Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten. Provinciale ontmoetingen herfst 2012

Transcriptie

1 Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten Provinciale ontmoetingen herfst 2012

2 Agenda Herhaling grote principes van het project Wettelijk kader Facturatie Overgangsfase Informatie/instructies voor de OCMW s Planning stand van zaken 2

3 Grote principes Het beheer verbeteren door de invoering van een gecentraliseerd informaticasysteem o Alle actoren werken in een éénvormig gemaakt systeem o Zelfde informatie voor alle actoren o Snelheid van de informatie o Rechtszekerheid voor OCMW's en zorgverstrekkers o Geautomatiseerde en verbeterde controles door de HZIV 3

4 Grote principes Administratieve vereenvoudiging Voor de OCMW's het OCMW behandelt minder medische facturen het OCMW moet enkel zijn tussenkomst betalen Automatische behandeling van de mutaties Voor de zorgverstrekker Een enkel contactpunt (HZIV): facturen t.l.v. de Staat Bepaling van het bevoegd OCMW Geharmoniseerde procedures 4

5 Grote principes Realisatie project door o Het creëren van een databank o Gegevensstromen van/naar deze databank o Controle en betaling door de HZIV o Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI 5

6 6 Wettelijk kader 1. Wetsontwerp houdende diverse bepalingen inzake de toegankelijkheid van de gezondheidzorg o Wijzigen wet van 2 april 1965 o 1ste versie besproken op ministerraad o Tekst aangepast n.a.v. opmerkingen RvS o Tekst is nu klaar voor bespreking in het parlement

7 7 Wettelijk kader Belangrijste wijzigen wet van 2 april 1965 o Invoegen art. 9bis en een 2 in art. 10 Sociaal onderzoek verplichten voor kosten ten laste van de Staat Voorzien sanctie bij niet naleving o Invoegen art. 9ter Verankeren nieuwe procedure voor fase 1 o Medische kosten gemaakt in en gefactureerd door een verpleeginstelling o Voor behoeftige personen die niet over ziektekostenverzekering beschikken die de risico s in België dekt en die ook niet kunnen aangesloten worden bij een mutualiteit

8 8 Wettelijk kader o Het betreffen voornamelijk: Illegalen Asielzoekers t.l.v. OCMW (zowel LOI als financiële steun) Personen met ontvankelijke 9ter Voorzien mogelijkheid tot uitbreiden (volgende fases) Rol van HZIV en terugbetaling aan HZIV vastleggen Bepalen termijnen o 45-dagen (tussen begin steun en OCMW-beslissing) o 8-dagen (inbrengen beslissing in DB, periode tussen OCMW-beslissing en de kennisgeving ervan)

9 9 Wettelijk kader 2. KB betreffende de elementen van het sociaal onderzoek o Bepalen aantal onderzoekselementen t.b.v. inspectie die minimaal moeten aanwezig zijn Opsomming (minimale) elementen ter identificatie o Naam/voornaam o INSZ o Nationaliteit o Burgerlijke stand o Effectieve woonplaats in België o gezinssamenstelling

10 10 Wettelijk kader Opsomming (minimale) elementen inzake staat van behoeftigheid o Overzicht bestaansmiddelen o In geval van samenwoonst met partner of ascendent/decendent in 1 ste graad, overzicht van hun bestaansmiddelen o Indien nodig ook beknopte beschrijving van de levensomstandigheden die een invloed hebben op de staat van behoefte Bijkomende elementen voor personen van vreemde nationaliteit o Nagaan vermoedelijke datum van binnenkomst o Vaststelling van het al dan niet aanwezig zijn van een verblijfsrecht o Vaststelling of er al dan niet een borgsteller is Controle (ziekte)verzekering bij medische kosten o Nagaan bestaan ziekteverzekering in België of in buitenland o Uitzondering: voor personen die reeds meer dan 1 jaar illegaal in België verblijven

11 Wettelijk kader Algemeen principe voor de terugbetaling door de Staat is dat er voorafgaandelijk een sociaal onderzoek werd gevoerd. Wat wanneer betrokkene toch eerst naar zorgverstrekker gaat? Voor de zorgverstrekkers werden 2 templates uitgewerkt naargelang de situatie: kunnen de zorgen worden uitgesteld of niet? 11

12 Wettelijk kader Verwijsformulier o Doel: ziekenhuis verschaft een aantal algemene gegevens aan OCMW o Wanneer: zorgen zijn niet dringend, persoon kan zich 1 st naar OCMW begeven Model voor sociaal onderzoek o Doel: ziekenhuis verschaft aantal gegevens van eigen sociaal onderzoek aan OCMW OCMW kan op deze gegevens verder werken o Wanneer: persoon kan zich niet 1 st naar OCMW begeven 12

13 13 Wettelijk kader 3. KB betreffende de controle van medische en farmaceutische kosten o Bepalen controles die door HZIV worden uitgevoerd Geldigheidsperiode van de beslissing Terugbetalingspercentages POD MI Beperkingen inzake zorg + tijd Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers Controles ZIV-reglementering o Bepalen terugbetalingsprocedure POD MI-HZIV voorschot Maandelijkse afrekening op basis van elektronisch overzicht

14 14 Facturatie Facturatie zorgverstrekkers HZIV o Elektronisch o Aangepast RIZIV-formaat Facturatie zorgverstrekkers OCMW o Papier Afrekenbestanden HZIV POD MI OCMW o Elektronisch o Overzicht facturen zorgverstrekkers, verrijkt met bedragen ten laste van de Staat die werden betaald

15 15 Overgangsfase Zolang de verschillende fases van het project niet volledig operationeel zijn: 2 systemen blijven naast elkaar bestaan: huidige procedure met de formulieren A, B1/2, + nieuwe dubbele betalingen vermijden door controle tussen beiden systemen formulieren (huidige procedure) kunnen eventueel geblokkeerd worden

16 Informatie/instructies voor de OCMW s omzendbrief o omschrijving eerste fase o aanpassingen reglementering o probleem indien 2 OCMW s willen optreden o facturatie 16

17 Informatie/instructies voor de OCMW s handleiding obucom (SMALS) maakt handleiding voor OCMW en zorgverstrekker o elektronische versie zal op website ( komen o FAQ zullen worden uitgewerkt 17

18 Informatie/instructies voor de OCMW s Informatieformulier m.b.t. medische hulp o Persoon heeft geen identiteits- of SIS-kaart o Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen (RR- of bis-nummer) o Moet identiteitsfraude inperken (foto) 18

19 Planning stand van zaken Ter herinnering: 1 ste fase wordt voorbereid met enkele piloot-ocmw s en -ziekenhuizen - Kortrijk en het AZ Groeninge - Brussel en het UMC Sint-Pieter - Charleroi en het CHU Charleroi - Zaventem en het AZ Jan Portaels 19

20 Planning stand van zaken Piloten: Testen van het beheer van de medische kaart in acceptatie : 11/2012 Testen van het luik facturatie (zorgverstrekkers) in acceptatie : 12/2012 Testen afrekeningen (POD MI OCMW) in acceptatie : 01/2013 Datum in productiestelling 1 ste fase: begin

21 Vragen VRAGEN? OPMERKINGEN? SUGGESTIES? 21