Ziekenhuizen in de competitie Mogelijkheden om te concurreren met ziekenhuisvastgoed

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ziekenhuizen in de competitie Mogelijkheden om te concurreren met ziekenhuisvastgoed"

Transcriptie

1

2 TU Delft Bouwkunde Real, Estate and Housing 26 Mei 2010 Onderwerp Titel Zorgvastgoed Ziekenhuizen in de competitie Mogelijkheden om te concurreren met ziekenhuisvastgoed Eerste mentor Tweede mentor Gecommitteerde Lab Dr. Ir. D.J.M. van der Voordt Ir. P. Koppels Ir. F. Koopman Corporate Real Estate Management (CREM) Student Laurens Leenders Studentnummer Laurens Leenders, I

3 Laurens Leenders, II

4 Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerrapport betreffende de mogelijkheden van ziekenhuizen om te kunnen concurreren met hun vastgoed. Het afstuderen vindt plaats binnen de afdeling Real Estate & Housing van de Faculteit Bouwkunde, van de TU Delft. Sinds de wetswijzigingen in 2006 is ziekenhuisvastgoed een steeds belangrijkere rol gaan spelen. Ondanks deze verandering is er nog weinig onderzoek verricht in de kwestie hoe vastgoed strategisch ingezet kan worden ingezet om het concurrerend vermogen van een ziekenhuis te vergroten. In dit afstudeerrapport wordt onderzocht welke rol vastgoed kan spelen in de concurrentiepositie van een algemeen ziekenhuis. In mijn afstudeerperiode heb ik mij kunnen verdiepen in het zorgvastgoed en heb ik veel nieuwe inzichten gekregen. Dit heb ik met veel plezier gedaan en heb hier hiervoor ook alle medewerking gekregen die ik mij maar kon wensen. Graag wil ik de volgende personen bedanken: Van de TU Delft mijn hoofdmentor Theo van der Voordt en mijn tweede mentor Philip Koppels voor hun motiverende begeleiding gedurende het onderzoek. Directie en diverse personeelsleden van het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis die mij van de nodige, relevante informatie hebben voorzien. Huisartsenpraktijk van der Kaaden en Lommelaars en huisartsenpraktijk Mulders voor de assistentie bij de enquête. Tot slot, maar zeker niet als laatste, mijn ouders en mijn vrienden die mij gedurende dit onderzoek constant hebben gesteund. Laurens Leenders Hillegom, 26 Mei 2010, Laurens Leenders, III

5 Laurens Leenders, IV

6 Management Summary Introduction Health care is a sector where currently many developments can be seen. The Ministry of Health, Welfare and Sports (Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS) is seeking more competition between health care institutions and wants to grant these institutions more freedom and responsibility. The resources letter of WVS [WVS, 2005] is committed to full liberalization of the construction of healthcare facilities and full prospective funding of all investments. Because healthcare institutions will come to face risks on all their capital costs, future investments will become more driven by profitability. On one hand, institutions get to choose whether or not to invest but on the other hand, they do have to make sure all capital costs and financial obligations are covered by the tariffs. This means that the amount of customers will play an important role in raising capital. A sense of mutual competition will arise between healthcare institutions because of this. Attracting and retaining customers is becoming increasingly important. This competition can be shaped in many ways. One of these is to compete with real estate. Hospitals must deal strategically with the optimization of their real estate in order to secure their competitiveness. Currently, hospital property is not used optimally. This research aims to show the possibilities available to hospital administrators how to use their property to compete by optimizing their real estate strategies. The central question of this study is: What role can real estate play in the competitiveness of hospitals? Method This study is based on both a literature review and practical research. The final result of this study is a model analysis for hospital directors which grants insight into the possibilities to compete with their property. The model analysis eventually focuses on one aspect of the competitiveness of a hospital. This aspect is derived from the result of a written survey that shows which aspect of real estate is the most important factor for choosing a particular hospital according to patients. The model analysis then focuses on this particular aspect in three variants / models. These models will give insight into the costs and benefits of a change in the real estate. Laurens Leenders, V

7 Findings from literature By looking at the demands of the consumer / patient and what a hospital can offer, it is possible to examine in what ways a hospital must adapt to meet the demands of the consumer / patient. By fitting the real estate portfolio and other facilities and facility services to best suit the needs of the organization and its core business, a real estate strategy can contribute to the creation of added value for an organization. Numerous studies have been done on preferences and behaviour of patients when choosing a hospital [Damhuis, 2005a; Parasuranam et al, 1985; NHSPS, 2005]. The following table (1) shows the selection criteria which prompt the customer involved to decide on a particular hospital. Organisational aspects Location-related issues Building related issues Customer kindliness The reputation of a hospital The accessibility of the hospital The location of the hospital The appearance of the building The quality of the building The experience of the doctors (specialty) The parking space offered The layout of the hospital The entrance area The presence of necessary facilities The quality of waiting rooms The quality of patient rooms Table 1: selection criteria for the patient Findings from the practical research To find out which aspects play an important role for the patient in choosing a particular hospital, a written survey was conducted. Overall, the survey was completed by 200 respondents divided into three age categories. The theoretical research has shown that the organizational aspects of a hospital are the main selection criteria. This empirical research supports that argument and adds information about the valuation of the other selection criteria. The organizational aspects constitute the main decisive factor for choosing a hospital for 65.3% of the respondents. The location aspects are considered to be the main selection criterion by 19.5% of the respondents and the property-related aspects by 15.2%. This indicates that real estate has a relatively small part to play in the competitive ability of a hospital. A noteworthy nuance is that for people over 55 years building-related issues play a more important role in the selection process of a Laurens Leenders, VI

8 hospital than for younger groups. Combined with the fact that 78.1% of patients is older than 55 years, this suggests that the role of real estate should not be underestimated. The study also shows that groups above 30 years wish to have privacy and prefer a hospital with single person rooms over a hospital with rooms for multiple people. Even the majority of respondents who attach less importance to the property-related issues of a hospital, prefer a single person room over a room for multiple people. Simulation Study A hospital can distinguish itself from other hospitals by responding to the desires of the patient. This means that an adequate supply of single person rooms in hospitals is needed. A simulation model has been used to examine the subdivision of patient rooms in a general ward in a hospital. A total of three fictional floor plans have been designed for a general ward which has to be able to accommodate 59 patients. Each floor plan consists of a long corridor with the patient rooms on either side of it. The three design options are: Design Option 1 (base option): The composition of patient rooms is 40% single person rooms, 35% two person rooms and 25% four person rooms. Design Option 2 (medium option): The composition of patient rooms is 50% single person rooms and 50% two person rooms. Design Option 3 (extreme option): This option offers only single rooms. The main findings from the simulation study are: Construction costs per m2 Gross Floor Area (GFA) increase if the number of single person rooms increases. Compared to the base option ( per m2 GFA), the medium option raises construction cost by 3.2% ( per m2 GFA) and the extreme option raises cost by 10.3% ( per m2 GFA ). Compared to the base option (construction cost 2,503,189) total construction costs for the medium option increased by 11.4% ( 2,789,769) and for the extreme option by 35.9% ( 3,400,766). Compared with the base option, where the average cost per bed amounts to , the average cost per bed increases for the medium option by and by for the extreme option. The increase in the number of single person rooms significantly increases the length of the nurse service lines. Compared with the base option, the amount of linear meters of service lines increased by 10.95% in the medium option and by 24.27% in the extreme option. This increase in the number of service lines has implications for the operational costs. Laurens Leenders, VII

9 Conclusions Despite the fact that real estate plays a limited role in the competitive ability of a general hospital, the quality and composition of types of patient rooms does play an important role in the selection process of the patient. A hospital can distinguish itself from other hospitals by adjusting to the wishes of the patient. This means that an adequate supply of single rooms in hospitals is needed in order to attract more patients. The main conclusions from this study are: The amount of customers will play an important role in gaining capital. Real estate plays a limited role in the competitive ability of a general hospital. The quality and composition of types of patient rooms are the most important real estate related competitive tool. In a plan with a single corridor, the cost per bed in a ward with only single rooms rises by 35.9% compared with a ward of a modern hospital (built in 2000 and later). Recommendations During the study, a number of issues emerged into which further research can be done. The main recommendations are described below. Further research: A further study comparing the composition of the construction costs used in the Slab Method (Schillenmethode) of the Netherlands Board for Hospital Facilities (Bouwcollege) to construction costs as used in this study. This would provide more insight into the costs and benefits of a single patient room versus a multiple patient room. It is recommended that this research be applied to multiple types of architectural structures in order to formulate valid statements regarding the costs and benefits of single person rooms for more or possibly even all hospitals. A further study on the composition of a Diagnosis-Treatment Combination (DBC- Diagnose Behandel Combinatie) of a ward would provide more information about the financial feasibility of single rooms to create insight in the payback time. Practice: This survey concludes that the availability of a single room plays an important role in the choice for a specific hospital. A general ward has to have enough single rooms to cover this requirement. During my research I talked to some hospital managers and attended several seminars. It appeared that in general, hospital management is Laurens Leenders, VIII

10 aware of the possibilities of their real estate from a financial point of view but do not really see how to use it to advance their competitiveness. When planning for new development or renovation of hospital real estate they should take well notice of the preference for single rooms as observed in this survey and adjust the number of single rooms accordingly. This survey only deals with health care real estate aspects. One of the results of my research however shows the importance of the location of institutions which of course only plays a role in new development plans. Hence a second advise to hospital management would be to pay due attention to this aspect to optimize their service area. Laurens Leenders, IX

11 Laurens Leenders, X

12 Leeswijzer Dit rapport geeft een overzicht van het onderzoek dat is gedaan naar de rol die vastgoed kan spelen om meer klanten aan te trekken. In het onderzoek wordt antwoord gegeven op de volgende vraag: Welke rol kan vastgoed spelen in het concurrerend vermogen van ziekenhuizen om meer klanten aan te trekken? Om deze vraag te kunnen beantwoorden wordt eerst achtergrondinformatie gegeven over de Nederlandse zorgmarkt en ziekenhuisvastgoed. Deze hoofdstukken (hoofdstuk 2 en 3) vormen samen de context van dit rapport. Hoofdstuk 4 vormt het theoretisch kader van dit onderzoek. In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de theorie met betrekking tot Corporate Real Estate Management. Tevens wordt in dit hoofdstuk toegelicht welke keuzecriteria voor de patiënt van belang zijn om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Hoofdstuk 5 vormt het empirisch kader van dit onderzoek. Hier wordt, middels een schriftelijke enquête, onderzocht welke vastgoedgerelateerde keuzecriteria daadwerkelijk voor de patiënt belangrijk zijn om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Vervolgens wordt in hoofdstuk 6 achtergrondinformatie gegeven over het belangrijkste vastgoedgerelateerde keuzecriterium dat is vastgesteld aan de hand van de schriftelijke enquête, waarna een simulatiemodel zal worden opgezet. In het simulatiemodel worden drie ontwerpvarianten opgesteld met als variabele het belangrijkste keuzecriterium uit hoofdstuk 5. Aan de hand van deze modellen zal inzicht verkregen worden in de kosten en opbrengsten van een wijziging in het vastgoed. Dit onderzoek wordt afgesloten met de conclusies, aanbevelingen in hoofdstuk 7. Laurens Leenders, XI

13 Laurens Leenders, XII

14 Inhoudsopgave Voorwoord... III Management Summary...V Leeswijzer... VIII Inhoudsopgave... XIII 1 Inleiding Aanleiding De Wet Toelating Zorginstellingen De Wet Marktordening Gezondheidszorg Probleemanalyse Vraagstelling Onderzoeksvragen Afbakening Doelstelling en resultaat Onderzoeksmodel Theoretisch kader Empirisch kader Relevantie onderzoek Maatschappelijke relevantie Wetenschappelijke relevantie...10 CONTEXT 2 Zorgmarkt De Nederlandse zorgmarkt Veranderingen wetgeving zorgmarkt Integrale prestatiebekostiging Invoering B-segment Normatieve kapitaallastencomponent Zorgverzekeringswet Ontwikkelingen zorgmarkt Demografische ontwikkelingen Epidemiologische ontwikkelingen...23 Laurens Leenders, XIII

15 2.3.3 Medisch-technologische ontwikkelingen Vastgoedontwikkelingen Financiering Intreding WTZi Investeringskosten Samenvatting en conclusie Ziekenhuisvastgoed Kenmerken van ziekenhuisvastgoed Flexibiliteit Levensduur van vastgoed Schillenmethode Lange termijn huisvestingsplan Gevolgen ontwikkelingen voor het vastgoed Samenvatting en conclusie...47 THEORETISCH KADER 4 Vastgoed als concurrentiemiddel Marktscore meting Ontwikkeling van de marktscore per ziekenhuis Concurrentie-intensiteit Klantgerichte strategieën Operational excellence (procesfocus) Product leadership (productfocus) Customer intimacy (klantfocus) Keuzecriteria van de patiënt Klantvriendelijkheid Specialisme en reputatie van een ziekenhuis Locatie en bereikbaarheid Kwaliteit van het gebouw Toegevoegde waarde van vastgoed Procesgericht Objectgericht Vastgoedstrategie Corporate Real Estate Management Samenvatting en conclusie...69 Laurens Leenders, XIV

16 EMPIRISCH KADER 5 Patiëntenenquête Opzet enquête Analyse van de uitkomst Samenvatting en conclusie...83 SIMULATIESTUDIE 6 Simulatiemodel Algemene verpleegafdeling Typologie patiëntenkamers Indeling patiëntenkamers Oppervlakte patiëntenkamers Sanitaire voorzieningen Simulatiemodel Aanpak Data Resultaat Samenvatting en Conclusie SLOT 7 Conclusie en aanbevelingen Doelstelling en vraagstelling van het onderzoek Conclusies Methodologische beperkingen Aanbevelingen Verder onderzoek Ziekenhuizen Reflectie Methodologische reflectie Inhoudelijke reflectie Afkortingen Literatuurlijst Bijlagen Laurens Leenders, XV

17 Laurens Leenders,

18 1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de aanleiding vormde tot het afstudeeronderzoek. Vanuit deze aanleiding en de probleemanalyse is een vraagstelling geformuleerd. Naast de vraagstelling wordt de doelstelling en het resultaat van het onderzoek toegelicht. Tot slot wordt zowel de maatschappelijke als wetenschappelijke relevantie van het afstudeeronderzoek beschreven. 1.1 Aanleiding Op 8 maart 2005 heeft het Kabinet zijn beleid omtrent de toekomst van de financiering van de kapitaalbehoefte in de zorg uiteengezet (Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg). Dit was noodzakelijk omdat het liberaliseren van het stelsel van planningen en vergunningen en uiteindelijk de afschaffing van het bouwregime het noodzakelijk maakte dat de zorginstellingen meer risico over het benodigde kapitaal gaan lopen. De kapitaallastenbrief van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) streeft naar een volledige liberalisering van de bouw en een volledig prospectieve financiering van alle investeringen. De plannen zullen geleidelijk worden geïmplementeerd en uiterlijk in 2012 worden afgerond. Het gaat daarbij zowel om de bestaande vastgoedvoorraad als over nog te ontwikkelen projecten [RVZ, 2005]. Het VWS wil meer concurrentie in de zorg. Volgens het VWS dwingt concurrentie tussen zorgaanbieders en zorginstellingen om de beste kwaliteit zorg te leveren. In het nieuwe zorgstelsel staat de cliënt centraal, spelen marktprikkels een grotere rol en treedt de overheid steeds verder terug. Samenwerking tussen marktpartijen is hierbij van groot belang [VWS, 2006]. Om dit nieuwe zorgstelsel toe te passen zijn er een aantal wijzigingen doorgevoerd in de wetgeving. Het bevorderen van de marktwerking uit zich onder meer in wetgeving: De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); De Wet Marktordening gezondheidszorg (WMG) De Wet Toelating Zorginstellingen De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) heeft als doel om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen. De WTZi is op 1 januari 2006 in werking getreden. Per 1 januari 2007 worden aanvragen voor toelatingswijzigingen met bouwregime? in het kader van de WTZi niet langer behandeld door de directie Curatieve Zorg van het VWS [Boereboom, 2006]. Laurens Leenders,

19 Sinds 1 januari 2008 is het bouwregime voor ziekenhuizen afgeschaft. Het bouwregime verplichtte zorginstellingen een vergunning aan te vragen wanneer zij wilden bouwen (nieuw, uitbreiding, vervanging), huren of een zorggebouw in gebruik wilden nemen. Alleen met een dergelijke vergunning had een zorginstelling aanspraak op vergoeding van afschrijvingen en rentekosten van de bouw (de kapitaallasten) De Wet Marktordening Gezondheidszorg Het doel van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) is meer concurrentie te krijgen in de zorg. Het belang van de consument staat hierbij voorop. In de WMG staat dat zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars een informatieverplichting hebben. Zorgaanbieders moeten patiënten goed informeren over de prijs, de kwaliteit en andere eigenschappen van aangeboden zorg. Zo kan de consument bewust kiezen voor een bepaalde behandeling, een bepaald ziekenhuis of een verzekering. Met de WMG is er meer ruimte voor marktwerking. Toch blijven er regels bestaan. De overheid blijft de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg garanderen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet erop toe dat alle partijen zich aan de regels houden en de marktwerking in de zorg goed blijft functioneren. De taken en bevoegdheden van de NZa zijn vastgelegd in de WMG. 1.2 Probleemanalyse De gezondheidszorg is een sector waarin momenteel veel ontwikkelingen zijn te zien. Door de intreding van de WTZi en de WMG krijgen ziekenhuizen te maken met marktwerking. Marktwerking in de zorg heeft als resultaat dat zorgaanbieders niet meer verzekerd zijn van een voldoende klantenstroom. Klanten kunnen nu immers ook voor de concurrent gaan kiezen. De dynamiek tussen zorgaanbieders en klanten is wezenlijk veranderd en vraagt vanuit de aanbieders andere instrumenten om die relatie tot stand te brengen en in stand te houden [Damhuis et al., 2005]. De tijden zijn definitief veranderd en zorginstellingen moeten ondernemen om te overleven [Leeuwen, 2005]. Omdat zorgaanbieders risico gaan lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer door rendement worden gedreven. Instellingen krijgen enerzijds keuzevrijheid om wel of niet te investeren maar moeten anderzijds zorgen dat de werkelijke kapitaallasten en financieringsverplichtingen worden gedekt uit de tarieven. Dit betekent dat de klantenstroom een belangrijke rol speelt om kapitaal te verwerven. Tussen zorgaanbieders zal dus een gevoel van onderlinge competitie gaan ontstaan. Het aantrekken en behouden van klanten wordt steeds belangrijker. Laurens Leenders,

20 Het lange termijn karakter van investeringen in vastgoed draagt er zorg voor dat de instellingen voor vele jaren geconfronteerd worden met de hieraan verbonden gevolgen. Het is dus te verwachten dat de liberalisering van de bouwkundige investeringen aanzienlijke gevolgen zal hebben voor de manier waarop de bedrijfsvoering van de instellingen gestalte krijgt. Het management krijgt enerzijds meer vrijheid, maar zal tegelijkertijd ook meer risico gaan lopen [RVZ, 2005]. Zorginstellingen moeten de verandering ondergaan van een passief beleid naar een actief beleid. Concurreren kan op vele manieren. Eén van de manieren is om te concurreren met vastgoed. Ziekenhuizen moeten op een strategische manier omgaan met het optimaliseren van hun vastgoed om daarmee hun concurrentiepositie te verbeteren. Momenteel wordt ziekenhuisvastgoed niet optimaal benut. Efficiënter omgaan met vastgoed resulteert in minder lasten en daardoor een hogere omzet. 1.3 Vraagstelling Uit bovenstaande probleemaanduiding volgt de volgende vraagstelling: Welke rol kan vastgoed spelen in het concurrerend vermogen van ziekenhuizen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet een antwoord worden gevonden op de volgende deelvragen: 1. Context: Nederlandse zorgmarkt Hoe ziet de Nederlandse zorgmarkt eruit? Welke veranderingen qua wetgeving ondervindt de Nederlandse zorgmarkt? Welke ontwikkelingen zijn er gaande in de Nederlands zorgmarkt? Hoe worden algemene ziekenhuizen gefinancierd? Wat zijn de kenmerken van ziekenhuisvastgoed? Wat zijn de gevolgen van de ontwikkelingen voor het ziekenhuisvastgoed? 2. Theoretisch kader: vastgoed als concurrentiemiddel Welke strategieën worden toegepast om klanten aan te trekken? Welke keuzecriteria omtrent vastgoed kunnen voor de klant een rol spelen om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Wat is een vastgoedstrategie en hoe kan deze bijdragen aan financieel toegevoegde waarde? Laurens Leenders,

21 3. Empirisch kader: wat vindt de patiënt belangrijk Wat zijn de belangrijkste criteria voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Is er een verschil waarneembaar in de keuzecriteria van de patiënt per geslacht en/of leeftijdscategorie? In hoeverre speelt vastgoed een rol voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis en verschilt dit per doelgroep? 4. Simulatie: kosten/baten analyse Hoe kan een ziekenhuis met haar vastgoed concurreren op het belangrijkste keuzecriterium? Wat zijn de kosten en baten van alternatieve strategieën? 1.4 Onderzoeksvragen Onderstaande tabel 1.1 geeft weer welke methode gebruikt wordt om een deelvraag te beantwoorden. Deze methoden en technieken zullen verder in dit hoofdstuk behandeld worden. Tabel 1.1: Uitwerking onderzoeksvragen Laurens Leenders,

22 1.5 Afbakening Dit onderzoek zal zich alleen focussen op algemene ziekenhuizen. Academische ziekenhuizen zijn buiten beschouwing gelaten omdat ze op andere wijze worden gefinancierd dan hierboven beschreven en voor hen andere wetgeving geldt. Hierdoor lopen academische ziekenhuizen minder risico. Ondanks dat academische ziekenhuizen minder risico lopen is de huidige trend dat medische specialisten overstappen van een academisch ziekenhuis naar een algemeen ziekenhuis omdat daar de vergoedingen aanzienlijk hoger zijn. Dit is een serieus probleem waar momenteel veel aandacht aan wordt besteed. Met het begrip concurrentiepositie wordt in dit verslag gerefereerd naar de patiëntenstroom. Een grotere patiëntenstroom draagt bij aan een hogere omzet en een sterkere financiële positie. De bijdrage van vastgoed aan het functioneren van de organisatie zal inzichtelijk worden gemaakt met theorieën uit CREM (strategisch vastgoedmanagement) 1.6 Doelstelling en resultaat Door de wetswijzigingen in 2006 worden ziekenhuizen gedwongen om op een strategische manier naar hun vastgoed te kijken. Vastgoed zal steeds meer ingezet worden als strategisch bedrijfsmiddel zodat het kan bijdragen aan kostenoptimalisatie, kwaliteits- en productiviteitsverbetering, het welbevinden van de medewerkers, de implementatie van nieuwe technologieën en het imago van de onderneming. [Fritzsche et al. 2005]. Dit onderzoek beoogt de mogelijkheden van ziekenhuisbestuurders in kaart te brengen om te kunnen concurreren middels het optimaliseren van hun vastgoedstrategieën. Het onderzoek zal eerst ingaan op de financiële noodzaak van een vastgoedstrategie voor algemene ziekenhuizen en vervolgens hoe een vastgoedstrategie tot stand moet komen om effectief te zijn. De doelstelling van dit onderzoek is om inzicht te verkrijgen in de mogelijkheden om te kunnen concurreren met ziekenhuisvastgoed door meer klanten (in dit geval patiënten) aan te trekken. Het uiteindelijke resultaat van dit onderzoek zal een voorbeeldanalyse zijn voor ziekenhuisbestuurders die inzicht geeft in de mogelijkheden om te concurreren met hun vastgoed. De voorbeeldanalyse zal echter focussen op één aspect op het concurrerend vermogen van een ziekenhuis. Dit aspect wordt afgeleid uit de uitkomst van een schriftelijke enquête die is opgesteld gedurende dit onderzoek. Deze schriftelijke enquête zal inzichtelijk Laurens Leenders,

23 maken welk vastgoedgerelateerde criterium volgens de patiënt de belangrijkste rol speelt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. De voorbeeldanalyse zal vervolgens ingaan op dit belangrijkste keuzecriterium en drie varianten/modellen opstellen. Aan de hand van deze modellen zal inzicht verkregen worden in de kosten en opbrengsten van een wijziging in het vastgoed. Onderstaand figuur 1.1 geeft het onderzoeksproces weer. Figuur 1.1: Onderzoeksproces Laurens Leenders,

24 1.7 Onderzoeksmodel Het onderzoeksmodel is afgebeeld in figuur 1.2. Dit model geeft de verbanden weer tussen de verschillende hoofdstukken voor het eindverslag. Figuur 1.2: Onderzoeksmodel met fasering Het afstudeeronderzoek is verdeeld in vijf fasen (peilmomenten). De eerste fase bestaat uit vooronderzoek, dat wil zeggen oriëntatie op de problematiek en enkele interviews ter ondersteuning van deze oriëntatie. In de tweede fase moet het onderzoekvoorstel definitief zijn. Aan het eind van deze fase moet duidelijk zijn wat de probleemstelling is, hoe een antwoord te verkrijgen op de probleemstelling en wat het eindproduct zal zijn. In deze fase zal in grote lijnen het theoretische kader uitgewerkt worden. Fase drie bestaat uit het uitwerken van het theoretische kader en het opzetten van het praktische kader. Fase vier zal bestaan uit het uitwerken van het praktische kader en daarna de terugkoppeling met het theoretische kader. Het onderzoek zal afgesloten worden met een eindpresentatie (fase 5). Laurens Leenders,

25 1.7.1 Theoretisch kader Het doel van het theoretisch kader is om kennis op te doen over het onderwerp. Het theoretisch kader bestaat uit een literatuurstudie naar de veranderingen in de Nederlandse zorgmarkt, zorgvastgoed en vastgoedstrategieën Empirisch kader In het empirisch kader zal worden onderzocht in welk opzicht vastgoed als concurrentiemiddel kan worden gebruikt. Om tot antwoorden te komen zal in het praktisch kader gebruik worden gemaakt van enquêtes en interviews. Interviews Een interview is een mondeling vraaggesprek met als doel het verzamelen van informatie uit antwoorden van de geïnterviewde persoon. Een interview is een goede methode om informatie te verkrijgen over attituden, opinies of kennis. Daarnaast is een interview geschikt voor open vragen. Dit in tegenstelling tot de gesloten vragen bij enquêtes. Zo kan men dieper op de stof ingaan en doorvragen indien het antwoord niet bevredigend is. Dit vergt wel de nodige voorbereiding en kunde om tijdens het interview vragen te stellen en tegelijkertijd op te schrijven. Een nadeel van een interview is dat het veel tijd in beslag neemt [Baarda, 2001]. De betrouwbaarheid van de interviews hangt af van de personen, de functie van de personen en van hun belangen bij het onderzoek. Goed gekozen personen en helder geformuleerde vragen moeten de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit van de gemeten variabelen waarborgen [Baarda, 2001]. Om tot een gedegen advies te komen moeten interviews worden gehouden met verschillende partijen. In dit onderzoek worden interviews vooral gehouden bij bestuurders van algemene ziekenhuizen en/of personen die over de huisvesting gaan van algemene ziekenhuizen. Enquêtes Een enquête is een onderzoeksmethode met als doel informatie van een groot aantal personen in kaart te brengen. Voor dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van een schriftelijke enquête. Via de enquête moet informatie gewonnen worden over: Hoe gebruikers ruimtes ervaren in ziekenhuizen; Hoe gebruikers denken over de kwaliteiten waarover ziekenhuizen moeten beschikken; Welke rol vastgoed kan spelen bij de bepaling van het kiezen van een ziekenhuis; Hoe ziekenhuizen momenteel worden ervaren. Laurens Leenders,

26 1.8 Relevantie onderzoek Het afstudeeronderzoek zal een bijdrage leveren aan het oplossen van een maatschappelijk en wetenschappelijk probleem. In deze paragraaf zal worden toegelicht wat de toegevoegde waarde is voor de praktijk en de wetenschap voor algemene ziekenhuizen Maatschappelijke relevantie In de zorgsector zijn momenteel veel veranderingen gaande. Veel ziekenhuisbestuurders zijn geconfronteerd met de afschaffing van het bouwregime. Men realiseert zich dat vastgoed een belangrijk aspect aan het worden is maar weet hier nog niet mee om te gaan. Dit afstudeeronderzoek levert een bijdrage aan de ontwikkeling van strategisch vastgoedmanagement bij ziekenhuisbestuurders, door de keuze van verschillende vastgoedstrategieën inzichtelijk te maken door middel van een voorbeeldanalyse. De voorbeeldanalyse geeft inzicht in de consequenties van een vastgoedstrategie. Meer inzicht wordt verkregen in de kwaliteit van het bestaande vastgoed en de kansen die benut kunnen worden om te concurreren Wetenschappelijke relevantie Sinds de afschaffing van het bouwregime wordt er pas serieus gekeken naar corporate real estate management bij zorgvastgoed. Momenteel staat dit in de zorgsector nog in de kinderschoenen. Met dit onderzoek wordt een bijdrage geleverd aan de kennis op het gebied van corporate real estate management voor de zorgsector. Daarnaast biedt het inzicht in de huidige kennis die bij bestuurders binnen de zorg op dit moment aanwezig is. Laurens Leenders,

27 Laurens Leenders,

28 CONTEXT Laurens Leenders,

29 Laurens Leenders,

30 2 Zorgmarkt De aanleiding tot dit onderzoek wordt gevormd door de veranderingen die spelen in het Nederlandse zorgstelsel. Dit hoofdstuk geeft beknopt weer wat momenteel verandert in het Nederlandse zorgstelsel en wordt er een antwoord gegeven op de deelvragen: Hoe ziet de Nederlandse zorgmarkt eruit? Welke veranderingen qua wetgeving ondervindt de Nederlandse zorgmarkt? Welke ontwikkelingen zijn er gaande in de Nederlandse zorgmarkt? Hoe worden algemene ziekenhuizen gefinancierd? Allereerst wordt in dit hoofdstuk uitgelegd wat er wordt verstaan onder zorgmarkt. Daarna wordt uitgelegd wat er is veranderd in de zorgmarkt op gebied van wetgeving en welke ontwikkelingen zich voordoen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een uitleg over de vorm van financiering. 2.1 De Nederlandse zorgmarkt In de gezondheidszorg spreekt men van drie zorgmarkten [Damhuis, 2005]: Figuur 2.1: elementen van de zorgmarkt, Bron: Damhuis, 2005 De genoemde markten hangen nauw met elkaar samen. De inkoopmarkt en verzekeringsmarkt zijn afgeleiden van de zorgmarkt. Hier wordt immers het product gezondheidszorg geleverd [Putters en Frissen, 2006]. Deze afstudeerscriptie houdt zich alleen bezig met de zorgverleningsmarkt. In de zorgverleningsmarkt wordt een onderscheid gemaakt naar productmarkt en geografische markt. De productmarkt omvat alle producten en/of diensten die op grond van hun kenmerken, prijzen en gebruik waarvoor zij zijn bestemd, door de consument als onderling uitwisselbaar worden beschouwd [Nma, 2004]. Laurens Leenders,

