RESULTATEN UIT DE DIAFOS TRIAL

Transcriptie

1 INLEIDING ONDERZOEKSSPECIAL door Sicco Bus, Mirjam de Haart en Frans Nollet, namens de DIAFOS studiegroep RESULTATEN UIT DE DIAFOS TRIAL Kan orthopedisch schoeisel met verbeterde drukverdeling voetulcera bij diabetes voorkomen? In 2008 is de DIAFOS studie gestart. De DIAFOS studie (DIAbetic Foot Orthopedic Shoe) is een 5-jarig onderzoek naar de effectiviteit van orthopedisch maatschoeisel bij patiënten met een diabetische voet. De studie wordt gesubsidieerd door de NVOS-Orthobanda-OFOM, het Diabetes Fonds en door ZonMw. Specifiek is onderzocht of het verbeteren van de drukverlagende eigenschappen van OS het opnieuw ontstaan van ulcera op de voetzoolzijde kan voorkomen. Sinds 2008 is in dit vakblad regelmatig verslag gedaan over de DIAFOS studie. Nu aan het eind van het onderzoek een heuse DIAFOS special met de belangrijkste resultaten uit het onderzoek, weergegeven in 6 korte artikelen. Veel leden van de DIAFOS projectgroep, samen bij de plenaire sessie in het AMC op 6 juni 2012 waar de resultaten van het DIAFOS onderzoek gepresenteerd werden Enkele van de betrokken schoentechnici, met v.l.n.r. Ronald Lever, Harold van Wessel, Jacco de Bruin, Wim Custers, Bart Koomen en Christ van den Eijde De AMC projectgroep met v.l.n.r.: Mirjam de Haart, Roelof Waaijman, Renske Keukenkamp, Sicco Bus, Tessa Busch-Westbroek en Mark Arts. Frans Nollet ontbreekt op de foto. Prijs voor de beste presentatie tijdens het Internationale Voet en Enkel Biomechanica Congres in april 2012 in Sydney, voor het DIAFOS onderzoek. 20

2 Aanleiding voor het onderzoek Voetulcera komen veel voor bij diabetes patiënten en eenmaal genezen komen ze ook vaak weer terug. Deze voetulcera kunnen leiden tot infecties en uiteindelijk amputatie. Preventie is daarom van groot belang. Orthopedisch maatschoeisel (OS) wordt voor dit doel vaak voorgeschreven. Enkele buitenlandse studies naar het effect van op OSB gelijkend schoeisel op het voorkomen van voetulcera zijn wel gedaan. Echter, de meeste studies vertonen methodologische onvolkomenheden en zijn moeilijk toepasbaar in de Nederlandse praktijk waarin maatschoeisel vaak de standaard is. De kennis, kunde en ervaring van de arts en schoen technicus zijn bepalend voor het schoen voorschrift en de fabricage van de schoen. Kwantitatieve meetgegevens worden weinig gebruikt in het voorschrijven van OS. Dit heeft er toe geleid dat binnen het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en de Ziekenhuisgroep Twente in Almelo onderzoek is gedaan naar de waarde van het gebruik van drukmetingen in de schoen (beschreven in vlakblad nr. 4 uit 2007). De uitkomsten waren zeer positief en lieten zien dat met het aanpassen van de schoen op geleide van drukmetingen een drukverlaging van 15-50% bereikt kan worden. Omdat we weten dat bij diabetes patiënten een hoge druk onder de voet een risico vormt op ulcera, was de vraag of deze drukverlaging in de schoen voetulcera kan voorkomen. Wat werd er onderzocht? Het DIAFOS onderzoek is onder leiding van de afdeling Revalidatie van het AMC in een tiental ziekenhuizen uitgevoerd (zie afbeelding). In 2,5 jaar tijd werden 171 patiënten geïncludeerd. Allen hadden diabetes, neuropathie en een recent doorgemaakt voetulcus op de voetzoolzijde. De typische patiënt dus die OS voorgeschreven krijgt. De patiënten in de studie werden willekeurig verdeeld in een groep waarbij drukmetingen in de schoen werden gebruikt om de plantaire drukken te verlagen bij het afleveren van het OS, of een groep waarbij druk wel gemeten werd, maar niet gebruikt werd om de schoen aan te passen. Deze metingen werden elke 3 maanden herhaald. Patiënten werden 18 maanden gevolgd of tot het moment dat ze een voetulcus kregen. Naast