Adviesrapport. Duiding verschillen tussen polissen

Transcriptie

1 Adviesrapport Duiding verschillen tussen polissen mei 2018

2 Inhoud Samenvatting 3 1. Inleiding 5 2. Ontwikkelingen zorgverzekeringsmarkt Algemene ontwikkelingen Zorgverzekeringsmarkt Het aanbod op de zorgverzekeringsmarkt Verschillen tussen en binnen concerns Inspelen op behoefte versus duidelijkheid Keuze voor de verzekerde Transparantie en overstappen Toezicht en handhaafbaarheid Wettelijk kader huidige situatie Terminologie Doelstelling en uitgangspunt huidige Zorgverzekeringswet Artikel 17 Zvw Regelgeving NZa Theoretisch kader kenmerken polissen Typering verschillen Te hanteren toetsingskader Analyse Bedrijfsvoering Marketing en Distributie Productdifferentiatie Conclusies en aanbevelingen Huidig wettelijk kader gelijke polissen Theoretische analyse kenmerken polissen Aanbevelingen 34 2

3 Samenvatting De Minister voor Medische Zorg en Sport vroeg de NZa in maart 2018 om aan te geven wanneer polissen op grond van de huidige wet- en regelgeving als gelijk of nagenoeg gelijk kunnen worden beschouwd. Wij constateren dat het huidige wettelijke kader zich richt tot individuele verzekeraars, niet tot concerns van verzekeraars. De varianten van de zorgverzekering die de individuele verzekeraar aanbiedt, moeten dezelfde premiegrondslag hebben als deze verzekeringen niet verschillen voor wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11 lid 1 Zvw (natura of restitutie) en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten. Daarbij merken wij op dat elk verschil op deze twee punten, hoe klein ook, een premieverschil legitimeert. Voor concerns heeft de wetgever geen nadere regels gesteld, waardoor door verschillende verzekeraars binnen hetzelfde concern gelijke polissen in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw kunnen worden aangeboden tegen verschillende premies. Daarnaast vroeg de Minister om een theoretisch kader te ontwikkelen met kenmerken op basis waarvan polissen als gelijk of vergelijkbaar kunnen worden beschouwd. Hij heeft gevraagd of wij daarbij willen ingaan op de voor- en nadelen van het hanteren van deze kenmerken als onderscheidend criterium voor een legitiem premieverschil. Hiertoe hebben wij de mogelijke kenmerken ingedeeld op basis van drie typen: bedrijfsvoering (exploitatiekosten, strategie), marketing en distributie (merkbeleving, reclame-uitingen en distributiekanaal) en productdifferentiatie (aanspraak, premie en kortingen, dienstverlening, keuze voor een zorgaanbieder en gericht op specifieke groepen). Deze kenmerken zijn vervolgens getoetst op hun effect op de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Daarnaast is gekeken naar het effect van dat kenmerk op de solidariteit, de keuzevrijheid van de consument, de vrijheid van de zorgverzekeraar en de concernrelaties. Voor alle kenmerken wijst onze analyse uit dat er voor- en nadelen zijn bij het wel of niet toestaan van premiedifferentiatie. Ontwikkelingen zorgverzekeringsmarkt Bij het uitwerken van dit advies hebben we ook de ontwikkelingen op de zorgverzekeringsmarkt in ogenschouw genomen. Sinds de invoering van de huidige Zorgverzekeringswet kan de verzekerde elk jaar overstappen naar een andere verzekeraar die hem moet accepteren voor de basisverzekering. Jaarlijks maken ongeveer één miljoen verzekerden gebruik van die mogelijkheid. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 zijn veel individuele zorgverzekeraars opgegaan in een concern. De zorgverzekeraars binnen een dergelijk concern kunnen bedrijfskosten, opbrengsten en kosten onderling verrekenen. Dit heeft invloed op de premie. Hoewel het aanbod door de opkomst van concerns niet wezenlijk is beïnvloed, heeft dit wel effect op de zorgverzekeringsmarkt. In de consultatie van dit advies werd opgemerkt dat concerns de interne concurrentie kunnen beperken door een intern afgestemde multidistributie en multi-label strategie. Zo kunnen zij zich richten op verschillende deelsegmenten van de verzekerdenpopulatie. Met deze ontwikkeling lijkt onvoldoende rekening te zijn gehouden bij de invoering van de Zorgverzekeringswet. Het vaststellen van poliskenmerken die een premiedifferentiatie kunnen rechtvaardigen, heeft invloed op het polisaanbod. Bij de polisgebonden kenmerken, zoals het type aanspraak, is het evident dat dit leidt tot differentiatie in het zorginhoudelijke aanbod. Een groter en meer 3

4 onderscheidend aanbod van zorgverzekeringen betekent meer keuze voor de consument. De niet polisgebonden kenmerken, zoals de kosten voor de bedrijfsvoering en de teruggave van de solvabiliteitsreserves, leiden tot verschillen in de premie, maar niet tot meer differentiatie in het zorginhoudelijke aanbod. Het vaststellen van poliskenmerken die een premiedifferentiatie kunnen rechtvaardigen, raakt de interactie tussen zorgverzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders. Het verminderen van de mogelijkheden om te differentiëren op basis van relevante kenmerken, leidt tot een beperking van de mogelijkheden van de zorgverzekeraar om met zijn polis in te spelen op de wensen en behoeften van de verzekerde. Dat betekent minder mogelijkheden tot variatie in het aanbod en daarmee minder keuze voor de verzekerde ten opzichte van de huidige situatie. Op basis van onze theoretische analyse vragen wij ons af in hoeverre het verminderen van het aantal kenmerken waarop een zorgverzekeraar met zijn polis kan differentiëren en een premieverschil kan legitimeren, tot een verbetering van het keuzeproces voor de verzekerde kan leiden. Aanbevelingen NZa In de interactie met verzekerden vinden we het niet alleen van belang dat zorgverzekeraars werken aan (meer) transparantie, maar ook aan het bieden van goede keuzebegeleiding (bijvoorbeeld via online tools) van verzekerden. In de interactie met zorgaanbieders vinden wij het van belang dat zorgverzekeraars oog hebben voor de inkoop op kwaliteit van zorg, het stimuleren van doelmatigheid in de zorg en het mogelijk maken van integrale zorg. Naar onze mening verdient het aanbeveling om de gesignaleerde ongelijkheid tussen verzekeraars en concerns verder te onderzoeken. Nu artikel 17 lid 2 Zvw niet van toepassing is op concerns, is het voor hen mogelijk om vergelijkbare verzekeringen tegen een andere premie aan te bieden, iets wat voor de individuele verzekeraar niet is toegestaan. Het voorgestelde onderzoek zou zich ook kunnen richten op de vraag of het uitbreiden van de werkingssfeer van artikel 17 lid 2 Zvw tot concerns meerwaarde heeft voor de keuzeruimte en het keuzeproces van de verzekerde. Daarbij verdient het aanbeveling om bij een eventueel onderzoek ook de consequenties voor de kosten van de bedrijfsvoering en de teruggave van de solvabiliteitsreserves te betrekken. Tenslotte zou aandacht moeten worden besteed aan de juridische haalbaarheid van het uitbreiden van artikel 17 lid 2 Zvw. De Minister noemt in zijn brief van 24 januari 2018 ook de volmachten en de collectiviteiten. Wat ons betreft vragen met name de collectiviteiten om speciale aandacht. Niet alleen vanwege het aantal aanbieders van collectiviteiten, maar ook vanwege de mogelijkheid die de zorgverzekeringswet biedt om, in geval van een collectiviteit, een relatief grote premiekorting (van maximaal 10%) op de premiegrondslag te geven, zonder dat daar een zorginhoudelijke grondslag voor nodig is. 1 In dit verband wijzen we op ons eerdere rapport over collectiviteiten waarin aandacht wordt besteed aan de mogelijkheid van een eis van (zorg)inhoudelijke afspraken met collectiviteiten, zodat een collectiviteit zorginhoudelijk meerwaarde kan hebben. 2 Tenslotte constateren we dat de onoverzichtelijkheid van het polisaanbod ook samenhangt met het aanbod aan aanvullende verzekeringen naast de basisverzekering (waar deze opdracht op zag). De zorgverzekeraar is vrij om de aanvullende verzekeringen naar eigen inzicht vorm te geven. 1 Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2017, p Monitor Collectieve zorgverzekeringen, september

