Het effect van een gepercipieerde vraag van de patiënt. Methode

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K A N T I B I O T I C A V O O R S C H R I J V E N B I J A C U T E H O E S T Het effect van een gepercipieerde vraag van de patiënt S. COENEN, B.MICHIELS, D.RENARD, J.DENEKENS, P.VAN ROYEN Dit onderzoek gaat na of niet-medische factoren een rol spelen bij het voorschrijven van antibiotica bij acute hoest. Zo blijkt de vraag van de patiënt naar antibiotica zoals gepercipieerd door de huisarts, het voorschrijfgedrag te beïnvloeden, zeker bij een normale longauscultatie. Aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica in de huisartsenpraktijk zullen met niet-medische factoren moeten rekening houden. Het is reeds aangetoond dat niet-medische factoren, zoals verwachtingen van de patiënt 1,2 en in sterkere mate de manier waarop de huisarts de verwachtingen van de patiënt percipieert 3,4, het voorschrijfgedrag beïnvloeden. De grootte van het effect van niet-medische redenen, gecorrigeerd voor medische redenen om antibiotica voor te schrijven, is nog niet eerder voorgesteld 5,6. Daarom wil deze studie, naast het valideren van de bevindingen uit eerder focusgroepenonderzoek 7 en vragenlijstenonderzoek 8, een valide schatting maken van het effect van een gepercipieerde vraag van de patiënt op het voorschrijven van antibiotica door de huisarts, in het bijzonder voor patiënten die consulteren met acute hoest als (een van) de voornaamste klacht(en) in de huisartsenpraktijk. Op die manier wil deze studie bijdragen tot een beter begrip van het complexe beslissingsproces bij het voorschrijven van antibiotica. DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: COENEN S, MICHIELS B, RENARD D, DENEKENS J, VAN ROYEN P. A NTIBIOTIC PRESCRIBING FOR ACUTE COUGH: THE EFFECT OF PERCEIVED PATIENT DEMAND. BR J GEN PRACT 2006;56: DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN INGE- Methode Antibiotica werden significant vaker voorgeschreven als een vraag van de patiënt naar antibiotica werd gepercipieerd en de longauscultatie normaal was of slechts één abnormale bevinding toonde We voerden een secundaire analyse uit van data die verzameld werden tijdens een clustergerandomiseerde gecontroleerde trial 9. Aan de 85 huisartsen die instemden met deelname, werd gevraagd om twintig opeenvolgende volwassen patiënten met acute hoest die voor het eerst binnen de huidige ziekte-episode consulteerden, te includeren in de periode februari tot april 2000 en 2001 (inclusiecriteria: personen tussen 18 en 65 jaar oud, zonder verminderde immuniteit, met nieuwe of verslechterende hoest die minder dan dertig dagen aanwezig is, (een van) de voornaamste klacht(en) is en de reden voor een eerste consultatie bij de huisarts). Verder werd gevraagd om voorgedrukte formulieren te gebruiken om volgende kenmerken van de patiënt te rapporteren: demografische kenmerken, aanwezigheid van comorbiditeit en risicofactoren, symptomen en tekenen, alsook omstandigheden van de consultatie, aangevraagde tests en het plannen van een follow-upconsultatie of een verwijzing, en het voorschrijven van een antibioticum (zie tabel). We ontwikkelden een multivariaat regressiemodel om een valide schatting te maken van de relatie tussen een gepercipieerde vraag van de patiënt naar een antibioticum en het voorschrijven van een antibioticum door de huisarts. We gebruikten een hiërarchische backwards - eliminatieprocedure, beschreven door Kleinbaum 10, rekening houdend met clustering van de patiëntengegevens bij de huisartsen. Voor meer details over de methode verwijzen we naar de oorspronkelijke publicatie. KORT, EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN DE UITGEVER VAN BRITISH JOURNAL OF GENERAL PRACTICE. Zie ook de bespreking in Kort Nieuws: Huisartsen schatten de wensen (voorkeuren) van hun patiënten vaak fout in van M. Van Nuland op blz. 69. Resultaten Univariate analyse Tweeënzeventig huisartsen namen deel aan de studie; patiënten waren geschikt voor de analyse. Volgens deze huisartsen vroegen 218 patiënten (15%) naar een Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 93