de druk in de schoen werd bij elke patiënt eenmalig de druk bij het blootsvoet lopen gemeten. Vragenlijsten over zorg gebruik door de patiënt, kwaliteit van leven en wat de patiënten van het schoeisel vonden werden ingevuld. Met behulp van sensoren in de schoen en rond de enkel werden de therapietrouw in het dragen van het OS en de activiteit van de patiënt gedurende de dag gemeten. Met al deze gegevens konden vele interessante analyses gedaan worden die in 6 korte artikelen op de volgende pagina s beschreven staan. Bijdrage Vele mensen hebben zich ingezet voor de DIAFOS studie. De revalidatieartsen en in sommige centra ook de podotherapeuten hebben het onderzoek lokaal gecoördineerd en de 171 patiënten in het onderzoek geïncludeerd. Speciale aandacht gaat uit naar de bijdrage van de schoentechnici van de 9 betrokken schoenbedrijven die alle schoenaanpassingen van de patiënten in het onderzoek hebben gedaan. Daarom speciaal genoemd: Paul Mooren, Rob Haspels, Harold van Wessel, Bart Koomen, Hermann Wessendorf, Gerard du Mont, Ronald Lever, Christ van den Eijnde, Jan Pulles, Jacco de Bruin en Wim Custers. De onderzoekers Mark Arts, Roelof Waaijman en Renske Keukenkamp hebben vele kilometers afgelegd en veel tijd besteed aan het meten van alle patiënten, analyseren van de gegevens en het presenteren van de uitkomsten. Mark en Roelof zullen op de uitkomsten van de DIAFOS studie gaan promoveren. Foto s van de voet werden beoordeeld door voetexperts die de belangrijke taak hadden om te bepalen of een patiënt in de studie een voetulcus had of niet. Dit grootschalige onderzoek kon niet plaatsvinden zonder de subsidies. van NVOS-Orthobanda / OFOM, het Diabetes Fonds en ZonMw. En uiteraard waren de vele patiënten die bereid waren mee te doen onmisbaar om dit onderzoek tot een goed einde te brengen. Inhoud onderzoeksspecial >> Hoe goed verlaagt orthopedisch maatschoeisel de druk onder de voet bij diabetes patiënten? Pag 22 Hoe trouw zijn diabetes patiënten in het dragen van orthopedisch schoeisel? Pag 23 Wat vinden patiënten met een diabetische voet van hun orthopedische schoenen? Pag 24 Wat is het effect van het aanpassen van orthopedisch maatschoeisel bij patiënten met diabetes? Pag 25 Kan orthopedisch schoeisel met verbeterde druk verlaging voetulcera bij diabetes patiënten voorkomen? Pag 26 Welke factoren voorspellen het krijgen van een voetulcus bij diabetes patiënten? Pag 27 21

3 TEKST Mark Arts namens de DIAFOS studiegroep HOE GOED VERLAAGT ORTHOPEDISCH MAATSCHOEISEL DE DRUK ONDER DE VOET BIJ DIABETES PATIËNTEN? Voetdeformiteiten komen vaak voor bij patiënten met diabetes en sensibiliteitsstoornissen en veroorzaken hoge druk onder de voet. Deze patiënten krijgen vaak orthopedisch maatschoeisel (OS) voorgeschreven om de druk te verdelen en te verlagen. Het is op dit moment echter nog onduidelijk hoe goed deze schoenen dit eigenlijk doen. In deze studie hebben we met behulp van drukmetingen in de schoen bepaald in welke mate de voet in het gedragen OS wordt ontlast. Bij 171 DIAFOS patiënten werden blootsvoetse drukmetingen over een plaat en drukmetingen in de schoenen met flexibele meetzooltjes gedaan. Bij alle voeten werd Het drukverlagende effect van orthopedisch schoeisel is vaak nog niet optimaal vastgesteld of er sprake was van één of meerdere voetdeformiteiten, zoals hallux valgus, hamer- of klauwtenen, prominerende metatarsaalkopjes, platvoet (pes planus), holvoet (pes cavus), Charcot en teen- of voorvoetamputatie. Deze voeten werden vervolgens ingedeeld in groepen per deformiteit en vergeleken met voeten zonder deformiteiten. De drukken in de schoen op locaties waar de blootsvoetse druk het hoogst was en waar het vorige ulcus had gezeten, werden geanalyseerd. We beschouwden