5 1. Inleiding Een belangrijk uitgangspunt van ons zorgstelsel is dat iedereen zijn eigen zorgverzekeraar en zorgverzekering kan kiezen. Met het oog daarop hebben zorgverzekeraars de mogelijkheid om verschillende zorgverzekeringen aan te bieden. Daarmee kunnen zij zich onderscheiden van hun concurrenten en inspelen op de wensen en de behoeften van verzekerden. Om ervoor te zorgen dat de zorgverzekering toegankelijk is voor iedereen jong en oud, arm en rijk, gezond en ziek, hebben zorgverzekeraars een acceptatieplicht voor alle verzekeringsplichtigen (basisverzekering). Om te voorkomen dat voor de ene verzekerde een andere premie wordt gevraagd dan voor de andere bestaat er het verbod op premiedifferentiatie. Een zorgverzekeraar mag voor een zorgverzekering alleen een andere premie vragen wanneer er sprake is van een verschil in aanspraak (restitutie of natura) of wanneer er sprake is van een verschil in keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of overige diensten. Via de risicoverevening worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor de verschillen in zorgkosten die samenhangen met de samenstelling van hun populatie. Door deze waarborgen ontstaat er een gelijk speelveld aan de kant van de zorgverzekeraars en de mogelijkheid tot vrije keuze voor de verzekerden. Daardoor kan iedere burger de polis uitzoeken die het best bij hem past. De afgelopen jaren is er (maatschappelijke) discussie over de overzichtelijkheid van het polisaanbod. Zo constateerden we in het rapport Risicoselectie en risicosolidariteit van 2016 dat veel modelovereenkomsten sterk op elkaar lijken. Tegelijkertijd gaven zorgverzekeraars toen aan graag meer mogelijkheden te willen om op premie te kunnen differentiëren. Ook publiceerde de Consumentenbond in december 2017 een kritisch artikel over zogenoemde kloonpolissen, polissen die volgens de consumentenbond slechts beperkt van elkaar verschillen. Op dit moment doen wij samen met ACM onderzoek naar de clustering van nagenoeg gelijk polissen, de premieverschillen tussen nagenoeg gelijke polissen en de mate waarin consumenten polissen afnemen waarvoor een goedkoper, nagenoeg gelijk alternatief bestaat. Het rapport van dit onderzoek wordt in juli 2018 verwacht. Op 24 januari 2018 stuurde de Minister voor Medische Zorg en Sport een brief over het polisaanbod aan de Tweede Kamer (kenmerk Z). In deze brief geeft hij aan dat: verzekeraars vrij zijn in het aanbieden van polissen en dat het van belang voor mensen is dat er wat te kiezen valt. Tegelijkertijd heb ik mijn bedenkingen bij het herhaaldelijk aanbieden van hetzelfde product, zonder noemenswaardige verschillen. Een groot aantal maakt het lastiger om een keuze te maken; verzekerden ervaren het als onoverzichtelijk. In zijn brief ging de Minister in op het polisaanbod in algemene zin, waar ook polissen die via labels, volmachten en collectiviteiten worden aangeboden. Met het oog op het debat tijdens de begrotingsbehandelingen en bovenstaande brief vroeg de Minister de NZa bij brief van 20 maart 2018 om duiding te geven aan wat wij van verschillende polissen vinden, met in gedachte de consequentie dat een verzekeraar een andere premie zou kunnen rekenen voor verschillende polissen. In de desbetreffende brief vraagt de Minister de NZa om: 5

6 1. Aan te geven wanneer polissen op grond van de huidige wet- en regelgeving als gelijk of nagenoeg gelijk kunnen worden beschouwd; 2. Een kader te ontwikkelen met kenmerken op basis waarvan polissen als gelijk of vergelijkbaar kunnen worden beschouwd. Daarnaast zal worden ingegaan op de voor- en nadelen van het hanteren van deze kenmerken als onderscheidend criterium voor een legitiem premieverschil. In dit advies zullen wij ingaan op de gestelde vragen. In hoofdstuk twee beschrijven we een aantal relevante ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt. Vervolgens zullen we in hoofdstuk drie het huidige wettelijk kader schetsen. In hoofdstuk vier en vijf gaan we in op de kenmerken die theoretisch als basis zouden kunnen dienen voor verschillen tussen polissen en wat de voor- en nadelen van deze kenmerken zijn. Onze conclusies en aanbevelingen leest u in hoofdstuk zes. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit, dr. M.J. Kaljouw voorzitter Raad van Bestuur 6

