Geachte mevrouw, mijnheer,

Transcriptie

1 Geachte mevrouw, mijnheer, U dient binnenkort een onderzoek van Uw galwegen en/of pancreaskanalen te ondergaan. Dit zal gebeuren tijdens een onderzoek dat in medische termen een ERCP wordt genoemd. Wij willen U met deze brochure enige informatie aanbieden die U moet toelaten Uzelf beter voor te bereiden op dit onderzoek. Het is de bedoeling dat U, eventueel samen met Uw familieleden, deze brochure zou lezen waarna U steeds nog vragen kan stellen aan de arts en de verpleegkundige die voor U verantwoordelijk zijn op de afdeling waarop U bent opgenomen. Uiteindelijk kan U ook nog met vragen terecht bij de artsen en verpleegkundigen die het ERCP-onderzoek zullen uitvoeren en U hierbij zo goed mogelijk zullen begeleiden. In deze brochure zullen wij achtereenvolgend kort ingaan op: - De normale structuren van de galwegen en pancreaskanalen. Dit moet U toelaten de onderstaande gegevens beter te kunnen begrijpen. - De reden waarom dit onderzoek bij U dient uitgevoerd te worden. - Wat is dit onderzoek en hoe gaat men hierbij tewerk. - De voorbereidingen die bij U zullen getroffen worden - De gewaarwordingen die U tijdens het onderzoek eventueel kunt ondervinden. - De mogelijke verwikkelingen die, hoewel zeldzaam, toch kunnen voorkomen. - De medewerking die van U wordt gevraagd.

2 I. Normale structuren van galwegen en pancreaskanalen. Bij het ERCP onderzoek worden twee structuren onderzocht: ten eerste het galkanaal en ten tweede het pancreaskanaal. Vandaar eerst enige woorden uitleg over de structuur en de functies van deze twee delen van ons lichaam. A. Het galkanaal Een van de functies van de lever, een grote klier die gelegen is onder de rechter onderste ribben, is de productie van galsap. Met dit galsap worden tal van stoffen van de lever naar de darm gevoerd. Zo is er een gele kleurstof in de gal aanwezig die wij het bilirubine pigment noemen. Deze kleurstof wordt met de stoelgang uitgescheiden en veroorzaakt de normale bruine kleur van de ontlasting. Er worden in de gal ook de zogenaamde galzouten uitgescheiden; dit zijn als het ware detergente stoffen die in de darm mede verantwoordelijk zijn voor de vertering van de vetstoffen uit de voeding. De galvloeistof wordt geproduceerd door de levercellen. Dit zijn de cellen die bijna al het werk in de lever uitvoeren. Tussen de levercellen liggen kleine galkanaaltjes die een complex netwerk vormen doorheen heel de lever. Deze kleine galkanaaltjes kunnen alleen maar worden gezien onder een microscoop na het uitvoeren van een leverbiopsie. Mogelijk werd er bij U in het verleden of dient er in de toekomst nog een dergelijke biopsie te worden uitgevoerd om ook deze kleine kanaaltjes te kunnen onderzoeken. Deze kleine kanaaltjes komen uiteindelijk samen in grotere galkanalen die eerst nog in de lever en daarna ook buiten de lever verlopen en die uiteindelijk de galvloeistof naar de darm zullen voeren. De grote galweg buiten de lever wordt ook de ductus choledochus genoemd. De uitmonding van dit kanaal in de dunne darm, enkele centimeters voorbij de uitgang van de maag, noemen wij de papil van Vater. Deze uitmonding

3 van het galkanaal wordt omgeven door een kleine sluitspier die de afvloed van gal naar de dunnedarm moet regelen. Deze kleine sluitspier wordt de sfincter van Oddi genoemd. Dit alles wordt geillustreerd in de hieronderstaande figuur.

