Hierbij vindt u het verslag van de inspecties die plaatsvonden in uw centrum op 27/11/2014, 02/12/2015 en 10/12/2014.

Transcriptie

1 Aan de Voorzitter van het OCMW van Willebroek Pastorijstraat Willebroek Geïntegreerd inspectieverslag POD MI Inspectiedienst POD MI 1 Willebroek/W65M/2014 Betreft: Geïntegreerd inspectieverslag Geachte Voorzitter, Hierbij vindt u het verslag van de inspecties die plaatsvonden in uw centrum op 27/11/2014, 02/12/2015 en 10/12/2014. Dit inspectieverslag bestaat uit drie delen: Een algemene analyse over het verloop van de inspectie, de resultaten van de inspecties en de aanbevelingen Een bijlage per gecontroleerde materie met de verschillende boekhoudkundige tabellen en uitleg over de gevolgde procedure De controletabellen per begunstigde Indien u vragen hebt over deze controle, kunt u contact opnemen met uw inspecteur via mi.inspect_office@mi-is.be. Briefwisseling dient gericht te worden aan de Programmatorische Overheidsdienst Maatschappelijke Integratie, Armoedebestrijding en Sociale Economie (POD MI), Dienst Inspectie, WTC II, Koning Albert II-laan 30, 1000 Brussel.

2 1. INLEIDING De missie van de POD Maatschappelijke integratie is de voorbereiding, uitvoering, evaluatie en opvolging van het federale beleid voor maatschappelijke integratie, waardoor ieders sociale grondrechten op duurzame wijze worden gegarandeerd. De controles die door de inspectiedienst in de OCMW s worden uitgevoerd, passen in deze missie en gaan uit van de volgende visie ; Controle op de toepassing van de federale wetgeving voor maatschappelijke integratie aan de hand van juridische, administratieve en financiële inspecties Advies aan de OCMW's over het wettelijk kader en de concrete toepassing van de regelgeving Kennis: door haar schakelfunctie tussen de administratie en de actoren op het terrein draagt de dienst inspectie bij tot de strategische voorbereiding van het beleid inzake maatschappelijke integratie. Om deze opdracht tot een goed einde te brengen, stelt de inspectiedienst zich de volgende doelstellingen; Toezien op een uniforme en correcte toepassing van de wetgeving en reglementering aangaande de subsidies die de federale staat toekent aan de OCMW s. Houden van doelgerichte, uniforme en periodieke controles van de OCMW s op boekhoudkundig, administratief en juridisch vlak. Deze controles dragen bij tot de gelijke wettelijke behandeling van de gebruikers van de OCMW-diensten. Verzamelen van informatie om het beleid inzake maatschappelijke integratie en armoedebestrijding te optimaliseren. Uitbouwen van structurele en kwalitatieve relaties met de OCMW s (belangrijkste partners van de federale administratie) met het oog op een goede communicatie en een kwaliteitsvolle dienstverlening. Uitwisselen van informatie met de interne diensten van de POD MI. Meewerken aan het actieplan voor de strijd tegen de sociale fraude waartoe in 2011 door de Regering werd besloten. Met deze controles wil de dienst inspectie de waarden van de POD MI verdedigen; Respect De kwaliteit van de dienstverlening en klantvriendelijkheid Gelijke kansen voor iedereen Diversiteit Openstaan voor verandering De procedure voor de controles wordt toegelicht op de website van de POD MI ( 2

