1 Januari 2009: Het Nieuwe Benzodiazepinenbeleid Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid

Transcriptie

1 1 Januari 2009: Het Nieuwe Benzodiazepinenbeleid Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid R. Roskam L. Meines R. Lichtenberg Januari, 2009

2 Medewerking werd verleend door: Met behulp van: G. Van Den Berg R. Roskam, L. Meines, R. Lichtenberg 2009 Alle rechten behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van R. Roskam, L. Meines, R. Lichtenberg. Getracht is zo betrouwbaar mogelijk uitgave te verzorgen. Evenwel kan geen aansprakelijkheid aanvaard worden voor eventuele onjuistheden die in de tekst voorkomen. Slechts de tekst van de formele wet en de interpretatie daarvan in jurisprudentie zijn geldend

3 Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Studenten Ronald Roskam Laura Meines Ronald Lichtenberg s s s Studiestartjaar: 2005/2006 Start Projectperiode: Einde Projectperiode: Verschijningsdatum Verslag: Verschijningsdatum Advies 1 e versie; Module: SWVK 01 Naam: Het benzodiazepinenbeleid Projectdocent:` R. Meijer Ondersteunende beoordelaars: o.a. A. Weerman School: Organisatie: Christelijke Hogeschool Windesheim Adres: Campus 2-6 Postcode/Plaats: 8017 CA Zwolle Telefoonnummer: Opleiding: Verpleegkunde Minor: Verslavingskunde (School of Social Work) - 3 -

4 - 4 -

5 Voorwoord Wij zijn drie hbo-studenten van de opleiding Verpleegkunde op Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle. Op dit moment volgen wij de Minor Verslavingskunde 1. In kader van deze minor maken wij een beroepsproduct over het benzodiazepinenbeleid dat sinds 1 januari 2009 ingevoerd is. Vanuit deze opdracht stellen wij een advies op voor de heer Klink; minister van VWS. Dit advies heeft als doel zowel het overtuigen van dhr. Klink van onze visie dan wel het centraal stellen van het thema benzodiazepinen gebruik op het symposium van verslavingszorg op 5 maart Dit doen wij door middel van een videopresentatie die op dit symposium getoond wordt. We hebben gedurende het schrijven van het advies een plezierige samenwerking gehad. Iedereen was enthousiast en nam initiatief om het advies tot een goed resultaat te brengen Wij willen de volgende personen bedanken voor alle waardevolle informatie die zij ons verstrekt hebben: A. Prenger van het College van Zorgverzekeringen, Dhr. Z. Van Eijk psychiater van Meerkanten, Ermelo, Dhr G. v.d.berg, huisarts in Wolvega, Wij wensen u veel plezier bij het lezen van dit advies. 29 januari, 2009 Ronald Roskam, Laura Meines, Ronald Lichtenberg - 5 -

6 Inleiding Vanuit de opleiding Social work, verslavingskunde 1 hebben wij de opdracht gekregen om een advies te schrijven over het nieuwe benzodiazepine beleid in Nederland. Voorafgaand aan het schrijven van het advies hebben wij onderzoek verricht. Dit onderzoek heeft ons inzicht gegeven in het nieuwe benzodiazepinebeleid. Hoofdstuk één geeft voornamelijk inzicht in de werking van benzodiazepinen. Wat is nou de werking van de beruchte benzodiazepine? Hoofdstuk twee en drie zijn voornamelijk gericht op het beleid, zowel het verleden als de toekomst worden belicht. Hoe was het beleid en wat is er nu daadwerkelijk veranderd? In hoofdstuk vier wordt ingegaan op de financiële kwestie die een grote rol speelt in de wijzigen van het beleid. Vanwege de hoge frequentie en verslavende werking van benzodiazepine die uitgeschreven worden, is besloten om er een stop op te zetten. De stop op uitschrijving levert per jaar 102 tot 104 miljoen euro op. In hoofdstuk vijf wordt er ingegaan op de gevolgen van het nieuwe benzodiazepinebeleid. In hoofdstuk zes geven wij conclusies weer die wij uit literatuur en praktijkonderzoek hebben kunnen stellen - 6 -

7 Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Een introductie in benzodiazepinen Wat zijn Benzodiazepinen? Wat is de historie van de benzodiazepinen? Wat is de werking van Benzodiazepinen Wat zijn de effecten van het gebruik van benzodiazepinen? Hoe uit zich een verslaving bij benzodiazepinen? Wat is de omvang van het gebruik van benzodiazepinen? Hoofdstuk 2 Een introductie in het benzodiazepinenbeleid Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er in 2008 uit? Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er vanaf 1 januari 2009 uit? Hoofdstuk 3 De belangen die spelen bij het benzodiazepinenbeleid Belangen van de Nederlandse Politiek Belangen van de Nederlandse Zorgverzekeraars Belangen van de gebruikers binnen Nederland Hoofdstuk 4 De financiën die een rol spelen bij het benzodiazepinenbeleid De kosten en baten van het benzodiazepinenbgebruik De kosten en baten van een klinische opname bij een afkick van benzodiazepinen Opbrengsten benzodiazepinenbeleid vs. kosten afkickkliniek Hoofdstuk 5 De gevolgen van het nieuwe benzodiazepinenbeleid Algemene gevolgen op de gezondheidszorg Wat zijn de gevolgen voor patiënten? Gevolgen voor artsen en apothekers Gevolgen voor het verkeer Bekende gevolgen Waarom vervalt ook de vergoeding voor kortdurend gebruik? Prognoses en hypothesen Gevolgen voor de overheid Ouderen en verslaving Hoofdstuk 6 Conclusie & Advisering Ouder als 65 en dan nog afkicken? Initiatieven tot benzodiazepinen specifieke hulp Financiële winst Kortdurend gebruik Literatuurlijst: Bijlage 1 Discussie Benzodiazepinenbeleid op Drugsforum.nl Bijlage 2 Vragenlijst aan het College van Zorgverzekeringen Bijlage 3 Interview met Gert van den Berg Bijlage 4 Interview met Z. Van Eijk van Meerkanten, Ermelo