4 Wanneer wij een contrastvloeistof aanbrengen in het galkanaal via deze papil van Vater, kunnen wij roëntgenfoto s van Uw grote galwegen bekomen. Dit moet toelaten na te gaan of er zich in de galweg afwijkingen bevinden. Voortgaand op deze gegevens kan er ook naar gestreefd worden deze afwijkingen onmiddellijk te behandelen. B. Het pancreaskanaal. De pancreas of de alvleesklier is een klier die verantwoordelijk is voor twee functies. De eerste functie is de productie van insuline, een stof die ervoor zorgt dat Uw bloedsuikergehalte laag blijft en dat U dus geen suikerziekte ontwikkelt. Een tweede functie is de aanmaak van en de uitscheiding naar de darm van een aantal spijsverteringsenzymen, scheikundige stoffen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van suikers, eiwitten en vetten in de darm. Deze spijsverteringsenzymen dienen door kanaaltje naar de dunnedarm te worden afgevoerd. Dit kanaaltje, de ductus van Wirsung, mondt samen met de galweg uit in de dunnedarm. Ook hier geldt dus dat het inspuiten van een contrastproduct in de papil van Vater het maken van roëntgenfoto s van het pancreaskanaal mogelijk maakt. Hieronder vindt U een dergelijke roëntgenfoto waarop U zowel de galweg als het pancreaskanaaltje kan zien.

5 II. Redenen voor het uitvoeren van het onderzoek. Er zijn verschillende omstandigheden waarbij het nodig en verantwoord is dit onderzoek uit te voeren. Wij geven hieronder een opsomming van de belangrijkste redenen; een van deze dient normaal bij U aanwezig te zijn. A. Geelzucht met vermoeden van een vernauwing van de galweg. Wanneer er om een of andere reden een vernauwing van Uw galweg is opgetreden kan de gele galkleurstof, het bilirubine, niet meer voldoende aflopen van de lever naar de dunnedarm. Het resultaat hiervan is dat er een gele verkleuring van de huid en de ogen is opgetreden met vaak ook een witverkleuring van de stoelgang en een donker worden van de urine. Ook de detergente galzouten kunnen niet meer voldoende aflopen naar de dunnedarm en dit veroorzaakt vaak een gevoel van jeuk. Bovendien zal in een vernauwde galweg vaak een infectie optreden die kan leiden tot opstoten van koorts, eventueel rilkoorts. Wanneer wij, op basis van Uw ziektebeeld en van de reeds uitgevoerde radiologische onderzoeken zoals echografie en scanningonderzoek, voldoende argumenten hebben om aan te nemen dat er bij U een aandoening van de grote galweg bestaat, is het ERCP onderzoek onontbeerlijk om tot een verdere diagnose en behandeling te komen. B. Galkoliekpijn. Mogelijk heeft U recent hevige pijn vertoont in de bovenbuik waarvan wij denken dat dit overeenkomt met galkrisissen. Een dergelijke galkrisis is meestal het gevolg van de aanwezigheid van stenen in de grote galweg of van

6 een krampachtige samentrekking van de kleine sluitspier van de galweg, met name van de sfincter van Oddi. Deze galkoliekpijn kan gepaard zijn gegaan met verwikkelingen zoals geelzucht en koortsopstoten alsook met een acute ontsteking van de alvleesklier waarvan U nu weet dat deze klier in nauwe samenhang ligt met de galweg. Wij noemen deze verwikkeling dan een Acute Pancreatitis. In al deze situaties is een ERCP onontbeerlijk voor de behandeling van Uw aandoening. Mits het uitvoeren van bepaalde technieken kunnen wij inderdaad op niet-operatieve wijze de galwegstenen verwijderen. C. Andere aandoeningen van de galwegen. Behalve geelzucht en galkolieken kunnen er andere redenen zijn om de galwegen te onderzoeken en een behandeling in te stellen. Mogelijk heeft U een operatie aan de galblaas ondergaan en heeft er zich nadien een gallek voorgedaan. Mogelijk vermoeden wij bij U de aanwezigheid van een ontstekingsziekte van de galwegen die wij Primaire Scleroserende Cholangitis noemen. Mogelijk zijn er nog andere omstandigheden aanwezig die hier niet worden besproken doch waarover Uw arts U de nodige informatie kan geven. D. Aandoeningen van de alvleesklier De alvleesklier kan een chronische onsteking vertonen en wij spreken dan van een Chronische Pancreatitis. Dit kan gepaard gaan met verwikkelingen zoals hevige pijn, de aanwezigheid van cysten in of rond de pancreas en eventueel ook stenen in of vernauwingen van het pancreaskanaal. Het ERCP onderzoek kan toelaten verdere informatie te bekomen in verband met de toestand van het pancreaskanaal en laat vaak ook toe een behandeling van deze verwikkelingen uit te voeren.

