwikkeld die toelaten om nauwkeuriger toe te zien op de veiligheid van de eigen activiteiten. Deze interne indicatoren maken een becijferde weergave mogelijk van het verloop doorheen de tijd van een bepaald element dat betrokken was in het beheer van de exploitatieveiligheid. De indicatoren hebben tot doel: zicht te krijgen op wat er gedurende een bepaalde periode is gebeurd; een vergelijking mogelijk maken met de (Europese, nationale en interne) veiligheidsdoelstellingen; de beleidsdoelwaarden verbonden aan een visie bepalen; de concrete actieplannen bepalen; de verwezenlijking van de actieplannen volgen. De Infrabel-veiligheidsindicatoren (IVI) garanderen een driemaandelijkse follow-up en hebben een ruimere omschrijving dan de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI), doordat ze meer soorten ongevallen en incidenten omvatten. De IVI bevatten ook diverse parameters ongevalsprecursoren. De IVI maken het voorwerp uit van een driemaandelijkse verslaggeving aan het directiecomité en de raad van bestuur. De doelstellingen worden jaarlijks voor iedere indicator vastgelegd en blijven gedurende de vier volgende trimesters dezelfde. Momenteel maken de ingevoerde systemen gebruik van voorvallen die een impact hebben op personen, op exploitatievertragingen of een impact op budgettair vlak. Naast deze indicatoren, maken de bij Infrabel ingevoerde procedures het mogelijk om op technisch vlak verschillende voorvallen die zich op het netwerk voordoen, te registreren. Zo worden de DOBMI (Detectie/Détection Ontijdige Beweging Mouvement Intempestif 7 ) in de EBP-logboeken geregistreerd. Ze maken regelmatig het voorwerp uit van een naspeuring en analyse: een DOBMI kan inderdaad diverse oorzaken hebben (een SPAD, een storing van een detectie-inrichting in het spoor,...). Dit beïnvloedt de verbeteracties die eruit voortvloeien. Vergaring en analyse van de gegevens van de datarecorders door de NMBS Voor een spoorwegonderneming is toezien op de conformiteit van de door haar treinbestuurders uitgevoerde taken een van de indicatoren (er bestaan andere indicatoren voor de andere activiteiten van de NMBS). De analyse van de door het rollend materieel geregistreerde gegevens is een van de instrumenten waarover de spoorwegonderneming beschikt. Een dienst van de NMBS analyseert de opgeslagen gegevens, zowel vanuit technisch oogmerk (opsporing van problemen met de registratietoestellen, beheer van de databank van krokodilstoringen,...) als voor analysedoeleinden van de rijstijl van de treinbestuurders (inachtneming van de regelgeving en van de besturingsregels, toezicht op het rijgedrag, ) Wanneer een trein een gesloten sein voorbijrijdt, is op het scherm van de operator in het EPB-seinhuis een bericht genaamd DOBMI te zien.

36 ORGANISATORISCH LEERPROCES REX "Return of experience" bij Infrabel Het VBS van Infrabel voorziet in de organisatie van REX-SRI-processen (Return of Experience Spoorwegrisico s). De aandachtspunten tijdens de REX-procedure zijn: de visie aangaande het voorwerp en het doel van de feedback; het inzamelen van relevante gegevens en de verwerking ervan; de identificatie van de onderliggende oorzaken van de vastgestelde problemen in de exploitatie (incidenten, ongelukken, gestoorde toestand); de invoering van overeenkomstige preventieve/correctieve oplossingen; het valideren op lange termijn en standaardiseren van de definitieve oplossing; de cyclische aard van de feedback, die gekenmerkt wordt door de noodzaak om de opeenvolging van fasen te respecteren. REX "Return of experience" bij NMBS De REX van de NMBS zijn georganiseerd per directie (B-TC.4, B-TC.6, B-MO, ). Ze vervolledigen de analyse van de dagelijkse activiteiten. Gemeenschappelijke REX SO/Infrabel Het beheer van incidenten en ongevallen waarbij de SO en de IB betrokken zijn, vereisen dat de betrokken partijen bijeenkomen om lessen te trekken uit de voorvallen en uit het beheer na het incident/ongeval. De invoering van gemeenschappelijke REX maakt deel uit van de aanbevelingen uit het onderzoeksverslag van het OO naar aanleiding van het ongeval te Wetteren. Ingevolge het incident te Schaarbeek, vond er op 05/11/2014 een REX plaats tussen Infrabel en de NMBS. 36 SPAD Desk In naleving van de beheerscontracten werd de SPAD Desk opgericht en deze groepeert de IB, de SO en de DVIS. Het doel is om de oorzaken van de seinvoorbijrijdingen te bepalen, om vervolgens zowel op organisatorisch als financieel vlak realistische doelstellingen vast te leggen. Er zal bijzondere aandacht worden besteed aan alle seinen die in de loop van een periode van 24 maanden meer dan een keer worden voorbijgereden, en deze zullen ook het voorwerp uitmaken van een specifieke actie. De aanpassingen en/of wijzigingen aan de regelgeving of aan de infrastructuur, of aan de informatie of opleidingen die aan het personeel op het terrein worden gegeven, gebeuren op basis van een nauwgezet onderzoek dat onder meer het volgende omvat: de analyse van de seininrichtingsplannen, de configuratie van de locaties aan de hand van een filmpje of foto s, de verklaring van het personeel (rijdend personeel en personeel van de seininrichting) betrokken bij de SPAD, het onderzoek van de besturingselementen, de inlichtingen ingewonnen vanuit de EBP-gegevens en de documenten van het seinhuis, alsook de ervaring van de deelnemers aan de werkgroep. Het doel is om de onderliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan de herhaling van de seinvoorbijrijding te achterhalen. Het overleg leidt vaak tot concrete maatregelen op het vlak van de aanpassing van de infrastructuur, de regelgeving of de interne organisatie van de operationele diensten.

37 UITVOERINGSPROCEDURE BEHEER VAN DE COMPETENTIES Opleiding van de bedienden beweging (Infrabel) De opleiding van een bediende beweging en van een seingever gebeurt via een fundamentele opleiding (georganiseerd door I-HR 8 ) en een lokale opleiding (georganiseerd door de desbetreffende area en/of door de TC). De fundamentele opleiding bestaat uit een gemeenschappelijke basismodule en een gespecialiseerde opleiding in het beheer van spoorwegverkeer. Sinds 2013 omvat de basisopleiding een verplichte taalopleiding voor de beambten van Traffic Control (Area Centre). Sedert medio 2015, gebeurt de definitieve regularisering na de lokale opleiding op de werkpost bovendien pas nadat men eerst is geslaagd voor een test die de functionele tweetaligheid beoordeelt. Tijdens deze beoordeling wordt de beambte ondergedompeld in een rollenspel waarin er exploitatievoorvallen worden geënsceneerd. Op deze manier vergewist Infrabel zich ervan niet enkel de taalvaardigheid van de kandidaat te testen, maar ook zijn reactievermogen in de andere landstaal wanneer er zich een "Alarm GSM-R voordoet. Om de kennis van de tweede landstaal van de beambten die al in dienst zijn, te verbeteren, zullen er vanaf de herfst van 2016 bijkomende initiatieven worden genomen via een permanente vorming en eenvoudig te raadplegen publicaties op de server van Infrabel. Opleiding van de treinbestuurders (NMBS) De wet van 30 augustus 2013 houdende de Spoorcodex vermeldt de opleidingseisen voor treinbestuurders. De NMBS heeft in haar VBS een opleidingsparcours voor treinbestuurders voorzien. Dit bestaat uit: een basisopleiding in vijf fases: de inleiding, de scholing, het in praktijk brengen, de uitdieping en de synthese; een permanente vorming: via een individuele follow-up om het behoud en de verbetering van de vaardigheden van de bestuurder te garanderen; ter voorbereiding van de hercertificering. Om de vastgestelde tekortkomingen te verhelpen, wordt de permanente vorming ieder jaar aangepast naargelang van: de verschillende incidenten en ongevallen die door de centrale dispatching worden genoemd; de verslagen over ongevallen bij de exploitatie; de verschillende fouten die zijn opgemerkt door het analysecentrum van de snelheidsbanden; de verslagen van de treinbestuurders; de verslagen van het toezichthoudende personeel; de door de infrastructuurbeheerder vastgestelde onregelmatigheden die het voorwerp uitmaakten van een infobericht aan ofwel het toezichthoudende personeel ofwel aan de directie Techniek en Productie. Gekruiste opleiding In de loop van het jaar 2016 is er voorzien om de ervaringen van de bediende beweging en die van de treinbestuurder te kruisen: gedurende een dag zullen de treinbestuurders kennis maken met de arbeidsrealiteit van de bediende beweging terwijl de bedienden beweging zullen ontdekken hoe de job van een treinbestuurder eruitziet. Het doel is om elkaars respectieve behoeften te leren begrijpen I-HR = Infrabel Academy

38 DOCUMENTATIEBEHEER Infrabel De hiërarchische structuur van de veiligheidsregelgeving die op het Belgische netwerk van toepassing is, is samengevat in een schema met drie niveaus: Structuur van de regelgeving (bron: Infrabel). De operationele organisatie van Infrabel beheert verschillende soorten informatie, onder meer voor de exploitatie en voor zijn activiteiten als infrastructuurbeheerder: de permanente instructies met betrekking tot de exploitatie; informatie en documenten met betrekking tot de exploitatieveiligheid; dringende operationele informatie over treinbewegingen. De eisen en procedures betreffende het uitwerken, doorsturen en archiveren van informatie is verschillend naargelang van de informatietypes. In deze optiek wordt het ARGSI (Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur) elektronisch in pdf-formaat verspreid: het gaat om een document bedoeld voor de spoorwegondernemingen die op het netwerk van Infrabel rijden. 38

39 NMBS De documentatie is steeds volgens de interne normen van de NMBS of volgens de normen van elk van de directies gestructureerd. De cel Veiligheid ziet erop toe dat de veiligheidsinformatie correct, volledig, samenhangend, begrijpelijk, actueel en gedocumenteerd is. Verschillende documenten zorgen voor de informatiedoorstroming naar de treinbestuurders: het HLT-boekje en de Instructies voor de besturing en gids voor het verhelpen van storingen ; de orderboekjes, mededelingen in verband met de veiligheid zowel wat het verkeer als het personeel betreft; de SSP-plannen van de bereden lijnen; het bord voor de dringende mededelingen, mededelingen in realtime over de veiligheid van het verkeer en van het personeel alsook over de regelmatigheid van het verkeer; de informatiefiches met: de richtlijnen van eerste categorie (op bepaalde plaatsen uit te voeren operaties); specifieke bepalingen van toepassing in bepaalde inrichtingen; aankondigingsborden, adviezen over de organisatie van de dienst; de mededelingen B-TC.6 (TR.09 / TR23 / TR2 / T10.4 / M22 / MA22) die commentaar (feedback) geven over incidenten die herhaaldelijk zijn voorgevallen, meer bepaald: problemen met de remming; problemen met de tractie (elektrisch en diesel); motorstellen; incidenten die in strijd zijn met de veiligheid (seinvoorbijrijdingen, ); aansprakelijkheid bij vertragingen. De betekening van de instructie gebeurt via: individuele verspreiding (fiche D24); uithanging van de adviezen in het dienstlokaal; doorgeven voor en tijdens de dienst (arbeidsprestatie van de treinbestuurder). 39