2 Tabel: Voorspellers van het voorschrijven van antibiotica bij Vlaamse huisartsen bij volwassen patiënten met acute hoest. Cijfers zijn aantallen (%), tenzij anders vermeld a. Antibiotica Geen antibiotica Ongecorrigeerde Gecorrigeerde voorgeschreven voorgeschreven OR (95% BI) b OR c (95% BI) b (n=500) a (n=948) a (n=1 448) betrouwbaarheid (n=819) betrouwbaarheid Demografische factoren gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 42,05 (13,03) 40,23 (13,05) 1,01 (1,00-1,02) 1,02 (1,00-1,04) Comorbiditeit en risico COPD 54/493 (11) 57/930 (6) 2,39 (1,57-3,64) 0,77 (0,35-1,69) ACE-inhibitor 17/490 (3) 18/926 (2) 2,13 (1,01-4,49) 1,05 (0,26-4,19) risico op aspiratie 6/488 (1) 8/925 (1) 2,85 (1,87-4,34) 14,79 (1,24-176,71) roken 183/499 (37) 281/944 (30) 1,56 (1,25-1,95) 1,00 (0,59-1,68) Omstandigheden zieke indruk 295/480 (61) 319/901 (35) 3,04 (2,29-4,04) 2,28 (1,47-3,53) vraag naar antibiotica 125/500 (25) 93/948 (10) 4,64 (2,96-7,26) 20,83 (8,86-48,99) Symptomen gemiddelde (SD) duur van de hoest 6,45 (5,04) 5,35 (4,73) 1,05 (1,03-1,07) 1,04 (0,99-1,10) (dagen) sputum 374/500 (75) 458/942 (49) 3,04 (2,32-3,97) 2,52 (1,62-3,92) koorts 166/500 (33) 243/943 (26) 1,49 (1,17-1,89) 1,11 (0,67-1,83) hoofdpijn 281/492 (57) 446/923(48) 1,38 (1,12-1,71) 1,57 (1,03-2,37) spierpijn 175/486 (36) 301/925 (33) 1,27 (1,01-1,59) 0,75 (0,48-1,17) wheezing 138/487 (28) 136/929 (15) 2,34 (1,78-3,07) 0,63 (0,34-1,17) kortademigheid 185/487 (38) 216/927 (23) 2,38 (1,85-3,05) 1,27 (0,68-2,37) thoracale pijn 215/489 (44) 263/922 (29) 2,02 (1,61-2,52) 1,68 (1,07-2,65) verminderde eetlust 164/482 (34) 194/901 (22) 2,20 (1,69-2,87) 1,22 (0,74-2,02) verminderde activiteit 255/488 (52) 374/915 (41) 1,92 (1,47-2,52) 1,73 (0,87-3,42) Tekens hoger risico' 212/500 (42) 323/948 (34) 1,38 (1,11-1,71) 1,21 (0,78-1,87) gemiddeld (SD) aantal abnormale 1,01 (1,09) 0,36 (0,75) 2,53 (2,02-3,18) 3,04 (2,03-4,54) bevindingen bij auscultatie percussiedofheid 9/473 (2) 6/889 (1) 6,15 (0,71-53,21) 1,46 (0,15-13,80) Voorschriften verwijzing 13/496 (3) 21/932 (2) 1,71 (0,98-3,00) 0,04 (0,01-0,14) follow-upcontact 69/479 (14) 68/880 (8) 3,06 (1,99-4,69) 2,18 (0,81-5,85) Kenmerken huisarts beroepsopleiding 111/456 (24) 259/890 (29) 0,85 (0,56-1,29) 0,20 (0,10-0,42) betaling per prestatie 497/500 (99) 926/948 (98) 4,06 (2,64-6,23) 1,63 (0,10-26,09) deeltijds 59/489 (12) 198/333 (21) 0,52 (0,32-0,86) 1,35 (0,35-5,16) provincie Antwerpen 269 (54) 670 (71) 1 1 Brussel 41 (8) 28 (3) 3,38 (1,16-9,84) 29,20 (4,85-176,71) Limburg 35 (7) 37 (4) 2,24 (0,86-5,89) 2,75 (0,88-8,63) West-Vlaanderen 98 (20) 93 (10) 2,07 (1,25-3,43) 3,95 (1,60-9,76) Oost-Vlaanderen 57 (11) 120 (13) 1,12 (0,60-2,11) 1,88 (0,37-9,50) spirometer 93/500 (19) 303/948 (32) 0,61 (0,37-0,99) 0,44 (0,21-0,90) geboortejaar 55,99 (7,64) 55,56 (8,39) 1,01 (0,99-1,03) 1,22 (1,01-1,47) gemiddeld (SD) aantal 112,14 (46,08) 101,06 (40,08) 1,01 (1,00-1,01) 1,00 (0,99-1,02) patiëntcontacten per week gemiddeld (SD) aantal 38,63 (18,80) 30,53 (17,41) 1,02 (1,01-1,03) 1,03 (1,00-1,06) huisbezoeken per week gemiddeld (SD) ATC J kost ratio 16,54 (6,64) 14,28 (6,23) 1,05 (1,02-1,08) 0,94 (0,84-1,06) gemiddeld (SD) ATC J volume ratio 3,60 (1,44) 