7 III. Hoe gaat men bij dit onderzoek te werk. Wanneer U toekomt op de afdeling waar het onderzoek wordt uitgevoerd zal U geïnstalleerd worden op een roëntgentafel. Deze is bedekt met een mousse matrasje en een hoofdkussen die een confortabele ligging mogelijk moeten maken. Meestal zal U gevraagd worden te gaan liggen op de buik met het hoofd gekeerd naar de onderzoekende dokter. Dit ziet U geillustreerd in de onderstaande figuur. In alle gevallen wordt U geassisteerd door een verpleegkundige die aan Uw hoofduiteinde zal plaatsnemen. Via de mond wordt een endoscoop ingebracht. Dit toestel wordt via de maag verder opgevoerd tot aan de papil van Vater. Vervolgens wordt er via de endoscoop een dunne plastic catheter in de papil van Vater aangebracht. U ziet hieronder een beeld van de papil van Vater en van de plastic catheter die toelaat roëntgencontraststof in de galweg en het pancreaskanaal in te spuiten.

8 IV. Voorbereidingen voor het onderzoek - Voor het onderzoek wordt er een infuus aangebracht in een ader van Uw arm of hand om voor en/of tijdens het onderzoek gemakkelijk medicatie toe te kunnen dienen. - Teneinde beschadiging van Uw tanden te voorkomen wordt een eventueel aanwezige tandprothese verwijderd en wordt een klein mondstuk tussen de tanden aangebracht; dit beschermt tevens de endoscoop tegen eventuele beschadiging door bijten. - Aangezien de endoscoop doorheen de maag moet passeren dient U uiteraard nuchter te blijven voor het onderzoek. U mag nog wel een maaltijd gebruiken de avond voor het onderzoek. - Teneinde Uw kledij niet te bevuilen wordt er voor het onderzoek een operatiehemdje aangedaan. - Aangezien het onderzoek enige tijd kan duren is het aangewezen onmiddellijk voor het onderzoek nog even de blaas te ledigen. - Meestal zal het onderzoek worden uitgevoerd onder sedo-analgesie. Dit wil zeggen dat er via intraveneuze weg een sederende of slaapverwekkende medicatie (Valium of Dormicum) samen met een pijnstillende medicatie (Dolantine) zal worden. - Indien absoluut door U gewenst of indien zulks nodig wordt geacht door de arts-onderzoeker zal eventueel een algemene verdoving worden uitgevoerd. In dit laatste geval wordt er op de onderzoeksafdeling door een dokter-anesthesist een buisje in de luchtweg aangebracht om U tijdens het onderzoek te kunnen beademen.

9 - Vaak is het nodig tijdens het onderzoek een behandeling uit te voeren teneinde galstenen te verwijderen uit de galweg of een buisje aan te brengen in de galweg of in het alvleesklierkanaal. Deze behandeling bestaat uit het openleggen bij middel van electrische stroom van de papil van Vater of van de sfincter van Oddi. Deze manier van behandelen wordt dan ook een papillotomie of een sfincterotomie genoemd. Teneinde electrische stroom te kunnen toepassen zal er een aardingsplaat op Uw been worden gekleefd. Het opensnijden van deze papil of sfincter zal U in principe niet gewaarworden. V. Gewaarwordingen tijdens het onderzoek. - Bij de aanvang van het onderzoek wordt een verdovende spray in Uw keel gespoten. Dit heeft als voordeel dat de endoscoop gemakkelijker kan worden ingebracht. Het aanbrengen van deze spray veroorzaakt wel een onaangename smaak en een gevoel van een gezwollen keel, hetgeen even onaangenaam kan aanvoelen. Het zal U echter nooit beletten normaal te kunnen ademen. Wel vragen wij U tijdens het onderzoek niet te slikken en het speeksel dat in mond komt gewoon uit de mond te laten lopen. Daarvoor wordt ook een handdoek onder Uw gezicht aangebracht. - Bij de aanvang van het onderzoek en ook gedurende de procedure zal slaapverwekkende en pijnstillende medicatie worden toegediend. Dit laat toe dat het onderzoek meestal in zeer rustige omstandigheden kan worden uitgevoerd. Na het onderzoek zal U zich nog wel wat slaperig voelen. Het is zeer goed mogelijk dat U zich nadien de procedure zelf niet meer zult herinneren.