8 Hoofdstuk 1 Een introductie in benzodiazepinen In dit hoofdstuk werken wij kort uit wat nu eigenlijk benzodiazepinen zijn en waarom ze uitgeschreven worden. 1.1 Wat zijn Benzodiazepinen? Benzodiazepinen zijn een medicatiegroep welke een angstdempende, slaapbevorderende, spierverslappende en anti-epileptische werking hebben. Om rustiger te worden kan er bijvoorbeeld diazepam voorgeschreven worden bij angststoornissen. Door het nemen van benzodiazepinen kan de angst worden weggenomen of verminderd. Bij een slaapstoornis kan het gebruik van benzodiazepinen ondersteuning bieden bij het in slaap komen of het doorslapen van de zorgvrager. (bron: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2007)) Benzodiazepinen zijn grofweg in te delen in twee verschillende groepen qua werking. De ene groep is een Hypnoticum (slaapmiddel) en de ander is een Anxiolyticum (angstdemper). Ook vallen er middelen onder beide groepen. Op stofnaam (Hulpgids.nl 1, jaartal onbekend): Anxiolytica: Bromazepam, Chloordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clorazepaat, Oxazepam, Prazepam, Hypnoticum: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Zolpidem, Zopiclon Anxiolytische en hypnotische werking: Alprazolam, Diazepam De indicaties om benzodiazepinen te gebruiken zijn onder andere (Tanghe et al, 1997): tegen angsten en spanning, onrust en slapeloosheid, behandeling voor onthoudingsverschijnselen bij het afkicken van een ander middel, epilepsie en anesthesie. De meest gebruikte benzodiazepinen in 2002 zijn oxazepam, temazepam, diazepam, zopiclon, lormetazepam, nitrazepam, lorazepam, zolpidem, alprazolam en bromazepam (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2002). 1.2 Wat is de historie van de benzodiazepinen? Rustgevende medicatie wordt al langer verstrekt dan de benzodiazepinen in gebruik zijn. Begin vorige eeuw werd morfine gebruikt als rustgevend medicijn. Nadeel hiervan was dat de zorgvrager er steeds meer van nodig had voor hetzelfde effect en de toxische werking ervan bij een overdosis. Overlijden als gevolg van morfine is dan een mogelijkheid. Ook zijn de onthoudingsverschijnselen ervan heftig wat verslaving in de hand speelt. Na de morfine werden de barbituraten in gebruik genomen. Het nadeel hiervan komt ongeveer overeen met die van morfine: dodelijk bij een overdosis en erg verslavend. Vanaf 1960 zijn benzodiazepinen ontwikkeld en in gebruik genomen. Het voordeel was dat de benzodiazepinen minder gevaarlijk zijn bij een overdosis. Ook werd het verslavingsgehalte bij aanvang minder geschat dan bij morfine en barbituraten. (van der Linden, 2007) 1.3 Wat is de werking van Benzodiazepinen Het werkingsmechanisme van de benzodiazepinen is als volgt: Benzodiazepinen en de nieuwere hypnotica oefenen hun werking uit door stimulering van de GABA-receptoren (GABA = gamma-aminoboterzuur, een neurotransmitter) in de hersenen. Deze interactie resulteert in een remming van de neurotransmissie (prikkeloverdracht). Dit uit zich in sedatie, anxiolyse (angstdemping), antiepileptische activiteit en verlaging van de spiertonus spierverslapping). Onderdeel van dit GABAreceptorcomplex zijn de omega-receptoren (vroeger benzodiazepinereceptoren). Inmiddels zijn er binnen die omega-receptoren 13 subtypen aangetoond. (Hulpgids.nl, 2008) Dit wil zeggen dat er door middel van een prikkeloverdracht in de hersenen een effect wordt behaald. De werkingsduur van de benzodiazepinen is verschillend. Er zijn kortwerkende, middellang en lang werkende benzodiazepinen. De tijd die nodig is om te werken is ook verschillend per benzodiazepine. Zo is een benzodiazepine die per injectie kan worden ingebracht (stesolid). Deze werkt sneller dan wanneer hetzelfde medicijn oraal wordt ingenomen (als diazepam). Hierbij moet het medicijn eerst vanuit het maag-darm kanaal worden opgenomen

9 1.4 Wat zijn de effecten van het gebruik van benzodiazepinen? De effecten verschillen per middel. Zo kan een bepaald middel effect hebben op angsten of kan het middel de slaap bevorderen. (Centrum Maliebaan, jaartal onbekend). De algemene effecten zijn als volgt: Bij kort gebruik (minder dan twee weken): - Rustig worden: beter slapen, minder nerveus, angstig of verdrietig. - Suffer en onverschilliger gevoel, minder goed concentratievermogen. - Verminderd reactievermogen. - Slappere spieren en verminderde coördinatie. Bij langer gebruik (twee weken of langer): - Een grotere dosis is nodig voor hetzelfde effect. - Grote kans op bijverschijnselen. Bij langdurig gebruik (twee maanden of langer): - Verdoving van gevoelens. - Afvlakking van gevoelens. - Futloos. - Geheugenproblemen. Bijverschijnselen: - hoofdpijn - vermoeidheid - duizeligheid - somberheid - minder zin in seks - Risico s: - kans op verslaving - bijverschijnselen - kans op valpartijen - emotionele vervlakking en verminderde werking van het geheugen bij langdurig gebruik - versterking van effecten in combinatie met alcohol - gevaar in het verkeer - gevaar voor het kind bij zwangerschap en borstvoeding 1.5 Hoe uit zich een verslaving bij benzodiazepinen? Verslaving van benzodiazepinen is mogelijk. Door het gebruik van benzodiazepinen kan er lichamelijke verslaving komen. Bij het stoppen met benzodiazepinen kunnen er ontwenningsverschijnselen optreden. Het is ook mogelijk dat er bij het abrupt stoppen van benzodiazepinen toevallen voordoen. Ook is er een psychische verslaving mogelijk bij het benzo gebruik. Door te stoppen kan een zorgvrager depressief worden, omdat de zorgvrager het middel mist. Ook is het mogelijk dat de zorgvrager zich ellendig gaat voelen, omdat de benzodiazepinen de werkelijke gevoelens onderdrukte. Deze komen dan terug. (Bron: Trimbos, 2008) 1.6 Wat is de omvang van het gebruik van benzodiazepinen? In een brief aan minister Klink van 8 augustus 2007 laat Hermans (2007) enkele cijfers vallen over het benzodiazepinengebruik in Nederland. Hij noemt de volgende punten - Nederland heeft 1.8 miljoen chronische en incidentele gebruikers. - Hiervan zijn er die ongewenst chronisch gebruiken. - Jaarlijks zijn er starters van benzodiazepinen, waarvan er ongewenst chronisch gebruiker worden. Uit het project Verbeter de Zorg (Trimbos, 2008) bleek het volgende: - 12% van de Nederlandse bevolking gebruikt benzodiazepinen. Hiervan gaat het in 90% van de gevallen om herhalingsrecepten (Trimbos, 2008). Bij benadering, uitgaande van 16 miljoen inwoners in Nederland, betekent het dat het hier om 1,92 miljoen gebruikers gaat. Het landelijk alcohol en drugs systeem (LADIS) komt met de volgende cijfers over De cijfers van Ladis zijn over middelafhankelijke mensen die bekend zijn bij de verslavingszorg mensen zijn bekend bij de hulpverlening met een benzodiazepinenverslaving. Hiervan zijn er 240 mannelijk en 205 vrouwelijk. Dit getal is ongeveer 1% van het totaal van mensen die bekend zijn binnen de verslavingszorg. Over het jaar 2000 zijn kerncijfers van LADIS bekend: Chronische gebruikers benzodiazepinen. Het bereik van de hulpverlening in het jaar 2000 was 0,04% (310 hulpvragers) Het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) is al eens met cijfers gekomen. Deze cijfers zijn verouderd, maar geven wel een beeld van hoe de stijging toen al zichtbaar was. - Het totaal aantal gebruikers van benzodiazepinen in 1998 is , daarvan zijn chronische gebruikers - 9 -

