Datum Paraaf Soort incident Omschrijving incident

Transcriptie

1 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DGVZ DSJ DMB DT&V IND DV Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf B&B-JZ Van Directeur GW/VB Concipiënt Doorkiesnummer concipiënt Datum 1 oktober 2015 Kenmerk DDS Bijlage(n) Onderwerp Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten: overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, Justitieel Centrum voor Somatische zorg (JCvSZ). Soort incident Overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, JCvSZ Omschrijving incident Op donderdag 1 oktober 2015, om circa 09:00 uur, werd de cel in het JCvSZ van de heer geopend. Betrokkene reageerde niet op oproepen van het personeel. Nadat een PIW er en een verpleegkundige constateerden dat betrokkene geen polsslag meer had is de dienstdoende arts opgeroepen. Deze stelde vast dat de heer was overleden. Vervolgens is in het JCvSZ door de technische recherche en door de schouwarts onderzoek gedaan. Het lichaam is daarna vrijgegeven.

2 De heer verbleef sinds 16 november 2013 op een hopicebed in het JCvSZ omdat hij ongeneeslijk ziek was. Het aantal overlijdensgevallen bij het Gevangeniswezen in 2015 komt hiermee op 26, waarvan het in 9 gevallen een suïcide betrof. In 2014 waren er 25 gevallen van overlijden, waarvan in 14 gevallen het een suïcide betrof. Inschatting recidivegevaar n.v.t. Ondernomen acties - In- en externe alarmering van het incident - De Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt geinformeerd - Er wordt een calamiteitenonderzoek (CALOC) ingesteld. - Het OM Amsterdam en de Vreemdelingendienst, omdat betrokkene onrechtmatig in Nederland verbleef, zijn geinfomeerd. - Getracht is om de familie van betrokkene in te informeren. Dat is vanwege verbindingsproblemen nog niet gelukt. De pogingen om contact met de familie te krijgen worden voortgezet. Voorlichting De Directie Voorlichting is geinformeerd. Gegevens justitiabele Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Datum begin detentie/ maatregel : Artikel : Datum VI : VIP-nummer : Gegevens incident Datum van incident : 1 oktober 2015 Tijdstip van incident : 09:00 uur Plaats van incident : Den Haag Naam van inrichting : PI Haaglanden, JCvSZ 2

3 Melding incident Datum melding incident : 1 oktober 2015 Tijdstip melding incident : 10:02 uur Divisie : Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring Naam melder en functie :, plv vestigingsdirecteur 3

4

5

6

7

8

9

10 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf B&B-Juridische Zaken Concipiënt Van Directeur GW/VB Doorkiesnummer concipiënt Datum 2 november 2015 Kenmerk DDS Bijlage(n) Onderwerp Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten: natuurlijk overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, locatie Zoetermeer. Soort incident Natuurlijk overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, locatie Zoetermeer. Omschrijving incident Op zaterdag 31 oktober 2015, bij het uitsluiten van de gedetineerden voor het dagprogramma, werd door personeel van PI Haaglanden, locatie Zoetermeer geconstateerd dat gedetineerde voorover lag op de grond naast zijn bed. Betrokkene werd door personeel aangesproken maar reageerde hier niet op. Bij aanraken had hij geen hartslag en voelde hij koud en stijf aan. Hierop is er intern en extern alarm geslagen en zijn alle gedetineerden van de ISD-afdeling ingesloten. Bij aankomst werd door ambulancepersoneel geconstateerd dat betrokkene overleden was. Dit werd daarna bevestigd door de huisarts verbonden aan de PI.

11 Uit het onderzoek van schouwarts en politie op basis van onderzoek van lichaam, cel en dossier is naar voren gekomen dat het overlijden van betrokkene een natuurlijke doodsoorzaak heeft; vermoedelijk een hartfalen dat in de voorafgaande nacht heeft plaatsgevonden. Aansluitend aan het onderzoek is het lichaam vrijgegeven. Het aantal overlijdensgevallen bij het Gevangeniswezen in 2015 komt hiermee op 29, waarvan in 11 gevallen het een suïcide betrof. In 2014 waren er 25 gevallen van overlijden, waarvan in 14 gevallen het een suïcide betrof. Inschatting recidivegevaar n.v.t. Ondernomen acties - Interne- en externe alarmering - De nabestaanden zijn geïnformeerd. - Het incident wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg - Er wordt een calamiteitenonderzoek (CALOC) ingesteld. Voorlichting De Directie Voorlichting is geïnformeerd. Gegevens justitiabele Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Datum begin detentie/ maatregel : Artikel : Datum VI : VIP-nummer : Bijzonderheden : Gegevens incident Datum van incident : 31 oktober 2015 Tijdstip van incident : 07:45 uur Plaats van incident : Zoetermeer Naam van inrichting : PI Haaglanden, locatie Zoetermeer 2

12 Melding incident Datum melding incident : 31 oktober 2015 Tijdstip melding incident : 08:00 uur Divisie : Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring Naam melder en functie, vestigingsdirecteur 3

