De ontwikkelingen van composietmaterialen sinds 1980

Transcriptie

1 De ontwikkelingen van composietmaterialen sinds 1980 Guido Vanherle 1, Paul Lambrechts 2 en Bart Van Meerbeek 3 1. Inleiding Het is de bedoeling in dit overzicht enkel het hoofdstuk van de posterior composieten te bespreken. Het tijdperk van de posterior composieten is veel later gestart t.o. v. de introductie van de composieten. In feite pas na In die periode werden de eerste wetenschappelijke gegevens gepubliceerd waaruit bleek dat de nieuwere composietmaterialen, vaak aangeduid als "posterior composieten, acceptabele klinische resultaten bereikten, zij het in een relatief korte klinische tijd. Dit was inderdaad het begin van een nieuw tijdperk waarin de toepassing van een directe composietvulling voor laesies in de premolaren en molaren naast het amalgaam kon overwogen worden. Composieten kunnen gedefinieerd worden als esthetische vulmaterialen die bestaan uit een driedimensionale combinatie van tenminste twee chemisch verschillende materialen, verbonden met elkaar door een koppelingsfactor. Wanneer deze combinatie van verschillende materialen correct kan uitgevoerd worden vertoont het eindproduct eigenschappen die beter zijn dan die van elk samenstellend materiaal afzonderlijk. Deze definitie geldt nog steeds voor de verschillende soorten composieten en daarom kunnen drie verschillende fasen onderscheiden worden in deze materialen met name: de vulstoffase, de harsfase en de koppelingsfactor. In deze tekst zullen achtereenvolgens drie delen behandeld worden: 1 In het eerste deel zullen de ontwikkelingen in de vulstoffase aan bod komen; 2 in het tweede deel zullen de veranderingen in de harsfase besproken worden; 3 tot slot volgen enkele conclusies. 2. De vulstoffase De vulstoffase heeft in de literatuur verschillende namen en kan aangeduid worden als de anorganische - of de onderbroken fase. Verder wordt ze ook aangeduid als de rigide fase en tot slot als de versterkende fase. In een vulling bereikt de vulstof ongeveer 1/4 tot 2/3 volume % en dat kan zelfs tot 70%.gaan. Figuur 1 Classificatie van de composieten in Emeritus hoogleraar K.U. Leuven 2 Gewoon hoogleraar en hoofd afdeling conserverende tandheelkunde, departement Mondgezondheidswetenschappen, Faculteit Geneeskunde, K.U. Leuven 3 Gewoon hoogleraar conserverende tandheelkunde en tandheelkundige materialen, departement Mondgezondheidswetenschappen, Faculteit Geneeskunde, K.U. Leuven Page 1

2 In 1983 publiceerden Lutz en Philips 1 hun bekende classificatie van composieten. Ze gaven een duidelijke omschrijving van de verschillende componenten (vulstoffase, harsfase en koppelingsfactor). Gebaseerd op de gemiddelde deeltjesgrootte, de productiemethode en de samenstelling worden drie soorten vulstoffen beschreven die de ruggengraat vormen van de indeling. Figuur 1 toont hoe de traditionele macrofillers, microfillers en microfilled complexen kunnen worden georganiseerd in vier grote systemen. Net op dat moment publiceerde Lambrechts zijn resultaten van een 4 jaar durende RCT. 2 Hij testte naast het amalgaam drie verschillende composietmaterialen. De resultaten betreffende de slijtvastheid van deze materialen waren nieuw en hebben de bestaande opvattingen over het gebruik van vulmaterialen in het posterior gebied gewijzigd. Enkele conclusies uit dit onderzoek: 1. Adaptic en meer in het algemeen de traditionele composieten zijn onvoldoende slijtvast in de posterior tanden. Daarenboven zijn ze niet radio-opaak. 2. De slijtvastheid van de microgevulde composiet evenaart die van het amalgaam. 3. Een hybride composiet vertoont de beste resultaten qua slijtvastheid waardoor de dominantie van het amalgaam vervalt. 4. Microgevulde composieten zijn voldoende slijtvast, maar niet sterk genoeg in de posterieure regio. 