7 2. Ontwikkelingen zorgverzekeringsmarkt In dit advies nemen we het zorgstelsel in zijn huidige vorm (op grond van de Zorgverzekeringswet) als uitgangspunt. Daarbij merken wij op dat wanneer de Minister besluit meer of minder mogelijkheden tot premiedifferentiatie toe te staan, dat ook gevolgen heeft voor de transparantie van de zorgverzekeringsmarkt en de keuzemogelijkheden voor consumenten. Wij hechten er waarde aan kort een aantal ontwikkelingen van de afgelopen jaren op de zorgverzekeringsmarkt toe te lichten. Deze ontwikkelingen bieden inzicht in de trends en stand van zaken van de huidige zorgverzekeringsmarkt en geven een beeld van de feiten en de aard van de problematiek waarop dit advies ziet. 2.1 Algemene ontwikkelingen Zorgverzekeringsmarkt De zorgverzekeringsmarkt is een private markt: zorgverzekeraars bieden hun product (de zorgverzekeringspolis) aan tegen een bepaalde prijs en verzekerden zijn vrij om te kiezen voor de best passende polis. Jaarlijks stappen ongeveer een miljoen mensen over. Dit aantal is de afgelopen jaren redelijk stabiel. Toen het zorgstelsel in 2006 werd geïntroduceerd, was één van de doelstellingen het mogelijk maken van een jaarlijkse vrije keuze voor consumenten tussen zorgverzekeringen en zorgverzekeraars. Voor 2006 was dat beperkt mogelijk. Idealiter kiest iedere verzekerde voor de polis die het best bij hem of haar past. Transparantie van relevante informatie kan bijdragen aan het keuzeproces. Verzekerden zijn niet verplicht om jaarlijks van verzekeraar te wisselen. Zij zijn vrij om, om hen moverende redenen, bij hun zorgverzekeraar te blijven. De zorgverzekeringsmarkt biedt de mogelijkheid om te kiezen tussen de aangeboden zorgverzekeringen. Verzekerden die bijvoorbeeld ontevreden zijn of ergens anders een beter aanbod zien, kunnen relatief makkelijk overstappen. Los van het bieden van vrije keuze aan verzekerden, wilde de wetgever ook dat zorgverzekeraars zouden inspelen op de wensen van de verzekerden. Dit zouden zorgverzekeraars moeten doen door bijvoorbeeld bij de inkoop van de zorg in te zetten op de kwaliteit van de zorg. Dit komt de zorg die de patiënt krijgt ten goede. De uitkomsten van de zorginkoopmarkt moesten op deze manier zorgen voor een betere concurrentiepositie op de zorgverzekeringsmarkt. De afgelopen jaren lijkt de zorginkoop zich vooral te hebben gericht op beheersbaarheid van de zorguitgaven. Dit lijkt te zijn ingegeven door de politieke en maatschappelijke wens om de zorg betaalbaar te houden. Recent tekent zich een ontwikkeling af om meer gebruik te maken van meerjarencontracten en inzet op inhoudelijke afspraken. We zien dit als een wenselijke ontwikkeling die kan bijdragen aan de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt. Wat verder opvalt is dat de concentratiegraad van de zorgverzekeraars is veranderd sinds In de eerste periode van het huidige zorgstelsel hebben verschillende individuele risicodragers zich samengevoegd tot tien concerns. Tegenwoordig hebben vier grote concerns 88,3% van de zorgverzekeringsmarkt in handen. 3 Binnen de nieuwe concerns bleven de 3 Zie Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2017, p

8 oude merknamen bestaan, vaak met het oog op het behoud van de verzekerden. Met de verschillende merken, maar ook door middel van labels en volmachten, richten verzekeringsconcerns zich op verschillende segmenten verzekerden. In de consultatie van dit advies werd opgemerkt dat concerns de interne concurrentie kunnen beperken door een intern afgestemde multi-distributie en multi-label strategie. Zo kunnen zij zich richten op verschillende deelsegmenten van de verzekerdenpopulatie. Omdat financiële middelen redelijk vrij binnen een concern verplaatst kunnen worden, maakt het voor een concern weinig verschil bij welke individuele risicodrager de verzekerde zit. Een derde ontwikkeling die hier benoemd moet worden, is de rol van internet op de zorgverzekeringsmarkt. Ten opzichte van 2006 neemt het internet tegenwoordig een veel prominentere plaats in de samenleving in. Het alomtegenwoordige internet en het gemak van smartphones hebben gevolgen voor de wijze waarop consumenten zich (laten) informeren over het aanbod aan zorgverzekeringen, voor de wijze van afsluiten van een verzekering, voor de contactmogelijkheden tussen verzekerde en zijn verzekeraar en voor de verwerking van declaraties. Dit heeft gevolgen voor de wijze waarop zorgverzekeringen worden vormgegeven en aangeboden, en voor de vraag naar zorgverzekeringen. 2.2 Het aanbod op de zorgverzekeringsmarkt Het aantal modelovereenkomsten is de afgelopen jaren gedaald. In 2015 waren 71 modelovereenkomsten op de markt, in 2018 is dat aantal 55. Daarmee is het aantal modelovereenkomsten in drie jaar tijd met meer dan 20% verminderd en ongeveer gelijk aan het aantal modelovereenkomsten bij de start van het zorgverzekeringsstelsel in De veelheid aan verschijningsvormen en keuzes wordt niet enkel bepaald door het aantal modelovereenkomsten, maar ook door de combinatiemogelijkheden die buiten de basisverzekering worden aangeboden. Denk hierbij aan de verschillende aanvullende verzekeringen, de mogelijkheid om een heel pakket aan verzekeringen bij een verzekeraar af te nemen en de mogelijkheden die de Zorgverzekeringswet zorgverzekeraars biedt om modelovereenkomsten via labels, volmachten en collectiviteiten in de markt te zetten. 2.3 Verschillen tussen en binnen concerns In 2018 zijn er in Nederland 23 zorgverzekeraars, georganiseerd in tien concerns. Dit betekent dat in sommige concerns meerdere zorgverzekeraars actief zijn. De Zorgverzekeringswet legt alleen voorwaarden op aan de (individuele) zorgverzekeraars, ook wel risicodragers genoemd. Dit schept mogelijkheden voor concerns om binnen dat concernverband overkoepelend beleid te voeren dat binnen één risicodrager niet zou zijn toegestaan. Denk hierbij aan het aanbieden van gelijke polissen in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw tegen verschillende premies. Premieverschillen zijn binnen één risicodrager alleen toegestaan, indien de polissen verschillen voor wat betreft de verzekerde prestatie c.q. de aanspraak (natura of restitutie) of de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten (artikel 17 lid 2 Zvw). In hoofdstuk drie zullen we hier nader op ingaan. Deze beperking geldt niet voor concerns, daarom kunnen verschillende zorgverzekeraars binnen een concern dus een andere premie hanteren voor polissen die niet of nauwelijks van elkaar verschillen in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw. Aan de andere kant heeft het concern invloed op de kosten die een zorgverzekeraar moet maken (gedeelde bedrijfsvoering tegenover eigen bedrijfsvoering), het risico dat de zorgverzekeraar kan lopen (financiële dekking door het concern) en de financiële middelen die de verzekeraar tot diens beschikking heeft. 4 Punten die op zichzelf 4 Risicoverevening wordt wel per risicodrager toegepast. 8