13

14 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf B&B-Juridische Zaken Concipiënt Van Directeur GW/VB Doorkiesnummer concipiënt Datum 2 november 2015 Kenmerk DDS Bijlage(n) Onderwerp Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten: natuurlijk overlijden van een gedetineerde in PI Limburg Zuid, locatie Sittard. Soort incident Natuurlijk overlijden van een gedetineerde in PI Limburg Zuid, locatie Sittard. Omschrijving incident Op zaterdag 31 oktober 2015, om 08:30 uur bij aanvang van het dagprogramma en na het openen van de celdeur werd door het personeel van PI Sittard geconstateerd dat gedetineerde waarschijnlijk is overleden. Betrokkene reageerde niet op aanroepen en zijn lichaam voelde koud en stijf aan. Hierop is er direct alarm geslagen en is de celdeur gesloten in afwachting van de komst van een arts. Omstreeks 09:30 uur arriveerde de arts en stelde deze vast dat betrokkene was overleden. Aansluitend is er onderzoek verricht door schouwarts en politie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het overlijden van gedetineerde een natuurlijke oorzaak heeft, vermoedelijk een hartfalen. Het overlijden heeft vermoedelijk plaatsgevonden in

15

16 Melding incident Datum melding incident : 31 oktober 2015 Tijdstip melding incident : 10:41 uur Divisie : Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring Naam melder en functie : plv vestigingsdirecteur 3

17

18

19

20 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf B&B-Juridische Zaken Concipiënt Van Directeur GW/VB Doorkiesnummer concipiënt Datum 16 november 2015 Kenmerk DDS Bijlage(n) Onderwerp Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten : overlijden van een gedetineerde in PI Nieuwegein Soort incident Overlijden van een gedetineerde in PI Nieuwegein. Omschrijving incident Op zondag 15 november 2015, bij het openen van de cellen in PI Nieuwegein om 07:33 uur, reageerde gedetineerde niet op aanroepen van het personeel van de PI. Toen zichtbaar was dat betrokkene niet bewoog en dat hij in een afwijkende houding in zijn bed lag, constateerde het personeel dat het lichaam van betrokkene koud aanvoelde. Onmiddellijk is er alarm gemaakt en is het dagprogramma stilgelegd. Het personeel is direct begonnen met reanimeren. Toen bleek dat betrokkene was overleden is het reanimeren gestaakt in opdracht van het ambulancepersoneel. Aansluitend is er onderzoek verricht door politie, technische recherche en schouwarts. Uit het voorlopig onderzoek is door de politie vastgesteld dat op de tafel in de cel van betrokkene een wit-poederachtig materiaal is aangetroffen. Dit materiaal wordt nader

21 onderzocht. Om die reden, maar ook vanwege het feit dat dit een derde sterfgeval betreft in deze PI in een relatief korte tijd, is het stoffelijk overschot in opdracht van schouwarts en technische recherche voor nader forensisch onderzoek ingezonden. Het stoffelijk overschot is om daarom nog niet vrijgegeven. De eerdere sterfgevallen in deze PI vonden plaats op respectievelijk zondag 30 augustus 2015 en op zondag 8 november In de voorafgaande avond om ca 22:30 uur heeft een personeelslid van de PI nog met betrokkene gesproken. Er was toen geen indicatie dat er iets met betrokkene aan de hand zou zijn. Hoewel betrokkene al sinds in deze PI verbleef, waren er geen medische bijzonderheden te melden rondom deze gedetineerde die op uit detentie zou worden ontslagen. Het aantal overlijdensgevallen bij het Gevangeniswezen in 2015 komt hiermee op 32, waarvan in 11 gevallen het een suïcide betrof. In 2014 waren er 25 gevallen van overlijden, waarvan in 14 gevallen het een suïcide betrof. Inschatting recidivegevaar n.v.t. Ondernomen acties - Alarmering van de hulpdiensten na constatering van het incident; - De PI heeft van betrokkene geïnformeerd en er is contact geweest met de familie van betrokkene - De gedetineerden in de PI zijn schriftelijk geïnformeerd over het incident; - Het incident wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg; - Er wordt een calamiteitenonderzoek ingesteld; - DJI overweegt, gelet op het aantal sterfgevallen in een relatief korte tijd in deze PI, om in samenspraak met de IGZ een nader onderzoek in te stellen naar de mogelijke samenhang tussen de incidenten. Voorlichting De Directie Voorlichting is geïnformeerd. 2

