Zijn de effecten meetbaar, die te verwachten zijn van een multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met chronische rugklachten?

Transcriptie

1 Zijn de effecten meetbaar, die te verwachten zijn van een multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met chronische rugklachten? Nederlands Paramedisch Onderzoek Revalidatie Centrum Heliomare, Wijk aan Zee

2 Zijn de effecten meetbaar, die te verwachten zijn van een multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met chronische rugklachten? Thesis in het kader van de cursus Scholing in Wetenschap III, (onderzoek, statistiek en methodologie) van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) te Amersfoort. Auteur : H.P.L.M. Vossen, fysiotherapeut, manueeltherapeut en arbeidsonderzoeker. Revalidatiecentrum Heliomare (polikliniek) en Instituut voor Arbeidsreïntegratie en Scholing (IVAS) te Wijk aan Zee. Begeleider : Drs. J.W.H. Elvers RI, geneeskundig wetenschapper, statisticus en register informaticus. Nederlands Paramedisch Instituut (NPI). RC Heliomare is een onderdeel van Corporate Heliomare Heliomare bestaat uit Revalidatiecentrum, Mytyl-Scholengemeenschap, Instituut voor Arbeidsreïntegratie en Scholing Activiteitencentra, Woontraingscentra, Kinderhuis Bewegen en sport Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

3 INHOUDSOPGAVE Voorwoord.. p.4 Hoofdstuk 1 Inleiding. p De aard en reikwijdte van het probleem. p De probleemstelling. p Het theoretisch en praktisch belang van een antwoord op de probleemstelling p De doelstelling van het onderzoek.. p De vraagstelling, verwachtingen en hypotheses.. p.7 Hoofdstuk 2 Materiaal en methode. p De onderzoekspopulatie en in- en uitsluitingscriteria p Verantwoording/ keuze en beschrijving van de meetinstrumenten.. p Onderzoeksopzet en stappenplan.. p Statistische analyse en dataverwerking. p.14 Hoofdstuk 3 Resultaten p Onderzoekspopulatie en onderzoek.. p.16 Hoofdstuk 4 Discussie.. p Resultaten afgezet tegen de beperking van het onderzoek. p Resultaten bekeken in relatie tot de internationale literatuur. p Resultaten besproken t.o.v. de theoretische of praktische implicaties/consequenties. p.20 Hoofdstuk 5 Conclusie p Antwoord op de vraagstelling. p Voorlopige conclusie. p.22 Beschouwing... p.24. Dankwoord p.25 Literatuurlijst p.26 Samenvatting.. p.29 Lijst van bijlagen p.31 Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

4 Voorwoord Voor u ligt een uitkomstenstudie over de te verwachten effecten, van een multidisciplinair revalidatieprogramma van patiënten met chronische rugklachten, welke poliklinisch worden behandeld in revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee. Deze scriptie is geschreven in het kader van de cursus Scholing in Wetenschap III, welke ik gevolgd heb aan het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) te Amersfoort. Momenteel ben ik werkzaam als manueel therapeut in het revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee, waar ik veelvuldig patiënten met chronische rugklachten poliklinisch behandel. Tevens verricht ik expertises, in het kader van arbeidsreïntegratie, van cliënten met chronische rugklachten, op het Instituut voor Arbeidsreïntegratie en Scholing in Heliomare. Ik heb dit onderwerp gekozen, vanwege mijn belangstelling, om mij te verdiepen in de effecten van behandelprogramma s, welke aan patiënten worden aangeboden met chronische rugklachten op de Polikliniek van het revalidatie centrum. Ten tweede kon ik in Heliomare alle medewerking krijgen voor dit onderzoek, te meer omdat het evalueren van het rugrevalidatieprogramma, behoort tot het strategisch beleidsplan van de polikliniek van Heliomare. De kern van deze scriptie bestaat uit het weergeven, in welke mate de patiënten zijn verbeterd, nadat zij een multidisciplinair rugrevalidatie programma in Heliomare hebben doorlopen. In de inleiding wordt de achtergrond en historie geschetst, hoe deze patiëntengroep in Heliomare wordt gezien en hoe de probleemstelling tot stand is gekomen. Het geheel wordt afgesloten met een beschouwing, waarin kort wordt weergegeven hoe het onderzoek verliep, welke problemen zich voordeden en wat wetenschappelijk onderzoek mogelijk in de toekomst kan bijdragen aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. Voor de gebruikte afkortingen, verwijs ik naar de laatste pagina (lijst van gebruikte afkortingen p.86). Wijk aan Zee, mei 2002 Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