40 OPERATIONELE ACTIVITEITEN NOODPLANNEN Noodplan van Infrabel Het interne nood- en interventieplan (INIP) van Infrabel is voorzien in het VBS van Infrabel. Het gaat om een intern noodplan dat van toepassing is op het door Infrabel beheerde spoorwegexploitatiedomein. Het beschrijft in algemene termen de maatregelen die de infrastructuurbeheerder moet nemen en waaraan de betrokken spoorwegondernemingen verplicht gehoor moeten geven met het oog op een correct beheer van de noodsituatie of van een dreigende noodsituatie, die veroorzaakt wordt door een voorval i.v.m. het spoorwegexploitatiedomein, en die op adequate wijze aansluiten bij de logica van de bepalingen die door wettelijke instrumenten zijn vastgelegd. Ofschoon het noodplan in het VBS staat beschreven, heeft ieder ongeval zijn eigenheid. Infrabel wijst er in het document, waarin het INIP beschreven is, dus op dat het de taak van de bevoegde verantwoordelijken is om blijk te geven van initiatief en om de bijzondere te nemen maatregelen te beoordelen rekening houdend met de ingewonnen informatie en/of de gedane vaststellingen, alsook een inschatting te maken van het reële gevaar en van de reële of mogelijke gevolgen van het ongeval. Overeenkomstig met wat er is bepaald in de noodplanning, krijgt de Leader Infrabel elk jaar een opleiding over de taken die hem toevallen. Deze opleiding wordt verstrekt binnen het kader van de permanente vormingen. Noodplan van de NMBS Het interne interventieplan van de NMBS (B-IIP) bevat de maatregelen die de NMBS neemt om zijn klanten bij te staan bij incidenten (vertragingen, ongevallen) en noodsituaties die de dienstverlening in het gedrang brengen. Een noodsituatie is ieder incident dat schadelijke gevolgen heeft of kan hebben voor het sociale leven, zoals een ernstige verstoring van de openbare veiligheid, een ernstige bedreiging van het leven of de gezondheid van personen en/of van aanzienlijke materiële belangen en dat de coördinatie van de disciplines vereist om de dreiging te doen verdwijnen of de nefaste gevolgen ervan in te perken. Het doel van het plan is om de normale dienstverlening zo snel en vlot mogelijk te herstellen. Schema exerpt uit het Advies 8 B-CF / Intern Interventieplan NMBS (B-IIP) - Mededelingen 9 40 Dit plan compileert de resultaten van de materiële en organisatorische maatregelen die de NMBS neemt om: de nefaste gevolgen van een noodsituatie te beperken; nog meer schade aan personen, aan installaties, aan goederen en aan het milieu te voorkomen; bijstand aan de reizigers te verlenen; de normale situatie te herstellen; bijstand achteraf aan de slachtoffer te verlenen, psychologische ondersteuning inbegrepen; lessen te trekken uit de manier waarop het plan in de praktijk werd toegepast. 9 TC & Seinhuizen = IB - RDV & ROR = NMBS

41 De maatregelen van het plan hebben betrekking op: het herstel van de dienstverlening voor wat betreft het geplande traject van de trein; de verspreiding van informatie over de verstoorde situatie; de evacuatie in alle veiligheid van de reizigers en medewerkers; het inleggen van alternatief vervoer; het bevoorraden met eten en drinken indien de duur van de evacuatietijd dit vereist; het zoeken naar oplossingen in geval verder vervoer onmogelijk is. De mededelingen vanop het terrein (komende van de NMBS of van een externe bron) moeten nauwkeurige informatie bevatten. Iedere beambte, ongeacht zijn graad of dienst, heeft de plicht om incidenten en noodsituaties te melden en dit aan de hand van de middelen die voorhanden zijn en de informatie waarover hij in de gegeven omstandigheden beschikt. RDV, die de informatie ontvangt, beoordeelt op basis van de gegevens of het B-IIP moet worden afgekondigd. Ter plaatse is het de interventiecoördinator van de NMBS die de coördinatie van de verschillende interventies van de NMBS verzorgt. De hiërarchie duidt een interventiecoördinator aan uit het stationspersoneel. Wanneer de hulpdiensten van Infrabel en/of de civiele instanties (via Infrabel) eveneens op het terrein actief zijn, dan coördineert hij deze interventies. Om herkenbaar te zijn, draagt de NMBSinterventiecoördinator specifieke kledij waarop respectievelijk "coordinateur intervention SNCB" of "coördinator interventie NMBS staat. Volgens advies 17 B-TR/2016, is deze activiteit uitsluitend voorbehouden aan bedienden die de opleiding Beweging volgden en er laureaat van zijn. 9. OPLEIDING VAN HET NMBS-PERSONEEL - BASISCOMPETENTIES VOOR AL HET NMBS-PERSO- NEEL DAT MOET TUSSENKOMEN OP HET TERREIN. Alle NMBS-bedienden die mogelijk moeten tussenkomen op het terrein, moeten verplicht de onderstaande vaardigheden correct onder de knie hebben: Veiligheid op het werk: gevaren van werkzaamheden in de spoorwegomgeving Buitenstroomstelling en aarding van de bovenleiding Eerste hulp Basiskennis brandbestrijding Huidig intern interventieplan NMBS Conversatie-communicatiediscipline Gevaren van de exploitatie in de spoorwegomgeving SPECIFIEKE OPLEIDING VOOR DE AMBTENAREN DIE OPTREDEN ALS INTERVENTIECOÖRDINTOR NMBS" OPLEIDING Enkel een bediende of ambtenaar die laureaat is van de opleiding beweging, kan optreden als interventiecoördinator NMBS De basiscompetenties zoals hierboven beschreven Het beheer van crisissituaties op het Belgische spoor De wetgeving op het vlak van civiele veiligheid en met nadruk op de definities en de terminologie Intern interventieplan NMBS Intern noodplan van Infrabel Het besturen van een prioritair voertuig De structuur en de organisatie van brandweerdiensten, politie, civiele bescherming, onderzoekorganen VALIDERING VAN DE VAARDIGHEDEN AAN DE HAND VAN OEFENINGEN De opleiding wordt gevalideerd door een oefening (op een tablet) tijdens welke alle vaardigheden en het begrip van de kandidaat worden getest. Het is evident dat een fout begaan tegen de veiligheid de validering van de kandidaat in de weg staat en bovendien aanleiding kan geven tot de controle van zijn kennis van de veiligheidsregels. 41

42 3.3. REGELS EN REGELGEVING REGELS EN REGELGEVING PUBLIEK GEMEENSCHAPPELIJK EN NATIONAAL TOEPASSELIJK EUROPESE RICHTLIJNEN Richtlijn 2004/49/EG van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen Richtlijn 2008/57/EG van het Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 betreffende de interoperabiliteit van het spoorwegsysteem in de Gemeenschap BELGISCHE REGELGEVING Wet van 30 augustus 2013, Wet houdende de Spoorcodex Koninklijk besluit van 1 juli 2014 tot aanneming van de van toepassing zijnde vereisten op het rollend materieel voor het gebruik van rijpaden Koninklijk besluit van 18 januari 2008 betreffende de verlening van opleidingsdiensten aan treinbestuurders en treinpersoneel Koninklijk besluit van 12 maart 2008 houdende erkenning van de N.M.B.S. als instelling die instaat voor de verlening van opleidingsdiensten voor treinbestuurders en treinpersoneel ANDERE REGELS, ZOALS DE EXPLOITATIEREGELS, DE LOKALE INSTRUCTIES, DE VOOR HET PERSONEEL GELDENDE EISEN, DE ONDERHOUDSVOORSCHRIFTEN EN DE GELDENDE NORMEN INFRABEL VVESI Hoofdstuk Seinbeelden gegeven door de hoofdlichten Seinbeeld "Dubbel-Geel" Betekenis Voor een groot stopsein: de doorrit in grote beweging is toegelaten. Voor alle grote seinen: de snelheid van de beweging moet zodanig geregeld worden dat ze kan stoppen voor het eerstvolgende: groot of vereenvoudigd stopsein; merksein van de stootbok; voor de normale exploitatie voorziene mobiel sein dat de doorrit verbiedt. Voor een verwittigingssein: de snelheid van de beweging moet zodanig geregeld worden dat ze kan stoppen voor het eerstvolgende groot stopsein. 42

43 NMBS Boekje HLT II.A Besturingsregels Seinbeeld 2G Bij het seinbeeld 2G kan de sectie waartoe het sein toegang geeft kleiner zijn dan de stopafstand (korte sectie). De bestuurder regelt de snelheid van het konvooi zodat hij het sein dat de doorrit kan verbieden voorzichtig nadert. Indien nodig beperkt hij de snelheid zodat: er kan gestopt worden op de waarnemingsafstand van het stopsein; de snelheid van 40 km/u niet overschreden wordt op 300 m opwaarts van het stopsein dat gesloten is, geopend in kleine beweging of niet zichtbaar is van op die afstand. of of korte sectie mogelijk Daar het volgende sein een groot stopsein is mag de bestuurder, die in de verte waarneemt dat dit sein de doorrit toelaat, de snelheid niet opdrijven zolang hij niet voldoende genaderd is om met zekerheid vast te stellen dat dit sein geen enkele beperking oplegt. Bij de uitrit van een station wordt een verminderde snelheid, in verhouding tot de normaal op die plaats toegelaten snelheid, aangehouden tot op het ogenblik dat het waarnemen van het volgend sein toelaat om de snelheid te verhogen. 43

44 3.4. WERKING VAN HET ROLLEND MATERIEEL EN DE TECHNISCHE INSTALLATIES SIGNALISATIESYSTEEM EN CONTROLE-INSTRUCTIESYSTEEM SIGNALISATIE De seinvoorbijrijding heeft plaats binnen de EBP-zone Brussel Noord. De volgende EBP-beelden laten toe om de bereden reiswegen, de bezetting van de sporen, de toestand van de seininrichting en de werkelijke toestand van het verkeer te bestuderen. Screenshot EBP-beeld (bron: Infrabel). 44

45 Herwerkte screenshot EBP-beeld om de elementen aan te tonen (zie hierna). JJ 1 Wegens geplande werkzaamheden zijn sporen A en B van de lijn 25 in bescherming geplaatst (gesymboliseerd door de dubbele gele lijn): de toegang naar de sporen is slechts onder bepaalde voorwaarden toegelaten. JJ 2 Om veiligheidsredenen is een wissel op L.27 (spoor B) tussen Brussel-Noord en Schaarbeek geïmmobiliseerd (cyaan inkleuring). JJ 3 Trein E4519 bezet spoor B van de lijn 27 tussen station Brussel-Noord en Schaarbeek en spoor VII in het station Schaarbeek (rode lijn). JJ 4 Trein E3340 (rode lijn) komt vanuit richting Vilvoorde en rijdt op spoor B van de lijn 25. JJ 5 De reisweg van trein E3340 is niet ingeklonken maar het spoor is vrij (witte lijn). JJ 6 Het uitritsein van station Schaarbeek staat open (groene driehoek) en de reisweg van trein E4519 is ingeklonken van spoor B van de lijn 27 richting spoor A van de lijn 25 (richting Vilvoorde): wissels 30L (in rechtse positie), 31L (in rechtse positie) en 32L (in linkse positie) zijn ingeklonken om trein E4519 te sturen. JJ 7 Sein T-M.08 is gesloten (witte driehoek). 45