de drukontlasting door het schoeisel effectief als de druk lager was dan 200 kpa, op basis van eerder uitgevoerd onderzoek. We vonden gemiddeld hogere drukken in de schoen bij voeten met een voorvoetdeformiteit (druk tussen 211 en 308 kpa) dan bij de niet-gedeformeerde voeten (druk tussen 191 en 222 kpa), zie figuur 1. In de voeten met een deformiteit in de middenvoet was de druk lager dan bij voeten met een voorvoetdeformiteit (druk tussen 140 en 184 kpa), maar ook weer hoger dan de druk in de nietgedeformeerde voeten (112 kpa). Uitgaande van ons criterium van 200 kpa bleek dat 61% van alle schoenen effectief druk verlaagde. De drukontlasting was wel een stuk succesvoller bij de deformiteiten van de middenvoet (81%) dan bij de deformiteiten van de voorvoet (44%) en de locatie waar het vorige ulcus zat (62%). Het blijkt dat het drukontlastende effect van OS vaak nog niet optimaal is, voornamelijk bij voorvoetdeformiteiten. De meest succesvolle drukverlaging vonden we bij de voeten met de ergste complicaties, zoals Charcot, voorvoetamputaties en voormalig ulcuslocaties. Dat komt misschien doordat de focus veelal ligt op de eenvoudig te bepalen risicolokaties. Risicogebieden in vooral de voorvoet worden minder vaak vastgesteld, met als gevolg minder succesvolle drukontlasting. Met voetdrukmetingen kunnen alle risicolocaties in de voet gevonden worden, wat dit een waardevol instrument maakt in de evaluatie en verdere verbetering van OS. Daarnaast zou de beschikbaarheid van schoenvoorschriften en protocollen op basis van bewijslast mogelijk kunnen leiden tot meer drukontlasting en zo ulcera voorkomen. 450 VOETDEFORMITEITEN Gedeformeerde voeten Niet gedeformeerde voeten Piekdruk (kpa) Figuur 1. De gemiddelde drukwaarde en spreiding per type deformiteit. De rode stippellijn geeft het afkappunt van 200 kpa aan waarboven schoeisel als niet effectief werd beschouwd Hamertenen Klauwtenen Hallux Valgus Prom. MTHs Pes Planus Pes Cavus Charcot Amputatie (tenen) Amputatie (MTH) 22

4 TEKST Roelof Waaijman namens de DIAFOS studiegroep HOE TROUW ZIJN DIABETES PATIËNTEN IN HET DRAGEN VAN ORTHOPEDISCH SCHOEISEL? Orthopedisch maatschoeisel (OS) kan alleen effectief zijn in het voorkomen van ulcera bij diabetes patiënten als het ook gedragen wordt. Eerder onderzoek laat zien dat de therapietrouw bij deze patiëntengroep laag kan zijn en dat slechts een kwart van de patiënten hun voorgeschreven OS meer dan 80% van de tijd draagt. Dit onderzoek is echter uitgevoerd met vragenlijsten en interviews, die minder betrouwbare antwoorden kunnen opleveren. Wij hebben voor dit doel de beschikking over een sensor die we in de schoen plaatsen. Omdat therapietrouw een groot probleem lijkt bij deze patiëntengroep, hebben we dit in deze studie met deze sensor objectief gemeten. Bij 107 DIAFOS patiënten werd met behulp van een temperatuursensor in de schoen en een stappenteller rond de enkel bepaald hoeveel procent van de stappen die de patiënt zet op een dag, het OS werd gedragen. Maximaal twee paar OS van de patiënt werd gemeten. Patiënten werden gedurende 7 opeenvolgende dagen gemeten. Met behulp van een dagboek dat de patiënt elke dag bijhield wisten we wanneer de patiënt weg van huis was, om zo de therapietrouw in huis en weg van huis te kunnen onderscheiden en vergelijken. hebben waardoor het besef van het dragen van OS beter is. Toch dragen veel patiënten het OS weinig, vooral in huis, terwijl ze in huis juist actiever zijn. Dit betekent een extra belasting van een niet goed beschermde voet die het risico op een voetulcus kan vergroten. Manieren om de therapietrouw te verhogen moeten zich dus vooral richten op de thuissituatie. Belangrijk is om te achterhalen waarom patiënten hun OS thuis niet dragen. Goede