5 Hoofdstuk 1 Inleiding Heliomare is een revalidatie centrum te Wijk aan Zee, waar diverse patiëntencategorieën worden behandeld, zowel klinisch als poliklinisch. Poliklinisch worden veelvuldig patiënten behandeld met chronische rugklachten. Tevens heeft Heliomare een samenwerkingsverband (academiseringsovereenkomst), met de Vrije Universiteit (VU) te Amsterdam. Dit onderzoek richt zich op de patiëntencategorie met chronische rugklachten. Historie chronische rugklachten Heliomare ( ) : Ontstaan : Rugobservatieprogramma, analytische fase 1996 : Ontstaan : Rugobservatieprogramma, herziene versie met scholingselement : Ontstaan : Rugbehandelingsprogramma (RRP),Rugtraingsprogramma (RTP), vervolgprogramma op het Rugobservatieprogramma, behandelfase 2000 : Ontstaan : Poliklinisch pijnprotocol (PPP), behandelfase : Themadag polikliniek Heliomare. Introductie gezondheidsprofiel ICF (International Classification of Function, Disability`s and Health). P.57 De belangstelling voor aandoeningen van de rug, met name chronische rugklachten, neemt nog steeds toe. Enerzijds door de steeds voortschrijdende techniek, die nieuwe en betere visualisering van de wervelkolom mogelijk maakt en minder operatietechnieken toelaat. Anderzijds door de enorme arbeidsongeschiktheid die gepaard gaat met lage rugklachten.(glerum en Korte de,1996). Uit onderzoek is gebleken dat rugpijn onder de beroepsbevolking het meest frequent voorkomende medische probleem is en tevens de grootste oorzaak van het aantal dagen absentie, vanwege ziekte. Uit onderzoek (Tulder et all.,1995), is gebleken dat, de omvang van de financiële consequenties ten gevolge van ziekte verzuim door lage rugklachten, een probleem vormen voor de Nederlandse samenleving (2 % van ons bruto nationaal product). Ondanks de noodzaak om dit probleem op te lossen, wordt het behandelen van lage rugklachten als een weinig dankbare taak gezien, mede door de vaak aanwezige, sterke psychosomatische interacties en door de sociale en financiële belangen, die een vertroebelend effect hebben op het beoordelen van de klachten en op de uitkomsten van rugbehandelprogramma`s.(glerum en Korte de, 1996). In het Rugobservatieprogramma van Heliomare (Glerum en Korte de,1996), wordt de volgende stelling genomen: Om patiënten met lage rugklachten gericht te kunnen behandelen, is het van belang om inzicht te hebben in de behandelbaarheid hiervan en inzicht in de wijze waarop de patiënt met zijn klachten omgaat, terwijl kennis van de problemen in het sociale functioneren eveneens van belang is. Deze visie werd in 2001 nog eens onderstreept met het gehele poliklinische behandelteam, waarbij het streven is de patiënt met chronische rugklachten in kaart te brengen aan de hand van een gezondheidsprofiel (Kan, 2000), geklasseerd volgens de ICF(International Classification of Function, Disability`s and Health). Om dit gezondheidsprofiel in kaart te brengen en vervolgens een adequaat behandelprogramma te bieden, is reeds 1982 in Heliomare een Rugobservatieprogramma (R.O.P) ontwikkeld. Dit programma waaraan een scholingselement is toegevoegd, heeft als doel het gezondheidsprofiel van de patiënt met chronische rugklachten in kaart te brengen. In deze fase (fase 1) worden patiënten onderzocht, voorgelicht en geïnstrueerd met betrekking tot de chronische rugklachten. Bij deze doelgroep is eerdere therapeutische interventie niet succesvol gebleken. De patiënten die dit programma hebben doorlopen, stromen door naar een tweede fase (fase 2). Deze behandelfase heeft als doel om de patiënten die het Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

6 Rugobservatieprogramma hebben doorlopen, gericht te behandelen met een uitgekiend rugtrainingsprogramma. Dit betreft een protocollair revalidatieprogramma of een individueel samengesteld revalidatieprogramma. 1.1 Aard en reikwijdte van het probleem: Bij de behandeling van chronische rugklachten in Heliomare worden, metingen verricht, onderzoeken gedaan en behandeldoelen opgesteld. Het probleem is, hoe aan de hand van deze metingen en gestelde behandeldoelen inzichtelijk kan worden gemaakt, in welke mate de patiënten zijn verbeterd na de behandeling. De behandeldoelen zijn dermate ruim geformuleerd (zie bijlage p.46) dat de vraag rijst, in hoeverre het mogelijk is aan de hand van deze behandeldoelen een effectmeting te doen. Met andere woorden : zijn de gestelde behandeldoelen geschikt als uitkomstmaat voor een effectonderzoek? 1.2 De probleemstelling Het probleem is, dat er geen middel voor handen is, om het effect van de behandeling van patiënten met chronische rugklachten zichtbaar te maken. Met andere woorden : Hoe zijn de effecten van een rugrevalidatieprogramma, in kaart te brengen? 1.3. Het theoretisch/praktisch belang van een antwoord op de probleemstelling : Voor de volgende vijf doelgroepen is een antwoord op de probleemstelling van belang en wenselijk: De betrokken disciplines van de onderzoeksgroep (artsen, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten en ergotherapeuten). Voor het maken van een keuze, welk programma het meest geschikt zou blijken voor de tweede fase, is het van belang om te weten welke effecten verschillende programma s mogelijk hebben. De verwijzende instanties (specialisten en huisartsen). Gezien het ruime aanbod van mono- en multidisciplinaire behandelprogramma s in Noord Holland, is het van belang te weten, wat de effecten van deze behandelprogramma s zijn, dit met name voor de verwijzer. Het management van de polikliniek in Heliomare. In het kader van productie en personele bezetting, biedt dit onderzoek meer inzicht hoe processen van behandelprogramma s binnen Heliomare verlopen. Het overzicht van fase1 naar fase 2, geeft een goed inzicht hoe de patiënten zich verspreiden over verschillende programma s. Voor de planning en sturing is dit van belang om te weten en zeker welk effect deze programma s hebben. Het beleid zou kunnen worden bepaald, als blijkt dat een bepaald programma veel of weinig effect heeft. De zorgverzekeraars hebben recentelijk gevraagd om de behandelprogramma s zoveel mogelijk transparant aan te bieden. In het regeringsbeleid 2002 wordt gesteld : Met behulp van diagnose-behandel-combinaties (DBC s) kunnen zorgverzekeraars gericht zorg inkopen en goed zicht krijgen op de kosten en de (medische) baten die zorgaanbieders kunnen leveren. In de zorg wordt een landelijk systeem (AZR, zorgregistratie). opgezet van gegevensverzameling en uitwisseling. (Hoofdpunten van het regeringsbeleid 2002 : Gezondheid, welzijn en sport, 2002). De patiëntengroep die dit programma gaat doorlopen. Deze wijze van denken past in het beeld van Heliomare (klantgericht denken). De gezondheidszorg. Zorgverlening moet evidence based zijn en geëvalueerd kunnen worden aan de hand van wetenschappelijk onderzoek (Haselhoff, 2001). Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

7 Het secundair belang is toe te schrijven aan de algemene consensus die er op dit moment bestaat over de behandeling van chronische lage rugpijn (Geciteerd uit het rapport : het Multidisciplinair consensusrapport Diagnostiek en behandeling van chronische lage rugpijn, uitgegeven door de Universiteit van Maastricht. In dit rapport wordt, door de Samenwerkende Pijn Kennis Centra aangegeven, dat de commissie ervan overtuigd is, dat in de (naaste) toekomst nader uitgebreid therapie-effect onderzoek gewenst is, met name voor de subacute en chronische fase. 1.4 De doelstelling van het onderzoek Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is, om te toetsen of een multidisciplinair revalidatieprogramma effectief is, bij patiënten met chronische rugklachten in het revalidatiecentrum Heliomare. Hierbij staat de vraag centraal of de te verwachten effecten van of een multidisciplinair revalidatieprogramma te meten zijn Doel van het onderzoek op langere termijn Het doel van het onderzoek op langere termijn is om behandelaars van de verschillende disciplines een beter inzicht te verschaffen, in de mogelijke effecten van een multidisciplinair revalidatieprogramma, welke het revalidatiecentrum Heliomare te bieden heeft. Verder is deze informatie van belang om het rugrevalidatie-programma te evalueren en mogelijk bij te stellen op bepaalde onderdelen. 1.5 De vraagstelling, verwachtingen en hypotheses Vraagstelling Zijn de effecten die te verwachten zijn van een multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met chronische rugklachten, te meten? Verwachtingen Het activiteitenniveau (A) van patiënten met chronische rugklachten, is toegenomen, nadat zij een multidisciplinair revalidatieprogramma hebben doorlopen in Heliomare. De beheersbaarheid van de pijn (B) van patiënten met chronische rugklachten, is toegenomen, nadat zij een multidisciplinair revalidatieprogramma hebben doorlopen in Heliomare Hypotheses Activiteitenniveau (=A) H0 : A (na) = A (voor) H1 : A (na) > A (voor) Beheersbaarheid van pijn (=B) H0 : B (na) = B (voor) H1 : B (na) > B (voor) Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