46 EBP-beeld van 20:40:59 Trein E4519 doorloopt de reisweg tussen het sein DX7-l.8 (spoor 307 sein "D" op het EBPscherm) en spoor 905. De bezette spoorstroomkringen die juist voorbij het sein D zijn gelegen, zijn rood gekleurd. Trein E3340 doorloopt de reisweg naar het rooster van Schaarbeek: op het beeld bezet de trein de spoorstroomkringen vanaf lijn L.25 B (zie vorig beeld) tot aan de spoorstroomkring die zich voor sein T-M.8 (spoor 906 sein "T" op het EBP-scherm) bevindt. EBP-beeld van 20:41:28 Trein E4519 zet zijn reisweg voort: hij bevindt zich opwaarts van het sein TX-M.8, ontmoet op tegenspoor (spoor sein T op het EBP-scherm) en bezet verschillende spoortoestellen (wissel 32L die opwaarts van het sein TX-M.8 is gelegen, wissel 31L en het spoortoestel 30L van de Engelse wissel). Trein E3340 heeft verschillende spoorstroomkringen vrijgegeven en bevindt zich opwaarts van het sein T-M.8 (spoor sein T op het EBP-scherm). EBP-beeld van 20:41:41 Trein E4519 zet zijn reisweg voort: hij bevindt zich opwaarts van het sein TX-M.8, ontmoet op tegenspoor (spoor sein T op het EBP-scherm) en bezet verschillende spoortoestellen (wissel 32L die opwaarts van het sein TX-M.8 is gelegen, wissel 31L en het spoortoestel 30L van de Engelse wissel). Trein E3340 is het gesloten sein T-M.8 (spoor sein T op het EBP-scherm) voorbijgereden en bezet de spoorstroomkring / de spoorsectie afwaarts van het sein. De roestbruin/ oranje kleur toont de ontijdige bezetting van het spoor aan. Beeld van 20:41:45 46 Het systeem heeft de bij het incident betrokken sporen en spoortoestellen in bescherming geplaatst (dubbele gele lijnen).

47 TBL1+ IN DE SPOREN Beschrijving De TBL1+uitrusting van het spoor is als volgt: bij sein B48, een TBL1+baken "Signal Balise Group (SBG)" waarvan het uitgezonden signaal afhankelijk is van het seinbeeld van sein B48 (waarschuwing van het sein T-M.8) en die de krokodil functie verhindert; Photo d'une balise TBL1+ op 300 meter opwaarts van het stopsein T-M.8: een Eurobaken TBL1+ "Infill Balise Group (IBG)". Deze houdt het signaal van de krokodil tegen en zendt een elektromagnetisch signaal uit met het seinbeeld van het sein T-M.8. aan de voet van het stopsein T-M.8: een Eurobaken "Signal Balise Group SBG", die het signaal van de krokodil tegenhoudt en die elektronische signalen uitzendt die overeenkomen met het seinbeeld van sein T-M.8. Werking van de bakens bij doorrit van trein E3340 Opmerking : de details betreffende de opnames aan boord van het rollend materieel worden eveneens behandeld onder punt Tijdens de doorrit van trein E3340 aan het baken van sein B48, vertoonde het sein een dubbel geel seinbeeld. De treinbestuurder heeft zijn waakzaamheid aangetoond. Het TBL1+baken heeft een signaal uitgezonden dat werd opgevangen door de TBL1+uitrusting aan boord van het rollend materieel: de gele memorlamp in de bestuurderspost ging branden. Tijdens de doorrit van trein E3340 aan het IBG-baken (300 meter opwaarts van het sein T-M.8), had het uitgezonden signaal als gevolg dat de gele lamp "V<40 km/u" in de bestuurderspost ging branden en dat de CVR-functie 10 werd ingeschakeld (sein T-M.8 was gesloten). Aangezien de snelheid van de trein meer dan 40 km/u bedroeg, werd de automatische remming van de trein ingezet. Omwille van het gesloten seinbeeld van sein T-M.8, bij de doorrit van trein E3340 op het baken aan de voet van dit sein, doet het door het SBG-baken uitgezonden elektromagnetisch signaal de rode lamp branden (flikkeren) en dooft het de gele memorlamp in de bestuurderspost en activeert het de automatische noodremming van de trein: de noodremming was echter al ingezet bij de doorrit van het SBG-baken (300 meter opwaarts). Het onderzoek van het OO heeft geen storing van de TBL1+bakens aan het licht gebracht CVR : Contrôle Vitesse Réduite

48 INFRASTRUCTUUR HISTORIEK VAN DE WISSELS EN VAN DE INFRASTRUCTUUR Op een plan van 2005, maakten de wissels 32L-33L deel uit van een verbinding met het nummer 53. De bediening ervan was dus gekoppeld: wanneer wissel 32L linksleidend was ingesteld, was wissel 33L automatisch ook linksleidend ingesteld en hetzelfde geldt bij een rechtsleidende instelling. Het was dus onmogelijk om elkaar snijdende reiswegen te hebben aan de wissels 32L en 33L. Om de frequentie van het aantal treinen dat deze sporen en wissels kan berijden, op te trekken (verhoging van de capaciteit), werd de bediening van deze twee wissels gewijzigd: deze wissels kunnen onafhankelijk van elkaar worden bediend en vormen geen verbinding meer. Op het ogenblik van het incident stond wissel 32L linksleidend ingesteld voor de reisweg van trein E4519 en wissel 33L was rechtsleidend ingesteld. De reisweg van trein E4519 doorloopt de wissels 31L en 32L. Het voor trein E3340 voorziene traject (reisweg nog niet ingeklonken) zou de wissels 33L en 32L doorlopen: in afwachting bestond de taak van sein T-M.8, dat op rood stond, erin om wissel 33L te beschermen (deze was rechtsleidend ingesteld in het vooruitzicht van de toekomstige reisweg van trein E3340). Tijdens de noodremming, is trein E3340 het sein T-M.8 voorbijgereden, heeft wissel 33L bereikt en werd naar rechts geleid (in de richting van wissel 32L): de kop van de trein is tot stilstand gekomen tussen de 2 hartstukken en drong het vrijeruimteprofiel binnen van het spoor waarover trein E4519 zou rijden. 48

49 BESCHERMING VAN HET GEVAARLIJKE PUNT Volgens het VVESI (bundel 1.1), zijn de spits en de wortel van het spoortoestel 11 bestendige gevaarlijke punten. Een gevaarlijk punt is verboden voor het spoorverkeer behalve wanneer de veiligheid er vooraf gegarandeerd wordt door gepaste maatregelen ("dekking van het sein") genomen vanuit een seinpost 12. De dekking van wissel 33L wordt verzekerd door het beheerd stopsein T-M.8 ("deksein" genaamd). Het ARE preciseert in Bundel (hoofdstuk 3.4) dat de dekkingsafstand 13 afhangt van de gesignaleerde snelheid ter hoogte van het deksein. De gesignaleerde snelheid is deze die aan de bestuurders wordt meegedeeld aan de hand van snelheidsborden of -seinen. Een snelheidsbord 12 (opgesteld bij KP 6680) betekent dat de gesignaleerde snelheid 120 km/u is. Volgens het ARE (Bundel hoofdstuk ), moet de dekkingsafstand minimaal 50 m bedragen wanneer de gesignaleerde snelheid meer bedraagt dan 40 km/u. wissel 33L bevindt zich aan KP 3561 het sein T-M.8 bevindt zich aan KP 3608 De afstand tussen deze twee punten bedraagt = 47 m. 11 Het spoortoestel is de wissel. 12 De gepaste maatregelen kunnen ook ter plaatse genomen worden door een agent (van de IB of van een IG). 13 De dekkingsafstand is de minimale afstand tussen het gevaarlijke punt en het sein (of het bord) die er de toegang tot kan verbieden. 49

50 COMMUNICATIE-UITRUSTING GSM-R & ALARM In geval van nood wordt de noodoproep door de treinbestuurder geïnitieerd, via een speciaal voorziene drukknop op de inrichting aanwezig in de stuurcabine. De noodoproep wordt gecapteerd door de dichtstbijzijnde antenne en verstuurd naar de naburige cellen. Deze cellen zorgen dan voor de transmissie van dit alarm naar de GSM-R-uitrustingen van treinen die zich binnen de actieradius van deze cellen bevinden. Parallel komt de bestuurder rechtstreeks in contact met Traffic Control (noodoproepen hebben voorrang op alle andere oproepen). De dag van het incident werden de volgende noodoproepen uitgezonden: 20u41:41 : na de noodstop van zijn trein, heeft de bestuurder van trein E3340 een noodoproep via GSM-R uitgezonden. Tijdens deze oproep is hij in contact met de dispatchers van Traffic Control en deze noodoproep heeft voorrang: de train E3340 kan met geen anderen in contact zijn. De oproep is beëindigd door Traffic Control om 20u47:33. De noodoproep werd succesvol opgesteld in de 8 cellen rond de cel waarin de trein E3340 zich bevond. Om 20u41:47, ontvangt de trein E4519 de noodoproep opgestart door de trein E u42:27 : een noodoproep werd uitgezonden door de seinpost van Brussel-Noord. Het onderzoek van het OO heeft geen storingen in de werking van de GSM-R kunnen onthullen. 50

51 ROLLEND MATERIEEL, INBEGREPEN OPNAMES VAN DE AUTOMATISCHE OPNAME- TOESTELLEN TBL1+ De twee bij het incident betrokken treinen zijn uitgerust met het TBL1+systeem. De boorduitrusting bestaat uit een TBL1+verwerkingsunit die via een interface verbonden is met: een antenne; een krokodildetectiesysteem (uitgerust met een ingang waarop de borstel van de MEMORtoepassing zich aansluit); lampen, drukknoppen en schakelaars ter beschikking van de bestuurder; een recorder van voorvallen; een geluidsinrichting "gong vrij spoor"; de noodremmingsbesturing; een systeem dat aangeeft of de snelheid van het rijtuig al of niet lager is dan 40 km/u. Deze boorduitrusting: ontvangt de elektrische signalen uitgezonden door de bakengroepen (Eurobakens) en controleert de samenhang ervan; verwerkt de impulsen van een krokodil niet wanneer deze functie vooraf door een ad hoc elektrisch signaal van een groep bakens is tegengehouden: dit tegenhouden duurt tot de ontvangst van een reactiveringssignaal of een handmatig bevel aan boord; verwerkt de impulsen van een krokodil als hij niet eerder een inhiberend signaal heeft opgevangen. Indicatoren TBL1+ in de besturingscabine van de AM08. Deze uitrusting heeft gewerkt voor trein E3340, zoals ook de analyse van de recordergegevens hierna aantoont. 51

52 ANALYSE VAN DE OPNAMES VAN TREIN E3340 De AM08 is uitgerust met een registratiesysteem voor boordgegevens van de firma MessMa. Verschillende gegevens betreffende de acties van de bestuurder en de treinbewegingen worden geregistreerd: tractie, snelheid, remming, noodremming, opvangen van de door de krokodillen en TBL1+bakens in het spoor uitgezonden impulsen, waakzaamheidshandeling van de treinbestuurder, enz. De analyse van deze gegevens gekoppeld aan het SSP-plan, laat toe om het traject van de trein te analyseren en meer bepaald het laatste deel van dit traject, net voordat de trein stopte Opnames van trein E3340 van 10/10/2014 (met een tijdsverschil van 2u tussen het werkelijke uur en het uur van de klok van het MessMa-toestel). 52 De hierna vermelde uren houden rekening met het tijdsverschil van 2 uur tussen het werkelijke uur en het uur van de klok van het MessMa-toestel. Iets na 20:38, vertrek uit het station van Vilvoorde en versnelling JJ 1 Om 20:39.43, stoppen van de tractie: de trein rijdt met een snelheid van 131 km/u. De treinbestuurder remt om de snelheid van de trein terug te brengen naar 120 km/u. JJ 2 Tegen 20:41, doorrit van de trein ter hoogte van sein B48 dat een dubbel geel seinbeeld vertoont. Het signaal dat door het TBL1+baken, dat aan het sein is verbonden, wordt uitgezonden, wordt opgevangen door de antenne van de trein: de uitlezing van het impuls van de krokodil wordt gedeactiveerd; de bestuurder drukt op de knop om zijn waakzaamheid aan te tonen; de gele memorlamp in de bestuurderspost gaat branden; de blauwe V -lamp gaat branden; de tractie blijft actief. JJ 3 Om 20:41:26, doorrit van de trein over het TBL1+baken dat op 300 m van het sein T-M.8 is gelegen, met een snelheid van 118 km/u. Het baken zendt een signaal uit dat wordt opgevangen door de antenne van de trein: aangezien sein T-M.8 gesloten was, wordt de CVR-modus geactiveerd; de gele V<40 km/u -lamp gaat branden; de blauwe V -lamp dooft; de gele memorlamp in de bestuurderspost blijft branden; aangezien de snelheid van de trein hoger lag dan 40 km/u, schakelt de automatische reminrichting van de TBL1+uitrusting automatisch de noodremming in (automatische NR TBL1+.

