Midden- en kleinbedrijf
|
|
- Magdalena Veenstra
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: KvK-nummer: Nieuw Wijziging polisnummer Midden- en kleinbedrijf Gegevens bedrijf Naam bedrijf Soort bedrijf Adres bedrijf Postcode Plaats Juridische vestigingsplaats Telefoon (Post)banknummer Adres website Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters Man Vrouw Nationaliteit Geboortedatum Beroep/bezigheid Adres Postcode Woonplaats Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit aan u of aan een andere belanghebbende* een verzekering geweigerd of opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld? Is in de laatste 8 jaar door een verzekeringsmaatschappij een schade behandeld die werd geclaimd onder een gebouwen/opstal-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids-, glas- of geldverzekering van u of een andere belanghebbende*? * Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Indien een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade. Premiebetaling en contractduur Betalingstermijn ar Halfjaar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatisch Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven (Post)banknummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier. Contractduur 5 jaar 1 jaar (10% toeslag) Risicoadres Als de te verzekeren zaken zich op een ander adres dan het bovenstaande bevinden, vermeld dit hieronder en geef daarop een toelichting. Risicoadres Postcode Plaats Toelichting AAFBP/0811 Vervolg z.o.z. sinds 1850
2 Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende brandverzekering(en)? Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven. Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten? Zo ja, polisnummer(s) Gegevens (hoofd)gebouw Deze gegevens dienen altijd ingevuld te worden indien een van de op dit formulier genoemde verzekeringen wordt aangevraagd, behalve indien uitsluitend een AVB wordt aangevraagd. Omschrijving/functie Dragende constructie Gevels Verdiepingsvloeren Isolatiemateriaal dak Bouwjaar Onderhoudstoestand Isolatiemateriaal gevels Dakbedekking Dakbeschot Goed Matig Slecht Wordt het pand bewoond* door een direct bij het bedrijf betrokken, verantwoordelijke persoon (b.v. eigenaar, bedrijfsleider)? Zo ja, door wie? *Bewoond wil zeggen permanente bewoning, terwijl het hele pand vanuit de woning binnendoor bereikbaar is. Is het gebouw beveiligd door een alarminstallatie? Zo ja, is hiervoor een door het CCV erkend BORG-bedrijf opleveringsbewijs afgegeven? (kopie meezenden) Welke activiteiten vinden in de gebouwen plaats? Kantoorwerkzaamheden Verkoop Opslag Machinale houtbewerking Lassen Verf-, vernis- of lakspuiten Verpakkingswerkzaamheden Andere werkzaamheden, namelijk Bevinden zich in de gebouwen machines met een totaal vermogen van meer dan 5 kw? Zo ja, geef dan op een bijlage een omschrijving van elke machine onder vermelding van het vermogen in kw. Belendingen Wat is de afstand tot de belendingen? m Bij aangebouwde belendingen: is er een scheidingsmuur van steen/beton, minstens 18 cm dik, zonder doorgangen? Worden in de belendingen bedrijven uitgeoefend? Wat zijn bouwaard en dakbedekking van de belendingen? Steen/hard Anders, namelijk Gebouw(en)verzekering Wenst u het (de) gebouw(en) te verzekeren? Te verzekeren bedrag (herbouwwaarde) Index Te verzekeren Exclusief fundering Inclusief fundering Exclusief btw Inclusief btw Terreinafscheidingen verzekeren? Gewenste dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Anders, namelijk Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Wenst u toepassing van onze Aanvullende Voorwaarden? Voorgestelde premie