8 Hoofdstuk 2 Materiaal en Methode 2.1 Onderzoekspopulatie/ interventie/ in- en uitsluitingscriteria Onderzoekspopulatie De patiënten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, zijn afkomstig uit de regio van het revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee (woonachtig binnen een straal van 60 km). De patiënten hebben chronische rugklachten en zijn verwezen door de huisarts of specialist naar de revalidatiearts in Heliomare. De revalidatiearts indiceert de patiënten, voor deelname aan het multidisciplinair rugrevalidatieprogramma in Heliomare (polikliniek) Interventie Duur De patiënten hebben een multidisciplinair rugrevalidatieprogramma doorlopen, met een totale duur van 3-8 maanden, bestaande uit twee fases. Fase een, Deze fase is een onderzoeksprogramma (inclusief scholingselement), genoemd het Rug Observatie Programma (ROP). Dit programma, duurt 5 weken en wordt afgerond met een advies met betrekking tot de vervolgbehandeling (fase 2). Fase twee Deze fase bestaat uit een vervolgprogramma, afgestemd op de belastbaarheid van de patiënt. De vervolgprogramma s zijn : het Rug Trainings Programma (RTP), het Rug Revalidatie Programma (RRP), het Poliklinische Pijn Protocol (PPP) en het Revalidatie Dag Behandelingsprogramma (RDB). Zie de bijlage (p.46) voor gedetailleerde inhoudsbeschrijving van het vervolgprogramma. Behandeldisciplines De behandelende disciplines zijn : fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk, psychologie en arbeidsonderzoek In- en uitsluitingscriteria Doelgroep Patiënten die naar de revalidatiearts in revalidatie centrum Heliomare worden verwezen door de huisarts of specialist. Door middel van een lichamelijk onderzoek en een intake gesprek, inventariseert de revalidatiearts de bestaande klachten en problemen. Middels het intakegesprek, maakt de revalidatiearts een inschatting of de patiënt ook voldoet aan nietmedische criteria, zoals de motivatie om als patiënt een actieve rol te spelen in de behandeling. Daarna beoordeelt de revalidatiearts of het Rug Observatie Programma een geschikt programma is. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

9 Insluitingscriteria Patiënten met chronische rugklachten. Er is geen sprake van een duidelijk klinisch beeld. Patiënten met minimaal 6 maanden rugklachten Patiënten met chronische rugklachten waarvan eerdere behandelingen (b.v. medicatie of fysiotherapie), geen resultaat hebben opgeleverd Patiënten met chronische rugklachten na een operatieve ingreep (b.v. na een HNP). Er is geen sprake meer van een duidelijk klinisch beeld. Uitsluitingscriteria Patiënten, waarbij een beroepsprocedure tegen een uitvoeringsorgaan van de sociale zekerheid loopt. Patiënten met een ernstige psychopathologie (b.v. psychose) Patiënten die voor behandeling gecontraindidiceerd zijn vanwege ernstige medische problematiek (maligne processen, etc) Patiënten die de Nederlandse taal niet kunnen begrijpen en spreken (patiënten moeten voldoende instrueerbaar zijn). Patiënten die zich niet kunnen vinden in de doelstellingen van het programma om beter te leren functioneren. 2.2 Verantwoording/ keuze en beschrijving van de meetinstrumenten Verantwoording meetinstrumenten De problematiek van chronische pijn is ingewikkeld. De impact op de kwaliteit van leven van de patiënt is groot. De behandeling van pijn (in dit geval chronische rugpijn) is globaal te verdelen in pijnbestrijding en pijnrevalidatie. Pijnbestrijding is gericht op beïnvloeding van de pijn zelf. Daarbij wordt getracht de intensiteit, de duur of de frequentie van de pijnepisodes te verminderen. Revalidatie van patiënten met chronische pijnklachten is gericht op een zo optimaal mogelijk functioneren van de persoon met de pijn. Pijnreductie is niet (meer) het primaire doel, het doel is vooral om het dagelijks functioneren van de persoon te verbeteren. Zowel bij pijnbestrijding als bij pijnrevalidatie is het gebruik van adequate meetinstrumenten noodzakelijk om de effectiviteit van de toegepaste behandelingen te kunnen vaststellen. Dit geldt niet alleen voor wetenschappelijk onder-zoek maar net zo goed ook voor de dagelijkse klinische praktijk. (Köke (2) et all,1999) Meetinstrumenten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de kwaliteit en intensiteit van de pijn, de mate van functionele beperkingen, of de algehele kwaliteit van leven te meten. Iedere dimensie heeft haar eigen meetinstrumenten. Er bestaat helaas geen meetinstrument dat alle aspecten in een keer meet. Dit betekent dat afhankelijk van de klachten, de behandeling en de behandeldoelen, een keuze gemaakt moet worden uit diverse meetinstrumenten. (Köke (2) et all,1999) Keuze meetinstrumenten Vanwege de veelheid aan doelstellingen van fase 1 en 2, is de keuze gemaakt om de literatuur als leidraad te kiezen voor het evalueren van rugbehandelprogramma`s. Hierbij is gelet, op welke factoren (uitkomstmaten) deze patiëntencategorie zouden moeten verbeteren, bij behandeling met een multidisciplinair rugrevalidatieprogramma. Bij de keuze van meetinstrumenten is er gezocht naar vragenlijsten, welke zo dicht mogelijk de doelstellingen benaderen van het multidisciplinaire revalidatie programma. Hierbij wordt gerefereerd aan het standpunt wat wordt ingenomen in de literatuur (Oostendorp (2) et all, 2000) : Het wenselijk zou zijn dat er een vragenlijst zou bestaan die het gezondheidsprofiel Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