53 JJ 4 Om 20:41:37 rijdt de trein al remmend over het TBL1+baken van het sein T-M.8 met een snelheid van 65 km/u. Sein T-M.8 is gesloten. Het signaal TBL1+ wordt opgevangen door de antenne: in de bestuurderspost begint de rode lamp te knipperen; de gele memorlamp dooft; de noodremming werd 300 meter opwaarts ingeschakeld door het vorige baken: deze blijft van toepassing. JJ 5 Om 20:41:49 komt de trein tot stilstand. Aan de hand van de door het MessMa-systeem geregistreerde odometrie is het mogelijk om de remafstand van de trein te bepalen: 400 meter scheiden de automatische inschakeling van de noodremming en het punt waar de trein is gestopt. 53

54 3.5. DOCUMENTATIE OVER HET OPERATIONEEL SYSTEEM UITWISSELING VAN MONDELINGE BOODSCHAPPEN IN VERBAND MET DE GEBEURTENIS ORGANISATORISCH Bundel 212 van het ARE (regelgeving Infrabel) bepaalt dat de informatie-uitwisselingen tussen de verschillende diensten die betrokken waren bij het beheer na het incident/ongeval volgens het onderstaande schema verlopen: Bron: Infrabel (Boek 2 Beheer van de veiligheid - ARE Bundel Bijlage V). Voor de uitwisseling van gesproken berichten tussen de treinbestuurders en Traffic Control wordt GSM-R gebruikt. Zodra Traffic Control de noodoproep heeft ontvangen, staat het in voor de coördinatie. De communicatie met de seinhuizen en blokhuizen verloopt via gewone telefoonverbindingen. De gesprekken waarbij gebruik wordt gemaakt van het GSM-R-systeem en de uitgewisselde gesprekken tussen TC en de seinhuizen via officiële lijnen, worden opgeslagen in het ETRALIsysteem. 54

55 OPERATORISCH Het OO heeft de informatiestromen geanalyseerd. Het doel is niet om ze in dit verslag over te schrijven, maar om er drie vaststellingen uit te trekken: Vaststelling 1 Wanneer de bestuurder van trein E3340 het GSM-R-alarm 14 lanceert, ontvangt de regulator van TC de oproep maar hij bevestigt de ontvangst ervan pas 3 minuten later. Tijdens deze tijdspanne, bespreken de TC onderling wat de bestuurder heeft meegedeeld en ze passen de onmiddellijk te nemen maatregelen bij een dergelijk geval toe. Gedurende deze drie minuten herhaalt de treinbestuurder zijn alarm meermaals in een poging om antwoord te krijgen van TC en hij denkt daarbij aan een mogelijke storing van GSM-R. De verbinding tussen het GSM-R-toestel in de bestuurderspost en het telefoontoestel van TC blijft in het totaal gedurende bijna 6 minuten open. De prioriteit van de alarmoproep verhindert ieder ander contact met TC en andere bestuurders: tijdens dit tijdsinterval, kan een bestuurder communiceren via GSM-R vanaf het ogenblik waarop hij door de bediende van de beweging 15 hiertoe werd uitgenodigd. Deze verbinding openlaten, laat toe om het alarm ingeklonken te houden zolang de nodige veiligheidsmaatregelen niet werden genomen. Vaststelling 2 Volgens het HLT-boekje II.B.8, verlopen de dienstgesprekken tussen de gesprekspartners die tot een verschillende taalrol behoren, zowel bij normaal als bij gestoord bedrijf in het Frans en/of het Nederlands naargelang van de taalrol van de plaats in kwestie. Er zijn ook regels voor het uitsturen van een alarm via GSM-R: de bestuurder haakt de hoorn af en wacht tot de verbinding tot stand is gekomen; vervolgens geeft hij de boodschap door in de onderstaande vorm: "Alarme - Alarm"; het nummer van de beweging; de aard van het gevaar; de plaats waar het konvooi zich bevindt. Het onderzoek van de recordergegevens toont aan dat het alarm in het Frans werd gelanceerd in termen die de regulator niet begrepen heeft en zonder onmiddellijk de plaats van het incident te preciseren. Vaststelling 3 Door het grote aantal diensten die zijn tussengekomen in de informatietransmissieketen, werd de boodschap vervormd: aanvankelijk werd het incident goed omschreven als voorbijrijding van een gesloten sein ; op het einde maakte men in de doorgegeven informatie gewag van een botsing tussen twee treinen, na tussenfases waarin men het had over het tegenover elkaar of neus-aanneus staan van twee treinen. 14 Vanaf dat ogenblik is het alarm doeltreffend. 15 Volgens de procedure beschreven in ARE

56 MAATREGELEN GENOMEN DOOR HET PERSONEEL VOOR DE CONTROLE VAN HET VERKEER EN DE SIGNALISATIE Om 20:41, ontvangt Traffic Control het GSM-R-alarm: de dienst RDV, gevestigd in hetzelfde lokaal, hoort de uitwisselingen tussen de regulatoren van TC. TC verwittigt vervolgens de Tractieverdeler en neemt contact op met de regulatoren van de seinhuizen van Vilvoorde en Brussel-Noord: het treinverkeer en de nodige omleidingen worden geregeld. TC neemt vervolgens contact op met het SOC voor het beheer na het incident (het SOC werd van de SPAD op de hoogte gebracht toen hij net contact had met trein E4519 voor een probleem met een reiziger die niet in orde was met zijn vervoersbewijs). Uittreksel uit het Interne Noodplan (INP) van Infrabel - versie van 25/06/2013 dat van kracht is op het ogenblik van het incident te Schaarbeek. 56

57 MAATREGELEN GENOMEN OM DE PLAATS VAN DE GEBEURTENIS TE BESCHERMEN EN TE BEHOUDEN LEADER INFRABEL De rol van Leader Infrabel wordt toegelicht in het Interne Noodplan van Infrabel. De Leader Infrabel is de enige vertegenwoordiger van Infrabel voor de hulpdiensten die aanwezig zijn op de plaats van het voorval en zijn rol bestaat erin de interveniënten van Infrabel en van de SO te coördineren. Hij kan zich bij de uitvoering van zijn taken laten bijstaan door de bedienden van I-TMS.6, van I-AM, van de SO,... Hij kan worden herkend aan zijn oranje armband met het logo Infrabel en zijn rolspecifieke hesje. De verantwoordelijken van de IB en van de SO zijn verplicht om zich bij hem te melden alvorens de plaats van het voorval te betreden en tussen te komen; de overige bedienden zijn verplicht om zich bij hun respectieve verantwoordelijken te melden en hun richtlijnen te volgen. Tijdens het hele beheer na het incident heeft de Leader Infrabel de verschillende interveniënten en verantwoordelijken gecoördineerd COÖRDINATOR INTERVENTIE NMBS De coördinator interventie NMBS behoort tot ROR (Regulator Operaties Regio) en werd door de hiërarchie aangesteld uit het stationspersoneel om zich ter plaatse te begeven en om de verschillende interventies van de NMBS te coördineren. Hij stelt zich ook ter beschikking van Infrabel. Zelf is hij verplicht om op het terrein een communicatielus te organiseren met de andere personen/ instanties op het terrein. Een van zijn taken is de coördinatie van de tussenkomsten van het NMBS-personeel en het begeleidend personeel van de treinen moeten zijn instructies volgen. Na het incident op het terrein werd het beheer van de coördinator interventie NMBS bemoeilijkt: het ging om een NMBS-bediende die nog in opleiding was; hij beschikte niet over het nodige materiaal (gsm) PERSONEEL TER PLAATSE - BEHEER POST-INCIDENT Naargelang van de verschillende communicatieketens ter plaatse, komen verschillende diensten naar de plaats van het incident: verschillende teams van de spoorwegpolitie (SPC) vergezeld van een officier; verschillende teams van Securail; een buddy om de bestuurder van trein E3340 bij te staan; de onderstationschef B-MO; de I-TMS-onderzoeker; de onderzoeker van het OO (verwittigd via Traffic Alarm en wordt ter plaatse gevraagd door de FIRES van de NMBS); de technici en bedienden van het spoor (Infrabel); de dienst ES - Bovenleidingen (Infrabel); POT Brussel-Noord; de leader Infrabel; de coördinator interventie NMBS. Gelijklopend met de taken die door bepaalde van deze interveniënten moeten worden vervuld (onderzoek, technische controles,...), moet de evacuatie van de reizigers aan boord van de twee betrokken treinen door de coördinator interventie NMBS en door de treinbegeleiders worden georganiseerd. 57

58 Tot ongeveer 23u00 is de nervositeit bij de reizigers hoog door de lange tijd die nodig is om de na het incident uit te voeren operaties te regelen, en ook door de opeenvolgende tegenstrijdige boodschappen die aan de reizigers worden meegedeeld naar aanleiding van de informatie-uitwisselingen tussen de treinbegeleiders en de dienst RDV. Iets voor 23u00 geeft de spoorwegpolitie de begeleider van trein E3340 het bevel om de passagiers te evacueren. Kort na 23u00 is de noodtrein klaar om met de reizigers van trein E3340 te vertrekken naar Brussel-Noord. Volgens de instructies van RDV moet de noodtrein ook dienen voor de evacuatie van de reizigers van trein E4519 na die van trein E3340. Omwille van communicatieproblemen en discussies over de procedures blijft de noodtrein een uur lang stilstaan. Wanneer de toelating eindelijk komt, verlaat de noodtrein de plaats van het incident zonder nog te stoppen ter hoogte van trein E4519 om voor de evacuatie van de reizigers van deze trein te zorgen. Er moeten nieuwe maatregelen voor de evacuatie van trein E4519 worden genomen: de bestuurder van deze trein wordt gevraagd zijn rit voort te zetten. Aangezien zijn reglementaire arbeidstijd is overschreden, wordt er een bestuurder ter vervanging opgeroepen en deze begeeft zich naar de plaats van het incident. Door de tijd die sinds het ontstaan van het incident verliep, en omdat de stroomafnemer van trein E4519 conform de voorschriften in het HLT naar beneden werd gelaten, zijn de batterijen van de trein leeg. De vervangende treinbestuurder slaagt er niet in de trein aan de praat te krijgen en de tussenkomst van een technicus is noodzakelijk. Tegen 01u00 zijn de technische problemen opgelost: trein E4519 zet zijn rit in de richting van Brussel-Noord voort. In Brussel-Noord, Brussel-Centraal en Brussel-Zuid zijn speciale trein-, bus- en taxidiensten afgehuurd zodat de passagiers zich naar hun eindbestemming kunnen begeven. Vaststellingen Bij de aankomst van de reizigers in Brussel-Noord, is het onthaal van de reizigers niet echt georganiseerd: het station is gesloten, de verlichting is uit en de informatie voor de reizigers is niet beschikbaar; de diensten van de speciale treinen worden niet aan de reizigers meegedeeld. De reizigers die naar Charleroi, Duffel, Mechelen of Antwerpen moeten, nemen dus de bussen: hun reistijd wordt hierdoor nog eens langer gelet op de langere trajecttijd van deze bussen. 58