9 kunnen leiden tot een andere premie. Hierop zullen we nader ingaan in hoofdstuk vier en vijf. 2.4 Inspelen op behoefte versus duidelijkheid In hoofdstuk vier presenteren wij een indeling naar typen kenmerken die theoretisch kunnen leiden tot verschillen tussen polissen en daarmee ook tot verschillen in premie. In zijn algemeenheid merken we op dat de kenmerken die wij in hoofdstuk vier gaan bespreken een sterke invloed hebben op de premies van de polissen die in de praktijk zullen worden aangeboden. Een voorbeeld om dit te verduidelijken: stel dat een verzekeraar voor één polis sterk inzet op kwaliteit van zorg bij de zorginkoop en daarin verschilt deze polis van de andere polissen die de verzekeraar aanbiedt. Als dit punt zou worden aangemerkt als een kenmerk dat niet mag leiden tot een verschil in premie, vermindert dit de prikkel voor verzekeraars om actief te sturen op de kwaliteit van ingekochte zorg tussen polissen. Daarmee zijn de kenmerken die wel of niet mogen leiden tot een verschil in premie sturend voor de variatie in het polisaanbod. Het raakt de vrijheid die zorgverzekeraars hebben om hun eigen polis te ontwikkelen en beïnvloedt de mogelijkheden van de verzekeraar om in te spelen op de behoeften en wensen die zij zien bij verzekerden. Minder differentiatiemogelijkheden (meer kenmerken waarvoor dezelfde premie moet worden gevraagd als polissen op deze punten niet verschillen) leiden tot meer gelijke polissen, dus waarschijnlijk ook tot een meer overzichtelijk aanbod. Het betekent echter ook dat er minder te kiezen is voor de verzekerde. Meer differentiatiemogelijkheden (dus minder kenmerken op basis waarvan dezelfde premie moet worden gevraagd als de polissen op deze punten niet verschillen) kunnen leiden tot meer verschillen tussen polissen, en daarmee tot meer polissen die aansluiten op de specifieke behoeften van (specifieke groepen) verzekerden. Meer echte keuze, maar de keerzijde hiervan is wel dat dit ook leidt tot een minder overzichtelijk polisaanbod. 2.5 Keuze voor de verzekerde In zijn brief van 24 januari 2018 aan de Kamer schrijft de Minister dat verzekeraars vrij zijn in het aanbieden van polissen en dat het van belang voor mensen is dat er wat te kiezen valt. Tegelijkertijd heb ik mijn bedenkingen bij het herhaaldelijk aanbieden van hetzelfde product, zonder noemenswaardige verschillen. Een groot aantal maakt het lastiger om een keuze te maken; verzekerden ervaren het als onoverzichtelijk. Ook wij zien graag dat de verzekerde een weloverwogen keuze maakt voor een zorgverzekering. Daarvoor moet er voldoende variatie in het aanbod zijn om een keuze te kunnen maken. Als die variatie onvoldoende is, heeft de verzekerde geen keuze meer. Aan de andere kant moet het aanbod ook niet te groot zijn. Een grote hoeveelheid informatie ( information overload ) en een overdaad aan keuzeopties kunnen in de praktijk een optimale keuze in de weg staan. Dit kan consumenten ongelukkiger maken ( the paradox of choice ), zo blijkt uit psychologisch onderzoek. Een breed aanbod lijkt aantrekkelijk, maar kan ook overweldigend zijn. Dit kan, net als te weinig aanbod, tot frustratie leiden bij de verzekerde. Een andere factor die het keuzeproces bemoeilijkt, is dat het voor de verzekerde vaak lastig is om te voorspellen of en zo ja, welke zorg hij nodig zal hebben. Een verzekerde die al zorg gebruikt, zal juist gericht zoeken naar mogelijkheden om die zorg te blijven afnemen bij zijn voorkeursaanbieder (of daar advies over willen). 9

10 2.6 Transparantie en overstappen We zien dat de afgelopen jaren stappen zijn gezet om de transparantie van het zorgverzekeringsaanbod te verbeteren. In het actieplan Kerngezond (2015) hebben verzekeraars hierover concrete afspraken gemaakt. Deze afspraken hebben onder meer geleid tot de invoering van een standaard verzekeringskaart. Daarnaast hebben wij in onze Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten een bepaling opgenomen die zorgverzekeraars verplicht om transparant te zijn over de polissen die binnen eenzelfde risicodrager of binnen een concern worden aangeboden en die gelijk zijn in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw. 5 Ook is de typering van zorgverzekeringen als natura-, restitutieof combinatiepolis verplicht voorgeschreven. 6 De NZa heeft in de periode bij twee zorgverzekeraars ingegrepen, omdat daar sprake was van een verschil in premie, terwijl de modelovereenkomsten niet van elkaar verschilden in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw. De zorgverzekeraars die het betrof, hebben dit aangepast. Het lijkt aannemelijk dat in de praktijk veel polissen worden afgesloten waarvoor een goedkoper, bijna gelijk alternatief bestaat. 7 Een verzekerde kan desondanks voor een duurdere polis kiezen, bijvoorbeeld omdat de zorgverzekeraar ook een andere (aanvullende) verzekering aanbiedt of een prettige klantenservice heeft. Dat is in principe niet erg, mits sprake is van een weloverwogen keuze en de verzekerde wel op de hoogte is van de andere, bijna gelijke, en goedkopere polis. Dit is de reden dat wij zorgverzekeraars die, al of niet in concernverband, gelijke of nagenoeg gelijke polissen aanbieden, hebben verplicht een overzicht van deze polissen op hun website te zetten. 8 Andere mogelijke redenen voor de keuze voor de duurdere polissen zijn een gebrek aan informatie bij de consument, zoek- en overstapkosten, schijndifferentiatie (het doen voorkomen of uitvergroten van verschillen tussen polissen die er in werkelijkheid niet of nauwelijks zijn) en het feit dat veel verzekerden een zorgverzekering kiezen moeilijk vinden. 9 Dit vinden wij onwenselijk. Verzekeraars kunnen de interactie met verzekerden verbeteren door het bieden van goede keuzebegeleiding (bijvoorbeeld via online tools). Meer transparantie kan een goede manier zijn om de informatieverstrekking aan de verzekerde te verbeteren. Meer informatie is niet altijd beter. De verzekerde heeft op het goede moment juiste en begrijpelijke informatie nodig. Bovendien moet de informatie voor een verzekerde vindbaar zijn. Dit gaat dus verder dan alleen het beschikbaar zijn van informatie. De meerwaarde van transparantie voor de verzekerde blijft ook beperkt als de informatie niet vergelijkbaar is. Dit zien we terug bij de vanaf 1 november 2017 ingevoerde transparantieregels rondom collectiviteiten. Uit onze controles in de overstapperiode volgt dat deze regels er niet voor zorgen dat verzekerden makkelijker zorgverzekeringen die via een collectiviteit worden aangeboden kunnen vergelijken met polissen die niet via een collectiviteit worden aangeboden Toezicht en handhaafbaarheid Wij geven het ministerie van VWS in overweging om bij eventuele nadere regelgeving een uitgebreide juridische toets te laten uitvoeren om eventuele juridische risico s bij het toezicht en de handhaving zo veel 5 Zie artikel 30 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. 6 Zie artikel 29 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. 7 Zie het consultatiedocument van NZa en ACM, Echte keuze op de polismarkt?. 8 Artikel 30 Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. 9 Zie het consultatiedocument van NZa en ACM, Echte keuze op de polismarkt?. 10 Zie brief Acties NZa voor en na de overstapperiode d.d. 23 maart