20% kent in dit onderzoek een catastrofaal falen over 4 jaar. 5. Chemische uithardende composieten zijn niet geschikt omdat tijdens het mengen luchtbellen worden ingesloten. Op een occlusaal vlak zullen deze na enige tijd opduiken en collaps of breuk van de vulling veroorzaken. Toen het duidelijk werd dat enkele nieuwe composietmaterialen voldoende slijtvast waren in klinische omstandigheden, hebben meerdere fabrikanten getracht dergelijke composietmaterialen samen te stellen. Verschillende producten kwamen als posterior composieten op de markt, heel vaak met beperkte klinische bewijzen om hun beweringen te ondersteunen. Te Leuven werd een studie ondernomen om een gepaste onderzoekstechniek in vitro op te stellen die zou toelaten al de bestaande producten te karakteriseren wat betreft hun mechanische sterkte en dat in een relatief korte tijd. In zijn thesis publiceerde M. Braem 3 zijn meettechniek. Hij koos voor het bepalen van de Young s modulus volgens een niet destructieve methode. De methode bleek betrouwbaar en accuraat. Zijn resultaten waren in overeenstemming met die van andere onderzoeken, hoewel de waarden iets hoger waren (ongeveer 30% hoger). Het meten van de stijfheid van het materiaal is bijzonder interessant omdat deze eigenschap in correlatie staat met de totale structuur en samenstelling van het onderzochte materiaal. Net als Draughn in en Boyer 5 in 1982 vond Braem 6 dat de Y-modulus de mechanische parameter is die het meest gecorreleerd is met de vulstoffase uitgedrukt in volume percenten. Hij vond een hoge correlatiecoëfficiënt van 0,92 tussen de Y-modulus en de volumetrische vulstofgraad van 30 verschillende producten op de markt. Bepaalde fabrikanten slaagden erin een vrij hoge vulstofgraad in hun posterior composieten aan te brengen maar andere konden dit niet realiseren. In een volgende stap werd gezocht naar de eigenschappen die posterior composieten moeten vertonen om te voldoen aan de klinische normen. Al de materialen die harde tandweefsels zullen vervangen moeten eigenschappen bezitten die overeenkomen met deze van het glazuur of het dentine. Willems 7 onderzocht de verschillende criteria die aan deze voorwaarden voldeden. Op het kauwvlak van een tand zijn gebieden waarneembaar waar het antagonistisch contact plaatsvindt. Deze glazuurvlakken vertonen een zekere ruwheid. De intrinsieke ruwheid van glazuur is gemiddeld 0,64 ± 0,25 µm. 8 Daarop bepaalde Willems de intrinsieke ruwheid van de verschillende composieten. Dat liet hem toe een rangorde op te stellen en na te gaan welke materialen het best geleken op het glazuur. Ook werden verschillende andere mechanische eigenschappen bepaald zoals de oppervlaktehardheid vlg. Vickers, de Young s modulus, de druksterkte en de breuksterkte. Ook hier werd een rangorde opgesteld en vergeleken met de waarde van glazuur en dentine. Daarnaast werden alle composieten onderzocht op hun radio-opaciteit. Tot slot werd in de kliniek gedurende verschillende jaren de slijtagewaarde van een reeks composieten opgemeten. Uit deze resultaten kon de gemiddelde slijtage van elk product vergeleken worden met de slijtage van het glazuur. Page 2

3 Figuur 2 Indeling van de composieten vlg. Willems et al Gedensifieerde composieten (1) halfgevuld compact gevuld telkens met ultrafijne- en fijne vulstofdeeltjes Gemengde vormen (2) Microfijne composieten (3) homogene microfijne composieten heterogene microfijne composieten Traditionele-(4) en Vezelversterkte (5) composieten Aan de hand van al deze data kon Willems een nieuwe classificatie opstellen waarin 80 verschillende composieten voorkwamen. 