31 De geografische markt is het gebied waarbinnen de mededingverhoudingen tussen de ondernemingen voldoende homogeen zijn. Het gebied kan van aangrenzende gebieden worden onderscheiden, doordat daar duidelijk afwijkende mededingingsvoorwaarden heersen [NMa, 2004]. De zorgverleningsmarkt is onder te verdelen in twee categorieën: de cure-sector en de care-sector. De cure-sector bestaat uit ziekenhuizen (algemeen en academisch), huisartsen, zelfstandige behandelcentra (ZBC) en revalidatie centra. De care-sector bestaat uit verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het aantal zorgaanbieders is uitgesplitst naar algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, UMC s en de aantallen Zelfstandige Behandel Centra (ZBC). Nederland telt momenteel 85 algemene ziekenhuizen. De omzet van de algemene ziekenhuizen bedraagt in totaal ongeveer 10 miljard Euro en in totaal werken er fte ( pers.) [NVZ, 2009]. Onderstaande tabel (tabel 2.1) geeft een indruk van het aantal zorgaanbieders in Nederland. Uit de tabel blijkt dat het aantal algemene ziekenhuizen de afgelopen jaren is afgenomen. Dit is te danken aan een aantal ziekenhuizen dat in de afgelopen jaren gefuseerd is. Aantal zorgaanbieders Algemene ziekenhuizen Categorale ziekenhuizen UMC s Totaal aantal ziekenhuizen ZBC s actief in B-segment Tabel 2.1: Aantal zorgaanbieders , Bron: NZa, 2009 Afbeelding 2.2 geeft de posities van deze academische en algemene ziekenhuizen weer. Voor verdere details van deze kaart verwijs ik u naar bijlage 1 van dit rapport. Laurens Leenders,

32 Figuur 2.2: positie van algemene en academische ziekenhuizen, Bron: RIVM, Veranderingen wetgeving zorgmarkt Het VWS wil instellingen in de gezondheidszorg meer vrijheden en verantwoordelijkheden geven. De kapitaallastenbrief van VWS [VWS, 2005] streeft naar een volledige liberalisering van de bouw en een volledig prospectieve financiering van alle investeringen. De plannen Laurens Leenders,

33 zullen geleidelijk worden geïmplementeerd en uiterlijk in 2012 worden afgerond. Het gaat daarbij om zowel de bestaande vastgoedvoorraad als nog te ontwikkelen projecten. Omdat instellingen risico gaan lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer door rendement worden gedreven. Instellingen krijgen enerzijds keuzevrijheid om wel of niet te investeren en moeten anderzijds zorgen dat de werkelijke kapitaallasten en financieringsverplichtingen worden gedekt uit de tarieven. Dit betekent een extra prikkel voor efficiency en klantgericht werken [RVZ, 2005]. Om de prijs en kwaliteit van de zorg te verbeteren zal het VWS meer marktwerking in de zorgsector introduceren. Een kenmerk van marktwerking is dat vragers vrij zijn in de keuze waar zij een product afnemen en aanbieders vrij zijn in de aard van het geleverde product en de prijs daarvan. Vragers en aanbieders kunnen met elkaar onderhandelen en aanbieders concurreren met elkaar om de gunst van de afnemer. Als we dit vertalen naar de zorg, dan is er sprake van marktwerking als patiënten vrij zijn om te kiezen waar zij zorg afnemen of een zorgverzekering af te sluiten en dat zorgverzekeraars vrij zijn bij wie zij zorg inkopen. Zorgaanbieders op hun beurt zijn vrij in welke zorg zij aanbieden en tegen welke prijs en ook zorgverzekeraars zijn vrij in de verzekering die zij aanbieden en tegen welke prijs. Aanbieders (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) concurreren met elkaar door producten te bieden die beter en/of goedkoper zijn dan die van hun concurrent. Na het verschijnen van de nota Vraag aan bod [VWS, 2001] heeft de overheid een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd met het doel de marktwerking te stimuleren. Deze afstudeerscriptie beperkt zich tot een aantal mijlpalen. Deze zijn op een tijdlijn weergegeven in onderstaand figuur. Figuur 2.3: tijdlijn, introductie van marktwerking Laurens Leenders,

34 2.2.1 Integrale prestatiebekostiging Ter vergroting van de transparantie in de zorg is op 1 januari 2005 een integrale prestatiebekostiging in de vorm van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s) ingevoerd. De DBC is de basis van het betalingssysteem voor de ziekenhuiszorg en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Elke DBC heeft een eigen code die zorgverleners gebruiken in hun administratie. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt. Van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. De basis van het DBC-systeem is inzichtelijk. Het bestaat uit drie duidelijk van elkaar te onderscheiden fasen [DBC onderhoud, 2009]: Diagnose en typering Behandeling (B-segment) Combinatie in de nota. Figuur 2.4: opzet DBC, Bron: DBC onderhoud, Invoering B-segment Voor het B-segment van de ziekenhuiszorg kunnen ziekenhuizen sinds februari 2005 met de zorgverzekeraars onderhandelen over prijs, kwaliteit en kwantiteit van het te leveren product in termen van DBC s. Om de prijs van een DBC te bepalen wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis als de werklast van de medische specialist (honorarium) gekoppeld. In totaliteit bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC [DBC onderhoud, 2009]. Het A- Laurens Leenders,

35 segment wordt bepaald door vanwege de Nederlandse Zorgautoriteiten (NZa) vastgestelde prijzen en voor het B-segment geldt het vrije prijzen regime. Dit betekent dat zorgaanbieders kunnen gaan concurreren op de kostprijs van de zorg. Met de invoering van de DBC-systematiek is aanvankelijk 10% van de DBC s ondergebracht in het B-segment en men had hoge verwachtingen van verdere vergroting van dit percentage. Eind december 2006 werd er in het nieuwe regeerakkoord vastgesteld dat het B-segment zou moeten doorgroeien naar 20% en later zelfs tot 70%. Uit de verantwoordingsdocumenten van DBC-onderhoud in januari 2008 wordt de grootte van het B-segment per 2008 geprognosticeerd naar 22,7%. In totaal maken per 1 januari verschillende DBC s onderdeel uit van het B-segment. De uitbreiding van het B- segment heeft voornamelijk betrekking gehad op reeds aanwezige specialismen in het B- segment, zoals gynaecologie, reumatologie, heelkunde, gastro-enterologie, keel-, neus en oorheelkunde. Alleen cardiologie is als nieuw specialisme toegevoegd aan het B-segment. [NZa, 2008] Het gedeelte van de DBC-productie waarvoor vrij onderhandelbare prijzen gelden is per 1 januari 2009 uitgebreid van 20 naar 34% van de totale omzet. Het ligt in de bedoeling van de minister om het percentage DBC s in de toekomst nog verder te verhogen. Inmiddels heeft de minister echter aangekondigd dat het B-segment in 2010 niet verder wordt uitgebreid en dus op 34% blijft staan. Daarnaast heeft de minister ook besloten om voor het B-segment geen prijsbeheersinginstrument te gaan hanteren. De desbetreffende prijzen zullen dus ook in 2010 volledig vrij onderhandelbaar zijn Normatieve kapitaallastencomponent Voordat de WTZi in werking trad bestond de vergoeding voor de kapitaallasten uit een financiële compensatie voor afschrijvingen en rentekosten. De afschrijvingskosten hebben betrekking op de gebouwen, de inventaris en het werkkapitaal. De rentekosten zijn gebaseerd op de wijze waarop de activa zijn gefinancierd (eigen vermogen, vreemd vermogen lang, vreemd vermogen kort). De vergoedingen die zorginstellingen ontvingen waren niet direct afhankelijk van de door hen geleverde prestaties. Dit is veelal een reden geweest om het onderste uit de kan te halen bij nieuwbouw, uitbreiding of renovatie van zorgvastgoed, aangezien huisvestingskosten toch niet worden doorbelast [Geest, 2007]. In zijn brief van 8 maart 2005 stelt de Minister van VWS dat de afweging tussen het inzetten van de productiefactoren arbeid en kapitaal plaats dient te vinden op het niveau van de zorginstelling. Dat geldt ook voor het maken van keuzes rond bouwen, kopen of huren van Laurens Leenders,

36 gebouwen. Deze overwegingen kunnen aan de zorginstelling worden overgelaten indien de kapitaallasten onderdeel worden van de prestatiebekostiging. Het ministerie van VWS heeft aan het College Tarieven Gezondheidszorg/de Zorgautoriteit i.o., het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen en Stichting DBC-Onderhoud gevraagd om Normatieve Kapitaallasten Componenten (NKC s) vast te stellen. Deze partijen hebben gezamenlijk de projectgroep Kapitaallasten en NKC s (de projectgroep) opgestart om dit vraagstuk uit te werken. De NKC s vormen een opslag op de DBC tarieven en zijn een marktconforme vergoeding voor de kapitaallasten voor algemene en academische ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Op basis van de budgetgegevens van 2004 voor algemene en academische ziekenhuizen werd de totale omvang van de nkc s in 2006 op ongeveer miljoen geschat. Dit is ongeveer 10% van het totale budget van de algemene en academische ziekenhuizen. De nkc s hebben betrekking op [CBZ, 2006]: Een marktconforme vergoeding voor de afschrijvingskosten voor gebouwen; Een marktconforme vergoeding voor de afschrijvingskosten voor de inventaris en automatisering (deze zijn reeds opgenomen in de prijzen van de beschreven prestaties); Een marktconforme vergoeding voor de vermogenskosten betreffende de vaste activa; Een marktconforme vergoeding voor de vermogenskosten betreffende de inventaris, automatisering en het werkkapitaal. Vanaf januari 2007 heeft VWS voor zowel de cure als de care sector de NKC ingevoerd bestaande uit een genormeerde huisvestingscomponent (de NHc) en een genormeerde inventaris component (NIc). Invoering van de NKC s heeft voor de zorgaanbieders belangrijke gevolgen. Zo wordt de kapitaallastenvergoeding afhankelijk van de zorgprestaties die een instelling levert. Het leveren van meer zorgprestaties resulteert in een hogere vergoeding voor kapitaallasten. Het gevolg is dat instellingen meer risico s lopen ten aanzien van de vergoedingen voor de kapitaallasten. Investeerders zullen hiervoor een (hogere) risicopremie gaan vragen. Een ander (positief) gevolg is dat deze wijze van vergoeden leidt tot een level playing field voor zorgaanbieders, waardoor de drempels voor toetreding verlaagd worden en marktwerking meer vorm krijgt [CBZ, 2006]. Een ander belangrijk gevolg van de invoering van NKC s is dat zorginstellingen hun tarieven voor diensten en verrichtingen zodanig zullen moeten vaststellen dat hun lasten worden Laurens Leenders,

37 gedekt. Dit houdt in dat vastgoed gefinancierd gaat worden vanuit de gegenereerde omzet. De NKC s zullen voor alle instellingen gelijk zijn. Er wordt dus geen rekening gehouden met de leeftijd van de gebouwen van de individuele instellingen Zorgverzekeringswet Per 1 januari 2006 werd er een nieuw zorgverzekeringsstelsel voor de curatieve zorg in de zorgverzekeringswet ingevoerd. Dit systeem is gebaseerd op vrije keuze van consumenten tussen zorgverzekeraars voor een wettelijk vastgestelde universele dus voor alle consumenten verplichte basisverzekering. De Zorgverzekeraars worden hierbij ingekaderd door een acceptatieplicht, een wettelijke zorgplicht en een risico-vereveningssysteem. Dit laatste beoogt ter ondersteuning van de acceptatieplicht wel slechte verzekeringsrisico s te verevenen, maar falend inkoopbeleid niet. Zorgverzekeraars worden dus gecompenseerd voor het verzekeren van consumenten met een hoog risicoprofiel dit om te voorkomen dat ze zullen proberen om alleen gezonde consumenten te verzekeren (ook wel averechtse selectie genoemd: adverse selection). Zo zou risicoverevening gezonde concurrentie op de merites (zoals zorginkoop en sturen op resultaten) tussen deze zorgverzekeraars mogelijk moeten maken [VWS, 2007]. Laurens Leenders,

38 2.3 Ontwikkelingen zorgmarkt De verandering van de zorgmarkt is niet alleen te danken aan de ingevoerde wetswijzigingen maar ook aan de ontwikkelingen die zich afspelen in de Nederlandse zorgmarkt zelf. Door demografische, epidemiologische, medisch-technologische en economische ontwikkelingen neemt de vraag naar zorg voortdurend toe. Tevens spelen vastgoedontwikkelingen ook een belangrijke rol in de ontwikkeling van het ziekenhuis van nu. Ontwikkelingen in de financiering van ziekenhuizen worden in deze paragraaf niet behandeld maar worden uitgelegd in paragraaf Demografische ontwikkelingen Uit onderzoek van VWS blijkt dat de vraag naar zorg, en daarmee de zorguitgaven, de komende periode sterk toenemen. Deze groei wordt voor een deel veroorzaakt door de demografische ontwikkeling. Uit onderzoek is gebleken dat relatief gezien het aantal 65 plussers het sterkst toeneemt (zie onderstaande tabel 2.1). Tevens wordt de gemiddelde leeftijd steeds hoger. De kosten voor de zorg liggen fors hoger bij oudere patiënten dan bij jongere patiënten. Het feit dat het aandeel van ouderen in de totale bevolkingsopbouw toeneemt, terwijl ze ook een steeds hogere leeftijd bereiken, noemt men ook wel de dubbele vergrijzing. Deze dubbele vergrijzing brengt meer kosten met zich mee en zal leiden tot een andere ruimtebehoefte van ziekenhuizen. In 2040 zal de grijze druk (het aantal ouderen als percentage van de beroepsbevolking van jaar) zijn gestegen tot 43 procent, bijna het dubbele van nu. Bevolking; naar leeftijd (op 1 januari 2009) Onderwerpen Perioden Jonger dan 20 jaar aantal tot 40 jaar aantal tot 65 jaar aantal tot 80 jaar aantal jaar of ouder aantal Tabel 2.1: demografische ontwikkelingen, Bron: CBS, 2009, aangepast De druk op de arbeidsmarkt wordt verder versterkt door een andere demografische ontwikkeling die de komende jaren waarschijnlijk zal doorzetten, te weten de toename van het aantal alleenstaanden. Tegelijkertijd groeit de geografische afstand tussen familieleden en neemt de arbeidsparticipatie van met name vrouwen toe. In combinatie met de Laurens Leenders,

39 groeiende werkdruk van zowel mannen als vrouwen leidt dat waarschijnlijk tot een afname van de informele of mantelzorg en een stijging van de behoefte aan professionele zorg [VWS, 2009] Epidemiologische ontwikkelingen In zijn algemeenheid vormen chronisch zieken de snelst groeiende groep binnen de gezondheidszorg. Zij zullen een steeds groter beslag leggen op het zorgveld en het zorgbudget. Verkeerde voeding, gebrek aan beweging en (over-)gewicht spelen een belangrijke rol in de toename van het aantal chronisch zieken en dan met name hart- en vaatziekten en diabetes. Als gevolg van de vergrijzing groeit daarnaast ook het aantal patiënten met chronische oogaandoeningen, ouderdomsdoofheid, artrose en dementie [VWS, 2009]. Een andere ontwikkeling is de groeiende aandacht voor overgewicht en obesitas. De afgelopen vijfentwintig jaar is de Nederlandse bevolking gemiddeld dikker geworden en is het percentage volwassenen met overgewicht (BMI > 25) gestegen van 33 naar 45 procent. De categorie met ernstig overgewicht (BMI > 30) is gestegen van 5.1 naar 10.7 procent. Het aantal kinderen met overgewicht is in 25 jaar toegenomen van ca 2 % naar 10% (gemeten voor de populatie 15-jarigen) Medisch-technologische ontwikkelingen Technologische ontwikkelingen in de zorg maken het zorgproces efficiënter en sneller. Ontwikkelingen in de medische technologie in brede zin, van diagnostica tot telezorg - zullen de komende jaren een versnelling te zien geven dankzij de snelle ontwikkelingen in drie zogeheten enabling technologieën: nanotechnologie, biotechnologie en informatietechnologie en de combinaties daarvan [VWS, 2009]. Doordat als gevolg van technologische ontwikkelingen, over de gehele zorg bekeken, zowel het aantal behandelingen als de kosten per behandeling zullen toenemen, stijgen de zorguitgaven. Onderstaand figuur 2.5 geeft de totale kosten van ziekten in Nederland weer uitgezet naar leeftijdsklasse. Uit onderzoek van het CBS blijkt dat wanneer de groei uit het verleden zich doorzet, in 2020 de gemiddelde zorguitgave 6300 euro per persoon zal zijn [VWS, 2007]. Laurens Leenders,

40 Figuur 2.5: Totale kosten van ziekten in Nederland 2005, Bron: RIVM, 2008 Door technologische ontwikkelingen kunnen steeds meer behandelingen poliklinisch plaatsvinden. Hierdoor vinden er minder klinische behandelingen en meer dagbehandelingen en poliklinische behandelingen plaats met als gevolg dat de gemiddelde wachttijden kunnen worden verlaagd en het gemiddelde aantal verpleegdagen kan afnemen. Laatstgenoemde ontwikkeling zal dan weer bijdragen aan een vermindering van de zorguitgaven en een andere ruimtebehoefte. Figuur 2.6: Aantal dagbehandelingen, Bron: CBS, Prismant Laurens Leenders,

41 Figuur 2.7: Gemiddelde aantal verpleegdagen: Bron: CBS, Prismant Een technologische ontwikkeling die zich niet zozeer bezig houdt met het ziekenhuis zelf maar meer met de marketing ervan is het internet. Steeds meer internetsites bemoeien zich met de kwaliteit van ziekenhuizen. Het internet maakt de vergelijking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars makkelijker. Ziekenhuizen moeten hun imago versterken om te kunnen concurreren Vastgoedontwikkelingen Vastgoedontwikkelingen spelen momenteel een belangrijke rol. Sinds de invoering van de WTZi moeten de kosten van de huisvesting worden gefinancierd uit de tarieven van de zorgproducten. Zorgleveranciers moeten dus integrale kostentarieven ontwikkelen, waarin ook de huisvestingslasten worden meegenomen. Deze integrale bekostigingstechniek maakt het zorgbestuurders mogelijk om op een andere manier naar huisvesting te kijken. Gebouwen worden een productiemiddel en moeten maximaal bijdragen aan de efficiënte bedrijfsvoering. De kapitaallasten voor elke vierkante meter dienen te worden betaald uit de productie van de zorginstellingen. Een teveel aan vierkante meters vertaalt zich in huisvestingslasten die niet gefinancierd kunnen worden. In 2007 zijn in de algemene ziekenhuizen ruim bedden fysiek aanwezig [CBZ, 2007]. In de visie van VWS staat beschreven dat zij streven naar een daling van het aantal bedden per 1000 inwoners van ca. 3 nu naar ongeveer 2 in Laurens Leenders,

42 De ontwikkeling die nu valt waar te nemen is dat sinds het afschaffen van het bouwregime een toenemend aantal ziekenhuizen in de problemen raakt. In de tijd dat het bouwregime nog bestond was er een tendens om zoveel mogelijk vierkante meters en een zo groot mogelijk ziekenhuis te hebben [Zoelen, 2009]. Ir. Gerrit-Jan van Zoelen, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Vlietland Ziekenhuis, sprak van een groot drama. Ik zit nu met een ziekenhuis waar in het entree gebied het wereldkampioenschap pingpong kan worden gehouden tegelijkertijd met het wereldkampioenschap volleybal. De vierkante meters waar de heer van Zoelen het over heeft, zijn nu dure vierkante meters. Bij afschaffing van het bouwregime is de verantwoordelijkheid bij het ziekenhuis komen te liggen. Deze vierkante meters worden nu niet meer vergoed door het NZa, maar moeten worden vergoed door het ziekenhuis zelf. Deze meters kunnen niet worden vergoed door DBC s en dragen hoge lasten met zich mee. Een tweede ontwikkeling die nu gaande is betreft het besef dat het vastgoed van ziekenhuizen niet optimaal benut wordt. Uit het congres Marktwerking in de Zorg blijkt dat ziekenhuizen te veel operatiekamers hebben. Deze ruimten worden niet of nauwelijks gebruikt maar er moet wel voor worden betaald. Ziekenhuisbestuurders moeten omtrent vastgoedbeheer eerder bij het project betrokken zijn, creatiever denken en sneller reageren [Jakobs, 2009]. Onderstaande tabel 2.2 [Fritzsche, 2004] geeft de verandering aan van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking. Zekerheden Goedkeuring vragen Normen en maatstaven als basis voor bouwplannen Nacalculatie van goedgekeurde investeringen (te hoge) boekwaarde, berekend op basis van technische levensduur Grotendeels in eigendom Maximaliseren van de oppervlakte en investeringen Mono functionele huisvesting Investeringstoetsing door college bouw Kansen en risico s Verantwoordelijkheid nemen Businessplan als basis voor bouwplannen Integraal budget, inclusief huisvestingscomponent (reële) vastgoedwaarde, berekend op basis van economische levensduur Alleen strategisch deel in eigendom Optimaliseren van exploitatie/minimaliseren van integrale kostprijs Flexibele aanpasbare huisvesting Investeringstoetsing door kapitaalverstrekkers Tabel 2.2: Verandering van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking, Bron: Fritsche, 2004 Laurens Leenders,

43 Kredietcrisis Tijdens het schrijven van dit rapport is de kredietcrisis in volle gang. De productie van met name nieuwbouw zal in 2009 en 2010 naar verwachting verder afnemen. Het zijn vooral de conjunctuurgevoelige investeringen door de marktsectoren die een sterke terugval laten zien [TNO, 2009]. De zorgsector is minder conjectuurgevoelig en zal minder last hebben van deze sterke terugval omdat de zorgsector blijft groeien. Wel verwacht het economisch instituut voor de bouwnijverheid dat met het gewijzigde bekostigingssysteem het ruimtegebruik binnen de zorgsector zal worden geoptimaliseerd, wat op termijn zal leiden tot afvlakking van de groei in de vraag naar huisvesting. De ontwikkeling van de bouwmarkt over het afgelopen jaar is sterk omgeslagen. Waar de orderportefeuilles medio 2008 nog een recordomvang hadden, zijn deze in één jaar tijd gedaald tot het laagste niveau sinds Van een herstel lijkt vooralsnog nog geen sprake te zijn. Met de verslechtering van de bouwmarkt voor de uitvoerende bedrijven is sprake van een sterk herstel van de concurrentie op de aanbestedingsmarkt en van dalende prijzen. De kredietcrisis brengt een aantal gevolgen met zich mee die relevant zijn voor de zorgsector. De kredietcrisis maakt het lastig om financiering voor zorgprojecten te verkrijgen. Hiervoor zijn een aantal factoren aan te wijzen [TNO, 2009]: Banken hebben zelf tijdelijk minder kapitaal beschikbaar. Er komt meer marktwerking in de zorg, maar de solvabiliteit van zorginstellingen (een maat voor de financiële weerstand) ligt beduidend lager dan in het bedrijfsleven. De risicoperceptie van lenen aan zorginstellingen is toegenomen. Deze wordt nog weer verder gevoed door financiële problemen van een aantal zorginstellingen. Dit leidt tot een hogere rente en in relatie tot de vergoedingen tot krappe of negatieve marges voor zorginstellingen. In sommige regio s is een hoge concentratie zorginstellingen aanwezig, hetgeen tot een verhoogd risico leidt. Ook zorginstellingen zelf zijn soms de oorzaak. Zij zijn nog niet zo gewend om businessplannen te maken en de kwaliteit daarvan kan een reden zijn om niet te financieren. De bouwnijverheid heeft te kampen met slinkende orderportefeuilles. Was de bouwmarkt voor het uitbreken van de crisis nog gespannen, leidend tot tegenvallende aanbestedingen, tegenwoordig is het beeld drastisch veranderd. Ook hier kan de crisis een keerzijde hebben, wanneer de continuïteit van bouwondernemingen in gevaar komt. Laurens Leenders,

44 2.4 Financiering Voor dit onderzoek gaat het om de financiering van het vastgoed. De overige financieringen zullen in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Financiering van algemene ziekenhuizen is dankzij de invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen sterk beïnvloed Intreding WTZi Als gevolg van de intreding van de WTZi worden zorgaanbieders gedwongen om een actieve houding aan te nemen. Een passief beleid wordt opgevolgd door een op rendement gericht actieve vastgoedstrategie [Jong, 2008]. Zorginstellingen lijken steeds meer op gewone bedrijven. Niet alleen omdat het uitkeren van winst aan aandeelhouders gemeengoed is, maar ook door de manier waarop ze zijn georganiseerd [Verhagen Room, 2006]. Zorginstellingen zijn nu zelf verantwoordelijk voor de financiering van hun vastgoed. Voor de intreding van de WTZi was de financiering van het vastgoed afhankelijk van de door het bouwcollege afgegeven vergunning en de nacalculatie van kapitaallasten door de NZa. De mogelijke boekwinst werd afgedragen aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). Nu mogen zorginstellingen zelf gaan beslissen wat ze met hun boekwinst doen. Voorheen werd een (nieuw)bouwproject meestal voorgefinancierd met bankleningen met lage rente. Deze lening werd op langere termijn terugbetaald door het NZa. De overheid stond dus garant voor de lening die bij de bank werd afgesloten. Na de afschaffing van de WTZi zijn banken een stuk voorzichtiger geworden. Ziekenhuizen moeten met een goed doordacht business plan komen om geld te mogen lenen, immers de overheid staat niet meer garant Investeringskosten Het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald door de rekenoppervlakte volgens de prestatie-eisen voor een algemeen ziekenhuis en de nieuwbouwprijs per m² bruto vloeroppervlakte, welke is gebaseerd op de van toepassing zijnde bouwkostennorm. In de oude situatie hanteerde het bouwcollege twee vuistregels voor het bepalen van de oppervlakte van een ziekenhuis, namelijk op het aantal erkende bedden in een ziekenhuis of er wordt gekeken naar de productie per productieparameter. Tegenwoordig wordt een parameter gehanteerd gebaseerd op klinische en poliklinische adherentie, zorgzwaarte en leeftijdsopbouw [CBZ, 2003b]. Laurens Leenders,

45 De investeringskosten zijn opgebouwd uit een aantal factoren, namelijk de grondkosten, de bouwkosten, de bijkomende kosten, de inventarisatie kosten, onvoorziene kosten, startkosten en directiekosten. Grondkosten De grondkosten omvatten de daadwerkelijke kosten voor de aankoop van de grond en de daarbij behorende verwervingskosten (zoals overdrachtsbelasting, notariskosten en kadastraal recht), alsmede de kosten voor het bouwrijp maken en het ontsluiten van de locatie en het slopen van opstallen. De kengetallen voor grondkosten maken circa 8 tot 14% uit van de totale investeringkosten voor de diverse sectoren (exclusief rente tijdens de bouw, inventariskosten en startkosten). In het toekomstige systeem van prestatiebekostiging zullen ook de grondkosten binnen de integrale tarieven moeten worden bekostigd. Als referentie kan voor de grondkosten vooralsnog worden uitgegaan van de financiële bovengrenzen die tot voor kort binnen de zorg golden. Deze grondkostennormen werden uitgedrukt in maximaal (feitelijk) te besteden kosten per m2 bruto vloeroppervlakte gebouw. Het uitdrukken van grondkosten in een kostenkengetal per m2 grond is lastig, gezien de in ons land sterk variërende grondprijzen. Onderstaande tabel (tabel 2.3) geeft de ontwikkeling van de grondkosten weer van de afgelopen jaren. Hier is een duidelijke trend waarneembaar dat de gemiddelde grondkosten per vierkante meter b.v.o. met gemiddeld 3 procent per jaar toeneemt. Grondkosten per vierkante meter b.v.o. (rekenopp.) jan-03 jan-04 jan-05 jan-06 jan-07 jan-09 GRONDKOSTEN Tabel 2.3: Ontwikkeling grondkosten, Bron: Bouwcollege bouwkostennota s Bouwkosten De bouwkosten bestaan uit kosten voor bouwkundige voorzieningen, werktuigbouwkundige voorzieningen, elektronische voorzieningen, vaste inrichtingen en terreinvoorzieningen. Voor de sector ziekenhuizen is nog niet geconstateerd dat de economische kentering ook heeft geleid tot onderschrijdingen van de eerder vastgestelde budgetten. De lange looptijd van de projecten en het feit dat vele projecten in bouwteamverband of daaraan verwante organisatievormen worden voorbereid leidt tot een afvlakking van de grote pieken en dalen van de aanbestedingsmarkt. Vanwege deze specifieke situatie van ziekenhuizen binnen de bouwmarkt is de vorig jaar doorgevoerde additionele verhoging van de kostenkengetallen Laurens Leenders,

46 met 5% gehandhaafd en zijn de kostenkengetallen uit 2008 geïndexeerd overeenkomstig de Gezondheidszorgindex. Voorts zijn de kostenkengetallen als gevolg van de aanscherping van de EPC per 1 januari 2009 additioneel verhoogd met 44, - per m2 inclusief BTW op prijspeil januari 2009 [TNO, 2009]. Onderstaande tabel (tabel 2.4) geeft de ontwikkeling van de bouwkosten weer van de afgelopen jaren. gemiddelde bouwkosten per vierkante meter (in mln.) jan-03 jan-04 jan-05 jan-06 jan-07 jan bouwkundige voorzieningen 1.2 Werktuigbouwkundige voorzieningen 1.3 elektronische voorzieningen 1.4 vaste inrichtingen 1.5 terreinvoorzieningen BOUWKOSTEN Tabel 2.4: Ontwikkeling bouwkosten, Bron: Bouwcollege bouwkostennota s Deze gegevens zijn verkregen uit de bouwkostennota s van het bouwcollege. Het bouwcollege heeft zijn financiële informatie verkregen door vergunningaanvragen van ziekenhuizen. Voor de sector ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren diverse additionele bijstellingen van de bouwkostennorm en het kostenkengetal plaatsgevonden. In onderstaande grafiek (figuur 2.8) is de ontwikkeling van de bouwkostennorm en het kostenkengetal uitgezet tegen de ontwikkeling van de Gezondheidszorgindex [TNO, 2009] Laurens Leenders,

47 Figuur 2.8: Ontwikkeling van de Gezondheidszorgindex en het bouwkostenkengetal ziekenhuizen. Bron: TNO, 2009 Uit de grafiek volgt dat de bouwkostennorm voor de sector ziekenhuizen vooral in 2003 en 2005 fors neerwaarts is bijgesteld als gevolg van de toen geconstateerde werking van de bouwmarkt (meevallende aanbestedingsresultaten). Na een eerste additionele verhoging in 2007 is vorig jaar geconstateerd dat de bouwkostennorm onvoldoende aansloot bij de feitelijke kostenontwikkeling en is tot en met 2009 de bouwkosten additioneel met 5% per jaar verhoogd. Bijkomende kosten Tot de rubriek Bijkomende kosten behoren de overheidsheffingen, zoals leges en precario, de aansluitkosten van de nutsbedrijven en de kosten van verzekeringen, waaronder de CAR. Voor de bijkomende kosten wordt uitgegaan van maximaal 2,5% van de bouwkosten. Laurens Leenders,