59 3.6. INTERFACE MENS-MACHINE-WERKING De bronnen die voor het schrijven van dit hoofdstuk werden gebruikt, zijn: Expertiseverslag van het bedrijf Dedale in het raam van het onderzoek naar het ongeval te Buizingen in 2010 Expertiseverslag van het bedrijf Dedale in het raam van het onderzoek naar het ongeval te Wetteren in 2013 ICAO (Internationale Burgerluchtvaartorganisatie): "Systemen voor het beheer van vermoeidheidsrisico's" en "Handboek van de regelgevers" "Des approches prescriptives aux systèmes de gestion du risque fatigue" van Philippe Gabon Eurocontrol: "Fatigue and Sleep Management : Personal Strategies for decreasing the effects of fatigue in Air Traffic Control" "When are you too tired to be safe? The development of a fatigue index tool" door Andrew Kilner en Nuno Cebola (Eurocontrol Lisbon University Institute) The Belgian Cockpit Association (BeCA) : Fatigue / FRM ( Instituts de recherche en santé du Canada: blog "Cerveau à tous les niveaux" DE VERMOEIDHEID De definitie van vermoeidheid is complex. Bepaalde definities leggen de nadruk op de oorzaken van vermoeidheid en andere beschrijven dan weer vooral de gevolgen die vermoeidheid heeft op de activiteit of op de prestaties. In het domein van de luchtvaart, heeft de ICAO een definitie van vermoeidheid gegeven: het gaat om een fysiologische toestand die gekenmerkt wordt door een afname van de mentale of fysieke vermogens door slaaptekort, een verlengde periode van wakker zijn, door een fase van het bioritme of door de werklast (mentaal en/of fysiek), die de waakzaamheid van een bemanningslid en zijn vermogen om een luchtvaartuig in alle veiligheid te bedienen, of zich van veiligheidsgerelateerde functies te kwijten, aantast. Bron: Eurocontrol De oorzaken van vermoeidheid kunnen in drie soorten worden opgedeeld: sociale oorzaken, werkgerelateerde oorzaken en oorzaken die verband houden met het individu. De gevolgen van vermoeidheid kunnen de prestaties, de gezondheid en het humeur beïnvloeden. 59

60 PLANNING VAN DE WERKLAST De reglementaire aanpak die men hanteert om vermoeidheid bij treinbestuurders te beheren, bestaat in het opleggen van een maximumduur - op dag-, maand- en jaarbasis - van rij- en diensturen, en in de verplichting om minimale pauzes te nemen tijdens en tussen de diensturen. Deze aanpak berust op de onderstaande idee: te lange, ononderbroken werktijden kunnen een vermoeidheidstoestand veroorzaken (vermoeidheid door de tijd die men aan een taak verloor zoals men pleegt te zeggen) en men moet dus voldoende recuperatietijd inplannen bij veeleisende taken. Het model is lineair: de vermoeidheid neemt proportioneel toe met de duur van de arbeid en neemt proportioneel af met de duur van de rusttijd. De spoorwegonderneming NMBS leeft de Europese richtlijnen 2003/88/EG, 89/391/EEG en 2005/47/EG na. In België wordt dit geregeld door de Arbeidswet van 16 maart 1971 en door het Koninklijk Besluit van 07/11/2008 houdende regeling van bepaalde aspecten van de arbeidsvoorwaarden voor mobiele werknemers die interoperabele grensoverschrijdende diensten in de spoorwegsector verrichten. In richtlijn 89/391/EEG van de Raad van 12 juni 1989 betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk wordt er gevraagd om ervoor zorgen dat over de planning (...) overleg wordt gepleegd met de werknemers en/of hun vertegenwoordigers, wat betreft de gevolgen voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers van de keuzen inzake uitrusting, de arbeidsomstandigheden en de invloed van de omgevingsfactoren op het werk. Het verslag van de Commissie aan het Europees Parlement en de Raad over de uitvoering door de lidstaten van Richtlijn 2005/47/EG van de Raad van 18 juli 2005 beschrijft de manier waarop de lidstaten zich deze richtlijn hebben toegeëigend. Wat betreft de pauzetijden, bepaalt dit verslag: Tenzij er een tweede machinist is, hebben machinisten recht op een pauze van ten minste 30 minuten voor werkdagen die tussen zes en acht uur duren. Voorts staat er ook: Tijdens de werkdag moeten delen van deze pauze worden toegekend tussen het derde en zesde werkuur. Bovendien kunnen in België de pauzes in de loop van de werkdag bij treinvertragingen worden aangepast. Met betrekking tot de pauzetijd bepaalt het Koninklijk Besluit van 07/11/2008 een pauze[duur] van ten minste dertig minuten en wanneer de arbeidsduur van een machinist meer dan acht uur bedraagt, is gedurende de werkdag van een pauze van tenminste vijfenveertig minuten verzekerd. Wat de wekelijkse rust betreft, bepaalt het verslag van de Commissie aan het Europees Parlement en de Raad dat mobiele werknemers (m.a.w. machinisten en anderen) die actief zijn in grensoverschrijdende diensten [recht] hebben op een minimale ononderbroken wekelijkse rusttijd van 24 uur per tijdvak van zeven dagen, bovenop de dagelijkse rusttijd. Met betrekking tot de rij- en arbeidstijd bepaalt de Arbeidswet van 16 maart 1971 in zijn artikel 38quater: De werknemers mogen niet zonder onderbreking werken gedurende meer dan zes uren. Bovendien lezen we in diezelfde wet: De rijtijd, waarbij de machinist verantwoordelijk is voor het besturen van een locomotief, zelfs als hij niet rijdt, bedraagt maximaal negen uur indien de dienst overdag wordt uitgevoerd, en acht uur indien de dienst gedurende de nacht wordt uitgevoerd. De maximumrijtijd per tijdvak van twee weken bedraagt 80 uren. 60 Deze voorschriften worden als eendimensionaal aangemerkt in de mate waarin ze slechts op een enkele tijdsdimensie gebaseerd zijn (Dawson et McCullough, 2004).

61 Deze aanpak houdt slechts beperkt rekening met: vermoeidheid die ontstaat bij activiteiten met sterke cognitieve componenten; de impact van atypische en/of "ploegdienstuurregelingen". Atypische en "ploegdienstuurregelingen hebben de bijzonderheid dat ze interfereren met de biologische klok van de mens en dat dit leidt tot aanzienlijke schommelingen op het vlak van cognitieve functies en recuperatievermogen. De sterke automatisering van de werkinstrumenten (in dit geval het rollend materieel) draagt bij tot alsmaar meer toezichthoudende activiteiten die een grote waakzaamheid van de treinbestuurders eisen (Dawson en coll.2004). De bekommernissen inzake vermoeidheid bij treinbestuurders gaan over of zouden steeds meer moeten gaan over de waakzaamheid en slaperigheid van treinbestuurders. De impact van werkuurregelingen op de gezondheid en de veiligheid vormt een belangrijke uitdaging, gelet op het feit dat men steeds vaker gebruik maakt van atypische uurregelingen. Het vervoer doet vaak een beroep op opgesplitste diensten om het hoofd te bieden aan de eisen verbonden aan de schommelingen in de verkeersdrukte. In het licht van de invloed van werktijden, is vermoeidheid door activiteit beschreven ten opzichte van de verstorende werking die de werktijden hebben op het waak-slaapritme en op de cognitieve vermogens CIRCADIAANS RITME EN WAAKZAAMHEID Bioritmen zijn biochemische, fysiologische en gedragscycli die schommelen volgens een periodiciteit van 24 uur. Ze worden aangestuurd door een moleculaire oscillator in de neuronen van de nucleus suprachiasmaticus. Dit intern uurwerk blijft synchroon met de afwisseling van dag en nacht door retinale ganglioncellen. Dit intern uurwerk coördineert de activiteit van de talrijke andere uurwerken gelegen in de perifere weefsels en die zelf ook hun eigen moleculaire oscillatoren hebben die naargelang het tijdstip van de dag fluctuaties veroorzaken in de activiteit van de meeste grote fysiologische systemen van het organisme. De waakzaamheid en de slaperigheid zijn twee aspecten van eenzelfde fluctuerende toestand, waarvan de bioritmen zijn opgedeeld in twee subcycli van elk ongeveer 12 uur. Met andere woorden, mensen die in een omgeving worden geplaatst waar ze niet meer kunnen weten welk tijdstip van de dag het is, vertonen een tweedaags ritme van neiging tot slapen. De eerste en belangrijkste periode van slaperigheid manifesteert zich rond het uur waarop men gebruikelijk gaat slapen en bereikt een hoogtepunt tussen 3u en 6u. Dit is het uur waarop het metabolisme en de lichaamstemperatuur op hun laagste niveau zijn: de waakzaamheid is op haar laagst, men kan fysieke onhandigheid waarnemen, de geest is verlamd. Afbeelding: Circadiaans ritme van waakzaamheid (bron: Dr. Guilhem Pérémarty). De tweede slaperigheidspiek komt 12 uur later tussen 14 en 16 uur. Hij is minder belangrijk dan de eerste: het is de namiddagdip, vermoeidheid die de kop opsteekt midden in de namiddag. Deze vermoeidheid wordt ten onrechte gelinkt aan het verteren van het middagmaal: ook mensen die s middags niet geluncht hebben, voelen deze namiddagdip en bovendien komt een dergelijke slaperigheid na het ontbijt of het avondeten bij de meeste mensen niet voor. Het heeft ook niets te maken met de hitte van de namiddag. De fluctuaties in de waakzaamheid hangen dus af van de interne biologische klok. 61