22

23

24

25 Melding Bijzonder Voorval Gevangeniswezen Bijzonder Voorval P.I. Nieuwegein, unit 2, afdeling H Overlijden (natuurlijke en onnatuurlijke doodsoorzaak) Vanmorgen om uur werden de gedetineerden op de bovenste ring van de H afdeling gewekt. Omstreeks arriveerde de PIW'ster bij cel van. Zij tikte met de sleutelbos tegen de deurklink en opende de deur. Er kwam geen respons toen zij 'goedemorgen' zei. De PIW'ster zag dat betrokkene op zijn bed lag en liep de cel verder in met de woorden 'goedemorgen Er was geen beweging te zien en betrokkene lag in een afwijkende houding: zijn hoofd was raar naar achteren gedraaid. De PIW'ster voelde aan de arm dat betrokkene koud en hard was. Hierop heeft zij de cel verlaten en de collega's gewaarschuwd. Er is alarm gemaakt en het dagprogramma werd stil gelegd. Het personeel is begonnen met reanimeren. Politie, ambulance en spoedarts zijn gebeld, om 8 uur is in opdracht van het ambulancepersoneel de reanimatie gestaakt. Het schriftelijk verslag, verslag van de reanimatie en het feitenrelaas worden als bijlage meegezonden. Het dagprogramma is stilgelegd en wordt in de middag hervat. De recherche heeft het overlijden in onderzoek. Het personeel heeft conform instructies gehandeld. Politie is gealarmeerd Middels de politie is de rechter-commisaris op de hoogte gesteld. Er heeft een sporenonderzoek in de cel plaatsgevonden Dit voorval kan de aandacht van de media trekken. nvt nvt aarnemer) :43 3

26 Melding Bijzonder Voorval Gevangeniswezen Bijzonder Voorval P.I. Nieuwegein, unit 2, afdeling H :43 4

27 Chronologisch overzicht gebeurtenissen n.a.v. calamiteit betreffende gedetineerde op zondag : 07.34u Melding, Alarm; 07.35u Reanimatie wordt opgestart, manueel m.b.v. defibrillator; 07.40u 112 melding voor Ambulance en Politie; 07.50u Politie & Ambulance arriveren; 07.55u Spoedarts gebeld i.o.v. Hoofd van Dienst; 07.55u P.I.W. welke betrokkene heeft gevonden tijdens de wekronde, wordt door de politie gehoord tot 08.05; 07.59u Ambulancepersoneel arriveert ter plaatse op de afdeling; 08.00u Reanimatie wordt gestopt, aansluitend hartritme filmpje door ambulance personeel; 08.03u Ambulance 1 vertrekt Ambulance 2 blijft; 08.06u Politie maakt foto s van betrokkene; 08.09u Wekronde afdeling-h wordt afgemaakt door assisterende collega s; 08.10u Directie heeft Landelijke Piket Ambtenaar gebeld; 08.50u Hulp Officier van Dienst arriveert ter plaatse; 08.50u Dienstdoend plv. Vestigingsdirecteur P.I. Nieuwegein mevr. verder te noemen directeur ) arriveert ter plaatse; 09.03u Brief ter kennisgeving gedetineerden opgesteld; 09.07u Spoedarts nogmaals gebeld, wegens misverstand is eerdere melding misgelopen. Gemeentelijke schouwarts is door spoedarts ingelicht; 09.32u Melding via portofoon dat spoedarts is gearriveerd in de inrichting en zich naar de Medische Dienst begeeft voor het dossier en aansluitend zich naar de afdeling zal begeven; 09.33u Telefonische melding dat de recherche in de inrichting is gearriveerd; 09.39u Recherche arriveert ter plaatse; 09.45u Directeur belt de schouwarts; 09.50u Forensische Opsporingsdienst arriveert in de inrichting; 09.50u Directeur stelt telefonisch Afdelingshoofd H-afdeling op de hoogte; 09.52u Ambulance 2 verlaat de inrichting; Pagina 1 van 2

28 09.55u Er kan geen contact verkregen worden met (j.l. nachtdienst), voic is ingesproken; 09.59u Forensische Opsporingsdienst ter plaatse gearriveerd; 10.00u Directeur stelt Vestigingsdirecteur in kennis van de gebeurtenissen; 10.00u 2 eerst aanwezige agenten van Politie verlaten de inrichting (wagen 1); 10.02u Forensische Opsporingsdienst wordt bijgepraat door P.I.W. en Politie; 10.10u Directeur belt met van betrokkene 10.15u Directeur belt met de Late dienst van gisteravond,, deze verklaart dat betrokkene tijdens de telronde, om ca. half elf, nog in leven was, hij heeft nog met hem gesproken; 10.15u Schouwarts arriveert op afdeling; 10.30u Officier van Justitie (stage) ter plaatse met schouwarts; 10.30u Schouwarts & Forensische Opsporingsdienst bezig in en bij de cel van betrokkene; 10.50u Iso-plaatsing 2x: H2-27 A & B wegens verstoring van de orde, rust en veiligheid op de afdeling; 11.00u Directeur heeft Piket Ambtenaar op de hoogte gebracht van de vorderingen (2 e contactmoment) u Familie van betrokkene heeft contact opgenomen met de inrichting; 11.52u Rechter Commissaris en Griffier arriveren ter plaatse op de afdeling; 12.40u Spoedarts is gearriveerd voor de in de Isolatieafdeling geplaatsten; 12.45u Rechter Commissaris en Griffier verlaten de inrichting; 12.47u Overleg tussen schouwarts en O.v.J. i.v.m. het wel of niet vrijgeven van het lichaam; 13.07u Het besluit is genomen om sectie uit te voeren op het lichaam, derhalve wordt de proceedure voor het transport naar het mortuarium ingang gezet, als ook de forensische veiligstelling van de celruimte, welke zolang de sectie nog niet is uitgevoerd, eveneens niet vrijgegeven kan worden; 13.32u Lichaam wordt ingepakt en verzegeld door de Forensisch onderzoekers; 13.53u arriveert in de inrichting; 14.01u neemt het verzegelde lichaam mee van de afdeling en zal discreet via de roldeur van het magazijn het transport verder verzorgen. Pagina 2 van 2