48 Inventarisatie kosten Inventariskosten zijn kosten die betrekking hebben op de losse inrichting van een gebouw. Alle zaken die niet aard- of nagelvast met een gebouw zijn verbonden, zijn te beschouwen als inventaris. Tevens worden de vaste medische inrichtingen, zoals operatietafels en operatielampen, aan deze rubriek toegerekend. De kosten voor inventaris komen niet als onderdeel van de nacalculeerbare investeringskosten van een WTZi-vergunning voor vergoeding in aanmerking. Vergoeding van dergelijke kosten geschiedt via de Wet marktordening gezondheidszorg op basis van normbedragen die vastliggen in een beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (beleidsregel investeringen in medische en overige inventarissen ). Directiekosten Tot de rubriek directiekosten worden alle met de voorbereiding en begeleiding van de bouw verband houdende kosten gerekend, waaronder alle kosten voor onderzoek, advisering, managementondersteuning en planontwikkeling. Tot de directiekosten behoren alle kosten voor ondersteuning van het management. Het gaat hierbij om kosten voor: het voorbereiden van een toelatingsaanvraag; het opstellen van een programma van eisen; het ontwerp en de bestedingsgerede uitwerking van de bouwkundige en installatietechnische voorzieningen, de terreinvoorzieningen en de vaste inrichtingen; de inschakeling van onder meer bouwkostendeskundigen, adviseurs voor bouwfysica en brandveiligheid, (bouw-)juristen etc.; de bouwbegeleiding en projectadministratie; het toezicht tijdens de bouw. Onvoorziene kosten Onder deze rubriek zijn in de goedkeuringsformulieren twee subrubrieken opgenomen, namelijk de rubriek programma- en bestekswijzigingen en de rubriek loon- en prijsstijgingen. De rubriek programma- en bestekswijzigingen biedt een normatieve reservering voor de bij de uitvoering van het bouwplan optredende programma- en bestekswijzigingen. De reservering bedraagt 2% over het totaal van de kosten van de rubrieken Bouwkosten, Bijkomende Kosten en Directiekosten. Het percentage voor de berekening van de reservering voor de programma- en bestekswijzigingen is gesteld op 4%. Meerkosten als gevolg van een toerekenbare tekortkoming of anderszins verwijtbaar handelen door adviseurs, aannemers of andere bij Laurens Leenders,

49 de bouw betrokken personen of organisaties, dienen door de instelling op de betreffende partij verhaald te worden. Voorbeelden hiervan zijn onvolkomenheden in bestekken of constructiefouten. Meerkosten als gevolg van verwijtbaar handelen van de instelling, zoals bijvoorbeeld onzorgvuldige contractvorming, komen voor rekening van de instelling zelf. De rubriek loon- en prijsstijgingen biedt een normatieve reservering voor de bij de uitvoering van het bouwplan optredende loon- en prijsstijgingen. De reservering bedraagt 2,5% over het totaal van de kosten van de rubrieken Bouwkosten, Bijkomende Kosten en Directiekosten en wordt berekend over de bouwtijd, maal een factor 0,5. De loon- en prijsstijging gedurende de uitvoering van een bouwproject is gerelateerd aan de ontwikkeling van de bouwkosten. Startkosten De rubriek Startkosten is een verzamelrubriek van resterende, bouwgerelateerde kostenposten. Daar waar steeds meer bouwprojecten via budgettair bouwen worden gerealiseerd, is het van belang dat de startkosten in een zo vroeg mogelijk stadium worden geraamd. Onder de gebruikelijke startkosten worden verstaan de kosten voor: droogstoken en overig energieverbruik; bewaking; schoonmaak; public relations activiteiten (eerste paal, hoogste punt, voorlichting en opening). Op basis van een analyse van de werkelijke kosten, zoals deze zijn gebleken uit de ingediende eindafrekeningen, is het normatieve kader vastgesteld op 0,8% van de nieuwbouwkosten. Bij renovatie en vervangende nieuwbouw is verder ook altijd sprake van kosten voor verhuizing van patiënten, bewoners en inboedel. Het normatieve kader voor deze activiteit is vastgesteld op 0,7% van de nieuwbouwkosten. Laurens Leenders,

50 2.5 Samenvatting en conclusie Dit hoofdstuk probeert antwoord te geven op de deelvragen die vermeld staan in de inleiding van dit hoofdstuk. Hoe ziet de Nederlandse zorgmarkt eruit? De zorgverleningsmarkt is onder te verdelen in twee categorieën: de cure-sector en caresector. Algemene ziekenhuizen vallen onder de curatieve sector. Nederland telt momenteel 85 algemene ziekenhuizen. De afgelopen jaren is het aantal algemene ziekenhuizen afgenomen doordat een aantal van deze ziekenhuizen in de afgelopen jaren gefuseerd is. De omzet van de algemene ziekenhuizen bedraagt in totaal ongeveer 10 miljard Euro en in totaal werken er personen in de algemene ziekenhuizen. Welke veranderingen qua wetgeving ondervindt de Nederlandse zorgmarkt? Het VWS wil meer concurrentie in de zorg en wil instellingen in de gezondheidszorg meer vrijheden en verantwoordelijkheden geven. De kapitaallastenbrief van VWS [VWS, 2005] streeft naar een volledige liberalisering van de bouw en een volledig prospectieve financiering van alle investeringen. Het bevorderen van de marktwerking uit zich onder meer in verandering van de wetgeving. Vanaf januari 2007 heeft VWS voor zowel de cure als de care sector de normatieve kapitaallastencomponent (NKC) ingevoerd. Zo wordt de kapitaallastenvergoeding afhankelijk van de zorgprestaties die een instelling levert. Zorginstellingen gaan dus de kapitaallasten die het gevolg zijn van hun investeringsbeslissingen, terugverdienen met de verkoop van zorgdiensten. Dit betekent sterkere doelmatigheidsprikkels voor de instellingen (microniveau) en minder directe sturing van de overheid van bovenaf (macroniveau). Tevens is ter vergroting van de transparantie in de zorg op 1 januari 2005 een integrale prestatiebekostiging in de vorm van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s) ingevoerd. Sinds de invoering van DBC s voor het B-segment van de ziekenhuiszorg kunnen ziekenhuizen met de zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de kwantiteit van het te leveren product in termen van DBC s. Welke ontwikkelingen zijn er gaande in de Nederlandse zorgmarkt? De verandering van de zorgmarkt is niet alleen te danken aan de ingevoerde wetswijzigingen maar ook aan de ontwikkelingen die zich afspelen in de Nederlandse zorgmarkt zelf. Door demografische, epidemiologische, medisch-technologische en economische ontwikkelingen neemt de vraag naar zorg voortdurend toe. In 2040 zal de grijze druk (het aantal ouderen als percentage van de beroepsbevolking van jaar) zijn gestegen tot 43 procent, bijna het dubbele van nu. Tevens zal het aantal Laurens Leenders,

51 chronisch zieken gaan toenemen en gaat de bestrijding tegen overgewicht een belangrijk aandachtspunt worden. Door technologische ontwikkelingen kunnen steeds meer behandelingen poliklinisch plaatsvinden. Hierdoor vinden er minder klinische behandelingen en meer dagbehandelingen en poliklinische behandelingen plaats met als gevolg dat de gemiddelde wachttijden kunnen worden verlaagd en het gemiddelde aantal verpleegdagen kunnen afnemen. Dit zal dan weer bijdragen aan een vermindering van de zorguitgaven en een andere ruimtebehoefte. Hoe worden algemene ziekenhuizen gefinancierd? Voor de intreding van de WTZi was de financiering van het vastgoed afhankelijk van de door het bouwcollege afgegeven vergunning en de nacalculatie van kapitaallasten door de NZa. De mogelijke boekwinst werd afgedragen aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). Nu mogen zorginstellingen zelf gaan beslissen wat ze met hun boekwinst doen. Ziekenhuizen worden nu gezien als ondernemingen die investeringen zelf moeten gaan bekostigen. De gemiddelde investeringskosten zijn per 1 januari 2009 geraamd op per vierkante meter waarvan de gemiddelde bouwkosten per vierkante meter bedraagt. Laurens Leenders,

52 3 Ziekenhuisvastgoed De introductie van marktwerking in de gezondheidszorg in combinatie met integrale tarieven waarin de huisvestingslasten in de productprijzen zijn verdisconteerd, maakt het noodzakelijk om op een andere manier te kijken naar de huisvesting van zorgorganisaties [bouwcollege, 2007]. Dit hoofdstuk gaat in op het gebruik van ziekenhuisvastgoed. In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de deelvragen: Wat zijn de kenmerken van ziekenhuisvastgoed? Wat zijn de gevolgen van de ontwikkelingen voor het ziekenhuisvastgoed? Paragraaf 3.1 zal ingaan op de kenmerken van ziekenhuisvastgoed. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 ingegaan op de gevolgen van ontwikkelingen voor het vastgoed (besproken in paragraaf 2.3). 3.1 Kenmerken van ziekenhuisvastgoed Het gebouwenbestand van de Nederlandse algemene ziekenhuizen omvat 127 gebouwen die kunnen worden getypeerd als ziekenhuisgebouwen waarin (vrijwel) alle patiëntgebonden functies uit het basispakket aanwezig zijn. Daarnaast omvat het gebouwenbestand 20 overige gebouwen van meer dan m2 met één of twee basisfuncties of met faciliterende functies. In de 127 ziekenhuisgebouwen van de algemene ziekenhuizen zijn ruim bedden aanwezig (zie figuur 3.1). Figuur 3.1 Bron: CBZ, Gebouwen naar aantal bedden Laurens Leenders,

53 Het grootste kenmerk van ziekenhuisvastgoed is dat het vastgoed een specifiek doel heeft. De kerntaak van een ziekenhuis is het bieden van medisch specialistische zorg, verpleging en verzorging. Van oudsher zijn vooral in de cure-sector veel gebouwen op maat ontwikkeld voor specifieke doelgroepen of activiteiten, waardoor de schaal en het type gebouw nauwelijks geschikt zijn voor andere doeleinden. Dergelijke gebouwen kunnen grote waarde hebben voor de zorginstellingen, maar nauwelijks waarde voor de vastgoedmarkt. Dit maakt het vastgoed van ziekenhuizen dan ook zeer incourant. De bruto vloeroppervlakte van de 283 gebouwen van algemene ziekenhuizen bedraagt in totaal ruim 4,9 mln. vierkante meter. Hiervan bevindt zich 4,8 mln. in 147 gebouwen van meer dan m2. De gebouwen kleiner dan m2 beslaan in totaal ruim m2, circa 2% van het totaal. In onderstaand figuur zijn de gebouwen groter dan m2 ingedeeld naar grootteklasse. Uit dit figuur blijkt dat 52% van de gebouwen over een vloeroppervlakte van meer dan m² beschikt. Figuur 3.2 Bron: CBZ, Gebouwen m2 naar bruto vloeroppervlakte (n=147) (in % gebouwen) Vanuit vastgoedoogpunt zijn meestal alleen de locatie en de omliggende infrastructuur van een ziekenhuis waardevol [Fritzsche, 2004]. Met het toekennen van een andere functie aan het vastgoed is veel geld gemoeid. Afbeelding 3.3 geeft de grootte van alle algemene ziekenhuizen (afhankelijk van het aantal bedden) weer in vergelijking met de bevolkingsdichtheid. Laurens Leenders,

54 Figuur 3.3: Grootte ziekenhuizen in vergelijking met bevolkingsdichtheid Flexibiliteit Flexibiliteit gaat in op de mate waarin een gebouw aanpasbaar is in de verandering van ruimtebehoefte. Hoe hoger de flexibiliteit, des te minder aanpassingen er nodig zijn aan het vastgoed met kostenbesparing als gevolg. Flexibiliteit kan worden onderscheiden in vier vormen, te weten gebruiksflexibiliteit, afstotingsflexibiliteit, indelings- of interne flexibiliteit en aanbouw- of externe flexibiliteit [CBZ, 2002]. Laurens Leenders,

55 Een kenmerk van de huidige ziekenhuisarchitectuur is dat bij de gekozen gebouwenstructuur rekening is gehouden met toekomstige veranderingen en vernieuwingen in wetenschap, techniek en beleid. Er zijn in de loop van de tijd veel bouwkundige structuren ontwikkeld voor ziekenhuizen. De gebouwenstructuur van het ziekenhuis heeft een ontwikkeling doorgemaakt die een afnemende dominantie van het beddenhuis laat zien. De behandelafdelingen en de poliklinieken alsmede de flexibiliteit en de vormgeving van de hoofdverkeersruimten hebben een toenemende invloed op de hoofdopzet van het ziekenhuis gehad. Voorbeeld van type bouwkundige structuren zijn [CBZ, 2002]: Paviljoenstructuur Breitfuβstructuur Dubbele kamstructuur Passage structuur Kruisenstructuur Vertakte structuur Lineaire structuur Levensduur van vastgoed De levensduur van vastgoed kan verdeeld worden in drie aspecten [Den Heijer en Vijverberg, 2004]: Technische levensduur De technische levensduur is de tijdsduur waarbinnen het vastgoedobject de technische en bouwfysische prestaties kan leveren die nodig zijn om het gebouw te kunnen gebruiken en de veiligheid en gezondheid van de gebruikers te waarborgen. Functionele levensduur De functionele levensduur is de tijdsduur waarbinnen het vastgoedobject voldoet aan de functionele eisen van de gebruiker. Economische levensduur De economische levensduur is de tijdsduur waarbinnen de baten van het vastgoedobject voor de eigenaar hoger zijn dan de lasten. De mate van courantheid is afhankelijk van de ouderdom van het vastgoed van een ziekenhuis. Hoe ouder het vastgoed van het gebouw is, hoe incouranter het vastgoed wordt. De functionele levensduur van ziekenhuizenvastgoed staat op 40 jaar. Voor de core business (specialistische afdelingen) staat de functionele levensduur op 15 jaar. Laurens Leenders,

56 3.1.3 Schillenmethode Het bouwcollege heeft een schillenmethode ontwikkeld voor de afweging van investeringsbeslissingen voor een ziekenhuis. Dankzij deze methode is het mogelijk een deel van het vastgoed meer marktconform te realiseren waardoor delen van het incourante vastgoed een grote mate van courantheid kunnen krijgen met als gevolg dat er eerder bepaald kan worden of vastgoed behouden of afgestoten moet worden. De schillenmethode verdeelt het functiepakket van een (algemeen) ziekenhuis op gebouwtypologische gronden in vier gebouwen, de schillen genoemd. De eerste schil, de hot floor, omvat de hoogtechnologische, kapitaalintensieve functies die specifiek zijn voor een ziekenhuis. In de tweede schil, het hotel, zijn alle functies geplaatst voor het verblijven van patiënten. De functies voor het houden van spreekuur en het verrichten van eenvoudige onderzoeken en behandelingen zitten in de derde schil, het kantoor. In deze schil zitten ook de kantoorvoorzieningen, zoals stafaccommodatie, administratie en beheer. De vierde schil, de fabriek, omvat de functies die kapitaalintensief zijn maar ten opzichte van de primaire ziekenhuisprocessen vooral een ondersteunende rol vervullen, zoals de laboratoria en de productiekeuken. In tabel 3.1 wordt weergegeven welke afdelingen in welke huisvestingstypologie zit. Hot Floor Kantoor Hotel Fabriek intensive care Spreekuurafdeling Algemene verpleging Apotheek Coronary care Algemenen orgaan Laboratorium Klinische Kinderverpleging functieonderzoek chemie Beeldvormende Poliklinische Laboratorium Medische Kraamverpleging diagnostiek behandeling microbiologie Laboratorium Klinische Nucleaire geneeskunde Fysiotherapie Dagverpleging pathologie Spoedeisende hulp Algemene patiëntenvoorzieningen Central keuken Operatieafdeling Kantoorachtige voorzieningen Civiele diensten Verlosafdeling Afnamelab Centrale sterilisatieafdeling Tabel 3.1: schillenmethode, Bron: CBZ, 2007b Laurens Leenders,

57 Elk van deze schillen heeft zijn eigen kenmerkenprofiel als het gaat om specificiteit, investeringskosten, groei-/krimpbehoefte en courantheid van het vastgoed. Figuur 3.14a geeft hiervan een indruk. Figuur 3.14a: Kenmerken van de schillen van een ziekenhuis, Bron CBZ, 2007b De schillenmethode is toegepast op een door het bouwcollege ontwikkeld programma van eisen voor een fictief, maar representatief algemeen ziekenhuis. Het basisprogramma betreft een algemeen ziekenhuis met een volledig basispakket aan ziekenhuisfuncties, inclusief ondersteunende functies. Het fictieve ziekenhuis is gericht op een verzorgingsgebied van circa inwoners (vergelijkbaar met het inwonertal van de gemeente Groningen). De beddencapaciteit is gesteld op 2 promille van dit aantal wat overeenkomt met 360 bedden. Het nuttige vloeroppervlakte bedraagt ruim vierkante meter. Bijzondere functies zoals hemodialyse, revalidatie en radiotherapie, alsmede medisch specialistische opleidingen zijn buiten beschouwing gelaten. Laurens Leenders,

58 Medische relaties In de schillenmethode worden twee categorieën relaties onderscheiden: 1. Medische relaties tussen afdelingen die ruimtelijk aanwezig moeten zijn om verantwoorde zorg te kunnen leveren. Deze medische relaties zijn cruciaal doordat de benodigde tijd om de afstand af te leggen van levensbelang is. 2. Organisatorische relaties tussen afdelingen die weliswaar niet strikt medisch noodzakelijk zijn, maar die een dusdanig belang hebben voor het goede verloop van de bedrijfsprocessen in het primaire proces dat situering in elkaars (onmiddellijke) nabijheid vanuit het oogpunt van bedrijfsvoering verre te prefereren is. Een belangrijke voorwaarde voor het ongestoord kunnen functioneren van het primaire proces in een ziekenhuis is een adequate situering van de afdelingen met een medische relatie. Eerste uitgangspunt bij de modelvorming is het onderbrengen van deze afdelingen in één schil, de hot floor. Het tweede uitgangspunt is dat het mogelijk is afdelingen met een organisatorische relatie in verschillende schillen te plaatsen. In figuur 3.15 is de uitwerking van deze twee uitgangspunten schematisch weergegeven. Figuur 3.15: Schema afdelingen met een medische (M) relatie in de hot floor (oranje) en organisatorische (O) relaties van afdelingen in het hotel (groen) en in de fabriek (paars), Bron: CBZ, 2007b Laurens Leenders,

59 Huisvestingsmodellen Op het fictieve programma van eisen zijn vervolgens drie verschillende, met behulp van de schillenmethode gemaakte, huisvestingsmodellen losgelaten. Model A kan het best worden gekenschetst als een monoliet. In dit model zijn alle functies in één ongedifferentieerde bouwmassa ondergebracht. Deze aanpak maakt het eenvoudig om alle medische en organisatorische relaties bouwkundig goed onder te brengen. Elke functie moet in principe op elke plaats in het gebouw kunnen worden gehuisvest. Het leidende ontwerpprincipe is interne flexibiliteit. Model B is een hybride model waarbij bouwkundige differentiatie is toegepast wat resulteert in vier schillen die ieder uit heterogene elementen bestaat. Functies zijn meestal gescheiden op grond van bouwkundige typering, maar dit onderscheid is niet dogmatisch doorgevoerd. Een aantal functies is (deels) ondergebracht in een gebouwtypologisch vreemde omgeving als dat op procesmatige gronden de voorkeur lijkt te verdienen. Het leidende ontwerpprincipe in dit model is optimalisatie in balans. In de hybride variant zitten alle functies met zowel een medische als een organisatorische onderlinge relatie in de hot floor. De consequentie is dat sommige functies in een vreemde schil zijn gehuisvest, wat betekent dat ze in een hoogwaardiger omgeving zitten dan noodzakelijk. Dit heeft uiteraard financiële consequenties. In de gebouwmassa van het hybride model is elke schil afzonderlijk te herkennen doordat geen bouwkundige verbindingen noodzakelijk zijn. Alle functies met een medische of organisatorische relatie zitten in de hot floor. Elke schil heeft een eigen hoofdentree en is operationeel gezien volledig zelfstandig door integratie van de ondersteunende functies. Vanwege beheersbaarheid en gezamenlijk gebruik van parkeervoorzieningen en ondersteunende voorzieningen die zich op het terrein bevinden, zoals bijvoorbeeld een milieuplein en opslag van gassen, is het rendabeler dat het hotel, de hot floor en het kantoor wel in elkaars nabijheid staan. Figuur 3.16: Perspectief van het hybride model, Bron: CBZ, 2007b Laurens Leenders,

60 Model C is het meest vergaand in de differentiatie en daardoor het extreme model. In deze variant zitten alleen functies met een medische relatie in de hot floor. Bepaalde functies met een organisatorische relatie met deze hot floor zitten in de schil waar ze het beste passen. Deze variant is het meest vergaand in de differentiatie en daardoor het extreme model. Dit model hanteert een strikte functiescheiding op gebouwtypologische gronden: functies met verschillende bouwkundige profielen worden in verschillende bouwdelen ondergebracht. Het leidende ontwerpprincipe is bouwkundige optimalisatie. De oppervlakte van de hot floor is in de extreme variant de helft van de oppervlakte van de hybride variant. Dit is in financiële zin voordeliger, omdat de hot floor de hoogste prijs per vierkante meter heeft. Figuur 3.17: Perspectief van het extreme model, Bron: CBZ, 2007b Onderstaand figuur 3.18 geeft de procentuele verdeling van de vloeroppervlakte over de schillen weer voor het hybride model en voor het extreme model. Figuur 3.18: Procentuele verdeling van de vloeroppervlakten over de schillen, Bron: CBZ, 2007b Laurens Leenders,

61 Financiële aspecten In deze paragraaf wordt het monoliet model (model A) beschouwd als nulmeting ter vergelijking van de modellen B en C. De input voor het kostenonderzoek is de nuttige vloeroppervlakte bepaald in het basisprogramma en daarna verdeeld over de schillen. Door het vervolgens invoeren van de dieptemaat aan de hand van stroken (functie, gang) en aantal bouwlagen met verdiepingshoogte ontstaat het bouwvolume. Daarnaast laat een raming op elementenniveau zien wat de bouwkosten zijn van een schil. In figuur 3.19 is de output van het kostenonderzoek te zien. Figuur 3.19: Overzicht eigenschappen en bouwkosten hybride en extreme model, Bron: CBZ, 2007b Ten opzichte van het basis scenario (monoliet) blijkt de maximaal haalbare reductie van de bouwkosten zo n 9% voor het hybride scenario en 11% voor het extreme model. De reducties zijn hoofdzakelijk het gevolg van twee aspecten: 1. De marktconforme gebouwtypes hebben zoals hotel en kantoor over het algemeen een betere vormfactor (bruto-netto verhouding) dan de hot floor functie. 2. Er is minder sprake van overdimensionering door het uitplaatsen van courante functies uit de hot floor. In het monolithische scenario komt het bijvoorbeeld geregeld voor dat lichte functies, zoals verpleging, dezelfde verhoogde, en dus dure, verdiepingshoogte als de operatiekamer hadden omdat zij zich op dezelfde bouwlaag bevonden. Laurens Leenders,

62 3.1.4 Lange termijn huisvestingsplan Een van de belangrijkste aspecten van strategisch vastgoedmanagement is het verkrijgen van inzicht in de huisvestingsbehoefte van een organisatie op langer termijn. In 1996 voerde het ministerie van VWS voor ziekenhuizen de verplichting in om elke vier jaar een Lange Termijn Huisvestingsplannen (LTHP) op te stellen. Tien jaar later is deze verplichting weer afgeschaft. De noodzaak om planmatig en proactief te sturen op zorgvastgoed is echter groter dan ooit [Huisman, 2009]. Uit een LTHP moet blijken dat de instelling alle mogelijke moeite heeft gedaan om tot een door alle belanghebbenden gedragen visie op de huisvesting en infrastructuur te komen. Een eventueel afwijkende visie van afzonderlijke belanghebbenden is eveneens in het LTHP opgenomen. Het LTHP bestaat in het algemeen uit [Bouwcollege] : een zorg- en beleidsvisie op de langere termijn vanuit de organisatie waarmee de zorg wordt verleend, met een positionering in het zorgveld (regiospecifiek) en aanhakend bij de zorgvisie van de overheid en de vigerende regelgeving; een inventarisatie van de huidige huisvestingssituatie, met de technische en functionele kwaliteit daarvan (classificatie gebouwkwaliteit); de beoogde huisvestingssituatie, met inzicht in het gebruik van de voorziening in de komende 10 jaar en een doorzicht naar het moment waarop een grote renovatie dan wel nieuwbouw wordt gepland; een realiseringsplanning, die dient te zijn afgestemd op het technisch onderhoudsplan, en de financiële dekking ervan; de beslispunten ten aanzien van de huisvesting. De flexibiliteit en de gevoeligheid voor toekomstige ontwikkelingen zijn belangrijke afwegingsfactoren. 3.2 Gevolgen ontwikkelingen voor het vastgoed Vastgoed is statisch en heeft een lange cyclus. Er wordt vanuit gegaan dat een ziekenhuisgebouw een levensduur heeft van 40 jaar. In tegenstelling hierbij is de omgeving met daarin de trends en ontwikkelingen (besproken in paragraaf 2.3) zeer dynamisch. Door het loslaten van de gegarandeerde bekostiging van de kapitaallasten veranderen zorgvastgoedinvesteringen van risicovrij naar risicovol. Door de koppeling van vergoeding aan productie ontstaat er een sterke incentive om de werkprocessen te optimaliseren. Vastgoed kan hierin een belangrijke rol spelen [Müller, 2007]. Fritzsche [2004] concludeert dat met name de introductie van ondernemersrisico gevolgen heeft voor het vastgoed. Verzekeraars kunnen namelijk contracten sluiten met andere ziekenhuizen of met nieuwe toetreders. In dit geval kan een ziekenhuis te maken krijgen Laurens Leenders,

63 met overtollige capaciteit. Ofwel, leegstand, waarbij sprake is van kapitaallasten zonder dat daar inkomsten tegenover staan. Aan de andere kant krijgen ziekenhuizen ook de kans om juist extra productie te maken. Ziekenhuizen zullen snel moeten kunnen inspelen op veranderingen in de behoefte. Dit alles vraagt om snel aanpasbaar vastgoed. Onderstaande tabel 3.2 geeft weer wat de consequenties voor het vastgoed zijn van de in paragraaf 2.3 besproken ontwikkelingen. Ontwikkeling gevolg van de ontwikkeling Gevolg voor het vastgoed Verandering wetgeving Meer risico's op investeren, Efficiënter omgaan met concurrentie binnen de zorg bestaand vastgoed Vergrijzing Toename van de vraag naar zorg Verandering ruimte behoefte en zorguitgaven van ziekenhuizen Technologische ontwikkelingen Zorgproces wordt efficiënter en sneller, aantal behandelingen en kosten per behandeling zullen Verandering ruimte behoefte van ziekenhuizen toenemen Afname verpleegdagen Toename dagbehandelingen Afname van het aantal bedden Toenemende mobiliteit Afstanden worden kleiner Imago / marketing van het ziekenhuis Internet maakt de vergelijking Imago / marketing van het Internet tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars makkelijker ziekenhuis Tabel 3.2: consequenties van ontwikkelingen voor het vastgoed 3.3 Samenvatting en conclusie Dit hoofdstuk probeert antwoord te geven op de deelvragen die vermeld staan in de inleiding van dit hoofdstuk. Wat zijn de kenmerken van ziekenhuisvastgoed? Een belangrijk kenmerk van ziekenhuisvastgoed is dat het vastgoed een specifiek doel heeft. De kerntaak van een ziekenhuis is het bieden van medisch specialistische zorg, verpleging en verzorging. Dit maakt het vastgoed van ziekenhuizen dan ook zeer incourant. Door de flexibiliteit van een ziekenhuis groter te maken kan een gedeelte van het vastgoed courant worden gemaakt. Flexibiliteit kan worden onderscheiden in vier vormen, te weten gebruiksflexibiliteit, afstotingsflexibiliteit, indelings- of interne flexibiliteit en aanbouw- of externe flexibiliteit. Laurens Leenders,

64 Er zijn in de loop van de tijd veel bouwkundige structuren ontwikkeld voor ziekenhuizen. De gebouwenstructuur van het ziekenhuis heeft een ontwikkeling doorgemaakt die een afnemende dominantie van het beddenhuis laat zien. De behandelafdelingen en de poliklinieken alsmede de flexibiliteit en de vormgeving van de hoofd verkeersruimten hebben een toenemende invloed op de hoofdopzet van het ziekenhuis gehad. Het bouwcollege heeft een schillenmethode ontwikkeld voor de afweging van investeringsbeslissingen voor een ziekenhuis. Dankzij deze methode is het mogelijk een deel van het vastgoed meer marktconform te realiseren waardoor delen van het incourante vastgoed een grote mate van courantheid kunnen krijgen met als gevolg dat er eerder bepaald kan worden of vastgoed behouden of afgestoten moet worden. De schillenmethode verdeelt het functiepakket van een (algemeen) ziekenhuis op gebouwtypologische gronden in vier gebouwen, de schillen genoemd, namelijk de hot floor, het kantoor, het hotel en de fabriek. Een groot verschil met de in hoofdstuk genoemde gebouwstructuren is dan ook dat bij de schillenmethode het ontwerp afhangt van de functie die wordt gehuisvest. De schillenmethode is toegepast op een door het bouwcollege ontwikkeld programma van eisen voor een fictief, maar representatief algemeen ziekenhuis. Op dit fictieve programma van eisen zijn vervolgens drie verschillende, met behulp van de schillenmethode gemaakte, huisvestingsmodellen losgelaten. Namelijk: het monoliet model, het hybride model en het extreme model. Uit deze schillenmethode blijkt dat ten opzichte van het basis scenario (monoliet) de maximaal haalbare reductie van de bouwkosten zo n 9% voor het hybride scenario en 11% voor het extreme model is. Wat zijn de gevolgen van de ontwikkelingen voor het ziekenhuisvastgoed? Door de introductie van gereguleerde marktwerking zullen ziekenhuizen zich als ondernemers moeten gaan gedragen. Het snel en flexibel kunnen inspringen op veranderingen en ontwikkelingen in de markt is daarbij essentieel. Verandering van ruimtebehoefte is een belangrijk gevolg van de ontwikkelingen die zich nu en in de toekomst op de zorgmarkt gaan afspelen. Bij zo n marktgerichte benadering hoort een professionele aansturing van het vastgoed om een optimale balans tussen huisvestingslasten en het ondersteunen van het primaire proces te waarborgen. Hierop wordt in het volgende hoofdstuk verder ingegaan. Laurens Leenders,

65 Laurens Leenders,

66 THEORETISCH KADER Laurens Leenders,

67 Laurens Leenders,

68 4 Vastgoed als concurrentiemiddel Men spreekt van concurrentievoordeel in de economie wanneer een onderneming op een bepaalde markt een product kan aanbieden dat zich op een positieve manier onderscheidt van de anderen [van Dale, 2009]. Concurrentie in de zorgsector is een relatief begrip. De basiskwaliteit van de verleende zorg dient namelijk altijd hoog te zijn. Ziekenhuizen moeten op een andere manier gaan kijken om hun concurrentiepositie te verbeteren. Vastgoed kan hierbij een rol spelen. In de vorige hoofdstukken is aan de orde gekomen dat het voor ziekenhuizen, als gevolg van de veranderde zorgfinanciering, belangrijker wordt om op strategische wijze om te gaan met vastgoed. In dit hoofdstuk wordt de corporate real estate management (CREM) discipline behandeld die in andere sectoren al langer wordt toegepast om te kunnen sturen op vastgoed. In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de deelvragen: Welke strategieën worden toegepast om klanten aan te trekken? Welke keuzecriteria omtrent vastgoed kunnen voor de klant een rol spelen om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Wat is een vastgoedstrategie en hoe kan deze bijdragen aan financieel toegevoegde waarde? Paragraaf 4.1 gaat in op de criteria punten die voor de patiënt van belang zijn om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Paragraaf 4.2 belicht de mogelijkheden van klantgerichte strategieën om de omslag naar vraagsturing te optimaliseren. Paragraaf 4.3 en 4.4 gaat in op de wijze waarop vastgoed een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de concurrentie positie. 4.1 Marktscore meting De NVZ (2009) heeft onderzoek gedaan naar de positie van ziekenhuizen in het nieuwe systeem. In dit onderzoek heeft men de marktscore van elk ziekenhuis gemeten. De marktscore van een ziekenhuis is het aantal EPB s (Eerste Polikliniek Bezoek) van het ziekenhuis gedeeld door het verwachte aantal EPB s in de markt 1. Vervolgens zijn de marktscores van de betreffende ziekenhuizen met elkaar vergeleken. Middels deze aanpak kunnen de verschuivingen van marktscores vanuit het perspectief van het ziekenhuis, het specialisme en de patiënt worden geanalyseerd. 1 een EPB is het eerste contactmoment van de patiënt met het ziekenhuis na doorverwijzing door de huisarts of bezoek aan de spoedeisende hulp Laurens Leenders,