3 2. CONTROLES Omschrijving Jaargang controle Bijlage Wet van 02/04/1965: controle van de medische kosten Wet van 02/04/1965: boekhoudkundige controle Recht op Maatschappelijke Integratie: controle van de sociale dossiers Recht op Maatschappelijke Integratie: boekhoudkundige controle Stookoliefonds (verwarmingstoelage) Fonds voor Maatschappelijke Participatie en Culturele en Sportieve Ontplooiing 7 Sociaal Gas- en Elektriciteitsfonds 2011 Bijlage 1: Controle van de medische bewijsstukken Bijlage 2: Controle op de wet van 2 april 1965 Bijlage 3: Controle van de sociale dossiers voor MI Bijlage 4: Controle van de subsidies voor MI Bijlage 5: Controle van het stookoliefonds Bijlage 6: Controle van de subsidies voor SCP Bijlage 7: Controle van de Energiefonds-subsidies U vindt een gedetailleerde beschrijving van de uitgevoerde controles in de bijlagen van deze brief. 3. VOORBEREIDING EN VERLOOP VAN DE INSPECTIE De inspecteur heeft de controles in uitstekende werkomstandigheden kunnen uitvoeren. Tevens wenst de inspecteur de goede medewerking van uw personeelsleden te benadrukken. Zij beantwoordden alle gestelde vragen en hebben indien nodig bijkomende informatie verschaft. De inspecteur heeft de bewijsstukken ontvangen die per mail aan uw OCMW gevraagd werden om de controle op een correcte manier te kunnen voorbereiden. Deze stukken waren van een goede kwaliteit zodat de controle vlot verliep. Een aantal stukken die nog ontbraken werden door het OCMW nagestuurd via . Deze werden door de inspecteur ontvangen op 09/01/ VASTSTELLINGEN EN AANBEVELINGEN De onderstaande tabel geven een overzicht van de vaststellingen en de aanbevelingen per gecontroleerde materie. 3

4 Wet van 02/04/1965, controle medische kosten De opmerkingen en aanbevelingen worden onderverdeeld in twee categorieën, opmerkingen met betrekking tot de inhoud van de gecontroleerde dossiers en opmerkingen met betrekking tot de gecontroleerde facturen. Opmerkingen met betrekking tot de gecontroleerde dossiers. In een aantal dossiers waarvan u het detail in de controletabel 1A terugvindt zijn de sociale verslagen ontoereikend. Een aantal tekortkomingen werden vastgesteld: de inhoud voldoet niet aan de minimumvoorwaarden, in een aantal dossiers was er onvoldoende opvolging en de resultaten van uitgevoerde huisbezoeken werden niet opgenomen. Een sociaal onderzoek/verslag dient voldoende inzicht te geven in de sociale situatie van de begunstigde, naast de asielprocedure, verzekerbaaarheid en financiële informatie verwachten we ook informatie betreffende de begunstigde zijn leefomstandigheden, familiale situatie en een korte historiek. Voor de opvolging in een dossier is het belangrijk om het dossier minstens één keer per jaar te herzien en na te gaan of de gegevens van het uitgevoerde sociaal onderzoek nog correct en geldig zijn. Wanneer er huisbezoeken worden uitgevoerd door de medewerkers van het OCMW raden we aan om de resultaten van deze inspanningen te vermelden in het sociaal verslag en niet enkel op te nemen in het contactenblad. De resultaten van het huisbezoek dragen ook bij tot een eventueel inzicht in de sociale situatie van de begunstigde. Meer richtlijnen en regelgeving betreffende de inhoud van het sociaal verslag is terug te vinden in de omzendbrief van 09/01/2006, de omzendbrief van 25/03/2010, in het KB van 14/03/2014 en de bijbehorende omzendbrief. In één dossier werd het HZIV niet geraadpleegd voor een persoon afkomstig uit een nietvisumplichtig niet-eu-land, die minder dan een jaar in België verblijft. Als de betrokkene dus minder dan één jaar in België verblijft én afkomstig is uit een land met een verbindingsorgaan, dan moet de HZIV verplicht aangesproken worden, ook als de betrokkene illegaal verblijft. Het schriftelijk bewijs van de HZIV moet bij het dossier gevoegd worden. Als iemand afkomstig is van een land zonder verbindingsorgaan, dan is het bewijs van niet-verzekering beperkt tot een schriftelijk bewijsstuk waarbij betrokkene verklaart geen verzekering te hebben. Als een persoon reeds langer dan een jaar clandestien in België verblijft, mag er van uitgegaan worden dat betrokkene geen verzekering (meer) heeft en is er geen bewijsstuk nodig. Het OCMW moet zich wel op concrete bewijzen kunnen baseren om te concluderen dat de persoon al langer dan een jaar in België is (zie onder punt 1) algemene aandachtspunten). Deze bewijzen moeten in het dossier terug te vinden zijn. In twee dossiers werd de borgstelling niet nagegaan voor personen die afkomstig zijn uit een visumplichtig land en minder dan twee jaar in België verblijven. Sinds 1 juni 2004 hebben de aanvragers van een visum van minder dan 3 maanden de verplichting het bewijs te leveren dat zij over een toereikende ziekteverzekering beschikken. De Europese maatregel waarop dit gebaseerd is bepaalt dat het enkel gaat om nationaliteiten van buiten de EU. Deze personen hebben een persoonlijke of collectieve reisverzekering nodig met dekking van medische repatriëring, dringende medische zorgen en/of spoedbehandelingen in een ziekenhuis. Deze verzekering moet in principe afgesloten worden in het land van herkomst en de gehele duur van het toegestane verblijf moet gedekt zijn met een minimumdekking van per persoon. Omwille van deze reden neemt de 4