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Inspectie van V&J PA van de SvV&J Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf DB&B-Juridische Zaken Van Directeur GW/VB Concipiënt Doorkiesnummer concipiënt Datum 19 januari 2016 Kenmerk Bijlage(n) Onderwerp DDS Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten: overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, locatie Zoetermeer Soort incident Overlijden van een gedetineerde in PI Haaglanden, locatie Zoetermeer Omschrijving incident Op maandag 18 januari 2016 om ca 15:00 uur werd gedetineerde liggend op zijn bed in PI Zoetermeer aangetroffen. Betrokkene verbleef op de EZV van PI Zoetermeer. Toen betrokkene niet reageerde en ook bleek dat hij geen hartslag had, is het personeel van de afdeling en van de medische dienst onmiddellijk begonnen met reanimeren. Bij aankomst van de ambulance is de reanimatie overgenomen door het ambulancepersoneel. Na ongeveer 45 minuten werd de reanimatie gestaakt. De schouwarts en de technische recherche hebben vervolgens onderzoek verricht. Omstreeks 18:00 uur constateerde de schouwarts een natuurlijk overlijden als gevolg van een vermoedelijk hartfalen, waarna het lichaam is opgehaald door de

45 begrafenisondernemer. Betrokkene was bekend bij de medische dienst van de PI Zoetermeer. Het betreft het eerste overlijdensgeval bij de divisie Gevangeniswezen/ Vreemdelingenbewaring in Inschatting recidivegevaar n.v.t. Ondernomen acties - Alarmering door het personeel - De familie van betrokkene is geïnformeerd - Het incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg - Er wordt een calamiteitenonderzoek (CALOC) ingesteld. Voorlichting De Directie Voorlichting is geïnformeerd. Gegevens justitiabele Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Datum begin detentie/ maatregel : Artikel : Datum VI : ) SKN-nummer : Gegevens incident Datum van incident : 18 januari 2016 Tijdstip van incident : 15:00 uur Plaats van incident : Zoetermeer Naam van inrichting : PI Haaglanden, locatie Zoetermeer 2

46 Melding incident Datum melding incident : 18 januari 2016 Tijdstip melding incident : 16:16 uur Divisie : Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring Naam melder en functie : 3

47 FORMULIER MELDING BIJZONDER VOORVAL te verzenden aan: De Dienst Justitiële Inrichtingen t.a.v. Accountmanager Gevangeniswezen Accountmanager/Piketfunctionaris Datum voorval: 18/01/2016 Tijdstip voorval: 15:00 Spreekrechtwaardig delict Ja Soort voorval: 15. Overlijden (natuurlijke en onnatuurlijke doodsoorzaak) T+M+P Naar aanleiding van het incident waarvoor deze melding is opgemaakt, kan de directeur de OvJ verzoeken de v.i. van betrokkene in te trekken.

48 Beschrijving van het voorval (o.m. locatie, hulp van derden, hulpmiddelen) Op rond uur heeft het personeel van de afdeling betrokkene op bed gevonden in zijn eigen cel. Het personeel heeft samen met verpleegkundigen van de medische dienst de reanimatie gestart. Ondersteuning werd verleend door meerdere verpleegkundigen van de medische dienst en ambulance personeel. Na 45 minuten reanimeren zijn de pogingen gestaakt. De schouwarts is gearriveerd rond uur, welke een natuurlijke dood constateerde. ( hartfalen) De recherche is erbij gebleven tot de conclusie van de schouwarts. Welke maatregelen zijn reeds genomen? De familie van is geinformeerd door de dienstdoende plv vestigingsdirecteur, De begrafenisondernemer heeft het lichaam opgehaald van. IGZ melding is gedaan. Vandaag, wordt een verzoek gedaan tot het opstarten van een calamiteitenonderzoek. Oordeel omtrent optreden personeel (o.m. afwijkingen van dienstinstructies vermelden en de maatregelen die getroffen moeten worden) Het personeel heeft conform de dienstinstructies gehandeld. Heeft u aangifte gedaan bij de politie? Ja