69 4.1.1 Ontwikkeling van de marktscore per ziekenhuis Onderstaande afbeelding (figuur4.1) geeft de marktscore van de algemene ziekenhuizen van het jaar 2008 weer. Hieruit blijkt dat sommige ziekenhuizen hoger dan 1 scoren. Dit komt bijvoorbeeld omdat deze ziekenhuizen patiënten aantrekken van buiten hun thuismarkt omdat zij zich op een bepaalde behandeling hebben toegelegd. Dat kunnen bijvoorbeeld complexe behandelingen zijn die in kleinere ziekenhuizen niet uitgevoerd worden. Figuur 4.1: marktscore algemene ziekenhuizen 2008, Bron NVZ, 2009 Uit de ontwikkeling van de marktscore blijkt dat de markt in beweging is. De verschuivingen van de marktscore tussen 2004 en 2008 zijn fors, tot wel 15% punten (zie figuur 4.2). Zeker voor ziekenhuizen met hun lage winstmarges en relatief hoog aandeel vaste lasten, geeft dat prikkels om orde op zaken te stellen. Negen ziekenhuizen weten sinds 2004 jaar op jaar hun marktscore te verhogen. Zes daarvan zijn grote ziekenhuizen. Elf ziekenhuizen verliezen elk jaar marktaandeel: zes kleine en vijf grote ziekenhuizen. Hoeveel de marktscores veranderen, hangt samen met de marktdichtheid van de omgeving waarin het ziekenhuis zich bevindt. In gebieden waar ziekenhuizen dicht bij elkaar liggen, Laurens Leenders,

70 verschuiven de marktaandelen duidelijk meer dan in gebieden waar ziekenhuizen verder uit elkaar liggen. De verandering in marktscore van een ziekenhuis is het saldo van patiënten die eerder bij een ander ziekenhuis zorg afnamen en die hun zorg juist niet meer bij het ziekenhuis in kwestie afnemen. De onderliggende beweging in de markt kan dus groter zijn. Figuur 4.2: Verandering van marktscore, per ziekenhuis, Bron: NVZ, Concurrentie-intensiteit In onderstaande afbeelding (figuur 4.3) is de mate van concurrentie bij algemene ziekenhuizen in Nederland weergegeven. In gebieden met hoge marktdichtheid is de variatie in marktscores hoger dan in gebieden met lage marktdichtheid. Vooral in de Randstad liggen veel meer ziekenhuizen dicht bij elkaar en hebben de patiënten meer keuzemogelijkheden. De concurrentie is dan ook het hevigst in de Randstad en in de minder dicht bevolkte gebieden in het noorden die ongeveer even ver van vier of vijf ziekenhuizen afliggen. Vooral in Rotterdam, Den Haag en Amsterdam kiezen patiënten uit meerdere ziekenhuizen. In de gebieden met hoge marktdichtheid is het aantal patiënten dat naar het dichtstbijzijnde Laurens Leenders,

71 ziekenhuis gaat lager dan in de rest van Nederland (respectievelijk ongeveer 40% en 60%) [NVZ, 2009]. Figuur 4.3: mate van concurrentie, Bron: NVZ, 2009 Laurens Leenders,

72 4.2 Klantgerichte strategieën Een gevolg van marktwerking is dat de klant meer in het vizier moet komen. Klantgerichtheid wordt steeds belangrijker. Dit is te bewerkstelligen door de omslag naar vraagsturing te optimaliseren. Op basis van praktijkonderzoek worden drie basisstrategieën onderkend op grond waarvan een organisatie in een vrije markt kan concurreren, namelijk operational excellence, productleadership en customer intimacy. Deze drie strategieën zijn in principe allemaal klantgericht, alleen de mate waarin verschilt [Leeuwen, 2007] Operational excellence (procesfocus) De organisatie levert betrouwbare producten en diensten tegen concurrerende prijzen met zo weinig mogelijk ongemak voor de klant. Dit wordt gerealiseerd door het optimaliseren van bedrijfsprocessen, het reduceren van dienstverleningskosten en het minimaliseren van de overhead. Standaardisatie van processen, producten en diensten is een belangrijk wapen, met focus op procesefficiency, planning en logistiek. Doelmatigheid en proceskwaliteit staan voorop. In de zorgsector probeert bijvoorbeeld MC Haaglanden zich te onderscheiden op de thema s goed en snel (dus gegarandeerd geen wachtlijst) getuige de gelijknamige website Verder komen er steeds meer categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (focus factory) die hun processen volledig inrichten op specifieke aandoeningen of groepen zorgvragers en patiënten Product leadership (productfocus) De organisatie innoveert voortdurend op basis van onderzoek en creativiteit en brengt regelmatig nieuwe innovatieve producten en diensten op de markt. Daarbij gaat het om flexibele productie (snel inspelen op nieuwe trends en mogelijkheden), focus op het innoverend vermogen van de organisatie en het verkorten van productietijden en time-tomarket. Uitgangspunt is investeren in onderzoek, voortdurend ontwikkelen en op de markt brengen van nieuwe producten, diensten en technologieën (korte productlifecycle). In de zorgsector zijn dat bijvoorbeeld het Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis (Nederlands Kankerinstituut), Vision Clinics (ooglasertechniek) en Sint Maartenskliniek (orthopedie en reuma) Customer intimacy (klantfocus) Bij deze strategie richt de organisatie zich op het voortdurend aanpassen van het aanbod aan de wensen van de individuele klant(groep). De kern van deze strategie is het Laurens Leenders,

73 voortdurend investeren in klantenbinding (customer loyalty), het sturen op klantwaarde (customer lifetime value) en doen van een gedifferentieerd aanbod op maat (mass customization). Investeren in klantrelaties en klantonderzoek als basis voor dienstverlening op maat. Processen, producten, diensten en marketing worden gegroepeerd rondom individuele klanten of klantgroepen. Kort gezegd: klant is koning en wordt als koning behandeld. In de zorgsector is Humanitas een goed voorbeeld, evenals zorghotel De Gouden Leeuw in Laag-Keppel, de vele privéklinieken of de comfort a la carte van Zorgcentrum Slothoven. Deze strategie wordt ook wel aangeduid met Customer Relationship Management (CRM). 4.3 Keuzecriteria van de patiënt Iedere klant mag van een ziekenhuis verwachten dat de vakinhoudelijke kwaliteit in orde is. Tot vandaag de dag is het moeilijk te bepalen wat een klant daadwerkelijk overtuigt om van een bepaalde dienst gebruik te maken. Al decennia geleden kwamen onderzoekers tot het volgende rijtje voor de dienstverleningssector [Damhuis, 2005]: 1. Betrouwbaarheid 2. Communicatie 3. Tegemoetkomendheid 4. Geloofwaardigheid 5. Competentie 6. Veiligheid 7. Toegankelijkheid 8. Begrip voor de klant 9. Beleefdheid 10. Tastbaarheden Tabel 4.1: 10 bepalende factoren voor de kwaliteit van dienstverlening, Bron: Damhuis, 2005 Uit onderzoek in opdracht van Johan van der Werf (voorzitter Aegon en gezant Sneller Beter ) naar wensen en gedrag van patiënten bij ziekenhuiskeuze blijkt het volgende [Damhuis, 2005a]: De technische kwaliteit van de behandeling is op afstand het belangrijkste criterium; Daarna komen de snelheid van behandeling, de nabijheid, de bereikbaarheid en vervolgens het comfort van het ziekenhuis en de vriendelijkheid van het personeel; Het kostenaspect van een behandeling vindt de patiënt niet interessant; Patiënten geven nadrukkelijk aan dat zij ziekenhuizen willen kiezen op basis van het vergelijken op aspecten die voor hen het meeste van belang zijn. Wat tevens een goed inzicht geeft in de criteriapunten van de klant is het onderzoeksresultaat naar aanleiding van het service quality-model [Parasuranam et al, 1985]. Dit model geeft aan hoe de overeenstemming tot stand komt tussen wat verwacht Laurens Leenders,

74 wordt en wat geleverd wordt, en waar het allemaal mis kan gaan. Onderstaande tabel (tabel 4.2) geeft de resultaten weer. Criteria waar patiënten zich voornemen op te kiezen Criteria waar patiënten feitelijk op kiezen Criteria waar verpleegkundigen denken dat patiënten op kiezen 1. Kwaliteit/reputatie specialisten 1. Nabijheid/bereikbaarheid 1. Nabijheid/bereikbaarheid 2. Nabijheid/bereikbaarheid 2. Kwaliteit/reputatie 2. Korte wachttijd specialisten 3. Korte wachttijd 3. Vriendelijk personeel 3. Kwaliteit/reputatie specialisten 4. Vriendelijk personeel 4. Sfeer 4. Sfeer 5. Informatie over de behandeling 5. Korte wachttijd 5. Vriendelijk personeel Tabel 4.2: Criteria patiënten, Bron: Parasuranam et al, 1985 De volgende subparagrafen zullen ingaan op de hierboven besschreven keuzecriteria Klantvriendelijkheid Klantvriendelijkheid is meer dan alleen vriendelijkheid en betrokkenheid van het personeel naar de patiënt toe. Klantvriendelijkheid uit zich ook in de kwaliteit van het ziekenhuis. Uit recent onderzoek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) blijkt dat er nog veel valt te verbeteren aan de klantvriendelijkheid van ziekenhuizen [Zorgvisie, 2008]. Bijna de helft van de patiënten geeft aan hier negatieve ervaringen mee te hebben. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn vaak goed op de hoogte van de problemen die spelen binnen het ziekenhuis. Door de hoge werkdruk, bezuinigingen en capaciteitsproblemen komt het verpleegkundig team maar net toe aan het leveren van de noodzakelijke zorg. De meeste mensen beklaagden zich vooral over de lange wachttijden, het ontbreken van een vast aanspreekpunt, gebrek aan tijd en het meerdere keren moeten vertellen van hetzelfde verhaal. Klanten zijn tegenwoordig goed geïnformeerd via kanalen zoals het internet, worden steeds veeleisender en zijn veel mondiger dan vroeger. Tijdens het schrijven van dit rapport is de overheid druk bezig om de kwaliteit van ziekenhuizen transparant te maken middels indicatoren. De bedoeling is dat in % van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg transparant is. Laurens Leenders,

75 4.3.2 Specialisme en reputatie van een ziekenhuis Concurreren op kwaliteit is lastig, immers de kwaliteit van een ziekenhuis moet standaard hoog zijn. Vandaag de dag levert vrijwel elk ziekenhuis een compleet zorgpakket met alle specialismen. Het grootste gedeelte van de medisch specialisten in Nederland is dan ook werkzaam in een ziekenhuis. Een mogelijkheid om te kunnen concurreren is dan ook het aantrekken van hoog aangeschreven specialisten. De specialist die in het ziekenhuis werkzaam is, verleent zorg vanwege het ziekenhuis en valt daarmee, onverminderd de eigen autonomie bij en verantwoordelijkheid voor de beroepsuitoefening, onder de vlag van het ziekenhuis. De reputatie van een ziekenhuis is ook een belangrijke keuzecriterium voor de patiënt. Uit een Amerikaans onderzoeksrapport [National Hospital Service Performance Study, 2005] blijkt dat de reputatie van een ziekenhuis een vitale rol speelt bij de keuze van een ziekenhuis. Tevens blijkt dat de reputatie van een ziekenhuis veel belangrijker is bij de ziekenhuiskeuze dan de aanwezigheid van kwalitatief goede specialisten. Bijna de helft van de 2500 ondervraagde patiënten hechten meer waarde aan deze reputatie, terwijl slechts een kwart naar de kwaliteit keek Locatie en bereikbaarheid De locatie en bereikbaarheid bepaalt voor een groot gedeelte de doelgroep van een ziekenhuis. Een ziekenhuis moet goed bereikbaar zijn met openbaar vervoer, gemeten naar de vervoersfrequentie en de afstand tot de halte, alsmede per taxi, met de auto of met de fiets. Het VWS heeft onderzoek gedaan naar de reistijd tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een spoedeisende hulp afdeling. Hieruit blijkt dat per privé auto 99,4% van de Nederlandse bevolking een SEH-afdeling binnen 30 minuten kan bereiken. Ongeveer 0,6% ( mensen) woont meer dan 30 minuten rijden verwijderd. Het gaat met name om de Waddeneilanden, Zeeuws-Vlaanderen, Schouwen-Duiveland, Noordoostpolder en enkele delen van Friesland en Noord-Groningen. Laurens Leenders,

76 Onderstaande afbeelding (afbeelding 4.1) geeft de resultaten van dit onderzoek weer. Afbeelding 4.1: Percentage inwoners in Nederland per reistijdklasse, bron: VWS, CBS, AND Naast bereikbaarheid speelt toegankelijkheid een belangrijke rol bij de locatie van een ziekenhuis. Het terrein moet voor patiënten, bezoekers en medewerkers goed toegankelijk zijn. Het optimaliseren van de toegankelijkheid kan resulteren in een grotere doelgroep Kwaliteit van het gebouw Een ziekenhuis is een verzamelgebouw voor ongelijksoortige functies. De kwaliteit van het gebouw kan een belangrijk keuzecriterium zijn om voor een ziekenhuis te kiezen. De kwaliteit van de gebouwde omgeving van en in zorginstellingen heeft niet alleen effect op het welzijn van de zorgverleners, maar ook op het genezingsproces en het gedrag van patiënten. Dit is gebleken uit de vele onderzoeken die de afgelopen jaren op dit terrein zijn verricht. De resultaten van deze onderzoeken hebben geleid tot een toegenomen aandacht voor de omgevingspsychologische aspecten van zorginstellingen, waaronder ziekenhuizen. Daar komt bij dat de rol van de patiënt in de zorg steeds centraler is komen te staan [CBZ, 2002]. De kwaliteit van het gebouw is in dit onderzoek opgesplitst in interne factoren (aanwezigheid faciliteiten, kwaliteit patiëntenkamers, kwaliteit wachtkamers) en externe factoren (opzet gebouw, architectonische kwaliteiten, omgeving). Een ziekenhuis kan zich onderscheiden van andere ziekenhuizen door haar kwaliteitsstandaard te verhogen. Laurens Leenders,

77 Uit de onderzoeken is naar voren gekomen dat het welzijn van patiënten en bezoekers wordt bevorderd door een omgeving die [CBZ, 2002]: o goed en gemakkelijk toegankelijk is en overzichtelijk: bijvoorbeeld een duidelijk herkenbare hoofdentree en een goede bewegwijzering in het gebouw; o comfortabel is en de autonomie verhoogt. Hierbij speelt onder andere het materiaal- en kleurgebruik en toepassing van kunst een rol; o de relatie met verplegend personeel bevordert: bijvoorbeeld door goede situering van de teampost op een verpleegafdeling en de aanwezigheid van een adequaat zusteroproepsysteem; o vertrouwen en privacy biedt, zowel visueel (bijvoorbeeld geen ongewenste inkijk vanuit gang) als akoestisch (bijvoorbeeld door gebruik van geluidsabsorberende materialen en het situeren van hoofdzakelijk rustige functies naast patiëntenkamers); o zorg besteedt aan familieleden: bijvoorbeeld faciliteiten voor bezoekers zoals stoelen op patiëntenkamers, mogelijkheden voor rooming-in (kinderafdeling) en verpoosvoorzieningen ingeval aanwezigheid buiten bezoekuren noodzakelijk is; o een relatie met de buitenwereld biedt: bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van communicatiemiddelen (radio, tv, telefoon) en zorgdragen voor goed uitzicht naar buiten; o veilig, geborgen en inzichtelijk is: bijvoorbeeld door het zorgdragen voor voldoende daglichttoetreding, gebruik van niet-institutionele aankleding en verlichting en het voorkomen van lange onoverzichtelijke gangen. 4.4 Toegevoegde waarde van vastgoed Door de vastgoedportfolio en andere faciliteiten en facilitaire diensten optimaal af te stemmen op de behoeften van de organisatie en haar core business kan CREM bijdragen aan het creëren van toegevoegde waarde van een organisatie. De Vries (2007) onderscheidde 10 mogelijkheden van de toegevoegde waarde van vastgoed. De 10 mogelijkheden van toegevoegde waarde kunnen worden onderverdeeld in procesgericht en objectgericht. Bij procesgerichte mogelijkheden gaat het voornamelijk om het optimaliseren van processen en het reduceren van kosten. Bij mogelijkheden die objectgericht zijn ligt de focus meer op het innoverend vermogen van de organisatie. Het verbeteren van de organisatie staat bij deze richting centraal. Onderstaande tabel (tabel 4.3) geeft weer welke 10 mogelijkheden er zijn [De Vries, 2007] en hoe ze georiënteerd zijn. Laurens Leenders,

78 Mogelijkheden van de toegevoegde waarde van vastgoed Procesgericht Risico beheersen Productie verhogen Financieringsmogelijkheden vergroten Innovatie stimuleren Objectgericht Kosten verlagen Imago verbeteren Tevredenheid vergroten Flexibiliteit vergroten Cultuur verbeteren Omgeving verbeteren Tabel 4.3: Mogelijkheden toegevoegde waarde van vastgoed, Bron: De Vries, Aangepast Procesgericht Risico beheersen Een gegeven is dat hoe riskanter een handeling is, des te hoger de kosten zijn. Dit geldt ook voor ziekenhuizen. Het risico beheersen heeft betrekking op de exploitatielasten van het vastgoed. Ziekenhuizen lopen nu meer risico s ten aanzien van de vergoedingen van de kapitaallasten. Investeerders zullen hiervoor een (hogere) risicopremie gaan vragen. Door beter na te denken over de consequenties van wijzigingen in vastgoed (huurcontracten, onderhoudscontracten, enz.) zal het aantal risico s verminderen. Dit leidt dan uiteindelijk tot een kostenbesparing. Productie verhogen Een hogere omzet is uiteraard te realiseren door het verhogen van de productie. Het productieproces verhogen bij een algemeen ziekenhuis houdt in dat er meer patiënten moeten worden behandeld, dus het aantal dagbehandelingen neemt toe. Efficiënter omgaan met vastgoed kan leiden tot productieverhoging. Uit onderzoek van o.a. Elton Mayo (1937), Haynes et.al (2000), Barber (2001), Leijten (2002) van der Voordt (2003) en Stoelinga (2007) blijkt dat de werkomgeving invloed heeft op de productiviteit van medewerkers. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan persoonlijke controle op het binnenklimaat, rustige werkruimten, personalisatie van de werkplek, een visueel aantrekkelijke werkomgeving, daglicht toetreding en uitzicht. Tevens kan de routing binnen een ziekenhuis verbeterd worden zodat er kortere looplijnen zijn en men efficiënter te werk kan gaan. Laurens Leenders,

79 Financieringsmogelijkheden vergroten Financieringsmogelijkheden vergroten door vastgoed in te zetten bij het aantrekken van vreemd vermogen, het verbeteren van de solvabiliteit en de liquiditeit van de organisatie. Innovatie stimuleren Nieuwe technologieën kunnen leiden tot verhoging van het aantal dagbehandelingen en een afname van het aantal verpleegdagen. Vastgoed kan hierbij een rol spelen door een omgeving te bewerkstelligen waarbij het creatieve werk- en denkproces wordt bevorderd Objectgericht Kosten verlagen Het reduceren van de kosten kan zowel proces als object georiënteerd zijn. In dit onderzoek wordt gekeken naar een manier om de kosten te reduceren middels vastgoed. Het gaat hier dan ook om een grotere focus op object dan op proces. Een effectieve manier om direct de kosten te drukken is om de vastgoedlasten te reduceren. De huisvesting en het vastgoed zijn voor een ziekenhuis niet de grootste kostenpost. Dat is voor een ziekenhuis, zoals bijna overal, het personeel. Om de totale kosten te verlagen kan er met huisvesting en vastgoed gekeken worden hoe de personeelskosten omlaag kunnen en daarbij ook de totale kosten [Huisman, 2008]. Het verminderen van de vastgoedlasten kan op verschillende manieren. Het verlagen van de huisvestingskosten kan gerealiseerd worden door toepassing van onderhoudsvrije materialen, het uitstellen van onderhoud of het verlagen van kwaliteit [De Vries, 2007]. Tevens kan het afstoten van vierkante meters, verhuren van overbodige vierkante meters of het uitbesteden van bepaalde diensten de kosten reduceren. Imago verbeteren Het imago van een organisatie is belangrijk voor het aantrekken van nieuwe klanten. Imago kan aan vele producten of diensten gekoppeld zijn maar in dit onderzoek gaat het vooral over het imago van vastgoed. Het imago kan vertaald worden naar eigenschappen van, in dit geval, een ziekenhuis die een ziekenhuis als zodanig herkenbaar maken. Door het zo goed mogelijk tonen van de positieve eigenschappen kan een ziekenhuis zich profileren ten opzichte van andere ziekenhuizen. Een ziekenhuis moet als het ware een eigen identiteit gaan creëren om op te vallen. Vooralsnog zijn weinig mensen zich bewust van de persoonlijkheid van hun organisatie, de manier waarop de organisatie zich wil of kan profileren en de mogelijke rol van vastgoed hierin. [Loon, Voordt en Liebergen, 2006] Laurens Leenders,

80 Het imago van vastgoed kan gekoppeld worden aan diverse producten en diensten. Dit onderzoek houdt zich voornamelijk bezig met de producten die geleverd worden, namelijk het vastgoed zelf. Het imago van vastgoed is afhankelijk van de volgende kwaliteiten: De uitstraling van het exterieur van het gebouw (architectuur, duurzaamheid, kwaliteit). De uitstraling van het interieur van het gebouw (opzet, materiaalgebruik, kleur). Door zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden kan het imagogehalte van een ziekenhuis onderzocht worden. Kwantitatief onderzoek geeft cijfermatige informatie over het imago in termen van hoeveelheid en kwalitatief onderzoek geeft inzicht in achtergronden van meningen, gedachten over een ziekenhuis. Tevredenheid vergroten Tevredenheid is een belangrijk aspect. Het gaat hierbij dan niet alleen om de klanten maar ook om de werknemers. Immers een werknemer die gemotiveerd naar zijn werk gaat en er plezier in heeft, levert betere resultaten dan een werknemer die totaal niet gemotiveerd is. Tevredenheid bij de werknemers vergroten kan door het creëren van een fijne werkomgeving en door de aanwezigheid van faciliteiten. De klanten moeten op een andere manier tevreden gesteld worden. Het belangrijkste als klant zijnde is dat je goed geholpen wordt en dat de dokter naar je luistert en je begrijpt. Vastgoed komt hierbij op de tweede plaats. Vastgoed kan het belevingsproces van de klant verbeteren. Healing environment is hier een voorbeeld van. Bij Healing environment staat de beleving centraal. Deze waarde kenmerkt zich door het gebruik maken van kleur, veel licht, het gebruik maken van natuurlijke elementen en overzichtelijkheid. Bij healing environment staat centraal hoe de patiënt het gebouw beleeft en het gebouw kan bijdragen aan het genezingsproces van de patiënt. Het gaat erom hoe de patiënten en de medewerkers van een ziekenhuisorganisatie het gebouw fysiek ervaren. Flexibiliteit vergroten Flexibiliteit is een belangrijk onderdeel van vastgoed. Het vergroten van flexibiliteit kan op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Hierbij kan men denken aan bouwkundige flexibiliteit, technische flexibiliteit, organisatorische flexibiliteit en financiële flexibiliteit [CBZ, 2002]. Bij bouwkundige flexibiliteit moet er gedacht worden aan flex-plekken, ruimtes die gebruikt kunnen worden door meerdere personen op een verschillend tijdstip. Onder technische flexibiliteit wordt de constructieve en installatietechnische mogelijkheden om de gebouwvorm en indeling aan te kunnen passen verstaan. Organisatorische flexibiliteit heeft te maken met veranderingen in de organisatiestructuur. Een voorbeeld hiervan is het aanpassen van openingstijden, om zo meer klanten te trekken. Zo wilde het Kennemer Laurens Leenders,

81 Gasthuis werknemers van bepaalde bedrijven, uiteraard tegen hogere kosten, een kortere wachttijd bieden. Deze methode werd echter afgewezen door de rechter omdat werknemers van die bepaalde bedrijven dan zouden worden voorgetrokken ten opzichte van nietwerknemers. Cultuur verbeteren Onder cultuur verbeteren wordt verstaan het vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering respectievelijk het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen een organisatie. Een ziekenhuisorganisatie heeft te maken met patiënten en voor patiënten is het niet altijd prettig om naar een ziekenhuis toe te gaan. Een ziekenhuis heeft een eigen ziekenhuisgeur en imago. Door bijvoorbeeld bepaalde afdelingen naast elkaar te plaatsen of door betere afstemming van materiaalkeuze kan de cultuur van een ziekenhuisorganisatie verbeterd worden [Huisman, 2008]. Laurens Leenders,

82 4.5 Vastgoedstrategie Zoals eerder gesteld kan vastgoed een rol spelen bij het keuzeproces van de patiënt. Voor een vastgoedstrategie is informatie over de toekomstige behoefte essentieel om strategisch te kunnen handelen bij de huidige beslissingen over vastgoedobjecten. Op basis van de toekomstige behoefte kunnen toekomstbeelden voor de vastgoedvoorraad worden geschetst, als kader voor de huidige vastgoedacties. Een manier om deze vraag inzichtelijk te maken en te kijken of deze vraag overeenkomt met het huidige aanbod is door gebruik te maken van het DAS-Framework [De Jonge, Arkesteijn e.a., 2008]. Dit framework (zie figuur 4.3) is door medewerkers van de TU Delft ontwikkeld. DAS staat voor Designing an Accommodation Strategy. In het model worden vier stappen doorlopen: 1. Vaststellen van de (mis)match tussen de huidige vraag en het huidige aanbod; 2. toetsing van het huidige aanbod aan de toekomstige vraag; 3. ontwikkelen, wegen en selecteren van oplossingen die beantwoorden aan de toekomstige vraag (scenario s); 4. uitwerken van de gekozen oplossing in een stappenplan voor het transformeren van het bestaande aanbod naar het gewenste toekomstige aanbod, op portfolioniveau en op gebouwniveau. Figuur 4.2: DAS Framework, Bron: De jonge, arkesteijn e.a., 2008 Wanneer alle stappen zijn doorlopen in het DAS-Framework zal het eindresultaat uiteindelijk een uitgewerkte vastgoedstrategie zijn. De vastgoedstrategie geeft antwoord op de toekomstige match. De keuze voor een bepaalde ingreep en een bepaald niveau van een ingreep is afhankelijk van de beoogde doelstellingen en de financiële kaders of mogelijkheden. Vastgoedingrepen variëren van het realiseren van complete nieuwbouw tot het aanpassen van een gevel [De vries, 2007]. Laurens Leenders,

83 4.6 Corporate Real Estate management De term Corporate Real Estate Management (CREM) heeft betrekking op het management van de effectiviteit en efficiency van het onroerende goed ten behoeve van het optimaal faciliteren van bedrijfsprocessen. Volgens Krumm, Dewulf en De Jonge (2000) kan het gehele toepassingsgebied van CREM worden onderverdeeld in een viertal perspectieven. De vier CREM perspectieven bekijken vanuit een verschillend perspectief naar het vastgoed van een organisatie, namelijk uit strategisch, tactisch en operationeel perspectief. Afstemming tussen de verschillende belangen van de vier CREM perspectieven is nodig opdat het vastgoed een optimale bijdrage kan leveren aan het primaire proces. Onderstaande afbeelding 4.5 geeft de vier CREM-perspectieven weer. Figuur 4.5: De vier CREM perspectieven, Bron: Krumm, Dewulf en De Jonge, 2000 General management Het general management van de onderneming is verantwoordelijk voor de integrale ondernemingsstrategie. De vastgoedstrategie is hiermee nauw verbonden. De taken in dit aandachtsveld betreffen vooral het overzicht houden van de organisatie. Overzicht houden over de kosten en opbrengsten tegenover de winst en verliezen is hierbij een belangrijk aspect. Vastgoedmanagement Het vastgoedmanagement stuurt op het optimaliseren van de totale portefeuille vanuit het primaire proces. Het betreft vooral juridische en financiële taken op een meer strategisch niveau. Daarnaast bevat vastgoedmanagement de eerste fasen van bouwprojecten. Om ingrepen te kunnen doen in de vastgoedvoorraad is meer informatie nodig dan alleen informatie over de conditie van de bouw- en installatiedelen versus het gebruik en de gebruikerseisen op gebouwniveau. Het onderhouden en doen van (her)investeringen in gebouwen zou gebaseerd moeten zijn op een visie op het gewenste niveau van functievervulling van een gebouw en de gebouwenvoorraad in de toekomst. Er zal dus een Laurens Leenders,

84 link gelegd moeten worden tussen zowel bedrijfsbeleid en vastgoedbeleid als onderhoudsbeleid en vastgoedbeleid. Projectmanagement Het projectmanagement realiseert en wijzigt vastgoedobjecten volgens Programma s van Eisen en stuurt op beheerselementen (geld, organisatie, tijd, informatie, kwaliteit). Facility management Het dagelijks beheer van de huisvesting betreft het onderhoud van het gebouw, het plegen van aanpassingen, maar ook het beheer van gegevens over de gebouwindeling, de bezetting en de werkplekvormen. Huisvestingsmanagement is gericht op de gebruikersbelangen, met een focus op kostenbeheersing. Intern doorberekende huren worden vergeleken met markthuren en beschikbare budgetten. Met de organisatie van een ziekenhuis zijn verscheidene stakeholders gemoeid. De stakeholders zijn op te delen in 4 categorieën, namelijk de vier CREM-perspectieven. De vier CREM-perspectieven bekijken vanuit een verschillend perspectief naar het vastgoed van een organisatie. De belanghebbenden van general management bij ziekenhuizen zijn de bestuurders. Zij streven naar continuïteit en organisatiedoelstellingen. De belanghebbenden bij facility management zijn de gebruikers en de werknemers van het ziekenhuis. Zij streven naar erkenning, satisfactie en betrokkenheid. Bij vastgoedmanagement zijn de financiers de belanghebbende. In het geval van een algemene ziekenhuis, waarbij veelal niet extern gefinancierd wordt, is dit de financiële afdeling. Zij streven naar een zo goed mogelijk financieel resultaat. De belanghebbenden bij projectmanagement zijn de beheerders. Zij streven naar een goede technische kwaliteit van het vastgoed. Het beheer van het ziekenhuis bestaat voor het grootste gedeelte uit de afdeling onderhoud. Onderstaande afbeelding geeft aan welke belanghebbenden belang hebben bij elk perspectief. Figuur 4.6: Stakeholders per perspectief Laurens Leenders,

