HAARVERLIES NA BARIATRISCHE HEELKUNDE:OORZAAK EN BEHANDELING

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HAARVERLIES NA BARIATRISCHE HEELKUNDE:OORZAAK EN BEHANDELING Delphine GRYSON Promotor: Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HAARVERLIES NA BARIATRISCHE HEELKUNDE:OORZAAK EN BEHANDELING Delphine GRYSON Promotor: Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. 15 april 2013 Delphine Gryson Prof. Dr. Yves Van Nieuwenhove

5 Voorwoord Deze scriptie werd tot stand gebracht in het kader van het opleidingsonderdeel Masterproef aan de faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent. Deze scriptie omvat een literatuurstudie omtrent haarverlies na bariatrische heelkunde, oorzaak en behandeling. Zonder steun en hulp van een aantal mensen zou deze scriptie niet tot stand gekomen zijn. Deze mensen wil ik dan ook speciaal bedanken. Een allereerste woord van dank wil ik geven aan mijn promotor, Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove. Ik wil hem bedanken het begeleiden van het hele proces van het tot stand komen van mijn scriptie, alsook voor zijn professioneel advies en de hulp die hij mij gegeven heeft. Een speciaal woordje van dank wil ik richten aan mijn familieleden, vrienden en medestudenten. Zij gaven mij morele steun tijdens het stand brengen van deze scriptie en gaven mij ook nuttige tips. In het bijzonder wil ik Nikolas Taillieu bedanken voor zijn technische ondersteuning, het nalezen van de scriptie en zijn advies omtrent lay-out en taalgebruik. Delphine Gryson

6 Inhoudstafel Abstract... 1 Inleiding... 2 Methodologie... 4 Resultaten Het menselijk haar Anatomie van het haar De haarcyclus Soorten haar Haarverlies De verschillende soorten haarverlies Diffuus haarverlies Telogeen effluvium Anageen effluvium Androgene alopecia Lokaal haarverlies Alopecia areata Objectiveren van haarverlies Niet-invasieve methoden Vragenlijst Dagelijkse haartellingen Gestandaardiseerde wastest Microscopische evaluatie Fotografische methode Fototrichogram Videodermatoscopie en trichoscopie... 12

7 Semi-invasief Trektest Trichogram Trichoscan Invasief De hoofdhuidbiopsie Nutriëntentekorten en haarverlies Antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus Essentiële vetzuren IJzer IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie IJzerdeficiëntie en haarverlies Proteïnen Selenium Vetoplosbare vitamines Vitamine A Vitamine D Vitamine E, K Wateroplosbare vitamines (B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C) Zink Obesitas en bariatrische chirurgie Obesitas Bariatrische chirurgie Restrictieve ingrepen Malabsorptieve ingrepen Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingrepen Nutriëntentekorten na bariatrische chirurgie... 27

8 2.3.1 Calcium Essentiële vetzuren IJzer Proteïnen Selenium Vetoplosbare vitamines Vitamine A Vitamine D en calcium Vitamine E, K Wateroplosbare vitamines (B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C) Vitamine B1 (thiamine) Vitamine B9 (folaat) Vitamine B Vitamine C Zink Discussie Nutriëntentekorten als oorzaak van haarverlies na bariatrische chirurgie Andere factoren als oorzaak van haarverlies Behandeling van haarverlies veroorzaakt door bariatrische chirurgie Conclusie Referentielijst... 46

9 Abstract Bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan hebben, ziet men niet zelden dat zij na de ingreep aan haarverlies gaan lijden. In deze scriptie is het de bedoeling door literatuurstudie te onderzoeken wat hiervan de oorzaak en een behandeling kan zijn. Na een onderzoek van de opbouw van het menselijk haar en het beschouwen van de verschillende fases die een menselijk haar doormaakt, werden uit de beschikbare literatuur de nutriënten geïdentificeerd die nauw verwant zijn met de haargroei of waarvan de onderzoekers verwachten dat ze bij een tekort een negatieve invloed zullen hebben op de haargroei. IJzer, proteïnen, vitamine A en zink blijken hiervoor het best in aanmerking te komen. Om de rol van ijzer precies te kunnen vastleggen, is nieuw onderzoek nodig. Daarnaast werden zowel van restrictieve als malabsorptieve bariatrische ingrepen onderzocht welke nutriëntentekorten voorkomen ondanks de voedingssupplementen die de patiënten achteraf krijgen. Echte tekorten na bariatrische ingrepen kwamen vooral voor in de status van ijzer, proteïne, vitamine A, vitamine B 12 en zink, ondanks de routinesupplementatie. Bij het samenvoegen van de resultaten blijkt dat een deficiëntie van ijzer, proteïnen, vitamine A of zink mogelijk verantwoordelijk is voor haarverlies dat zich voordoet na een ingreep. Bij al deze nutriënten trad een daling of zelfs een deficiëntie op na de ingreep en deze daling is waarschijnlijk deels verantwoordelijk voor het haarverlies na de ingreep. In veel gevallen corrigeren deze nutriëntenniveaus zich echter, samen met het haarverlies. Treedt aanhoudend haarverlies op, dan ligt een blijvend tekort van één van deze nutriënten mogelijk aan de basis. De stress die een bariatrische ingreep met zich meebrengt, is waarschijnlijk eveneens verantwoordelijk voor het haarverlies dat optreedt op korte termijn na de ingreep. Aangezien deze trigger met verloop van tijd verdwijnt, zal ook het haarverlies dat hiermee gepaard gaat, uiteindelijk verdwijnen. Al loert een vicieuze cirkel om de hoek, want ook haarverlies brengt significante stress met zich mee, zo bleek uit de literatuurstudie. Voor het haarverlies zelf is geen behandeling. Er bestaan wel middelen zoals CNPDA die het overblijvende haar dikker kunnen maken, maar dit is en blijft slechts een cosmetische kunstgreep. De enige manier om het haarverlies te doen ophouden is de exacte trigger op te sporen en te elimineren. Ook is een adequate supplementatie van de patiënt na de ingreep belangrijk om eventuele nutriëntentekorten te voorkomen. 1