educatie over het belang van het dragen van adequaat schoeisel en het verstrekken en vergoeden van speciaal op maat gemaakt schoeisel voor thuis zijn mogelijk effectieve oplossingen. Één derde van de patiënten draagt hun schoeisel minder dan 60% van het aantal stappen De patiënten droegen gemiddeld 71% van de stappen die ze zetten het voorgeschreven OS. In de grafi ek staat weergegeven hoe de therapietrouw verschilde tussen de patiënten. Ongeveer de helft van de patiënten droeg het OS meer dan 80%, en één derde droeg het OS minder dan 60%. Patiënten droegen hun schoenen in huis (61%) veel minder vaak dan buitenshuis (87%). Vooral de lage therapietrouw groep bleek het OS in huis weinig te dragen, in slechts 28% van de stappen. Daar komt bij dat de patiënten in huis juist actiever waren dan buitenshuis. De therapietrouw blijkt een stuk hoger dan gevonden in eerdere studies, misschien omdat de patiënten ernstige complicaties Percentage stappen dat orthopedisch schoeisel wordt gedragen Figuur 2. Verdeling van de therapietrouw over de gemeten patiënten. Patiënten zijn in huis veel minder therapietrouw dan buitenshuis ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

5 TEKST Mark Arts namens de DIAFOS studiegroep WAT VINDEN PATIËNTEN MET EEN DIABETISCHE VOET VAN HUN ORTHOPEDISCHE SCHOENEN? Orthopedisch maatschoeisel (OS) kan bij patiënten met diabetes alleen druk onder de voet ontlasten en voetwonden voorkomen als het gedragen wordt. Vaak wordt gesuggereerd dat OS minder gedragen wordt door patiënten met voetproblemen omdat zij het schoeisel niet aantrekkelijk vinden, oncomfortabel vinden zitten of te zwaar vinden. Onduidelijk is of dat voor diabetes patiënten met sensibiliteitsstoornissen en een ulcusverleden ook geldt. Daarom hebben we een grote groep diabetes patiënten gevraagd naar hun mening over het OS en onderzocht of er een verband bestaat met het draaggedrag. Drie maanden na aflevering van nieuw OS hebben we bij 153 DIAFOS patiënten een vragenlijst afgenomen over hun ervaring met het nieuw afgeleverde OS. De vragenlijst is eerder gebruikt ter evaluatie van OS*. In de vragenlijst komen verschillende aspecten naar voren waaronder het ervaren comfort, de cosmetiek, het gewicht, het nut van OS, etc. De patiënten werden gevraagd hun ervaring op een schaal van 1 tot 10 aan te geven, waarbij 1 de meest negatieve en 10 de meest positieve ervaring was. Daarnaast gaven patiënten aan wat voor hen de belangrijkste schoeneigenschap is en hoe vaak en hoe lang ze per week hun OS droegen. Verbanden werden gelegd tussen patiëntgebonden, schoengebonden eigenschappen en de mate van schoengebruik. Patiënten waren het minst te spreken over het gewicht van de schoen (gemiddelde score 6.5) en het meest over gemak bij aanen uittrekken van de schoen (gemiddeld 9.6). De scores voor de verschillende onderdelen zijn weergegeven in fi guur 3. Dit fi guur laat ook zien dat de ervaring met OS sterk individueel bepaald is, met een grote spreiding in de scores. De meeste patiënten waren dus redelijk positief over hun OS, maar voornamelijk jongere patiënten en hoger opgeleide patiënten waren minder tevreden over het uiterlijk van hun OS. Daarnaast waren de ervaringen met OS type A minder positief dan met OS type B, waarin ervaren comfort en gewicht bepalend zijn. 35% van de hele groep gaf comfort aan als belangrijkste schoeneigenschap, zie fi guur 4. Slechts 5-8% van de patiënten gaf gewicht en het uiterlijk van de schoen aan als hoogste prioriteit. 