ORTHOPEDISCHE TECHNIEK

Transcriptie

1 EDITIE september 2011 ORTHOPEDISCHE TECHNIEK ondernemend vakmanschap Reflex-Leg Een energie-efficiënte en intelligente bovenbeenprothese Onderzoekspecial Pagina 17 t/m 26 met onder andere: Orthopedische zorginnovatie Deel 1 materialen en orthopedische zolen Resultaten DIAFOS onderzoek Optimaliseren van orthopedisch schoeisel diabetische voet - orthopedische schoentechniek - orthesen & prothesen - therapeutisch elastische kousen

2 2

3 INHOUD ONDERZOEK 6 CAD/CAM BIJ LIVIT Reflex-leg Een energie-efficiënte en intelligente bovenbeenprothese 17 Inleiding onderzoekspecial De OFOM en NVOS-Orthobanda 18 Orthopedische zorginnovatie Deel 1 materialen en orthopedische zolen 20 Resultaten van het MOS onderzoek Wie draagt zijn orthopedisch schoeisel en waarom? 22 Resultaten uit DIAFOS onderzoek Optimaliseren van orthopedisch schoeisel bij patiënten met een diabetische voet 24 Onderwijs in de orthopedische (schoen) technologie From form to function 28 De ene knie is de andere niet Functionele verschillen tussen vier bekende microprocessor-gestuurde protheseknieën ZORG & KWALITEIT 08 Schoenprotocollen diabetische voet Deel 2 ONDERZOEKSPECIAL PROTOCOLLEN DIABETISCHE VOET 14 REFLEX-LEG 8 MVO "SO-OK" PROJECT BALI BEURSNIEUWS 38 Verslag 6e Internationaal Symposium Diabetische Voet mei 2011 in Noordwijkerhout NIEUWS 30 Nieuwsberichten Ontwikkelingen en actualiteiten OPLEIDINGEN 27 Nieuws van de opleidingen Efficiënter werken en doelmatig gebruik maken van praktijkleren 34 A-footprint Ankle and foot orthotic personalisation via rapid manufacturing WORKSHOP 32 Het aanmeten met gips HET AANMETEN MET GIPS 32 MAATSCHAPPELIJK VERANTWOORD ONDERNEMER 12 So-OK project Bali Initiatieven van Stichting High Five 38 SYMPOSIUM DIABETISCHE VOET EN VERDER 05 Voorwoord Door Rob Verwaard 06 CAD/CAM bij Livit Interview met Jeroen ter Wengel 11 Column Door Paul Valk ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

4 Penders Voetzorg is met haar 11 vestigingen en 120 medewerkers een vooraanstaande onderneming op het gebied van voetzorg in Nederland. Centraal staat een klantgerichte en multidisciplinaire aanpak bij het oplossen van voetproblemen. Spreekuren worden gehouden in onze vestigingen en in ziekenhuizen, revalidatiecentra en verzorgingstehuizen. Tevens kunnen klanten terecht voor advies op het gebied van geselecteerd gemaksschoeisel. Voor diverse vestigingen zijn wij op zoek naar een: Orthopedisch schoentechnicus/ Adviseur Functie: Kijk voor een uitgebreide functieomschrijving omtrent deze vacature op onze website: Inlichtingen: Nadere informatie over deze functie is verkrijgbaar bij Henk Engelen, technisch directeur, bereikbaar via Sollicitatie: Bij interesse kun je je sollicitatie richten aan Of per post aan: Penders Voetzorg t.a.v. Rianne Cortenbach Postbus ZJ Heythuysen Heythuysen Roermond Weert Tegelen Venlo Delft Gouda Rotterdam Den Haag Tiel Doetinchem a healthy focus on feet Al uw benodigdheden onder één dak Leder Instrumentaria Zoolmaterialen Verbandmiddelen Siliconen Praktijkinrichting Werkplaatsinrichting Verbruiksmaterialen Medical Leather heeft een gezonde kijk op voeten. Dat vinden we belangrijk. Daarom leveren we al jaren de beste materialen aan de orthopedisch schoen- en instrumentmaker. Over kwaliteit valt tenslotte niet te twisten. Die kwaliteit vindt u terug in onze producten én in onze service. We doen wat we beloven, dat vinden we vanzelfsprekend. Daarbij is een snelle levering gegarandeerd. Door ons voorraadbeheer heeft u alles direct in huis. 4 Postbus 95, 5140 AB Waalwijk Zanddonkweg 6, 5144 NX Waalwijk Nederland T +31 (0) F +31 (0) info@medical-leather.nl

5 FOTO Eric Grashoff VOORWOORD door Rob Verwaard ONDERZOEK Als redactie van dit vakblad zijn we constant op zoek naar verbeteringen. Zo is bedacht, om deze editie in het teken van onderzoek te schrijven. Deze onderzoekspecial is een dankbaar onderwerp voor veel van onze redactieleden omdat zij, het onderzoek in de orthopedische (schoen-) techniek een warm hart toedragen. De redactie heeft haar uiterste best gedaan om voor u een overzicht te maken van recent en relevant onderzoek op ons vakgebied. Zoals u in deze editie kunt lezen, is de redactie daar erg in geslaagd en was het moeilijk om alle artikelen in dit vakblad te krijgen. Daarom is besloten om deze editie 4 pagina's dikker te maken dan de reguliere editie. Vanaf deze plaats zou ik graag alle onderzoekers, schrijvers en medewerkers aan dit vakblad willen bedanken voor het mogelijk maken van deze special. In het bijzonder dank voor prof. Klaas Postema voor het inleiden van deze onderzoekspecial vanaf pagina 17. In 2012 vind ook het 18e IVO wereldcongres voor de orthopedische schoentechniek plaats in Sydney en is er er weer een editie van de orthopadie + reha-technik in Leipzig. Voldoende keuze dus, om uw persoonlijke vakkennis te verrijken met de laatste stand van de techniek. Vaktechnisch kan ik u de artikelen over CAD/ CAM bij Livit, Schoenprotocollen Diabetische Voet en de workshop "het aanmeten met gips" aanbevelen. Met name het laatste artikel is tot stand gekomen door de reactie van Wim Heine op een artikel uit een vorige uitgave van het vakblad van René van der Kolk. Beide heren bespreken de voors en tegens van de verschillende werkwijzen. Lovenswaardige initiatieven Professionals in ons werkgebied zijn zich bewust van de positie van mensen in een zwakkere positie en stellen hun kennis en kunde, soms geheel belangenloos, in dienst van deze groep. In deze editie besteden we aandacht aan "So-OK" project van Mirjam de Haart en Huub van der Heide voor kinderen in Bali. Een zeer lovenswaardig initiatief dat een groot verschil maakt voor de kwaliteit van leven van deze kinderen. Als redactie van dit blad proberen we deze projecten onder de aandacht te krijgen van het werkveld. Kent u een dergelijk initiatief dat deze aandacht verdient? Laat het de redactie weten, wij staan graag open voor uw suggesties en opmerkingen. Ik wens u veel leesplezier. n Symposia Veel van deze onderzoekers kunt u ook in levende lijve ontmoeten tijdens de symposia waar we aandacht aan besteden. Zo blikken we terug op het 6e internationaal symposium over de Diabetische Voet in Noordwijkerhout en kijken we vooruit op de symposia van OFOM in december en ISPO/NVOS-Orthobanda in februari Overzicht van recent en relevant onderzoek op ons vakgebied ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