11 mogelijk uit te sluiten. Verder merken we op dat een kenmerk an sich nog geen invulling geeft aan hoe groot het verschil in premie kan zijn. Mocht het wenselijk zijn om het aanbieden van nagenoeg gelijke polissen tegen verschillende premie aan te pakken, dan zou aannemelijk gemaakt moeten worden dat het premieverschil komt door verschillen in de polis. Immers als elk minimaal verschil tussen modelovereenkomsten mag leiden tot elk willekeurig verschil in premie, is het eenvoudig om via die weg veel verschillende, maar nagenoeg gelijke, polissen aan te bieden waarbij het verschil in premie eigenlijk niet in verhouding staat tot het minimale verschil in de modelovereenkomst. Er verandert dan niks in de mogelijkheden om nagenoeg gelijke polissen aan te bieden. Mocht het nodig zijn hierop toezicht te houden, dan gaan we graag in overleg om hiervoor oplossingen te vinden en de (on)mogelijkheden met elkaar verkennen. 11

12 12

13 3. Wettelijk kader huidige situatie De Zorgverzekeringswet wijst twee onderdelen van de modelovereenkomst als relevant aan die maken dat modelovereenkomsten van elkaar mogen verschillen: de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11 lid 1 Zvw (recht op zorg (natura) of recht op vergoeding van kosten van zorg (restitutie)) en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten. Wanneer een verzekeraar (twee of meer) modelovereenkomsten aanbiedt die op deze twee punten niet van elkaar verschillen mag er ook geen verschil zijn in de grondslag van de premie (artikel 17 lid 2 Zvw). Dit wordt ook wel het verbod op premiedifferentiatie genoemd. Dit verbod sluit niet uit dat de modelovereenkomsten die op deze twee onderdelen niet van elkaar verschillen, op allerlei andere onderdelen wél van elkaar kunnen verschillen. Deze andere verschillen, bijvoorbeeld de serviceverlening door de verzekeraar, kunnen, als de verzekerde prestaties en de genoemde keuzemogelijkheden gelijk zijn, door het verbod op premiedifferentiatie geen invloed hebben op de hoogte van de premie. Let wel, ook het omgekeerde komt voor: hoewel de modelovereenkomsten nagenoeg gelijk zijn, bieden deze de verzekerde wat betreft bijvoorbeeld de gecontracteerde zorgaanbieders net niet hetzelfde. In dat geval is de verzekeraar niet gebonden aan het verbod van premiedifferentiatie, ook al zijn de modelovereenkomsten op alle andere onderdelen gelijk. Als antwoord op de vraag wanneer modelovereenkomsten op grond van de huidige wet- en regelgeving als gelijk worden beschouwd, schetsen we hieronder de wetgeving op dit punt. Om te beginnen bespreken we enkele termen die in de wet of wetsgeschiedenis regelmatig worden gebruikt (3.1). Vervolgens komt de context van het nieuwe zorg(verzekerings-)stelsel dat in 2006 werd geïntroduceerd aan de orde (3.2). Daarna bespreken we artikel 17 Zvw (3.3) en tot slot de NZaregelgeving over transparantie van gelijke of bijna gelijke polissen (3.4). 3.1 Terminologie Hoewel in de opdracht wordt gesproken van poliskenmerken, heeft de opdracht juridisch gezien betrekking op modelovereenkomsten. Het begrip polis ziet specifiek op de overeenkomst tussen een individuele consument en de zorgverzekeraar, terwijl een modelovereenkomst het model is van een zorgverzekeringspolis waarin een overzicht wordt gegeven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben indien een overeenkomst volgens het desbetreffende model wordt gesloten. Waar de opdracht spreekt over gelijke polissen verstaan we daar onder: modelovereenkomsten die door dezelfde verzekeraar worden aangeboden en gelijk zijn op de twee in artikel 17 lid 2 Zvw genoemde punten. Modelovereenkomsten kunnen door verzekeraars in verschillende vormen worden aangeboden, door deze niet alleen rechtstreeks, maar ook via labels, volmachten en collectiviteiten aan te bieden. Op deze manier kan dezelfde modelovereenkomst (in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw) langs meerdere routes, en onder verschillende namen, worden aangeboden. Als de verzekeraar dit doet, moet hij voor al deze verschijningsvormen van dezelfde modelovereenkomst ook dezelfde premiegrondslag hanteren. Wanneer dezelfde modelovereenkomst (in de zin van artikel 17 lid 2 Zvw) binnen een concern wordt aangeboden vanuit verschillende zorgverzekeraars, dan kan voor diezelfde modelovereenkomst per verzekeraar een andere premie worden gevraagd. Daarnaast zij opgemerkt dat artikel 17 lid 2 Zvw alleen betrekking heeft op de basisverzekering. 13

14 3.2 Doelstelling en uitgangspunt huidige Zorgverzekeringswet Met de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft de wetgever gekozen voor een systeem waarbij voor de zorgverzekeraar de vrijheid bestaat zelf de hoogte van de premie vast te stellen. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht, dat betekent dat iedereen ongeacht persoonskenmerken of ziektehistorie door de verzekeraar tegen dezelfde voorwaarden moet worden geaccepteerd. Risicoselectie door het weren van verzekerden is daarom niet mogelijk. 11 De reden voor de wetgever om een verschil in premie tussen zorgverzekeraars toe te staan is dat zij zich daarmee qua prijs ten opzichte van hun concurrenten kunnen onderscheiden. Dit vormt een prikkel voor doelmatige zorgverlening. Zorgverzekeraars die hun bedrijfsvoering en zorginkoop optimaliseren zijn in staat de premiestelling voor verzekerden aantrekkelijker te maken. Daarnaast brengt de hoogte van de premie bij verzekerden het effect teweeg dat men scherper wordt geconfronteerd met de kosten van de zorg. 12 Om risicoselectie te voorkomen rust op de zorgverzekeraar een acceptatieplicht en mag hij in de premie niet differentiëren op verzekerdenkenmerken. De zorgverzekeraar dient iedere verzekerde voor iedere variant die hij aanbiedt, te accepteren (artikel 3 lid 2 Zvw), waarbij voor iedere variant van de zorgverzekering, behalve het in artikel 17 lid 2 bepaalde, dezelfde premiegrondslag wordt gevraagd (artikel 17 Zvw). 3.3 Artikel 17 Zvw Het verbod op premiedifferentiatie moet in samenhang worden gezien met de acceptatieplicht. Zonder een verbod op premiedifferentiatie zou de acceptatieplicht niet werken. Immers, dan zou de zorgverzekeraar alsnog aan risicoselectie kunnen doen, door aan de hand van individuele verzekerdenkenmerken verschillende premies te bepalen voor eenzelfde polis. Daarom is in artikel 17 Zvw het verbod op premiedifferentiatie neergelegd. Artikel 17, eerste lid, luidt als volgt: De zorgverzekeraar stelt voor iedere variant van de zorgverzekering die hij aanbiedt, de grondslag van de premie en de bij die variant behorende premiekorting of premiekortingen vast en neemt deze in de modelovereenkomst op. Artikel 17, tweede lid, luidt als volgt: De grondslag van de premie is gelijk voor varianten die wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, of de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten als bedoeld in dat lid, niet van elkaar verschillen. Zorgverzekeraars hebben de keuze het pakket aan verzekerde zorg aan te bieden onder verschillende varianten. Het gaat dan om de verzekerde prestaties (natura of recht op vergoeding) en de mate waarin een verzekerde tussen aanbieders van zorg of van overige diensten kan kiezen. Varianten kunnen verder verschillen wat betreft bijvoorbeeld het aangeboden eigen risico en eventueel aangeboden premiekortingen aan deelnemers van collectiviteiten (artt. 18 en Zvw). Wij merken op 11 Dit is nader uitgewerkt in het NZa rapport Risicoselectie en risicosolidariteit zorgverzekeringsmarkt, september Kamerstukken 29763, nr. 3, p