62 SLAAP-WAAKRITME Sedert meer dan 20 jaar, werden er vele onderzoeken gedaan naar vermoeidheid in de industriesector, en vooral dan in de transportsector omwille van de werktijdbeperkingen die bij deze activiteiten werden opgelegd (werken in ploegen) en wat er op het spel staat inzake veiligheid en gezondheid. De onderzoeken die in de arbeidswereld werden uitgevoerd, zijn eensluidend en definiëren vermoeidheid als een fysiologische toestand die gekenmerkt wordt door verminderde mentale en fysieke prestaties als gevolg van slaaptekort, van een langere periode van wakker zijn of van het uur van de dag (ICAO, 2011). Deze definitie bewijst dat vermoeidheid nauw verband houdt met het ritme van slapen en waken. Onderzoeken naar de fysiologie van de slaap hebben aangetoond dat deze regeling afhankelijk is van twee interagerende processen (Borbely, 1982): een bioritmeproces (factor C ) en een homeostatisch proces (factor S ). Schematische voorstelling van het 2-processenmodel van de slaap (ritme van waken en slapen). Proces C staat voor de bioritmecomponent die zich in een fluctuerende 24-uurscyclus manifesteert en onze neiging tot slaperigheid (cf ) regelt. Dit proces wordt aangestuurd door onze biologische klok die het geheel van onze fysiologische en mentale werking beïnvloedt. Dit proces voorspelt vooral erg zwakke prestaties tijdens een periode op het einde van de nacht (tussen 3~4 uur en 6 uur in de ochtend) die het onderste interval van het bioritme wordt genoemd. Het proces S komt overeen met de homeostatische druk van de slaap die oploopt in de loop van de wakkere periode en daalt tijdens het slapen. Het niveau van proces S bij het slapengaan hangt af van de duur van de periode dat men wakker was. 62 Dit model voorspelt de slaapbehoefte en de duur ervan op een bepaald moment afhankelijk van de respectieve niveaus van de processen C en S. Het inslapen begint wanneer het S - proces een verhoogde drempel bereikt. De tijd die nodig is om deze hoge drempel te bereiken is ongeveer 16 uur (voor een individu met een slaapbehoefte van 8 uur slaap). Tijdens de slaap vermindert het S -proces tot een lage drempel en vanaf dan eindigt de slaap. De twee drempels, de lagere en hogere, worden gemoduleerd door het C -proces. Bij een normaal slaap-waakritme (actief overdag en slaap s nachts) zonder slaappathologieën, zijn deze 2 processen gesynchroniseerd; in het begin van de nacht bereikt proces S zijn hoogtepunt terwijl proces C afneemt. En omgekeerd, op het einde van de nacht bereikt proces S een lage waarde en neemt proces C toe. Tijdens nachtarbeid neemt de duur van het waken toe en het proces S blijft zich opstapelen, terwijl proces C vermindert. Deze twee gecumuleerde effecten veroorzaken een grote slaperigheid en een verminderd vermogen om aandachtig te zijn. Een gedeeltelijke aanpassing aan

63 nachtwerk is mogelijk, maar deze bereikt men pas na meerdere opeenvolgende nachtdiensten, de snelheid waarmee de biologische klok zich aanpast, is in theorie 1 uur per dag (Wever, 1980). Niettemin wordt dit aanpassingsproces in praktijk aanzienlijk verstoord door de blootstelling aan daglicht en men stelt een erg zwakke aanpassing van de biologische klok vast (Akerstedt, 1985). Dit veroorzaakt negatieve effecten die doorgaans een maximum bereiken vanaf de derde nachtdienst. In de loop van de slaap overdag na een nachtdienst, is de homeostatische druk van de slaap sterk, maar deze staat haaks op het proces C dat in stijgende lijn gaat. Dit conflict uit zich in zware vermoeidheid, een relatief korte inslaaptijd maar de onmogelijkheid om de slaap tijdens de dag vast te houden. Dit verklaart waarom slaap overdag meestal van korte duur is (gemiddeld 2 tot 4 uur minder dan de slaap s nachts) en ook van slechtere kwaliteit is, wat resulteert in onvoldoende herstel (Akerstedt, 1995). Onlangs heeft een onderzoek bij de SNCF (Cabon en coll., 2009) aangetoond dat de rust na nachtdienst resulteert in slaap die 45% minder is dan wat treinbestuurders doorgaans nodig hebben. Een derde proces werd aan dit eerste model toegevoegd, de slaapinertie of proces W (Wake) (Tassi en Muzet, 2000) die de periode meteen na het ontwaken beslaat. Dit proces uit zich in een verminderde waakzaamheid en mindere prestaties gedurende een periode van ongeveer 20 minuten in normale omstandigheden en die kan oplopen tot 2 à 3 uren in bepaalde omstandigheden. De wisselwerking tussen deze 3 processen vormt de basis van de regulering van het slaap-waakritme dat toelaat om de impact van werkroosters op de slaap, de vermoeidheid en de prestaties te begrijpen en te voorspellen. De modelleringen van het slaap-waakritme dienden als basis voor modellen die toelieten om de vermoeidheidsgraad te voorspellen aan de hand van werkroosters en/of de tijdsperiodes en de duur van de slaap VERKLARENDE FACTOREN GEBONDEN AAN DE STAAT VAN VERMINDERDE WAAKZAAMHEID De impact van vermoeidheid op prestaties werd ruim aangetoond in talrijke laboratoriumproeven. Deze onderzoeken hadden betrekking op gevarieerde taken gaande van eenvoudige mentale testen zoals de reactietijd op complexe situaties bij de oplossing van problemen. Door de band wijzen al deze onderzoeken op de schadelijke gevolgen zelfs voor relatief kleine slaaptekorten van 2 tot 3 uur (Belenky, 2003). De resultaten van deze onderzoeken tonen aan dat proefpersonen die periodes van inslapen vertonen, meer tijd nodig hebben om te reageren en dat ze meer fouten maken. Ook hebben ze een verminderd besef van de situatie en hebben ze moeilijkheden om beslissingen te nemen en voorrang te geven aan relevante informatie. Australische onderzoeken, eveneens uitgevoerd in een labo, hebben aangetoond dat een slaaptekort van 20 uur hetzelfde effect had op de cognitieve prestaties als een alcoholgehalte van 0,8g/l bloed. Naast de acute gevolgen van slaapgebrek (dat wil zeggen de gevolgen die optreden na de dienst), werden onlangs ook gevolgen op lange termijn aangetoond die op een cumulatief effect wijzen. Met andere woorden, kleine herhaalde slaaptekorten over meerdere dagen hebben gelijkaardige gevolgen als een slaaptekort van een hele nacht (Van Dongen et al, 2003). Ook de impact van vermoeidheid in een reële situatie werd gedocumenteerd, vooral in de sector van het spoorvervoer. De eerste onderzoeken die in Zweden in de jaren 80 werden uitgevoerd, hebben in reële tijd het waakzaamheidsniveau van treinbestuurders gemeten op basis van fysiologische metingen (hersen- en oogactiviteit) (Torsvall en Akerstedt, 1987). Er dient te worden opgemerkt dat de treinbestuurders tijdens deze ritten vergezeld waren van een assistent. Deze onderzoeken tonen het regelmatig optreden van microslaapjes aan (slaapintrusie gedurende enkele seconden). In de jaren 1990 werden in Frankrijk gelijkaardige onderzoeken gedaan waarbij de treinbestuurders alleen waren (Cabon en coll., 1993). Deze onderzoeken bevestigden de verhoogde frequenties van microslaapjes, vooral tijdens nachtelijke ritten. Onderzoeken in een simulator (Cabon en coll., 1995) hebben aangetoond dat het dodemanssysteem VACMA, dat ge- 63

64 acht wordt de gevallen van arbeidsongeschiktheid van de bestuurder te voorkomen, in zijn huidige ontwerp niet toeliet om deze slaapjes te detecteren, aangezien de bestuurder de VACMA automatisch bleef bedienen. Een van de onderliggende kwesties bij de onderzoeken naar vermoeidheid heeft betrekking op het verband met de veiligheid. In dit verband hebben de in Groot-Brittannië uitgevoerde onderzoeken (MacGuffog en coll., 2004) gepoogd om de frequentie van de seinvoorbijrijdingen (Signal Passed At Danger, SPAD) te correleren aan de verschillende karakteristieken van de diensturen. Na een statistische correctie van de gegevens om rekening te houden met het verkeer, blijken drie factoren een significante invloed te hebben op het risico op seinvoorbijrijdingen: het uur van de dag: er gebeuren aanzienlijk meer SPAD s tijdens nachtdiensten dan tijdens diensten overdag; het opeenvolgende aantal diensten dat de frequentie van SPAD s aanzienlijk de hoogte injaagt; de arbeidstijd (dat wil zeggen een onderbroken periode van werken zonder pauze). De onderstaande afbeelding geeft het risico op een SPAD weer in verhouding tot de arbeidstijd. In vergelijking met een dienstduur van 1,5 tot 2,5 uur, is het risico meer dan het dubbele voor diensttijden van 6 uren. Frequentie van seinvoorbijrijdingen (SPAD s) naargelang van de diensttijd (MacGuffog en coll., 2004). Naast het effect van slaaptekort en het uur van de dag op de vermoeidheid, kan ook de aard van de activiteit op significante wijze bijdragen tot een vermindering van de waakzaamheid. Sallinen en coll. (2004) hebben in een in een laboratorium gecontroleerde situatie aangetoond dat de uitvoering van een monotone taak eenzelfde uitwerking had als een slaaptekort op de slaperigheid, die met een elektro-encefalogram werd gemeten. Dit fenomeen kan deels worden verklaard door een fenomeen dat men "highway hypnosis (snelweghypnose) noemt (Wertheim, 1978) of met een meer recentere term DWA "Driving Without Awareness" of "Driving Without Attention". Dit fenomeen uit zich in het verschijnen van een specifieke hersenactiviteit, die dicht bij slaperigheid ligt, en van aandachtsuitval. Dit werd waargenomen bij het besturen van een voertuig gedurende lange tijd in een visueel erg voorspelbare omgeving en met een lage frequentie van voorvallen. Het zou verband houden met repetitieve oogbewegingen. De bestuurder is zich meestal niet bewust van deze toestand en wanneer hij zich terug in zijn normale aandachtstoestand bevindt, dan herinnert hij zich meestal niets van de weg die hij heeft afgelegd (Cerezuela, 2004). Een onderzoek van Karrer en coll. (2005) heeft aangetoond dat dit fenomeen beduidend meer voorkwam bij jonge autobestuurders onder de 30 jaar in tegenstelling tot die die ouder waren dan