10 - Om een goed zicht in de maag en dunnedarm te kunnen bekomen moet er tijdens het onderzoek, via de endoscoop, wat lucht aangebracht worden in de maag. Dit veroorzaakt meestal een gevoel van opzetting van de buik. U dient zich niet te schamen als U tijdens het onderzoek wat lucht moet laten ontsnappen langs de natuurlijke weg. - Tijdens het onderzoek kunnen er zich speeksel en andere secreties opstapelen in de keel die de ademhaling wat kunnen storen. De assisterende verpleegkundige kan op elk moment van het onderzoek deze secreties uit de mond afzuigen met een dun zuigslangetje. - In bepaalde omstandigheden zal U tijdens en na het het onderzoek op Uw rug moeten gaan liggen teneinde betere roëntgenfoto s te kunnen nemen. Ook hierbij zal U worden geholpen door verpleegkundigen en artsen. - Na het onderzoek wordt U terug in bed gelegd en zal men U terug naar de afdeling brengen waar U verder kan uitrusten van de procedure. VI. Behandelingsmethoden en hun mogelijke verwikkelingen. - Meestal zal het onderzoek zeer vlot verlopen en niet al te veel tijd in beslag nemen. Toch kan het bij sommige patiënten moeilijk blijken de papil van Vater terug te vinden, of om er contraststof in aan te brengen, of de nodige behandeling uit te voeren. In dit geval kan het onderzoek langer duren en mogelijk ook onaangenaam beginnen aanvoelen. In dit geval zal bijkomende verdovende medicatie worden toegediend of zal het onderzoek worden onderbroken om vervolgens op een andere dag verder te worden gezet. - Een eerste belangrijke behandeling die tijdens het ERCP kan worden uitgevoerd is het plaatsen van een buisje in de galweg. Dit wordt vooral uitgevoerd bij patiënten die een vernauwing van de galweg vertonen met

11 daardoor geelzucht en jeuk. Het buisje moet toelaten dat de galvloeistof terug normaal zou kunnen aflopen van de lever naar de dunnedarm, waardoor de geelzucht en de jeuk zullen verdwijnen. U ziet hieronder een beeld van een dergelijk buisje dat werd aangebracht in de galweg bij een patiënt met een vernauwing van de galweg. Wanneer de afvloei van gal echter onvoldoende is door een vroegtijdige verstopping of door een minder goede positionering van het buisje kan er koorts optreden en zal de geelzucht niet verdwijnen of snel terugkomen. In dit geval dient zo snel mogelijk een nieuwe procedure te worden uitgevoerd om een betere drainage te bekomen. U zal dan ook antibiotica krijgen om de koorts te behandelen. - De meest frequent uitgevoerde behandeling is het opensnijden van de papil van Vater bij middel van electrische stroom. Dit laat toe stenen of gruis uit de galweg te verwijderen. U ziet hieronder hoe een dergelijke sfincterotomie wordt uitgevoerd.