85 4.7 Samenvatting en conclusie Dit hoofdstuk probeert antwoord te geven op de deelvragen die vermeld staan in de inleiding van dit hoofdstuk. Welke strategieën worden toegepast om klanten aan te trekken? Zorgaanbieders moeten een keuze maken op welke zorgmarkten men actief wil zijn en daar hun strategie en organisatie op aanpassen. Op basis van praktijkonderzoek worden drie basisstrategieën onderkend op grond waarvan een organisatie in een vrije markt kan concurreren, namelijk operational excellence, productleadership en customer intimacy. Een balans tussen deze drie basis strategieën moet gecreëerd worden om te komen tot een optimale concurrentiestrategie. Deze strategie is dan zowel procesgericht, productgericht als klantgericht. Welke keuzecriteria omtrent vastgoed kunnen voor de klant een rol spelen om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Er zijn talloze onderzoeken gedaan naar wensen en gedrag van patiënten bij de keuze van een ziekenhuis. Wat opvalt uit deze onderzoeken [Damhuis, 2005a; Parasuranam et al, 1985; NHSPS, 2005] is dat de vakinhoudelijke kwaliteit (organisatorische aspecten) van een ziekenhuis het belangrijkste keuzecriterium is. Hierop volgend de locatiegebonden en gebouwgebonden aspecten. Concurreren op vakinhoudelijke kwaliteit is lastig, immers de kwaliteit van een ziekenhuis moet standaard hoog zijn. Daarom zal dit onderzoek hier verder geen aandacht aan besteden maar nader ingaan op de locatiegebonden en de gebouwgebonden aspecten. Tabel 4.4 geeft de keuzecriteria weer omtrent vastgoed die voor de klant een rol spelen om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Locatiegebonden aspecten: Gebouwgebonden aspecten: De bereikbaarheid van het ziekenhuis De locatie van het ziekenhuis De parkeergelegenheid Het uiterlijk van het gebouw De kwaliteit van het gebouw De indeling van het ziekenhuis Het entreegebied De aanwezigheid van de nodige faciliteiten De kwaliteit van de wachtruimtes De kwaliteit van de patiëntkamers Tabel 4.4: keuzecriteria van de patiënt In hoofdstuk 5 wordt verder onderzocht welke keuzecriteria hiervan de klant daadwerkelijk belangrijk acht. Laurens Leenders,

86 Wat is een vastgoedstrategie en hoe kan deze bijdragen aan financieel toegevoegde waarde? Door te kijken naar de vraag van de consument/patiënt en het aanbod van een ziekenhuis kan onderzocht worden op welke punten een ziekenhuis zich moet aanpassen om te voldoen aan de vraag van de consument/patiënt. Door de vastgoedportfolio en andere faciliteiten en facilitaire diensten optimaal af te stemmen op de behoeften van de organisatie en haar core business kan een vastgoedstrategie bijdragen aan het creëren van toegevoegde waarde van een organisatie. De mogelijkheden van de toegevoegde waarde van vastgoed waarbij de focus ligt op het innoverend vermogen van de organisatie zijn: kosten verlagen imago verbeteren tevredenheid vergroten flexibiliteit vergroten cultuur verbeteren omgeving verbeteren Laurens Leenders,

87 Laurens Leenders,

88 EMPIRISCH KADER Laurens Leenders,

89 Laurens Leenders,

90 5 Patiëntenenquête Dit hoofdstuk zal dieper ingaan op de criteria van de patiënt om voor een bepaald ziekenhuis te kiezen. In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de deelvragen: Wat zijn de belangrijkste keuzecriteria voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Is er een verschil waarneembaar in de keuzecriteria van de patiënt per doelgroep? In hoeverre speelt vastgoed een rol voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis en verschilt dit per doelgroep? Voor dit onderzoek is een enquête opgesteld die door 200 patiënten is ingevuld. De enquête is uitgedeeld bij diverse dokterspraktijken in de gemeente Hillegom. De enquête gaat in op 13 aspecten die voor de patiënt een rol kunnen spelen bij de keuze van een ziekenhuis ( 5.1). In paragraaf 5.2 zal vervolgens de uitkomst van deze enquête worden geanalyseerd, waarna conclusies worden getrokken met welke kwaliteiten een ziekenhuis de concurrentie aan kan gaan( 5.3). 5.1 Opzet enquête Aan de hand van het theoretisch kader van dit verslag zijn de vragen in de enquête opgesteld (zie bijlage 2). In de enquête zijn vragen gesteld over welke aspecten bij de patiënt een rol spelen om voor een bepaald ziekenhuis te kiezen. De respondent kon de relevantie van het aspect beoordelen door een cijfer op een 10-puntsschaal in te vullen, waarin punt 1 helemaal mee oneens en punt 10 helemaal mee eens voorstelt. De aspecten die zijn bevraagd in de enquête zijn onderverdeeld in 3 groepen: Organisatorische aspecten Klantvriendelijkheid De reputatie van een ziekenhuis De ervaring van de artsen (specialisme) Locatiegebonden aspecten De bereikbaarheid van het ziekenhuis De locatie van het ziekenhuis De parkeergelegenheid Gebouwgebonden aspecten Het uiterlijk van het gebouw De kwaliteit van het gebouw De indeling van het ziekenhuis Het entreegebied De aanwezigheid van de nodige faciliteiten De kwaliteit van de wachtruimtes De kwaliteit van de patiëntkamers Laurens Leenders,

91 De organisatorische aspecten zijn die welke niet of nauwelijks vastgoed gerelateerd zijn. De drie aspecten die hierin voorkomen moeten standaard bij een ziekenhuis hoog zijn. De locatiegebonden aspecten zijn van belang voor ziekenhuizen die nog moeten worden gebouwd. Deze aspecten moeten worden meegenomen in de initiatieffase en kunnen een belangrijke rol spelen bij het vergroten van het service gebied. De gebouwgebonden aspecten zijn de aspecten (gerelateerd aan vastgoed) waarmee geconcurreerd kan worden. Naast de vragen over welke aspecten bij de patiënt een rol spelen om voor een bepaald ziekenhuis te kiezen bevat de enquête ook een aantal stellingen. Namelijk: 1. Een nieuw ziekenhuis beschikt over meer kwaliteit dan een oud ziekenhuis 2. Ik heb liever een eenpersoonskamer dan een gedeelde kamer 3. Als ik de keuze heb tussen een ziekenhuis met een eenpersoonskamer of een ziekenhuis met een meerpersoonskamer dan kies ik voor het ziekenhuis met een eenpersoonskamer. De bedoeling van deze stellingen is om te onderzoeken welke rol een patiëntenkamer speelt bij de keuze van een ziekenhuis. De enquête is ingevuld door 200 respondenten (waaronder 112 vrouwen en 88 mannen) variërend in drie leeftijdsklassen (tabel 5.1). Tabel 5.1: respondenten naar leeftijdsklasse en geslacht Geslacht van de respondent Tussen jaar Leeftijdscategorie Tussen Ouder dan 55 jaar jaar Totaal man ,0% 15,0% 13,0% 44,0% vrouw ,5% 26,5% 8,0% 56,0% Totaal ,5% 41,5% 21,0% 100,0% Om een indruk te krijgen van de samenstelling van de respondenten in vergelijking met de bevolkingssamenstelling is in onderstaande tabel (tabel 5.2) de bevolkingssamenstelling van Nederland weergegeven naar leeftijdscategorie overeenkomstig de in de enquête gebruikte indeling. Laurens Leenders,

92 Tabel 5.2: bevolkingssamenstelling naar leeftijdsklasse en geslacht. CBS 2010 Leeftijdscategorie Tussen Tussen Ouder dan 55 jaar jaar jaar Totaal man ,2% 21,9% 16,0% 49,1% vrouw ,9% 21,6% 18,3% 50,9% Totaal ,2% 43,5% 34,3% 100,0% Uit een vergelijking van bovenstaande tabellen kan geconcludeerd worden dat de samenstelling naar geslacht van respondenten redelijk overeenkomt met die van de Nederlandse bevolkingssamenstelling. Ondanks het feit dat in de Nederlandse bevolkingssamenstelling het aantal personen naar geslacht en leeftijd redelijk met elkaar overeenkomen wijkt de samenstelling van de respondenten daar licht van af. Wat opvalt aan de samenstelling van de respondenten is dat de categorie ouder dan 55 in de minderheid zijn, terwijl deze categorie dat niet is in de Nederlandse bevolkingssamenstelling. Dit valt wellicht te verklaren door de beperkte mobiliteit van deze categorie. Veel ouderen wonen in verpleeghuizen en worden niet meer behandeld in dokterspraktijken (waar de enquête is uitgedeeld). Overigens blijkt uit onderstaande tabel (tabel 5.3) dat deze groep veruit de grootste is op het gebied van ziekenhuisopname. Tabel 5.3: aantal ziekenhuisopname per inwoners, jaar CBS 2010 Leeftijdscategorie Tussen Tussen Ouder dan 55 jaar jaar jaar Totaal man ,8% 5,9% 43,1% 50,9% vrouw ,0% 10,1% 35,0% 49,1% Totaal ,9% 16,0% 78,1% 100,0% Laurens Leenders,

93 5.2 Analyse van de uitkomst Onderstaande tabel 5.4 geeft de gemiddelde uitkomsten per keuzecriteria weer. Tabel 5.4: Algemene uitkomst van de enquête (criteriapunten) Geslacht van de respondent Man Vrouw Totaal Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar De ervaring van de artsen (specialisme) 8,0 8,8 8,2 8,3 8,5 8,6 8,2 8,6 8,4 De reputatie van het ziekenhuis 7,7 8,1 7,7 7,9 8,1 8,1 7,8 8,1 7,9 Klantvriendelijkheid 7,3 7,8 7,9 8,0 8,2 8,3 7,7 8,0 8,0 De bereikbaarheid van het ziekenhuis 7,8 7,2 8,2 7,3 8,0 7,6 7,5 7,7 8,0 De kwaliteit van patiëntkamers 7,2 7,1 7,9 7,4 7,4 8,3 7,3 7,3 8,0 De locatie van het ziekenhuis 6,7 6,7 7,7 6,8 7,1 7,4 6,8 7,0 7,6 De kwaliteit van het gebouw 6,9 6,3 6,8 6,6 6,7 6,9 6,7 6,5 6,9 De parkeergelegenheid 6,3 6,5 6,8 6,2 7,0 7,3 6,2 6,9 7,0 De kwaliteit van wachtruimtes 6,4 6,3 6,9 6,9 6,6 7,5 6,7 6,5 7,1 De indeling van het ziekenhuis 5,5 6,1 6,7 5,9 6,0 6,8 5,7 6,1 6,8 Het entreegebied 5,3 5,7 6,8 5,7 5,9 7,1 5,5 5,8 7,0 De aanwezigheid van faciliteiten 5,4 5,5 6,6 5,8 5,8 7,1 5,6 5,7 6,8 Het uiterlijk van het gebouw 4,8 5,1 5,7 4,9 5,0 5,9 4,9 5,0 5,8 Uit tabel 5.4 kan een top 5 qua keuzecriteria gemaakt worden en daaruit kan geconcludeerd worden dat de belangrijkste keuzecriteria de organisatorische aspecten zijn. Daarna volgt de bereikbaarheid van het ziekenhuis en de kwaliteit van de patiëntenkamers. De gebouwgebonden aspecten spelen een minder belangrijke rol bij het keuzeproces van een patiënt dan de locatiegebonden aspecten. De gemiddelde uitkomsten bij de mannen en vrouwen verschillen niet veel van elkaar. Opvallend is dat bij de doelgroep ouder dan 55 jaar de gebouwgebonden aspecten een belangrijkere rol spelen bij het keuzeproces van een ziekenhuis dan bij de andere doelgroepen. Dit kan te maken hebben met het feit dat mensen ouder dan 55 jaar meer te maken hebben gehad met het verblijven op een verpleegafdeling dan mensen jonger dan 55 jaar en daardoor meer waarde hechten aan deze aspecten. Laurens Leenders,

94 Onderstaande tabel (tabel 5.5) geeft meer informatie over de waardering per keuzecriteria naar geslacht. Tabel 5.5: gegevens boxplot diagram uitkomst enquête (keuzecriteria) Geslacht van de respondent Man Vrouw Totaal Std. Std. Std. Gem. Mediaan Deviatie Gem. Mediaan Deviatie Gem. Mediaan Deviatie De ervaring van de artsen (specialisme) 8,4 8 1,3 8,4 8 1,3 8,4 8 1,3 De reputatie van het ziekenhuis 7,8 8 1, ,3 7,9 8 1,3 Klantvriendelijkheid 7,6 8 1,6 8,1 8 1,2 7,9 8 1,4 De bereikbaarheid van het ziekenhuis 7,7 8 1,6 7,7 8 1,7 7,7 8 1,7 De kwaliteit van patiëntkamers 7,4 7 1,5 7,5 8 1,6 7,4 8 1,6 De locatie van het ziekenhuis 7 7 2, ,1 De kwaliteit van het gebouw 6, ,7 7 1,8 6,7 7 1,9 De parkeergelegenheid 6,5 7 2,3 6,7 7 2,2 6,6 7 2,2 De kwaliteit van wachtruimtes 6,5 7 1,7 6,8 7 1,8 6,7 7 1,8 De indeling van het ziekenhuis 6,1 7 2,1 6, ,1 7 2 Het entreegebied 5,9 6 2, De aanwezigheid van faciliteiten 5, ,1 5,9 6 2 Het uiterlijk van het gebouw 5,2 6 2,5 5,1 5,5 2,4 5,1 6 2,4 Wat direct opvalt aan de hier bovenstaande tabel is dat de standaard deviatie relatief gezien laag is. De standaard variatie is een manier om te onderzoeken of er veel variatie in de waarnemingen zit. Hoe hoger de standaard deviatie, hoe meer variatie er in de waarnemingen zit. In dit overzicht komt de top 5 van minst variërende waarnemingen overeen met de top 5 van de belangrijkste keuzecriteria (tabel 5.4). Dit betekent dat bij het invullen van de enquête over de keuzecriteria de respondenten bij de top 5 van de keuzecriteria het meest met elkaar eens zijn. Deze overeenkomst kan wellicht de verklaring zijn waarom juist bij deze vijf criteriapunten de standaard deviatiewaarde laag is en bij de andere criteriapunten hoger. Opmerkelijk is in tabel 5.5 dat bij de mannelijke respondenten aanzienlijk meer variatie in de waarnemingen omtrent krantvriendelijkheid te zien is. Weliswaar zit dit keuzecriterium nog steeds in de top 5, het verschil in standaard deviatie met de vrouwelijke respondenten is 0,4. Tevens zit er bij de waarnemingen, van zowel de mannelijke als vrouwelijke respondenten, bij het keuzecriterium over de kwaliteit van de patiëntenkamers minder Laurens Leenders,

95 variatie dan bij het keuzecriterium over bereikbaarheid, terwijl dit criteriumpunt gemiddeld hoger scoorde dan de kwaliteit van patiëntenkamers. Onderstaand figuur (figuur 5.2) geeft het boxplot diagram weer over de uitkomst van de keuzecriteria. Een boxplot diagram is een handige manier om de data te tonen. Het zwarte streepje in elke box stelt de mediaan voor. De boven- en onderwaarde van de box zelf zijn de limieten van 50% van de gemiddelde gemeten waarden (the interquartile range). De lijnen die in verbinding staan met de box geven de uiterste waarde van de score weer. De cirkels stellen de waarnemingen voor die sterk afwijken van de overige gemeten waarden. Wat opvalt aan de boxplot is dat de uiterst gemeten waarde per criterium bij beide geslachten aanzienlijk verschilt. Geconcludeerd kan worden dat de ingevulde waarden bij de mannen meer variërend is dan bij de vrouwen. Laurens Leenders,

96 Nadat de respondenten de keuzecriteria hadden beoordeeld konden ze aangeven welk keuzecriterium zij het belangrijkst vinden. Onderstaande tabel (tabel 5.6) geeft de belangrijkheid van de keuzecriteria weer. Tabel 5.6: belangrijkste keuzecriterium Geslacht van de respondent Totaal man vrouw Ervaring 27,50% 44,40% 55,60% Klantvriendelijkheid 21,20% 36,00% 64,00% Reputatie 16,60% 47,10% 52,90% Bereikbaarheid 12,20% 48,40% 51,60% Patiëntkamers 9,20% 47,90% 52,10% Locatie 4,00% 47,60% 52,40% Parkeergelegenheid 3,30% 58,80% 41,20% Kwaliteit 1,90% 70,00% 30,00% Wachtruimtes 1,30% 14,30% 85,70% Indeling 1,10% 33,30% 66,70% Faciliteiten 1,00% 20,00% 80,00% Entree 0,40% 50,00% 50,00% Uiterlijk 0,20% 100,00% 0,00% De top 5 van deze belangrijkste keuzecriteria komt nagenoeg overeen met de top 5 uit tabel 5.4. Dit is te verklaren vanuit het feit dat respondenten een hoge waardering geven aan een keuzecriterium omdat ze deze belangrijk achten. Duidelijk zichtbaar is dat het verschil van de laagste uit de top 5 (patiëntenkamers) met nummer 6 (locatie) vrij groot is. 65,3% van de respondenten vindt de organisatorische aspecten het belangrijkste criterium om te kiezen voor een ziekenhuis. De locatiegebonden aspecten worden door 19,5% van de respondenten als belangrijkste keuzecriteria beschouwd terwijl de vastgoedgebonden aspecten door 15,2% van de respondenten als belangrijkste keuzecriteria worden beschouwd. Laurens Leenders,

97 Bij de stellingen konden de respondenten aangeven in hoeverre ze het eens/oneens zijn met de stelling. Onderstaande tabel (tabel 5.7) geeft de gemiddelde uitkomst per stelling weer. Tabel 5.7: Algemene uitkomst van de enquête (stellingen) Geslacht van de respondent Man Vrouw Totaal Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Een nieuw ziekenhuis beschikt over meer kwaliteit dan een oud ziekenhuis Ik heb liever een eenpersoonskamer dan een gedeelde kamer Ik kies liever voor het ziekenhuis met een eenpersoonskamer Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar Tussen jaar Tussen jaar Ouder dan 55 jaar 5,8 6,1 6,0 6,2 6,4 5,6 6,0 6,3 5,8 6,6 7,0 7,2 7,1 7,6 7,1 6,9 7,4 7,2 6,5 6,9 7,3 6,9 7,3 7,3 6,7 7,2 7,3 Te zien is dat het merendeel van de respondenten een hoge score geeft aan stelling 2 en 3. Dit betekent dat een grote meerderheid van de respondenten een ziekenhuis met een eenpersoonskamer verkiest boven een ziekenhuis met een meerpersoonskamer. Onderstaande afbeelding (figuur 5.4) geeft de uitkomst weer naar de waardering die de respondenten hebben ingevuld. Hieruit kan worden opgemaakt dat een ruime meerderheid van de respondenten een eenpersoonskamer verkiest boven een meerpersoonskamer en dat dit het keuzeproces bij het kiezen van een ziekenhuis sterk kan beïnvloeden. Figuur 5.4: Algemene uitkomst stellingen naar waardering Laurens Leenders,

98 Onderstaande tabel (tabel 5.8) geeft meer informatie over de waardering per stelling naar geslacht. Tabel 5.8: gegevens boxplot diagram uitkomst enquête (stellingen) Geslacht van de respondent Man Vrouw Totaal Een nieuw ziekenhuis beschikt over meer kwaliteit dan een oud ziekenhuis Ik heb liever een eenpersoonskamer dan een gedeelde kamer Ik kies liever voor het ziekenhuis met een eenpersoonskamer Gem. Mediaan Std. Deviatie Gem. Mediaan Std. Deviatie Gem. Mediaan Std. Deviatie 5,9 6,5 2,3 6,2 6,5 2,3 6,1 6,5 2,3 6,9 7,0 2,7 7,3 8,0 2,4 7,2 8,0 2,5 6,9 7,5 2,9 7,2 8,0 2,8 7,0 8,0 2,8 Uit deze gegevens blijkt dat ondanks dat de grote variatie in waardering hoog is, dit niet afhankelijk is van het geslacht. Dit verschil in variatie valt te verklaren doordat een groot deel van respondenten bij het waarderen van een stelling een direct antwoord willen geven in de zin van eens/oneens en dit beantwoorden in de enquête met een 1 (geheel mee oneens) of een 10 (geheel mee eens). Laurens Leenders,

99 5.3 Samenvatting en conclusie Dit hoofdstuk probeert antwoord te geven op de deelvragen die vermeld staan in de inleiding van dit hoofdstuk. Wat zijn de belangrijkste keuzecriteria voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis? Uit het theoretisch onderzoek is gebleken dat de organisatorische aspecten van een ziekenhuis de belangrijkste keuzecriteria zijn. Dit empirisch onderzoek onderbouwt deze stelling en geeft meer informatie over de waardering van de overige keuzecriteria. Aan de hand van de uitkomst kan geconcludeerd worden dat de na de organisatorische aspecten de bereikbaarheid van het ziekenhuis en de kwaliteit van de patiëntenkamers belangrijke criteria zijn die een rol spelen bij de keuze van een ziekenhuis. Onderstaande tabel (tabel 5.9) geeft de vijf keuzecriteria weer die de respondenten het hoogst waarderen. Tevens kan geconcludeerd worden dat de respondenten met het beoordelen van deze vijf criteriapunten het zeer met elkaar eens zijn geweest. Tabel 5.9: Top 5 keuzecriterium Geslacht van de respondent Totaal man vrouw Klantvriendelijkheid 21,20% 36,00% 64,00% Reputatie 16,60% 47,10% 52,90% Ervaring 27,50% 44,40% 55,60% Bereikbaarheid 12,20% 48,40% 51,60% Patiëntkamers 9,20% 47,90% 52,10% Overig 13,20% Is er een verschil waarneembaar in de keuzecriteria van de patiënt per doelgroep? De enquête is ingevuld door 200 respondenten bestaande uit 88 mannen en 112 vrouwen verdeeld over drie doelgroepen (tabel 5.1). 37,5% van de respondenten valt onder de doelgroep tussen de jaar, 41,5% onder de doelgroep tussen de 30-5 jaar en 21% valt onder de doelgroep ouder dan 55 jaar. Ondanks dat de laatstgenoemde doelgroep de kleinste is, is die bij uitstek de grootste als er gekeken wordt naar het aantal ziekenhuisopnamen. Deze doelgroep heeft dus het meest te maken met het ziekenhuis. Laurens Leenders,

100 De gemiddelde uitkomsten bij de mannen en vrouwen verschillen niet veel van elkaar. Wat echter opvalt aan deze uitkomsten is dat bij de doelgroep ouder dan 55 jaar de gebouwgebonden aspecten een belangrijkere rol spelen bij het keuzeproces van een ziekenhuis dan bij de andere doelgroepen. Wellicht heeft dit te maken met het feit dat mensen ouder dan 55 jaar al meer te maken hebben gehad met het verblijven op een verpleegafdeling dan mensen jonger dan 55 jaar en daardoor meer waarde hechten aan deze aspecten. In hoeverre speelt vastgoed een rol voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis en verschilt dit per doelgroep? De organisatorische aspecten vormen bij 65,3% van de respondenten het belangrijkste criterium om te kiezen voor een ziekenhuis. De locatiegebonden aspecten worden door 19,5% van de respondenten als belangrijkste keuzecriteria beschouwd en de vastgoedgebonden aspecten door 15,2%. Hierbij dient te worden opgemerkt dat ook respondenten die minder belang hechten aan de vastgoedgebonden aspecten bij de keuze tussen meer en eenpersoonskamers meestal hun keuze voor een eenpersoonskamer kenbaar maken. Om deze deelvraag te kunnen beantwoorden moet er naar de gebouwgebonden aspecten gekeken worden. Aan de hand van de uitkomst van de enquête kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit van patiëntenkamers, de kwaliteit van het gebouw in zijn algemeen, en de kwaliteit van de wachtkamers de drie criteriapunten zijn die het hoogst gewaardeerd zijn. Met name de kwaliteit van patiëntenkamers blijkt voor de patiënt het meeste invloed te hebben bij de keuze van een ziekenhuis. Voor alle doelgroepen geldt dat de kwaliteit van patiëntenkamers het belangrijkste vastgoedgebonden keuzeaspect is om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Uit het onderzoek komt naar voren dat met name de doelgroepen boven de 30 jaar meer waarde hecht aan privacy en liever kiezen voor een ziekenhuis met een eenpersoonskamer dan voor een ziekenhuis met een eenpersoonskamer. Laurens Leenders,

101 Laurens Leenders,

102 SIMULATIE STUDIE Laurens Leenders,

103 Laurens Leenders,

104 6 Simulatiemodel Uit hoofdstuk 5 blijkt dat de opzet en kwaliteit van een patiëntenkamer een belangrijk criterium is voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Veel mensen prefereren een eenpersoonskamer boven een meerpersoonskamer. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van een simulatiemodel drie verschillende plattegronden met elkaar vergeleken om inzicht te krijgen in de kosten en baten van verschillende indelingen van een algemene verpleegafdeling. In dit hoofdstuk wordt er een antwoord gegeven op de deelvragen: Hoe kan een ziekenhuis met haar vastgoed concurreren op het belangrijkste keuzecriterium? De keuze mogelijkheid voor een eenpersoonskamer. Wat zijn de kosten en baten van alternatieve strategieën? Variatie in type kamers. De eerste twee paragrafen geven achtergrondinformatie over de algemene verpleegafdeling. Vervolgens zal worden ingegaan op het simulatiemodel. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie en beantwoording van de deelvragen. 6.1 Algemene verpleegafdeling De algemene verpleegafdeling is een combinatie van vele functies. De basiseisen zijn opgebouwd uit onder andere de bouwmaatstaven die zijn vastgesteld door het Bouwcollege. Het bouwcollege heeft in 2007 onderzoek gedaan naar de gebouwkwaliteit van algemene ziekenhuizen. In totaal heeft het Bouwcollege 88 algemene ziekenhuizen onderzocht (zie figuur 6.1). De kwaliteit is gemeten over het standaard pakket van een ziekenhuis en is door het Bouwcollege beoordeeld aan de hand van drie criteria, namelijk: de functionaliteit, de bouwtechnische staat en de aanpasbaarheid van de functiegroepen. Het standaard pakket van algemene ziekenhuizen bestaat uit zeven patiëntgebonden functiegroepen: algemene verpleging, special care, polikliniek, beeldvormende diagnostiek, spoedeisende hulp, operatieafdeling en verlosafdeling [CBZ, 2007]. Figuur 6.1 Bron: CBZ, 2007, indeling onderzochte gebouwen naar type ziekenhuis Laurens Leenders,

105 Voor dit onderzoek wordt uitsluitend gekeken naar de algemene verpleegafdeling. Uit het onderzoek van CBZ blijkt dat de algemene verpleegafdeling van geen enkel ziekenhuis onder de referentiewaarde scoort en dat topklinische ziekenhuizen vaker bovengemiddeld scoren dan de andere type ziekenhuizen (zie figuur 6.2). De prestatie-eis en referentiewaarde zijn ontleend aan de bouwmaatstaven (CBZ, 2003) voor nieuwbouw respectievelijk de referentiekaders voor bestaande bouw. Figuur 6.2 Bron: CBZ, 2007, score algemene verpleegafdelingen naar type ziekenhuis Hieronder volgt een opsomming voor de voorzieningen en benodigdheden voor de algemene verpleegafdeling [Terheggen, 2005a]. Personeel o zusterpost/ teamkamer ten behoeve van toezicht op de verpleegvoorzieningen, coördinatie van werkzaamheden en communicatie; o indien van toepassing, spreek/werkruimte voor afdelingshoofd en andere personeelsleden, alsmede ruimte voor overleg; o schone werkruimte voor opslag, distributie en administratie van medicijnen en overige schone voorraad (instrumenten, verbandmiddelen); o garderobe en toiletten (seksegescheiden i.v.m. Arbo- eisen). o onderzoek/behandelkamer voor eenvoudige onderzoeken, behandelingen en ingrepen; o multifunctionele ruimte voor overleg met onder andere medische staf. Bij voorzieningen Laurens Leenders,

106 Ondersteunende diensten o opslag schoon en vuil materiaal; o opstelruimte apparatuur en hulpmiddelen (bijv. opslagruimte til- liften); o dienst- en regenereerkeuken. Toegankelijkheid vanuit verkeersruimten o Rekening is te houden met een bed opstelruimte van ten minste 1,00 bij 2,30 m; o Voor eisen ten aanzien van het overbruggen van hoogteverschillen wordt verwezen naar het Bouwbesluit. Voor liften ten behoeve van het vervoer van patiënten bedragen de inwendige afmetingen van de liftkooi ten minste 1,40 bij 2,40 m (beddenlift). Vrije breedte verkeersruimten (tussen de leuningen) o op verpleegeenheden: 2,30 meter; o op overige verpleegeenheden, in geval van beddentransport: 2,15 meter; o idem, daar waar bedden moeten kunnen draaien: 2,40 meter; o idem, in geval van alleen rolstoelverkeer: 1,60 meter. Een geschikte, veilige verpleegomgeving is gediend met een compacte lay-out, met een logische routing en korte looplijnen. Voorts is het van belang dat de situering van personeelsruimten (teamposten) zodanig is, dat sprake is van voldoende toezicht zowel op de gang van zaken binnen de verpleegvoorziening als op verkeer van personen en goederen van en naar de voorziening. Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat in de nachtsituatie het toezicht op de gehele voorziening vaak vanuit één punt moet worden gehouden. Binnen de kaders van het activiteitenniveau en de beddencapaciteit van het ziekenhuis is voor standard care thans sprake van een wijde bandbreedte voor de afdelingsgrootte en daarbinnen de omvang van de verpleegeenheden. Een omvang van 15 tot 25 bedden per verpleegeenheid is vrij gebruikelijk, maar ook grotere en kleinere eenheden komen voor. Bij voorzieningen voor verpleging op de zorgniveaus high care, intensive care (standaardniveau) en intensive care (hoge zorgzwaarte) is, mede afhankelijk van de totale capaciteit voor special care van het ziekenhuis, een onderverdeling in eenheden van circa 6 tot 8 bedden gebruikelijk [CBZ, 2003]. Laurens Leenders,