10 Hoofdstuk 2 Een introductie in het benzodiazepinenbeleid Sinds 1 januari 2009 is er door het ministerie een nieuw beleid ingevoerd ten opzichte van benzodiazpinen. Er zijn een aantal dingen veranderd binnen dit beleid. In de eerste paragraaf lichten wij toe hoe het beleid er in 2008 uit zag, in de tweede paragraaf lichten wij toe hoe dit beleid naar voren komt in Hierbij geven wij aan hoe het beleid eruit gaat zien. Op dit moment kent Nederland een systeem voor het vergoeden van medicatie. Veel zorgverzekeraars (CZ; De Amerfoortse, 2008) werken met dit systeem: het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS). 2.1 Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er in 2008 uit? Het reglement farmaceutische zorg is een reglement dat jaarlijks vernieuwd wordt. Op dit moment is de versie van 2008 actief en is de versie van 2009 vrijwel af (ONVZ, 2008). Dit Reglement betreft een uitwerking van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering, zoals die gelden vanaf 1 januari 2008 (ONVZ, 2008). Omdat deze jaarlijks vernieuwd wordt, geldt de 2008 versie tot en met 31 december Vanaf 1 januari 2009 treedt de versie van 2009 in werking, welke enkele wijzigingen kent t.o.v Vanuit dit reglement wordt er verwezen naar de overheid voor een overzicht van de medicatie die wel vergoed wordt. Vanuit de zogeheten bijlage 1 in het document Regeling Zorgverzekering (overheid.nl, 2008) wordt de medicatie beschreven die altijd vergoed wordt. In bijlage 2 van hetzelfde document wordt de medicatie beschreven die vergoed wordt, mits er aan een aantal voorwaarden is voldaan. In het geheel genomen wordt hier beschreven dat bepaalde medicatie enkel vergoed wordt als er een bepaalde aandoening gediagnostiseerd is. Bijvoorbeeld: Een verzekerde die geen insuline kan gebruiken om welke reden dan ook kan een alternatief gebruiken: thiazolidinedion. Deze medicatie wordt echter enkel vergoed wanneer de verzekerde gediagnostiseerd is met diabetus melitus type 2 (tekort van insuline in het lichaam door verschillende mogelijke redenen). Type 1 kent een absoluut tekort door welke reden dan ook, bij type 2 is dit wisselend. Dit onderdeel in het wetboek word ook wel omschreven als het GVS. Veel zorgverzekeraars omschrijven de bijlagen in het wetboek dan ook als GVS. De benzodiazepinen zijn op dit moment (2008) opgenomen in bijlage 1 van de Regeling Zorgverzekering (overheid.nl, 2008). Dit betekent dat er geen voorwaarden aan de vergoeding van deze medicatie zijn verbonden. De benzodiazepinen zijn in dit document onderverdeeld in drie subgroepen. Het betreft twee groepen met Benzodiazepinederivaten en één groep met Benzodiazepine gerelateerde middelen (MinVWS, 2008) 2.2 Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er vanaf 1 januari 2009 uit? Op dit moment zijn er 1.2 miljoen mensen die dit soort medicijnen gebruiken. Hiervan zijn er ongeveer mensen verslaafd. Dit betekent dat meer dan de helft van de gebruikers verslaafd zijn. De zorgverzekeraars willen om deze reden proberen de chronische gebruikers van hun verslaving af te helpen. Dit willen zij gaan bereiken door deze medicijnen niet meer te gaan vergoeden. Maar wat zijn nu de oorzaken van de slaapproblemen? Waarom zoeken mensen hun toevlucht bij medicijnen (benzodiazepinen)? Stress, lang televisie kijken, internetten en geluidsoverlast zijn volgens neuroloog en slaapdeskundige Hans Hamburger van het Waakslaapcentrum in Amsterdam de belangrijkste oorzaken van slaapproblemen. Tevens geeft hij gelijk een alternatief aan; slaaptherapie. De therapie bestaat uit een combinatie van therapie en ontspanningsoefeningen. Daarnaast dient het gebruik van benzodiazepinen stapsgewijs te worden afgebouwd. Zoals hierboven reeds staat beschreven, willen de zorgverzekeraars de verslaafden helpen. Maar op welke manier gaan zij dit gaan doen? De zorgverzekeraars zijn zich er terdege van bewust dat het niet vergoeden van de benzodiazepinen vergaande gevolgen heeft voor de verslaafde mensen. Maar sommige van de zorgverzekeraars hebben al een speciaal afkickprogramma ontwikkeld. Hier is Menzis er één van. Het doel van het afkickprogramma is om de verslaafden weer in een normaal bioritme te laten komen en een voedingspatroon aan te leren. De verslaafde dient dan binnen een half jaar te zijn afgekickt. Echter heeft de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-raad) gesteld dat een half jaar veel te kort is om mensen, die verslaafd zijn aan slaapmiddelen, te laten afkicken. Volgens de CG-raad moet er naar alternatieven worden gezocht. De voornaamste reden om benzodiazepinen uit de basisverzekeringen te halen is het algemeen belang; specifiek de volksgezondheid. Daarnaast kun je ook nog denken aan het beperken van de kosten van ongewenst gebruik en

11 de verslavende werking van deze medicijnen. Echter bestaat er wel een uitzondering op de regel: voor mensen die benzodiazepinen moeten gebruiken omdat er geen alternatieven zijn, wordt het gebruik wel vergoed. Hier zijn wel (strikte) voorwaarden aan verbonden. Maar hoe dient dit beleid in de toekomst vorm te krijgen? Hierover heeft de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen een advies gegeven. Hierbij krijgt de huisarts een centrale rol. De huisarts dient voorlichting te geven en maatregelen te nemen die gericht zijn op slaapbevorderend gedrag. De huisarts zal tijdig de mensen moeten inlichten over de nieuwe vergoedingsregeling. Dan hebben zij (ruim) de tijd om aan het idee te wennen dat de benzodiazepinen niet meer worden vergoed. Dan zullen ze de keuze moeten maken of zij zelf de benzodiazepinen gaan betalen of dat zij gaan stoppen. Het advies is natuurlijk om te stoppen. Daarnaast moeten mensen minder lang benzodiazepinen gaan gebruiken. Hierdoor wordt de kans op verslaving aanzienlijk verkleind. Een leidraad kan zijn: niet langer dan twee weken bij slaapstoornissen en niet langer dan twee maanden bij angststoornissen. Het is in ieder geval te hopen dat er in de nabije toekomst een concrete oplossing komt voor de problemen die de verslaafden (gaan) ondervinden. Concreet kan er worden gezegd dat per 1 januari 2009 de volgende regels in werking treden: De benzodiazepinen die niet meer door de verzekering worden betaald zijn de volgende zoals in 1.1 benoemd: Anxiolytica:Bromazepam, Chloordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clorazepaat, Oxazepam, Prazepam, Hypnoticum: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Zolpidem en Zopiclon. Anxiolytische en hypnotische werking: Alprazolam, Diazepam Voor een aantal mensen worden de benzodiazepinen nog wel vergoed. De reden hiervoor is dat het ministerie vindt dat deze mensen niet zonder deze medicatie kunnen. Bij de volgende diagnosen worden benzodiazepinen wel vergoed: - Epilepsie: hierbij worden benzodiazepinen gebruikt om aanvallen te voorkomen of te behandelen. - Angststoornissen: wanneer de behandeling met ten minste twee antidepressiva volgens de geldende richtlijnen niet is aangeslagen. - Meervoudige psychiatrische problematiek: waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is. Onder hoge doses wordt bijvoorbeeld verstaan oxazepam in een dosering van 100 mg, terwijl 10 tot 20 mg gebruikelijk is. Onder deze groep vallen bijvoorbeeld patiënten die behandeld worden voor het onttrekken van verslavende middelen (alcohol en drugs), dan wel voor catatonie, manie en psychosen. - Als palliatieve sedatie bij terminale zorg. Hieronder wordt verstaan het verlagen van het bewustzijn van patiënten in de laatste levensfase. Het ministerie voert deze regeling in met als concrete doelen zoals beschreven in het pakketadvies van het College van Zorgverzekeringen 2008 (Farmaceutische Consulent, 2008): - Het bevorderen van kwalitatief goed gebruik van deze middelen is de hoofdreden om de benzodiazepinen uit het pakket te halen. - Het gebruik kan leiden tot medicijnverslaving met alle mogelijke negatieve gevolgen van dien en bovendien is de medische werking slechts enkele weken effectief - Als patiënten de benzodiazepinen alleen gebruiken wanneer ze effectief zijn, zijn de kosten voor gebruik laag. Samenvatting: Vanaf 1 januari 2009 worden benzodiazepinen niet meer vergoed door de verzekeraars. De hoofdreden hiervoor is de grote groep gebruikers en het grote risico tot verslaving dat met benzodiazepinen gemoeid gaat. Het doel van de regering is om deze groep verslaafden terug te dringen, het kwalitatief gebruik ven benzodiazepinen te bevorderen en het besparen van kosten. In enkele gevallen worden benzodiazepinen wel vergoed. Dit is bij epilepsie, bij angststoornissen waarbij ten minste twee antidepressiva niet aangeslagen zijn, bij meervoudige psychiatrische problematiek waarbij behandelingen met benzodiazepinen noodzakelijk is en als palliatieve sedatie bij terminale zorg