6 TEKST John Lavrijsen CAD/CAM BIJ LIVIT Interview met Jeroen ter Wengel Wie is Jeroen ter Wengel? Mijn naam is Jeroen ter Wengel en ik ben 23 jaar geleden begonnen in de werkplaats bij Toornend in Amsterdam. Na elf jaar heb ik nog anderhalf jaar bij Nike Europe gewerkt als Customer Service Representative. Daarna ben ik terug gegaan naar Toornend / Livit om me te bekwamen als Orthopedisch Adviseur, met name omdat het bedrijf mij de mogelijkheid bood om naast het werk de Mbo en later ook de Hbo Duaal opleiding te volgen bij Fontys. Ik ben nu een van de vijf duaal afgestudeerde Orthopedisch Technologen Schoentechniek in Nederland en werk sinds een jaar als Product Manager Schoentechniek bij Livit Orthopedie. Hoe is het bedrijf destijds met CAD / CAM in contact gekomen en wanneer zijn jullie met CAD/CAM gestart? Toornend heeft destijds meegedaan aan het Select project om een CAD/CAM systeem te ontwikkelen voor de orthopedische schoentechniek. In de oriënterende fase hebben we goed gekeken naar Shoemaster en de Foto-fit scanner, maar in 1997 hebben we gekozen om te starten met het software programma van Gebiom, onder begeleiding van Dhr. Hinrichs, voor het maken van leesten. Wat moet ik me voorstellen van jullie eerste CAD/CAM systeem? We zijn begonnen met het maken van lage en half hoge leesten. Door ingeven van blauwdruk en omvangsmaten werden basisleesten uit een leesten bibliotheek gekozen en aangepast op het beeldscherm. Daarna werden de leesten door een extern bedrijf geproduceerd. Omdat de leestenmaker de leesten pas kon controleren als deze terug kwamen, waren de eerste resultaten van mindere kwaliteit. Pas na drie tot zes maanden kregen de leestenmakers meer behendigheid en uit eindelijk hebben we het doel bereikt om voor de vestiging Amsterdam alle lage leesten met CAD/CAM te vervaardigen. Wat waren in die tijd gezien de belangrijkste ontwikkelingen? De belangrijkste ontwikkeling kwam rond Dhr. Hinrichs stapte uit Gebiom en kwam met een eigen CAD/CAM systeem. Aan dit CAD Jeroen er Wengel vindt innovaties binnen de branche onafwendbaar. 6

7 Met het LEX scansysteem kunnen orthopedische schoenen binnen twee tot drie weken worden geleverd. systeem kon een 3D scanner van Infoot worden gekoppeld, waarmee het mogelijk was om gipscasts te scannen. Hierdoor kregen we de beschikking over 3D gecorrigeerde voetgegevens in de juiste stand. Dit was voor vele leestenmakers een belangrijke stap en ons bedrijf was een van de eerste gebruikers. Door dit pionieren leken de eerste leesten meer op worsten dan op leesten, maar toen het een jaar later mogelijk werd ook blauwdrukken te scannen en te gebruiken werd een grote omslag in de kwaliteit bereikt. Een andere belangrijke stap was ongeveer drie jaar geleden toen we zelf een leesten frees-/draai machine hebben aangeschaft. Deze machine staat in onze productievestiging in Waalwijk en daar worden nu zo n 40 paar leesten per week mee geproduceerd. Welke problemen ben je zoal tegengekomen? Het aanpassen aan nieuwe processen is voor de meeste mensen moeilijk, ook voor orthopedisch adviseurs en leestenmakers zijn CAD/CAM technieken een hele aanpassing ten opzichte van de traditionele methode. De eerste leesten waren niet goed, als bedrijf is het daarom belangrijk om de mensen die ermee gaan werken mee te krijgen en ze een gewenningstijd te geven. Een systeem opdringen als bedrijf zonder dat de mensen het vertrouwen krijgen in de nieuwe methode, is iets wat zeker niet werkt. Wat zijn de laatste ontwikkelingen? De laatste ontwikkeling bij Livit is het LEX scansysteem. Dit staat voor Livit EXpress en is ge ba seerd op snelle levering van orthopedisch schoeisel type A. Er wordt door een cliënt een keuze gemaakt uit een modellenboek wat gebaseerd is op heren-, dames- en werkschoenen. Met dit systeem wordt een 3D scan op basis van tien foto s, de blauwdrukken en de omvangsmaten ingevoerd in een bestelsysteem. Daarnaast kunnen de leest- en supplementvoorzieningen worden ingevoerd en vervaardigd op basis van de omtrek van de gekozen prefab zolen. De leesten en de schachten worden tegelijkertijd in productie genomen en daarna wordt het prefab onderwerk gemonteerd. De pilot is medio 2009 in Rotterdam begonnen en december 2009 is Amsterdam ermee gaan aanmeten. Op dit moment werken we al op tien vestigingen met LEX en artsen in regio Amsterdam en Rotterdam zijn erg enthousiast over de re sultaten van het LEX systeem. Een groot voordeel van LEX is dat orthopedische schoenen razendsnel kunnen worden geleverd, denk aan twee tot drie weken. Wat heeft CAD/CAM jou gebracht? De ontwikkelingen van CAD/CAM binnen de orthopedische schoentechniek hebben mij de mogelijkheid gegeven om als Orthopedisch Adviseur uit diverse aanmeettechnieken te kiezen met daaraan gekoppelde productie- processen. Het blijft een constante uitdaging om deze aanmeettechniek bij ons bedrijf goed te laten functioneren. Ik vind CAD/CAM dan ook een heel belangrijke innovatie voor onze klanten, die niet meer weg te denken is uit ons vak. Welke trend zie je en welke boodschap heb je voor je collega s in de OST? Ik zie duidelijk de trend binnen de orthopedische schoentechniek dat het productieproces meer en meer uit handen wordt gegeven. Waar eerst nog de orthopedisch schoenmaker in de werkplaats te vinden was om leesten te maken en aanpassingen hieraan te doen, zie je dat deze steeds meer tijd besteedt in de paskamer. Computertechnologieën worden door diverse bedrijven in onze branche steeds meer toegepast om onze klanten een optimale pasvorm te bieden. De voordelen van deze technologieën zijn dan ook legio. Met name in reproduceerbaarheid van orthopedische voorzieningen is met gebruik van CAD/CAM techniek veel winst te boeken. Mijn boodschap voor de collega s is dat innovaties binnen onze branche onafwendbaar zijn, hoe eerder je de mogelijkheid krijgt hiermee kennis en ervaring op te doen, hoe beter je het vak helpt te ontwikkelen en hoe efficiënter je de klanten kunt bedienen. n Ik vind CAD/CAM een heel belangrijke innovatie die niet meer weg te denken is uit ons vak ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