10 van de patiënt met lage rugpijn dekt en waarin de klassieke uitkomstmaten, zoals mobiliteit van de wervelkolom en spierkracht van de buikspieren, moeten worden aangevuld, of misschien zelfs vervangen door uitkomstmaten als activiteiten, participatie in werk, beheersbaarheid van pijn en omgaan met beperkingen in activiteiten. Bij de keuze van uitkomstmaten zijn Activiteitenniveau en beheersbaarheid van pijn (Oostendorp (2) et all, 2000), de keuze geweest om te gebruiken voor dit onderzoek. De reden van deze keuze is, dat deze twee uitkomstmaten, de doelstellingen van het rugrevalidatie programma van Heliomare, het meest benaderen. Bij de keuze van de vragenlijsten is de volgende methode gevolgd: Er is gezocht naar wat er bekend is over vragenlijsten bij chronische rugpijn in de literatuur (medline, pubmed, cochrain library, bibliotheek NPI en tijdschriften (medisch en paramedisch)). In de literatuur wordt de Oswestry Lowback Pain Disability als meest geschikt voor het meten van effecten bij patiënten met chronische rugklachten (Köke (2) et all,1999). Dit gegeven is leidraad geweest voor het onderzoek. De Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire is gekozen vanwege de aanbevelingen uit de literatuur en meet het de invloed van rugpijn op het dagelijks leven (Köke (2) et all,1999). Met deze lijst wordt nagegaan in hoeverre rugpijn het leven van de patiënt belemmerd in het dagelijks leven (Fairbanks,1980). In de literatuur wordt het advies gegeven om de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, met nog een ander vragenlijst te combineren (Bakker et all,1997). De Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire zou niet dekkend genoeg zijn, om het volledige gezondheidsprofiel van patiënten met chronische rugklachten te meten. Vandaar dat er een tweede lijst bij is gezocht. Bij het zoeken naar de tweede vragenlijst,is gekeken naar de inhoud van de vragenlijst. De voorwaarde die hieraan gesteld is, dat de vragen aansluiten op het gezondheidsprofiel van de patiënt met chronische rugklachten. In dit geval viel de keuze op de Multidimensional Pain Inventory-Dutch Language Version. Deze lijst geeft informatie hoe de pijn het leven van de patiënt beïnvloedt (Lousberg en Groenman,1994) Beschrijving van de meetinstrumenten De Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (Oswestry) Beschrijving : De vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks (Fairbanks et all,1980). De vragenlijst (p.38) is bedoeld om de mate van functionele beperkingen door pijn, bij personen met lage rugklachten te kwantificeren. De Oswestry wordt gebruikt voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Als nadeel wordt gegeven dat deze lijst niet volledig genoeg zou zijn om een volledig beeld van het functioneren van de patiënt te krijgen en daardoor beter in combinatie met een andere vragenlijsten gebruikt kan worden (Bakker et all,1997). Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 10 items (zie bijlage p.42). De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Deze activiteiten worden als meest relevant aangegeven voor de problemen van mensen met chronische rugklachten. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

11 Scoring Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. Op elke vraag kan een score van 0 tot 5 punten behaald worden, waarbij 5 punten een maximale beperking aangeeft. De scores van de afzonderlijke vragen worden opgeteld. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het "beperkingen-percentage" (0-100%). Normeringssysteem Fairbank et all. (1980) heeft een interpretatie van de hierboven beschreven score beschreven (zie bijlage p. 45) Betrouwbaarheid Een goede interne consistentie werd gerapporteerd, echter geen Cronbach s alpha gegeven. De test hertest betrouwbaarheid is goed gemeten over een periode van 2 uur (r = 0.94), 1 dag (r =0.99) en 1 week (ICC = 0.83). Wanneer er sprake is van een hoge correlatie, wordt de Oswestry vragenlijst als betrouwbaar verondersteld (Fairbank et all,1980). Fairbank et all. (1980) hebben de validiteit niet bepaald door te correleren met andere vragenlijsten. Zij veronderstelden een spontane verbetering van pijn bij lage rugpatiënten omdat deze verbetering ook uit de resultaten van de Oswestry vragenlijst naar voren kwam, stelden zij de Oswestry vragenlijst als valide. Longitudinale constructvaliditeit is aangetoond in diverse studies (met verschillende andere uitkomstmaten). De effect size van de Oswestry zijn berekend voor een groep verbeterde patiënten en een groep niet verbeterde patiënten. De effect size voor de verbeterde groep is 0.80 en voor de niet verbeterde groep De area under the ROC-curve voor de Oswestry bedraagt De Multidimensional Pain Inventory -Dutch Language Version (MPI-DLV) Beschrijving Met name bij chronische pijn is het van groot belang om dit fenomeen ook tijdens het onderzoek van patiënten multi-dimensioneel te benaderen. Vanuit deze behoefte is er een vragenlijst ontwikkeld (Multidimensional Pain Inventory p.60), waarbij het onderzoek van patiënten met chronische pijn, langs drie assen verloopt : een fysiologische, een psychociale en gedragsmatige (Lousberg en Groenman). De lijst valt uiteen in drie onderdelen. Deel 1 geeft informatie over de ervaren pijnintensiteit en de invloed daarvan op diverse aspecten van het leven van de patiënt (interferentie, controlegevoel, verstoorde stemming steun). Deel 2 geeft een indicatie in hoeverre de patiënt de reacties van de partner op pijngedrag als straffend, bezorgd of afleidend ervaart. Deel 3 geeft een indicatie van patiënt`s activiteitenniveau te onderscheiden in huishoudelijk werk, werk buitenshuis, activiteiten buitenshuis, sociale activiteiten en een algemeen activiteitenniveau. Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 61 items (3 delen) Scoring Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