10 Inleiding Overgewicht is een steeds groter wordend probleem. Volgens het WHO waren in 2008 wereldwijd maar liefst 1,4 miljard volwassenen zwaarlijvig (BMI 25), 500 miljoen onder hen waren obees (BMI 30). Tegen 2015 verwacht de WHO dat deze cijfers zullen oplopen tot 2.3 miljard en 700 miljoen resp. Wereldwijd is het aantal mensen met obesitas sinds 1980 meer dan verdubbeld, in de Europese Unie is zelfs sprake van een verdrievoudiging. Op dit moment sterven zelfs drie keer meer mensen aan de gevolgen van obesitas dan aan ondervoeding: 3 miljoen mensen sterven wereldwijd jaarlijks ten gevolge van deze aandoening (1). In het laatste nationale gezondheidsonderzoek werd het gemiddelde BMI van de Belg berekend op 25,3 (2). Ook de gemiddelde Belg is dus zwaarlijvig. Obesitas houdt grote risico s in voor de patiënt. De patiënt loopt onder andere een verhoogd risico op hypertensie, diabetes mellitus, cardiovasculaire problemen en slaapapneu. Men moet er alles aan doen om bij deze patiënten het overgewicht te bestrijden. Maar soms volstaat een dieet niet en moet men zijn toevlucht nemen tot bariatrische chirurgie. Een veelvoorkomende bijwerking van een bariatrische ingreep is echter haaruitval. Deze bijwerking mag niet onderschat worden, want haar is een belangrijk onderdeel van iemands uiterlijk. Het haarverlies kan leiden tot een verlies in zelfrespect en zelfs een negatief zelfbeeld. Zowel voor mannen als voor vrouwen is haarverlies een stressvolle ervaring (3, 4). Tot op heden heeft men echter nog niet objectief kunnen vaststellen waar dit nu precies vandaan komt. Evident is dan het feit dat deze ingreep een grote invloed heeft op de digestief stelsel van de patiënt. Dit is na bariatrische chirurgie in grote mate gewijzigd en dus kan bij de patiënt een tekort optreden van bepaalde nutriënten in het lichaam, ofwel door malabsorptie ofwel door onvoldoende inname na de ingreep. De bedoeling van deze literatuurstudie is te onderzoeken welke nutriënten een invloed hebben op de haargroei en daarna te kijken welke nutriëntentekorten optreden na bariatrische chirurgie, daaruit kunnen mogelijk de nutriëntentekorten geïdentificeerd worden die leiden tot haarverlies na bariatrische chirurgie. Deze scriptie beperkt zich echter niet alleen tot eventuele nutriëntentekorten, maar probeert ook andere zaken te vinden die bariatrische chirurgie onderscheiden van andere ingrepen: zo wordt ook onderzocht wat de eventuele invloed kan zijn van de lichamelijke en psychologische stress die gepaard gaat met deze bariatrische ingrepen. 2

11 Tenslotte is het ook de bedoeling te onderzoeken welke behandeling een patiënt kan ondergaan om het haarverlies te bestrijden. Aangezien overgewicht een probleem blijft voor de komende jaren, zal ook bariatrische chirurgie een belangrijke rol blijven spelen. Het is dan ook in het voordeel van iedereen om de bijwerkingen van de ingrepen te beperken. 3

12 Methodologie Om de eigen kennis van het menselijk haar op niveau te brengen, bestudeerden we eerst de anatomie en fysiologie van het menselijk haar. Omdat dit ook voor de lezer interessante achtergrondinformatie is voor het lezen van deze scriptie, hebben we hiervan de meest relevante stukken samengevat aan het begin van deze scriptie. Hetzelfde hebben we gedaan voor de soorten haarverlies en de methodes om haaruitval te objectiveren. Daarna stelden we een lijst met nutriënten samen die mogelijks verwant zijn aan de haargroei. Hiervoor hebben we ons eerst gebaseerd op een aantal algemene wetenschappelijke artikelen die het verband onderzochten tussen haarverlies en voeding. Ook wetenschappelijke artikelen die de gevolgen en symptomen van bepaalde nutriëntentekorten onderzochten, werden gebruikt. Vonden we een nutriënt waarbij haarverlies één van de opgesomde symptomen of gevolgen was, dan werd het toegevoegd aan de lijst. Nadat we een zo breed mogelijke lijst hadden opgesteld van nutriënten die mogelijk een invloed hadden op de ontwikkeling van het haar, zochten we voor elk van die nutriënten wetenschappelijke studies die dit eventuele verband konden staven. We zochten al deze wetenschappelijke artikelen op in de Pubmed- en Web of Science-databank door de naam van het nutriënt afzonderlijk te combineren met de zoekwoorden hair, hair loss, alopecia en telogen. Dan onderzochten we wat de verschillende bariatrische procedures inhouden en in welke omstandigheden ze worden uitgevoerd. Net als bij de kennis over het menselijk haar, hebben we deze informatie opnieuw samengevat voor de lezer. Ook bij het stuk over bariatrische chirurgie werd een lijst met nutriënten opgesteld: deze keer een lijst van nutriënten waarvan er na een bariatrische ingreep frequent een tekort optreedt. Het opstellen van deze lijst gebeurde analoog aan het opstellen van de lijst met nutriënten die verwant zijn aan haaruitval. Eerst hebben we wetenschappelijke artikelen gezocht die in het algemeen nutriëntentekorten na bariatrische chirurgie onderzochten. Hiervoor gebruikten we de zoekopdrachten vitamin bariatric en nutrient bariatric. Voor elk van de gevonden nutriënten hebben we dan wetenschappelijke studies gezocht die zich specifieker op dit nutriënt toespitsten. Om deze artikelen te vinden, combineerden we de naam van elk nutriënt met het woord bariatric. Voor de vitaminen hebben we elk van de vitaminen afzonderlijk gecombineerd met bariatric. Bij de B-vitaminen, die naast hun B-naam ook een canonieke naam hebben, combineerden we bariatric met de B-naam, maar ook met de canonieke naam. 4

13 Daarna hebben we gezocht op surgery hair, surgery telogen, stress surgery, stress bariatriac, stress hair en stress telogen om verbanden te kunnen aantonen tussen het haarverlies en de stress die gepaard gaat met een bariatrische ingreep. Tenslotte zijn we op zoek gegaan naar behandelingen voor het haarverlies. Hiervoor gebruikten we de zoekopdrachten hair loss treatment, alopecia treatment, telogen treatment en minoxidil hair, minoxidil alopecia en minoxidil telogen. 5

14 Resultaten 1. Het menselijk haar 1.1 Anatomie van het haar Een menselijk haar is opgebouwd uit een haarwortel en haarschacht. De haarschacht is het zichtbare deel van het haar boven de hoofdhuid en bestaat uit drie lagen: cuticula, cortex en medulla. Het medulla is de binnenste laag van de haarschacht en is opgebouwd uit ronde cellen. Haar doel is nog niet bekend. Deze laag wordt omringd door het cortex, de dikste van de drie lagen. Deze cortex is opgebouwd uit keratinerijke dode cellen. Dit alles wordt omringd door het cuticula, een hoornlaag die dient om de interne vezels van het haar te beschermen en toe te laten dat de haarwortel zich vestigt in de haarfollikel. (5) De haarfollikel, soms ook aangeduid als haarzakje, bevindt zich drie tot vier millimeter onder het huidoppervlak en is omgeven door klieren. Hierin is de haarwortel gevestigd. De grootste structuur van de haarfollikel is het haarpapil: deze is voornamelijk opgebouwd uit bindweefsel en een capillaire lus. Rond de haarpapil bevindt zich de haarmatrix: een verzameling van epitheelcellen en melanocyten. Hier delen de cellen zich en worden ze opwaarts gestuwd, zodat het haar groeit. De haarmatrix omgeeft de haarpapil volledig, behalve onderaan, waar ze onderbroken is zodat de capillaire lus toegang heeft tot de papil. De haarfollikel wordt omgeven door een wortelschacht, die nog eens wordt opgedeeld in een intern en extern deel. Ook deze wortelschacht wordt gevormd vanuit de haarmatrix. (5-8) figuur 1: de haarfollikel (5) 6