107 De ruimtebehoefte van voorzieningen voor standard care en medium care kan worden bepaald met behulp van onderstaande tabel. De basiskwaliteitseisen beschrijven het noodzakelijke kwaliteitsniveau. Daarover kan niet worden onderhandeld. De in de tabel beschreven basiskwaliteitseisen hebben in het bijzonder betrekking op toegankelijkheid, situering en omvang van ruimten waar patiënten toegang toe hebben. De overige parameters zijn afkomstig uit onderzoek naar bestaande ziekenhuizen. Deze parameters zijn gebaseerd op het gemiddelde wat voorkomt in deze ziekenhuizen. nuttige oppervlakte in m2 standaard basiskwaliteitseis vast per patiënt patiëntenvoorzieningen eenpersoonskamer bijbehorende sluis (optioneel) 4 2 tweepersoonskamer vierpersoonskamer sanitaire ruimten: - gecombineerde toilet-/doucheruimte rolstoeltoilet-/doucheruimte 5 5 dagverblijf (optioneel) 0,75 onderzoek-/ behandelkamer (per 1 of 2 afdelingen) 18 bezoekersvoorzieningen 0,3 logeerkamer incl. sanitair (per 2 afdelingen) 14 bezoekerstoiletten 4 personeelsvoorzieningen zusterpost/ teamkamer/ 12 schone werkruimte/ medicijnenberging 14 kamer hoofdverpleegkundige 14 multifunctionele ruimte 16 Tabel 6.1: ruimtebehoefte van voorzieningen. Bron: CBZ, 2003; aangepast 6.2 Typologie patiëntenkamers Tot in de zeventiger jaren zijn nieuwbouwziekenhuizen in gebruik genomen met vijf- tot acht persoonskamers en in vergelijking met de huidige tijd weinig sanitair. Na die periode is de omslag gekomen naar maximaal vier bedden per kamer in nieuwbouwsituaties. De vermindering van het aantal bedden per kamer heeft zich zodanig voortgezet dat in enkele recente nieuwbouwplannen uitsluitend nog eenpersoonskamers worden voorzien. Ook de ruimte per bed in de kamers is toegenomen: eenpersoonskamers van 12 m² naar minimaal Laurens Leenders,

108 14 m² en vierpersoonskamers van 34 m² tot (sinds 1995) minimaal 42 m². Als gevolg hiervan is de gemiddelde oppervlakte van algemene verpleegafdelingen toegenomen van 15 m² per afdelingsbed tot 19 à 20 m². Door een verminderde behoefte aan bedden en door beddenreductiemaatregelen zijn in veel ziekenhuizen met name de grotere meerpersoonskamers uitgedund. Van de hierdoor ontstane ruimte is ook gebruik gemaakt om meer sanitair te realiseren. Waren in de vijftiger en zestiger jaren bedden maximaal 2 m lang, thans wordt in de maatstaven uitgegaan van bedden met een lengte van 2,30 m, hetgeen onder andere invloed heeft op de noodzakelijke breedte van gangen. Een soortgelijke ontwikkeling heeft zich voorgedaan in de special care, waarbij de oppervlakte van de beddenkamers van vroeger m² per bed is toegenomen tot (sinds 2003) 18 m². Tevens is een afname van het aantal meerpersoonskamers ten gunste van eenpersoonskamers te constateren [CBZ, 2007]. Tot 1 januari 2006 werd er een rechtstreekse relatie gelegd tussen de beddencapaciteit en de oppervlakte. Tegenwoordig wordt de oppervlaktenorm bij nieuwbouw bepaald door het gewogen gemiddelde van de leeftijdsspecifieke klinische en de poliklinische adherentie. De beddennorm bij nieuwbouw is daarbij verlaagd tot 2%. Los van zorgniveau en totale omvang van de ziekenhuisvoorziening spelen bij de keuze voor de eenheids- en de afdelingsgrootte verschillende factoren in relatie tot elkaar een rol: o de kwaliteit en continuïteit van de verlening van zorg aan patiënten; o het welbevinden en de beleving van de patiënt (een kleinere voorziening is bijvoorbeeld overzichtelijker, doet minder geïnstitutionaliseerd aan en wekt meer gevoelens van veiligheid op); o de efficiënte inzet van personeel (bij te kleine patiëntenaantallen is in verhouding meer personeel nodig); o de gebleken voorkeuren van het personeel; o de efficiënte organisatie van de verdere zorg Indeling patiëntenkamers Het aantal bedden per kamer kan een belangrijk rol spelen om de klandizie te verhogen. In het onderzoek van CBZ is het aantal bedden per kamer gemiddeld 2,3. Van alle kamers is 37% een eenpersoonskamer (waarvan 11% van het totaal aantal kamers een eenpersoonskamer met sluis is), 30% een tweepersoonskamer en 30% een drie- of vierpersoonskamer. In de categorie drie- en vierpersoonskamers is gemiddeld de helft van het aantal bedden ondergebracht. Vijf- en zes persoonskamers komen nauwelijks meer voor. De nieuwste ziekenhuizen (bouwjaar 2000 en later) beschikken over 40% eenpersoonskamers (waarvan 13% met sluis), 35% tweepersoonskamers en 25% drie- en Laurens Leenders,

109 vierpersoonskamers. Onderstaand een opsomming voor de voorzieningen en benodigdheden voor patiëntenkamers [Terheggen, 2005a; CBZ, 2003]: o patiëntenkamers zijn zodanig gedimensioneerd dat het bed van drie zijden bereikbaar is; o voldoende opstelruimte rond het bed aanwezig voor hulpmiddelen (zoals til-liften en rolstoelen) en medische apparatuur. In algemene zin beschikt elke patiënt, behalve over een bed en een nachtkastje, over een afsluitbare kast voor kleding en andere persoonlijke eigendommen; o patiëntenkamers op eenheden voor high care en intensive care zijn zodanig gedimensioneerd, dat extra apparatuur kan worden bijgeplaatst, waarbij voldoende ruimte overblijft voor verpleegkundigen en artsen om in acute situaties handelend op te treden. Hierbij wordt tevens gedacht aan ruimte aan het hoofdeinde voor intubatie en bergruimte voor verpleegkundige artikelen, kleine materialen en eigendommen van de patiënt, en een wastafel. o De beddenopstelling is zodanig, dat patiënten niet voortdurend tegen het licht in moeten kijken. Eenpersoonskamer Deze opzet biedt aanwijsbare voordelen waar het gaat om privacy, infectiepreventie en controle over de eigen omgeving. Het zou herstelbevorderend werken doordat patiënten lagere stressniveaus ervaren. Daarnaast kan de beschikbaarheid van eenpersoonskamers bijdragen tot het voorkomen van wederzijdse overlast tijdens bijvoorbeeld bezoekuren. Mogelijk nadeel van dit model is dat het, met name voor patiënten zonder uitgebreid sociaal netwerk, vereenzaming in de hand werkt. Figuur 6.3: indeling eenpersoonskamer. Bron: Spaarne Ziekenhuis Laurens Leenders,

110 Voordelen van een eenpersoonskamer zijn [CBZ, 2009; Terheggen, 2005b. aangepast]: o Infectiepreventie; in vele studies is overtuigend aangetoond dat de verspreiding van infecties in eenpersoonskamers in vergelijking met meerpersoonskamers geringer is. Het gaat dan zowel om besmetting via de lucht als om contactbesmetting via materialen, andere patiënten en personeel. Het alleen plaatsen van mensen reduceert namelijk de kans op besmetting. o De verblijfsduur van een patiënt kan geassocieerd worden met de kosten van een ziekenhuis. Onderzoek heeft aangetoond dat de verblijfsduur van een patiënt in een eenpersoonskamer minder is dan bij een patiënt in een meerpersoonskamer, wat resulteert in lagere kosten voor een ziekenhuis. o Er is sprake van een gecombineerde onderzoeks- en slechtnieuws kamer; o Eenpersoonskamers zijn eenvoudiger en grondiger te reinigen dan meerpersoonskamers. o Eenpersoonskamers reduceren de geluidsoverlast voor patiënten en geven hen meer rust en een betere nachtrust. De patiënttevredenheid inzake geluidsoverlast in eenpersoonskamers is dan ook significant hoger in vergelijking met meerpersoonskamers. o Tevredenheidonderzoek onder patiënten geeft aan dat met name de privacy van een eenpersoonskamer hoog wordt gewaardeerd ten opzichte van meerpersoonskamers. Privacy is essentieel voor het gevoel van autonomie en de ervaren controle van mensen, zeker als de patiëntenkamer ook allerhande faciliteiten biedt zoals: eigen sanitair, uitzicht, regelbare verlichting en klimaatbeheersing, en een internetaansluiting. Patiënten krijgen daardoor een positieve beleving van de ruimte, het biedt hen mogelijkheden tot personalisatie van de ruimte, het geeft hen meer grip op de realiteit met alle voordelen van dien als het gaat om stressregulatie en ervaren comfort. o Een duidelijk voordeel van eenpersoonskamers is dat er meer fysieke ruimte is om bezoek te ontvangen en om eventueel naaste familieleden te laten overnachten ( rooming in ). Het kunnen ontvangen van bezoek op de eigen kamer scoort goed in de tevredenheid van patiënten. o Uit onderzoek blijkt dat de tevredenheid van patiënten in eenpersoonskamers inzake de kwaliteit van de communicatie met personeel significant hoger ligt dan bij patiënten in meerpersoonskamers. Er is meer rust en er zijn minder verstoringen, patiënten stellen meer vragen en er wordt meer (vertrouwelijke) informatie uitgewisseld. Laurens Leenders,

111 Nadelen van een eenpersoonskamer zijn: o Verlies van sociale contacten en steun door medepatiënten; o Voor patiënten die voortdurende supervisie nodig hebben is een meerpersoonskamer met verhoogde bewaking waarschijnlijk beter geschikt. o Door de toename van het aantal vierkante meters zullen de bouwkosten voor een eenpersoonskamer hoger zijn dan voor een meerpersoonskamer. o Door het toenemende aantal eenpersoonskamers zullen de schoonmaakkosten stijgen. o Door meer eenpersoonskamers op een afdeling te realiseren zal de (loop)afstand tussen patiënt en verpleger toenemen. Een verpleger heeft dus meer tijd per patiënt nodig, wat resulteert in een lager aantal patiënten per verpleger. Meerpersoonskamer De meest veel voorkomende meerpersoonskamer zijn de 2-persoonskamer en de 4- persoonskamer (zie figuur 6.4 en 6.5). Figuur 6.4: indeling tweepersoonskamer. Bron: Spaarne Ziekenhuis Voordelen van een meerpersoonskamer zijn: o Sociaal contact en steun (door medepatiënten) wordt ook wel als argument genoemd om juist te kiezen voor meerpersoonskamers. o patiënten die voortdurende supervisie nodig hebben (zoals het geval is bij zwakke en/of ijlende patiënten) lopen meer gevaar om te vallen in het ziekenhuis: meerpersoonskamers met verhoogde bewaking zijn waarschijnlijk beter geschikt voor deze patiënten. Laurens Leenders,

112 Nadelen van een meerpersoonskamer zijn: o Terwijl sommige patiënten dus sociale ondersteuning ervaren van een kamergenoot blijkt uit divers onderzoek ook dat de aanwezigheid van een kamergenoot doorgaans eerder als een stressfactor wordt ervaren dan als sociale ondersteuning. In de meeste gevallen vanwege gebrek aan privacy en (nacht)rust, geluidsoverlast, of omdat het een onvriendelijke kamergenoot is die veel bezoek krijgt of omdat een kamergenoot ernstig ziek is. o Minder fysieke ruimte om bezoek te ontvangen. o De kan op verspreiding van infecties in een meerpersoonskamer is in vergelijking met een eenpersoonskamer groter. Figuur 6.5: indeling vierpersoonskamer. Bron: Spaarne Ziekenhuis Laurens Leenders,

113 6.2.2 Oppervlakte patiëntenkamers Naast de indeling van een patiëntenkamer kan ook het oppervlak van een patiëntenkamer een belangrijke kwaliteitsfactor zijn. De referentiewaarde voor patiëntenkamers is gebaseerd op de bedtoegankelijkheid van de kamers en op voldoende ruimte voor bed, apparatuur, hulpmiddelen en personeel om de patiënt assistentie te kunnen verlenen. Dit betekent dat de oppervlakte van een bestaande eenpersoonskamer minimaal 12 m² moet zijn en die van een meerpersoonskamer 8 m² per persoon. Bij nieuwbouw geldt een eis van 14 m² voor een eenpersoonskamer en 10,5 m² per persoon voor een meerpersoonskamer. Daarnaast worden eisen gesteld aan de lengte- en breedteverhouding van de kamers en aan de breedte van de achterwanden in meerpersoonskamers [CBZ, 2007] Uit het onderzoek van CBZ blijkt dat circa 94% van de patiëntenkamers voldoet qua oppervlakte, lengte/breedteverhoudingen en toegankelijkheid aan de referentiewaarden voor bestaande gebouwen. Van de patiëntenkamers voldoet circa 26% ook aan de prestatie-eisen die bij nieuwbouw worden gesteld Sanitaire voorzieningen Bij het onderzoek van CBZ is de score op sanitair bepaald door de verhouding tussen het aanwezige sanitair en het aantal bedden per afdeling. Als referentiewaarde voor het sanitair wordt 1 toilet en douche per 4 bedden gehanteerd (idem voor nieuwbouw). Voor rolstoeltoegankelijk sanitair geldt een minimum van 1 toilet en douche per 16 bedden (bij nieuwbouw 1 op 8). Een sanitaire ruimte is volgens het Handboek Toegankelijkheid rolstoeltoegankelijk bij een lengte en breedte van minimaal 2.20m bij 2.20m en moet een minimale oppervlakte hebben van 4,8 m². Uit het onderzoek wordt geconcludeerd dat op de verpleegafdelingen voldoende gewoon sanitair aanwezig is. De hoeveelheid rolstoeltoegankelijk sanitair schiet echter tekort. De gemiddelde score van één rolstoeltoilet per ruim 25 patiënten en één rolstoeldouche per ruim 28 patiënten bedraagt slechts ongeveer de helft van de referentiewaarde voor bestaande bouw. Onderstaand een opsomming voor de voorzieningen en benodigdheden voor sanitair ruimtes: o Op voorzieningen voor verpleging wordt in algemene zin voor standard care ten minste één douche, wastafel en toilet (al dan niet gecombineerd) per vier bedden als maximum ervaren; o toiletten zijn uit privacyoverwegingen in de onmiddellijke nabijheid van de patiëntenkamers gelegen, maar zodanig dat ze niet rechtstreeks vanuit een meerpersoonskamer toegankelijk zijn; Laurens Leenders,

114 o o o o ten minste de helft van de sanitaire ruimten is rolstoeltoegankelijk en biedt de mogelijkheid tot tweezijdige assistentie; isolatiekamers beschikken over eigen sanitaire voorzieningen die vanuit de kamer toegankelijk zijn; in voorzieningen voor verpleging op hoge zorgniveaus (high care en hoger) is het niet gebruikelijk dat sanitaire voorzieningen voor patiënten op het niveau van de eenheid of afdeling worden gerealiseerd. Excretie, verschoning en bewassing vinden normaliter in of bij het bed plaats; om geluidhinder te voorkomen, worden sanitaire toestellen en leidingen niet tegen de wanden van patiëntenkamers aangebracht. 6.3 Simulatiemodel Om inzicht te krijgen in de kosten en baten van de samenstelling van patiëntenkamers in een algemene verpleegafdeling van een ziekenhuis wordt een simulatiemodel opgezet. De kosten en baten zijn gericht op de financiële en bouwtechnische (flexibiliteit) aspecten van het ontwerp. De algemene parameters voor het simulatiemodel zullen dezelfde zijn als die van de schillenmethode, beschreven in hoofdstuk 4. Dit houdt in dat de opzet van de algemene verpleegafdeling bedoeld is voor een fictief ziekenhuis dat is gericht op een verzorgingsgebied van circa inwoners. De beddencapaciteit voor dit ziekenhuis is gesteld op 2 promille van dit aantal wat overeenkomt met 360 bedden. In totaal zullen er voor de algemene verpleegafdeling 235 bedden aanwezig moeten zijn. Dit aantal wordt verdeeld over 4 bouwlagen Aanpak Het simulatiemodel bestaat uit drie fictieve plattegronden van een algemene verpleegafdeling met elk een verschillende samenstelling in typen patiëntenkamers. Uit de literatuurstudie is gebleken dat de nieuwere ziekenhuizen (bouwjaar 2000 en later) beschikken over 40% eenpersoonskamers (waarvan 13% met sluis), 35% tweepersoonskamers en 25% drie- en vierpersoonskamers. Deze samenstelling van kamers wordt beschouwd als de nulvariant. Door een vergelijking op te stellen van de 2 overige varianten met de nulvariant kunnen conclusies getrokken worden (paragraaf 6.3.4) Data In het simulatiemodel worden drie kamervarianten gebruikt, namelijk de eenpersoonskamer, de tweepersoonskamer en de vierpersoonskamer. De kamers zijn zodanig ingedeeld dat ze voldoen aan de (minimale) eisen die zijn uitgelicht in de hiervoor besproken paragrafen. Laurens Leenders,

115 Eenpersoonskamer De eenpersoonskamer bestaat uit twee varianten namelijk een kamer met sluis en een kamer zonder sluis. Een kamer met sluis heeft een netto vloeroppervlak van 21,48m 2 en een kamer zonder sluis heeft een netto vloeroppervlak van 20,54m 2. Figuur 6.5: plattegrond eenpersoonskamer Tweepersoonskamer De tweepersoonskamer heeft een netto vloeroppervlak van 25,75m 2. Uit privacy overweging is de sanitaire ruimte buiten de kamer geplaatst. De privacy van een patiënt kan worden bewerkstelligd middels een gordijn. Figuur 6.6: plattegrond tweepersoonskamer Laurens Leenders,

116 Vierpersoonskamer De vierpersoonskamer heeft een netto vloeroppervlak van 52,16m 2. Uit privacy overweging is net als bij de tweepersoonskamer de sanitaire ruimte buiten de kamer geplaatst en kan de patiënt zijn privacy bewerkstelligen middels een gordijn. Figuur 6.7: plattegrond tweepersoonskamer Deze drie typen kamers worden in drie ontwerpvarianten toegepast. Elke ontwerpvariant bestaat uit 1 bouwlaag en moet 59 patiënten kunnen huisvesten. De indeling van de plattegrond bestaat uit een langgerekte corridor met aan weerszijde de patiëntenkamers. De plattegrond is zo ontworpen dat het voldoet aan de (minimale) eisen die zijn uitgelicht in de hiervoor besproken paragrafen. Omdat elke variant hetzelfde aantal patiënten huisvest, is een aantal variabelen in het simulatiemodel identiek (zie tabel 6.2). patiëntenvoorzieningen sanitairvoorzieningen personeelsvoorzieningen aantal bedden: 59 normaal 1op4 NVO receptie: 16,00 m2 rolstoel 1op8 NVO zusterpost/teamkamer: 23,75 m2 percentage eenpersoonskamer met sluis: 13% oppervlak sanitair NVO medicijnenberging: 21,00 m2 NVO kamer normaal 4m2 hoofdverpleegkundige: 17,77 m2 Netto vloeroppervlak eenpersoonskamer 21,48 m2 rolstoel 4,8m2 NVO multifunctionele ruimte: 31,56 m2 Netto vloeroppervlak tweepersoonskamer 25,75 m2 NVO toiletten 12,00 m2 Netto vloeroppervlak vierpersoonskamer 52,16 m2 NVO onderzoek/behandel kamer: 35,54 m2 Totaal NVO personeelsvoorz. 157,62 m2 Laurens Leenders,

117 Ontwerpvariant 1 (nulvariant) In deze plattegrond zijn drie typen patiëntenkamers te onderscheiden, namelijk: 40% Eenpersoonskamer (deze heeft een netto vloeroppervlak van 21,48m 2 ); 35% tweepersoonskamer (deze heeft een netto vloeroppervlak van 25,75m 2 ); 25% vierpersoonskamer (deze heeft een netto vloeroppervlak van 52,16m 2 ). Figuur 6.8: plattegrond variant 1 Deze variant heeft een bruto vloeroppervlak van 1.779,19m 2 en een netto vloeroppervlak van 1.561,39m 2. Ontwerpvariant 2 (middenvariant) In deze plattegrond zijn twee typen patiëntenkamers te onderscheiden, namelijk: 50% Eenpersoonskamer (deze heeft een netto vloeroppervlak van 21,48m 2 ); 50% tweepersoonskamer (deze heeft een netto vloeroppervlak van 25,75m 2 ); Figuur 6.9: plattegrond variant 2 Deze variant heeft een bruto vloeroppervlak van 1.920,60m 2 en een netto vloeroppervlak van 1.681,93m 2. Laurens Leenders,

118 Ontwerpvariant 3 (extreme variant) In de plattegronden zijn uitsluitend eenpersoonskamers gerealiseerd. (deze heeft een netto vloeroppervlak van 21,48m 2 ). Figuur 6.10: plattegrond variant 3 Deze variant heeft een bruto vloeroppervlak van 2.191,43m 2 van 1.775,46m 2. en een netto vloeroppervlak Resultaat In deze paragraaf wordt de nulvariant vergeleken met de twee andere ontwerpvarianten. Per ontwerpvariant is er een elementenbegroting opgesteld. Voor een gedetailleerde opzet van de elementenbegroting wordt er verwezen naar bijlage 3 van dit verslag. Aan de hand van deze elementenbegroting is de kosten per bruto vierkante meter berekend. Tabel 6.3 geeft de bouwkosten per variant weer. De indirecte bouwkosten in dit model bestaat uit een percentage van 14% over de totaal kosten van de bouwkundige werken en de installaties Ontwerpvariant nulvariant middenvariant Extreme variant Bouwkundige werken / BVO / BVO / BVO Totaal bouwkundige werken 419,41 459,43 546,53 verschil 100,0% 109,5% 130,3% Installaties / BVO / BVO / BVO Totaal installaties 814,74 814,74 814,74 Indirecte bouwkosten % / BVO / BVO / BVO Indirecte bouwkosten 14% 172,78 178,38 190,58 Totaal indirecte bouwkosten 172,78 178,38 190,58 Totaal Bouwkosten / BVO 1.406, , ,85 verschil 100,0% 103,2% 110,3% Tabel 6.3: overzicht bouwkosten per variant Laurens Leenders,

119 De bouwkosten per bruto vierkante meter verschilt aanzienlijk per variant. Dit verschil wordt grotendeels veroorzaakt door onderstaande kostenposten: Toename van het aantal constructie wanden. In vergelijking met de nulvariant neemt het oppervlak van het aantal constructiewanden voor ontwerpvariant 2 met 6,9% toe en voor ontwerpvariant 3 met 16,5%. Toename van het aantal binnenwanden. In vergelijking met de nulvariant neemt het oppervlak van het aantal binnenwanden voor ontwerpvariant 2 met 20,1% toe en voor ontwerpvariant 3 met 60,2%. Toename van het aantal vierkante meter vloeroppervlak. In vergelijking met de nulvariant neemt het vloeroppervlak voor ontwerpvariant 2 met 8,1% toe en voor ontwerpvariant 3 met 23,2%. De toename van het aantal vierkante meters vloeroppervlak heeft ook consequenties voor de stijgende kostenposten gemoeid met de plafond- en dakafwerking. Sanitaire voorzieningen. Omdat variant 2 en 3 meer eenpersoonskamers bevatten dan de nulvariant, heeft dit consequenties voor het aantal sanitaire ruimtes. In vergelijking met de nulvariant neemt het aantal sanitaire ruimtes voor ontwerpvariant 2 met 9,1% toe en voor ontwerpvariant 3 met 40,9%. Tevens moet bij deze kostenpost gedacht worden aan de extra vierkante meters wandbetegeling die nodig is voor deze ruimtes. Onderstaande tabellen (tabel 6.4 t/m 6.6) geven de totale bouwkosten per ontwerpvariant weer. 1 nulvariant bruto vloeroppervlak 1.779,19 netto vloeroppervlak 1.561,39 bruto/netto factor 113,9% nuttig vloeroppervlak 960,18 bruto/nuttig factor 185% aantal NUT kamers (m2) BVO (m2) BVO/kamer /kamer (m2) /m ,93 1pp kamer ,04 915,44 39, ,36 bouwkosten ( ) ,06 2pp kamer ,50 477,14 47, ,24 100,0% 4pp kamer 4 208,64 386,60 96, ,11 kosten per bed ,93 totaal , ,19 Tabel 6.4: totale bouwkosten ontwerpvariant 1 (nulvariant) Laurens Leenders,

120 2 middenvariant bruto vloeroppervlak 1.920,60 netto vloeroppervlak 1.681,93 bruto/netto factor 114,2% nuttig vloeroppervlak 1.026,38 bruto/nuttig factor 187% aantal NUT kamers (m2) BVO (m2) BVO/kamer /kamer (m2) /m ,55 1pp kamer , ,02 40, ,07 bouwkosten ( ) ,20 2pp kamer ,50 674,58 48, ,21 111,4% 4pp kamer kosten per bed ,22 totaal , ,60 Tabel 6.5: totale bouwkosten ontwerpvariant 2 (middenvariant) 3 extreme variant bruto vloeroppervlak 2.191,43 netto vloeroppervlak 1.906,31 bruto/netto factor 115,0% nuttig vloeroppervlak 1.267,32 aantal NUT BVO BVO/kamer /kamer bruto/nuttig factor 173% kamers (m2) (m2) (m2) /m ,85 1pp kamer , ,43 37, ,11 bouwkosten ( ) ,29 2pp kamer ,9% 4pp kamer kosten per bed ,11 totaal , ,52 Tabel 6.6: totale bouwkosten ontwerpvariant 3 (extreme variant) Beide modellen wijken weinig af van de verhouding BVO/NVO in vergelijking met de nulvariant. De nulvariant beschikt over een BVO/NVO verhouding van 113,9%, de middenvariant over een BVO/NVO verhouding van 114,2% en de extreme variant over 115,0%. Deze geringe afwijking is te verklaren door het aantal extra vierkante meters wandoppervlak waar een een- en tweepersoons kamer over beschikt. Ten opzichte van de nulvariant blijkt dat de totale bouwkosten sterk afhankelijk zijn van het type kamer dat wordt toegepast. Uit het kostenonderzoek blijkt dat er bij beide ontwerpvarianten een toename is in de totale bouwkosten per kamer. Ten opzichte van de nulvariant nemen voor ontwerpvariant twee de totale bouwkosten toe met 11,4% en voor ontwerpvariant drie met 35,9%. Dit houdt in dat de gemiddelde bouwkosten per bed voor Laurens Leenders,

121 deze ontwerpvarianten aanzienlijk hoger zijn. In vergelijking met de nulvariant, waar de gemiddelde kosten per bed bedraagt, bedraagt de gemiddelde kosten per bed voor de middenvariant en voor de extreme variant Tevens kan uit dit onderzoek geconcludeerd worden dat bij de toename van het aantal eenen tweepersoonskamers de gemiddelde kosten per type kamer hoger zijn. Bij de middenvariant nemen de gemiddelde bouwkosten voor een eenpersoonskamer en tweepersoonskamer toe met 4,26%. Bij de extreme variant nemen de gemiddelde bouwkosten voor een eenpersoonskamer toe met 2,93%. Dit valt te verklaren door de toename van het aantal vierkante meters BVO per kamer per variant. Een geschikte, veilige verpleegomgeving is gediend met een compacte lay-out, met een logische routing en korte looplijnen. Middels het simulatiemodel is onderzocht wat de consequenties zijn van de verschillende lay-outs op de looplijnen van het personeel. Onderstaande afbeelding geeft de looplijnen weer van de nulvariant. De afbeeldingen van de looplijnen van bij de overige 2 varianten zijn toegevoegd als bijlage van dit verslag (bijlage 4). Figuur 6.11: looplijnen variant 1 (nulvariant) Laurens Leenders,

122 Uit onderstaande tabel blijkt dat de looplijnen in de twee ontwerpvarianten toenemen in vergelijking met de nulvariant. variant Looplijnen (m1) verschil Nulvariant % Middenvariant % Extreme variant % In vergelijking met de nulvariant neemt bij de middenvariant het aantal strekkende meters looplijn toe met 10,95% en bij de extreme variant met 24,27%. Deze toename in strekkende meters is een gevolg van de toename van het aantal kamers op de afdeling. 6.4 Samenvatting en Conclusie Dit hoofdstuk probeert antwoord te geven op de deelvragen die vermeld staan in de inleiding van dit hoofdstuk. Hoe kan een ziekenhuis met haar vastgoed concurreren op het belangrijkste keuzecriterium? Uit de enquête is gebleken dat het belangrijkste vastgoedgerelateerde keuzecriterium voor de patiënt de patiëntenkamer is. 71% van de ondervraagde kiest liever voor een ziekenhuis met een eenpersoonskamer dan voor een ziekenhuis met een gedeelde kamer. Een ziekenhuis kan zich profileren ten opzichte van andere ziekenhuizen door in te spelen op de wensen van de patiënt. Dit houdt in dat er voldoende aanbod van eenpersoonskamers in ziekenhuizen aanwezig moet zijn, om zo meer patiënten aan te kunnen trekken. Wat zijn de kosten en baten van alternatieve strategieën? Middels een simulatiemodel is er onderzoek gedaan naar de gevolgen van een alternatieve samenstelling in typen patiëntenkamers bij de algemene verpleegafdeling van een ziekenhuis. In totaal zijn er drie fictieve plattegronden ontworpen van een algemene verpleegafdeling die 59 patiënten moet kunnen huisvesten: Ontwerpvariant 1 (nulvariant): De samenstelling van het aantal patiëntenkamers bestaat uit 40% eenpersoonskamers, 35% tweepersoonskamers en 25% vierpersoonskamers. Ontwerpvariant 2 (middenvariant): De samenstelling van het aantal patiëntenkamers bestaat uit 50% eenpersoonskamers en 50% tweepersoonskamers. Ontwerpvariant 3 (extreme variant): Deze variant biedt uitsluitend eenpersoonskamers. Laurens Leenders,

123 Onderstaande tabel geeft een overzicht van de resultaten van de drie ontwerpvarianten. 1 Nulvariant 2 Middenvariant 3 Extreme variant SAMENSTELLING KAMERS 1 persoonskamer 40% (23) 50% (31) 100% (59) 2 persoonskamer 35% (10) 50% (14) 0% 4 persoonskamer 25% (4) 0% 0% Totaal aantal kamers ALGEMENE GEGEVENS bruto vloeroppervlak 1.779, , ,43 netto vloeroppervlak 1.561, , ,31 bruto/netto factor 113,9% 114,2% 115,0% nuttig vloeroppervlak 960, , ,32 bruto/nuttig factor 185,3% 187,1% 172,9% looplijnen 100,0% 111,0% 124,3% ELEMENTENBEGROTING 13 Constructieve onderbouw Buitenwanden Binnenwanden Vloeren Buitenwandopeningen Binnenwandopeningen Binnenwandafwerkingen Vloerafwerkingen Plafondafwerkingen Vaste keukenvoorzieningen Vaste sanitaire voorzieningen Totaal excl. BTW BOUWKOSTEN Totaal bouwkundige werken per m2 BVO 419,41 459,43 546,53 100,0% 109,5% 130,3% Totaal installaties per m2 BVO Totaal indirecte bouwkosten per m2 BVO Totaal Bouwkosten per m2 BVO ,0% 103,2% 110,3% Totaal bouwkosten ( ) kosten per bed ,0% ,4% ,9% Laurens Leenders,