3 Huurdersbelang Wenst u het huurdersbelang te verzekeren? Te verzekeren bedrag Gewenste dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Anders, namelijk Voorgestelde premie Opruimings- en saneringskosten gebouw Wenst u opruimings/saneringskosten te verzekeren? Bij verzekering anders dan op uitgebreide voorwaarden zijn géén opruimings- en saneringskosten gedekt. Het verdient aanbeveling deze afzonderlijk te verzekeren. Bij verzekering op uitgebreide voorwaarden zijn opruimings- en saneringskosten gedekt tot maximaal 10% van het verzekerde bedrag. Voor bepaalde gebouwen, bijvoorbeeld als daar asbest in verwerkt is, kan dat bedrag te laag zijn. Ook dan verdient het aanbeveling een afzonderlijk bedrag (extra) te verzekeren. Te verzekeren bedrag Inventaris- en goederenverzekering Wenst u inventaris en goederen te verzekeren? Te verzekeren bedrag Voorgestelde premie Gewenste dekking Brand Brand/inbraak Uitgebreid Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Deze specificatie (hierna) dient om een goede beoordeling van het risico (door de maatschappij) mogelijk te maken. Hieronder aangeven indien zich in de te verzekeren goederenvoorraad bevinden: Beeld en/of geluidsapparatuur Andere elektronische apparatuur Videobanden, cd s, dvd s, cd-rom s Kleding Tabaksartikelen Niet gebruikelijke zaken, te weten Bedrijfsschadeverzekering Wenst u bedrijfsschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag (jaarbelang) Gewenste dekking Brand Uitgebreid Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Met increase/decrease 30%* * De definitieve afrekening van de premie geschiedt op grond van een accountantsverklaring. Glasverzekering Wenst u het risico van glasbreuk mee te verzekeren? Voorgestelde premie Op verzoek zal een definitieve offerte worden uitgebracht na de opname van het glas. Geldverzekering De hieronder gevraagde gegevens dienen afzonderlijk te worden opgegeven voor elke vestiging of elk filiaal. Wenst u geld te verzekeren? Te verzekeren bedrag geldverzekering Wenst u een ongevallendekking? Geschatte jaaromzet Wordt geld/geldswaardig papier dat buiten de openingstijden in het bedrijf aanwezig is, bewaard in een brandkast of kluis? Zo ja, merk en type vermelden Wenst u een debiteurendekking?, te verzekeren bedrag Bent u in de afgelopen 8 jaar slachtoffer geweest van een van de evenementen waartegen de geldverzekering dekking biedt? Vervolg z.o.z.
4 Elektronicaverzekering Wenst u computers en software te verzekeren? Te verzekeren bedrag Waarde vast opgestelde apparatuur Waarde niet vast opgestelde apparatuur (laptops) (specificatie bijvoegen) Gewenste dekking Basisdekking Standaarddekking Uitgebreide dekking Is een onderhoudsovereenkomst van kracht? Zo ja, een exemplaar meesturen. Wenst u een extra kosten dekking? Te verzekeren bedrag Wenst u een reconstructiedekking? Te verzekeren bedrag Wenst u een informatiedekking? Het te verzekeren bedrag voor de informatiedekking is vastgesteld op 10% van het verzekerde bedrag voor apparatuur en standaardprogramma s. Lichtreclameverzekering Wenst u lichtreclame te verzekeren? Te verzekeren bedrag Op verzoek sturen wij u hiervoor een vragenformulier. Als u dit volledig ingevuld retourneert ontvangt u zo spoedig mogelijk een offerte. Reconstructieverzekering Wenst u reconstructiekosten te verzekeren? Te verzekeren bedrag Transportverzekering Wenst u vervoer van eigen zaken te verzekeren? Te verzekeren bedrag Gewenste dekking Conditie A (uitgebreide dekking) Conditie B (beperkte dekking) Waarin worden de zaken vervoerd? Personenauto Stationcar Bestelauto Vrachtauto Open aanhanger Gesloten aanhanger Bij aanhangers, wat is het materiaal van de huif? Merk Type Kenteken Chassisnummer Welk(e) soort(en) zaken worden vervoerd? Welk(e) soort(en) verpakkingen worden gebruikt? Voor welk bedrag wordt jaarlijks vervoerd? Koelschadeverzekering Wenst u koelschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag Soort goederen Waarin zijn de goederen opgeslagen? Koelkast(en) Vrieskast(en) Koelvitrine(s) Overig (toelichten) Rechtsbijstandverzekering Wenst u rechtsbijstand te verzekeren? Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren.