42% van de patiënten droeg hun OS veel, meer dan 8 uur per dag. Patiënten die minder nut zien in het dragen van orthopedische schoenen, dragen ze ook minder Patiënten die een lage score gaven aan het ervaren nut van het OS, droegen de schoenen minder vaak. Het draaggedrag van OS door een patiënt blijft lastig te voorspellen, maar het ervaren nut van het dragen van OS speelt een belangrijke rol. Dit benadrukt het belang om deze patiënten met een hoog risico op voetcomplicaties goed te informeren over de noodzaak en functie van OS in het voorkomen van voetwonden. Gewicht scoort het laagst en is bepalend in sommige uit komsten, toch is het geen prioriteit bij de meeste patiënten. Comfort is dat wel en behoeft dus aandacht in de schoenpraktijk. Referentie: * De Questionnaire of Usability Evaluation; Ontwikkeld en gevalideerd door Michiel Jannick in Steun 11% Comfort 35% Score 4 Pasvorm 18% 2 0 Algemeen Gewicht Uiterlijk Comfort Zooldikte Aan- / uittrekken Ervaren meerwaarde Bescherming 8% Gewicht 5% Pijn reductie 3% Functionaliteit 9% Uiterlijk 8% Gemak aan/uittrekken 3% Figuur 3. Scores op de onderzochte schoeiseleigenschappen. Bolletjes geven de middelste waarde aan in de groep en de staafjes de spreiding op basis van 50% van gegeven antwoorden. Figuur 4. Schoeneigenschappen die voor de patiënten de hoogste prioriteit hadden. 24

6 TEKST Mark Arts namens de DIAFOS studiegroep WAT IS HET EFFECT VAN HET AANPASSEN VAN ORTHOPEDISCH MAATSCHOEISEL BIJ PATIËNTEN MET DIABETES? Een belangrijk doel van orthopedisch maatschoeisel (OS) bij patiënten met een diabetische voet is het herverdelen en verlagen van de druk onder de voeten. Hiervoor kunnen verschillende (correctieve) biomechanische principes worden toegepast, zoals op maat inlegzolen, toegevoegde elementen, dempende toplagen en een afwikkelvoorziening in de schoen. Deze voor zieningen worden in de praktijk echter amper tot niet toegepast. Dit komt mogelijk door het ontbreken van evidence-based richtlijnen voor biomechanische voorzieningen in de schoen. In deze studie onderzochten we de drukverlagende effecten van verschillende typen schoenaanpassingen, met het bestaande schoenrecept als uitgangspunt. Bij 85 DIAFOS patiënten werden drukmetingen uitgevoerd in nieuw afgeleverd OS. Op basis van de gemeten druk werden per voet maximaal 3 locaties geselecteerd: de vorige ulcuslocatie en twee locaties met de hoogste piekdrukken boven de 200 kpa. De schoentechnici probeerden in maximaal 3 ronden van schoenaanpassingen de druk op deze locaties substantieel te verlagen. Schoenaanpassingen werden door de schoentechnicus gekozen. De biomechanische eigenschappen van het OS werden op basis van beschikbare schoenreceptformulieren bepaald en alle schoenaanpassingen tijdens de meetsessies werden geregistreerd. De relatieve drukverandering na iedere ronde van aanpassingen werd bepaald en vergeleken tussen de typen aanpassingen en combinaties van aanpassingen. Alle schoenaanpassingen bleken gemiddeld de druk te kunnen verlagen, maar de mate waarin was verschillend per aanpassing en per patiënt (zie figuur 5). Hoewel een extra ondersteuning van het mediale voetgewelf, meestal ter ontlasting van de mediale bal van de voet, relatief weinig werd toegepast (in totaal 11 keer) was het de meest effectieve enkelvoudige aanpassing (-18% drukverandering). Ruim een derde van de inlegzolen werd afgeleverd met een leren toplaag, welke vaak werd vervangen. De grootste drukafname werd bereikt door het leer te vervangen door een combinatie van PPT en plastazote (-27%). Bij lokale polstering bleek het gebruik van plastazote sterker de druk te verlagen dan PPT (-17% tegen -7%). Het combineren van biomechanische aanpassingen (Figuur 6) leidde tot meer drukafname, in individuele gevallen soms meer dan de effecten van de enkelvoudige aanpassingen opgeteld. Deze resultaten geven duidelijk aan hoe de druk onder de voet het best verlaagd kan worden. Gecombineerde schoenaanpas singen zijn, logischerwijs, effectiever dan enkelvoudige