9 De voornaamste criteria waaraan composieten moeten voldoen om te fungeren in de posterior tanden zijn: een hoge vulstofgraad (rond 60 volume %), mechanische eigenschappen vergelijkbaar met glazuur of dentine, een oppervlakteruwheid vergelijkbaar met die van het glazuur (0,64 µm), een slijtageweerstand vergelijkbaar aan deze van het glazuur (39 µm/jaar t.h.v. de molaren) en een radio-opaciteit iets groter dan die van glazuur. Rekening houdend met deze criteria plaatste hij de materialen die het meest geleken op de eigenschappen van glazuur of dentine in de groep van de ultra fijne compact gevulde composieten. Deze eigenschappen zijn tot op heden dezelfde gebleven,ook al zijn er nieuwe materialen op de markt verschenen. Sinds het jaar 2000 hebben verschillende fabrikanten pogingen ondernomen om de posterior composieten nog te verbeteren. De belangrijkste ontwikkelingen werden bereikt door een vulstof aan te brengen die de oppervlakteruwheid doet verminderen waardoor de frictie tijdens het kauwen zal afnemen tegenover het glazuur. Hierdoor vermindert de slijtage van de vulling. Uiteraard moet dit gebeuren zonder afbraak te doen aan de andere noodzakelijke eigenschappen. Deze nieuwe vulstof, nanovulstof genaamd, wordt gebruikt bij twee nieuwe groepen van composieten zijnde de nanogevulde en de nanohybride composieten. Tot zover beschikten we in de tandheelkunde over drie groepen van vulstoffen, nu kwam er een vierde bij: Macrovulstof Dit wordt bereid uit verschillenden glassoorten die mechanische geplet worden tot partikels met een grootte van 0,1 µm tot 50 µm. Volgens Watts 10 ligt de gemiddelde partikelgrootte bij een macrofiller tussen µm; bij de microhybride composieten is dit circa 1 µm (Tetric Ceram) of 0,5 µm (Tetric EvoCeram). De voornaamste zijn SiO 2 in de vorm van kwarts en een aantal andere glassoorten die een zwaar metaal in hun samenstelling hebben zoals: Al ; B 2 O 3 BaO SrO La 2 O 3 enz. Microvulstof of pyrogeen SiO 2 Dit laatste wordt gevormd op hoge temperatuur wanneer het Si wordt geoxideerd in een gasvlam. De neerslag bevat partikels gaande van 7 nm. tot 140 nm. Microfijne complexen Deze worden ook praecipitaten genoemd omdat de microfijne vulstof verwerkt wordt tot grotere partikels, opgebouwd met microfijne partikels. Het zijn ofwel prepolymerisaten of agglomeraten. Nanovulstof Door de nieuwe ontwikkeling in de nanotechnologie beschikken we over een vierde groep vulstofpartikels, met name nanopartikels of nanomeren. Deze worden gevormd als precipitaat in een chemische reactie. Volgende nanopartikels zijn gekend: SiO 2, ZrO 2, YF 3, SiO 2 /ZrO 2. Hun grootte varieert van 5 tot 70 nm. Zij agglomeren niet maar blijven gedispergeerd in de vloeistof. In de tandheelkunde zijn ze gedispergeerd in de monomeren. Door hun grootte zijn ze onderhevig aan de Brownse bewegingen. Daardoor blijven ze onbeperkt in beweging of gedispergeerd. Nanopartikels Page 3

4 worden voortdurend door hun omgevende moleculen heen en weer bewogen door botsingen, ze kunnen daarom niet neerslaan (het beeld is te vergelijken met stofdeeltjes in het binnenvallende zonlicht). Ook worden zij niet door het zichtbaar licht opgemerkt. Dit is te wijten aan hun kleine diameter. Nanopartikels zijn te klein (< 440 nm.) om door een lichtstraal gestoord te worden. De lichtstraal gaat er aan voorbij zonder dat het licht wordt afgebogen. Daarmede zijn ze eerder translucent en niet opaak zoals de andere vulstoffen. Nanovulstof is een speciale soort vulstof, het kan dezelfde chemische samenstelling hebben maar de partikels hebben een ander gedrag (cfr. supra). Nanopartikels kunnen aangroeien tot nanoclusters door een sinteringsproces. Nanoclusters kunnen vergeleken worden met druiventrossen met een verschillende diameter. Nanofilled materialen kunnen gemakkelijk 70 vol% bereiken maar de vrije partikels gaan niet over de 12%. Op de markt onderscheiden we twee belangrijke groepen composieten: De nanogevulde gebruiken als vulstof de nanopartikels als nanomeren (enkelvoudige partikels) of als nanoclusters (gesinterde partikels). De nanohybriden die nanopartikels gebruiken ofwel direct ofwel in prepolymerisaten (beter precipitaties) ofwel langs agglomeraten. Daarna bevat de vulstof van de nanohybriden nog macrofillers. De in de kliniek onderzochte nanofilled materialen kennen een behoorlijke slijtageweerstand, beter dan de onderzochte nanohybriden.11;12,13,14 Ze hebben een glad oppervlak en de vullingen blijven