5 POD MI geen kosten ten laste onder Als het visum vervalt en de illegale betrokkene verblijft nog op Belgisch grondgebied, dan betekent dit niet dat betrokkene automatisch recht opent op dringende medische hulp. Er kan immers een borgsteller zijn, die verplicht aangesproken moet worden. Om na te gaan of er een borgsteller aanwezig is dient het OCMW via contact op te nemen met DVZ en de communicatie hierrond in het dossier te bewaren. Wanneer de betrokkene meer dan twee jaar in België verblijft is deze raadpleging niet meer nodig aangezien de garantstelling maar 2 jaar na de start van het visum geldig is. Opmerkingen met betrekking tot de gecontroleerde facturen Drie personen konden aangesloten worden bij de mutualiteit of waren aangesloten op het moment van de medische verzorging/kosten. Voor personen die een inkomen hebben gelijk aan of groter dan de categorie leefloon waar ze recht op zouden hebben, wordt een tussenkomst gevraagd bij de POD MI ten belopen van het wettelijk honorarium. De tussenkomst in de medische kosten door de POD MI is een residuair recht. Wanneer een persoon aangesloten is of kan aangesloten worden bij een mutualiteit, is er enkel een tussenkomst van de POD MI in het remgeld. De personen die kunnen aangesloten worden bij een ziekenfonds moeten aangesloten worden. Het OCMW moet regelmatig controleren of een niet-aangesloten persoon intussen kan aangesloten worden (artikel 60 5 van de wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn). In het kader van de controleperiode wordt voorzien in een overgangsperiode van 3 maanden om over te gaan tot de aansluiting Indien de begunstigde bovenop de aansluiting bij de mutualiteit ook een inkomen heeft groter of gelijk aan de categorie leefloon waar deze persoon recht op zou hebben, is er geen tussenkomst meer van de POD MI, behalve in het remgeld van een hospitalisatie. Indien de begunstigde enkel een inkomen heeft groter of gelijk aan de categorie leefloon waar hij recht op zou hebben en geen aansluiting heeft bij een mutualiteit, dan is sinds 09/01/2006 het remgeld ten laste van de begunstigde, de tussenkomst van de POD MI wordt dan beperkt tot het bedrag van de verhoogde tegemoetkoming(artikel 11 1 van de wet van 02/04/1965). Het OCMW vraagt een tussenkomst aan de POD MI voor een aantal niet terugbetaalbare prestaties en/of medicijnen (ereloonsupplementen, diverse kosten, prestaties zonder nomenclatuur, bril met onvoldoende dioptrie). Voor de terugbetaling van de medische prestaties en medicijnen baseert de POD MI zich op de terugbetalingsregels die ook worden gehanteerd door de ziekteverzekering (artikel 11 van de wet van 02/04/1965). Prestaties en producten die niet vergoed worden door de ziekteverzekering zullen bijgevolg ook niet terugbetaald worden door de POD MI. Ook de terugbetalingsregels inzake kinesitherapie en logopedie worden ook gehanteerd door de POD MI. Meer informatie hieromtrent vindt U in ons informatiedocument Terugbetaling medische kosten op de website van de POD MI en op de RIZIV-website. 5. DEBRIEFING EN ALGEMENE OPMERKINGEN Evolutie ten opzichte van eerdere controles Ten opzichte van de voorgaande controle kunnen we nog niet vaststellen of de nodige wijzigingen werden doorgevoerd omdat de voorgaande controle in 2014 plaatsvond en de nu 5