aanpassingen. Het grootste drukeffect wordt verkregen door het lokaal polsteren in combinatie met het vervangen van de toplaag, maar ook vele andere aanpassingen zijn mogelijk, afhankelijk van de individuele situatie. Met het gegeven dat in meer dan 60% van het afgeleverde OS nauwelijks gebruik was gemaakt van extra drukverlagende voorzieningen, geeft dit aan dat er al bij het voorschrift of ontwerp van OS ruimte bestaat voor verbetering. Deze resultaten dragen bij aan de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen voor het optimaliseren van schoenvoorschriften voor patiënten met een diabetische voet. De meest effectieve schoenaanpassing is een combinatie van lokaal polsteren en vervangen van de toplaag van de inlegzool Polsteren+Vervangen toplaag Transversaalsteun+Vervangen toplaag Diepleggen + Vervangen toplaag Diepleggen + transversaalsteun Afwikkeling (onderwerk) 0% Afwikkeling (supplement) Mediaal gewelf onderst. Pelot/opdruk Polsteren Transversaal-steun Diepleggen Vervangen toplaag 0% -10% -10% Percentage druk reductie -20% -20% -30% -30% Percentage druk reductie -40% -40% -50% -50% Figuur 5. Gemiddelde relatieve drukafname per type schoenaanpassing. Figuur 6. Gemiddelde relatieve drukafname van de meest voorkomende gecombineerde schoenaanpassingen. ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september

7 TEKST Sicco Bus namens de DIAFOS studiegroep KAN ORTHOPEDISCH SCHOEISEL MET VERBETERDE DRUKVERLAGING VOETULCERA BIJ DIABETES PATIËNTEN VOORKOMEN? Van orthopedisch schoeisel (OS) weten we nog niet zo goed hoe effectief het is om voetulcera bij diabetes te voorkomen. De onderzoeken die zijn gedaan geven wisselende uitkomsten, maar bijna geen enkele studie meet de druk in de schoen, terwijl druk belangrijk is bij het ontstaan van voetulcera. Uit eigen onderzoek blijkt dat in OS de druk vaak aanzienlijk te verlagen is door de schoen aan te passen na afleveren. In dit onderzoek hebben we onderzocht of deze drukverlaging ook leidt tot minder recidive voetulcera bij diabetes patiënten. 171 DIAFOS patiënten werden willekeurig ingedeeld in 2 groepen. Groep 1 had OS waarin de voetdruk bij afleveren van het schoeisel en daarna elke 3 maanden gemeten werd en verlaagd werd door aanpassen van de schoen op geleide van de druk. Groep 2 had OS waarin wel druk gemeten werd, maar geen aanpassingen plaatsvonden. Patiënten werden 18 maanden gevolgd, of tot het moment dat een ulcus ontstond. Eenmalig werd de blootsvoetse druk, de therapietrouw in het dragen van OS en hoe actief de patiënt was gemeten. Bij elke bezoek werden ook kleine laesies beoordeeld, zoals eeltvorming, blaren en bloeduitstortingen. Door de schoenaanpassingen werden de piekdrukken gemiddeld met ongeveer 20% verlaagd. In totaal kreeg 42% van de patiënten een voetulcus, vooral op de plek waar het vorige ulcus zat. In groep 1 kreeg 39% een ulcus, in groep 2 44%, een klein verschil. Groep 1 had minder ernstige wonden (d.w.z. met infectie- of vaatproblemen) en ook minder kleine laesies. Patiënten in groep 1 hadden een lagere blootsvoetse druk, waren actiever, maar ook minder therapietrouw dan patiënten uit groep 2. Van de 81 patiënten die therapietrouw waren (d.w.z. > 80% van de stappen het voorgeschreven schoeisel dragen), bleek groep 1 veel minder ulcera te hebben dan groep 2: 26% tegen 48%. Het aanpassen van OS met als gevolg een drukverlaging van 20% bleek weinig effect te hebben op het aantal recidive voetulcera. Misschien is 20% drukverlaging te weinig en zal gezocht moeten worden naar manieren om OS verder te optimaliseren. Het zou ook Zolang het orthopedisch schoeisel gedragen wordt, kan drukverlaging leiden tot minder voetulcera Afbeelding 1. Het orthopedisch maatschoeisel dat in de studie werd