15 dat artikel 17 Zvw zich nadrukkelijk richt tot verzekeraars (risicodragers), niet tot concerns. In het oorspronkelijke wetsvoorstel zag artikel 17 lid 2 overigens alleen op de aanspraak: De grondslag van de premie is gelijk voor varianten die wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, niet van elkaar verschillen. 13 Later is aan artikel 17 lid 2 toegevoegd of de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten als bedoeld in dat lid. 14 Op deze manier heeft de wetgever tot uitdrukking willen brengen dat ook verschillen in keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders of andere diensten betreffende zorg uit het verzekerde pakket tot verschillen in premiegrondslag mogen leiden. Daarbij heeft de wetgever toegelicht: "Zo mag voor een zorgverzekeringsvariant krachtens welke de verzekerde afgezien van de mogelijkheid van artikel 13 Zvw slechts naar een beperkt aantal gecontracteerde aanbieders ( preferred providers ) mag, een andere premie worden vastgesteld dan voor een variant krachtens welke de verzekerde naar vele gecontracteerde aanbieders mag. 15 Daarnaast heeft de NZa - in een specifieke casus - laten weten dat een verschil in de hoogte van de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg (van in dat geval 5%) door de NZa werd beschouwd als een verschil in keuzemogelijkheden in de zin van 17 lid 2 Zvw waardoor de polissen niet als gelijk in de zin van de wet moesten worden beschouwden dus ook een verschillende premie mocht worden gevraagd. Op basis van de tekst van de wet en de toelichting kan echter niet worden aangenomen dat de wetgever als regel heeft willen formuleren dat uitsluitend een wezenlijk of significant verschil een verschil in premiegrondslag kan rechtvaardigen. 3.4 Regelgeving NZa Naast het wettelijk kader legt onze de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-010) verzekeraars ook een verplichting op ten aanzien van de transparantie over gelijke en bijna gelijke polissen. Deze bepaling is ingestoken vanuit het oogpunt van transparantie en gebaseerd op artikel 40 van de Wet marktwerking gezondheidszorg (Wmg). Artikel 40 Wmg luidt onder meer: 1. Ziektekostenverzekeraars maken informatie openbaar over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten op zodanige wijze dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. Deze informatie betreft in ieder geval de premies en de kwaliteit van de aangeboden producten en diensten. 2. Zorgverzekeraars maken ten behoeve van de inzichtelijkheid, voor verzekeringsplichtigen, van de zorgverzekeringsmarkt informatie openbaar met betrekking tot: a. de inhoud van de modelovereenkomsten; b. de wijze van dienstverlening aan verzekerden. ( ) De wetgever meende dat deze transparantiebepaling 16 nodig was om de verzekerde van de informatie te voorzien die hem in staat stelt over te stappen: informatie op grond waarvan hij de prijs-kwaliteitverhouding van zijn eigen verzekeraar af kan zetten tegen die van andere verzekeraars. 17 Daarbij dacht de wetgever dat informatie over de 13 Kamerstukken II , 29763, nr Kamerstukken II, , 29763, nr. 7, p. 101 en Kamerstukken II, , 29763, nr. 8, onderdeel B. 15 Kamerstukken II, , 29763, nr. 8, toelichting onderdeel B. 16 Artikel 40 Wmg bevat ook een grondslag voor de NZa om regels te stellen. 17 Kamerstukken II, , 30186, nr. 3, p

16 dienstverlening van zorgverzekeraars een voor de verzekerde belangrijk punt zou kunnen zijn. Hij dacht daarbij aan vragen die met de invulling van de zorgplicht te maken hebben, zoals de vraag welke activiteiten de zorgverzekeraar verricht om de verzekerde van de benodigde zorg te voorzien en hoe lang dat gemiddeld duurt, maar ook om meer basale vragen, zoals de vraag naar de telefonische bereikbaarheid van de verzekeraars en hoe lang een restitutieverzekeraar er over doet om ingediende rekeningen aan de verzekerde te vergoeden. 18 Artikel 30 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (hierna: de Regeling) is gebaseerd op artikel 40 Wmg. Deze bepaling luidt: 30.1 Wanneer vanuit een concern waartoe meer zorgverzekeraars behoren, dan wel vanuit een individuele zorgverzekeraar, polissen worden aangeboden die gelijk of nagenoeg gelijk zijn wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten, vermeldt iedere betrokken zorgverzekeraar in een overzicht op de website dat deze polissen gelijk of nagenoeg gelijk zijn In het in lid 1 bedoelde overzicht benoemt de zorgverzekeraar ten minste de volgende elementen: a. de naam van de polissen; b. verschillen in risicodragerschap; c. eventuele verschillen in de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten; d. de wijze van distributie van de polissen; e. de manier van communicatie van de verzekeraar met de verzekerde; en f. de premie van de polissen. Anders dan artikel 17 Zvw of artikel 40 Wmg, geldt artikel 30 van de Regeling niet alleen voor polissen die vanuit een individuele zorgverzekeraar worden aangeboden, maar ook voor alle nagenoeg gelijke en gelijke polissen die worden aangeboden door andere verzekeraars van het concern waartoe de zorgverzekeraar behoort. Van een concern in de zin van deze regeling is sprake zodra verschillende ondernemingen organisatorisch met elkaar zijn verbonden en zo een economische eenheid vormen. 19 Er wordt een groot aantal polissen aangeboden en polissen kunnen op vele onderdelen van elkaar verschillen. Daarom is het voor verzekerden, ondanks de informatie die ze op grond van de genoemde regeling krijgen, vaak moeilijk om zich te oriënteren. Een extra obstakel hierbij wordt gevormd doordat een deel van de polissen die op het oog anders lijken te zijn, inhoudelijk in feite gelijk of nagenoeg gelijk zijn voor wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten. Zo kan een polis die wordt aangeboden door een verzekeraars bijvoorbeeld ook door andere verzekeraars die onder hetzelfde concern vallen, worden aangeboden, maar onder een andere polisnaam, met een eigen merkbeleving en een andere premie. 18 Kamerstukken II, , 30186, nr. 3, p. 63. NB. in 2005 was internet nog niet het medium dat het nu is. 19 De NZa sluit hier aan bij de groepsdefinitie op grond van artikel 2:24, onder b, van het Burgerlijk Wetboek. Omdat het hier gaat om verzekeraars die op grond van de wet op het financieel toezicht (Wft) onder toezicht van De Nederlandsche Bank staan, is ook de Wft van belang. Artikel 1:1 Wft stelt dat ook sprake van een concern of groep kan zijn als naar het oordeel van de Nederlandsche Bank, een moederonderneming feitelijk een overheersende invloed uitoefent. De NZa volgt hierin het oordeel van DNB. Zie ook de toelichting bij artikel 30 Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. 16