5 Aansprakelijkheidsverzekering Wenst u aansprakelijkheid te verzekeren? Welk verzekerd bedrag wenst u? , , ,- Wenst u de aansprakelijkheid voor de werknemer-bestuurder mee te verzekeren? (verzekerd bedrag ,-) Wenst u een milieuschadeverzekering? Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren. Is het bedrijfsgebouw eigendom van aanvrager? Zo ja, is het bedrijfsgebouw volledig in gebruik bij het bedrijf waarvoor nu een aansprakelijkheidverzekering wordt aangevraagd? Als een deel van het gebouw niet in gebruik is bij uw bedrijf, is het verstandig voor dit deel het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw (artikel 174 boek 6 B.W.) te verzekeren. Wenst u het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw voor het niet bij uw bedrijf in gebruik zijnde gedeelte mee te verzekeren? Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte Bedrijfsomvang Aard van het beroep/bedrijf? (nauwkeurig omschrijven) Aantal eigenaren/firmanten Aantal meewerkende familieleden Bruto jaarloon (exclusief eigenaar/firmanten) Aantal loondienstmedewerkers Aantal inleenkrachten/stagiaires Totale jaaromzet (inclusief btw) Bedrijfsgegevens Rechtsvorm ar van vestiging Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Inschrijfnummer Bent u in het bezit van - een vestigingsvergunning? - de vereiste vakdiploma s? Op eigen naam? Op naam van uw medewerk(st)er(s)? Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist? Zo ja, graag op bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving? en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend. Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband? Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen. Is uw bedrijf gecertificeerd op grond van NEN ISO-9000 kwaliteitsnormen? Zo ja, graag toepassingsgebied (scope of supply) op bijlage Beschikt uw bedrijf over een risico-inventarisatie en -evaluatie? opgeven. Zo ja, een kopie meesturen. Zijn er andere adressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend? Adres Postcode Plaats Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn? Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke? Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling? Indien u een van bovengenoemde vragen met ja heeft beantwoord dan graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden. Producten Welke producten vervaardigt/verhandelt/bewerkt uw bedrijf? Indien het om meerdere producten gaat, graag op een bijlage vermelden welke producten dat zijn, welk percentage van de omzet het betreft en hoeveel jaar dat product wordt gevoerd. Vervolg z.o.z.
6 Zijn deze producten schadelijk voor mens, dier of milieu? Worden deze producten gebruikt in of bij waterbouw, scheepsbouw, auto-industrie, vliegtuigbouw, treinenbouw, (petro)chemische industrie, medische instellingen, kernreactoren? Zijn deze producten brand/explosiegevaarlijk, radioactief, chemisch agressief en/of giftig? Gebruikt u halffabrikaten of onderdelen die u door andere bedrijven geleverd worden? Wordt er een kwaliteitscontrole uitgeoefend - op de ingekochte producten/halffabrikaten? - tijdens fabricage/bewerking? - op het eindproduct? Wat is de aard en frequentie van deze controle? Wie zijn uw afnemers? Industrie Groothandel Detailhandel Consument Verhandelt u producten onder een eigen naam? Hoe levert u de producten? Onverpakt Eigen verpakking Originele verpakking Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Zo ja, door wie is deze geschreven? Beschikt u over documentatie van uw producten? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Leveringsvoorwaarden Hanteert u leverings- of werkvoorwaarden? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Doet u daarin afstand van verhaalsrecht? Gebruiken uw leveranciers leverings- of werkvoorwaarden? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Export De aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking. Exporteert u naar EU-landen? Percentage omzet % Product Exporteert u naar USA/Canada? Percentage omzet % Product Exporteert u naar andere landen? Zo ja, naar welke landen? Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)? Zo ja, welke producten en op welke wijze? Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, welke zaken uit welke landen Werkzaamheden buiten het eigen bedrijf Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen? Hoeveel personeelsleden zijn daarbij betrokken en waaruit bestaan deze werkzaamheden? Zijn deze werkzaamheden brand*- of explosiegevaarlijk? Zo ja, waarom? * Onder brandgevaarlijke werkzaamheden worden verstaan werken bij derden waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur/vlammen of werken bij derden waarbij vonken en/of andere gloeiende/hete deeltjes vrijkomen zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden en dakdekken.