voorgeschreven. Afbeelding 2. Het protocol van opeenvolgende drukmetingen en schoenaanpassingen om de druk onder de voet te verlagen. kunnen dat een combinatie van verminderde therapietrouw, hoge activiteit en hoge blootsvoetse drukken de veroorzaker is van de meeste ulcera. Aanwijzing hiervoor uit de resultaten waren dat zolang patiënten hun OS veel droegen, de verlaagde druk in het OS wel degelijk tot minder ulcera leidde. Dit betekent voor de praktijk: verbeter de therapietrouw en verbeter de drukverlagende eigenschappen van het OS, bijvoorbeeld door goede educatie en het gebruik van drukmetingen in de schoen. 26

8 TEKST Roelof Waaijman namens de DIAFOS studiegroep WELKE FACTOREN VOORSPELLEN HET KRIJGEN VAN EEN VOETULCUS BIJ DIABETES PATIËNTEN? Vele factoren verhogen het risico op een voetulcus bij diabetes patiënten, zoals neuropathie, een eerder doorgemaakt ulcus of amputatie en vaatlijden. Verhoogde druk onder de voet is ook een risicofactor. Orthopedisch schoeisel (OS) heeft tot doel deze drukken te verlagen en zodoende ulcera te voorkomen. Echter, de kans op het opnieuw krijgen van een ulcus (recidief) is nog steeds hoog, tot wel 40% in 1 jaar tijd. Het drukverlagende effect van het OS kan hierin een rol spelen, net als therapietrouw en de activiteit van de patiënt. Deze zijn nog niet eerder onderzocht in één studie. In deze studie hebben we onderzocht welke van deze factoren voorspellend is voor het krijgen van een recidief ulcus. Bij 171 DIAFOS patiënten werden bij de start van de studie vele patiënt- en ziektegerelateerde factoren bepaald (zoals leeftijd, gewicht, voetdeformaties, diabetes duur, mate van neuropathie) en werd de blootsvoetse druk tijdens het lopen gemeten over een plaat in de grond. Elke drie maanden gedurende 18 maanden werd de voetdruk in het OS gemeten met flexibele meetzolen. Daarnaast werd elke drie maanden aan de hand van foto s bepaald of er een ulcus, blaar, eeltvorming, of bloeduitstorting zichtbaar was en werd het aantal bezoeken aan de behandelaar gevraagd. Therapietrouw en het aantal stappen per dag werd gemeten over 7 opeenvolgende dagen. In een analyse werd vervolgens bepaald welke factoren het sterkst zijn in het voorspellen van voetulcera op de voetzoolzijde bij de patiënten. Welke factoren voorspellen het ontstaan van ulcera? De factoren die de 71 ulcera die ontstonden in 18 maanden tijd voorspelden waren: aantal malen een ulcus in het verleden, het hebben van een pre-ulcus (overmatig eelt, bloeduitstorting, of blaar) onder de voet, variatie in het aantal stappen dat van dag tot dag gezet wordt en blootsvoetse druk. Bij de ulcera die ontstonden op dezelfde locatie als het vorige ulcus, vonden we dat een lage druk in de schoen in combinatie met een hoge therapietrouw ulcera kan voorspellen. De sterkste voorspeller van voetulcera was een pre-ulcus. Sommige factoren waren zwakke voorspellers die, als je ze beter zou behandelen, slechts een gering effect op het ontstaan van wonden zou hebben. Een pre-ulcus is de belangrijkste factor, wat een duidelijk signaal is dat pre-ulcera voorkomen moeten worden en, indien aanwezig, snel herkend en behandeld moeten worden. Goede frequente voetzorg is een must. Omdat een pre-ulcus vaak al aanwezig was bij afleveren van het schoeisel, is langer doorbehandelen van de voet na ulcusgenezing misschien nodig om de huid sterker te maken en is de kans op een nieuw defect kleiner. Het zorgen voor adequaat OS dat vooral de druk op de vorige ulcuslocatie verlaagt is belangrijk, samen met het (nog meer) benadrukken dat lopen op blote voeten uit den boze is. Overmatige eeltvorming, blaren en bloeduitstortingen zijn de belangrijkste voorspellers van voetulcera ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september