12 Hoofdstuk 3 De belangen die spelen bij het benzodiazepinenbeleid Rondom het benzodiazepinenbeleid spelen logischerwijs een aantal belangen. Zo geeft het ministerie als grootste belang kostenbesparing aan en heeft de gebruiker als grootste belang om op een prettige wijze te kunnen gebruiken. In dit hoofdstuk werken wij deze belangen uit. Wij starten bij de Nederlandse politiek waarmee wij vooral het ministerie van VWS bedoelen. Wij noemen de belangen van de verschillende politieke partijen, gevolgd door de belangen van de Nederlandse zorgverzekeraars. Vervolgens zetten wij de belangen van de gebruikers op een rijtje. 3.1 Belangen van de Nederlandse Politiek Binnen de Nederlandse politiek zijn er verschillende visies op het gebruik van benzodiazepinen. De beslissingen op wat er in een basispakket van de zorgverzekeraar vergoed wordt is een keuze van de minister van Volksgezondheid. Hierdoor zijn de politieke belangen bij het wel of niet vergoeden een belangrijk onderdeel van het nieuwe benzodiazepinebeleid. CDA Het CDA staat achter de beslissing om de benzodiazepinen ut het basispakket te halen. De belangrijkste redenen hiervoor zijn: - Het terugdringen en voorkomen van het chronische gebruik; - De verslavende werking van de medicatie; - Het beperken van de kosten die chronisch gebruik met zich meebrengt. Wel is het CDA van mening dat de benzodiazepinen gebruikt moeten kunnen worden door mensen die dit echt nodig hebben. Dit zijn de vier uitzonderingen op de nieuwe regeling en de parenterale toedieningsvormen. Binnen verzekeringspakketten hebben de zorgverzekeraars wel de mogelijkheid om benzodiazepinen binnen de aanvullende pakketen op te nemen. Het CDA verwacht (nog) geen problemen met eventuele gevolgen van het besluit. De zorgvrager kan in plaats van een standaardpakket een aanvullende zorgverzekering nemen of de medicatie zelf vergoeden. Christen Unie De ChristenUnie heeft een andere visie op het schrappen van de benzodiazepinen dan het CDA. Volgens de ChristenUnie is het problemen met benzodiazepinen niet enkel op te lossen door het te schrappen uit het pakket. Beter is het om op meerdere gebieden zorg en hulp te bieden aan chronisch gebruikers. De redenen die de ChristenUnie aandraagt om de benzodiazepinen niet direct uit het basispakket te halen zijn onder andere gebaseerd op de gedachte dat veelal oudere (kwetsbare) mensen benzodiazepinen gebruiken. Deze laten stoppen zou onevenredig zwaar zijn. Ook vreest de ChristenUnie dat de financiële winst welke behaald zou kunnen worden niet gehaald word. Door het voorschijven van andere (duurdere) vervangers zouden er meer kosten gemaakt worden. De resultaten welke door de maatregel beoogt zijn, het terugdringen van de chronische gebruikers, is eveneens twijfelachtig. De kosten van de benzodiazepinen zijn niet hoog. Hierdoor zullen zorgvragers alsnog de benodigde medicatie kunnen kopen zonder stoppen. De voorstellen welke de ChristenUnie graag ten uitvoer gebracht ziet worden zijn: 1. Beperk instroom van onderaf: minder voorschrijven, lagere doseringen voorschrijven, kiezen voor alternatieven. Gebruik van richtlijnen via FTO (FarmacoTherapeutisch Overleg)-groepen opfrissen. FTO bijeenkomsten zijn erop gericht de kwaliteit bij het voorschrijven en afleveren van medicijnen in de praktijk te verbeteren. 2. VWS voert in 2009 een goede publieksgerichte voorlichtingscampagne uit om de gevaren van langdurig gebruik van slaapmiddelen, met name bij ouderen, onder de aandacht van de bevolking te brengen. 3. Zoek naar mogelijkheden in de eerstelijnszorg met de huisarts als regisseur en voorschrijver, om bijvoorbeeld door uitbreiding van praktijkondersteuning uitvoering te geven aan afkickprogramma s van slaap-en kalmeringsmiddelen (vgl behandeling en begeleiding bij andere chronische ziektes, zoals diabetes en copd) 4. Start/intensiveer benzo-afbouwprogramma s, op eenzelfde manier als dat valpreventie en decubitus bijzondere aandacht krijgen. 5. Start slaapeducatie, bijvoorbeeld via consultatiebureaus voor ouderen, of door de inzet van de thuiszorg of door praktijkverpleegkundigen/praktijkondersteuners in de 1 e lijn, dicht bij de voorschrijver. 6. Versterk sociale verbanden en voorkom eenzaamheid omdat dit de kwetsbaarheid van burgers, met name ouderen, versterkt. Laat dit een belangrijk thema zijn in de WMO en het gemeentelijke welzijnsbeleid onder ouderen, om in samenhang met de 1e lijn wijkgerichte initiatieven voor ouderen op te zetten. 7. Zorgverzekeraars dragen zorg voor een stimuleringsmodule richting huisartsen om het voorschrijven van benzodiazepinen te ontmoedigen, zeker bij ouderen. Ook is het goed dat de preferente