2,91 (1,28) 1,35 (1,19-1,53) 1,58 (0,97-2,57) Design registratiejaar /500 (38) 481/948 (51) 0,64 (0,52-0,80) 0,74 (0,42-1,28) jaar*groep: 2001 *interventie 78/190 (41) 206/481 (43) 0,57 (0,40-0,82) 0,72 (0,23-2,29) Interactietermen finale model vraag naar antibiotica* aantal 1,76 (1,30-2,38) 0,23 (0,13-0,41) abnormale ausculatoire bevindingen geslacht huisarts*geboortejaar 1,01 (1,00-1,01) 0,90 (0,76-1,06) ACE= Angiotensine Converting Enzyme; ATC J= Anatomical Therapeutic Chemical J; SD= standaarddeviatie. a Noemers verschillen door ontbrekende waarden. b Scoretest gebruikmakend van Alternating Logistic Regression ; = p< 0,05. c Gecorrigeerd voor alle variabelen in het finale model. 94 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

3 antibioticum en 500 (35%) kregen er een voorgeschreven (zie tabel). Er was een sterk verband tussen een gepercipieerde vraag van de patiënt naar een antibioticum en het voorschrift ervan (odds ratio [OR] 4,64; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 2,96-7,26). Voor deze univariate vergelijkingen was de intraclustercorrelatiecoëfficiënt de mate waarin gegevens van patiënten van dezelfde huisarts overeenkomen gemiddeld 0,20 en significant. Mulitvariate analyse Het finale multivariate model controleert voor één interactieterm en alle mogelijke confounders (zie tabel). De door dit model voorspelde waarden komen goed overeen met de geobserveerde gegevens (Goodness Of Fit (GOF) Horton 11 P=0,71; GOF Hosmer- Lemeshow 12 P=0,72). Voor de patiënten in dit finale model (n=819) kwam het univariate verband tussen een gepercipieerde vraag van de patiënt naar antibiotica en het voorschrijven van een antibioticum (OR 4,60; 95% BI 2,59-8,17) overeen met dat voor alle patiënten (n=1 448). Omdat dit model ook controleert voor de kenmerken van de huisartsen, was de intraclustercorrelatiecoëfficiënt (0,02) niet langer significant. Volgens het finale model was de gepercipieerde vraag van de patiënt naar antibiotica significant geassocieerd met het voorschrijven van antibiotica. Deze associatie was onafhankelijk van de andere informatie die de huisartsen rapporteerden en van hun eigen kenmerken (zie tabel). Significante confounders van deze associatie zijn: risico op aspiratie (gecorrigeerde OR=14,79; 95% BI 1,24-176,71), een zieke indruk (2,28; 95% BI 1,47-3,53), de aanwezigheid van sputum (2,52; 95% BI 1,62-3,92), de aanwezigheid van hoofdpijn (1,57; 95% BI 1,03-2,37), thoracale pijn (3,04; 95% BI 2,03-5,54), aantal abnormale auscultaties (3,04; 95% BI 2,03-5,54), onderzoek van infectieparameters (28,04; 95% BI 2,86-274,54), verwijzing van de patiënt (0,04; 95% BI 0,01-0,14), leeftijd van de huisarts en start van zijn studie (gecorrigeerde OR van geboortejaar 1,22; 95% BI 1,01-1,47), voorafgaande professionele training (0,20; 95% BI 0,10-0,42), aanwezigheid van een spirometer in de praktijk (0,44; 95% BI 0,21-0,90) en de praktijklocatie. Het effect van een gepercipieerde vraag van de patiënt naar een antibioticum op het voorschrijven ervan door de huisarts is hoe dan ook afhankelijk van het resultaat van de longauscultatie. Als een vraag van de patiënt naar antibiotica wordt gepercipieerd, wordt vaker een antibioticum voorgeschreven bij normale longauscultatie (gecorrigeerde OR 20,83; 95% BI 8,86-48,99) of bij slechts één enkele abnormale bevinding bij auscultatie (4,79; 95% BI 2,16-10,60). Bij een normale longauscultatie is de voorspelde kans op een antibioticumvoorschrift 9% (95% BI 2-30%) als er geen vraag van de patiënt wordt gepercipieerd, vergeleken met 84% (95% BI 52-97%) als de vraag van de patiënt wordt gepercipieerd. Als er slechts één abnormale bevinding