65 BEHEERSYSTEEM VOOR VERMOEIDHEIDSRISICO'S Vermoeidheid heeft repercussies op de veiligheid en dit leidt tot ernstigere fouten en een vermindering van de prestaties. Zoals vermeld in het document Strategy for regulation of health and safety risks van de ORR 16 (september 2012), hebben hun onderzoeken over de ernstige ongevallen verminderde prestaties aangetoond na wakkere periodes van 14 uur of meer, of wanneer er sprake was van een slaapgebrek voor hun dienst. Volgens de ICAO, is het beheer van de vermoeidheid bij de treinbestuurder een domein waar er verbetermogelijkheden zijn. De essentiële ideeën rond vermoeidheid die in de onderstaande paragrafen worden ontwikkeld, hebben betrekking op de volgende bezorgdheden: het vitaal belang van voldoende slaap (naast de rustpauzes) om alle aspecten van de alertheid en waakzaamheid te herstellen en in stand te houden; de dagelijkse ritmes in het vermogen om een mentaal en fysiek werk uit te voeren en in de neiging tot in slaap vallen (de vaardigheid om in slaap te vallen en in slaap te blijven), die afhangen van de dagelijkse cyclus van de 24-uurs biologische klok die in het hoofd zit. Een systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s (SBVR) werd ontworpen om deze nieuwe kennis uit wetenschappelijk onderzoek naar vermoeidheid en veiligheid te implementeren. Het SBVR wordt aangestuurd met gegevens en maakt het mogelijk om de aan vermoeidheid verbonden veiligheidsrisico s voortdurend in het oog te houden en te beheren. Het is gebaseerd op de wetenschappelijke beginselen en kennis, alsook op de operationele ervaring die ernaar streeft ervoor te zorgen dat het betrokken personeel zich met een afdoend waakzaamheidsniveau van zijn taken kwijt. Een SBVR hanteert op meerdere niveaus defensieve strategieën om de vermoeidheidsgerelateerde risico s te beheren, wat ook hun oorzaak moge zijn. Dit systeem omvat processen voor voortdurende aanpassing gebaseerd op de ingewonnen gegevens. Deze procedures maken het mogelijk om de aan vermoeidheid gerelateerde gevaren te detecteren en vervolgens organisatorische en persoonlijke controles en mitigatiestrategieën te formuleren, ten uitvoer te brengen en te beoordelen. Rekening houdend met de beperkingen die inherent zijn aan de reglementeringen van de diensttijden bij de preventie van vermoeidheid, dienen de SBVR zich aan als alternatieven. Ze kunnen een goede aanvulling zijn op de reglementaire beperkingen. In het raam van de implementatie van de veiligheidsbeheersystemen (VBS), maakt de industrie steeds meer gebruik van software die bedoeld is om het vermoeidheidsniveau van het personeel uitgaande van hun werktijdregeling te voorspellen. De modellen maken het mogelijk om dienstroosters uit te werken die het risico op vermoeidheid tot een minimum herleiden. Ze kunnen ofwel worden gebruikt voorafgaand aan de opmaak van specifieke werktijdregelingen (nachtdiensten, ploegdienstuurregelingen) ofwel bij het dagelijks beheer van de dienstroosters. Er zijn wel nog beperkingen, de modellen houden geen rekening met de aard van de reële activiteit van het personeel, noch voor sommige van deze modellen, met de individuele verschillen (slaapbehoefte, chronotype of woon-werktraject). De modellen hebben de bijzonderheid dat ze de waarschijnlijkheid van een toegenomen vermoeidheidsgraad kunnen voorspellen. De Europese richtlijnen verplichten de spoorwegondernemingen niet tot de invoering van een systeem voor het beheer van het vermoeidheidsrisico (SBVR). De NMBS beschikt niet over een SBVR. De planning leeft de verschillende richtlijnen en wetsbepalingen na, maar de planningen worden niet speciaal nagekeken vanuit het oogpunt van de vermoeidheid die ze veroorzaken bij de treinbestuurders. Het beheer van de vermoeidheid berust op een ander beginsel: het is 16 ORR : Office of Rail Regulation - Groot-Brittannië 65

66 aan de bestuurder om bij het begin van zijn dienst zijn vermoeidheidsgraad in te schatten en te kijken of hij voldoende alert is om een goede veiligheidsgraad te garanderen. Dit beheersprincipe houdt twee problemen in. Eerst en vooral zijn verschillende onderzoeken ter zake het erover eens dat het erg moeilijk is om het niveau van de eigen vermoeidheid correct in te schatten. Ook wordt in deze onderzoeken gewezen op de algemene tendens tot onderschatting van de eigen vermoeidheid. Zo vergelijken de onderzoeken van Cabon en coll. (2001) of die van Schmidt en coll. (2009) objectieve gegevens (EEG/EOG 17 ) met subjectieve gegevens over de inschatting van het vermoeidheidsrisico bij het besturen van een wagen. Hun resultaten tonen aan dat bestuurders hun waakzaamheidsgraad op het einde van een rit overschatten. Vanuit risico-oogpunt betekent dit dat het einde van het traject een kritieke fase vormt aangezien de bestuurders door overschatting van hun waakzaamheidsniveau minder geneigd zullen zijn om aangepast gedrag te ontwikkelen zoals het nemen van een pauze, minder snel rijden, toegenomen zelfcontrole,...). Anderzijds komt uit de door het Onderzoeksorgaan in gesprekken met treinbestuurders ingezamelde gegevens naar voren dat in feite de bestuurders slechts bijzonder zelden aangeven dat hun vermoeidheidsniveau erg hoog ligt. Dit heeft vooral te maken met de beroepssfeer in het vak. Deze sfeer, die sommige bestuurders zelf als erg macho omschrijven, laat hen niet toe om uiting te geven aan hun vermoeidheid, wat er eigenlijk zou op neerkomen dat ze toegeven zwakkelingen te zijn. In deze context is het niet opportuun om enkel te vertrouwen op de inschatting van het vermoeidheisdsniveau door de bestuurder bij het aanvatten van zijn dienst. Deze mogelijkheid tot zelfinschatting mag slechts een laatste redmiddel zijn nadat een SBVR het vermoeidheidsrisico vanuit de organisatie van het werk en vanuit de planning al zoveel mogelijk heeft geoptimaliseerd. Het is perfect mogelijk dat laatstgenoemde zich niet echt moe voelde. Niettemin, zoals we eerder al zagen, is het erg moeilijk om de eigen vermoeidheidsgraad correct in te schatten en heeft men de neiging om deze vermoeidheid te onderschatten. Anderzijds, kan men ervan uitgaan dat het beroepsmilieu van de bestuurder hem niet bepaald aanmoedigt om zijn echte vermoeidheidsniveau kenbaar te maken, aangezien dit zou neerkomen op het erkennen van de eigen zwakte. Het is belangrijk om de potentiële, aan vermoeidheid verbonden risico s te onderkennen. 66 Een reeks biomathematische modellen werden gecommercialiseerd en op de markt gebracht als instrumenten voor het voorspellen van vermoeidheidsgerelateerde gevaren in verband met de planning van de dienstroosters. Er zijn ook verschillende modellen die openbaar zijn. Als ze juist worden gebruikt dan kunnen deze modellen goede instrumenten zijn binnen een SBVR, aangezien het moeilijk is om de dynamische interacties van de procedures te visualiseren. Aanvankelijk waren de biomathematische modellen informaticaprogramma s die wetenschappers gebruikten om hun courant inzicht in de interactie van meerdere factoren, zoals het slaaptekort, de circadiaanse ritmes en de werklast op de waakzaamheid en op de menselijke prestaties te testen. Het beste gebruik van de huidige modellen is waarschijnlijk de voorspelling van de relatieve vermoeidheidsniveaus. Houdt de ene werktijdregeling een groter vermoeidheidsgevaar in dan de andere? In ieder geval, bij de beslissingen over de opmaak van de werktijdregelingen zouden de aan de hand van de modellen afgeleide voorspellingen de praktische ervaring niet buiten beschouwing moeten laten. Zodra een vermoeidheidsgerelateerd gevaar is geïdentificeerd, moet het niveau van het bijbehorende risico worden beoordeeld. Daarna moet er worden beslist of er reden is om dit risico te mitigeren. De beoordeling van het vermoeidheidsrisico houdt rekening met de beginselen van het VBS (daarbij de waarschijnlijkheid en de ernst van het risico combinerend). Wanneer men beslist heeft dat een bepaald vermoeidheidsrisico mitigerende maatregelen vereist, moet men controlemaatregelen en mitigatiestrategieën identificer(en en opstarten. Al het betrokken personeel moet uiteraard de aard van het gevaar goed begrijpen evenals de controlemaatregelen en mitigatiestrategieën die werden ontworpen om het vermoeidheidsgerelateerde risico te verkleinen. 17 EEG = electroencephalogram / EOG : electroocculography

67 In het raam van onze onderzoeken hebben we in het verleden gebruik gemaakt van de voorspellingssoftware Fatigue and Risk Index (FRI). Deze software, die werd ontwikkeld door Folkard en coll. (2007) 18, is het resultaat van de samenvoeging en heractualisering van twee vorige schalen: de HSE (Health and Safety Executive) Fatigue Index en de Risk Index. Het doel van dit model is om een eenvoudig instrument te leveren om de werktijdregelingen te beoordelen en meerdere types dienstroosters te vergelijken. De FRI kent een breed gebruik in de spoorwegsector in het Verenigd Koninkrijk en het gebruik ervan begint ingang te vinden in de industriesector. De verkregen vermoeidheidsindex komt overeen met de waarschijnlijkheid uitgedrukt in percentage om een hoge score te halen (d.w.z. meer dan 7) op de KSS-slaperigheidsschaal (Karolinska Sleepiness Scale). Dit niveau 7 komt statistisch overeen met het optreden van fysiologische verschijnselen van microslaapjes tijdens het wakker zijn. De KSS-schaal gaat van 1 (klaarwakker) tot 9 (erg slaperig). Om het mogelijke vermoeidheidsniveau van een bestuurder te beoordelen, is het mogelijk om een specifiek onderzoek te doen op basis van de werktijdregeling van de bestuurder die op de dienstroosters zijn aangegeven. Om een precieze en kwantitatieve beoordeling te verkrijgen, werd dit onderzoek gevoerd aan de hand van vermoeidheidsvoorspellende modellen. Een voorspellingsmodel is een software die toelaat om het vermoeidheidsniveau uitgaande van dienstperiodes en / of de duur van de slaap te voorspellen. Deze modellen berusten zowel op een wiskundige modellering van de processen C, S en W (cf ) en op de gegevens die in een laboratorium of in een reële situatie werden ingezameld. Organisaties maken steeds vaker gebruik van deze modellen bij de opmaak van hun werktijdregelingen of bij het onderzoek van incidenten en ongevallen. In Groot-Brittannië maken de spoorwegondernemingen sedert enkele jaren gebruik van voorspellende modellen in het raam van hun systeem voor het beheer van vermoeidheidsrisico s. In het raam van onze vorige onderzoeken, werden er twee modellen gekozen, elk van deze modellen had verschillende eigenschappen, wat toeliet om complementaire aspecten te beoordelen. De FRI (Folkard en coll., 2011), die werd ontwikkeld op verzoek van de Health and Safety Executive in Groot-Brittannië, werd gebruikt door de Rail Accident Investigation Branch (RAIB) om onderzoek te voeren naar het spoorwegongeval dat op 17 augustus 2010 plaatsvond tussen Shap en Tebay, Cumbria (RAIB, 2011). Het voordeel van dit model is dat het toelaat om de over een tijdspanne van meerdere weken opgestapelde vermoeidheid te beoordelen. De temporele resolutie is echter zwak omdat het model enkel toelaat een gemiddelde waarde per dienst te geven. De SWP die door het Karolinska Institute in Zweden werd ontwikkeld (Akerstedt en coll., 2004) beschikt daarentegen over een hoge temporele resolutie, maar laat niet toe dat er net zoals in de FRI rekening wordt gehouden met de opstapeling van vermoeidheid. De SWP biedt echter het voordeel de duur van de slaap te voorspellen op basis van de arbeidsperiodes. Inputparameters Voorspelling van het model Fatigue Risk Index (FRI) - Werktijden - Pendeltijd - Type van werk - Vermoeidheidsindex : waarschijnlijkheid om een slaperigheidsniveau te bereiken dat als kritiek wordt beschouwd (niveau>7 op de Karolinska Sleepiness Scale (KSS) (waarde van 0 tot 100) - Risico index Sleep Wake Predictor (SWP) - Werktijden. - Optioneel: Chronotype Gewoonlijke slaapduur - Uren en duur van de slaap - Niveau van slaperigheid op de KSSschaal (van 1 tot 9) 18 Folkard, S., Robertson, K.A., Spencer, M.B., (2007) A Fatigue/Risk Index to assess work schedules. Somnologie. 11 (3), Akerstedt, T., Gillberg, M., (1990). Karolinska Institute, Stockholm, Sweden. Åkerstedt T, Gillberg M., (1990). Subjective and objective sleepiness in the active individual. Int J Neurosciences 52,