8 TEKST Sicco Bus en Hermann Wessendorf SCHOENPROTOCOLLEN DIABETISCHE VOET DEEL 2 De diabetische voet is een ernstige complicatie die de kans op een ulcus, infectie of amputatie sterk verhoogt. Adequaat schoeisel is van groot belang in de preventie van diabetische voetproblemen. In de literatuur zijn meerdere schoenprotocollen en -richtlijnen beschreven. In een serie van drie artikelen in 2011 zullen we deze protocollen samenvatten en in het laatste artikel becommentariëren. In het eerste artikel in uitgave nr.1 van dit jaar werd een beschrijving gegeven van het Duitse schoenprotocol uit In het tweede artikel behandelen we het protocol van Rutger Dahmen en andere revalidatieartsen dat volgens de Delphi methode tot stand kwam en gepubliceerd is in het klinisch-wetenschappelijke tijdschrift Journal of Clinical Epidemiology in Delphi In dit onderzoek werd getracht consensus te vinden onder 44 Nederlandse revalidatieartsen over terminologie en voorschrift rond orthopedisch schoeisel (OS) bij patiënten met een neuropathische voet, waarvan de diabetische voet de meest behandelde is. De 44 artsen waren allen direct betrokken bij de behandeling van deze patiëntengroep en waren allen beschouwd expert te zijn op het gebied van OS. De totstandkoming van het protocol gebeurde via de Delphi methodiek. Hierbij werden voorstellen, op basis van eerder beschreven concepten door Dahmen en collega s in , door alle betrokken personen in een eerste beoordelingsronde van commentaar voorzien en aangevuld of gecorrigeerd. Alle commen taren en nieuwe voorstellen werden verwerkt, waarna in een tweede beoordelingsronde nieuwe voorstellen opnieuw werden geëvalueerd door alle artsen. Commentaren en voorstellen werden anoniem gedaan op basis van expertopinie, dus niet evidence-based. Op deze manier werd geprobeerd via een meerderheid van stemmen (>70%) tot consensus te komen. Schoenvoorschrift Per categorie van neuropathische voeten werd door elke arts een beschrijving gemaakt van het schoenvoorschrift op basis van de overeengekomen terminologie. De verschillende categorieën en bijbehorende voor- schriften, met indicatie voor de maat van overeenstemming tussen de artsen, is weergegeven in de tabel. Hierna volgt een beschrijving; Sensorische (en autonome) neuropathie Voor deze complicatie waren bijna identieke voorschriften gevonden onder de artsen en was de consensus dus hoog. De consensus betreft een schoen met een accepterende (d.w.z. total contact) inlegzool, een lage schoen met een soepele tong, een soepele buitenzool zonder afwikkeling en normale (niet afgeronde) hak. Limited Joint Mobility Beperkte gewrichtsmobiliteit in enkel en voorvoet leidt tot een stijve voet die veel frictie geeft bij de afzet door de beperkte buiging van de tenen. Deze schoen behoeft een accepterende inlegzool in een lage schoen met een soepele tong en een stugge buitenzool met vroege afwikkeling en afgeronde hak. Afb.1 OSA met een hoge schacht 8

9 Klauw-holvoet De klauw-holvoet is een stijve voet met weinig demping, een afgenomen contactoppervlak met de grond en een verminderde capaciteit om af te zetten vanwege de klauwstand van de tenen. De minste overeenstemming tussen de artsen voor een schoenvoorschrift werd gevonden bij deze voet. Consensus was aanwezig voor een corrigerende inlegzool in een halfhoge schoen met accepterende stijve schacht, een stugge buitenzool met vroege afwikkeling en een soepele tong. Geen consensus werd bereikt over de noodzaak of de schoen voor deze voet een afgeronde hak moet hebben of niet. Flexibele platvoet met hallux valgus Deze voet zorgt voor weinig schokdemping en veel druk over de mediale rand van de voet. Een normale afzet is met de valgusstand onmogelijk, wat zorgt voor frictie op de mediale bal. Het schoenvoorschrift bestaat uit een corrigerende inlegzool, een stijve halfhoge schacht, een soepele tong en een stugge buitenzool met een normale hak. Rigide platvoet met hallux valgus In vergelijking met de flexibele platvoet kenmerkt deze voet zich door nog meer druk langs de mediale voetrand waardoor correctie weinig effect zal hebben en vooral mediale ondersteuning van belang is. Het schoenvoorschrift bestaat uit een accepterende inlegzool in een halfhoge schoen met accepterende stijve schacht, een soepele tong en een vroege afwikkeling in een stugge buitenzool. Charcot voet Deze voet kenmerkt zich door een sterk veranderde bot en ligament structuur, met een karakteristieke rocker-bottom deformiteit. In de acute fase moet de Charcot voet behandeld worden in gips totdat de conditie stabiel is (uitgeblust). Sterke consensus werd bereikt over het schoenvoorschrift voor de (uitgebluste) Charcot: een accepterende inlegzool in een schoen met hoge, stijve en accepterende schacht in de vorm van een koker en met een stugge tong en buitenzool. >> Afb.2 Halfhoge OSA met op maat gemaakte inlegzool Ondersteuning vanuit wetenschappelijk onderzoek en bewijs is belangrijk ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

10 Hallux amputatie Een hallux amputatie heeft grote effecten op het looppatroon waarbij afzet plaatsvindt via de mediale bal van de voet en daar voor hoge druk zorgt. Het schoenvoorschrift betreft een soepele en accepterende schacht in een lage schoen, een soepele tong en een stugge buitenzool met een vroege afwikkeling en normale hak. Voorvoet amputatie Anders dan bij de hallux amputatie, is er een verhoogd risico op een varus-spitsstand van de voet met drukverhoging op de laterale voetrand. Slechts bij de helft van de schoenaspecten werd overeenstemming van >70% gehaald en betrof het een hoge schoen met stijve schacht, een stugge buitenzool met vroege afwikkeling, een accepterende inlegzool en een stijve tong. Voetulcus Bij een voet met een ulcus is het essentieel om de oorzaak te bepalen. Dit kan een slechte bloedvoorziening zijn, trauma, of het gevolg van hoge druk of frictie in de schoen. In het laatste geval is goede drukontlasting belangrijk, waarvoor gipstechnieken gebruikt kunnen worden. Bij het gebruik van opmaat OS bestaat consensus over een schoen met een accepterende stijve schacht en een stugge buitenzool met vroege afwikkeling en afgeronde hak. Conclusie Op gebieden waar weinig wetenschappelijk bewijs voorhanden is, zoals bij OS, is brede consensus tussen revalidatieartsen die met de diabetische voet werken belangrijk om implementatie te bevorderen. Echter, ondersteuning vanuit wetenschappelijk onderzoek en bewijs is belangrijk. Sterke overeenstemming tussen artsen werd gevonden in veel van de voetcomplicaties die voorkomen bij diabetes patiënten. Op aspecten waar weinig consensus bestond, is wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk. Dit zal helpen om het gat te over bruggen tussen expertopinie en toekom stige evidence-based studies. n Referenties 1. Dahmen R, van der Wilden GJ, Lankhorst GJ, Boers M Delphi process yielded consensus on terminology and research agenda for therapeutic footwear for neuropathic foot. J Clin Epidemiol 2008; 61: Dahmen R, Haspels R, Koomen B, Hoeksma AF Therapeutic footwear for the neuropathic foot: an algorithm. Diabetes Care 2001; 24: Tabel. Mate van overeenstemming (consensus) tussen revalidatieartsen rond schoenvoorschrift bij verschillende voetcomplicaties 70% -100% Consensus 50% - 70% Consensus 40% - 50% Consensus Verlies sensibiliteit Autonome neuropathie Sensorische neuropathie Limited joint mobility Inlegzool Accepterend Corrigerend Schachthoogte Laag Halfhoog Hoog Schacht Accepterend Corrigerend 65 Flexibiliteit schacht Soepel Stug/Stijf Verst. mediale steun Verst. Laterale steun Verst. med/lat steun Koker Afwikkelvoorziening Geen Vroeg Normaal 47 Twee fasen Vergr. teensprong Buitenzool Soepel Stug/Stijf Absorberend Tong Soepel Stijf Hak Normaal Afgerond Geschoord Absorberend Klauw -holvoet Flexibele platvoet met hallux valgus Rigide platvoet met hallux valgus Charcot deformiteit Hallux amputatie Voorvoet amputatie Ulcus 10