aanwezig is bij auscultatie, zijn de kansen respectievelijk 16% (95% BI 3-53%) en 98% (95% BI %). Als er meer dan een abnormale ausculatoire bevinding is, is er geen relevant en significant verschil tussen gepercipieerde en geen gepercipieerde vraag van de patiënt. Aanbevelingen en interventies om het voorschrijven van antibiotica Bespreking te optimaliseren zullen daarom niet-medische factoren bij het Significante associatie tussen gepercipieerde vraag en voorschrift voor antibiotica voorschrijven van antibiotica in rekening moeten nemen De gepercipieerde vraag van de patiënt naar antibiotica is significant geassocieerd met het voorschijven van antibiotica aan volwassen patiënten met acute hoest, zelfs bij het controleren voor de andere informatie die de huisartsen registreerden en voor hun eigen kenmerken. Antibiotica werden significant vaker voorgeschreven als een vraag van de patiënt naar antibiotica werd gepercipieerd en de longauscultatie normaal was of slechts één abnormale bevinding toonde. Het risico op aspiratie, een zieke indruk, de aanwezigheid van sputum, hoofdpijn en thoracale pijn, abnormale bevindingen bij auscultatie, het onderzoek naar infectieparameters en jongere huisartsen waren ook geassocieerd met een toegenomen aantal antibioticavoorschriften. Het voorschrijven is ook afhankelijk van de locatie van de praktijk. Dit reflecteert eerder de invloed van de universitaire departementen huisartsgeneeskunde die bij onderzoek naar lageluchtweginfecties betrokken zijn, dan verschillen in de competitie voor patiënten. Het verwijzen van de patiënt, voorafgaande beroepsopleiding en de aanwezigheid van een spirometer in de praktijk waren geassocieerd met minder voorschriften. Sterktes en beperkingen van de resultaten Hoewel het mogelijk is, is het onwaarschijnlijk dat de resultaten vertekend zijn door het rekruteren van of het Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 95

4 niet antwoorden van de huisartsen, zoals reeds elders werd gesteld 9,13. Het volume voorgeschreven antibiotica in verpakkingen of in dagdosissen (DDD s) per huisarts verschilde niet tussen de deelnemende huisartsen en de andere Vlaamse huisartsen in de periode De leeftijds- en geslachtverdeling van de huisartsen die patiënten, geschikt voor de studie, includeerden, was vergelijkbaar met nationale gemiddelden. Patiëntenkarakteristieken kunnen ook de resultaten van de studie beïnvloeden. Interviews van twee steekproeven van ongeveer personen, representatief voor de Belgische populatie ouder dan 14 jaar, toonden ook dat ongeveer 15% van de geïnterviewden de huisarts naar een antibioticum zou vragen 14. Er werd aangenomen dat de gebruikte formulieren valide en betrouwbaar waren, gezien ze ontwikkeld werden op basis van ons focusgroepen- 7 en vragenlijstenonderzoek 8. Acute hoest en lageluchtweginfectie Als we de criteria voor een lageluchtweginfectie beschreven door Hopstaken et al., toepassen op onze data 15, dan waren er 624 patiënten met acute hoest (43%) die een lageluchtweginfectie hadden. Zelfs meer patiënten voldeden aan de criteria van Holmes en Macfarlene (n=1 112 [77%]) 16,17. Bij ongeveer 60% van de patiënten met een lageluchtweginfectie en een gepercipieerde vraag naar antibiotica, was de longauscultatie normaal of toonde slechts een abnormale bevinding bij auscultatie en het effect van een gepercipieerde vraag naar antibiotica op het voorschrijven van antibiotica verschilde niet tussen patiënten met of zonder lageluchtweginfectie. Dit suggereert niet alleen dat onze bevindingen ook toepasbaar zijn bij patiënten met lageluchtweginfectie zoals gedefinieerd in de literatuur, maar ook dat het kiezen voor het