13 zorgverzekeraars benchmark getallen aan huisartsen overhandigen om te laten zien waar een huisarts qua voorschrijfgedrag met benzodiazepinen staat ten opzichte van zijn collega s. Uit: Stoppen met benzo s Voorstellen om verslaving aan slaap- en kalmeringsmiddelen terug te dringen. (Christenunie, 2008) 3.2 Belangen van de Nederlandse Zorgverzekeraars Door de veranderingen in het benzodiazepinenbeleid wordt er naar verwachting 70 miljoen minder uitgegeven aan de benzodiazepinen. Dit komt ten goede van de zorgverzekerden, het volk, en niet aan de zorgverzekeraars. Dat het ten goede komt, is merkbaar aan de prijs van de zorgverzekeraar. (A. Prenger, 2008, ZN) Zorgverzekeraars hebben geen belang bij het niet vergoeden van de benzodiazepinen, integendeel zelfs. De verzekerde denkt doorgaans dat de zorgverzekering het besluit neemt om de benzodiazepinen niet meer te vergoeden. Dit kan imagoschade opleveren. De artsen en apothekers worden gecontroleerd door de zorgverzekeraar, wat ook de gedachte van bemoeizucht vanuit de zorgverzekeraar kan opleveren. (A. Prenger, 2008, ZN) De zorgverzekeraars Nederland hebben ten sterkste afgeraden deze maatregel op deze manier door te voeren, mede vanwege alle verslavingsproblematiek en ongewenste effecten. (A. Prenger, 2008, ZN) De zorgverzekeraars Nederland zijn het niet eens met het doorvoeren van het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Argumenten hiervoor zijn de verslavingsproblematiek en de ongewenste effecten van dit beleid. Zorgvragers die de benzodiazepinen niet meer vergoed zullen krijgen, worden voor een keuze gesteld. Of zelf de benzodiazepinen betalen of stoppen met gebruik. Het gebruik staken zal ongeveer een jaar in beslag nemen. Dit zal geld kosten en staat ook in schril contrast staan met bijvoorbeeld hervormingen rondom het methadonbeleid waarbij wel geld wordt vrijgemaakt. (Jan Mol, UVIT, 2008) Conclusie: Zorgverzekeraars zijn niet tevreden met het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Dit heeft een aantal redenen. Ten eerste zal de benzodiazepinegebruik de zorgverzekeraar aanwijzen als schuldige voor het niet meer vergoeden van de benzodiazepinen. Dit kan een imagoschade opleveren. Ook kunnen apothekers en huisartsen een gevoel krijgen die de controlerende houding van de zorgverzekeraars als bemoeiing ervaren. De eventuele kosten van een afkick aan benzodiazepinen zullen naar verwachting hoger zijn dan de benzodiazepinen zelf 3.3 Belangen van de gebruikers binnen Nederland De incidentele benzodiazepinengebruiker heeft niet direct een belang bij het benzodiazepinenbeleid. Het levert hun enkel een probleem op wanneer ze een klein budget voor uitgaven in de maand hebben en ze dan ook de benzodiazepinen nog moeten betalen. Benzodiazepinen kosten ongeveer tien tot twintig euro in de maand. Voor de meeste personen in Nederland is dit goed op te brengen. Het Nederlandse modaal inkomen ligt op in 2008 (Meesterbrein, 2008) en is met 975 gestegen t.o.v Het voordeel van de voorwaarden die bij het beleid gesteld zijn, is dat deze gezinnen de benzodiazepinen vergoed krijgen als zij aan één van die criteria voldoen. Vaak betekent dit ook dat de benzodiazepinen echt nodig zijn. Chronische gebruikers hebben andere belangen bij het benzodiazepinenbeleid. Er is een kleine groep die wegens de voorwaarden de benzodiazepinen zelf niet hoeven te betalen. Onder de verslaafde benzodiazepinengebruikers bestaat een grote diversiteit aan meningen. De één vindt het prima dat dit beleid ingevoerd wordt, de ander is er fel op tegen. In een discussie op drugsforum.nl (2008) hebben wij een aantal visies naar voren kunnen brengen (zie ook Bijlage 1): - Het beleid wordt gewoon verder toegespitst op mensen die het écht nodig hebben, mensen met een aandoening die verder gaat dan chronische aanstelleritus. Hier ben ik het helemaal mee eens, met als voornaamste reden dat ik de grootste drugsdealers (farmaceutische industrie) van deze planeet liever kwijt dan rijk ben. Niet dat dit nieuwe beleid een groot verschil voor de miljardenomzet van die bedrijven gaat maken, maar het is in ieder geval een stap in de goede richting. (Zomnes, 2008) - Je gaat nu dus en verschil maken tussen mensen die het volgens de huisarts echt nodig hebben én een aandoening hebben die binnen die criteria vallen en patiënten die ze ook nodig hebben, maar om andere redenen (Hodgepodge, 2008) - Enerzijds wel methadon verschaffen aan junks en anderzijds een medicinale 'drug' niet vergoeden aan patiënten? In mijn ogen absurd. (Serpentine, 2008) Als belangen kunnen wij de volgende conclusies trekken, deze belangen gelden voor zowel verslaafden als chronische gebruikers

14 - De benzodiazepinenverslaafden zijn de benzodiazepinen nodig om te kunnen functioneren, zonder benzo s functioneren zij niet naar behoren. - Benzodiazepinen worden niet meer vergoed, de gebruiker gaat de kosten zelf betalen. Veel gebruikers willen dit niet. - Vele benzodiazepinengebruikers geven aan dat ze de periode te lang vinden om af te kicken, ze kicken liever niet af. - Het beleid stimuleert tot het afkicken van benzodiazepinen. Volgens een aantal gebruikers (drugsforum.nl; 2008) zijn er simpelweg te weinig afkickklinieken om de grote groep te laten af kicken