11 HAAGSE ONGEMAKKEN De voorbije weken passeerde ik vaak de veiligheidscontrole van de Tweede Kamer. Ik kom er graag, maar ik hoor er niet echt bij. Ik heb geen eigen pasje, dus ik mag niet door de artiesteningang. De artiesten die zich bekommeren om het zorgdossier zijn sinds de laatste ver kiezingen vrijwel allemaal nieuw. Uit de vorige lichting resteren nog een juffrouw die voor de vrijheid is en een meneer die vroeger zorgverzekeraar was. Alle andere woordvoerders zijn nieuw. Dat is voldoende reden om eens kennis te maken. Bij de komende discussies over de samenstelling van het basispakket hebben we elkaar nog hard nodig. Kamerleden, vooral de kersverse, raadplegen bij lastige onderwerpen hun eigen informanten. Het is altijd goed je daartoe, met of zonder pasje, te mogen rekenen. Mijn rondje Den Haag was leerzaam. Vooral een overleg tussen de minister en de Vaste Kamercommissie voor VWS maakte me wijzer. Het ging over de bezuinigingsvoorstellen voor De minister haalde haar bezuinigingen moeiteloos binnen. De twee regeringspartijen zaten het roerend met haar eens te zijn. Een ander zat haar door dik en dun te gedogen, zolang ze maar van de rollator afbleef. En de oppositie? Die voerde oppositie. Ze kraakten kritische noten, boden alternatieven aan, fronsten wenkbrauwen en pruttelden nog wat na. Ze vroegen niet om een stemming. Die zouden ze bij voorbaat verliezen. Met één stem verschil, maar wat maakt het uit? De publieke tribune was geheel gevuld met getroffenen: furieuze fysiotherapeuten, vertwijfelde vroedvrouwen, drieste diëtisten, verzuurde maagzuurlijders en de nooit ontbrekende farmaceuten. Samen vormden ze een tableau vivant van de komende bezuinigingen. Dit kabinet zit de rit wel uit. Het doet moeiteloos waarvoor het is ingehuurd: de staats financiën op orde brengen. Wie bezuinigt kan niet al te fijnbesnaard te werk gaan en van fijnbesnaardheid kun je deze ministersploeg ook moeilijk beschuldigen. Misschien struikelt dit kabinet toch nog over een bananenschil. Dat valt met brekebenen op defensie en buitenlandse zaken nooit uit te sluiten. Voorlopig kunnen onze bewindspersonen hun heilzame plannen moeiteloos en met nauwelijks onderdrukt triomfalisme uitvoeren. Neem nou het schrappen uit het basispakket van de stoppen-met-roken-therapie. De therapie is effectief en de kosten ervan vallen in het niet tegen de te verwachten besparingen. De minister ziet dat anders. Zelf is ze vier jaar geleden met roken gestopt, ze kan het iedereen aanbevelen, maar ze stopte zonder overheidssubsidie. Een jonge vazal uit haar eigen politieke partij schiet haar te hulp: rokers leven korter en dat bespaart de samenleving heel wat geld. Ik verzin het niet. Hij zegt het echt. Een van tv bekende oppositiedame probeert de therapie nog te redden ten koste van de rollator. Daar is de minister niet van gediend. Ook wat haar betreft mag de rollator uit het pakket, maar dat wordt niet gedoogd en haar voorstellen bestaan nu eenmaal uit politieke compromissen. Goedgelovige kiezers wordt intussen verteld dat dit kabinet niet bezuinigt op zorg, evenmin als op politieagenten. Taken worden over geheveld naar gemeenten. Misbruik van regelingen, zoals van het persoonsgebonden budget, wordt nu eindelijk aangepakt. Patiënten verenigingen ontvangen niet langer subsidies voor het bedrijven van politiek hobbyisme. Allicht niet, denk ik dan. Wie ziek of zwak, of angstig en xenofoob is kan stemmen op de partij van Henk en Ingrid en een regering die moet bezuinigen zit niet te wachten op gesubsidieerde oppositie. In 2012 discussieert COLUMN door Paul Valk, voorzitter NVOS-Orthobanda de Kamer over het schrappen uit het pakket van alles wat te maken heeft met een beperkte ziektelast. Opnieuw wordt er dus niet bezuinigd op zorg. Het kabinet schrapt alleen de rariteiten die niks met zorg te maken hebben. Een beperkte ziektelast is een ongemak. Dat is iets waarvan je Met één been ben je immers niet ziek en als je er niks aan doet dan valt je andere been er heus niet af hooguit wat hinder ondervindt en dat niet zal verergeren wanneer je het gewoon zo laat. Ambtenaren van VWS organiseren al workshops voor Kamerleden en hun medewerkers om ze te laten wennen aan dit geniale inzicht. Protheses - zo is me in ernst door een fractiemedewerker verteld en ook dit verzin ik niet - kunnen best uit het basispakket verdwijnen. Met één been ben je immers niet ziek en als je er niks aan doet dan valt je andere been er heus niet af. Zou die ambtenaar het door hebben? Zou hij stille oppositie voeren en de bespottelijkheid van de kabinetsvondst, beperkte ziektelast, willen aantonen? Met die ambtenaar wil ik graag eens een goed gesprek. Wie dwaas beleid voorkomen wil heeft vandaag maar één keus: met ambtenaren praten om te voorkomen dat de minister op dwaze ideeën komt. Van de Kamer valt immers weinig te verwachten: die gedoogt alles. n ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

12 TEKST Huub van der Heide, Orthopedisch Chirurg, LUMC, Leiden Mirjam de Haart, Revalidatiearts, AMC Amsterdam MAATSCHAPPELIJK VERANTWOORD ONDERNEMER So-OK project Bali Ketut is een 8-jarige Balinese jongen met flexiecontracturen in zijn linker knie, beide ellebogen en polsen. Daarnaast heeft hij een klompvoet rechts. Lopen kan hij niet vanwege de meer dan 90 graden flexiecontractuur in zijn linker knie. Met krukken lopen kan hij niet door de contracturen in zijn ellebogen en polsen. Kruipen is de enige manier om zich te verplaatsen. Naar school gaat hij niet meer omdat hij wordt gepest. Zo ontmoette Marieke de Wit, oprichtster van de Stichting High 5 (zie kader) Ketut. Marieke bood Ketut een revalidatietraject aan onder de voorwaarde dat hij terug ging naar school. Omdat de revalidatie stagneerde werd hij aan ons voorgelegd met de vraag of de contractuur in zijn linkerbeen opgeheven kon worden door middel van een operatie. De enige operatieve mogelijkheid op Bali zou een amputatie door de knie zijn. Maar omdat Ketut nog in de groei is en dit specifi eke eisen stelt aan een prothese, die niet geleverd kon worden op Bali, is gekozen om niet te opereren. Fons Frensen, OIM Amsterdam, heeft een kniesteltprothese voor Ketut gemaakt. Eén week na het afleveren van de prothese deed Ketut voor het eerst in zijn leven zelfstandig boodschappen op de markt. Drie maanden later speelde Ketut voetbal waarbij hij op zijn prothesebeen steunt en de bal met zijn rechter voet wegtrapt. Inmiddels heeft Ketut zijn achterstand op school ingehaald en is hij de op één na de beste van zijn klas. Door enthousiasme gedreven Ketut hoort bij de eerste groep van kinderen die geholpen is via het So-OK project. Naast hem zijn er in die week 4 kinderen geopereerd. Stichting High 5 had in 2009, door middel van sponsoring, budget om 4 operaties te bekostigen. Maar de gespecialiseerde kennis van voetchirurgie bleek niet aanwezig op Bali. Door middel van een oproep via de sponsors werd Mirjam de Haart, revalidatiearts in het AMC in Amsterdam, benaderd met de vraag of zij een orthopedisch chirurg kende die bereid was om operaties te doen op Bali. Zij nam contact op met Huub van der Heide, orthopedisch chirurg in het LUMC in Leiden, vanwege zijn specialisatie in voetchirurgie. In maart 2010 namen zij vakantie op en reisden zij, op eigen kosten, naar Bali om de eerste groep kinderen te behandelen. Door enthousiasme gedreven volgden in november 2010 en april 2011 respectievelijk de tweede en derde groep kinderen en staat de vierde groep eind 2011 gepland. Samenwerking met lokaal ziekenhuis Elke groep bestaat uit 4 kinderen die geopereerd worden naast enkele kinderen die conservatief behandeld worden. De operaties bestaan voornamelijk uit (tweezijdige) klompvoetcorrecties en peesverlengingen om contracturen op basis van spasticiteit te verminderen. De kinderen worden Voor het eerst in zijn leven deed hij zelfstandig boodschappen 12