de glans ook behouden. Verschillende auteurs bevestigen deze resultaten. Andere auteurs wijzen op een licht verminderd vulstofgehalte dat oorzaak kan zijn van een daling van enkele mechanische eigenschappen De harsfase 3.1 Samengestelde bestanddelen De harsfase kent een aantal synoniemen, die elk een speciale eigenschap aangeven van dit deel van de composieten. Zo spreekt men van de organische fase in tegenstelling met de vulstoffase die keramisch is. Verder wordt deze fase ook wel de matrixfase genoemd omdat het de bindstof vormt tussen alle vulstofdeeltjes. Om dezelfde reden wordt ze ook vaak de continue fase genoemd omdat ze over de gehele composiet verspreid is en tot slot kan zij ook de ductiele fase genoemd worden omdat de harsfase schokdempend werkt. Eens gepolymeriseerd vormt de harsfase de ruggengraat die ervoor zorgt dat er een structurele continuïteit bestaat die de mechanische eigenschappen waarborgt. De harsfase is vrij complex opgebouwd en bestaat uit drie grote groepen van samengestelde bestanddelen zijnde: (1) de bouwstenen; (2) de bestanddelen die de reacties sturen (initators, inhibitoren en acceleratoren) en (3) de bestanddelen die een invloed hebben op de esthetische eigenschappen (pigmenten, UV-absorbers en opacifieermiddelen). In totaal kunnen gemakkelijk tien verschillende bestanddelen de cocktail uitmaken die samen de harsfase vormen. Enkel de bouwstenen worden hier besproken. De bouwstenen zijn vele jaren ongeveer dezelfde gebleven. Een analytische studie uitgevoerd te Leuven 16 bracht volgende resultaten aan het licht. De grote bouwstenen of oligomeren zijn het Bis-GMA, het Iso-Bis-GMA en het UDMA. De kleinere bouwstenen of functionele diacrylaten zijn het TEG-DMA en BISDMA, vaak worden ze aangeduid als diluenten. Uit het voorgaande kan afgeleid worden dat er grote verscheidenheid bestaat tussen de verschillende merken. Iedere fabrikant heeft de mogelijkheid in deze grote groep van samenstellende bestanddelen te variëren en daardoor bepaalde eigenschappen in zijn composieten te benadrukken Ormoceercomposieten Een belangrijke ontwikkeling in de harsfase was een aanpassing van de bouwstenen, voorgesteld in Duitsland. Een gedeelte van de conventionele harsen wordt vervangen door een polymeer Ormoceer genoemd(organische gemodificeerd keramisch hars). Deze harsen werden eerder al gebuikt in beschermende coatings. 17 Het ormoceerpolymeer is een ketenmolecule bestaande SiO 2 -groepen met methacrylaatzijtakken. De zijtakken verschaffen bindingsmogelijkheden voor de conventionele harsen. Page 4

5 Door de grootte en vorm van de ormoceerpolymeren te variëren kan men de eigenschappen aanpassen. Volgens de fabrikant zijn de voornaamste voordelen een geringere krimp en minder toxiciteit. De wetenschappelijke literatuur bevat een aantal positieve 18,19 maar helaas ook negatieve rapporten 20,21 aangaande het klinisch gebruik van deze materialen. Hieruit kan besloten worden dat deze ormoceercomposieten maar een beperkt enthousiasme verwekt hebben en dat de verkoop in Europa geen succes is geworden. Nieuwe ontwikkelingen, binnen deze groep materialen, mogen in de toekomst verwacht worden. 3.3 Composieten met een verminderde krimp Siloranes van 3M ESPE Het eerste product op de mark met een duidelijk verminderde krimp heet Filtek Silorane. Deze naam werd afgeleid van de nieuwe samengestelde bestanddelen: Siloxanen en Oxiranen. Het silorane monomeer verschilt duidelijk van de ketenmoleculen die gebruikt worden in de conventionele hybride composieten. Door de opening van de oxirane ringen tijdens de polymerisatie ontstaat een serieuze reductie van de krimp. Siloranen gaan polymeriseren dankzij een cationische polymerisatiereactie. De fabrikant promoot deze composiet niet enkel om zijn verminderde krimp maar ook omwille van zijn geringere waterabsorptie, verminderde neiging tot randverkleuring en tot volledige verkleuring. 