12 Per vraag zijn er 7 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen pijn of verandering aan, de laatste categorie (score 6) betekent heel veel pijn of heel veel verandering. Normeringssysteem Lousberg en Groenman (1994) hebben een interpretatie van de hierboven genoemde score beschreven (zie bijlage p.64). Betrouwbaarheid In 1990 komt de Nederlandstalige versie (Lousberg & Groenman,1994) van de Multidimensional Pain Inventory beschikbaar, de Multidimensional Pain Inventory-Dutch Language (MPI-DLV). Op basis van een steekproef van 733 Nederlandse chronische pijnpatiënten heeft Lousberg (1994) onderzoek verricht naar de vergelijkbaarheid van de Amerikaanse versie en de Nederlandse versie van de MPI. Uit dit onderzoek blijkt dat de MPI-DLV eveneens over goede psychometrische kwaliteiten beschikt en dat de factorstructuur dezelfde is (zie verder handleiding in de bijlage p.65). 2.3 Onderzoeksopzet en stappenplan De onderzoeksopzet Het onderzoeksvoorstel is ingediend bij de commissie Research en Devellopment in revalidatiecentrum Heliomare. Deze commissie heeft het onderzoeksvoorstel voor gelegd aan de medisch ethische commissie. Na goedkeuring door de medische ethische commissie is het onderzoek van start gegaan. Het gehele onderzoek start op 2 februari 2001 en de instroom van patiënten is gestopt op 2 september De patiënten zijn 4 weken voor de start van het rugbehandelprogramma schriftelijk uitgenodigd, waarbij zij worden gevraagd om deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek (informed consent). De patiënten starten per keer (om de 5 weken) groepsgewijs (5 deelnemers). Bij de start worden zij ontvangen en voorgelicht door de patiëntenvoorlichter, over het wetenschappelijk onderzoek. Direct daarna vindt de eerste meting (T0) plaats door de psycholoog, die de twee vragenlijsten afneemt (Oswestry en MPI-DLV). De psycholoog geeft mondelinge toelichting aan de patiënten, hoe deze vragenlijsten in te vullen. De tweede meting (T1) vindt plaats, direct na de eerste fase (na 5 weken). Aan het einde van de behandelfase wordt de derde meting verricht (T2).Zie schema 1 (p.12). De vragenlijsten zijn gescoord door de assistente-psychologie. Vervolgens zijn met twee vragenlijsten het activiteitenniveau en de beheersbaarheid van pijn gemeten. De vragenlijsten bevatten verschillende parameters die geclusterd zijn in A (activiteitenniveau) en B (beheersbaar van pijn) zie schema 2 (p.13). Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

13 Schema 1. T0 Meting (Oswestry en MPI-DLV) Rug Observatie Programma = fase 1 T1 meting (Oswestry en MPI-DLV) 2.3 De Rug Revalidatie Programma (RDB) = fase 2 Rug Revalidatie Programma (RRP) = fase 2 Poliklinisch Pijn Protocol (PPP) = fase 2 Rug Trainings Programma (RTP) = fase 2 T2 meting (Oswestry en MPI-DLV) Schema 2 Clusters A en B hebben betrekking op de uitkomstmaten I en II Activiteitenniveau = cluster A Beheersbaarheid van de pijn. = cluster B A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten Oswestry 10 vragen A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk MPI-DLV 28 vragen A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten Deel I A5 Invloed rugpijn op Huis Activiteiten Algemeen B1 Pijnintensiteit MPI-DLV B2 Interferentie B3 Levens Controle Deel III B4 Verstoorde Stemming 19 vragen.overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde parameters. Vervolgens zijn deze parameters geclusterd in categorie A en B. Cluster A heeft betrekking het activiteitenniveau (=uitkomstmaat 1). Cluster B heeft betrekking op beheersbaarheid van de pijn (=uitkomstmaat 2). Oswestry Low Back Pain Dysability geeft weer : De invloed van rugpijn op de Dagelijkse Activiteiten (=A1). MPI-DLV geeft weer: De invloed van rugpijn op Huishoudelijk Werk, Werk Buitens Huis, Sociale Activiteiten, Huis Activiteiten Algemeen, Pijnintensiteit, Levens Controle (=A2-B4). Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

14 2.3.2 Het stappenplan Stap een : Het verzamelen van informatie en lezen van artikelen over dit onderwerp (september 2000) Stap twee : het op de hoogte brengen van en toestemming vragen voor het onderzoek in de organisatie (in dit geval het paramedisch kernteam en zorgmanager). Het vragen van medewerking van de verschillende disciplines aan het onderzoek. Het voorstel indienen bij de commissie Research en Devellopment (R&D) en de medisch ethische commissie van Heliomare. (december 2000) Stap drie : Het instrueren van het onderzoek aan de betrokken disciplines (patiëntenvoorlichter, afd. planning, afd. psychologie en afd. fysiotherapie), welke meewerken aan dit onderzoek. (januari 2001) Stap vier : starten van het onderzoek (februari 2001) Stap vijf : Het verzamelen en interpreteren/analyseren van de onderzoeksgegevens (maart 2002). Stap zes : Het rapporteren van de gegevens en schrijven van een scriptie ( mei 2002). 2.4 Statistische analyse en dataverwerking Statische analyse Type onderzoek Er is gekozen voor een toetsingsonderzoek. Verwachting De verwachting is dat het activiteitenniveau en de beheersbaarheid van pijn na het behandelprogramma is verbeterd. Het activiteitenniveau (A) van patiënten met chronische rugklachten, is toegenomen, nadat zij een gestructureerd multidisciplinair revalidatieprogramma hebben doorlopen in Heliomare. De beheersbaarheid van de pijn (B) van patiënten met chronische rugklachten, is toegenomen, nadat zij een gestructureerd multidisciplinair revalidatieprogramma hebben doorlopen in Heliomare. Hypotheses Activiteitenniveau (=A) H0 : A (na) = A (voor) H1 : A (na) > A (voor) Beheersbaarheid van pijn (=B) H0 : B (na) = B (voor) H1 : B (na) > B (voor) Betrouwbaarheidsdrempel = 0,05 Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

15 Meetmomenten Er is gemeten op meetmomenten T0, T1 en T2 (zie stroomschema p.12) met twee vragenlijsten (Oswestry en MPI-DLV) Toetsing Getoetst zijn de uitkomstmaten activiteitenniveau en beheersbaarheid van pijn, op het meetmoment T0 en T2 (=fase 1 en 2) met de gepaarde Student-t-toets, uitgaande van een normale verdeling. Verder is er, na de gehele populatie te hebben getoetst, afzonderlijk getoetst voor de mannen en vrouwen met de gepaarde Student-t-toets Tenslotte is er getoetst op meetmoment T0 en T1 (=fase 1) om te weten op welk moment de verschuiving van de waarneming is optrad Dataverwerking De onderzoeksgegevens zijn verwerkt met het software programma Excel en Statistics. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