13 Stichting High 5 In 2003 heeft Marieke de Wit, van oorsprong een Nederlandse fysiotherapeute, Stichting High 5 opgericht. Stichting High 5 is een zelfstandige stichting, gefi nancierd op basis van Westerse fondsen. Stichting High 5 biedt hulp aan kinderen tot en met 16 jaar met een fysieke beperking, met als doel de kinderen een zelfstandig leven te laten leiden. Naast fysiotherapie en hulpmiddelen wordt onderwijs (groep 4 en 6 lagere school) aangeboden aan de kinderen die meer aandacht nodig hebben dan dat zij op het reguliere onderwijs zouden kunnen krijgen. De Stichting High 5 zit in Lovina op Bali, Indonesië. De kinderen komen van Bali maar ook van de omringende eilanden van Indonesië. Voor verdere informatie zie geopereerd in het lokale ziekenhuis Rumah Sakit Kertha Usada in Singaraja. Het ziekenhuis stelt de faciliteiten en het ondersteunende personeel beschikbaar, zodat de kosten van de operaties beperkt zijn tot de gebruikte materialen zoals injectienaalden, schroeven, hechtdraden, antibiotica en anesthesie. De omstandigheden in het ziekenhuis zijn basaal maar volstaan voor de ingrepen die worden gedaan. Na de operatie verblijven de kinderen, onder verzorging van hun ouders of andere familieleden, gedurende minimaal 3 maanden intern op de Stichting High 5. De nabehandeling bestaat uit 6-12 weken gips waarna fysiotherapie start en eventuele orthesen worden aangemeten. De fysiotherapie wordt gedaan door de staf van Stichting High 5, bestaande uit 8 assistent-fysiotherapeuten, die onder supervisie van Marieke de Wit behandelen. De orthesen [foto] worden gemaakt door de Stichting Yakkum in het zuiden van Bali, in Denpassar, 2 uur rijden van Singaraja-Lovina. Mogelijk dat in de toekomst orthesen en orthopedische schoenen bij de Stichting High 5 gemaakt kunnen worden. Vooralsnog is onvoldoende beschikbaar materiaal de knellende factor. Indrukwekkend en gestructureerd De week op Bali verloopt gestructureerd. Dag 1: in de ochtend worden de geopereerde kinderen teruggezien. Onze ervaring is dat we niet uitgepraat raken over de kinderen die, een half jaar na de operatie of na het afleveren van een voorziening, rondlopen en rennen. In de middag worden de kinderen die in die week geopereerd worden opnieuw onderzocht of er geen veranderingen zijn opgetreden. De operatie en nabehandeling worden nogmaals met de ouders besproken. Dag 2 en 3: operaties. Dag 4: screening van de nieuwe kinderen die in aanmerking komen voor een operatie of een voorziening. Een indrukwekkende dag door de vele ziektebeelden die voorbij komen en door de intensieve discussie die volgt over de uiteindelijke beslissing wie wel en niet in aanmerking komt voor een ingreep. Dag 4 en 5: check van de kinderen in het ziekenhuis en van de kinderen die al ontslagen zijn uit het ziekenhuis. Het is een bijzonder moment om de ingegipste kinderen en hun ouders te zien bij de Stichting High 5, wetende dat ze daar de komende 3 maanden zijn om te revalideren. n Yuni Yuni is een medewerkster van Stichting High 5 met dwerggroei en restspits in beide voeten na operatieve correctie van haar klompvoeten op jonge leeftijd. Door de restspits heeft zij balansproblemen tijdens staan en lopen. De restspits en haar brede voorvoeten maken dat zij geen confectieschoeisel kan dragen. Hanssen Footcare Leiden heeft orthopedische maatschoenen gedoneerd. Yuni staat nu stabiel en kan langere afstanden lopen met haar OSA. ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

14 TEKST Eva Wentink, Ramazan Unal, Peter Veltink, Hans Rietman Universiteit Twente en het Roessingh Research and Development REFLEX-LEG Geschiedenis van de compressietherapie in relatie tot beenziekten tot en met de 18e eeuw Zolanmpressietherapie steeds meer terrein en met ve. n Een energie-efficiënte en intelligente bovenbeenprothese Binnen het Reflex-leg project wordt onderzoek verricht naar de mogelijkheden om bovenbeenamputatie patiënten een intuïtieve aanstuurbare en energieeffi ciënte prothese te geven. Tevens worden de mogelijkheden onderzocht om feedback te geven aan de patiënt. Naast de Universiteit Twente en het Roessingh Research and Development (RRD), zijn ook een aantal nationale en internationale bedrijven bij het project betrokken. Terugkoppeling / feedback Feedback van de positie van het onderbeen naar de gebruiker van de prothese kan verschillende voordelen hebben, voornamelijk als de gebruiker tegelijkertijd de prothese kan aansturen. De gebruiker zou dan kunnen herkennen wanneer het prothesebeen zich niet in de goede positie bevindt, bijvoorbeeld om er op te gaan staan, en dan actie kunnen ondernemen. Tevens kan het de patiënt meer vertrouwen geven tijdens het gebruik, of zelfs het lopen meer natuurlijk en symmetrisch laten verlopen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het toevoegen van extra feedback bij bovenbeenprothese gebruikers. Bij de huidige bovenbeenprotheses is het vooral de interactie tussen stomp en koker die de prothese gebruiker informeert over de stand van de knie. Binnen dit project wordt gekeken naar extra feedback door middel van elektrische stimulatie en vibratie van de huid. Het idee achter het Reflex-leg project is de bovenbeenamputatie patiënt meer controle te geven over de prothese en ook meer informatie van de prothese naar de gebruiker terug te voeren. Tevens is het lopen met een prothese minder effi ciënt dan normaal lopen. Een van de oorzaken hiervan is het gebrek aan afzet in het prothesebeen. Het gebruik van dempers, die energie omzetten in voornamelijk warmte, zorgt ook voor energie verlies. Door te werken met veren in plaats van dempers, zou het lopen met een bovenbeenprothese effi ciënter kunnen worden. Aansturing Er is voor de bovenste extremiteit al veel onderzoek gedaan om de aansturing van de prothese te verbeteren en meer bewegingsmogelijkheden te creëren. Armprotheses die via gemeten spieractiviteit (EMG) worden aangestuurd zijn al een tijdje op de markt, maar voor beenprotheses is dit nog nauwelijks onderzocht. Toch is er voor deze patiëntengroep ook behoefte aan meer stabiliteit en controle over de prothese. Verminderde stabiliteit kan onder andere leiden tot vallen of een ineffi ciënt looppatroon. Voor de aansturing wordt gekeken of de activiteiten van de patiënt door het meten van EMG en de kinematica (bewegingen) voorspeld kunnen worden. De bedoeling daarvan is dat de prothese wordt aangestuurd aan de hand van de activiteiten die de patient uitvoert of uit gaat uitvoeren. Als bijvoorbeeld voorspeld zou kunnen worden wanneer de afzet tijdens het lopen of tijdens het starten met lopen plaats moet vinden, dan zou de prothese aangestuurd kunnen worden om die afzet te genereren. Tevens zouden de patiënten zelf de stijfheid van de knie kunnen bepalen, zodat zij zelf meer controle krijgen over de stabiliteit van de knie. Binnenkort wordt er bij patiënten met een beenamputatie de EMG en kinematica gemeten. Daarna wordt er gekeken of er met deze data de activiteiten van de patiënt kunnen worden voorspeld. Belangrijk is daarbij dat er voldoende tijd tussen de voorspelling en de benodigde activiteit van de prothese overblijft, zodat de prothese kan worden aangestuurd. Hierbij wordt er vooral gekeken naar de overgangen tussen verschillende activiteiten, bijvoorbeeld van staan naar lopen. Lopen op zich is een cyclische beweging. Dus als het lopen eenmaal is gestart, is de voorspelling wat de prothese zou moeten doen aan de hand van kinematische data goed te maken. Dit is ook wat de huidige knieën doen. Op dit moment wordt de hoekuitslag die het onderbeen van de prothese kan maken met de koker verdeeld in acht gelijke delen. Op de huid worden acht vibratoren aangebracht die elk 1/8 deel van de hoekuitslag actief zijn. Nu wordt er gekeken hoe goed een prothese gebruiker door middel van deze vibraties de hoek van het onderbeen kan schatten. Tevens wordt er gekeken naar de detectie van fouten en kan een prothese gebruiker aan de hand van deze stimulatie fouten waarnemen. Dit onderzoek wordt op dit moment uitgevoerd op gezonde lopers die een prothese simulator dragen (Figuur 1). Figuur 1: De prothesesimulator 14