124 De bouwkosten per m 2 BVO nemen toe naarmate het aantal eenpersoonskamers toeneemt. Ten opzichte van de nulvariant ( per m 2 BVO) nemen voor de middenvariant de bouwkosten met 3,2% toe ( per m 2 BVO) en voor de extreme variant met 10,3% ( per m 2 BVO). Dit resulteert in een aanzienlijke toename van de totale bouwkosten. Ten opzichte van de nulvariant (bouwkosten ) nemen voor de middenvariant de totale bouwkosten toe met 11,4% ( ) en voor de extreme variant met 35,9% ( ). Dit houdt in dat de gemiddelde bouwkosten per bed voor deze ontwerpvarianten aanzienlijk hoger zijn. In vergelijking met de nulvariant, waar de gemiddelde kosten per bed bedragen, stijgen de gemiddelde kosten per bed voor de middenvariant met en voor de extreme variant met Deze toename is grotendeels toe te schrijven aan het relatief grote bruto vloeroppervlak van een eenpersoonskamer. Bij de drie ontwerpvarianten bedraagt de bouwkosten gemiddeld per m 2 BVO. De bouwkosten voor de hotelfunctie in het schillenmodel bedraagt gemiddeld per m 2 BVO. Dit verschil kan verkaart worden door de vele eenpersoonskamers die in het simulatiemodel verwerkt zijn en door afwijkende eenheidsprijzen die gehanteerd zijn. Tevens heeft de toename van het aantal eenpersoonskamers een aanzienlijke toename in van het aantal looplijnen als gevolg. In vergelijking met de nulvariant neemt bij de middenvariant het aantal strekkende meters looplijn toe met 10,95% en bij de extreme variant met 24,27%. Deze toename van het aantal looplijnen heeft weer consequenties voor de operationele kosten. Onderstaande tabel geeft een opsomming van de consequenties van een eenpersoonskamer ten opzichte van een meerpersoonskamer. eenpersoonskamer meerpersoonskamer infectiepreventie verblijfsduur multifunctioneel gebruik geluidsoverlast privacy patiënt tevredenheid sociale contacten supervisie patiënten transfer medicatie fouten operationele kosten bouwkosten bezettingsgraad Arbeidsproductiviteit schoonmaakkosten Laurens Leenders,

125 Laurens Leenders,

126 CONCLUSIE & AANBEVELINGEN Laurens Leenders,

127 Laurens Leenders,

128 7 Conclusie en aanbevelingen In dit hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen weergegeven aan de hand van de vooraf opgestelde doelstelling en vraagstelling. De onderzoeksvragen worden beantwoord in de conclusies om een antwoord te kunnen geven op de centrale vraagstelling. Aansluitend aan de conclusies worden er aanbevelingen gegeven voor het onderzoek. 7.1 Doelstelling en vraagstelling van het onderzoek Dit onderzoek heeft als doelstelling om inzicht te krijgen in de mogelijkheden van ziekenhuisbestuurders om te kunnen concurreren met hun vastgoed middels het optimaliseren van hun vastgoedstrategieën. Vanuit het theoretisch- en het praktisch kader is er onderzocht met welke vastgoedgebonden aspecten een ziekenhuis zich kan profileren ten opzichte van andere ziekenhuizen. Gedurende het onderzoek is vervolgens de focus komen te rusten op het meest belangrijke vastgoedgebonden criterium van de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Vanuit deze doelstelling is de volgende centrale vraagstelling geformuleerd: Welke rol kan vastgoed spelen in het concurrerend vermogen van ziekenhuizen? Om antwoord te kunnen krijgen op de centrale vraagstelling zijn er verschillende onderzoeksvragen opgesteld. De belangrijkste bevindingen van dit onderzoek wordt vermeld in de conclusies in dit hoofdstuk. Vanuit deze bevindingen zal uiteindelijk de centrale vraagstelling worden beantwoord. Laurens Leenders,

129 7.2 Conclusies De aanleiding tot dit onderzoek wordt gevormd door de veranderingen die spelen in het Nederlandse zorgstelsel. Alle conclusies van dit onderzoek hebben betrekking op de algemene ziekenhuizen in Nederland. Klantenstroom gaat een belangrijke rol spelen om kapitaal te verwerven. De Nederlandse zorgmarkt heeft de afgelopen jaren veel veranderingen ondergaan. Dit komt niet alleen door de ontwikkelingen die zich afspelen in de Nederlandse zorgmarkt zelf maar ook door de veranderingen in wetgeving van de afgelopen jaren. Het VWS wil meer concurrentie in de zorg. Volgens het VWS dwingt concurrentie tussen zorgaanbieders en zorginstellingen om de beste kwaliteit zorg te leveren. In dit nieuwe zorgstelsel staat de cliënt centraal, spelen marktprikkels een grotere rol en treedt de overheid steeds verder terug. Sinds de invoering van DBC s voor het B-segment van de ziekenhuiszorg kunnen ziekenhuizen met de zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de kwantiteit van het te leveren product in termen van DBC s. Vanaf januari 2007 heeft VWS voor zowel de cure als de care sector de normatieve kapitaallastencomponent (NKC) ingevoerd. Zo wordt de kapitaallastenvergoeding afhankelijk van de zorgprestaties die een instelling levert. Omdat zorgaanbieders risico gaan lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer door rendement worden gedreven. Instellingen krijgen enerzijds keuzevrijheid om wel of niet te investeren maar moeten anderzijds zorgen dat de werkelijke kapitaallasten en financieringsverplichtingen worden gedekt uit de tarieven. Dit betekent dat de klantenstroom een belangrijke rol speelt om kapitaal te verwerven. Tussen zorgaanbieders zal dus een gevoel van onderlinge competitie gaan ontstaan. Het aantrekken en behouden van klanten wordt steeds belangrijker. Vastgoed speelt een beperkte rol in het concurrerend vermogen van een algemeen ziekenhuis. Zorgaanbieders moeten een keuze maken op welke zorgmarkten men actief wil zijn en daar hun strategie en organisatie op aanpassen. Deze strategie is dan zowel procesgericht, productgericht als klantgericht. Door de vastgoedportfolio en andere faciliteiten en facilitaire diensten optimaal af te stemmen op de behoeften van de organisatie en haar core business kan een vastgoedstrategie bijdragen aan het creëren van toegevoegde waarde van een organisatie. Laurens Leenders,

130 Uit het theoretisch onderzoek is gebleken dat de organisatorische aspecten van een ziekenhuis de belangrijkste keuzecriteria zijn. Het empirisch onderzoek onderbouwt deze stelling en geeft meer informatie over de waardering van de overige keuzecriteria. De organisatorische aspecten vormen bij 65,3% van de respondenten het belangrijkste criterium om te kiezen voor een ziekenhuis. De locatiegebonden aspecten worden door 19,5% van de respondenten als belangrijkste keuzecriteria beschouwd en de vastgoedgebonden aspecten door 15,2%. Dit geeft aan dat vastgoed relatief gezien een klein onderdeel speelt in het concurrerend vermogen van een ziekenhuis. Hierbij past wel de nuancering dat bij mensen ouder dan 55 jaar de gebouwgebonden aspecten een belangrijkere rol spelen in het keuzeproces van een ziekenhuis dan bij jongere groepen. Gevoegd bij het feit dat 78,1% van de patiënten ouder is dan 55 jaar, geeft dit wel aan dat de rol van vastgoed zeker niet mag worden onderschat. Eveneens dient te worden opgemerkt dat ook respondenten die minder belang hechten aan de vastgoedgebonden aspecten bij de keuze tussen meer- en eenpersoonskamers meestal hun voorkeur voor een eenpersoonskamer kenbaar maken. De kwaliteit en samenstelling van typen patiëntenkamers vormen het belangrijkste vastgoedgebonden concurrentiemiddel. Aan de hand van de uitkomst van de enquête kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit van patiëntenkamers, de kwaliteit van het gebouw in zijn algemeen, en de kwaliteit van de wachtkamers de drie vastgoedgebonden aspecten zijn die het hoogst gewaardeerd zijn. Met name de kwaliteit van patiëntenkamers blijkt voor alle doelgroepen het belangrijkste vastgoedgebonden aspect te zijn om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Uit het onderzoek komt naar voren dat met name de doelgroepen boven de 30 jaar veel waarde hechten aan privacy en liever kiezen voor een ziekenhuis met een eenpersoonskamer dan voor een ziekenhuis met een meerpersoonskamer. Een ziekenhuis kan zich profileren ten opzichte van andere ziekenhuizen door in te spelen op deze wensen van de patiënt. Dit houdt in dat er voldoende aanbod van eenpersoonskamers in ziekenhuizen aanwezig moet zijn, om zo meer patiënten aan te kunnen trekken. Bij een plattegrond met een enkele corridor nemen de kosten per bed in een verpleegafdeling met uitsluitend eenpersoonskamers met 35,9% toe in vergelijking met een verpleegafdeling van een modern ziekenhuis (bouwjaar 2000 en later) In een simulatiemodel is de nulvariant (40% eenpersoonskamers, 35% tweepersoonskamers en 25% drie/vierpersoonskamers) vergeleken met de extreme variant (uitsluitend Laurens Leenders,

131 eenpersoonskamers) waaruit blijkt dat de bouwkosten per m 2 BVO stijgen naarmate het aantal eenpersoonskamers toeneemt. Ten opzichte van de nulvariant ( per m 2 BVO) nemen de bouwkosten voor de extreme variant met 10,3% toe ( per m 2 BVO). Dit resulteert in een uiteindelijke stijging van de totale bouwkosten met 35,9%. Ondanks het feit dat de behoefte aan eenpersoonskamers toeneemt, zal er altijd moeten worden voorzien in meerpersoonskamers ten behoeve van patiënten die dit prefereren, dan wel nodig hebben. Een tussenliggende mix van een- en meerpersoonskamers zal daarom meer geschikt zijn voor toekomstige (ver)bouwplannen. Een dergelijke middenvariant zou kunnen bestaan uit 50% eenpersoonskamers en 50% tweepersoonskamers. Ten opzichte van de nulvariant ( per m 2 BVO) nemen de bouwkosten voor de middenvariant met 3,2% toe ( per m 2 BVO). Dit resulteert in een uiteindelijke stijging van de totale bouwkosten met 11,4%. Deze conclusies vormen met elkaar het antwoord op de hoofdonderzoeksvraag. Omdat de klantenstroom nu een belangrijkere rol speelt om kapitaal te verwerven zullen zorgaanbieders manieren moeten bedenken om meer klanten aan te trekken waardoor hun concurrentiepositie verbetert. Een van deze manieren is om te gaan concurreren met vastgoed. Ondanks het feit dat vastgoed slechts een beperkte rol speelt in het concurrerend vermogen van een algemeen ziekenhuis, speelt de kwaliteit en samenstelling van typen patiëntenkamers wel degelijk een belangrijke rol bij het keuzeproces van de patiënt. Een ziekenhuis kan zich profileren ten opzichte van andere ziekenhuizen door in te spelen op deze wensen van de patiënt. Dit houdt in dat er voldoende aanbod van eenpersoonskamers in ziekenhuizen aanwezig moet zijn, om zo meer patiënten aan te kunnen trekken. 7.3 Methodologische beperkingen De conclusies in de vorige paragraaf dienen te worden bezien in het licht van een aantal methodologische beperkingen. Deze beperkingen worden hieronder kort beschreven. In de simulatiestudie is er onderzoek gedaan naar de kosten en baten van verschillende indelingen van een algemene verpleegafdeling. Zoals in paragraaf is beschreven, bestaat de indeling van de drie ontwerpvarianten uit een langgerekte corridor met aan weerszijden de patiëntenkamers. Uit paragraaf kan worden opgemaakt dat veel ziekenhuizen beschikken over een andere bouwkundige structuur. Dit maakt het onmogelijk om over de hiervoor beschreven conclusies generaliserende uitspraken te doen. De conclusies gelden uitsluitend voor een algemene verpleegafdeling die is opgebouwd uit een langgerekte corridor. Laurens Leenders,

132 In dit onderzoek worden aan de hand van elementenbegrotingen uitspraken gedaan over de financiële consequenties per variant. Dit onderzoek heeft aangetoond dat bij een plattegrond met een enkele corridor de kosten per bed in een verpleegafdeling met uitsluitend eenpersoonskamers toenemen met 35,9% in vergelijking met een verpleegafdeling van een modern ziekenhuis (bouwjaar 2000 en later). Bij deze manier van vergelijken dient te worden opgemerkt dat de financiële verschillen tussen de ontwerpvarianten in vergelijking met een gedetailleerde begroting in waarde kunnen afwijken. 7.4 Aanbevelingen In de aanbevelingen wordt er onderscheid gemaakt in aanbevelingen voor verder onderzoek en aanbevelingen voor de algemene ziekenhuizen Verder onderzoek Tijdens het onderzoek zijn een aantal aspecten naar voren gekomen waar nog verder onderzoek naar gedaan kan worden om de stellingen in dit onderzoek verder en beter te onderbouwen. Deze zijn: In paragraaf is de schillenmethode aan bod gekomen. Dankzij deze methode is het mogelijk een deel van het vastgoed meer marktconform te realiseren. De schillenmethode is toegepast op een door het bouwcollege ontwikkeld programma van eisen voor een fictief, maar representatief algemeen ziekenhuis. De aannames die bij dat onderzoek gebruikt zijn, zijn tevens toegepast in de simulatiestudie beschreven in hoofdstuk 6. Bij de drie ontwerpvarianten bedragen de gemiddelde bouwkosten per m 2 BVO. De bouwkosten voor de hotelfunctie in het schillenmodel bedragen gemiddeld per m 2 BVO. Een verdere studie naar een vergelijking van de opbouw van deze bouwkosten zou meer inzicht geven naar de kosten en baten van een eenpersoonskamer t.o.v. een meerpersoonskamer. Zoals beschreven in paragraaf bestaat de indeling van de drie ontwerpvarianten van een algemene verpleegafdeling uit een langgerekte corridor met aan weerszijden de patiëntenkamers. Het verdient aanbeveling om dit onderzoek toe te passen op meerdere type bouwkundige structuren om zo voor alle of meerdere ziekenhuizen tot valide uitspraken betreffende de kosten en baten van een eenpersoonskamer te komen. In deze studie is er onderzoek verricht naar de kosten per bed voor een verpleegafdeling. Hieruit komt naar voren dat de kosten van een eenpersoonskamer aanzienlijk hoger zijn. In dit onderzoek is geen haalbaarheidsstudie verricht. Een Laurens Leenders,

133 verdere studie aangaande de opbouw van een DBC van een verpleegafdeling zou meer informatie kunnen geven over de financiële haalbaarheid van een eenpersoonskamer waardoor er gekeken kan worden naar de terugverdientijd. Het onderhavige onderzoek houdt zich voornamelijk bezig met het aantrekkelijker maken van het vastgoed vanuit het oogpunt van de consument. Een vervolgstudie zou kunnen onderzoeken welke kwaliteiten vastgoed aantrekkelijker maken voor het personeel. Deze studie heeft aangetoond dat naarmate het aantal eenpersoonskamers toeneemt het oppervlak en daardoor de afstanden tussen verpleger en patiënt toeneemt. Verder onderzoek zal antwoord moeten kunnen geven op de vraag wat de ideale lay-out van een verpleegafdeling moet zijn om alle handelingen optimaal op elkaar af te stemmen Ziekenhuizen Uit dit onderzoek blijkt dat de samenstelling van een algemene verpleegafdeling het keuzeproces van een patiënt voor een ziekenhuis beïnvloedt. De beschikbaarheid van een eenpersoonskamer speelt een belangrijke rol bij het keuzeproces. Een algemene verpleegafdeling moet over voldoende eenpersoonskamers beschikken om in deze behoefte te kunnen voorzien. Uit onderzoek naar de bezettinggraad per type kamer bij een aantal ziekenhuizen blijkt dat de eenpersoonskamers vrijwel altijd in gebruik zijn. Dit is een indicatie dat het aanbod niet groot genoeg is en dat toekomstige (ver)bouwplannen hierop moeten inspelen. Gedurende mijn onderzoek heb ik een aantal ziekenhuisbestuurders gesproken en diverse congressen bezocht. Hieruit bleek dat bestuurders in de zorg zich over het algemeen vanuit de financiële invalshoek wel bezig houden met hun vastgoed maar nog slecht op de hoogte zijn van de mogelijkheden om hiermee hun concurrentiepositie te verbeteren. Ik zou de bestuurders van ziekenhuizen dan ook willen aanbevelen om bij nieuwbouw- en/of verbouwplannen rekening te houden met de door mij geconstateerde voorkeur voor eenpersoonskamers en de verhouding tussen eenpersoons- en meerpersoonskamers in die zin aan te passen. Dit onderzoek is uitsluitend ingegaan op de vastgoedgebonden aspecten. Uit de enquête is gebleken dat de locatiegebonden aspecten een belangrijke rol spelen in het keuzeproces van de klant. De locatiegebonden aspecten zijn van belang voor ziekenhuizen die nog moeten worden gebouwd. Een tweede aanbeveling aan bestuurders van ziekenhuizen is derhalve om in de initiatieffase van te plegen nieuwbouw extra aandacht aan deze aspecten te geven ter vergroting van het service gebied Laurens Leenders,

134 7.5 Reflectie Het doel van deze reflectie is het inzichtelijk maken van het proces van het afstudeertraject en de belangrijkste leermomenten in het proces. In deze paragraaf zal zowel de inhoudelijke als de methodologische reflectie aan de orde komen Methodologische reflectie Achteraf gezien is het altijd betrekkelijk eenvoudig om kritiek te geven op je eigen onderzoek. De belangrijkste leermomenten worden hieronder puntsgewijs per hoofdstuk beschreven. Hoofdstuk 5 Dit onderzoek bracht mij in de positie om voor het eerst in mijn leven een enquête op te moeten stellen. Dit viel lang niet mee. Achteraf gezien ben ik over de opzet van de enquête niet geheel tevreden. Bij de keuzecriteria is het woord kwaliteit regelmatig gebruikt. Dit begrip is mijns inziens bij de respondenten enigszins vaag. Ik had de vraagstelling anders (duidelijker) moeten formuleren. Tevens moest de respondent in het begin van de enquête zijn leeftijdscategorie aangeven. De leeftijdscategorieën waren onderverdeeld in respondenten jonger dan 18 jaar, tussen de 18 en 30 jaar, tussen de 30 en 55 jaar en ouder dan 55. Om makkelijker uitspraken te kunnen doen over de samenstelling van de respondenten en de bevolking had ik achteraf bezien beter de leeftijdscategorieën kunnen aanpassen aan de leeftijdscategorieën die het CBS hanteert. Hoofdstuk 6 Door de parameters van de schillenmethode te gebruiken in mijn simulatiestudie heb ik geprobeerd inzichtelijk te maken wat de kosten en baten zijn van de samenstelling van patiëntenkamers in een algemene verpleegafdeling van een ziekenhuis. Uit berekeningen blijkt dat bij de drie ontwerpvarianten de bouwkosten gemiddeld per m 2 BVO bedragen. De bouwkosten voor de hotelfunctie in het schillenmodel zijn gemiddeld per m 2 BVO. Ik ben hier verder niet dieper op ingegaan. Achteraf bezien had ik meer onderzoek moeten verrichten hoe de bouwkosten van het bouwcollege waren opgebouwd zodat ik duidelijke uitspraken kon doen over de verschillen. In het simulatiemodel is het aantal bedden verdeeld over vier verdiepingen. Dit houdt in dat elke verdieping 59 patiënten moet kunnen huisvesten. Het zou verstandiger geweest zijn om hier 60 van te maken omdat dit makkelijker rekent. Tevens is in het simulatie model een verschil van het aantal vierkante meters onbenoemde ruimte tussen de ontwerpvarianten Laurens Leenders,

135 geconstateerd. De nul variant beschikt over 82m 2 onbenoemde ruimte en zowel de middenvariant als de extreme variant over 112m 2 onbenoemde ruimte. Ondanks dat dit verschil nauwelijks invloed heeft op de totale bouwkosten dient bij verder onderzoek deze waarden gelijk te zijn Inhoudelijke reflectie Gedurende mijn opleiding(en) ben ik met vele facetten van de bouw in aanraking gekomen. Desondanks was het begrip zorgvastgoed voor mij nieuw. Om dit rapport te kunnen schrijven heb ik me aandachtig verdiept in de Nederlandse zorgmarkt. De Nederlandse zorgmarkt is een markt waar zich veel veranderingen in een relatief korte periode hebben afgespeeld. Marktwerking in de zorg is een omstreden begrip. Uit literatuurstudie blijkt dat de meningen over marktwerking nogal uiteen lopen. Er is nauwelijks een tussenweg tussen positief of negatief. Zo bestaan er een aantal rapporten waarin geconcludeerd wordt dat marktwerking een negatieve invloed heeft op de Nederlandse Zorgmarkt maar ook een aantal waarin geconcludeerd wordt dat het juist een positieve invloed heeft. In beide gevallen worden dezelfde onderwerpen (kwaliteit, wachttijden, etc) behandeld maar worden andere parameters gebruikt. Dit maakte het lastig om over dit onderwerp een goed onderbouwd verslag te schrijven. Marktwerking in de zorg heeft niet alleen tot veel veranderingen in de zorg geleid, maar ook tot veel controverse in zowel de zorgsector als de politiek. Marktwerking in de zorg is momenteel een hot item. Sinds de val van het kabinet in februari 2010 staat marktwerking in de zorg op losse schroeven. De demissionair minister Ab Klink wilde dat in de loop van % van het B-segment vrij onderhandelbaar zou zijn. De PvdA, die in eerste instantie dit voorstel ondersteunde, heeft afgelopen maand zijn mening over marktwerking in de zorg herzien en is nu tegen de uitbreiding van marktwerking in de zorg. Pas na de verkiezingen in juni en de daarop volgende kabinetsformatie zal blijken hoe het verder loopt met de uitbreiding van het B-segment. Deze onduidelijkheid heeft ongetwijfeld een negatief effect op de ziekenhuisbestuurders. Als er volledige marktwerking in de zorg zou zijn, zouden ziekenhuisbestuurders hierop kunnen anticiperen en zou er ook daadwerkelijk een verschuiving plaatsvinden van een passief beleid naar een actief beleid. Maar in de huidige situatie heeft de overheid weliswaar kenbaar gemaakt de zorgmarkt geleidelijk uit handen te geven maar door de recente politieke ontwikkelingen is dat alles behalve zeker. Ziekenhuisbestuurders weten naar mijn mening niet hoe hierop te reageren en voelen zich niet gedwongen om te gaan concurreren. Vastgoed speelt hierdoor een nog te geringe rol in de ogen van de ziekenhuisbestuurders. Eerst wanneer er definitieve wetgeving is, zal het vastgoedaspect de nodige aandacht gaan vragen. Laurens Leenders,

136 8 Afkortingen AWBZ CBZ CREM DBC LTHP NHC NKC NZa OR REM RvB VWS WTG WTZi WZV ZBC ZvW Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten College Bouw Zorginstellingen Corporate Real Estate Management Diagnose Behandel Combinatie Lange Termijn Huisvestings Plan Normatieve Huisvestingscomponent Normatieve Kapitaallastencomponent Nederlandse Zorgautoriteiten Ondernemingsraad Real Estate Management Raad van Bestuur Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Tarieven Gezondheidszorg Wet Toelating Zorginstellingen Wet Ziekenhuis Voorzieningen Zelfstandig behandelcentra Zorgverzekerings Wet Laurens Leenders,

137 Laurens Leenders,

138 9 Literatuurlijst Baarda, Dr. D.B., Goede, Dr. M.P.M de., Teunissen, Dr. J., Kwalitatief onderzoek: praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek, Stenfert Kroesse, Groningen, 2001 Bellers, H., ZM magazine, Risicoanalyse stelselwijzingen en managementaanbevelingen, april 2007 Boereboom, M.J., Brief Min VWS, wijzigingen WTZi per 1 januari 2007, 2006 Braster, F.A., De kern van casestudy s, H2 en H5. Gorcum: Van Assen, 2000 College bouw zorginstellingen (2002), Algemeen ziekenhuis, Bouwmaatstaven voor nieuwbouw, 7 oktober 2002 College bouw zorginstellingen (2003), Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging, Bouwmaatstaven voor nieuwbouw, 17 november 2003 College bouw zorginstellingen (2003b), Jaarbeeld bouwkosten nota, verzameling van 2003 t/m 2008 College bouw zorginstellingen (2006), Vastgoedbeheer in de GGZ, Utrecht, 2006 College bouw zorginstellingen (2006), Normatieve kapitaallastencomponenten: prestaties op juiste waarde geschat, 8 Mei 2006 College bouw zorginstellingen (2007), Monitoring Gebouwkwaliteit Algemene Ziekenhuizen, Macrorapportage, Utrecht, 19 maart 2007 College bouw zorginstellingen (2007b), Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis, de Schillenmethode, Rapportnummer 611, 21 Mei 2007 Damhuis, G. Elshout, P. Huijsmans, H. Overduin, P. Verschure & Vries, G de., Als de markt binnenkomt: effecten van marktwerking in de zorg, s-hertogenbosch: IPP, 2005 Damhuis, G., Davits, G., Elshout, P., Lombarts, M., Verschure, C. en Vries, G. de., leven en werken in netwerken, DamhuisElshoutVerschure, s-hertogenbosch, 2001 DBC onderhoud, DBC s nu en in de toekomst, pdf, augustus 2007 Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed. Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Zeist: A-D druk, 2004 Fritzsche, C., Hoepel, H., Kasper, A., van Ommeren, A., Huisvesting is strategisch goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Amersfoort, Twynstra en Gudde, 2004 Geest, J., De zorg wordt net een echt bedrijf, Real Estate Magazine, 51: 16-19, Jakobs, Drs. M., Manager facilitair vastgoed, sint Maartenskliniek Nijmegen en woerden, spreekster congres marktwerking in de zorg, Noordwijkerhout, 28 mei Laurens Leenders,

139 Jong, Joris de., ZM magazine, Investeringsbeslissingen op eigen risico, oktober 2008 Joroff, M. et al., Strategic management of the fifth resource, Industrial Development Research Foundation, report no. 49, 1993 Leeuwen, Sjors van., Zorgmarketing nieuwe uitdaging voor de zorg, ZM Magazine nummer 1, 2005 Leeuwen, Sjors van., Verschillende zorgmarkten. verschillende strategieën, Zorgspecial, Nummer 8, 2007 Ministerie van VWS, Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de zorgverzekeringswet (Rapport van 1 augustus 2007), Herziening Zorgstelsel, brief van de Minister van VWS van 26 september 2008 Ministerie van VWS, diagnose behandelingcombinaties, 2006 Müller, G.A.F.G., gedifferentieerd management van ziekenhuisvastgoed, 10 september 2007 NVZ-ziekenhuizen, vizier op vertrouwen, brancherapport algemene ziekenhuizen 2009, 2009 NZa, monitor ziekenhuiszorg 2008, Een analyse van de marktontwikkelingen in het B- segment, 2008 Parasuraman, A., Zeithaml, V. en Berry, L., A conceptual model of service quality and its implication for future research, journal of marketing, 49 (fall), 1985, p RIVM, Deuning CM (RIVM). Beddencapaciteit ziekenhuis In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 19 december 2006 RVZ, Kapitaallastenbrief. strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, maart 2005 Terhegge, R., Freedom Ontwerp van innovatieve eenpersoonskamers in een ziekenhuis. Voorzieningen voor verpleging. Referentiekader voor bestaande bouw, Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht, 2003 Terhegge, R., Freedom Ontwerp van innovatieve eenpersoonskamers in een ziekenhuis. Experts, 2005 TNO, Jaarbeeld Bouwkosten Zorgsector 2009, kostenontwikkelingen van ziekenhuizen en zorggebouwen, TNO-rapport, Augustus 2009 Verhagen, Room., ZM magazine, hoe blijft zorg financierbaar, april 2006 Visser, L. en Sotthewes, M., 2009, Facility management magazine, jaarboek 2009 De Vries, Presteren van vastgoed, TU Delft, Delft, 2007 VWS, pdf toekomst van de zorg H4, 2007 VWS, Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Ministerie van VWS, Rapport, 28 april 2009 Zoelen, Gerrit-Jan van, Voorzitter raad van bestuur vlietland ziekenhuis, spreker congres marktwerking in de zorg, Noordwijkerhout, 28 mei Laurens Leenders,

140 10 Bijlagen Bijlage 1 Positie ziekenhuizen Bijlage 2 Opzet enquete Bijlage 3 Elementenbegroting Bijlage 4 Looplijnen Laurens Leenders,

141 Laurens Leenders,

142 Bijlage 1 Namen van alle ziekenhuizen gerangschikt op nummer: Laurens Leenders,

143 Laurens Leenders,

144 Bijlage 2 Opzet enquête: Laurens Leenders,

145 Laurens Leenders,

146 Bijlage 3 Elementenbegroting voor de drie ontwerpvarianten Laurens Leenders,

147

148 Elementenbegroting Bouwkundige werken Ontwerpvariant 1 Peil datum: Mei 2010 Algemene gegevens: BVO 1.779,19 m² NVO 1.561,39 m² verd. Hoogte 3,75 m Bestekcode Omschrijving element hoeveelheid 1/h kosten p/1h totaal p/1h Kosten per element 13 Constructieve onderbouw stelpost totaal BVO 1.779,19 m² bvo 63, ,41 TOTAAL CONSTURCTIEVE ONDERBOUW ,41 21 BUITENWANDEN niet constructief, spouwanden. baksteen 210x100x50mm, rood 638,63 m² 74, ,69 TOTAAL BINNENWANDEN ,69 22 BINNENWANDEN niet constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L67/298 [437x67x298mm] 1.782,53 m² 41, ,28 constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L150/198 [297x150x198mm] 1.017,23 m² 60, ,34 TOTAAL BINNENWANDEN ,62 23 VLOEREN vrijdragende vloeren, breedplaatvloer met betonbesparende elementen [overspanning <9m], dikte 340mm 1.748,50 m² 97, ,48 TOTAAL VLOEREN ,48 31 BUITENWANDOPENINGEN buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A1, breedte 1400mm, vastglas 67,20 m¹ 316, ,10 buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A3, breedte 1000mm, draaikiepraam 48,00 m¹ 446, ,80 raamdorpels, keramisch. onverglaasde raamdorpel 105x105x30mm, kering 20mm 115,20 m¹ 23, ,98 TOTAAL BUITENWANDOPENINGEN ,87 32 BINNENWANDOPENINGEN stompe binnendeur 1300mm, brandwerende vulling [30minuten] 43,00 st 194, ,12 stompe binnendeur 1100mm, honingraatvulling 50,00 st 165, ,00 TOTAAL BINNENWANDOPENINGEN ,12 42 BINNENWANDAFWERKINGEN afwerklagen, pleisterwerk. behang- of spuitklaar maken kalkzandsteen elementen 1.717,35 m² 11, ,85 bekledingen, betegelingen. keramische wandtegel 100x200mm [mat], wit 1.082,40 m² 45, ,84 TOTAAL BINNENWANDAFWERKINGEN ,69 43 VLOERAFWERKINGEN voorbehandeling dekvloeren. ondergrond voorbehandelen met epoxyprimer 1.561,39 m² 8, ,12 afwerklagen, zandcement dekvloeren. zandcement dekvloer klasse D-20, dikte 50mm 1.561,39 m² 7, ,36 TOTAAL VLOERAFWERKINGEN ,48 45 PLAFONDAFWERKINGEN systeemplafonds, fijne structuur, hoge geluidsabsorptie. mineraalvezel tegel [fijn db] 600x600x19mm 1.561,39 m² 31, ,09 TOTAAL PLAFONDAFWERKING ,09 73 VASTE KEUKENVOORZIENINGEN keukenmeubilering. 101 standaard project keuken 1,00 st 1.129, ,46 TOTAAL VASTE KEUKENVOORZIENINGEN 1.129,46 74 VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN sanitaire toestellen, wastafels en fonteinen. keramische wastafelcombinatie 600x400mm, vloerbuis 44,00 st 246, ,56 verhoogd vlakspoelcloset [hooghangend reservoir] PK, wit, incl wandbeugels [700mm] en statief 44,00 st 787, ,08 douchevloer 1000x800x20mm, incl. mengkraan 44,00 st 614, ,08 TOTAAL VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN ,72 Directe bouwkosten excl. 19% b.t.w ,62 90 Algemene bouwplaatskosten 6,5% van ,62 = ,17 90 Winst en risico 4,0% van ,62 = ,10 90 Algemene kosten 6,0% van ,62 = ,16 90 Onvoorziene kosten 1,0% van ,62 = 7.462,03 Totaal bouwkosten excl. 19% b.t.w.: ,08 19% b.t.w ,73 Totaal kosten incl. 19% b.t.w ,81