15 1.2 De haarcyclus Bij een gezond individu groeit het haar aan een tempo van ±0.35 millimeter per dag. Elke haarfollikel ondergaat een levenscyclus (5, 9, 10) die bestaat uit de anagene fase, de katagene fase en de telogene fase. Daarna, in de exogene fase, valt de haarfollikel uit. De anagene fase is een groeifase die zo n twee tot vijf jaar duurt. Zo n 85% tot 90% van alle haren op de hoofdhuid bevindt zich in deze fase. De katagene fase is een involutiefase die drie tot zes weken duurt. Tijdens deze periode begint de haarpapil zich te onttrekken aan de haarfollikel. De haargroei vertraagt en de haarfollikel krimpt. Maximaal 1% van alle haren bevindt zich in deze fase. De telogene fase is een rustfase en duurt ongeveer drie maanden. In deze fase is de haarpapil volledig onttrokken aan de haarfollikel. Ongeveer 10% tot 15% van alle haren bevindt zich in deze fase. Uiteindelijk valt in de exogene fase het haar uit. De follikel keert nu terug naar de anagene fase en vanuit de haarmatrix groeit nu een nieuw haar. Haar groeit asynchroon: elke follikel ondergaat haar cyclus onafhankelijk, zodat sommige haren aan het groeien zijn, terwijl anderen aan het rusten zijn en andere aan het uitvallen zijn. Zo blijft de dichtheid van het hoofdhaar stabiel, net als het totale aantal haren op de hoofdhuid. Elke dag werken zo n 100 follikels de telogene fase af en vallen ze uiteindelijk uit, terwijl diezelfde dag ongeveer hetzelfde aantal haren in de anagene fase terechtkomen. Vallen meer haren uit, dan is er een verstoring van de haarcyclus en treedt haarverlies op. 1.3 Soorten haar Er bestaan verschillende soorten haar: lanugo, vellushaar en terminaal haar. Vellushaar is dun en niet-gepigmenteerd haar dat bijna overal op het menselijk lichaam voorkomt. Het verschilt van lanugo, een dikker soort haren dat zich ontwikkelt bij foetussen en anorexiapatiënten om de temperatuur van het lichaam te regelen. Terminale haren zijn de langere, dikkere haren die gepigmenteerd kunnen zijn en zich op de harige lichaamsgebieden bevinden (6). 1.4 Haarverlies De verschillende soorten haarverlies Bij haarverlies wordt een onderscheid gemaakt tussen diffuus haarverlies en lokaal haarverlies. Bij diffuus haarverlies zal het haarverlies verspreid over de behaarde regio s voorkomen, bij lokaal haarverlies slechts op specifieke plekken (6). Daarnaast kan ook nog een onderscheid gemaakt worden tussen traumatische en niet-traumatische vormen van haarverlies, maar in deze scriptie zijn enkel de niet-traumatische vormen van belang. 7

16 Patiënten die te kampen hebben met haarverlies dat te wijten is aan de gevolgen van een bariatrische ingreep, lijden aan telogeen effluvium. Ook andere vormen van haarverlies worden in dit hoofdstuk beschouwd, om zo een ruimer kader te creëren voor de lezer Diffuus haarverlies Telogeen effluvium Telogeen effluvium (8, 11, 12) treedt vaak op als gevolg van een trigger, die twee tot zes maanden na deze gebeurtenis diffuus haarverlies veroorzaakt. Bij telogeen effluvium vallen kortstondig meer telogene haren uit, terwijl de haren ook een versnelde overgang maken van anageen naar telogeen. Hierdoor zal een groot aantal haarfollikels de anagene fase beëindigen en gelijktijdig terecht komen in de telogene staat. Daardoor treedt na twee tot zes maanden diffuse haaruitval op. Deze plotse en diffuse haaruitval gaat soms gepaard met haarverdunning, dit wordt geïllustreerd in figuur 2 en 3 op de volgende pagina. Telogeen effluvium kan zowel acuut als chronisch zijn (12). Chronisch telogeen effluvium is telogene haaruitval die langer dan 6 maanden aanhoudt, al dan niet doordat de trigger aangehouden of herhaald wordt. Acuut telogeen effluvium verdwijnt normaal gezien na minder dan 6 maanden. Telogeen effluvium heeft heel wat triggers, zie ook tabel 1. tabel 1: triggers van telogeen effluvium (6) Endocrien Stress Voeding Vergiftiging Medicatie Dermatologisch Zwangerschap, miskraam, abortus Hypo- en hyperthyreoïdie Stopzetting inname oestrogeen bevattende medicatie Koorts Katabole ziektes Ingrijpende chirurgie / zwaar trauma Acute of chronische psychologische stress Snel gewichtsverlies, calorie- of proteïneondervoeding Chronisch ijzertekort Overtollige vitamine A-inname Thallium, kwik, arseen Anticoagulantia, bètablokkers, captopril, cholesterolverlagende middelen, colchicine, cytostatische agenten, interferonen, lithium, penicillamine, retinoïden, serotonine inhibitoren, valproïnezuur Seborrhoïsche dermatitis, erytrodermie 8

17 figuur2: diffuse haarverdunning op scalp bij chronisch telogeen effluvium (13) figuur 3: haarverdunning en recessie op de slaap bij chronisch telogeen effluvium (13) Anageen effluvium Anageen effluvium is acuut: er treedt een snelle groeistop op of is er schade aan de anagene haren. De haren vallen hierdoor zeer snel uit of breken af : binnen 1 tot 3 weken valt maar liefst 80% tot 90% van het haar uit. Dit type haaruitval heeft een sneller begin en een meer uitgesproken haaruitval dan telogeen effluvium. Anageen effluvium wordt veroorzaakt door gebruik van medicatie, intoxicatie of het volgen van een chemotherapiekuur. (6, 11) Androgene alopecia Androgene alopecia is een fysiologische vorm van alopecia, die zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomt. Bij vrouwen wordt deze vorm van haaruitval vaak aangeduid met de naam female pattern hair loss. Bij patiënten met androgene alopecia neemt de haardensiteit af en worden de haarfollikels op de kruin kleiner: het terminaal haar op de kruin wordt vervangen door vellushaar en verdwijnt daarna volledig. Bij vrouwelijke patiënten blijft de voorste haarlijn meestal behouden, net als het haar op het achterhoofd en op de pariëtale zones. Androgene alopecia is de meest voorkomende vorm van kaalheid en komt ook niet zelden voor bij vrouwen op latere leeftijd. Familiaire predispositie, samen met gevoeligheid voor androgene hormonen, is van groot belang in de pathogenese. (6, 11) Androgene alopecia is de meest voorkomende vorm van haarverlies en bijna alle Kaukasische mannen krijgen er uiteindelijk mee te maken. Het haarverlies kan al beginnen na de pubertijd en wordt erger naarmate de man ouder wordt. Bij vrouwen komt het iets minder voor, maar ook hier worden de symptomen ernstiger naarmate de patiënt ouder wordt (10, 14). 9