7 Gebruikt u bij dit werk ontplofbare/licht ontvlambare stoffen, gevaarlijke chemicaliën en dergelijke? Zo ja, welke en op welke wijze? Gebruikt u bij dit werk onderaannemers of besteedt u delen van dit werk uit? Zo ja, bijzonderheden vermelden op een aparte bijlage. Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten Nederland? Zo ja, op bijlage vermelden welke werkzaamheden in welke landen. Gebruik motorrijtuigen (aantallen naar soort) Vracht- en bestelauto s Vorkheftrucks Trekkers Kranen Overig WAM-plichtig werkmateriaal Bijzondere bedrijfsomstandigheden/preventie Wordt er met open vuur gewerkt?, in eigen bedrijf, bij derden Werkt u met brandbare/explosieve stoffen of zijn deze in uw bedrijf aanwezig? Zijn er andere omstandigheden die het brand- of explosierisico verhogen? (bijv. belending/ligging e.d.) Welke brandpreventieve maatregelen worden door u getroffen - in eigen bedrijf? - bij derden? Werkt u met apparaten die radioactieve straling veroorzaken? Komen in uw bedrijf bij fabricage of op andere wijze afvalstoffen vrij? Wat is de wijze van lozing? Vindt er opslag plaats van milieugevaarlijke stoffen? Bijzondere risico s Alleen invullen indien van toepassing. Verhuur onroerende zaken/caravanstalling Soort gebouw Adres Bouwjaar Bouwaard/dakbedekking Herbouwwaarde Appartement Woonhuis Bedrijfsgebouw Graag bij bedrijfspanden op een bijlage vermelden welke werkzaamheden in het verhuurde bedrijfspand verricht worden. Is er in een van bovengenoemde gebouwen asbest verwerkt? Wordt er grond verhuurd of verpacht? Zo ja, op bijlage vermelden in welk(e) gebouw(en) en op welke plaats(en) asbest is verwerkt. Zo ja, wat is de bestemming en de oppervlakte? Exploiteert u een caravanstalling? Zo ja, wat is het aantal stallingsplaatsen? Paramedische beroepen Bent u gediplomeerd? Werkt u in Een eigen praktijk Een maatschap Loondienst Bent u aan een ziekenhuis verbonden? Zo ja, naam en adres ziekenhuis vermelden Is er sprake van een ziekenhuisovereenkomst? Zo ja, exemplaar bijvoegen. Heeft u medewerkers in dienst? Zo ja, aantal medisch aantal niet medisch Gebruikt u bestralingsapparatuur? Maakt u gebruik van andere bijzondere apparatuur? Vervolg z.o.z.