15 Hoofdstuk 4 De financiën die een rol spelen bij het benzodiazepinenbeleid Kosten en baten, geld speelt altijd en overal een rol. Zo ook bij de invoering van het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Wij hebben het dan niet over de kosten die de invoering in eerste instantie met zich meebrengt zoals foldermateriaal voor huisartsen of voorlichtingen. Wij hebben het dan over de kosten en baten van de gevolgen van het beleid. Wat levert het beleid op? Waar gaan nieuwe kosten in zitten? Is het beleid wel rendabel genoeg? Levert het echt minder kosten op? Belangrijk hierbij is om in ons achterhoofd te houden dat de kosten één van de drie doelstellingen beslaat die het ministerie gesteld heeft: Als patiënten de benzodiazepinen alleen gebruiken wanneer ze effectief zijn, zijn de kosten voor gebruik laag. (Farmaceutische Consulent, 2008). In de eerste paragraaf bekijken nogmaals de cijfers van het gebruik en wat de kosten zijn van enkel het benzodiazepinengebruik zelf. In de volgende paragraaf gaan wij in op kosten die een rol kunnen spelen rondom het benzodiazepinenbeleid. 4.1 De kosten en baten van het benzodiazepinenbgebruik Belangrijk om je af te vragen als je over financiën hebt is hoeveel geld het ministerie op dit moment steekt in benzodiazepinen. Geneesmiddelen In Project (GIP) is een instantie die hier cijfers over publiceert. GIP heeft in zowel 2003 als in 2007 een peiling gemaakt van de kosten van benzodiazepinen. In de tabel die hiernaast is weergegeven zien we de conclusies van GIP welke in 2007 gesteld zijn in het document GIP Peilingen 2007: Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik. De tabel hiernaast gaat specifiek over de groep benzodiazepinen. Sinds 2003 is er een daling in de kosten van de benzodiazepinen. In 2007 kosten hebben de benzodiazepinen het ministerie 6 miljoen euro minder gekost als in Hierbij is belangrijk om aan te merken dat er in 2007 ongeveer minder gebruikers waren en dat de kosten per recept 50 cent gedaald zijn. Uitgaande van het aantal uitgeschreven recepten in 2007 en de daling in de kosten die heeft plaatsgevonden komen wij uit op een daling van euro. Hiermee kunnen wij concluderen dat de daling van de totale kosten te wijten is aan de kostenbesparing per recept. Nagenoeg kosten benzodiazepinen gemiddeld per gebruiker nog net zoveel. Zowel in 2003 als in 2007 kosten de benzodiazepinen gemiddeld 61.- per persoon. Reden hiervoor is uit deze cijfers is gebleken dat er meer recepten per gebruiker uitgeschreven zijn. Er zijn in 2007 meer recepten uitgeschreven aan gebruikers in vergelijking tot Hierbij moet wel vermeld worden dat het de gemiddelde dosering per gebruiker gedaald is. Uit deze cijfers kunnen wij concluderen dat het aantal algehele gebruikers is gedaald en dat er meer recepten worden utigeschreven per gebruiker. De daling in de kosten tussen 2003 en 2007 is volledig te wijten aan de kosten van de benzodiazepinen zelf. Een benzodiazepinengebruiker gebruikt gemiddeld meer benzodiazepinen sinds Per gebruiker zijn benzodiazepinen alleen goedkoper geworden door de prijsdaling in de kosten van benzodiazepinen. Na dit overzicht vragen wij ons één ding af. In het pakketadvies 2007 van CVZ (2007) zegt men het volgende: Een beperking van de vergoeding van benzodiazepinen levert een besparing van miljoen euro. Dit is exclusief substitutie naar andere middelen en uitvoeringskosten. Uitgaande van de kosten van 2007 (106.6 miljoen) zou dit moeten betekenen dat als het benzodiazepinenbeleid succesvol is, de kosten (exclusief medicatie substitutie) teruggedrongen worden naar 2 tot 4 miljoen euro. Dit is ongeveer 2 tot 4% van het totale bedrag dat men nu aan de benzodiazepinen kwijt is. Een besparing van ruim 95%. Vanuit het oogpunt dat er meer effectief gebruik zou plaatsvinden om kosten te besparen, zou dit een fantastisch winstmarge zijn

16 4.2 De kosten en baten van een klinische opname bij een afkick van benzodiazepinen Zoals eerder beschreven in dit boekwerk zijn er in mensen opgenomen geweest om af te kicken van hun benzodiazepinenverslaving (LADIS, 2007). Dit is 1% van het totaal van die bekend en opgenomen zijn geweest binnen de verslavingszorg. Om een goede weergave te nemen zetten wij de kosten van een behandeling op een rijtje. Het gaat hier om een detoxificatieproces van benzodiazepinen waar men gemiddeld spreekt over een duur van 2 tot 3 weken. Het afkicken gaat niet zomaar. Hieronder een overzicht van de kosten van de private kliniek Crisis Care. Kosten Intake 150 Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing 150 Crisisinterventie per uur 150 Kliniekopname Detox (4-10 dagen) ** Primaire zorg (inclusief detox) ** Secundaire zorg *** Counseling (telefonisch) Counseling tijdens kliniekopname (telefonisch) Internetcounseling Vervoerskosten (vliegtickets, taxi, enzovoorts) Chauffeursdiensten 600 per dag tot p.w. 450 tot p.w. 40 per kwartier 35 per kwartier 45 per kwartier dagprijs ex. Secretariaatskosten ex.10% Handling 70 ex km Medicatiegebruik tijdens detox is in de prijs inbegrepen. Overige medicatie wordt apart in rekening gebracht. Overige tarieven Counselor 125 Psycholoog / Psychotherapeut 150 Psychiater 195 Arts 195 Personal assistant 65 Secretariaatskosten 95 Secretariaats kosten bij ambulante- en nazorg 10% Reistijd: uurtarief. Kilometervergoeding 0,18 per kilometer. Alle bedragen zijn per uur en exclusief 19% BTW, tenzij anders aangegeven. Crisis Care (2008:Overzicht kosten behandeling Wat kost nu een totale behandeling dan eigenlijk? Op de volgende bladzijde staat een indicatie voor een cliënt met de volgende punten: De cliënt is: - Benzodiazepinenverslaafd - Zojuist opgenomen op de detox afdeling. - Verwacht wordt dat de patiënt in het meest gunstige geval 4 dagen op de detox verblijft en nog 10 dagen primaire zorg nodig heeft. Vervolgens zal de client nog minimaal 10 weken secundair behandeld worden met een mogelijke uitloop. - Hierbij berekenen wij de detox apart en nemen vervolgens het goedkoopste tarief voor de primaire zorg welke nog 6 dagen duurt. - De instelling Crisis Care berekent de medicatie die in primaire of secundaire zorg gegeven worden apart mee. De gegeven indicatie is dan ook inclusief medicatie op de detox en exclusief overige medicatie en exlcusief mogelike crisis interventies die Crisis Care ook apart berekent