18 Lokaal haarverlies Alopecia areata Bij alopecia areata treedt non-cicatrieel haarverlies op. Het haar valt pleksgewijze uit, meestal op de scalp, maar de ziekte kan alle plaatsen met terminaal haar aantasten. Aan de rand van de ovaalronde kale plekken zitten kleine haartjes, die uitroeptekenharen genoemd worden. Deze haren kunnen bovendien meestal gemakkelijk uitgetrokken worden. In het centrum van de kale plekken zit soms vellushaar. Indien het proces beperkt is tot enkele kleinere gebieden op het schedeldak, is de prognose relatief gunstig. Deze wordt minder gunstig naarmate het proces uitgebreider is, de patiënt jonger is en recidieven vaak voorkomen (7, 11). Sommige patiënten hebben een familieanamnese met alopecia areata. Inmiddels zijn ook associaties gevonden tussen alopecia areata en atopie, endocriene stoornissen en auto-immuunziekten. Binnen alopecia areata maakt men nog een onderscheid tussen twee vormen. Men spreekt van alopecia areata totalis wanneer de ganse hoofdhuid is aangetast en men spreekt van alopecia areata universalis wanneer alle lichaamsharen zijn verdwenen Objectiveren van haarverlies Het haarverlies van een patiënt kan op verschillende manieren worden geobjectiveerd. Deze manieren kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: niet-invasief, semi-invasief en invasief. Een aantal van deze methoden worden hieronder beschouwd. Niet alle bestaande methoden worden hieronder beschouwd, wel alle methoden die vermeld werden in de in deze scriptie gerefereerde literatuur. Daarnaast worden ook een aantal methoden beschouwd waarvan het nuttig kan zijn dat de lezer van deze scriptie op de hoogte is van haar bestaan Niet-invasieve methoden Vragenlijst De patiënt krijgt een lijst met vragen mee naar huis die moet worden ingevuld. De vragenlijst is een kwantitatieve methode die voornamelijk gebruikt wordt bij wetenschappelijke onderzoeken. De antwoorden worden psychometrisch geëvalueerd op hun validiteit (15) Dagelijkse haartellingen Om de arts of dermatoloog de kans te geven het haarverlies van de patiënt te kwantificeren, kan gevraagd worden aan de patiënt om alle haren die hij of zij op een dag verliest te verzamelen, inclusief alle haren die achterblijven na het wassen of in een kam, en deze mee te brengen naar de dermatoloog in een plastic zakje (16). Als een patiënt meer dan 100 haren per 10

19 dag verliest, moeten deze microscopisch worden geëvalueerd op hun aard (zie verder)(15). De test moet worden uitgevoerd over een periode van 7 dagen. Een patiënt zal normaal gezien ook meer haren verliezen op de dag dat het haar gewassen wordt (15) Gestandaardiseerde wastest De wastest is een eenvoudige test, bedoeld om het verschil tussen androgenetische alopecia en telogeen effluvium te bepalen. Bij telogeen effluvium zal het haar uitvallen bij het wassen, bij androgenetische alopecia zal geen actieve haaruitval zijn bij het wassen (16). Deze methode wordt tegenwoordig nog slechts weinig gebruikt omdat ze weinig precies is (16) Microscopische evaluatie Aan de hand van microscopische evaluatie kan de aard van een menselijk haar worden bepaald. Telogene haren hebben geen interne wortelschacht, zijn lichter van kleur en het worteleinde heeft een duidelijke knotachtige vorm (14, 17). Anagene haren zijn groter, hebben een donker gekleurde haarwortel en hebben wel een interne wortelschacht (17) Fotografische methode Om de evolutie van het haarverlies van de patiënt objectief te evolueren over een bepaalde tijdsperiode, kan men dit op bepaalde tijdstippen fotografisch documenteren. Daarvoor wordt de gestandaardiseerde methode van Canfield gebruikt (15). Het hoofd en de kin van de patiënt worden gefixeerd op een stereotactisch apparaat, waar ook een camera op gemonteerd is. Daarna worden vanuit vier posities (vertex, middellijn, frontaal en temporeel) foto s genomen. Aan de patiënt wordt gevraagd om gedurende het onderzoek zijn haarkleur niet te veranderen en eenzelfde haarstijl aan te houden om de resultaten niet te beïnvloeden (15) Fototrichogram Bij een fototrichogram worden 1-3 gebieden met een oppervlakte van ongeveer 1 cm² geschoren, waarna het gebied wordt gefotografeerd (16). Het fotograferen gebeurt onder specifieke lichtomstandigheden, op een vaste afstand. Na drie dagen wordt opnieuw een foto genomen en geëvalueerd hoeveel haren gegroeid zijn: dit zijn de anagene haren. Dan bepaalt men hoe het aantal anagene haren zich verhoudt tegenover het aantal telogene haren. Net als het trichogram, is het fototrichogram bedoeld om telogeen effluvium te diagnosticeren. Ze wordt echter niet vaak ingezet omdat ze lastig op grote schaal te gebruiken is en patiënten met haarverlies heel terughoudend zijn om stukken van hun haar te laten wegscheren (16). 11