149

150 Elementenbegroting Bouwkundige werken Ontwerpvariant 2 Peil datum: Mei 2010 Algemene gegevens: BVO 1.920,60 m² NVO 1.681,93 m² verd. Hoogte 3,75 m Bestekcode Omschrijving element hoeveelheid 1/h kosten p/1h totaal p/1h Kosten per element 13 Constructieve onderbouw stelpost totaal BVO 1.920,60 m² bvo 63, ,16 TOTAAL CONSTURCTIEVE ONDERBOUW ,16 21 BUITENWANDEN niet constructief, spouwanden. baksteen 210x100x50mm, rood 676,96 m² 74, ,05 TOTAAL BINNENWANDEN ,05 22 BINNENWANDEN niet constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L67/298 [437x67x298mm] 2.141,40 m² 41, ,28 constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L150/198 [297x150x198mm] 1.087,35 m² 60, ,52 TOTAAL BINNENWANDEN ,80 23 VLOEREN vrijdragende vloeren, breedplaatvloer met betonbesparende elementen [overspanning <9m], dikte 340mm 1.889,91 m² 97, ,74 TOTAAL VLOEREN ,74 31 BUITENWANDOPENINGEN buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A1, breedte 1400mm, vastglas 72,80 m¹ 316, ,10 buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A3, breedte 1000mm, draaikiepraam 52,00 m¹ 446, ,20 raamdorpels, keramisch. onverglaasde raamdorpel 105x105x30mm, kering 20mm 124,80 m¹ 23, ,22 TOTAAL BUITENWANDOPENINGEN ,53 32 BINNENWANDOPENINGEN stompe binnendeur 1300mm, brandwerende vulling [30minuten] 51,00 st 194, ,84 stompe binnendeur 1100mm, honingraatvulling 54,00 st 165, ,48 TOTAAL BINNENWANDOPENINGEN ,32 42 BINNENWANDAFWERKINGEN afwerklagen, pleisterwerk. behang- of spuitklaar maken kalkzandsteen elementen 2.047,95 m² 11, ,45 bekledingen, betegelingen. keramische wandtegel 100x200mm [mat], wit 1.180,80 m² 45, ,28 TOTAAL BINNENWANDAFWERKINGEN ,73 43 VLOERAFWERKINGEN voorbehandeling dekvloeren. ondergrond voorbehandelen met epoxyprimer 1.681,93 m² 8, ,44 afwerklagen, zandcement dekvloeren. zandcement dekvloer klasse D-20, dikte 50mm 1.681,93 m² 7, ,38 TOTAAL VLOERAFWERKINGEN ,82 45 PLAFONDAFWERKINGEN systeemplafonds, fijne structuur, hoge geluidsabsorptie. mineraalvezel tegel [fijn db] 600x600x19mm 1.681,93 m² 31, ,83 TOTAAL PLAFONDAFWERKING ,83 73 VASTE KEUKENVOORZIENINGEN keukenmeubilering. 101 standaard project keuken 1,00 st 1.129, ,46 TOTAAL VASTE KEUKENVOORZIENINGEN 1.129,46 74 VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN sanitaire toestellen, wastafels en fonteinen. keramische wastafelcombinatie 600x400mm, vloerbuis 48,00 st 246, ,52 verhoogd vlakspoelcloset [hooghangend reservoir] PK, wit, incl wandbeugels [700mm] en statief 48,00 st 787, ,36 douchevloer 1000x800x20mm, incl. mengkraan 48,00 st 614, ,36 TOTAAL VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN ,24 Directe bouwkosten excl. 19% b.t.w ,69 90 Algemene bouwplaatskosten 6,5% van ,69 = ,56 90 Winst en risico 4,0% van ,69 = ,35 90 Algemene kosten 6,0% van ,69 = ,52 90 Onvoorziene kosten 1,0% van ,69 = 8.174,09 Totaal bouwkosten excl. 19% b.t.w.: ,21 19% b.t.w ,49 Totaal kosten incl. 19% b.t.w ,70

151

152 Elementenbegroting Bouwkundige werken Ontwerpvariant 3 Peil datum: Mei 2010 Algemene gegevens: BVO 2.191,43 m² NVO 1.775,46 m² verd. Hoogte 3,75 m Bestekcode Omschrijving element hoeveelheid 1/h kosten p/1h totaal p/1h Kosten per element 13 Constructieve onderbouw stelpost totaal BVO 2.191,43 m² bvo 63, ,03 TOTAAL CONSTURCTIEVE ONDERBOUW ,03 21 BUITENWANDEN niet constructief, spouwanden. baksteen 210x100x50mm, rood 807,45 m² 74, ,91 TOTAAL BINNENWANDEN ,91 22 BINNENWANDEN niet constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L67/298 [437x67x298mm] 2.855,55 m² 41, ,27 constructief, massieve wanden. kalkzandsteen lijmblok L150/198 [297x150x198mm] 1.184,99 m² 60, ,57 TOTAAL BINNENWANDEN ,84 23 VLOEREN vrijdragende vloeren, breedplaatvloer met betonbesparende elementen [overspanning <9m], dikte 340mm 2.160,74 m² 97, ,04 TOTAAL VLOEREN ,04 31 BUITENWANDOPENINGEN buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A1, breedte 1400mm, vastglas 92,40 m¹ 316, ,13 buitenkozijnen, kunststof raamkozijnen. kunststof kozijn merk A3, breedte 1000mm, draaikiepraam 66,00 m¹ 446, ,60 raamdorpels, keramisch. onverglaasde raamdorpel 105x105x30mm, kering 20mm 158,40 m¹ 23, ,59 TOTAAL BUITENWANDOPENINGEN ,32 32 BINNENWANDOPENINGEN stompe binnendeur 1300mm, brandwerende vulling [30minuten] 65,00 st 194, ,60 stompe binnendeur 1100mm, honingraatvulling 64,00 st 165, ,68 TOTAAL BINNENWANDOPENINGEN ,28 42 BINNENWANDAFWERKINGEN afwerklagen, pleisterwerk. behang- of spuitklaar maken kalkzandsteen elementen 2.515,33 m² 11, ,66 bekledingen, betegelingen. keramische wandtegel 100x200mm [mat], wit 1.525,20 m² 45, ,82 TOTAAL BINNENWANDAFWERKINGEN ,48 43 VLOERAFWERKINGEN voorbehandeling dekvloeren. ondergrond voorbehandelen met epoxyprimer 1.775,46 m² 8, ,68 afwerklagen, zandcement dekvloeren. zandcement dekvloer klasse D-20, dikte 50mm 1.775,46 m² 7, ,18 TOTAAL VLOERAFWERKINGEN ,86 45 PLAFONDAFWERKINGEN systeemplafonds, fijne structuur, hoge geluidsabsorptie. mineraalvezel tegel [fijn db] 600x600x19mm 1.775,46 m² 31, ,26 TOTAAL PLAFONDAFWERKING ,26 73 VASTE KEUKENVOORZIENINGEN keukenmeubilering. 101 standaard project keuken 1,00 st 1.129, ,46 TOTAAL VASTE KEUKENVOORZIENINGEN 1.129,46 74 VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN sanitaire toestellen, wastafels en fonteinen. keramische wastafelcombinatie 600x400mm, vloerbuis 62,00 st 246, ,88 verhoogd vlakspoelcloset [hooghangend reservoir] PK, wit, incl wandbeugels [700mm] en statief 62,00 st 787, ,34 douchevloer 1000x800x20mm, incl. mengkraan 62,00 st 614, ,34 TOTAAL VASTE SANITAIRE VOORZIENINGEN ,56 Directe bouwkosten excl. 19% b.t.w ,04 90 Algemene bouwplaatskosten 6,5% van ,04 = ,77 90 Winst en risico 4,0% van ,04 = ,24 90 Algemene kosten 6,0% van ,04 = ,86 90 Onvoorziene kosten 1,0% van ,04 = 9.723,81 Totaal bouwkosten excl. 19% b.t.w.: ,72 19% b.t.w ,07 Totaal kosten incl. 19% b.t.w ,79

153 Laurens Leenders,

154 Bijlage 4 Looplijnen ontwerpvariant 2 (midden variant) Laurens Leenders,

155 Laurens Leenders,

156 Looplijnen ontwerpvariant 3 (extreme variant) Laurens Leenders,

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

De Relatie tussen (Over)Gewicht. en Seksdrive bij Mannen en Vrouwen. The Relationship between (Over)Weight. and Sex Drive in Men and Women

De Relatie tussen (Over)Gewicht. en Seksdrive bij Mannen en Vrouwen. The Relationship between (Over)Weight. and Sex Drive in Men and Women De Relatie tussen (Over)Gewicht en Seksdrive bij Mannen en Vrouwen The Relationship between (Over)Weight and Sex Drive in Men and Women Mandy M. de Nijs Eerste begeleider: Dr. W. Waterink Tweede begeleider:

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten.

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. The Effect of Difference in Peer and Parent Social Influences on Adolescent Alcohol Use. Nadine

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën

Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën The Relation between Personality, Education, Age, Sex and Short- and Long- Term Sexual

Nadere informatie

Travel Survey Questionnaires

Travel Survey Questionnaires Travel Survey Questionnaires Prot of Rotterdam and TU Delft, 16 June, 2009 Introduction To improve the accessibility to the Rotterdam Port and the efficiency of the public transport systems at the Rotterdam

Nadere informatie

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working. mothers with spouse and young children

Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working. mothers with spouse and young children 1 Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working mothers with spouse and young children Verschil in stress en stressreactiviteit tussen hoogopgeleide thuisblijf-

Nadere informatie

Bekostiging & financiering in de cure

Bekostiging & financiering in de cure Alleen de hoofdzaken 2011 Bekostiging & financiering in de cure Inleiding 2001 2002 Afstudeeronderzoek DBC Ministerie VWS 2002 2004 Lid landelijk projectteam DBC s NVZ vereniging van Ziekenhuizen 2004

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Verbanden tussen Coping-Strategieën en. Psychologische en Somatische Klachten. binnen de Algemene Bevolking

Verbanden tussen Coping-Strategieën en. Psychologische en Somatische Klachten. binnen de Algemene Bevolking 2015 Verbanden tussen Coping-Strategieën en Psychologische en Somatische Klachten binnen de Algemene Bevolking Master Scriptie Klinische Psychologie Rachel Perez y Menendez Verbanden tussen Coping-Strategieën

Nadere informatie

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum Ontpopping Veel deelnemende bezoekers zijn dit jaar nog maar één keer in het Van Abbemuseum geweest. De vragenlijst van deze mensen hangt Orgacom in een honingraatpatroon. Bezoekers die vaker komen worden

Nadere informatie

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM Read Online and Download Ebook ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK STAFLEU

Nadere informatie

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinants and Barriers of Providing Sexual Health Care to Cancer Patients by Oncology

Nadere informatie

Karen J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon

Karen J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon Zelfwaardering en Angst bij Kinderen: Zijn Globale en Contingente Zelfwaardering Aanvullende Voorspellers van Angst bovenop Extraversie, Neuroticisme en Gedragsinhibitie? Self-Esteem and Fear or Anxiety

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

De Relatie Tussen de Gehanteerde Copingstijl en Pesten op het Werk. The Relation Between the Used Coping Style and Bullying at Work.

De Relatie Tussen de Gehanteerde Copingstijl en Pesten op het Werk. The Relation Between the Used Coping Style and Bullying at Work. De Relatie Tussen de Gehanteerde Copingstijl en Pesten op het Werk The Relation Between the Used Coping Style and Bullying at Work Merijn Daerden Studentnummer: 850225144 Werkstuk: Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam Operations research bij strategische capaciteitsbeslissingen in de zorg Ger Koole 26 mei 2008 Wat is Operations research? operations research (O.R.) is the discipline of applying advanced analytical methods

Nadere informatie

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland 1. Londen In Londen kunnen gebruikers van een scootmobiel contact opnemen met een dienst

Nadere informatie

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy on Sociosexuality Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie op Sociosexualiteit Filiz Bozkurt First supervisor: Second supervisor drs. J. Eshuis dr. W. Waterink

Nadere informatie

The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope

The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope Een onderzoek naar de relatie tussen sociale steun en depressieve-

Nadere informatie

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland?

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland? First part of the Inburgering examination - the KNS-test Of course, the questions in this exam you will hear in Dutch and you have to answer in Dutch. Solutions and English version on last page 1. In welk

Nadere informatie

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 Instructie Met als doel het studiecurriculum te verbeteren of verduidelijken heeft de faculteit FEB besloten tot aanpassingen in enkele programma s die nu van

Nadere informatie

Effecten van een op MBSR gebaseerde training van. hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en

Effecten van een op MBSR gebaseerde training van. hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en Effecten van een op MBSR gebaseerde training van hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en compassionele tevredenheid. Een pilot Effects of a MBSR based training program of hospice caregivers

Nadere informatie

Running Head: INVLOED VAN ASE-DETERMINANTEN OP INTENTIE CONTACT 1

Running Head: INVLOED VAN ASE-DETERMINANTEN OP INTENTIE CONTACT 1 Running Head: INVLOED VAN ASE-DETERMINANTEN OP INTENTIE CONTACT 1 Relatie tussen Attitude, Sociale Invloed en Self-efficacy en Intentie tot Contact tussen Ouders en Leerkrachten bij Signalen van Pesten

Nadere informatie

SLACHTOFFER CYBERPESTEN, COPING, GEZONDHEIDSKLACHTEN, DEPRESSIE. Cyberpesten: de implicaties voor gezondheid en welbevinden van slachtoffers en het

SLACHTOFFER CYBERPESTEN, COPING, GEZONDHEIDSKLACHTEN, DEPRESSIE. Cyberpesten: de implicaties voor gezondheid en welbevinden van slachtoffers en het SLACHTOFFER CYBERPESTEN, COPING, GEZONDHEIDSKLACHTEN, DEPRESSIE Cyberpesten: de implicaties voor gezondheid en welbevinden van slachtoffers en het modererend effect van coping Cyberbullying: the implications

Nadere informatie

Geheugenstrategieën, Leerstrategieën en Geheugenprestaties. Grace Ghafoer. Memory strategies, learning styles and memory achievement

Geheugenstrategieën, Leerstrategieën en Geheugenprestaties. Grace Ghafoer. Memory strategies, learning styles and memory achievement Geheugenstrategieën, Leerstrategieën en Geheugenprestaties Grace Ghafoer Memory strategies, learning styles and memory achievement Eerste begeleider: dr. W. Waterink Tweede begeleider: dr. S. van Hooren

Nadere informatie

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 QUICK GUIDE C Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 Version 0.9 (June 2014) Per May 2014 OB10 has changed its name to Tungsten Network

Nadere informatie

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond.

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond. Opgaven in Nederlands. Alle opgaven hebben gelijk gewicht. Opgave 1 Gegeven is een kasstroom x = (x 0, x 1,, x n ). Veronderstel dat de contante waarde van deze kasstroom gegeven wordt door P. De bijbehorende

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

CHROMA STANDAARDREEKS

CHROMA STANDAARDREEKS CHROMA STANDAARDREEKS Chroma-onderzoeken Een chroma geeft een beeld over de kwaliteit van bijvoorbeeld een bodem of compost. Een chroma bestaat uit 4 zones. Uit elke zone is een bepaald kwaliteitsaspect

Nadere informatie

Effecten van een Mindfulness-Based Stressreductie Training. op Existentiële Voldoening. Effects of a Mindfulness-Based Stress Reduction Program

Effecten van een Mindfulness-Based Stressreductie Training. op Existentiële Voldoening. Effects of a Mindfulness-Based Stress Reduction Program Effecten van een Mindfulness-Based Stressreductie Training op Existentiële Voldoening Effects of a Mindfulness-Based Stress Reduction Program on Existential Fulfillment Y. Ducaneaux-Teeuwen Eerste begeleider:

Nadere informatie

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 25 november 2008 Nederlandse samenvatting door TIER op 5 juli 2011 Onderwijsondersteunende

Nadere informatie

bij Kinderen met een Ernstige Vorm van Dyslexie of Children with a Severe Form of Dyslexia Ans van Velthoven

bij Kinderen met een Ernstige Vorm van Dyslexie of Children with a Severe Form of Dyslexia Ans van Velthoven Neuropsychologische Behandeling en Sociaal Emotioneel Welzijn bij Kinderen met een Ernstige Vorm van Dyslexie Neuropsychological Treatment and Social Emotional Well-being of Children with a Severe Form

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 8 februari 2010

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 8 februari 2010 FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Toets Inleiding Kansrekening 1 8 februari 2010 Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als je een onderdeel

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

Running head: OPVOEDSTIJL, EXTERNALISEREND PROLEEMGEDRAG EN ZELFBEELD

Running head: OPVOEDSTIJL, EXTERNALISEREND PROLEEMGEDRAG EN ZELFBEELD 1 Opvoedstijl en Externaliserend Probleemgedrag en de Mediërende Rol van het Zelfbeeld bij Dak- en Thuisloze Jongeren in Utrecht Parenting Style and Externalizing Problem Behaviour and the Mediational

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en Discrepantie The Relationship between Involvement in Bullying and Well-Being and the Influence of Social Support

Nadere informatie

Een rol van (publiek) belang. Thema-sessie 5: Het perspectief vanuit de overheid - kosten. Doorn, 6 november 2014

Een rol van (publiek) belang. Thema-sessie 5: Het perspectief vanuit de overheid - kosten. Doorn, 6 november 2014 Een rol van (publiek) belang Thema-sessie 5: Het perspectief vanuit de overheid - kosten Doorn, 6 november 2014 AGENDA I. Kostenontwikkeling Nederlandse gezondheidszorg II. III. Kostenbeheersing en marktwerking:

Nadere informatie

Vastgoed en zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen.

Vastgoed en zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen. Syllabus Vastgoed en zorg Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen. Inclusief artikelen over strategisch vastgoedbeleid in de zorg, investeren in zorgvastgoed

Nadere informatie

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking Kenmerken van ADHD en de Theory of Mind 1 De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking The Influence of Characteristics of ADHD on Theory

Nadere informatie

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim.

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Bullying at work and the impact of Social Support on Health and Absenteeism. Rieneke Dingemans April 2008 Scriptiebegeleider:

Nadere informatie

LinkedIn Profiles and personality

LinkedIn Profiles and personality LinkedInprofielen en Persoonlijkheid LinkedIn Profiles and personality Lonneke Akkerman Open Universiteit Naam student: Lonneke Akkerman Studentnummer: 850455126 Cursusnaam en code: S57337 Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource.

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource. Open Universiteit Klinische psychologie Masterthesis Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: De Leidinggevende als hulpbron. Emotional Job Demands, Vitality and Opportunities

Nadere informatie

Concept development. Haga Hospital. 17 september 2015

Concept development. Haga Hospital. 17 september 2015 Concept development Haga Hospital 17 september 2015 Marije Talstra 2015 Healthcare consultant at fluent 2003-2015 Healthcare consultant at Twynstra Gudde TUDelft, real estate & housing, urban planning

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

Relatie Tussen Organisatie-Onrechtvaardigheid, Bevlogenheid en Feedback. The Relationship Between the Organizational Injustice, Engagement and

Relatie Tussen Organisatie-Onrechtvaardigheid, Bevlogenheid en Feedback. The Relationship Between the Organizational Injustice, Engagement and Onrechtvaardigheid, bevlogenheid en feedback 1 Relatie Tussen Organisatie-Onrechtvaardigheid, Bevlogenheid en Feedback The Relationship Between the Organizational Injustice, Engagement and Feedback Nerfid

Nadere informatie

De Rol van Zelfregulatie, Motivatie en Eigen Effectiviteitsverwachting op het Volhouden

De Rol van Zelfregulatie, Motivatie en Eigen Effectiviteitsverwachting op het Volhouden De Rol van Zelfregulatie, Motivatie en Eigen Effectiviteitsverwachting op het Volhouden van Sporten en de Invloed van Egodepletie, Gewoonte en Geslacht The Role of Selfregulation, Motivation and Self-efficacy

Nadere informatie

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effects of Contact-oriented Play and Learning in the Relationship between parent and child with autism Kristel Stes Studentnummer:

Nadere informatie

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats.

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Development, Strategies and Resilience of Young People with a Mentally

Nadere informatie

De wereld van de zorg en haar NHC s voor MKW. Bram Baselmans senior adviseur

De wereld van de zorg en haar NHC s voor MKW. Bram Baselmans senior adviseur De NHC s en Woningcorporaties De wereld van de zorg en haar NHC s voor MKW Bram Baselmans senior adviseur Bram Baselmans Bouwkunde TU Eindhoven Vastgoedmanagement AAG vanaf 2002 Financiële vraagstukken

Nadere informatie

PROJECT INFORMATION Building De Meerlanden Nieuweweg 65 in Hoofddorp

PROJECT INFORMATION Building De Meerlanden Nieuweweg 65 in Hoofddorp BT Makelaars Aalsmeerderweg 606 Rozenburg Schiphol Postbus 3109 2130 KC Hoofddorp Telefoon 020-3 166 166 Fax 020-3 166 160 Email: info@btmakelaars.nl Website : www.btmakelaars.nl PROJECT INFORMATION Building

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Tentamen Analyse 6 januari 203, duur 3 uur. Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als je een onderdeel

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende. Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering

De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende. Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering The relation between Mindfulness and Psychopathology: the Mediating Role of Global and Contingent

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7 Media en creativiteit Winter jaar vier Werkcollege 7 Kwartaaloverzicht winter Les 1 Les 2 Les 3 Les 4 Les 5 Les 6 Les 7 Les 8 Opbouw scriptie Keuze onderwerp Onderzoeksvraag en deelvragen Bespreken onderzoeksvragen

Nadere informatie

Taco Schallenberg Acorel

Taco Schallenberg Acorel Taco Schallenberg Acorel Inhoudsopgave Introductie Kies een Platform Get to Know the Jargon Strategie Bedrijfsproces Concurrenten User Experience Marketing Over Acorel Introductie THE JARGON THE JARGON

Nadere informatie

Het executief en het sociaal cognitief functioneren bij licht verstandelijk. gehandicapte jeugdigen. Samenhang met emotionele- en gedragsproblemen

Het executief en het sociaal cognitief functioneren bij licht verstandelijk. gehandicapte jeugdigen. Samenhang met emotionele- en gedragsproblemen Het executief en het sociaal cognitief functioneren bij licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen. Samenhang met emotionele- en gedragsproblemen Executive and social cognitive functioning of mentally

Nadere informatie

Engels op Niveau A2 Workshops Woordkennis 1

Engels op Niveau A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Woordkennis 1 Bestuderen Hoe leer je 2000 woorden? Als je een nieuwe taal wilt spreken en schrijven, heb je vooral veel nieuwe woorden nodig. Je

Nadere informatie

STIGMATISERING VAN PATIENTEN MET LONGKANKER 1. Stigmatisering van Patiënten met Longkanker: De Rol van Persoonlijke Relevantie voor de Waarnemer

STIGMATISERING VAN PATIENTEN MET LONGKANKER 1. Stigmatisering van Patiënten met Longkanker: De Rol van Persoonlijke Relevantie voor de Waarnemer STIGMATISERING VAN PATIENTEN MET LONGKANKER 1 Stigmatisering van Patiënten met Longkanker: De Rol van Persoonlijke Relevantie voor de Waarnemer Stigmatization of Patients with Lung Cancer: The Role of

Nadere informatie

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Influence of Mindfulness Training on Parental Stress, Emotional Self-Efficacy

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

Functioneren van een Kind met Autisme. M.I. Willems. Open Universiteit

Functioneren van een Kind met Autisme. M.I. Willems. Open Universiteit Onderzoek naar het Effect van de Aanwezigheid van een Hond op het Alledaags Functioneren van een Kind met Autisme M.I. Willems Open Universiteit Naam student: Marijke Willems Postcode en Woonplaats: 6691

Nadere informatie

perspectief zorgverzekeraar Jeroen Crasborn Senior adviseur zorgstrategie Rvb & Directie Zilverenkruis Achmea

perspectief zorgverzekeraar Jeroen Crasborn Senior adviseur zorgstrategie Rvb & Directie Zilverenkruis Achmea perspectief zorgverzekeraar Jeroen Crasborn Senior adviseur zorgstrategie Rvb & Directie Zilverenkruis Achmea 1 2 3 Zorgkostenstijging is van alle jaren maar extra waakzaamheid geboden Ontwikkeling zorguitgaven

Nadere informatie

C - de totale constante kosten. N - de normale bezetting in stuks

C - de totale constante kosten. N - de normale bezetting in stuks STANDAARDKOSTPRIJS Een bedrijf moet een verkoopprijs bepalen om zijn producten te kunnen verkopen. De klant moet vooraf weten welke prijs betaald moet worden voor het aangeboden product. De standaardkostprijs

Nadere informatie

Guidelines for setting up a stimul lab

Guidelines for setting up a stimul lab Guidelines for setting up a stimul lab Content Chapter 1 Chapter 2 Chapter 3 Chapter 4 Chapter 5 Chapter 6 Chapter 7 Pilotproject Businessplan Samenwerkingsovereenkomst met stimul Moorsele Building requirements

Nadere informatie

Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag. Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer?

Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag. Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer? Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer? Type of Dementia as Cause of Sexual Disinhibition Presence of the Behavior in Alzheimer s Type? Carla

Nadere informatie

IFRS 15 Disaggregatie van opbrengsten

IFRS 15 Disaggregatie van opbrengsten IFRS 15 Disaggregatie van opbrengsten Ralph ter Hoeven Partner Professional Practice Department +31 (0) 8 8288 1080 +31 (0) 6 2127 2327 rterhoeven@deloitte.nl Dingeman Manschot Director Professional Practice

Nadere informatie

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care Annemiek T. Harder Studies presented in this thesis and the printing of this

Nadere informatie

GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1. Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out

GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1. Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1 Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out The effect of Goal-striving Reasons and Personality on facets of Burn-out

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 22 June 2017

Ius Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 22 June 2017 www.iuscommune.eu INVITATION Ius Commune Masterclass 22 June 2017 Amsterdam Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to participate in the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers,

Nadere informatie

Contractrisico s van zorgvastgoed Syntrus Achmea Real Estate & Finance

Contractrisico s van zorgvastgoed Syntrus Achmea Real Estate & Finance Amsterdam, De Makroon Contractrisico s van zorgvastgoed Syntrus Achmea Real Estate & Finance November 2016 Daan Tettero genda Introductie Syntrus Achmea Real Estate & Finance 7, 5,2 1,4 Zorgvastgoed voor

Nadere informatie

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Met opmaak: Links: 3 cm, Rechts: 2 cm, Boven: 3 cm, Onder: 3 cm, Breedte: 21 cm, Hoogte: 29,7 cm Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Stigmatisation of Persons

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Tentamen Bewijzen en Technieken 1 7 januari 211, duur 3 uur. Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe.

Nadere informatie

Stoppen-met-roken Begeleiding door Cardiologie Verpleegkundigen: Intentie, Gedrag en Determinanten

Stoppen-met-roken Begeleiding door Cardiologie Verpleegkundigen: Intentie, Gedrag en Determinanten Stoppen-met-roken Begeleiding door Cardiologie Verpleegkundigen: Intentie, Gedrag en Determinanten Smoking Cessation Guidance by Cardiac Nurses: Intention, Behavior and Determining Factors Jan van Riet

Nadere informatie

Immigratie Studeren. Studeren - Universiteit. Aangeven dat u zich wilt inschrijven. Verklaren dat u graag wilt inschrijven voor een cursus.

Immigratie Studeren. Studeren - Universiteit. Aangeven dat u zich wilt inschrijven. Verklaren dat u graag wilt inschrijven voor een cursus. - Universiteit I would like to enroll at a university. Aangeven dat u zich wilt inschrijven I would like to enroll at a university. I want to apply for course. Verklaren dat u graag wilt inschrijven voor

Nadere informatie

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen tussen Leeftijdsgroepen Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles between Age Groups Rik Hazeu Eerste begeleider:

Nadere informatie

Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar

Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar Titel, samenvatting en biografie Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar Samenvatting: Nieuwe projecten nemen toe in complexiteit: afhankelijkheden tussen software componenten,

Nadere informatie

Running head: EFFECT VAN IB-CGT OP SEKSUELE DISFUNCTIES BIJ VROUWEN

Running head: EFFECT VAN IB-CGT OP SEKSUELE DISFUNCTIES BIJ VROUWEN Running head: EFFECT VAN IB-CGT OP SEKSUELE DISFUNCTIES BIJ VROUWEN Het Effect van Online Cognitieve Gedragstherapie op Seksuele Disfuncties bij Vrouwen The Effectiveness of Internet-based Cognitive-Behavioural

Nadere informatie

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten The relationship between depression symptoms, anxiety symptoms,

Nadere informatie

Persoonlijkheidskenmerken en cyberpesten onder jongeren van 11 tot 16 jaar:

Persoonlijkheidskenmerken en cyberpesten onder jongeren van 11 tot 16 jaar: Persoonlijkheidskenmerken en cyberpesten onder jongeren van 11 tot 16 jaar: is er een relatie met een verkorte versie van de NVP-J? Personality Characteristics and Cyberbullying among youngsters of 11

Nadere informatie

Competencies atlas. Self service instrument to support jobsearch. Naam auteur 19-9-2008

Competencies atlas. Self service instrument to support jobsearch. Naam auteur 19-9-2008 Competencies atlas Self service instrument to support jobsearch Naam auteur 19-9-2008 Definitie competency The aggregate of knowledge, skills, qualities and personal characteristics needed to successfully

Nadere informatie

ETS 4.1 Beveiliging & ETS app concept

ETS 4.1 Beveiliging & ETS app concept ETS 4.1 Beveiliging & ETS app concept 7 juni 2012 KNX Professionals bijeenkomst Nieuwegein Annemieke van Dorland KNX trainingscentrum ABB Ede (in collaboration with KNX Association) 12/06/12 Folie 1 ETS

Nadere informatie

Tevredenheid en productiviteit op de radiologie afdeling

Tevredenheid en productiviteit op de radiologie afdeling Tevredenheid en productiviteit op de radiologie afdeling De invloed van fysieke omgevingsfactoren Adding value by Corporate Real Estate Anne-Marie Lommerse Technische Universiteit Januari 2015 Technische

Nadere informatie

Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam

Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam Zuidoost om zich bij de Soa-polikliniek van de GGD Amsterdam te laten Testen op Soa s en Hiv A Qualitative Research

Nadere informatie

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Measuring quality of life in children with JIA Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Marlot Schuurman 1642138 mei 2011 Afdeling Psychologie

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

De Invloed van Familie op

De Invloed van Familie op De Invloed van Familie op Depressie- en Angstklachten van Verpleeghuisbewoners met Dementie The Influence of Family on Depression and Anxiety of Nursing Home Residents with Dementia Elina Hoogendoorn Eerste

Nadere informatie

Enterprise Architectuur. een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente?

Enterprise Architectuur. een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente? Enterprise Architectuur een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente? Wie zijn we? > Frederik Baert Director Professional Services ICT @frederikbaert feb@ferranti.be Werkt aan een Master

Nadere informatie