bestuderen van patiënten met acute hoest meer dan gerechtvaardigd is. Ten slotte is er beperkte overeenkomst tussen de classificatie van patiënten met acute hoest wanneer de bovenstaande criteria gebruikt worden om patiënten met lageluchtweginfectie te definiëren. Aanbevelingen en niet-medische factoren Een aanbeveling en een interventie om het voorschrijven van antibiotica voor acute hoest in Vlaamse huisartsenpraktijken te optimaliseren hebben niet-medische factoren in rekening gebracht. Om de aanbeveling acute hoest 18 te implementeren voerden we met succes een interventie uit, met onder andere onafhankelijke artsenbezoekers 9. Bij het plannen van andere clustergerandomiseerde trials over dit onderwerp moet men een intraclustercorrelatiecoëfficiënt van 0,20 in rekening nemen om powerberekeningen aan te passen. Besluit Deze studie maakte een valide schatting van het effect van een gepercipieerde vraag van de patiënt naar antibiotica op het voorschrijven van de huisarts en bevestigde onze bevindingen van het focusgroepenonderzoek en de vragenlijststudie, met name dat de beslissingen van huisartsen om antibiotica voor te schrijven zowel door medische als nietmedische factoren bepaald worden 7,8. Aanbevelingen en interventies om het voorschrijven van antibiotica te optimaliseren zullen daarom niet-medische factoren bij het voorschrijven van antibiotica in rekening moeten nemen. AUTEURS S. Coenen is postdoctoraal onderzoeker van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen en ook hoofdredacteur van Huisarts Nu; B. Michiels is huisarts en wetenschappelijk assistent aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen; D. Renard was doctoraatsstudent aan het Limburgs Universitair Centrum. J. Denekens is professor aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie en vice-rector Onderwijs van de Universiteit Antwerpen; P. Van Royen is huisarts in Antwerpen, hoogleraar aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen, voorzitter van het European General Practice Research Network (EGPRN) en voorzitter van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica. S u m m a r y Antibiotic prescribing for acute cough: the effect of perceived patient demand COENEN S, MICHIELS B, RENARD D, DENEKENS J, VAN ROYEN P Background: GPs decide whether or not to prescribe antibiotics for acute cough. Apart from clinical signs and symptoms, non-medical reasons influence this decision as well. Aim: To obtain a valid estimate of the effect of perceived patient demand. Design of study: Secondary analysis of cluster randomised controlled trial data. Setting: Eighty-five Flemish GPs. Method: GPs completed a preprinted form with medical as well as non-medical information and their prescription 96 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

5 for 20 consecutive adult patients consulting with acute cough in the periods February to April 2000 and The effect of perceived patient demand on antibiotic prescribing was estimated by performing alternating logistic regression analysis. A hierarchical backwards elimination procedure, described by Kleinbaum, was used. Results: Seventy-two GPs participated, including 1448 patients eligible for analysis; 500 (34.5%) were prescribed an antibiotic and, according to the GP, 218 (15.1%) asked for an antibiotic. In cases of perceived patient demand antibiotics were prescribed significantly more often (odds ratio [OR] = 4.64, 95% confidence interval [CI] = 2.96 to 7.26). In the final model (n = 819; OR = 4.60, 2.59 to 8.17); Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit P = 0.72), the effect of perceived patient demand for an antibiotic depended on the