49 Is van het voorval ambtshalve aangifte gedaan bij de Officier van Justitie? Nee Zo ja, wat is de naam van de OvJ: Arrondissementsparket: Zijn media op de hoogte of is de kans aanwezig dat dit voorval media-aandacht gaat krijgen? Nee Risico-inschatting o.a. recidivegevaar: Laag Toelichting risico-inschatting: Betrokkene is overleden. ( een natuurlijk doodsoorzaak) Risicoverhogende en -verlagende factoren: Betrokkene is overleden. ( een natuurlijke doodsoorzaak) Aanvullende opmerkingen c.q. bijzonderheden: Datum:

50 19/01/2016 Handtekening: Naam vestigingsdirecteur / plaatsvervangend directeur: Dit is het einde van de rapportage, hierna volgt de gedetineerdeninformatie, middels de registratiekaart. Bladkopg inrichting Zoetermeer datum 19/01/2016 tijd 11:10:55 Algemeen gedetineerde begindatum detentie

51

52 telefoonnummer kontaktpersoon 1 straat/huisnr/letter postcode/plaatsnaam 1 land 1 telefoonnummer dieet beroep Niet bekend opmerking beroep levensovertuiging Onbekend spreektaal Nederlands verslaving Onbekend identiteitsbewijs Signalement

53 doorplaatsing fictieve einddatum v.i.-gegevens totaal v.i.-zaaknummer n.v.t. v.i.-datum v.i.-aftrek nieuw VI-aftrek oud bijz. voorwaarden

54 v.i.-gegevens vervolgvonnis(sen) v.i.-aftrek vervolg v.i.-gegevens WETS/WOTS (w/w) afwijkende v.i. Nee v.i.-datum w/w v.i.-aftrek w/w Zaak/vonnis actueel parketnummer titel Gevangenhouding datum uitspraak rechter commissaris off.v.j./proc.gen. 1 wetboek/artikel 2 wetboek/artikel 3 wetboek/artikel 4 wetboek/artikel executie indicator ja datum ingang 26/10/2015 parket Arrondissementsparket 's-gravenhage

55 elke TVE melden ja INSLUITINGSTITELS

56

57

58

59

60

61 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf B&B-JZ 29/02/2016 Van Directeur GW/VB 29/02/2016 Concipiënt 29/02/2016 Doorkiesnummer concipiënt Datum 29 februari 2016 Kenmerk DDS Bijlage(n) Bijzonder Voorval Onderwerp Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten overlijden van een gedetineerde Soort incident Overlijden van een gedetineerde in de PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos Omschrijving incident Op 29 februari 2016 werd omstreeks uur tijdens de ochtendronde op cel het levenloze lichaam aangetroffen van. Betrokkene lag op bed en bleek reeds overleden. Inschatting recidivegevaar Niet van toepassing Ondernomen acties - Het personeel heeft conform instructies gehandeld; - De (schouw)arts heeft als doodsoorzaak natuurlijke dood / intoxicatie opgetekend. Hiertoe heeft het OM opdracht gegeven tot volledige obductie van het lichaam en het

62 doen van toxicologisch onderzoek; - Het lichaam van overledene is overgebracht naar het Medisch Centrum Alkmaar alwaar voornoemde onderzoeken worden uitgevoerd; - De recherche heeft onderzoek verricht in de cel van gedetineerde; - Het voorval is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidzorg; - Het voorval is gemeld bij de Caloc t.b.v. onderzoek; - De naaste familie is door de Plv. Vestigingsdirecteur op 29/02/16 omstreeks uur op de hoogte gesteld van het overlijden; - De naaste familie heeft om uur de Plv. vestigingsdirecteur op locatie gesproken en de cel waar betrokkene verbleef met de pastor bezocht. - Overige belanghebbende instanties en/of functionarissen zijn geïnformeerd. Voorlichting De Directie Voorlichting is geïnformeerd. Vanuit diverse media is er aandacht voor het incident, de suggestie wordt gewekt dat een gedetineerde uit de PI Heerhugowaard is overleden aan de gevolgen van een overdosis drugs. Gegevens justitiabele Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Datum begin detentie/ maatregel : Artikel : ) Datum VI : VIP-nummer : Bijzonderheden : Gegevens incident Datum van incident : 29/02/16 Tijdstip van incident : ca uur (ontdekking) Plaats van incident : cel Naam van inrichting : PI Heerhugowaard Melding incident Datum melding incident : 29/02/2016 Tijdstip melding incident : uur Divisie : Gevangeniswezen / Vreemdelingenbewaring Naam melder en functie : Reden verschil tussen datum incident en datum melding incident 2

63

64 parket :