17 Van nagenoeg gelijke polissen is volgens de toelichting op de Regeling bijvoorbeeld sprake bij marginale verschillen tussen twee polissen wat betreft het gecontracteerde aanbod, zoals contracten met enkele zorgaanbieders meer of minder. 17

18 18

19 4. Theoretisch kader kenmerken polissen Naast een uitwerking van het huidige wettelijke kader is ons gevraagd om een theoretisch kader te ontwikkelen met kenmerken op basis waarvan polissen als gelijk of vergelijkbaar kunnen worden beschouwd. Daarbij is de opdracht ook in te gaan op de voor- en nadelen van het hanteren van deze kenmerken als onderscheidend criterium voor een legitiem premieverschil. We merken op dat deze inventarisatie een theoretisch karakter heeft, in die zin dat we niet het huidige aanbod van modelovereenkomsten tegen het licht houden. Ook stellen we niet feitelijk vast hoe een keuze voor het al dan niet toelaten van premiedifferentiatie op een specifiek kenmerk van invloed is op de ontwikkeling van het polisaanbod en het gedrag van zorgverzekeraars richting verzekerden en zorgaanbieder. We kijken naar mogelijke verschillen, waarbij uiteraard de kenmerken van bestaande en vroegere modelovereenkomsten een rol kunnen spelen. Opgemerkt moet worden dat wij het begrip kenmerken ruim hebben opgevat en hierbij ook kenmerken van de zorgverzekeraar, zoals solvabiliteit, hebben betrokken. Hoewel in de tekst vaak wordt verwezen naar modelovereenkomsten, hebben wij ons dus niet beperkt tot de kenmerken die in de modelovereenkomst worden genoemd. De opsomming is wellicht nog niet volledig en zou op basis van nieuwe ontwikkelingen aangevuld kunnen worden. We gaan ervan uit dat de markt inventief genoeg is om met (kleine of grotere) verschillen te komen die niet in de opsomming voorkomen. We willen vooral proberen typen kenmerken te identificeren. Met het oog daarop geven we in dit hoofdstuk aan hoe we tot deze (typen) kenmerken zijn gekomen. Ook gaan we in op het toetsingskader voor de genoemde kenmerken. In het volgende hoofdstuk combineren we het toetsingskader en de kenmerken en komen we, conform het verzoek van het ministerie van VWS, tot voor- en nadelen per kenmerk. 4.1 Typering verschillen Zorgverzekeraars kunnen op veel verschillende manieren variëren met modelovereenkomsten. Om niet in de details te verzanden, hebben we de mogelijke kenmerken op basis van vergelijkbare inhoud en vergelijkbare voor- en nadelen onderverdeeld in tien subclusters. De tien subclusters passen onder drie typeringen: bedrijfsvoering, marketing en distributie, en productdifferentiatie: 1. bedrijfsvoering 2. marketing en distributie 3. productdifferentiatie of modelovereenkomstinhoud Als we naar de eerste twee clusters kijken, dan merken we op dat de verzekerde hier in principe geen inhoudelijk verschil zal ervaren in de aangeboden verzekering, dit noemen we daarom ook wel polisgebonden kenmerken. Het zijn de niet-inhoudelijke, niet polisgebonden kenmerken die wel tot een verschil in premie kunnen leiden, maar niet zozeer tot een inhoudelijk verschil in het aanbod. Denk daarbij aan de kosten die een zorgverzekeraar maakt voor overhead. Of de mogelijkheid om een deel van de reserves te gebruiken om de premie te verlagen. Premieverschillen kunnen ook ontstaan door een verschil in risicoinschatting (mede afhankelijk van de bestaande en de verwachte 19

20 verzekerdenpopulatie) en door verschillen in de mate waarin eventueel aanwezige reserves worden ingezet voor premieverlaging. Zoals hierboven al werd gesteld, hebben we de kenmerken ingedeeld in drie groepen of clusters met een onderverdeling in subclusters. Daarbij merken wij op dat sommige kenmerken in meerdere clusters een rol kunnen spelen. De door ons gehanteerde (sub)clusters zijn: Bedrijfsvoering. o Strategie o Exploitatiekosten en financiële middelen Marketing en distributie o Merkbeleving o Reclame-uitingen en mediagebruik o Distributiekanaal (directe alsook indirecte verkoop door en contact met zorgverzekeraar) Productdifferentiatie/modelovereenkomstkenmerken o Aanspraak o o o o Premie en kortingen Gecontracteerd aanbod/ De mate waarin de keuze van een verzekerde voor een bepaalde zorgverlener wordt beïnvloed Dienstverlening De mate waarin een modelovereenkomst gericht is op een specifieke doelgroep In hoofdstuk vier geven we per (sub)cluster aan wat we er onder verstaan. 4.2 Te hanteren toetsingskader Om de (sub)clusters zo objectief mogelijk te kunnen toetsen, hebben we een toetsingskader ontwikkeld. Als toetsingskader maken we gebruik van de publieke doelen van de Zvw en de afgeleide doelen en randvoorwaarden daarvan. Deze factoren bieden naar onze mening het meeste inzicht verschaffen in de mate waarin het hanteren van deze kenmerken als criteria voor het aanmerken van modelovereenkomsten als gelijk, kan bijdragen aan de verwezenlijking van de doelen van het zorgstelsel. Daarmee komen we tot de volgende criteria: De publieke doelen van het zorgstelsel in het algemeen: o Betaalbaarheid; heeft het differentiëren van premies van polissen op grond van de kenmerken in dit subcluster een effect op de betaalbaarheid van de zorg? Betaalbaarheid definiëren we hier als de kosten van de zorg en de hoogte van de premie (zowel de inkomensafhankelijke bijdrage als de nominale premie). Gaan deze potentieel omhoog of omlaag? o Toegankelijkheid; heeft het differentiëren van premies van polissen op grond van de kenmerken in dit subcluster een effect op de toegankelijkheid van de zorg of de zorgverzekering voor de verzekerde? o Kwaliteit; heeft het differentiëren van premies van polissen op grond van de kenmerken in dit subcluster een effect op de kwaliteit van de zorg of de zorgverzekering? Daarvan afgeleide doelen en/of randvoorwaarden: o Solidariteit; (risico)solidariteit houdt in dat mensen met een kleine kans op ziekte dezelfde premie betalen voor een zorgverzekering dan mensen met een hoge kans op ziekte. De inkomensafhankelijke bijdragen (zorgtoeslag en het inkomensafhankelijke premiedeel dat via de werkgever wordt geïnd) zorgen er voor dat de premie voor een ieder betaalbaar is. Solidariteit komt in de Zorgverzekeringswet op meerdere wijzen tot uitdrukking. Voor de burger in onder andere de verzekeringsplicht. 20