6 gecontroleerde periode zich nog voor deze periode bevindt. De nu gemaakte opmerkingen liggen in dezelfde lijn als de vaststellingen bij de voorgaande controle. Debriefing Op de laatste dag van de inspectie werden de bovenstaande opmerkingen overlopen met de coördinator van de sociale dienst. 6. CONCLUSIE De onderstaande tabellen geven een overzicht van de eventuele subsidietekorten en de te veel ontvangen subsidies. Te weinig ontvangen toelagen De inspecteur stelde geen subsidietekorten vast tijdens de controle. Te veel ontvangen subsidies Controle Wet van 02/04/1965, controle van de medische kosten Periode Terug vordering ,98 Terugvordering s-procedure Door onze diensten Terugvordering s-periode Op een van de volgende maandelijkse kostenstaten Mag ik u verzoeken om uw akkoord binnen een termijn van 15 dagen volgend op de ontvangst van dit verslag te verzenden naar mi.inspect_office@mi-is.be Als er geen antwoord volgt binnen de opgelegde termijn wordt dit beschouwd als een aanvaarding van de resultaten van de inspectie. Met vriendelijke groeten, Voor de Voorzitter van de POD Maatschappelijke Integratie : De directeur-generaal, Anne-Marie VOETS 6

7 BIJLAGE 1: CONTROLE VAN DE MEDISCHE BEWIJSSTUKKEN IN HET KADER VAN DE WET VAN 2 APRIL 1965 EN VAN HET M.B. VAN 30 JANUARI 1995 VOOR DE PERIODE 2011 De controle werd uitgevoerd op twee niveaus: Een controle op de naleving van de wetgeving ter zake via een steekproef van de individuele dossiers Een administratieve en financiële controle op een steekproef van de facturen 1. CONTROLE VAN DE INDIVIDUELE DOSSIERS Tijdens de controle werden 18 individuele dossiers nagekeken voor de volgende elementen: De steunaanvraag (indien nodig geacht) De borg (indien nodig geacht) De verzekerbaarheid (indien nodig geacht) De sociale verslagen. De inspecteur stelt vast dat de volgende elementen niet op een correcte manier werden toegepast: Bestaan van een steunaanvraag voor de gecontroleerde dossiers (indien nodig geacht) Controle van de borg (indien nodig geacht) Controle van de verzekerbaarheid (indien nodig geacht) Opstellen van duidelijke en concrete maatschappelijke verslagen De inspecteur stelde bij een aantal dossiers problemen vast. U vindt een gedetailleerde beschrijving per dossier in de controletabel 1A. 2. ADMINISTRATIEVE CONTROLE De controle had betrekking op de volgende elementen: Administratieve juistheid van de aangiftes Terbeschikkingstelling van de nodige facturen Terbeschikkingstelling van de betalingsbewijzen Naleving van de terugbetalingsregels van de ziekteverzekering en van de wet van 02/04/1965. De inspecteur stelt vast dat de volgende elementen niet op een correcte manier werden toegepast: naleving van de terugbetalingsregels van de ziekteverzekering en van de wet van 02/04/1965. De inspecteur stelde bij een aantal ingediende kosten fouten vast. U vindt een gedetailleerde beschrijving van de fouten per ingediende kost in de controletabel 1B. 7