16 Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Onderzoekspopulatie en uitkomsten Onderzoekspopulatie De patiëntenpopulatie die aan dit onderzoek heeft deelgenomen bestaat uit 24 personen (10 mannen en 14 vrouwen). De gemiddelde leeftijd is 44 jaar, (SD 8,8). Alle patiënten hebben chronische rugklachten. Tijdens de eerste fase waren er 2 uitvallers en in de tweede fase 5 uitvallers. In totaal hebben 17 personen (n=17) het gehele revalidatieprogramma doorlopen, waarvan 6 mannen en 11 vrouwen Resultaten De resultaten van het onderzoek zijn aan de hand van de volgende uitkomstmaten gemeten: Activiteitenniveau (=A) Beheersbaarheid van pijn (=B) De beide uitkomstmaten zijn vervolgens op verschillende facetten bekeken (zie onderstaande schema). A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten A2 A3 A4 A5 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten Invloed rugpijn op Huis Activiteiten Algemeen B1 B2 B3 Interferentie Levens Controle Verstoorde Stemming De resultaten zijn bekeken voor de gehele groep (n=17) en vervolgens voor de mannen en vrouwen afzonderlijk op meetmoment T0 en T2 (= voor- en na de interventie) Tenslotte is er gekeken in welke fase van het onderzoek (fase 1 of fase 2), de effecten optraden. Fase 1 is het verschil tussen meetmoment T0 en T1. Fase 2 is het verschil tussen meetmoment T1 en T Uitkomsten Uitkomsten van de variabelen A1 t/m B3 (n=17, mannen en vrouwen) : De variabelen A1-A5 zijn niet significant verbeterd na de interventie. De varabelen B1- B3, zijn significant verbeterd na de interventie. Uitkomsten van de variabelen A1 t/m B3 (n=6, mannen): Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

17 De variabelen A1-A5 en B1 zijn niet significant verbeterd na de interventie. De variabelen B2-B3, zijn significant verbeterd na de interventie. Uitkomsten van de variabelen A1 t/m B3 (n=11, vrouwen): De variabelen A1-A5 en B2 zijn niet significant verbeterd na de interventie. De variabelen B1 en B3, zijn significant verbeterd na de interventie. (Zie onderstaande tabel voor een overzicht van verschillende variabelen met de bijbehorende p-waarden). Tabel 1. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst of er een significante verbetering is van de verschillende parameters, op meetmomenten T0 en T2 ( T2-T0). Er is getoetst met de gepaarde Student-t-toets, uitgaande van een normale verdeling. A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=17 (6 mannen en 11 vrouwen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T2-T0 SD T2-T0 P significant A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,73 0,578 niet sign. A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 44,52 50,73 51,36 6,84 8,07 0,100 niet sign. A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,44 48,03 48,41-1,16 8,27 0,306 niet sign. A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 52,65 52,66 53,44 0,79 6,92 0,678 niet sign. A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 47,35 50,39 51,33 3,98 7,64 0,976 niet sign. B1 Invloed rugpijn op Interferentie 51,29 50,54 45,93-5,36 9,17 0,014 significant B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 48, ,35 0,014 significant B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 51, ,25-8,06 9,18 0,002 significant Tabel 2. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst of er een significante verbetering is van de verschillende parameters, op meetmomenten T0 en T2 ( T2-T0). Er is getoetst met de gepaarde Student-t-toets, uitgaande van een normale verdeling. A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=6 (mannen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T2-T0 SD T2-T0 P Significant A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,283 niet sign. A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 36,49 45,06 42,13 5,63 10,67 0,874 niet sign. A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,86 51,27 51,50 1,63 8,80 0,662 niet sign. A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 49,05 46,68 47,33-1,73 3,137 0,118 niet sign. A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 41,10 46,29 44,85 3,76 8,82 0,828 niet sign. B1 Invloed rugpijn op Interferentie 56,69 55,05 50,63-6,06 9,54 0,090 niet sign. B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 39,18 52,11 56,74 17,56 7,76 0,001 significant B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 58,58 55,03 46,08-12,50 9,23 0,010 significant Tabel 3. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst of er een significante verbetering is van de verschillende parameters, op meetmomenten T0 en T2 ( T2-T0). Er is getoetst met de gepaarde Student-t-toets, uitgaande van een normale verdeling. A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=11 (vrouwen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T2-T0 SD T2-T0 P significant A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,38 0,541 niet sign. A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 48,90 53,81 56,40 7,50 6,78 0,997 niet sign. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

18 A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,21 46,26 46,72-2,53 7,99 0,162 niet sign. A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 54,61 55,92 56,77 2,56 2,16 0,802 niet sign. A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 50,75 52,63 54,86 4,11 7,35 0,550 niet sign. B1 Invloed rugpijn op Interferentie 48,35 48,08 43,37-4,98 9,41 0,047 significant B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 53,40 51,38 57,65 4,25 13,99 0,168 niet sign. B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 47,33 45,37 41,70-5,63 8,59 0,027 significant Uitkomsten nader bekeken per fase van het rugrevalidatieprogramma Nadat er is aangetoond welke variabelen wel of niet significant zijn verbeterd voor de gehele patiëntengroep (n=17), is vervolgens gekeken in welke fase deze verbetering optrad gedurende de drie meetmomenten (T0,T1 en T2). De eerste fase is de onderzoeksfase (=T0-T1) en de tweede fase is de behandelfase (=T1-T2). De Invloed van rugpijn op Activiteiten Algemeen, is significant verslechterd na de eerste fase voor de mannen en vrouwen. Na de tweede fase wordt dit effect weer tenietgedaan en is er uiteindelijk geen significant verschil na de interventie. De toename van Invloed van rugpijn op Huishoudelijk werk is significant verslechterd na de eerste fase voor de vrouwen. Na de tweede fase wordt dit effect weer tenietgedaan en is er uiteindelijk geen significant verschil na de interventie. De Invloed van rugpijn op Levenscontrole, is significant verbeterd na de eerste fase voor de mannen. Na de tweede fase blijft dit effect aanwezig, zodat uiteindelijk na de interventie sprake is van een significante verbetering. Alle andere gevonden significante verbeteringen van de variabelen worden bereikt in de tweede fase. (Zie ondenderstaande tabel, voor een overzicht van de twee fases met de bijbehorende p-waarden). Tabel 1a. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen, bekeken per fase. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst op significante verschillen van de verschillende parameters, op meetmomenten T0,T1en T2. Er is getoetst met de Student-t-toets (gepaard). A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=17 (6 mannen en 11 vrouwen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T1-T0 Gemid. T2-T1 P T0 -T1 P T2 -T1 A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,116 0,187 A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 44,52 50,73 51,36 6,21 0,63 0,004 0,348 A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,44 48,03 48,41-1,41 0,37 0,170 0,206 A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 52,65 52,66 53,44 0,01 0,78 0,382 0,201 A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 47,35 50,39 51, ,94 0,044 0,283 B1 Invloed rugpijn op Interferentie 51,29 50,54 45,93-0,75-4,60 0,374 0,00 B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 48, , ,123 0,012 B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 51, ,25-2,37-5,53 0,139 0,003 Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