17 Totaal Intake Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing Detox (4-10 dagen) ** 600 per dag 2400 Primaire zorg (inclusief detox) ** tot p.w Secundaire zorg *** 450 tot p.w Hierboven is een gunstig geval. Met gunstig bedoelen wij, een afkick die bereikt is in een zo kort mogelijk periode en met zo min mogelijke crisis interventies. Hieronder geven wij een indicatie weer voor iemand die naar ons idee een ongunstig proces van afkicken doorloop. - Benzodiazepinenverslaafd - Zojuist opgenomen op de detox afdeling. - Verwacht wordt dat de patiënt in het 10 op de detox verblijft en nog 11 dagen primaire zorg nodig heeft (totaal 3 weken). Vervolgens zal de cliënt nog minimaal 20 weken secundair behandeld worden met een mogelijke uitloop. - Hierbij berekenen wij de detox apart en nemen vervolgens het duurste tarief voor de primaire zorg welke nog 21 dagen duurt (inclusief detox). - Ook hier geldt: de instelling Crisis Care berekent de medicatie die in primaire of secundaire zorg gegeven worden apart mee. De gegeven indicatie is dan ook inclusief medicatie op de detox en exclusief overige medicatie en exlcusief mogelike crisis interventies die Crisis Care ook apart berekent. Totaal Intake Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing Crisisinterventie per uur uur Detox (4-10 dagen) ** 600 per dag 0 Primaire zorg (inclusief detox) ** tot p.w Secundaire zorg *** 450 tot p.w Hieronder concluderen wij dat een behandeling inclusief medicatie op de detox en exclusief de overige medicatie kan varieren van 8600 tot Hierbij zijn mogelijk extra contacten met een hulpverlener niet meegerekend. 4.3 Opbrengsten benzodiazepinenbeleid vs. kosten afkickkliniek Het zou logisch zijn om na de eerste twee paragrafen te kijken wat de mogelijke substitutiekosten zijn van benzodiazepinen. Welke medicatie zal de vervanger worden van de benzodiazepine en welke kosten zal dit met zich mee brengen. Wij hebben hier helaas geen zicht op. Dus laten wij dit achterwege. Vanuit de vorige paragrafen kan met een rekensom bepaald worden hoeveel mensen er in de gelegenheid zijn om vanaf 1 januari 2009 tot 31 december af te kunnen kicken van hun benzodiazepinenverslaving volgens de criteria die wij in 4.2 gesteld hebben. Dit betekent dat medicatie op de detox wel meegerekend is, maar alle overige medicatie niet. In de onderstaande tabel zijn de kosten van miljoen uitgezet tegen de kosten van een opname die varieert tussen 8600 en Verwacht voordeel Kosten per klinische opname Aantal mensen gunstig Aantal mensen ongunstig De conclusie die wij uit deze tabel kunnen trekken is als volgt. Van het voordeel in de kosten dat het benzodiazepinenbeleid oplevert kunnen 3695 tot mensen afkicken van benzodiazepinen zonder dat het extra kosten met zich meebreng

18 Als wij dit naast de eerdergenoemde getallen zetten van het aantal benzodiazepinenverslaafden volgens Hermans (2007) dan zien wij het volgende: Nederland kent ongeveer verslaafden. Uit de vorige tabel bleek dat in het meest gunstige geval ongeveer mensen opgenomen kunnen worden. Dit is aanzienlijk minder dan het totaal aantal verslaafden. Mochten er meer opgenomen worden dan deze dan levert dit beleid op korte termijn meer kosten op. Samenvatting: Sinds 1 januari 2009 is het nieuwe benzodiazepinenbeleid ingevoerd. Dit beleid heeft als doel om kosten te besparen. Volgens het pakketadvies van CVZ (2007) kan er ongeveer 102 tot 104 miljoen euro bespaard worden op het gebruik van benzodiazepinen. Naar ons idee is het onmogelijk om dit voordeel op korte termijn uit dit beleid te halen. Gezien het aantal benzodiazepinenverslaafden en gebruikers zal het laten afkicken van deze mensen meer kosten met zich mee brengen dan dat het oplevert. In het meest gunstige geval (zoals wij berekend hebben) kunnen met het voordeel ongeveer mensen behandeld worden, in het meest ongunstige geval slechts een kleine

19 Hoofdstuk 5 De gevolgen van het nieuwe benzodiazepinenbeleid In dit hoofdstuk zetten wij uiteen wat onze constateringen zijn t.o.v. het nieuwe benzodiazepinenbeleid. In dit hoofdstuk brengen wij zowel hypotheses als feiten aan de orde en proberen wij een standpunt in te nemen. 5.1 De verwachte trend van SSRI s SSRI s zijn selectieve serotonine heropnameremmers (Hulpgids.nl, 2009). Ze worden ook wel Antidepressiva genoemd. Naar aanleiding van psychiater van Eijk hebben wij de SSRI s bekeken. SSRI s omschreven door OCD Vriendenkring.nl (2009): Serotonine is een stof die in het lichaam voorkomt bij mensen en dieren (en ook bij planten). Het is een ontspannende stof die wordt afgegeven in de zenuwuiteinden. Hij komt voor in het centrale zenuwstelsel -de hersenen en de zenuwen in het lichaam- en daarnaast in de darmwand en de bloedvaten. De functies van serotonine zijn veelvuldig: het bevordert bijvoorbeeld de eetlust, het werkt op de stemming en het speelt een rol bij in- en doorslapen. Verder werkt de stof op het geheugen en de libido (seksdrift). SSRI worden ook wel de moderne antidepressiva genoemd (Hulpgids.nl, 2009). Indicaties hiervoor zijn: depressie, paniekstoornis, agorafobie (pleinvrees), obsessieve compulsieve stoornis en boulimia nervosa. De SRI wordt als vervanger gezien voor de benzodiazepinen. Waar een SSRI op de serotsine huishouding werkt, werkt de benzodiazepinen op een andere neurotransmitter: gamma-aminoboterzuur. De overeenkomst tussen deze stoffen is dat beide stoffen een neurotransmitter remt. SSRI remt serotonie en benzodiazepinen remt gammaaminoboterzuur. Een ander effect is dat beide stoffen de rust en/of slaap bevordert. Gekeken naar deze overeenkomsten kunnen wij zeggen dat een SSRI een goede vervanger is voor de benzodiazepinen. Het geeft immers een soortgelijk gewenst effect. Belangrijk om op te merken is dat de SSRI een subgroep is van de antidepressiva, welke wel door de regering word vergoed. Wat verwachten wij dan? Wij verwachten een toename in het voorschrijven van SSRI s. Logischerwijs kunnen wij deze niet met cijfers onderbouwen, omdat daarvoor het benzodiazepinenbeleid al een tijdje ingevoerd moet zijn. Als er een duidelijke daling in benzodiazepinen te zien is en een vergelijkbare stijging in het gebruik van SSRI s. Dan kunnen wij concluderen dat er een daadwerkelijk verband is tussen het gebruik van deze twee. Onze vraag hierbij is wat er hier mee gedaan wordt. Aan de SSRI zijn verwaarden gebonden die beschreven worden in de regeling zorgverzekering bijlage 2 die vanaf 1 januari 2005 geldend is in Nederland. De belangrijkste is dat iemand enigszins depressief moet zien (volgens Hamilton-score een score van 18 of hoger). In de praktijk is het tegendeel bewezen, veel SSRI gebruikers voldoen niet aan de voorwaarden (Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 2005). Belangrijk vinden wij om dit mogelijke verband goed in de gaten te houden. Het kan mogelijk betekenen dat ook het SSRI gebruik aan (betere) banden gelegd moet worden. 5.2 Algemene gevolgen op de gezondheidszorg Er zijn een aantal belangrijke argumenten voor het nemen van maatregelen in de gezondheidszorg ten opzichte van het nieuwe benzodiazepinebeleid De belangrijkste maatregelen zijn: - Het volksgezondheidsbelang terugdringen en preventie op chronisch gebruik. - De verslavende werkingen van de benzodiazepinen. - Het terugdringen van de kosten en omkosten die het chronische gebruik met zich meebrengt. Onze verwachting is dat artsen minder benzodiazepinen zullen voorschrijven wanneer deze niet meer worden vergoed. Mensen komen minder snel in aanraking met deze verslavende middelen. Wij hebben het idee dat het ontstaan van nieuwe benzodiazepinen verslavingen beperkt kan worden. Artsen schrijven andere medicatie uit welke wel word vergoed. Gebruikers die de benzodiazepinen al langdurig gebruiken zullen waarschijnlijk meer gemotiveerd zijn om het gebruik te verminderen of zelfs te stoppen met de medicatie. Richtlijnen van artsen adviseren allemaal om benzodiazepinen niet langdurig te gebruiken. Dit houdt in niet langer dan twee weken bij slaapstoornissen en niet langer dan twee maanden bij angststoornissen. Wij vragen ons af waarom de artsen zich hier niet aan houden? Ligt het aan de werkdruk? Hebben ze simpelweg niet meer tijd om deze patiënten langere of meer consulten te geven? 5.3 Wat zijn de gevolgen voor patiënten? Iedereen die na 1 januari 2009 een benzodiazepine gebruikt en niet tot de uitzonderingscategorie hoort, zal zelf zo n 12 tot 16 euro per maand moeten betalen aan de apotheek. Dit bedrag bestaat uit kosten voor het middel zelf en de afleververgoeding van de apotheek. Voor benzodiazepinen blijft nog steeds altijd een recept nodig. Willen patiënten hun eigen medicatie betalen? Kunnen zij hun eigen medicatie betalen? Vooral patiënten die langdurig benzodiazepinen gebruiken zullen zich moeten afvragen of zij bereid zijn de benzodiazepinen zelf te gaan betalen