outcome of the lung auscultation. When patient demand was perceived, antibiotics were prescribed significantly more often only in the case of a normal lung auscultation or in the case of only one abnormal auscultatory finding (adjusted OR = 20.83, 95% CI = 8.86 to 48.99; adjusted OR = 4.79; 95% CI = 2.16 to 10.60, respectively). Conclusions: Perceived patient demand has a significant, independent and clinically relevant effect on antibiotic prescribing for acute cough with negative findings on the lung auscultation. Practice guidelines and interventions to optimise antibiotic prescribing have to take this effect into account. MeSH Anti-Bacterial Agents/administration & dosage Cough/drug therapy Respiratory Tract Infections/drug therapy Literatuur 1 Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, et al. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat [see comments]. BMJ 1997;314: Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315: Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: Patients expectations and doctors perceptions of patients expectations - a questionnaire study. BMJ 1997;315: Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients hopes of receiving a prescription on doctors perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey [see comments]. BMJ 1997;315: Dosh S, Hickner J, Mainous AI, Ebell M. Predictors of antibiotic prescribing for nonspecific upper respiratory tract infections, acute bronchitis, and acute sinusitis. J Fam Pract 2000;49: Macfarlane J, Lewis SA, Macfarlane R, Holmes W. Contemporary use of antibiotics in 1089 adults presenting with acute lower respiratory tract illness in general practice in the U.K.: implications for developing management guidelines. Respir Med 1997;91: Coenen S, Van Royen P, Vermeire E, Hermann I, Denekens J. Antibiotics for coughing in general practice: a qualitative decision analysis. Fam Pract 2000;17: [Vertaald in Huisarts Nu 2001;30:390-7] 8 Coenen S, Michiels B, Van Royen P, Van der Auwera J-C, Denekens J. Antibiotics for coughing in general practice: a questionnaire study to quantify and condense the reasons for prescribing. BMC Fam Pract 2002;3:16. [Vertaald in Huisarts Nu 2003;32:180-9] 9 Coenen S, Van Royen P, Michiels B, Denekens J. Optimizing antibiotic prescribing for acute cough in general practice: a cluster-randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2004;54: [Vertaald in Huisarts Nu 2005;34:130-4] 10 Kleinbaum D. Logistic regression: A self-learning text. New York: Springer- Verlag Publisher, Horton. GOF for GEE: an example with mental health service utilisation. Stat Med 1999;18: Hosmer DJ, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York, NY: John Wiley & Sons, Coenen S, Welschen I, Van Royen P, et al. Management of acute cough: differences between Belgian and Dutch GPs. Eur J Gen Pract 2004;10: [Vertaald in Huisarts Nu 2005;34:406-11] 14 Bauraind I, Lopez-Lozano J-M, Beyaert A, Marchal J-L, et al. Association between antibiotic sales and public campaigns for their appropriate use. JAMA 2004;292: Hopstaken R, Nelemans P, Stobberingh E, Muris J, et al. Is roxithromycin better than amoxicillin in the treatment of acute lower respiratory tract infections in primary care? A double-blind randomized controlled trial. J Fam Pract 2002;51: Holmes W, Macfarlane J, Macfarlane R, Hubbard R. Symptoms, signs, and prescribing for acute lower respiratory tract illness. Br J Gen Pract 2001;51: Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56: Coenen S, Van Royen P, Van Poeck K, Michels J, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31: Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 97