68 Specifieke kenmerken Fatigue Risk Index (FRI) - Zwakke tijdelijke resolutie (één waarde per dienst) - In rekening nemen van het cumulatieve aspect van de vermoeidheid Sleep Wake Predictor (SWP) - Sterke tijdelijke resolutie (één waarde elke 5 minuten) - Laat toe om de slaapduur te voorspellen - Mogelijkheid om de voorspelling van de vermoeidheid te affineren vanuit het individueel profiel (slaapbehoefte en chronotype) en/of de reële slaapduur vóór de diensten De Fatigue Index komt overeen met de waarschijnlijkheid om een vermoeidheidsgraad te bereiken die als kritiek wordt beschouwd en die gekenmerkt wordt door micro-slaapjes en slechtere prestaties. De nieuwe instrumenten maken het mogelijk de analyses te verfijnen met gegevens die door de treinbestuurders worden bezorgd: de gebruikelijke slaapduur, de reële slaapduur op de vooravond van de dienst, de pendeltijd voor het woon-werkverkeer, de aandacht die de taak vereist. Zo hebben we bijvoorbeeld bij het onderzoek naar de HSE 19 de "Fatigue Risk Calculator" die gebaseerd is op de werken van Folkard, gebruikt. Onderstaande tabellen vermelden voor dezelfde uitgangssituaties, de invloed van bepaalde parameters op het risiconiveau en op de indicator voor de vermoeidheid van de treinbestuurder. Taak die Gemiddelde risico-index Gemiddelde vermoeidheidsindex - een grote aandacht vereist - een maximale aandacht vereist 0,880 11,2 0,900 12,5 Pauze van 10 minuten elke Gemiddelde risico-index Gemiddelde vermoeidheidsindex 50 minuten 0,900 14,9 90 minuten 0,900 15,6 120 minuten 0,900 16,1 Trajecten van en naar het werk Gemiddelde risico-index Gemiddelde vermoeidheidsindex 20 minuten 0,880 10,1 45 minuten 0,890 11,5 60 minuten 0,910 12,4 68 In het licht van het relatief hoge aantal SPAD s, denken we dat de spoorwegondernemingen in eerste instantie de vermoeidheidsgraad van de betrokken treinbestuurders moeten beoordelen, niet in het raam van een repressief systeem, maar wel om de risico s te identificeren en in te schatten en deze risico s naargelang dit nodig is tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. 19 HSE (Health and Safety Executive) : The development of a fatigue / risk index for shiftworkers (RR446)

69 3.7. VROEGERE GEBEURTENISSEN VAN DEZELFDE AARD In mei 2013 had het Onderzoeksorgaan een onderzoek geopend naar aanleiding van een ongeval op zaterdag 4 mei 2013 te Schellebelle. Ofschoon de operationele omstandigheden en gevolgen verschillend waren, laten bepaalde elementen toch toe om dit ongeval in verband te brengen met de SPAD die zich te Schaarbeek voordeed. De bestuurder van een goederentrein ontmoet een groen-geel horizontaal (GrGH) knipperend waarschuwingssein dat hem informeert over het seinbeeld van het volgende sein en aangeeft dat hij zijn rit mag voortzetten met een snelheidsbeperking van 40 km/u vanaf het volgende gevaarlijke punt. Het gedrag dat van de treinbestuurder wordt verwacht, is: via het Memorsysteem aangeven dat hij het restrictieve sein heeft opgemerkt, beginnen vertragen zodat hij er zeker van is dat vanaf het volgende sein zijn snelheid 40 km/u bedraagt zoals de procedures van de spoorwegonderneming voorschrijven, aandacht hebben voor zijn omgeving. Wanneer de trein ter hoogte van het volgende sein komt, bedraagt zijn snelheid ongeveer 84 km/u. Ondanks het feit dat de treinbestuurder de noodremming had ingeschakeld, rijdt de trein tegen een hogere dan de verwachte snelheid de wissels op. De analyse van het verloop van het voorval heeft onder meer aangetoond dat er geen remming werd ingezet bij het voorbijrijden van het waarschuwingssein terwijl de bestuurder wel correct aangaf dat hij het restrictieve seinbeeld van dit sein had opgemerkt. 69

70 4. ANALYSE EN BESLUITEN 4.1. DEFINITIEVE SAMENVATTING VAN DE OPEENVOLGING VAN DE GEBEURTENISSEN Vrijdag 10/10/2014, na een geplande halte in het station van Vilvoorde, zet reizigerstrein E3340 (Essen - Brussel-Zuid) zijn reis voort op spoor B van lijn 25 in de richting van Schaarbeek en Brussel-Noord. Omwille van de werken die gepland zijn op de Noord-Zuidverbinding, is lijn 25 buiten dienst tussen Schaarbeek en Brussel-Noord: de trein E3340 wordt omgeleid naar spoor B van lijn 27 via spoor A van lijn 25. Trein E4519 (Charleroi-Sud Antwerpen-Centraal), komend uit de tegenovergestelde richting wordt eveneens omgeleid naar spoor B van lijn 27. Eenmaal voorbij Schaarbeek zal de trein terug naar spoor A van lijn 25 worden geleid. Om te vermijden dat deze twee treinen tezelfdertijd op de desbetreffende sporen moeten rijden, zal trein E3340 worden gestopt door een gesloten sein. Tegen 20u40 uur rijdt trein E3340 met een snelheid van 116 km/u voorbij een dubbel geel waarschuwingssein. Het sein is uitgerust met een TBL1+baken: het baken zendt een elektromagnetisch signaal uit volgens het dubbel geel seinbeeld en deze informatie wordt opgevangen door de TBL1+ uitrusting van de trein. De bestuurder bevestigt dit restrictieve sein te hebben opgemerkt door de drukknop in zijn stuurpost in te drukken, maar hij behoudt de tractie en remt de trein niet af. Tegen 20u41, rijdt trein E3340 voorbij een IBG TBL1+ baken dat verbonden is met sein T-M.8 en 300 meter opwaarts van dit sein is gelegen. Door het gesloten seinbeeld van het sein, zendt het baken een bericht dat wordt opgepikt door de TBL1+uitrusting van de trein om te controleren dat diens snelheid lager is dan of gelijk aan 40 km/u (CVR-modus). De snelheid van de trein bedraagt op dat moment 118 km/u en de TBL1+ uitrusting schakelt automatisch de noodremming in. Ondanks de automatische noodremming rijdt trein E3340 het gesloten sein T-M.8 en wissel 33L voorbij. Trein E3340 komt tot stilstand op wissel 32L, en dringt binnen in het vrijeruimteprofiel: er bestaat een zeer reëel risico op een frontale botsing met de uit tegenovergestelde richting aankomende trein E4519 op wissel 32L. De treinbestuurder van trein E3340 zendt onmiddellijk een alarm uit via GSM-R. De treinbestuurder van trein E4519 ontvangt de noodoproep en voert onmiddellijk een noodremming uit. Trein E4519 komt tot stilstand op spoor A van lijn 25 op 150 m van trein E3340. Het treinverkeer is onderbroken wat vertragingen en annuleringen van treinen veroorzaakt. Er zijn geen gekwetsten en er is geen materiele schade. De nood- en interventieplannen van de spoorwegonderneming en van de infrastructuurbeheerder worden in werking gesteld. 70

71 Kort voor 23u00 geeft de spoorwegpolitie aan de treinbegeleider van trein E3340 het bevel om de reizigers te evacueren. De spanningen onder de reizigers is sedert het incident opgelopen omwille van: de voorbereidingsduur van de uit te voeren handelingen na het incident; de opeenvolging van tegenstrijdige berichten die aan de reizigers meegedeeld worden naar aanleiding van informatie-uitwisselingen tussen de treinbegeleiders en de RDV. Kort na 23u00 vertrekt de noodtrein met aan boord de reizigers van trein E3340 richting Brussel-Noord. Volgens instructies van RDV moet de noodtrein na de evacuatie van trein E3340 aansluitend ook de evacuatie van de reizigers van trein E4519 verzorgen maar door communicatieproblemen en discussies over te volgen veiligheidsprocedures blijft de noodtrein nog één uur stilstaan. Na het verkrijgen van de nodige toelatingen rijdt de treinbestuurder verder, evenwel zonder te stoppen aan trein E4519 en zonder de evacuatie van de reizigers van deze trein te verzorgen. Er moeten nieuwe maatregelen getroffen worden voor de evacuatie van trein E4519: de treinbestuurder wordt gevraagd zijn rit te hernemen. Omdat zijn reglementaire werktijd overschreden is, heeft de treinbestuurder inmiddels gevraagd afgelost te worden en de aflosbestuurder is onderweg. Gezien de verstreken tijd sedert het incident en omdat de pantograaf van trein E4519 is neergelaten conform de instructies gegeven in het HLT, zijn de batterijen van de trein leeg. De vervangtreinbestuurder slaagt er niet in de trein terug op te starten en de tussenkomst van een technicus is nodig. Omstreeks 01u00 zijn de problemen opgelost en zet trein E4519 zijn rit voort richting Brussel-Noord. In Brussel-Noord, Brussel-Centraal en Brussel-Zuid worden speciale treindiensten, bussen en taxi s voorzien om de reizigers naar hun eindbestemming te brengen. 71

72 4.2. BESPREKING: DE OPERATIONELE VEILIGHEIDSPRINCIPES Een operationele situatie kan worden vergeleken met een knikker die een bepaalde energie heeft (die de dagelijkse variaties en verschillende dreigingen symboliseert) en die in een beker ronddraait. De geometrie van het recipiënt (die de beginselen voor het beheer van de situatie symboliseert) houdt de knikker in bedwang (dynamische stabiliteit). Als de energie van de knikker echter te groot wordt of als de randen van de beker lager komen te liggen, dan vliegt de knikker uit de beker. Er is controleverlies. Vanaf dat ogenblik, wordt de natuurlijke beweging van de knikker afwijkend. Enkel een actieve handeling om de knikker weer in de beker te vangen, kan deze afwijking een halt toeroepen. Als men er niet in slaagt de knikker weer in de beker te vangen, valt en crasht de knikker: dit is het ongeval. Men kan de gevolgen beperken door de impact te dempen. De veiligheidsprincipes die bedoeld zijn om het kantelvoorval te voorkomen, worden de beheersof preventieprincipes genoemd. De principes die bedoeld zijn om het kantelvoorval weer in de hand te krijgen, worden de correctieprincipes genoemd. De veiligheidsprincipes die bedoeld zijn om de gevolgen van het ongeval te milderen, worden de verzachtingsprincipes genoemd. Het geheel van veiligheidsprincipes, of van alles wat geacht wordt het instigerende voorval, en vervolgens het ongeval zelf te voorkomen, vormt het veiligheidsmodel verbonden aan het instigerende voorval of het ongeval. 72 Dit geheel omvat expliciete zones: de reglementaire bepalingen, de beslissingen van het management, de te volgen procedures, de karakteristieken van het ontwerp, de operationele beperkingen, enz. die werden ontworpen om het systeem in veiligheid te brengen en in stand te houden. Het omvat ook impliciete zones, die min of meer duidelijk zijn: de goede gewoonten, de redelijke verwachtingen ten aanzien van gedragingen, de vooronderstellingen of volkomen onuitgesproken hypotheses over de gedragingen van de verschillende actoren.