20 Omdat langdurig gebruik van benzodiazepinen afgeraden wordt, is het verstandig om te overwegen dat het gebruik gestopt moet worden. Uit literatuurstudie kunnen wij concluderen dat dit gedaan moet worden in overleg met de apotheek of (huis)arts. Zij kunnen adviseren over de manier waarop het beste gestopt kan worden. Vaak moet dat namelijk via een afbouwschema gebeuren. Bij een afbouwschema wordt de patiënt meestal eerst overgezet naar een bepaalde soort benzodiazepine (zoals diazepam) waarvan de dosering stap voor stap verminderd wordt. Ook deze afbouwmedicatie wordt na 1 januari 2009 niet meer vergoed. 5.4 Gevolgen voor artsen en apothekers Artsen en apothekers moeten zich voorbereiden op de vergoedingsmaatregel. Het is noodzaak om chronisch gebruikers op tijd te informeren over het nieuwe beleid op benzodiazepinen. Chronisch gebruikers moeten nu namelijk een keuze maken. Een keuze tussen doorgaan en de medicijnen na 1 januari 2009 zelf betalen of stoppen met benzodiazepinen. Artsen en apothekers moeten in gesprek gaan met chronisch gebruikers, door ze nu al te informeren over de maatregel kunnen zij gezamenlijk tot een verantwoorde keuze komen. Van belang is daarbij dat ook de kosten voor afbouwmedicatie na 1 januari 2009 niet meer worden vergoed. Chronisch gebruikers zullen voor 1 januari over de maatregel geïnformeerd moeten worden wanneer zij een herhaalrecept aanvragen. Dit zal een extra aandachtspunt vormen wanneer er geen persoonlijk contact is met de aanvrager van het herhaalrecept, zoals bijaanvragen via de herhaaltelefoon of receptenbus. Bij nieuwe gebruikers is het zinvol om na 1 januari 2009 het vergoedingsaspect aan de orde te laten komen wanneer er een slaap- of kalmeringsmiddel wordt voorgeschreven. Het ministerie van VWS ondersteunt de voorlichting aan patiënten door patiëntenfolders beschikbaar te stellen. Het betreft de folder Slaap- en kalmeringsmiddelen: weet wat u slikt! van DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Deze folder is eind oktober 2008 verspreid aan alle apotheken. Apotheken die via de Stichting UI gebruikmaken van de Folder Service Apotheken ontvingen via het apotheeksysteem vanaf 1 november 2008 een signaal bij alle uitgiften van benzodiazepinen. In dit signaal wordt gewezen op het vervallen van de vergoeding en op het beschikbaar zijn van een patiëntenfolder. Vanaf februari 2009 verschijnt dit signaal bij alle eerste uitgiften. Voor patiënten die hun medicijnen niet zelf in de apotheek ophalen kan het zinvol zijn om de betrokken mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of verzorging vroegtijdig te informeren. 5.5 Gevolgen voor het verkeer In het verkeer hebben wij behalve de omvang van het gebruik natuurlijk ook te maken met de omvang van de door benzodiazepinen veroorzaakte problemen. Een verslaving is op zich vervelend, maar hoeft geen probleem te zijn en te vormen. Lastiger is het dat het omvangrijke gebruik van benzodiazepinen samen gaat met meer ongevallen in het verkeer (jaarlijks zouden er 1000 verkeersongevallen met ernstig letsel plaats vinden door het gebruik van benzodiazepinen), een hoger aantal heupfracturen onder ouderen met osteoporose (per jaar 2000 heupfracturen die te wijten zijn aan benzodiazepinengebruik) en neuropsychologische afwijkingen. Omdat de afweging van voordelen van benzodiazepinengebruik tegen over de nadelen daardoor ongunstig uitvalt voor de benzodiazepinen zijn er goede redenen om iets te ondernemen om het grote gebruik van benzodiazepinen terug te dringen. Een speekseltest is een goed middel om aan te tonen of een automobilist bezodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen) gebruikt. Dat blijkt uit onderzoek van Beitske Smink, toxicologe van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Veel verkeersongelukken worden veroorzaakt door het gebruik van benzodiazepinen oftewel slaap- en kalmeringsmiddelen. Het is verboden om bij het gebruik hiervan auto te rijden. Een speekseltest kan aantonen of iemand deze middelen gebruikt. Door strengere controles en door het nieuwe beleid op benzodiazepinen verwachten wij afname van verkeersongelukken. 5.6 Bekende gevolgen Wanneer benzodiazepinen langdurig gebruikt worden, wegen de voordelen zwaarder op tegen de nadelen. Bij nadelen van het gebruik van benzodiazepinen kun je denken aan: - Coördinatiestoornissen en slappe spieren, waardoor vooral ouderen een verhoogd valrisico hebben, met soms heupfracturen als gevolg. - Concentratieproblemen en sufheid, waardoor de kans op een verkeersongevallen toeneemt. - Geheugenstoornissen, waardoor het soms moeilijk is om feiten te onthouden en op te merken. - Gewenning en afhankelijkheid, waardoor de werkzaamheid verminderd en de kans op verslaving ontstaat. 5.7 Waarom vervalt ook de vergoeding voor kortdurend gebruik? Hoewel er goede redenen kunnen zijn om benzodiazepinen kortdurend te gebruiken, zullen ook nieuwe gebruikers hun medicijnen niet vergoed krijgen. De controle op kortdurend gebruik is uitvoeringstechnisch niet goed te organiseren zonder hoge administratieve belasting bij zorgverzekeraars en apotheken. In de toekomst zal dit mogelijk veranderen omdat de elektronische uitwisseling van patiëntgegevens in de gezondheidszorg meer vorm heeft gekregen. De kosten van kortdurend gebruik zijn op dit moment zodanig laag dat deze voor eigen rekening kunnen komen. De kosten die gemaakt zullen worden bij kortdurend gebruik zijn voor een ieder op te brengen