65

66 - 2015

67

68 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. TIJD WIE BESCHRIJVING (PIW-er) Opent de celdeur van cel C0-07. Gedetineerde,, reageerde niet op zijn Goedemorgen, hij herhaalt dit 2 a 3 maal en verhoogd per keer het volume. Ook heeft hij met de sleutels tegen de wand getikt om een hard geluid te produceren. Toen hij hierop geen gehoor kreeg, was hij in de veronderstelling dat de gedetineerde in een diepe slaap verkeerde. Hij heeft vervolgens de tegenoverliggende cellen geopend die ook nog uitgesloten moesten worden. Daarna keert hij terug naar C0-07. Deze keer heeft hij ook het licht aan gedaan en vond dat hij er erg grauw uitzag en ook zijn houding baarde hem zorgen. Terwijl hij op luide toon goedemorgen zei, tikte hij hem aan op zijn been. Dit been voelde erg koud aan en toen hij zijn hand op zijn buik legde voelde ook deze erg koud aan informeert r dat niet meer reageert. Na betreden van de cel zag hij verkleuring op zijn gezicht en lijf, ook voelde het lichaam koud aan Wordt als ploegleider ingeschakeld door, Wachtcommandant, en gaat ter plekke. Heeft nog aan het lichaam gevoeld op zoek naar een teken van leven. Het lichaam voelde ijskoud aan PIW-ers Insluiten gedetineerden op de C PIW-er Belt naar de medische dienst of ze bij, kunnen gaan kijken. De melding was : wij krijgen hem niet wakker en voelt koud aan PIW-er Na een telefonische oproep komt en een stagiaire van de Medische Dienst op de afdeling C0. Ze zijn direct de cel van binnen gegaan. Bij de 1 e aanblik van de verpleegkundige was haar inschatting dat hij al was overleden. lag op bed met zijn hoofd iets opgericht op het kussen tegen de verwarming en met zijn mond open. Hij lag zonder deken in zijn onderbroek en T-shirt, voelde steenkoud aan en de lijkstijfheid was reeds ingetreden. De rechter arm hing naar beneden en zag blauw. De linker arm lag horizontaal tegen de muur aan. Zijn linker been lag opgetrokken en iets naar binnen. De verpleegkundige constateerde geen zichtbaar letsel, geen urine verlies of verlies van de ontlasting, geen braaksel Portier Geeft een PZI-signaal af: geen gedetineerden verkeer Wordt als LGvdD ingelicht door de ploegleider Belt na overleg met de medische dienst, die op de afdeling aanwezig is, de GGD arts/schouwarts Als LGvdD informeert hij, dat er een gedetineerde levenloos is aangetroffen op zijn cel en geeft door dat het GGD arts/schouwarts is gewaarschuwd. Pagina 1 van 6

69 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde op de C0-07 Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. Gedetineerden zijn ingesloten Portier Geeft een PZI-signaal af: gedetineerden insluiten Informeert, die zal op haar beurt de persvoorlichting informeren en het hogere management. Samen met informeren zij de gedetineerden dat ze ingesloten blijven Schakelt COT in t.b.v. ) Stuurt registratiekaart op naar Stuurt mail aan zoveel mogelijk medewerkers ter informatie van de calamiteit Informeert de politie van een overlijden in detentie Informeert Informeert, aanspreekpunt GV, deze is onderweg naar externe afspraak. Informeert medische dienst en psychologen Stuurt de mail van (08.19) naar alle collega s binnen de vestiging. -> informatiebijeenkomst in de personeelskantine Deelt mee dat z.s.m. naar Zuyder Bos komt (is present bij de bijeenkomst in de personeelskantine om 09.00). Informeert deze komt z.s.m. naar Zuyder Bos. Deelt mee dat de psycholoog om in Zuyder Bos verwacht wordt Informeert, vz. CvT, en Geeft bij het BMO aan alle vragen van externen te verwijzen naar de persvoorlichting van het hoofdkantoor Gaat met de politie naar de afdeling/cel van. Geeft update aan middenkader en enkele overige betrokkenen (BHV, Med. dienst, WC, Ploegleider); -Familie is nog niet gebeld, in afwachting van nadere informatie (over de doodsoorzaak) van o.m. schouwarts. -Ook de advocaat is nog niet gebeld, zal de telefoonnummers van de advocaat achterhalen. -Externe firma s die aan het werk zijn binnen de PI kunnen hun werk zoveel mogelijk normaal voortzetten. -Het informeren van de gedetineerden zal persoonlijk worden gedaan (persoonlijk uitreiken van een memo). neemt de coördinatie hiervan op zich. - coördineert tevens de groepsgesprekken en de rapportage van. -De werkgroep dagprogramma is voorlopig uitgesteld om de LG zodoende op de afdeling te kunnen laten ondersteunen. -Mogelijke opvang van familie van zal in de bezoekzaal zijn, coördineert dit Pagina 2 van 6