21 o o o Voor de zorgverzekeraars in het verbod op premiedifferentiatie en de acceptatieplicht. Deze wettelijke maatregelen moeten ervoor zorgen dat iedere Nederlander jong en oud, arm en rijk, gezond en ziek toegang heeft tot goede en betaalbare zorg. Zorgverzekeraars kunnen met hun polis bepaalde doelgroepen echter meer of minder aanspreken. Zo zal een breed gecontracteerd aanbod aantrekkelijker zijn voor iemand met een (onzekere) zorgvraag of voor personen die in zijn algemeenheid risicomijdend zijn. Zo kan een verzekeraar inspelen op de behoefte van verzekerden. Aan de andere kant kan het leiden tot risicoselectie. De genoemde kenmerken hebben invloed op de inhoud van de polis en op de manier waarop de polis wordt aangeboden. Daardoor hebben ze vaak ook effect op de solidariteit. We beschrijven per subcluster wat we denken te verwachten. Keuzevrijheid voor de consument; de verzekerde is vrij om te kiezen voor de ene of de andere verzekering. De keuzes die hij maakt, hebben gevolgen voor zijn aanspraken, premie, etcetera. De subclusters hebben effect op deze keuzevrijheid. Bij de toetsing aan dit onderdeel gaan we tevens in op de vraag of voor de verzekerde transparant gemaakt kan worden tot welke verschillen het subcluster leidt. Zodat hij daar zijn keuze op kan baseren. Vrijheid voor de zorgverzekeraar; de zorgverzekeraar is een private partij die in principe de ruimte heeft om zijn eigen koers te varen. We proberen per subcluster aan te geven wat het effect van het inzetten van dat subcluster is op deze vrijheid. We gaan expliciet niet in op de juridische onzekerheid die hier per definitie mee verbonden is. Daarom doen we in hoofdstuk 1 de suggestie om, mocht het komen tot regelgeving, een juridische toets te laten uitvoeren. Concernrelaties; aangezien er een aantal concerns actief zijn op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt, kijken we naar de gevolgen van het hanteren van bepaalde kenmerken voor de individuele risicodragers en voor de risicodragers binnen een concern. Kenmerken kunnen voor hen verschillend uitpakken en dus een ander effect hebben. Dit is des te relevanter nu de bepalingen van de Zorgverzekeringswet alleen van toepassing zijn op individuele risicodragers en niet op concerns. 21

22 22

23 5. Analyse In dit hoofdstuk schetsen wij de voor- en nadelen per subcluster. Verschillende partijen zullen naar verwachting de elementen van het toetsingskader anders wegen. Wij hebben partijen de gelegenheid gegeven om hier hun visie op te geven. 5.1 Bedrijfsvoering Onder de bedrijfsvoering van een zorgverzekeraar verstaan we alle elementen die te maken hebben met de organisatie zelf: administratie, inkoop, de inkooporganisatie etcetera. Een onderdeel van die bedrijfsvoering zijn bijvoorbeeld de exploitatiekosten. Die kunnen worden onderscheiden in de schadelast en de beheerskosten. Grosso modo heeft een verzekeraar voor beide kostensoorten een prikkel om doelmatig te zijn en beide worden uiteindelijk vertaald in een premie. 20 Daarnaast vallen hier ook de financiële middelen onder zoals: de beslissingen die op concernniveau en/of op het niveau van de risicodrager worden genomen m.b.t. de inzet van reserves en de omvang van de reserves. Ook strategische keuzes van de zorgverzekeraar kunnen van invloed zijn op de premie en/of keuzes bieden aan de verzekerde, denk hierbij aan: differentiatie in het productaanbod (ook aanbieden reisverzekering, meer aanvullende verzekeringen), streven naar groei of consolidatie van het marktaandeel. Uit bovenstaande volgt dat het gaat om aspecten van de verzekering die uiteindelijk een vertaling vinden in productinhoud en/of prijsstelling zonder dat ze als een specifiek productkenmerk (voor een consument) zijn te herkennen. Exploitatiekosten en financiële middelen De zorgverzekeraar voert een bedrijf en daar zijn kosten aan verbonden. Denk aan kosten voor huisvesting, ICT, HRM. Dikwijls maken deze kosten geen zichtbaar verschil voor de verzekerde, maar de kosten worden wel gemaakt. Zorgverzekeraars zullen deze dus in hun premie meenemen. Daardoor ontstaat ook een prikkel voor zorgverzekeraar om deze kosten zo laag mogelijk te houden, zodat ook de premie zo laag mogelijk blijft. Dit geldt voor het al dan niet teruggeven van reserves in de premie: ook dit kan een manier zijn om een scherpe premie in de markt te blijven zetten. Het onderscheid op dit kenmerk kan leiden tot verschillen in de premie. Hoewel de polissen van twee verzekeraars inhoudelijk hetzelfde kunnen zijn, kunnen de premies toch verschillen als gevolg van lagere exploitatiekosten of teruggave van reserves. Dat betekent dat er inhoudelijk (nagenoeg) gelijke polissen kunnen worden aangeboden door verschillende verzekeraars met verschillende premies. Dit kan ten koste gaan van de transparantie van het polisaanbod voor de verzekerde. We verwachten dat dit zich met name voordoet bij zorgverzekeraars die onderdeel zijn van hetzelfde concern, omdat voor deze zorgverzekeraars de exploitatiekosten en hun solvabiliteitspositie wel kunnen verschillen maar ze de zorginkoop misschien gezamenlijk doen. Artikel 17 lid 2 Zvw staat dan niet aan in de weg om op basis van deze punten tot een andere premie te komen voor de verschillende risicodragers binnen een concern. We verwachten dat op het niveau van de individuele risicodrager de verschillen tussen de door hem aangeboden polissen op grond van exploitatiekosten en teruggave reserves minimaal zijn. 20 Formeel gaat het om de premiegrondslag: de basispremie exclusief eventuele kortingen. 23