8 Sport- en ontspanningsverenigingen U dient de statuten en het huishoudelijk reglement mee te zenden. Wat is de aard van de activiteiten? Zijn er nevenactiviteiten? (kantine, shop, schietbaan, zwembad en dergelijke) Worden er bijzondere activiteiten/evenementen georganiseerd? Zo ja, welke en hoe vaak? Zijn er tribunes? Wat is het aantal leden? Wat is het aantal vrijwilligers? Maneges/paardenpensions Hoeveel paarden heeft u in eigendom? Hoeveel paarden van derden heeft u gestald? Wordt hier door anderen dan de eigenaar op gereden? Ondertekening U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Bij de beantwoording moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bovendien is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat Klaverblad Verzekeringen u heeft bericht het aangeboden risico te verzekeren, moet u alsnog aan Klaverblad Verzekeringen mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met het opzet om Klaverblad Verzekeringen te misleiden of indien Klaverblad Verzekeringen bij kennis van de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. * Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, het tegengaan van fraude, het uitvoeren van statistische analyse, het voldoen aan wettelijke verplichtingen en het uitvoeren van marketingactiviteiten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing (zie Voor het beheersen van risico s en het tegengaan van fraude kan de maatschappij persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing (zie Op de aangevraagde verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Op de aangevraagde verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door de verzekeringsovereenkomst aan te gaan verklaart u zich hiermee akkoord. U kunt deze algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij de maatschappij opvragen. Met klachten naar aanleiding van (de uitvoering van) de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het Klachtenbureau van Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als dit niet leidt tot een bevredigende oplossing, kunt u zich richten tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon , In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij? Op (datum) Aan (functionaris) Premie-incasso Alleen invullen indien deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij Administratienummer
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor
Nadere informatieMidden- en kleinbedrijf
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Midden- en kleinbedrijf
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering
Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieVerzekeringspakket voor starters
Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en
Nadere informatieGrafmonumentenverzekering
Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAgrarische verzekeringen
Klaverblad en Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge smaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Agrarische verzekeringen Incassant-ID:
Nadere informatieAanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven
Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieNaam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging
AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de (kandidaat-)verzekeringnemer Adres hoofdvestiging Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieAanvraag FGD Brandverzekeringen
Aanvraag FGD Brandverzekeringen Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Lichtreclame Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.
Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraagformulier MotorZekerPakket
Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres
Nadere informatieBrandverzekering voor bedrijven
Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon: TP-nummer: ACL Verzekeringen
Nadere informatieDeze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk.
Aanvraag FGD Gebouwenverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAansprakelijkheid Bedrijven
Aansprakelijkheid Bedrijven Inventarisatieformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Inventarisatieformulier aansprakelijkheid bedrijven Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatiewijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders
Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieAanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er
Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK
Nadere informatieAanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieZijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de onderneming waarin het beroep/bedrijf plaatsvindt (verzekeringnemer)
AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de onderneming waarin het beroep/bedrijf plaatsvindt (verzekeringnemer)
Nadere informatieAanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren
Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket
Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep
Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...
Nadere informatieVragenformulier CAR Online
Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
Nadere informatiePlaats: Woonplaats: Geboortedatum: Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een AVB, MSV of rechtsbijstandverzekering aanvraagt.
Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL79ZZZ27026608000
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NOVAK
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatieAANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01
AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /
Nadere informatieZijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk
Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag brand bedrijven
Aanvraag brand bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Contractduur 10 jaar doorlopend (standaard) 5 jaar doorlopend (toeslag
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-14 Gegevens aanvraag uitgave juli 2007 Aofferte Awijziging
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieNedasco Wegam-verzekering
Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl
Nadere informatieVragenformulier Online CAR-verzekering
Vragenformulier Online CAR-verzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers
Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers uitgave juli 0 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer -8 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering
Nadere informatiePakket voor Vereniging van Eigenaren
Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieAanvraagformulier Cyberverzekering
Aanvraagformulier Cyberverzekering Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht onder het aanvraagformulier! Dit formulier betreft:
Nadere informatieAanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen
Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk
Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Voor elke FGD schadeverzekering is een apart aanvraagformulier met specifieke risicovragen, dat ingevuld moet worden. Dit aanvraagformulier FGD Algemene vragen
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieMachtigingsformulier Zakelijk
Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen
Nadere informatieAanvraag DAS incasso service voor ondernemers
Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis
AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer
Nadere informatieBouwverzekering voor particulieren
Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Dit is een aanvraagformulier voor een aansprakelijkheidsverzekering. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Stuur het ondertekende formulier naar ons op.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum
Nadere informatie