70 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde, op de C0-07 Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. met de portier. -Afspraak: na de bijeenkomst met al het aanwezige personeel gaat het personeel terug naar de (leef)afdeling Einde Einde van de bijeenkomst met middenkader en enkele overige betrokkenen Geeft een update aan alle medewerkers in de personeelskantine. -Aard van de calamiteit. -Gedetineerden zijn/blijven ingesloten. Het dagprogramma ligt stil. Ook voor de medische dienst, behalve uitzonderingen. -Meer informatie is in afwachting van experts (schouwarts/politie). -Medewerkers keren na deze bijeenkomst terug naar de (leef)afdeling. -Er wordt een informatiememo voor de gedetineerden gemaakt die persoonlijk uitgereikt gaat worden. -Er komen groepsgesprekken op de B0 en C0 afdeling, coördinatie door, met ondersteuning van de GV e/o Psycholoog. verbleef tot voor kort op de afdeling B0. -Betrokken personeel is in contact met het COT, coördinatie door mocht er behoefte zijn aan een gesprek dan kan dat. -Buitenfirma s blijven doorgaan met hun werkzaamheden. -Afhankelijk van de vervolgstappen wordt het middagprogramma bekend gemaakt, met o.m. luchten Einde Einde van de bijeenkomst met alle medewerkers in de personeelskantine Besluit om toch nu de familie van te informeren, actie loopt via afd.hfd Mededeling en komen (terug) naar de inrichting om producten te leveren Informeert de OvJ -> die belt z.s.m. terug Bespreekt met het maken van een melding voor de IGZ OvJ Belt terug. Informatie wordt uitgewisseld Schouwarts Komt in Zuyder Bos aan. begeleidt de arts naar de cel van Belt het personeel van de afdelingen B0 en C0 dat vandaag niet in dienst is Gaat de telmomenten van Zondag 28 feb en uur na Portier Ontvangt een telefoontje (van 06 met de vraag of de gedetineerde is overleden aan een OD Geeft update aan middenkader en enkele overige betrokkenen; -De sfeer op de afdelingen is rustig, geen bijzonderheden. -Het forensiche opsporingsteam moet nader onderzoek gaan doen. Wij zijn in afwachting daarvan. -Op de afdeling Co is een hertelling geweest omdat de initiële telling niet afgerond was. -GV stelt zich beschikbaar voor een bijeenkomst in de kapel. Pagina 3 van 6

71 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde, op de C0-07 Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. -Op zondag 28 feb. is er rond uur nog muziek gehoord vanuit de cel van. - geeft aan dat het achterhalen van de gegevens van de fam. van geen sinecure is, ook de advocaat van wordt geraadpleegd. Medische dienst en GV bieden ondersteuning hierbij aan. -Amerswiel wordt niet ingesloten, de gedetineerden krijgen wel (ook) de informatiememo. heeft melding gedaan bij de afdeling gezondheidszorg (van DJI). zal een melding bijzonder voorval (laten) opmaken. -De volgende bijeenkomst zal om uur zijn Einde Einde van de bijeenkomst met middenkader en enkele overige betrokkenen Meldt dat het forensisch opsporingsteam in Zuyder Bos is aangekomen Geeft een update aan, account manager Meldt dat de sociale media al kennis hebben genomen van de calamiteit (bijv. vlinderscrime.nl) Belt met voor informatie t.b.v. een melding bijzonder voorval Politie In overleg met de OvJ wordt besloten een volledige sectie uit te (laten) voeren. Heeft contact gehad met de huisarts van de fam. van, de huisarts zal ter ondersteuning contact met de familie opnemen. Schouwarts Heeft een lijkschouwing uitgevoerd en de dood geconstateerd Geeft aan dat het lichaam door het forensisch opsporingsteam uit Zuyder Bos wordt overgedragen voor obductie (in het MCA). De politie zal de cel van onderzoeken Geeft update aan middenkader en enkele overige betrokkenen; heeft contact gelegd met de familie van. -De schouwarts heeft een lijkschouwing uitgevoerd en de dood geconstateerd, i.o.m. de OvJ wordt er besloten een volledige sectie uit te (laten) voeren. -De cel van wordt onderzocht. De verwachting is dat dit 1,5 tot 2uur kan duren. De start van het dagprogramma hangt daarmee samen. -Gedetineerden zijn geïnformeerd. -De familie van wordt uitgenodigd voor een bezoek aan de cel. haalt de cel 1 wk. uit de sterkte. -Besloten wordt dat de PIW-ers de winkelboxen ophalen en persoonlijk uitreiken aan de gedetineerden. -Besloten wordt dat er vandaag geen arbeid zal zijn. De arbeidsmedewerkers helpen op de afdeling. Pagina 4 van 6