20 Videodermatoscopie en trichoscopie In tegenstelling tot de klassieke dermatoscoop, laat videodermatoscopie verschillende vergrotingen toe, tot zelfs 1000 bij de geavanceerde modellen. Bovendien kunnen deze beelden digitaal worden opgeslagen voor later gebruik. Onder andere indicatoren voor cicatriële alopecia en anageen effluvium kunnen met behulp van (video)dermatoscopie worden ontdekt (15). Bovendien helpt ze de clinicus om de juiste plaats voor meer invasieve onderzoeken, zoals hoofdhuidbiopsies, te bepalen (15). Telogeen effluvium heeft geen patronen die met (video)dermatoscopie kunnen worden ontdekt (16). Trichoscopie is het gebruik van deze (video)dermatoscopische methodes om haarverlies te evalueren Semi-invasief Trektest Hoe ernstig het haarverlies van een patiënt is, kan geëvalueerd worden aan de hand van een trektest (14). Bij de trektest (6, 11, 14) worden een haren vastgenomen tussen duim en wijsvinger, waarna men langzaam en met stevige greep aan deze pluk haren trekt. Dit moet worden herhaald op drie verschillende locaties op de scalp (14, 17) en de patiënt mag zijn haar niet gewassen hebben binnen de 24 uur voorafgaand aan de trektest. Normaal gezien worden op één locatie drie haren of minder uitgetrokken, worden zes of meer haren uitgetrokken, dan spreekt men van een positieve trektest (14). In principe zijn de haren die uitgetrokken worden telogene haren en geven ze dus een indicatie van het aantal telogene haren in een gebied, maar bij cicatriële alopecia kunnen ook anagene haren worden uitgetrokken in de trektest (16, 17). Mogelijk is microscopische evaluatie van de haren nodig. De trektest is weinig precies en moeilijk te standaardiseren, maar nuttig als eerste indicator voor het haarverlies (16). Patiënten met telogeen effluvium zullen een positieve trektest hebben, net als patiënten in de actieve stadia van alopecia areata en anageen effluvium (16). Bij patiënten met telogeen effluvium zal de trektest positief zijn in alle gebieden waar de test werd uitgevoerd, bij anageen effluvium enkel in de regio s waar de verdunning optreedt (15) Trichogram Het trichogram wordt voornamelijk in Europa gebruikt en is nuttig om te bepalen hoe de haren in de verschillende fases zich tegenover elkaar verhouden (16). Voor een trichogram worden haren uit een bepaalde regio geplukt op de vijfde dag na de laatste wasbeurt van het haar. Hoe deze geplukt moeten worden, ligt vast. Eerst worden de omringende haren vastgezet met spelden en de te plukken haren worden vastgenomen met een vaatklem waarvan 12

21 de uiteinden met rubber zijn bekleed. Daarna wordt met een krachtige ruk, perpendiculair tegenover de scalp en in de richting van de haargroei, het haar uitgerukt. Dit gebeurt meestal op 2 verschillende plaatsen op het hoofd (15, 16). Dan worden de uitgetrokken haren microscopisch geëvalueerd om de verhouding van de haren in de verschillende fases tegenover elkaar te bepalen (16). Het trichogram is het belangrijkste instrument om telogeen effluvium vast te stellen: het aantal telogene haren zal dan procentueel hoger zijn. Ook indicaties voor androgenetische alopecia kunnen met het trichogram worden gevonden: ze is er echter minder geschikt voor, onder andere omdat vellushaar niet geplukt zal worden (16) Trichoscan De trichoscan werkt op dezelfde manier als het trichogram, met 2 belangrijke verschillen: de techniek werkt geautomatiseerd aan de hand van software en daarnaast wordt gebruik gemaakt van dermatoscopie in de plaats van klassieke fotografie (16) Invasief De hoofdhuidbiopsie De hoofdhuidbiopsie is een ingreep die uitgevoerd wordt onder lokale verdoving met een huidbiopsiepunch van 4mm, wat uiteindelijk een gebiopseerde oppervlakte van 12.6 mm² oplevert. Er wordt vrij diep gesneden: de volledige haarfollikel en wat subcutaan vet wordt meegenomen (15). De sectie is horizontaal. Op die manier kunnen grote aantallen haarfollikels worden geëvalueerd op abnormaliteiten en kunnen accurate ratio s gegeven worden voor vellushaar tegenover terminaal haar en anagene haren versus telogene haren (17). Aan de hand van de biopsie kan dan bepaald worden of een patiënt leidt aan telogeen of anageen effluvium en ook cicatriële vormen van alopecia kunnen hiermee worden gediagnosticeerd. De hoofdhuidbiopsie is zeer precies, maar pijnlijk en invasief. Bovendien geeft ze slechts informatie over een klein gebied (15). 1.5 Nutriëntentekorten en haarverlies De haarproductie van de mens is een proces met hoge metabolische vereisten. Een onvoldoende inname van bepaalde nutriënten kan bijgevolg leiden tot haarverlies. (18) Hieronder beschouwen we een lijst met nutriënten waarvan we uit de relevante literatuur hebben afgeleid dat er een mogelijk verband bestaat tussen een tekort van het nutriënt en haarverlies. Voor nutriënten die in dit hoofdstuk niet vermeld worden, was geen relevante literatuur te vinden over hun verband met haarverlies. 13

22 1.5.1 Antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus Lipide-peroxidatie is de oxidatieve degradatie van lipiden. De reactieve zuurstofspecies vallen het vetzuurmembraam van de cel aan en initiëren een vicieuze kettingreactie. De destructie van de membraamlipiden en de eindproducten van de lipide-peroxidatiereacties zijn gevaarlijk voor de structurele integriteit van cellen en weefsels. Antioxidante enzymen (catalase, superoxide dismutase), vitamine A en vitamine E zijn verdedingsmechanismen hiertegen. Maar deze mechanismes kunnen afgetroefd worden, waardoor lipide-peroxidatie kan plaatsvinden. Hoewel lipide-peroxidatie een zelfregulerend proces is, kan de oxidatie van slechts enkele lipidemoleculen resulteren in significante weefselschade (19). In 2000 vergeleken Naziroglu et al. (20) de antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus in het bloed van 37 alopecia areata-patiënten met dat van een controlegroep van 34 gezonde en in leeftijd overeenkomende personen. De groep met alopeciapatiënten bestond uit 20 patiënten met alopecia areata, 10 met alopecia areata totalis en 7 met alopecia areata universalis. Uit het onderzoek bleek dat de antioxidantenniveaus van de alopeciapatiënten significant lager lagen dan die van de controlegroep, terwijl de lipide-peroxidatiestatus significant hoger lag. Koca et al. (21) vergeleek in 2005 een groep van 24 alopecia areata-patiënten met een controlegroep van 20 in geslacht en leeftijd overeenkomende personen en bekeek daarbij de lipide-peroxidatiestatus, alsook de superoxide dismutase-activiteit. Net als bij Naziroglu et al. (20) was de lipide-peroxidatiestatus verhoogd en de superoxide dismutase-activiteit significant verlaagd tegenover de controlegroep. Koca et al. besluiten uit deze resultaten dat lipide peroxidatie en een verandering in het oxidant-antioxidant enzymatisch systeem eventueel een rol kan spelen in de pathogenese van alopecia areata. Ook recent nog, in 2011, onderzochten Fattah et al. (22) deze problematiek. Hier bestond de groep van patiënten uit 50 niet-obese personen met alopecia areata. Ze werden vergeleken met een controlegroep van 50 personen, waarvan 25 mensen gezond waren en 25 onder hen leden aan acne vulgaris, een folliculair gebonden huidziekte. Uit de studie bleek dat er geen verschil was in de lipide-peroxidatie- en superoxide dismutasestatus tussen de controlegroep met acne vulgaris en patiënten met alopecia areata, maar dat er een duidelijk verschil bestond tussen de alopecia areata-patiënten en de gezonde controlegroep. Patiënten met alopecia areata hadden een verhoogde lipide-peroxidatiestatus en een verlaagde superoxide dismutase-activiteit. Dit onderzoek bevestigt dus de resultaten van Koca et al. (21) en Naziroglu et al. (20). 14