8 3. FINANCIELE CONTROLE Extrapolatie van de financiële resultaten Voor deze controle werd een extrapolatie van de financiële resultaten De extrapolatieregels vindt u terug in de controlehandleiding op onze website. Hieronder vindt u de belangrijkste elementen van deze regels: De farmaceutische en medische kosten worden onderverdeeld in vier categorieën; voor elke categorie kan er een extrapolatie worden uitgevoerd Zodra er binnen één kostencategorie een derde fouten wordt vastgesteld in de steekproef met kleine facturen (formulieren buiten stratificatie), zal er een extrapolatie worden uitgevoerd voor deze categorie. Indien er minder dan een derde fouten wordt vastgesteld, zal er slechts een extrapolatie worden uitgevoerd indien er aan drie opeenvolgende voorwaarden voldaan is, namelijk: minimum aantal fouten in vergelijking met het aantal gecontroleerde formulieren + minimum terugvorderingsbedrag + minimum terugvorderingspercentage. Extrapolatieformule: [Globaal bedrag gesubsidieerd door de POD voor een bepaald soort kosten globaal bedrag van de zogenoemde stratificatiefacturen voor dezelfde kosten] / het globaal bedrag van de facturen die op een willekeurige manier gecontroleerd werden voor dit soort kosten = de extrapolatiefactor (max = 10). Beschrijving van het totaalbedrag van de terugvordering van de medische kosten Alle formulieren worden gecontroleerd vanaf een bepaald bedrag per soort kosten (het betreft hier de zogenaamde stratificatieformulieren ). Onder dit bedrag wordt een steekproef van formulieren vastgelegd en gecontroleerd (het betreft hier de zogenaamde niet-stratificatieformulieren ). Het totaalbedrag van de terugvordering voor de medische kosten op basis van de steekproef: Totaal categorie Totaal steekproef Kostentype Extrapolatiefactor Extrapolatievoorwaarden vervuld? Terugvordering voor extrapolatie Terugvordering na extrapolatie med , ,27 2,77 NEE 267,96 267,96 far , ,23 2,77 JA 353,12 978,14 amb , ,41 3,39 JA 1151, ,23 hosp , ,28 1,00 NEE 15,45 15,45 TOTAAL terug te vorderen (in EUR) 5.165,78 Legende: Med = medische kosten buiten zorginstelling. Far = farmaceutische kosten buiten zorginstelling. Amb = ambulante zorgen verstrekt in een zorginstelling. Hosp = ziekenhuiskosten verstrekt in een zorginstelling 1 = steekproef. 2 = stratificatie. 8

9 Het totaalbedrag van de terugvordering van de medische kosten na extrapolatie op basis van de steekproef bedraagt 5.165,78. U vindt een gedetailleerde beschrijving van deze controle in controletabel 1B. Het totaalbedrag van de terugvordering voor de medische kosten van de stratificatie: Kostentype Totaal categorie Totaal van de terugvordering Med ,57 0,00 Far ,79 59,54 Amb2 0,00 0,00 Hosp , ,66 TOTAAL terug te vorderen (in EUR) 32106,20 Het totaalbedrag van de terugvordering van de medische kosten die betrekking hebben op de stratificatie bedraagt ,20. U vindt een gedetailleerde beschrijving van deze controle in controletabel 1B. 4. Algemene informatie Op onze website kunt u gedetailleerde uitleg terugvinden over de medische kosten die teruggevorderd kunnen worden bij de Federale Staat. Deze uitleg staat vermeld in het document genaamd Medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en van het M.B. van 30/01/1995. Er bestaan eveneens twee zoekmachines op de website van het RIZIV ( die het mogelijk maken om niet alleen de erelonen en terugbetalingen van de nomenclatuurcodes te raadplegen, maar ook de vergoedbare farmaceutische specialiteiten. 5. Conclusies Er werd vastgesteld dat de subsidies in het kader van de medische kosten (wet van 02/04/1965) terecht werden toegekend aan uw centrum voor de gecontroleerde periode. Voor de medische kosten (wet van 02/04/1965) heeft uw OCMW voor 5.165, ,20 = ,98 te veel aan toelagen ontvangen voor de gecontroleerde periode. Het te veel uitgekeerde bedrag zal geregulariseerd worden op één van uw volgende maandelijkse kostenstaten. 9