22 Verschillende in vitro studies beaamden en bevestigden de verminderde krimp alsook de vermindering.23,24, 25,26,27, 28, 29 van de krimpspanning. Andere studies wezen op een verminderde waterabsorptie, een geringere adhesie van streptococcen, een goede weerstand tegenover verschillende vloeistoffen en tot slot een goede polijstbaarheid. In de kliniek blijven enkele tekorten bestaan: 1) deze composiet is eerder beperkt voor de molarenregio omdat het materiaal te weinig translucent is. 2) Een aangepast adhesief systeem moet bij deze composiet gebruikt worden. 3) Radio-opaciteit is nog onvoldoende Een laag krimpend composiet Kalore Deze composiet is een nanohybride lichthardend materiaal met een verminderde krimp en een verminderde krimpspanning De harsfase bevat geen Bis-GMA maar wel een nieuw monomeer dat behoorlijk groot is en bestaat uit een rigide kern en twee flexibele zijarmen (DX-511 of Dupont monomeer). Daarnaast bevat het ook UDMA en copolymeren. In vitro onderzoek bevestigt een verminderde krimpspanning. Meer klinisch onderzoek is nodig voor een verdere evaluatie van deze composiet. 3.4 Bulkmaterialen Een aantal composieten (Sonicfill van Kerr; Venus van Hereaus; SDR van Denstply en Tetric evo ceram bulkfill) met een vrij vloeibare consistentie worden aangeboden met als voornaamste eigenschap dat het materiaal ofwel als bodemlaag ofwel als vulmateriaal kan gebruikt worden en bovendien kan uitharden in lagen van 4 tot 5 mm. Daarom spreekt men van bulkmaterialen. Spijts het aanwenden van dergelijke dikte zouden deze materialen aan de basis van de vulling geen verminderde uitharding kennen, ze zouden ook geen overdreven krimpspanningen hebben bij het uitharden van 4 mm. Onderzoek heeft aangetoond dat monsters tot op 4 mm voldoende uitharden. Verder werd aangetoond dat monsters van 4 mm voldoende aan het tandoppervlak konden gehecht worden. 30 Verder onderzoek toonde aan dat er aanzienlijke verschillen bestaan in de mechanische eigenschappen indien op verschillende diepten metingen werden uitgevoerd. 31 Sommige materialen hebben meer belichting nodig dan andere. Verder onderzoek is nodig vooraleer een duidelijke omschrijving van de eigenschappen kan gegeven worden. 4. Algemeen besluit Composieten kenden hun grootste ontwikkeling en vooruitgang in de vulstoffase. De afmetingen van de vulstofpartikels zijn gaandeweg kleiner geworden, vertrekkende van de traditionele composieten tot de nanocomposieten. De Y-modulus is een belangrijke materiaaleigenschap omdat zij een goede correlatie aangeeft met de volumetrische hoeveelheid vulstof en vandaar met de sterkte van het materiaal. Page 5

6 Er is een doorbraak gekomen in het onderzoek naar een vermindering van de krimp en de krimpspanning door de introductie van de Siloranes, minder bij de Ormoceren en Kalore. Bulkvullen en bulkuitharding zijn mogelijk maar verder onderzoek is noodzakelijk om de juiste indicaties van deze materialen en hun verwerkingaan te geven. 5. Literatuur 1 Lutz F, Phillips RW. A classification and evaluation of composite resin systems.j Prosthet Dent. 1983;50: Lambrechts P. Basic properties of dental composites end their impact on clinical performance. Proefschrift voor de titel van geaggregeerde voor het hoger onderwijs in de tandheelkunde 1983 Acco Leuven Belgium. 3 Braem M. An in-vitro investigation into the physical durability of dental composites. Thesis voor het behalen van de graad van doctor in de tandheelkunde Acco, Leuven Belgium. 4 Draughn RA. Effects of temperature on mechanical properties of composite dental restorative materials. J Biomed Mater Res. 1981;15: Boyer DB, Chalkley Y, Chan KC. Correlation between strength of bonding to enamel and mechanical properties of dental composites. J Biomed Mater Res. 1982;16: Braem M, Lambrechts P, Van Doren V, Vanherle G. The impact of composite structure on its elastic response. J Dent Res. 1986;65: Willems G. Multi standard criteria for the selection of potential posterior composites. Thesis voor het behalen van de graad van doctor in de tandheelkunde. 