19 Tabel 2a. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst op significante verschillen van de verschillende parameters, op meetmomenten T0, T1en T2. Er is getoetst met de Student-t-toets (gepaard). A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=6 (mannen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T1-T0 Gemid. T2-T1 P T0 -T1 P T1-T2 A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,145 0,088 A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 36,49 45,06 42,13-8,12 0,00 0,085 0,065 A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,86 51,27 51,50 1,43 0,22 0,354 0,330 A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 49,05 46,68 47,33-2,37 0,65 0,154 0,375 A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 41,10 46,29 44,85 5,19-1,44 0,112 0,116 B1 Invloed rugpijn op Interferentie 56,69 55,05 50,63-1,64-4,42 0,363 0,011 B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 39,18 52,11 56,74 12,93 4,63 0,006 0,069 B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 58,58 55,03 46,08-3,56-8,95 0,163 0,019 Tabel 3a. Overzicht van uit de vragenlijsten geselecteerde variabelen. Deze variabelen zijn geclusterd in categorie A en B. Hierbij is getoetst op significante verschillen van de verschillende parameters, op meetmomenten T0, T1 en T2. Er is getoetst met de Student-t-toets (gepaard). A= Activiteitenniveau B= Beheersbaarheid van pijn n=11 (vrouwen) Gemid. Gemid. Gemid. T0 T1 T Gemid. T1-T0 Gemid. T2-T1 P T0 -T1 P T2 -T1 A1. Invloed rugpijn op Dagelijkse activiteiten ,350 0,427 A2 Invloed rugpijn op Huishoudelijk werk 48,90 53,81 56,40 4,92 2,58 0,004 0,126 A3 Invloed rugpijn op Werk Buitens Huis 49,21 46,26 46,72-2,95 0,45 0,169 0,370 A4 Invloed rugpijn op Sociale Activiteiten 54,61 55,92 56,77 1,31 0,85 0,202 0,333 A5 Invloed rugpijn op Activiteiten Algemeen 50,75 52,63 54,86 1,83 2,24 0,145 0,183 B1 Invloed rugpijn op Interferentie 48,35 48,08 43,37-0,27-3,79 0,462 0,009 B2 Invloed rugpijn op Levens Controle 53,40 51,38 57,65-2,01 6,27 0,234 0,045 B3 Invloed rugpijn op Verstoorde Stemming 47,33 45,37 41,70-1,97-3,66 0,269 0, Samenvatting De uitkomsten laten een verschuiving zien van de waarnemingen, bij de beheersbaarheid van pijn. De patiënten kunnen na de interventie de pijn beter beheersen. Er is een significant verschil waar te nemen van de uitkomstmaat (de beheersbaarheid van pijn), na het rugrevalidatieprogramma. Het verschil wordt bereikt in de tweede fase, behalve bij de mannen, waar dit verschil al in een eerder stadium (fase 1) wordt bereikt, op het onderdeel levenscontrole. Verder tonen de uitkomsten aan, dat er geen significant verschil is na de interventie, van het activiteitenniveau van de onderzochte patiënten die zijn onderzocht. Tevens laten de uitkomsten zien, dat de verschuivingen van de waarnemingen, zowel in de eerste als tweede fase plaats vinden. In de eerste fase zijn zowel significante verbeteringen waar te nemen (nl. Levenscontrole bij mannen), alswel significante verslechteringen (nl. Activiteiten Algemeen en Huishoudelijk Werk). Over de gehele linie bekeken (fase 1 en 2) treden de meeste significante verschuivingen op in de tweede fase. Dit is de behandelfase (interventie) en derhalve het meeste aannemelijk, dat in deze fase de verschuivingen optreden. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

20 Hoofdstuk 4 Discussie 4.1 Resultaten afgezet tegen de beperkingen van het onderzoek. De beperking van het onderzoek is, dat er met een klein aantal (n=17) is gemeten. De resultaten moeten derhalve in dit kader worden beschouwd en de conclusies voorzichtig worden opgesteld. Grootschaliger onderzoek (n=50 of RCT) is nodig, om de resultaten te bevestigen. De mogelijke effecten van de patiënten, zullen vergeleken moeten worden met patiënten die niet behandeld zijn met een multidisciplinair rugrevalidatieprogramma (controlegroep). Bij een gecontroleerde effectstudie, kan worden aangetoond of de behaalde effecten ook daadwerkelijk kunnen worden toegeschreven aan de multidisciplinaire interventie. 4.2 Resultaten bekeken in relatie tot de internationale literatuur In de internationale literatuur wordt gemeld, dat het sterke punt van multidisciplinaire rugbehandelprogramma`s is, de samenbundeling van deelinterventies. Maar dit is tegelijkertijd ook haar zwakte. De reden hiervan zou zijn, dat niet te achterhalen is, welke onderdelen meer of minder bijdragen aan het succes (Vendrig, 2002). De resultaten van dit onderzoek laten zien dat er wél een duidelijke richting waar te nemen is, namelijk een verbetering in de beheersbaarheid van pijn (Interferentie, Levenscontrole, en Stemmingstoornissen). Verder wordt in de literatuur melding gemaakt (Oostendorp (2) et all, 2000), dat de uitkomstmaat arbeidsreïntegratie, een belangrijke uitkomstmaat is voor de evaluatie van de behandeling van patiënten met chronische rugklachten. In dit onderzoek is dit facet niet bestudeerd. De gebruikte vragenlijst de MPI, bevat overigens wel deze informatie (uitkomstmaat : Invloed van activiteiten niveau op werk buitenshuis). Gezien het doel van dit onderzoek, zijn niet alle facetten bestudeerd en zou dit in een vervolgstudie zeker aan bod moeten komen. Tevens blijkt uit de literatuur dat groepsbehandeling een gunstiger effect te heeft dan individuele behandeling (Jillings-Rohaan et all, 1997). In dit onderzoek zou dit apart bekeken kunnen worden, omdat de patiënten verschillende programma s hebben doorlopen. Gezien het doel van dit onderzoek, is dit aspect achterwege gelaten. Een vervolgstudie met een groter aantal (n=50) is nodig, om dit mogelijk effect te bevestigen. Verder is er nog steeds geen specifieke vragenlijst ontwikkeld, die alle facetten van rugpijn meet. In eerdere studies is geopperd om een vragenlijst te ontwikkelen, die recht doet aan alle mogelijke effecten van behandeling van rugklachten (Knibbe (2) et all,1997). 4.3 Resultaten besproken t.o.v. de theoretische of praktische implicaties/consequenties. Het onderzoek toont aan, dat de behandeling op activiteitenniveau gericht, als onderdeel van het rugrevalidatieprogramma niet effectief is, hetgeen vraagtekens zet bij de huidige aanpak van het multidisciplinair revalidatieprogramma op dit onderdeel. De doelstellingen van het revalidatieprogramma (waarin het activiteitenniveau als eerste doelstelling wordt vermeld), zou opnieuw bezien moeten worden en meer gericht moeten zijn op beheersbaarheid van pijn. Tevens tonen de resultaten aan, dat het activiteitenniveau significant daalt op twee variabelen (Huishoudelijk werk en Activiteiten Algemeen) in de eerste fase van programma. Dit zet vraagtekens bij de huidige aanpak op deze twee onderdelen van het multidisciplinair revalidatieprogramma. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