12 Vooral deze behandeling kan een aantal verwikkelingen vertonen die hieronder worden weergegeven: A. Bloeding. Wanneer tijdens het openmaken van de papil van Vater een bloedvatje wordt geraakt kan de procedure verwikkeld worden door een bloeding. Meestal betreft het een lichte bloeding die spontaan zal stoppen en waarvoor geen bijzondere maatregelen nodig zijn. In geval van een zwaardere bloeding dient er eventueel een bloedtransfusie te worden toegediend en moeten wij opnieuw endoscopisch naar de insnede gaan kijken om, door het lokaal inspuiten van een geneesmiddel, de bloeding te doen stoppen. Bij een zeer zware bloeding, hetgeen slechts heel zelden optreedt, dient ofwel een embolisatie van de bloedingsplaats ofwel een kleine heelkundige interventie te gebeuren, teneinde de bloeding te doen stoppen. Uit voorgaande is ook duidelijk dat wij alleen maar een dergelijke sfincterotomie zullen uitvoeren als wij weten dat U geen stoornissen vertoont van Uw bloedstolling. Dit dient op voorhand door een bloedonderzoek onderzocht te worden. B. A.cute pancreatitis. Vermits het pancreaskanaal samen uitmondt met de galweg kan het insnijden van de papil van Vater leiden tot een acute onsteking van de alvleesklier. Dit kan de eerstvolgende uren na het onderzoek aanleiding tot hevige buikpijn. Wanneer zulks gebeurt dient U uiteraard langer in het ziekenhuis te blijven en dient U nuchter te blijven tot de pijn over is. U zal hiervoor worden behandeld met pijnstillende geneesmiddelen en met toediening van intraveneus vocht. In zeldzame gevallen kan de pancreatitis ernstig verlopen en kan zelfs een opname op een intensieve dienst nodig zijn.

13 C. Dunnedarmperforatie. Wanneer een te diepe insnede wordt gemaakt kan eventueel een kleine perforatie van de darmwand optreden waarbij er lucht zal ontsnappen vanuit de darm naar de weefsels rond de galweg en pancreas. Ook deze verwikkeling gaat meestal gepaard met pijn doch komt meestal spontaal in orde. De behandeling bestaat dan eveneens uit het onthouden van voedsel gedurende enkele dagen en uit de toediening van antibiotica en vocht intraveneus. Globaal wordt de frequentie van verwikkelingen geschat op ongeveer 5%. Het is dus duidelijk dat dit onderzoek en deze behandeling nooit zullen worden uitgevoerd wanneer er geen grondige reden voor bestaat. Het risico op verwikkelingen dient ook afgewogen te worden tegen het risico dat U zou lopen wanneer U deze behandeling niet zou laten uitvoeren. De onderliggende aandoening (vb. de aanwezigheid van stenen in de galweg) kan dan ofwel spontaan tot verwikkelingen leiden of zal een heelkundige ingreep vereisen die gepaard gaat met een meer langdurige opname, met meer ongemakken en eveneens met een min of meer belangrijk risico op verwikkelingen. Meestal zullen wij U ook vragen de procedure te laten uitvoeren tijdens een korte ziekenhuisopname. Gezien onze grote ervaring echter voeren wij meer en meer van deze ingreep zelfs uit op ambulante basis. In ieder geval staan de U behandelende artsen er borg voor dat de indicatie voor het uitvoeren van het onderzoek grondig werd gesteld. Bovendien wordt U onderzocht door een expert-team van artsen en verpleegkundigen hetgeen de kans op verwikkelingen tot een minimum moet herleiden.

14 VII. Uw medewerking. Samen met deze informatieve brochure worden U twee formulieren overhandigd. Een eerste formulier is een document van Geinformeerde Toestemming met het onderzoek. Met Uw handtekening op dit blad bevestigt U dat U voor het ondergaan van het ERCP onderzoek de nodige informatie heeft gekregen, zowel schriftelijk via deze brochure als mondeling via de mogelijkheid tot het stellen van bijkomende vragen aan artsen en verpleegkundigen. Wij vragen U dit formulier te dateren, van Uw handtekening te voorzien en af te geven aan de verpleegkundige die U zal ontvangen op de onderzoeksafdeling. Dit document zal worden bewaard als deel van Uw medisch dossier. Een tweede document omvat een peiling naar Uw tevredenheid met dit onderzoek. Wij vragen U na het onderzoek de vragen op dit formulier zo goed mogelijk te willen invullen. Dit moet ons toelaten in de toekomst naar een zo optimaal mogelijke zorg te streven. Mede in naam van de stafleden van de dienst voor Lever, Galblaas- en Pancreasaandoeningen, van de artsen en verpleegkundigen van de afdeling Leverziekten en Endoscopie, danken wij U hierbij voor Uw gewaardeerde medewerking. Wij wensen U alle succes toe tijdens het ERCP-onderzoek. Prof dr W. Van Steenbergen Leuven, Augustus 2002.