23 In de databanken was geen literatuur te vinden over andere vormen van haarverlies zoals telogeen effluvium en een verband met een verlaagde superoxide dismutase-activiteit Essentiële vetzuren Een essentiële vetzuren-deficiëntie ontstaat door een verlaagde inname van linoolzuur, een belangrijke component van de buitenste laag van het epidermis, het stratum corneum. Een essentiële vetzuur-deficiëntie ontstaat bij volwassenen voornamelijk na chirurgische ingrepen (23). Patiënten met een essentiële vetzuur-tekort kunnen lijden aan diffuse alopecia van de scalp en oogleden en een lichtere kleur van het overblijvende haar, zo wordt gesteld door Goldberg et al. (23) in een studie die het verband onderzoeken tussen voeding en haar. Dit is de enige verwijzing in de literatuur naar een verband tussen een essentiële vetzurendeficiëntie en haarverlies die momenteel te vinden is in de wetenschappelijke literatuur. Tot op heden lijkt nog geen verder onderzoek te zijn gedaan tussen een essentiële vetzurendeficiëntie en haarverlies. Dat komt waarschijnlijk doordat een essentiële vetzuurdeficiëntie sterk geassocieerd wordt met een proteïnedeficiëntie (6). Toch is verder onderzoek naar de precieze oorzaken van deze deficiëntie en haar gevolgen noodzakelijk voor dit vraagstuk IJzer Een tekort van het spoorelement ijzer is samen met zinktekort een vaak aangewezen oorzaak van chronisch diffuus telogeen effluvium en andere vormen van haarverlies (18). Een van de belangrijke vragen in dit vakgebied is hoe men moet omgaan met patiënten met haarverlies die wel aan ijzerdeficiëntie lijden, maar niet aan ijzerdeficiënte anemie. Vaak wordt door dermatologen aan deze patiënten ijzersupplementatie voorgeschreven, maar dit is nog niet altijd volledig wetenschappelijk onderbouwd of algemeen aanvaard IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam is verdeeld over drie verschillende compartimenten: ijzer in voorraad, transportijzer en functioneel ijzer. Het opgeslagen ijzer zijn de reserves van het lichaam en de hoeveelheid hiervan wordt gecontroleerd door de serumferritineconcentratie van de patiënt te meten. Het transportijzer wordt getransporteerd naar de weefsels en wordt gemeten aan de hand van de serumtransferrineconcentratie en saturatie. Het functioneel ijzer tenslotte is ijzer dat gebonden is aan hemoglobine, myoglobine en verschillende enzymen. Dit wordt gemeten aan de hand van hemoglobineconcentratie. IJzerdeficiëntie is een stappenproces met drie stappen: ijzerdepletie, ijzerdeficiënte erythropoiese en ijzerdeficiënte anemie. Bij ijzerdepletie is er een tekort in de ijzervoorraad, bij ijzerdeficiënte erythropoiese 15

24 zijn er tekorten bij de ijzervoorraad en het transportijzer en bij ijzerdeficiënte anemie is er in elk van de drie compartimenten een tekort (24). In de onderzoeken die zich toespitsen op het verband tussen haarverlies en ijzerdeficiëntie worden meestal twee waarden gemeten: de hemoglobineconcentratie en de serumferritineconcentratie. Of een patiënt lijdt aan ijzerdeficiëntie, hetzij ijzerdepletie dan wel ijzerdeficiënte erythropoiese, wordt in de literatuur bepaald aan de hand van de serumferritineniveaus Er is echter nog steeds discussie over hoe laag de serumferritineconcentratie van de patiënt moet zijn alvorens men spreekt van ijzerdeficiëntie en wanneer men bijgevolg moet ingrijpen bij haarverlies. Dat blijkt ook uit de correspondentie van dr. Rushton (25) naar aanleiding van een literatuurreview van Trost et al. (24) over de diagnose van ijzerdeficiëntie. Volgens Rushton is de in de literatuur gehanteerde limiet vaak te streng. Daarom raadt hij aan om reeds vanaf een serumferritineconcentratie van 70 µg/l patiënten met onverklaarbaar telogeen effluvium ijzersupplementen toe te dienen. Dr. Trost heeft hierop in dezelfde correspondentie (25) vrij positief gereageerd en stelt dat bij patiënten in zijn kliniek met normale hemoglobineniveaus en een serumferritineniveau lager dan 70 µg/l de diagnose niet-anemische ijzerdeficiëntie wordt gesteld. Hij geeft ook aan dat hij anecdotaal heeft vastgesteld dat behandelingen tegen haarverlies beter aanslaan wanneer een patiënt een serumferritineniveau hoger dan 70 µg/l aanhoudt. Deze limieten zijn veel soepeler dan de 25 µg/l die momenteel door het WHO wordt gehanteerd (26). Wetende dat Beutler et al. (27) bij een onderzoek op vrouwen vaststelden dat de gemiddelde serumferritineconcentratie bij normale vrouwen 54.9 µg/l is, is dit een bijzonder lage cut-off. Dr. Elston (28) raadde in 2010 en als reactie op deze discussie aan bij 50 µg/l te starten met ijzertherapie en om de drie maanden de serumferritineniveaus van de patiënt te controleren. Om te bepalen of een patiënt aan ijzerdeficiënte anemie lijdt, wordt het hemoglobinegehalte gemeten. Bij een te laag hemoglobinegehalte ( : 12 g/dl, : 13 g/dl) (26) in combinatie met ijzerdeficiëntie, spreekt men van ijzerdeficiënte anemie IJzerdeficiëntie en haarverlies Een onderzoek van Kantor et al. (29) uit 2003 gaf een eerste indicatie voor een verband tussen verlaagde ijzerniveaus en haarverlies. Er werd bij 106 vrouwen met telogeen effluvium, androgenetische alopecia, alopecia areata of alopecia areata totalis/universalis onderzocht of hun hemoglobine- of serumferritineconcentratie lager lag dan die van een kleine controlegroep bestaande uit 11 vrouwen uit dezelfde populatie, maar zonder haarproblemen 16