21 Ten slotte blijkt uit de resultaten dat alleen de mannen zijn verbeterd op het onderdeel levenscontrole en wel in de eerste fase, hetgeen aantoont dat de eerste fase van het programma effectief is op dit onderdeel. Verder tonen de resultaten aan, dat de beheersbaarheid van pijn significant verbetert is, bij de onderzochte patiënten. Er dient echter opgemerkt te worden, dat de onderzoekspopulatie bestaat uit langdurig chronisch zieken. Herstel van een mono-disciplinaire behandeling is niet meer te verwachten. Het toeschrijven van verbetering op één significant verschil (beheersbaarheid van pijn) zou bij deze groep kunnen worden aangevochten. Gezien in de context van de doelstellingen van het multidiciplinaire rugrevalidatie programma, is dit een beperkte verbetering en voldoen de resultaten slecht deels aan de verwachtingen. Tevens zullen de effectmaten direct afgeleid moeten worden van de behandeldoelen. In die zin is het raadzaam om bij het opstellen van behandeldoelen rekening te houden met de gangbare effectmaten (activiteitenniveau, beheersbaarheid van pijn en arbeidsreïntegratie). Gekeken naar de praktische consequentie, is het tevens raadzaam om te bekijken bij een vervolgstudie, welke disciplines verantwoordelijk zijn voor de gevonden effecten. Verder is gebleken uit dit onderzoek, dat per fase verschuivingen van de waarnemingen optreden. Deze verschuivingen liggen voornamelijk in de tweede fase en is derhalve een tweede fase noodzakelijk, om een gewenst effect bij de patiënten te creëren (met het rugrevalidatieprogramma). Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei

22 Hoofdstuk 5 Conclusies 5.1 Antwoord op de vraagstelling : De vraagstelling of de te verwachten effecten (verhoogd activiteitenniveau en meer beheersbaarheid van de pijn) te meten zijn, kan beantwoordt worden met, ja. Er is gebleken dat er in de literatuur duidelijk een richtlijn wordt gegeven (Oostendorp (2) et all, 2000) op welke uitkomstmaten patiënten met chronische rugklachten te meten zijn. Van de 4 uitkomstmaten (beheersbaarheid van pijn, participatie werk, beheersbaarheid van de pijn en omgaan met de pijn en beperkingen) is bij dit onderzoek gekozen om te meten met de uitkomstmaten activiteitenniveau en beheerbaarheid van pijn met bijbehorende vragenlijsten. Hiermee is aangetoond dat de effecten van een multidisciplinair revalidatieprogramma voor chronische rugklachten te meten zijn, hetgeen blijkt uit de gevonden resultaten. 5.2 Voorlopige conclusie Algemeen : De verwachte effecten van een multidisciplinair revalidatie programma voor patiënten met chronische rugklachten zijn meetbaar. De uitkomst voldoet gedeeltelijk aan de verwachting. De patiënten kunnen na de behandeling de pijn beter beheersen, doch kunnen zij niet op een hoger activiteitenniveau functioneren. Specifiek: De invloed van rugpijn op levenscontrole (als onderdeel van beheersbaarheid van pijn), bleek alleen bij de mannen significant verbetert. Dit positief effect trad op in de eerste fase (na 5 weken) van het totale behandelprogramma. Het Rug Observatie Programma (fase een) levert op dit punt een positieve bijdrage op de klachten van de patiënt. De invloed van rugpijn op huishoudelijk werk (als onderdeel van het activiteitenniveau) bleek alleen bij de vrouwen significant verslechterd. Dit negatief effect trad op in de eerste fase (na 5 weken). De invloed van rugpijn op activiteiten algemeen (als onderdeel van activiteitenniveau), bleek voor mannen en vrouwen significant verslechterd in de eerste fase. Dit negatief effect trad op in de eerste fase (na 5 weken). Het Rug Observatie Programma heeft op deze twee punten een negatieve invloed op de klachten van de patiënt. Deze negatieve effecten bleken niet meer aanwezig, nadat de patiënten het gehele programma hadden doorlopen, doch was er geen sprake van een significante verbetering na de interventie (zie conclusie algemeen). Folluw-up studie De vraag rijst, waarom patiënten het bereikte positief effect (meer beheersbaarheid van pijn), niet kunnen omzetten naar een hoger activiteiten niveau? Een mogelijke verklaring is dat de patiënten geïnstrueerd worden, zich zelf niet over te belasten. De patiënten leren hun activiteitenpatroon te wijzigen, om de klachten terug te dringen. Dit betekent over het algemeen, dat zij minder actief zijn in bepaalde situaties. Onderzoek-Rugrevalidatie H.P.L.M. Vossen mei