15 Het onderbeen wordt verstoord en de reactie van de proefpersonen op de verstoring wordt bekeken met en zonder feedback. Energie efficiënte prothese In dit deel van het project wordt gekeken naar de mogelijkheden om de kniefunctie en de enkelfunctie van de prothese te koppelen en daardoor tevens de effi ciëntie van het gebruik van de prothese te verbeteren. Huidige protheses werken vaak met dempers, die wel ondersteuning bieden en bijvoorbeeld de knie remmen waar nodig. Bij het remmen van de knie gaat echter veel energie verloren door het gebruik van deze dempers. Door gebruik te maken van veren in de knie en enkel zou de energie, die bijvoorbeeld opgenomen wordt tijdens de standfase bij het lopen, ook kunnen worden opgeslagen, om vervolgens weer te worden gebruikt bij de afzet. Het doel is om een systeem te ontwerpen dat energie opslaat en daarna weer kan gebruiken, deze energie uit kan wisselen tussen knie en enkel en een continu instelbare stijfheid of kniemoment heeft om diverse dagelijkse activiteiten mogelijk te maken. Het uiteindelijke ontwerp zou een transfemorale prothese moeten zijn die met zo weinig mogelijk energieverlies (remmen) zoveel mogelijk gebruik maakt van de energie die opgeslagen wordt tijdens het lopen. Figuur 2: Eerste prototype Tevens zou de stijfheid en/of het kniemoment van de prothese instelbaar moeten zijn voor verschillende loopsnelheden. Een eerste prototype met een aantal veren is inmiddels ontworpen en getest (Figuur 2). Hiervoor is het energiegedrag van knie en enkel tijdens het lopen onderzocht. Daaruit bleek dat er tijdens de standfase en een deel van de zwaaifase energie kan worden opgeslagen. Deze energie zou vervolgens bij de afzet kunnen worden gebruikt. Om tijdens beide fases de energie te kunnen opslaan is er een prototype ontwikkeld met twee veerelementen. Een groot veerelement is verbonden aan het bovenbeen en de voet en koppelt daarmee de enkel en de knie. Dit element slaat energie op tijdens de zwaaifase. Het kleinere veerelement is verbonden tussen het onderbeen en de voet. Deze zorgt voor de energieabsorptie tijdens de standfase. Figuur 3 laat een animatie zien van het prototype tijdens een complete loopcyclus. De bovenste rij laat standfase tot en met de afzet zien. De grote veer is aan de voet bevestigd in een sleuf. Bij het landen is het onderste bevestigingspunt van deze veer aan de voorkant van de voet bevestigd. Tijdens de zwaaifase gaat dit punt naar de achterzijde van de voet, zonder energieverlies. De kleine veer neemt in de standfase (1-4) energie op. Tijdens de zwaaifase (7-11) neemt de grote veer energie op. Beide veren laten dit bij de afzet (5-6) weer vrij. De loopcyclus eindigt bij hiel contact (12). Op dit moment wordt er gewerkt aan een tweede prototype, dat ook op patiënten getest zal worden op loopgemak en energieeffi ciëntie. Het uiteindelijke doel is om alle drie de onderdelen te combineren en dus een aanstuurbare energie-effi ciënte prothese met feedback te ontwikkelen. n Figuur 3: Animatie van het werkingsprincipe tijdens een loopcyclus ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

16 De beste ondersteuning en optimale bescherming. De verbandschoen van voetcentraal. Aanbevolen bij post trauma, oedeem, zwachtel therapie, protectie en ulcera/wonden. Bestel de verbandschoen heel eenvoudig via en profiteer van het voordelige instappakket! Minimaal aantal naden Eenvoudig in volume verstelbare pantoffel Ruime instap mogelijk antibacteriële uitneembare inlegzool Aanpasbaar onderwerk voor schoentechnische aanpassingen Slijtvaste lichtgewicht zool Contrefort ten behoeve van goede fitting Verkrijgbaar in de maten 36 t/m