25 en met een gemiddelde serumferritineconcentratie van 59.5 µg/l. Omdat het gemiddelde serumferritineniveau van de controlegroep dicht bij de 54.9 µg/l ligt van Beutler, zagen de onderzoekers geen graten in de kleine grootte van hun controlegroep. Uit de studie bleek geen statistisch relevant verschil te vinden in de hemoglobinegehaltes van de verschillende groepen. Dat was duidelijk anders bij de serumferritineconcentraties: gemiddeld 24.9 [17.2, 32.6] µg/l voor patiënten met alopecia areata en 37.3 [28.4, 46.1] µg/l voor androgenetische alopecia. Deze vormen van haaruitval zijn echter niet relevant voor deze scriptie omdat ze niet kunnen worden veroorzaakt door een bariatrische ingreep: androgenetische alopecia heeft een hormonale oorzaak en alopecia areata heeft een auto-immune oorzaak. Patiënten met telogeen effluvium en alopecia areata totalis hadden beiden eveneens een iets lagere waarde, maar hier was het verschil niet statistisch relevant: 50.1 [33.9, 66.33] µg/l en 52.3 [23.1,81.5] µg/l respectievelijk tegenover het gemiddelde van 59.5 µg/l bij de controlegroep. Voor telogeen effluvium is hier dus geen verband te vinden met de serumferritineniveaus. Uit een literatuurreview van Trost et al. (24) uit 2006 waarin onderzocht werd hoe ijzertekort gediagnosticeerd en behandeld kon worden, samen met een onderzoek naar het verband tussen ijzertekort en haar verband met haarverlies, kon geen conclusie getrokken worden. Volgens de onderzoekers moet een arts zelf inschatten of ijzertherapie nodig is bij patiënten met haarverlies en ijzerdeficiënte anemie. Trost et al. gebruikten een cut-off van 41 µg/l voor de diagnose van niet-anemische ijzerdeficiëntie. Dit onderzoek is de aanleiding geweest voor dokter Rushton (25) om zijn eerder vermelde pleidooi voor een limiet van 70 µg/l voor ijzerdeficiëntie te houden. Trost blijft achter de cut-off van 41 µg/l staan, maar zegt wél 70 µg/l te gebruiken als cut-off voor niet-anemische ijzerdeficiëntie bij zijn patiënten. Het verband tussen ijzerdeficiëntie en haarverlies werd ook eerder al zeer kritisch benaderd door sommige onderzoekers. In een onderzoek van Bregy en Trüeb (30) uit 2008 stellen de onderzoekers dat het verband tussen serumferritineconcentraties en haarverlies bij vrouwen zwaar overschat wordt. Ze doen dit door te stellen dat een meerderheid van de vrouwen met female pattern hair loss of telogeen effluvium een serumferritineconcentratie heeft die boven hun limiet ligt. Er wordt een limiet van 10 µg/l gehanteerd en elke serumferritineconcentratie van hoger dan 30 µg/l wordt beschouwd als normaal. Ook wordt geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Met de limieten van Rushton, Trost en Elston in het achterhoofd, zullen de resultaten van dit onderzoek in deze scriptie niet verder beschouwd worden. 17

26 Een belangrijk onderzoek rond deze problematiek werd in 2010 gepubliceerd door Olsen et al. (31). In dat onderzoek werd bij 381 blanke vrouwen met female pattern hair loss of chronisch telogeen effluvium onderzocht of bij hen een hogere prevalentie was van ijzerdeficiëntie dan bij een controlegroep bestaande uit 76 vrouwen zonder haarproblemen. Het onderzoek hanteerde drie verschillende limieten voor ijzerdeficiëntie: 15 µg/l, 40 µg/l en 70 µg/l. Nooit was het verschil in het aantal personen met ijzerdeficiëntie statistisch relevant tussen de groep met female pattern hair loss of chronisch telogeen effluvium en de controlegroep. Deze controlegroep werd met veel zorg samengesteld. Men heeft gepoogd een controlegroep samen te stellen uit premenopauzale en postmenopauzale vrouwen die niet onderhevig waren aan factoren die de serumferritineniveaus zouden kunnen beïnvloeden. Er werden geen personen toegelaten in deze controlegroep die recent zwanger waren geweest, recentelijk medische problemen hadden ondervonden of medicatie gebruikten die de serumferritineniveaus zou kunnen beïnvloeden. In tegenstelling tot eerdere onderzoeken, hielden de onderzoekers ook heel bewust rekening met de verschillende limieten. Zij besluiten dat een limiet van 40 µg/l voor gezonde vrouwen en 70 µg/l voor patiënten met ontstekingen of leveraandoeningen, een goede limiet is om te spreken van ijzerdeficiëntie. Wordt de limiet van 40 µg/l echter toegepast op de premenopauzale vrouwen uit de controlegroep zonder haarverlies, dan wil dat zeggen dat maar liefst 72.3% van de vrouwen uit die groep ijzerdeficiënt zou zijn. Daarom raadt men aan voor onderzoeken die zich bezighouden met onderzoek naar de oorzaken van ijzerdeficiëntie een limiet te hanteren van 15 µg/l, maar voor onderzoeken die het verband onderzoeken met haarverlies zou het beter zijn om hogere serumferritineniveaus aan te houden. Er moet nu dus worden onderzocht of haarverlies ook optreedt bij lage ijzerniveaus zonder dat de patiënt ijzerdeficiënt is. De cijfers uit dit onderzoek lijken echter niet in die richting te wijzen. De onderzoekers geven wel toe dat ijzersupplementatie bij ijzerdeficiënte patiënten het haarverlies kan verminderen of zelfs volledig aanpakken. Ze wijzen daarvoor naar een onderzoek van Rushton et al. (3) met 22 personen met telogeen effluvium met serumferritineniveaus tussen 5 en 84 µg/l (gemiddeld 33 µg/l) waarin ijzersupplementatie de serumferritineniveaus optrok naar een waarde tussen 27 en 211 µg/l (gemiddeld 89 µg/l). Na de voltooiing van het onderzoek daalde het gemiddelde percentage van telogene haren op de hoofdhuid van 19.4±1.1 naar 11.3±1.0. Een controlegroep was niet aanwezig. In een ander onderzoek van Rushton et al. (32) met 12 participanten met telogeen effluvium verbeterden de symptomen bij de 7 patiënten die hetzelfde ijzersupplement kregen als in het hierboven 18