1992; Acco Leuven Belgium. 8 Lambrechts P, Braem M, Vuylsteke-Wauters M, Vanherle G. Quantitative in vivo wear of human enamel. J Dent Res. 1989;68: Willems G, Lambrechts P, Braem M, Vanherle G. Composite resins in the 21st century. Quintessence Int. 1993;24: Watts D. Invisible repairs of the dentition. The underpinning science & technology. London AODES symposium Palaniappan S, Elsen L, Lijnen I, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Three-year randomised clinical trial to evaluate the clinical performance, quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations. Clin Oral Investig Aug;14: Palaniappan S, Bharadwaj D, Mattar DL, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Threeyear randomized clinical trial to evaluate the clinical performance and wear of a nanocomposite versus a hybrid composite. Dent Mater ;25: Palaniappan S, Bharadwaj D, Mattar DL, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Nanofilled and microhybrid composite restorations: Five-year clinical wear performances. Dent Mater. 2011;27: Palaniappan S, Elsen L, Lijnen I, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Nanohybrid and microfilled hybrid versus conventional hybrid composite restorations: 5-year clinical wear performance. Clin Oral Investig. 2012;16: Ilie N, Hickel R. Investigations on mechanical behaviour of dental composites. Clin Oral Investig Dec;13: Vankerckhoven H, Lambrechts P, van Beylen M, Vanherle G. Characterization of composite resins by NMR and TEM. J Dent Res Dec;60: Dental Composites (Dental Science, Materials and Technology)" Calhoun FC, Nova Science Pub Inc; 1 edition Yap SH, Yap AU, Teo CK, Ng JJ. Polish retention of new aesthetic restorative materials over time. Singapore Dent J. 2004;26: Bottenberg P, Jacquet W, Alaerts M, Keulemans F. A prospective randomized clinical trial of one bis-gma-based and two ormocer-based composite restorative systems in class II cavities: Fiveyear results. J Dent. 2009;37: Kournetas N, Chakmakchi M, Kakaboura A, Rahiotis C, Geis-Gerstorfer J. Marginal and internal adaptation of Class II ormocer and hybrid resin composite restorations before and after load cycling. Clin Oral Investig. 2004;8: Rosin M, Schwahn C, Kordass B, Konschake C, Greese U, Teichmann D, Hartmann A, Meyer G. A multipractice clinical evaluation of an ORMOCER restorative--2-year results. Quintessence Int. 2007;38: Filtek Silorane Low Shrink Posterior Restorative System M ESPE AG ESPE Platz Seefeld Germany Page 6

7 23 Weinmann W, Thalacker C, Guggenberger R. Siloranes in dental composites. Dent Mater Jan;21: Palin WM, Fleming GJ, Burke FJ, Marquis PM, Randall RC. The influence of short and mediumterm water immersion on the hydrolytic stability of novel low-shrink dental composites. Dent Mater. 2005;21: Ilie N, Jelen E, Clementino-Luedemann T, Hickel R. Low-shrinkage composite for dental application. Dent Mater J. 2007;26: Ilie N, Hickel R. Macro-, micro- and nano-mechanical investigations on silorane and methacrylatebased composites. Dent Mater. 2009;25: Furuse AY, Gordon K, Rodrigues FP, Silikas N, Watts DC. Colour-stability and gloss-retention of silorane and dimethacrylate composites with accelerated aging. J Dent. 2008;36: Mine A, De Munck J, Van Ende A, Cardoso MV, Kuboki T, Yoshida Y, Van Meerbeek B. TEM characterization of a silorane composite bonded to enamel/dentin. Dent Mater ;26: Van Ende A, Mine A, De Munck J, Poitevin A, Van Meerbeek B. Bonding of low-shrinking composites in high C-factor cavities. J Dent. 2012;40: Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Peumans M, Van Meerbeek B. Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: effect on adhesion to cavity-bottom dentin. Dent Mater. 2013;29: Frauscher KE, Ilie N. Depth of cure and mechanical properties of nano-hybrid resin-based composites with novel and conventional matrix formulation. Clin Oral Investig. 2012;16: Page 7