72 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde, op de C0-07 Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. -Bij de start van het dagprogramma wordt het eten (voor zelf koken) uitgedeeld, coördinatie door. -, WC, maakt een schema voor het luchten en houdt daarbij rekening met groepsgesprekken voor de medewerkers van de Bo en C0 waarbij ook een psycholoog aanwezig is. -Het advocatenbezoek is doorgegaan. - f handelt de (3) rapporten af. -De volgende bijeenkomst voor alle medewerkers zal om uur in de personeelskantine zijn Einde Einde van de bijeenkomst met middenkader en enkele overige betrokkenen Heeft telefonisch contact met de zus van. De familie wil graag de vogel van overnemen. Ook wil ze graag haar broer zien. geeft het telefoonnummer van de politie door die nu daarover gaat. Er wordt een afspraak gemaakt voor een bezoek om uur van de familie van met (GV), ) en ). Door de gedetineerden van de afdelingen B0 en C0 is een condoleanceboekje gemaakt en zal dat vanmiddag aan de familie geven Stuurt een mail naar alle collega s binnen de vestiging. -> informatiebijeenkomst in de personeelskantine Het luchtschema wordt toegepast, het luchten begint Deelt mee dat de cel van is vrijgegeven door het forensisch opsporingsteam. Er is een brok gevonden dat door de teamleiders getest zal worden, het blijkt 38 gr. hasj te zijn. ` De cel van wordt verzegeld door de teamleiders Meldingen personeel binnengekregen: vondst levenloze lichaam, isoverzorging, informatie vanuit gedetineerden Portier Geeft een PZI-signaal af: hervatten van het dagprogramma om uur m.u.v. de C Bijeenkomst terugkoppeling: - bijeenkomst gedetineerden B0 was onrustig. Veel verwijten naar de organisatie. Verslag volgt - bijeenkomst gedetineerden rustiger verlopen Bijeenkomst met de familie, er komt een gespreksverslag. Na uur zal de familie in de gelegenheid worden gesteld de cel van te bekijken. De familie is ervan op de hoogte gebracht dat de cel doorzocht is door de politie en niet netjes is achtergelaten. Bewa heeft de cel enigszins aan kant gebracht Laatste stand van zaken met gedeeld. Eveneens met accountmanager. Piketmelding is op inhoud besproken tussen en Personeelsbijeenkomst in de personeelskantine: mededelen laatste stand van zaken en beantwoorden vragen. Personeel bedankt voor de inzet. Pagina 5 van 6

73 Logboek i.v.m. levenloos aantreffen gedetineerde op de C0-07 Maandag 29 februari 2016, PI Heerhugowaard, locatie Zuyder Bos. Pagina 6 van 6

74

75

76 Piketmelding Aan Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie i.a.a. SG DGSenB DSJ DV Inspectie van V&J PA van de SvV&J Door tussenkomst van HDJI Datum Paraaf Visie vooraf DB&B-Juridische Zaken Van Directeur GW/VB Concipiënt Doorkiesnummer concipiënt Datum 4 maart 2016 Kenmerk Bijlage(n) Onderwerp DDS Incident DJI, Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring, te weten: overlijden van een gedetineerde in het Detentiecentrum (DC) Rotterdam Soort incident Overlijden van een gedetineerde in DC Rotterdam Omschrijving incident Op vrijdag 4 maart 2016 om circa 09:30 uur is een gedetineerde overleden in het DC Rotterdam. De betreffende gedetineerde was de avond ervoor om circa 21:30 uur ingesloten in het DC. Hij was door de politie aangehouden voor het ondergaan van een subsidiaire hechtenisstraf van 17 dagen. Hij heeft nog diezelfde avond een intake gehad bij de medische dienst. Betrokkene heeft in de ochtend van 4 maart zijn medicatie van het personeel uitgereikt gekregen. Om circa uur werden de gedetineerden uitgesloten om te gaan luchten.

77 Betrokkene wilde hier geen gebruik van maken. Wel vroeg hij om extra medicatie. Hij vroeg om een pilletje voor onder de tong, dat door het personeel aan hem is verstrekt. Nadat het luchten was afgelopen (dit duurde zeer kort vanwege het slechte weer) trof personeel hem om uur in zijn cel aan. Hij lag op zijn rug met de armen omhoog op bed. Er was bloed uit zijn mond waar te nemen en hij zag spierwit. Er is nog getracht hem met behulp van de EAD door eigen personeel te reanimeren. Dit is kort daarna overgenomen door ambulance- en traumapersoneel maar dat mocht niet meer baten. Uiteindelijk heeft de arts van de inrichting vastgesteld dat betrokkene is overleden. De schouwarts en de technische recherche hebben onderzoek gedaan. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat er sprake is van een natuurlijke doodsoorzaak. Het lichaam is vervolgens na overleg met de Officier van Justitie vrijgegeven. Tijdens de medische intake op 3 maart 2016 werd door de medische dienst vastgesteld dat betrokkene hartpatiënt is en dat medische bijzonderheden aan de medische dienst moesten worden gemeld. Inschatting recidivegevaar N.v.t. Ondernomen acties - Alarmering na constatering van de gebeurtenis - Het incident wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg - Er wordt een calamiteitenonderzoek ingesteld. - De familie van betrokkene is door de PI geinformeerd. Voorlichting De Directie Voorlichting is geïnformeerd. 2

78 Gegevens justitiabele Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Datum begin detentie/ maatregel : 3 maart 2016 Artikel : Datum VI : SKN-nummer : Gegevens incident Datum van incident : 4 maart 2016 Tijdstip van incident : 09:30 uur Plaats van incident : Rotterdam Naam van inrichting : DC Rotterdam Melding incident Datum melding incident : 4 maart 2016 Tijdstip melding incident : 11:30 uur Divisie : Naam melder en functie : 3

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101