27 vermelde onderzoek, terwijl de symptomen van de 5 patiënten die een placebo kregen, juist verergerden. Ook Hard (33) supplementeerde 18 vrouwen met ijzerdeficiëntie en diffuse alopecia met een ijzersupplement en ook hier was een verbetering in de haargroei van de patiënten, bij alle deelnemers. Al deze onderzoeken behandelen echter steeds kleine groepen van patiënten: grootschaliger onderzoek naar het nut van deze supplementen is nodig. Dokter Rushton (34) heeft echter een aantal problemen met het onderzoek van Olsen et al. Het onderzoek van Olsen et al. gebruikt data, verzameld in de periode en dan kan het volgens Rushton niet anders dan dat er procedureveranderingen gebeurd zijn. Zo gebeurden de bloedafnames bijvoorbeeld niet op een gestandaardiseerde manier. Bovendien werden mensen met haarverlies uitgesloten uit de controlegroep, maar werd de controlegroep niet kwantitatief gecontroleerd op haarverlies of werd toch niet gedocumenteerd. Dit alles samengevat, is het laatste over deze kwestie nog lang niet geschreven. Uit het grootste en meest recente onderzoek van Olsen et al. (31) lijkt geen verband te volgen uit ijzerdeficiëntie en haarverlies. De onderzoekers geven echter aan dat er nog toekomstig onderzoek moet worden gevoerd met hogere serumferritinelimieten ( 40µg/L). Er is inderdaad een duidelijke nood aan nieuw onderzoek dat uitgevoerd wordt op een grote groep patiënten, aangevuld met een zorgvuldig geselecteerde controlegroep en met gestandaardiseerde methodes voor de bloedafnames en het kwantificeren van het haarverlies. Een aantal kleinschalige (3, 32, 33) onderzoeken geeft wel aan dat ijzersupplementatie positieve effecten lijkt te hebben op de symptomen van haarverlies bij ijzerdeficiënte patiënten. Ook op dit vlak is dus nog toekomstig onderzoek nodig Proteïnen Proteïne-energie ondervoeding wordt gedefinieerd als hoogte/gewicht-metingen die twee standaardafwijkingen onder een normale hoogte/gewicht-meting vallen. Het wordt verder onderverdeeld in marasmus en kwashiorkor. Bij marasmus is er een onvoldoende inname van zowel calorieën als van proteïnen, bij kwashiorkor is er voldoende inname van calorieën, maar niet van proteïnen. Marasmus en kwashiorkor komen voornamelijk voor bij kinderen en in niet-ontwikkelde landen. Ook in ontwikkelde landen en bij volwassenen komt het voor. De voor ons relevante oorzaak van de proteïne-ondervoeding is dan malabsorptie (23). Bij patiënten met marasmus of kwashiorkor wordt het haar lichter van kleur, fijner en breekbaar. Het haar gaat loszitten, verliest haar eventuele krul en heeft een lagere dagelijkse groei (32). 19

28 1.5.5 Selenium Een seleniumdeficiëntie leidt tot een verlaagde effectiviteit van de immuuncellen in het algemeen, waardoor een seleniumdeficiëntie mogelijk een rol kan spelen in de pathogenese van auto-immuunaandoeningen en dus ook van alopecia areata (35). Dat was in 2008 ook de conclusie van Feizy et al. (35) die de serumseleniumniveaus van 29 Iraanse patiënten met alopecia areata vergeleken met die van een controlegroep die bestond uit 29 in leeftijd, ouderdom, geslacht en woonplaats overeenkomende gezonde individuen. De serumseleniumniveaus van de alopecia areata-patiënten lagen significant lager: 62.1 ± 13.3 µg/l tegenover de 88.3 ± 13.2 µg/l van de controlegroep. Wanneer een patiënt leidt aan een seleniumtekort, dan verkleurt het haar meestal. De pigmentatie van het haar wordt verstoord en het haar van de patiënt wordt lichter. Deze haarverandering werd in 1987 voor het eerst beschreven door Vinton et al. (36) bij twee patiënten met short bowel syndrome die parenterale voeding kregen gedurende een jaar. Bij deze patiënten werd aangeduid dat een verhoogde Se-concentratie in het haar na het toedienen van een Se-supplement, de kleur van het haar verbeterde. Maar niet alleen een seleniumtekort leidt tot haarproblemen. Uit een onderzoek uit 2012 van Aldosary et al. (37) blijkt dat een teveel aan selenium in het lichaam naast andere symptomen leidt tot alopecia. Dat werd in 2011 ook al vastgesteld door (38) Hwang et al. die de invloed van een teveel of tekort aan selenium onderzochten bij muizen. Selenium is dus een essentieel element in het onderhoud en de pigmentatie van het haar, maar de invloed van een seleniumtekort op het haar verschilt van wat te zien is bij patiënten na een bariatrische ingreep: daar treedt namelijk geen verkleuring van het haar op Vetoplosbare vitamines Vitamine A Een vitamine A-deficiëntie wordt meestal ontdekt na oftalmologische indicaties hiervoor. Het wordt geassocieerd met nachtblindheid, droge ogen en soms zelfs blindheid. Een vitamine A- deficiëntie komt weinig voor in ontwikkelde landen, maar kan het gevolg zijn van malabsorptie en bij mensen die lijden aan een eetstoornis (23). Over het verband tussen haarverlies en vitamine A is weinig onderzoek te vinden. Een nieuw onderzoek van Holler (39) is een van de eerste wetenschappelijke artikelen rond deze 20

29 probleemstelling. De onderzoekers geven aan dat een tekort in vitamine A kan leiden tot het ontstaan en onderhoud van verschillende vormen van alopecia. Naar de rol van een vitamine A-tekort als oorzaak van verschillende vormen van haarverlies moet in de toekomst dus absoluut bijkomstig onderzoek worden gevoerd Vitamine D Vitamine D is een belangrijk spoorelement voor de haargroei aangezien het de haarfollikeldifferentiatie bevordert. Dat is zeer duidelijk bij patiënten met een vitamine D- receptordeficiëntie, waarbij de patiënt vaak te maken krijgt met alopecia. (40) Tot voor het in 2011 gepubliceerde onderzoek van Karadag et al. (41) werd de rol van vitamine D in de pathogenese van telogeen effluvium echter niet onderzocht. In het onderzoek werd bij 63 patiënten met chronisch of acuut telogeen effluvium het hemoglobine-, serumferritine- en vitamine D-gehalte gemeten en vergeleken met een controlegroep van 50 personen. Uit de resultaten bleek het vitamine D-gehalte van de patiënten met chronisch en acuut telogeen effluvium hoger. Volgens de onderzoekers is dit het gevolg van de verhoogde blootstelling aan UV ten gevolge van het haarverlies. IJzerdeficiënte anemie werd aangewezen als de belangrijkste oorzaak in de ontwikkeling van telogeen effluvium Vitamine E, K Over een eventueel verband tussen haarverlies en een deficiëntie van vitamine E of K is voorlopig geen wetenschappelijke literatuur te vinden in de databanken Wateroplosbare vitamines (B 1, B 2, B 3, B 5, B 6, B 8, B 9, B 12, C) Uit een in 2012 gepubliceerde klinische studie van Ertugrul et al. (42) waarbij van 75 patiënten met alopecia areata de vitamine B 12 -niveaus vergeleken werden met die van een controlegroep van 54 patiënten bleken de niveaus tussen beide groepen niet te verschillen en dus dat de aandoening niet gelinkt kan worden aan een vitamine B 12 -deficiëntie. Tot die conclusie waren Gonul et al. (43) drie jaar geleden ook gekomen. Zij vergeleken onder andere de vitamine B 12 -niveaus van 43 Turkse patiënten met alopecia areata met die van een controlegroep van 36 gezonde personen. Daarbij kwam men tot de conclusie dat de niveaus tussen beide groepen niet statistisch significant verschilden. 21