17 INLEIDING ONDERZOEKSSPECIAL door prof. Klaas Postema Afdeling Revalidatiegeneeskunde UMC Groningen DE OFOM EN NVOS-ORTHOBANDA: belangrijke partners in het wetenschappelijk onderzoek 35 jaar geleden werd op initiatief van de NVOS en de zorgverzekeraars de OFOM (OntwikkelingFonds Orthopedisch Schoentechnici) opgericht. De visie van de OFOM is dat de ontwikkeling van de orthopedische schoentechniek een basis zou moeten hebben in opleiding en wetenschappelijk onderzoek. Opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn hand-in-hand gestimuleerd. Twee in het oog springende projecten voor het onderwijs zijn 'ALFONS' en het boekenproject geweest. ALFONS was in Nederland een van de eerste interactieve digitale leer omgevingen. De leerling stelde vragen en verrichtte onderzoek bij een simulatie patiënt. ALFONS antwoordde en leidde de leerling door de leerstof. Het was een vooruitstrevend en geweldig leermiddel. De boekenserie over orthopedische schoentechniek, onder redactie van Frans Lefeber, biedt nog steeds belangrijke basisstof voor de opleiding. Onderwijs De Dutch Health Tech Academy (DHTA), waar de orthopedisch schoentechnici worden opgeleid, wordt vanuit de OFOM ondersteund. Zo is ook de specialisatie Orthopedische Schoentechnologie van de Bacheloropleiding Orthopedische Technologie (B-OT) bij de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven ondersteund. Bij deze laatste opleiding zijn inmiddels ongeveer een vijftal wetenschappelijke onderzoeksprojecten afgerond. De orthopedisch schoentechnologen maken hiermee zelf de stap naar het wetenschappelijk onderzoek ter ontwikkeling van het vakgebied. Verdere ontwikkelingen in het onderwijs zijn echter gewenst om het daarmee aan te laten sluiten op de ontwikkelingen in de bedrijfstak. From form to function is een belangrijk wetenschappelijk onderzoek dat in deze onderzoeksspecial beschreven wordt en dat als doel heeft een antwoord te geven op de vraag hoe ervaringkennis (of impliciete kennis) omgezet kan worden in overdraagbare kennis (expliciete kennis.). Nieuwe vormen van onderwijs spelen hierin een rol. Wetenschappelijk onderzoek Het wetenschappelijk onderzoek wordt al jaren door de OFOM gestimuleerd en ondersteund. Het heeft kennis, innovaties en samenwerkingsverbanden voortgebracht. In de onderzoeksspecial wordt aan verschillende onderzoeksprojecten aandacht geschonken. Sommige projecten zijn gericht op evidence based medicine, het bewijs leveren dat verschillende aanpassingen van schoenen daadwerkelijk succesvol zijn. Zo is eerder bewezen dat steunzolen en afwikkelingscorrecties bij mensen met metatarsalgie daadwerkelijk tot forse drukvermindering leiden. Steeds wordt er meer aandacht geschonken aan de verbinding van het onderzoek met de praktijk. Het DIAFOS onderzoek, dat in deze onderzoeksspecial beschreven wordt, is hiervan een goed voorbeeld. Naast evidence-based onderzoek is het ook belangrijk om te bepalen hoe groot de problemen die we in de praktijk vaak bij mensen zien, werkelijk zijn. Het onderzoek naar het vóórkomen van voetklachten bij mensen van 65 jaar en ouder was daarom erg belangrijk. Hieruit bleek dat veel aandacht nodig is voor voetklachten van ouderen. Het niet dragen van orthopedisch schoeisel is bij iedereen een bekend probleem en iedereen heeft daar zo zijn/haar eigen ideeën over, maar niemand weet hoe het echt zit. In het stuk over het MOS onderzoek, beschreven in de onderzoeksspecial, leest u hier meer over. Steeds meer nieuwe materialen komen op de markt. De orthopedische schoentechniek loopt niet voorop in de toepassing ervan. Wetenschappelijk onderzoek kan de ontwikkeling hiervan goed ondersteunen, zoals blijkt uit het onderzoek over ortho pedische zorginnovatie rond materialen en orthopedische zolen in deze special. Innovatie Naast het wetenschappelijk onderzoek worden ook innovatieprojecten door de OFOM ondersteund. Een voorbeeld hiervan is het Leest Advies Systeem (LAS), een online computerprogramma waarmee bepaald kan worden of er een geschikte OS-B schoen is voor een patiënt. Een ander voorbeeld is het voet-schoenprotocol, met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming van orthopedisch schoentechnici, gericht op doeltreffend, doelmatig en transparant handelen. Het ontwikkelde protocol is nu heel belangrijk in de relatie met de zorgverzekeraars. Conclusie Zoals blijkt uit dit overzicht zijn in de af gelopen decennia veel initiatieven op het gebied van onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en innovatie ondersteund door de OFOM. Ontwikkelingen gaan steeds sneller. Het is dan ook mooi dat de OFOM deze ontwikkelingen, in samenwerking met NVOS-Orthobanda, kan blijven stimuleren en ondersteunen n Inhoud onderzoekspecial >> Orthopedische zorginnovatie Deel 1 materialen en orthopedische zolen Pag 18 Resultaten van het MOS onderzoek: Wie draagt zijn orthopedisch schoeisel en waarom? Pag 20 Resultaten uit DIAFOS onderzoek: Optimaliseren van orthopedisch schoeisel bij patiënten met een diabetische voet Pag 22 Onderwijs in de orthopedische (schoen) technologie: From form to function Pag 24 ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

18 TEKST Frederik De Ceulaer, Helga Vertommen, Louis Peeraer MOBILAB - K.H.Kempen, K.U.Leuven, Fontys ORTHOPEDISCHE ZORGINNOVATIE DEEL 1 materialen en orthopedische zolen Orthopedische zolen (steunzolen, functionele voetorthesen) worden vaak voorgeschreven in de behandeling en/of preventie van acute en chronische voetaandoeningen en andere pathologieën. Zowel voor sport toe passingen als voor activiteiten van het dagelijkse leven (ADL). Kwantitatief vormen deze voetorthesen een substantiële groep binnen het gamma van vervaardigde orthopedische apparaten. Het doel van een steunzool en de beoogde therapeutische effecten kunnen zeer divers van aard zijn: vermindering van pijnklachten, verbeterde gang kinematica, aangepaste spieractivatiepatronen, etc [1,2,3,4]. Toch resulteert het dragen van steunzolen niet altijd in een positief therapeutisch effect. In de wetenschappelijke literatuur wordt gerapporteerd, dat het uitblijven van positieve effecten of het optreden van zelfs negatieve effecten van orthopedische zolen, in de eerste plaats toegeschreven kan worden aan slecht passende en/of slecht vervaardigde steunzolen, of aan een incorrecte indicatie stelling. Mechanische eigenschappen Een goede klinische diagnose en een adequate indicatiestelling zijn essentieel bij het vervaar digen van een orthopedische zool voor de behandeling van specifi eke symptomen en klach ten. Toch zijn ook andere factoren van belang om een optimaal therapeutisch effect te verkrijgen. De constructie van de steunzool en de hiervoor gebruikte materialen beïnvloeden mogelijk ook de werkzaamheid van de steunzool. De wetenschappelijke literatuur suggereert dat de (mechanische) eigenschappen van materialen evenzeer overwogen moeten worden om een maximaal positief therapeutisch effect te bereiken [2,6]. Deze mechanische eigenschappen omvatten onder meer schok absorptie, krachtverdeling, duurzaamheid en stevigheid. Onderzoek naar zorginnovatie Over deze materialen en hun eigenschappen bij toepassing in orthopedische zolen is momenteel weinig wetenschappelijk beschreven en/of aangetoond. Dit artikel focust op de gebruikte materialen en de keuze ervan. Dit was één van de doelstellingen van het Interreg-project Orthopedische Zorginnovatie, waar binnen een ruimer kader de zorgomloop en huidige praktijk van voetorthesen in de brede grensregio België en Nederland onderzocht werden. In het kader van dit onderzoeks project werden Belgische verstrekkers van orthopedische zolen willekeurig bevraagd over de door hen gebruikte materialen voor steunzolen. Negentien erkende verstrekkers, zowel orthopedisch technici als orthopedisch schoentechnici, participeerden vrijwillig aan dit onderzoek. Zij werden bevraagd aan de hand van een identieke vragenlijst. Referenties: 1: Nester, C.J., van der Linden, M.L., Bowker, P. Effects of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait. Gait and Posture, 2003; 17: : Kang, J-H., Chen, M-D., Chen, S-C., Hsi, W-L. Correlations between subjective treatment responses and plantar pressure parameters of metatarsal pad treatment in metatarsalgia patients: a prospective study. BMC Musculoskelet Disord., 2006; 7: 95 3: Kitaoka, H.B., Luo, Z-P., Kura, H., An, K-N. Effects of foot orthoses on 3-dimensional kinematics of flatfoot: a cadaveric study. Arch Phys Med Rehabil, 2002; 17: : Murley, G.S., Bird, A.R. The effects of three levels of foot orthotic wedging on the surface electromyographic activity of selected lower limb muscles during gait. Clinical Biomechanics, 2006; 21: : Razeghi, M., Batt, M.E. Biomechanical analysis of the effect of orthotic shoe inserts. A review of literature. Sports Med, 2000; 6: : Sun, P-C., Wei, H-W., Chen, C-H., Wu, C-H., Kao, H-C, Cheng, K-C. Effects of varying material properties on the load deformation characteristics of heel cushions. Medical Engineering & Physics, 2008; 30:

19 Tabel 1: Classificatie groepen Diversiteit aan gebruikte materialen Zoals blijkt uit de resultaten van het onderzoek bestaat er een grote variatie in gebruikte materialen: meer dan 40 verschillende materialen werden gerapporteerd. Zowel merknamen als chemische samenstellingen van materialen werden vermeld. Omwille van deze diversiteit werden de materialen in 6 groepen geclassificeerd op basis van hun chemische samenstelling. De volgende 6 groepen werden onderscheiden: kurk, polyethyleen, EVA, schuim rubber, polyurethaan en vezelversterkte polymeren. Een overzicht van de verschillende groepen en de belangrijkste materialen die daartoe behoren, wordt weergegeven in tabel 1. Overwegingen Verder werd de deelnemers ook gevraagd om aan te geven welke materialen/materiaalsoorten zij zeer frequent toepassen bij het vervaardigen van steunzolen. Hierbij zijn kurk (63%) en polyethyleen (74%) de meest frequent gebruikte materialen. Tevens werd gepeild naar de factoren die de deelnemende verstrekkers in overweging nemen bij de keuze van een bepaald materiaal dat zij frequent gebruiken voor individueel verstrekte zolen. Uit de verkregen resultaten blijkt dat meerdere factoren Kurk Polyethyleen EVA Schuimrubber Polyurethaan Vezel versterkte polymeren Cork Ortholene EVA Zellcaoutchouc polyurethane Renoflex Capron Multiform extrafoam Moosgummi Superflex Corklatex Multifoam Carbon Plastazote Nora lunalux Polyform Tabel 2: Frequentie gebruikte materialen Kurk PE EVA Schuimrubber PU Vezel versterkte polymeren deze keuze bepalen, waarvan de pathologie (95%), activiteitsgraad (84%), beroep(74%) en leeftijd (53%) van de patiënt de belangrijkste zijn. Pathologie en activiteitsgraad Het is duidelijk dat er op de markt een groot aanbod is aan materialen voor steunzolen. Een oordeelkundige en vakkundige keuze van de aangepaste materialen in functie van een individuele patiënt wordt gebaseerd op multipele factoren, waarvan de pathologie en activiteitsgraad het meest bepalend zijn in deze keuze. Momenteel berust deze adequate materiaalkeuze veelal op de ervaring en kunde van de orthopedisch (schoen)technicus en veel minder op wetenschappelijk onderbouwde evidentie. 0% 20% 40% 60% 80% percentage respondenten Realux Optimalisering van de praktijkvoering Dit toont aan dat meer doorgedreven wetenschappelijk materiaalonderzoek een meerwaarde kan hebben voor de klinische praktijk. Wetenschappelijke evidentie be treffende de werkzaamheid, kwaliteit en geschiktheid van een bepaald materiaal voor een specifieke aandoening is nood zakelijk om de nodige Evidence based practice vorm te geven bij de verstrekking van orthopedische zolen. Het optimaliseren van de huidige praktijkvoering aangaande steunzolen vereist een dergelijke aanpak. Hierbij kunnen technieken zoals eindige elementen analyse en mathematische mo dellering een significante bijdrage leveren, zoals dat reeds nu het geval is in diverse toepassingsgebieden van het biomedisch en orthopedisch onderzoek. n Constructie van een steunzool De gebruikte materialen beïnvloeden mogelijk ook de werkzaamheid van de steunzool ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

20 TEKST Jaap van Netten Post-doc onderzoeker, ZGT Almelo. Geschiedenis van de compressietherapie in relatie tot beenziekten tot en met de 18e eeuw Zolanmpressietherapie steeds meer terrein en met ve. n Resultaten van het MOS onderzoek: WIE DRAAGT ZIJN ORTHOPEDISCH SCHOEISEL EN WAAROM? Orthopedisch schoeisel (OS) kan alleen een positief effect hebben als het door patiënten gedragen wordt. Een technisch perfect paar OS dat in de kast verdwijnt, kan weinig bereiken. Dat is verspilde tijd, energie en geld, van de patiënt, de behandelaars (arts en orthopedisch schoentechnicus) en de zorgverzekering. Omdat vanuit de kliniek gemengde verhalen kwamen over het gebruik van OS, en omdat in de wetenschappelijke literatuur hier weinig bekend over was, is door het Universitair Medisch Centrum Groningen het Monitor Orthopedisch Schoeisel (MOS) uitgevoerd. Dit onderzoek is grotendeels gefi nancierd door de NVOS-Orthobanda/OFOM. In dit artikel worden de resultaten van het MOS onderzoek beschreven. In het MOS-onderzoek werd het gebruik van OS onderzocht bij een grote groep patiënten uit heel Nederland. Daarnaast werd gekeken naar het verband tussen het gebruik van OS en factoren van de bruikbaarheid, zoals het effect, het comfort en de cosmetiek. Het doel van dit onderzoek was het beantwoorden van de vraag wie draagt zijn OS en waarom?. Wat hebben we gedaan? Het MOS-onderzoek bestond uit twee delen. In het eerste deel werden door een groep van 339 patiënten, met degeneratieve voetafwijkingen, diabetes, reuma en andere aandoeningen, twee vragenlijsten over het gebruik en de bruikbaarheid van OS ingevuld. Geen van de patiënten was bekend met het dragen van OS. De eerste vragenlijst ging over verwachtingen en werd drie maanden voor het afleveren van het OS ingevuld. De tweede vragenlijst ging over ervaringen en werd drie maanden na het afleveren ingevuld. Een groep van 283 patiënten vulde 1,5 jaar na afleveren nog een vragenlijst in over de lange termijn ervaringen met OS. Het tweede deel bestond uit interviews met patiënten. Een groep van 23 patiënten werd uitgebreid geïnterviewd over factoren die voor de patiënt belangrijk zijn, zoals loopgemak, comfort en cosmetiek van OS. Wie gebruikt zijn OS? Drie maanden na aflevering werd het OS door 94% van de patiënten gebruikt (zie afbeelding 1). Daarmee kunnen we concluderen dat het niet-gebruiken van OS in Nederland geen groot probleem lijkt te zijn. Patiënten die hun OS vaker gebruikten hadden positievere ervaringen met het effect van OS en waren meer tevreden over bijvoorbeeld comfort en cosmetiek van het schoeisel. Ook de verwachtingen van de patiënten bleken belangrijk. We ontdekten dat patiënten met reële verwachtingen over de bruikbaarheid, hun OS vaker gebruikten. Na 1,5 jaar was het gebruik van het OS gedaald: 87% van de patiënten die na 3 maanden hun OS gebruikten, gebruikten nog steeds hun OS na 1,5 jaar (zie Figuur 1). De patiënten die hun OS niet meer gebruikten hadden drie maanden na het afleveren al een minder positieve mening over de bruikbaarheid van hun OS. De grootste verbanden werden gevonden met de communicatie met behandelaars. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die hier op korte termijn ontevreden over zijn herkend moeten worden, zodat iets aan de communicatie gedaan kan worden. Anders stoppen ze op lange termijn met het gebruiken van hun OS. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die ontevreden zijn herkend moeten worden zodat iets aan de communicatie gedaan kan worden. Anders stoppen ze op lange termijn met het gebruiken van hun OS. 20