Psychopathologie bij kinderen met het syndroom van Klinefelter 1

Transcriptie

1 322 Tijdschr. voor Geneeskunde, 71, nr. 5, 2015 doi: /TVG Symposium Psychopathologie bij kinderen met het syndroom van Klinefelter 1 S. Wouters 2, 3, M. Franssen 2, A. Lampo 2 Samenvatting Het syndroom van Klinefelter (KS) is op kinderleeftijd vaak geassocieerd met belangrijke emotionele, sociale, leer- en gedragsproblemen. Deze kunnen evolueren tot een ernstige psychopathologie op volwassen leeftijd. Het voorliggende artikel geeft een overzicht van de huidige literatuur over deze problemen bij minderjarigen met KS. Verder worden er enkele behandelingsadviezen en aanbevelingen gegeven voor psychodiagnostisch onderzoek. Inleiding Kinderen met het syndroom van Klinefelter (KS) kunnen ontwikkelingsproblemen vertonen op het gebied van taalvaardigheid en op sociaal vlak. Verder hebben ze vaker moeilijkheden met emotie- en gedragsregulatie (1). Jongens en mannen met KS vertonen als groep een atypische neurocognitieve ontwikkeling. Het cognitieve en gedragsmatige fenotype is echter erg subtiel en ver van pathognomonisch voor alle patiënten (2). Voor de hele groep blijkt de kwetsbaarheid voor een psychopathologie hoger bij patiënten met KS dan in de gewone bevolking (3, 4). Een groot percentage (37%) personen met KS heeft geen cognitieve of psychosociale problemen. Veel kinderen en volwassenen met KS hebben een normaal familiaal en persoonlijk leven en vertonen geen schoolse moeilijkheden (1). De meeste onderzoeken betreffende het fenotype van KS werden uitgevoerd op verwezen patiënten. Dit geeft zeker een bias waarmee men rekening moet houden in de interpretatie van de gerapporteerde studies. In het voorliggende artikel wordt er een overzicht gegeven van 1 Naar aanleiding van het symposium Het Klinefeltersyndroom: nieuwe aspecten, gehouden op 23 maart 2013 in het Universitair Ziekenhuis Brussel. 2 Dienst kinderen jeugdpsychiatrie, PAika, Universitair Ziekenhuis Brussel. 3 Correspondentieadres: dr. S. Wouters, dienst kinderen jeugdpsychiatrie, PAika, Universitair Ziekenhuis Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette; sara.wouters@uzbrussel.be de literatuur betreffende mogelijke ontwikkelings- en psychische problemen geassocieerd met KS in de kindertijd. Intelligentie De intelligentiebepalingen van jongens met KS geven meestal resultaten binnen het normale bereik, maar deze zijn lichtjes lager dan bij hun siblings of in normale controlegroepen (5-8). De verbale intelligentie is meestal lager dan de performantiële intelligentie bij zowel jongens als mannen met KS (5, 6, 9-12). Het verschil tussen de verbale en de performantiële intelligentie lijkt echter minder significant op volwassen leeftijd (1). Recent onderzoek stelde vast dat een lagere verbale intelligentie eerder geassocieerd lijkt te zijn met autistiforme kenmerken en een lagere performantiële intelligentie eerder met schizotypale kenmerken (4). Deze bevindingen zijn preliminair en moeten nog verder onderzocht en bevestigd worden. Taalontwikkeling Jongens met KS vertonen vaak problemen op het vlak van de taalontwikkeling en het taalgebaseerde leren (13). De beperkingen uiten zich klinisch als het vertraagd behalen van talige mijlpalen en een vertraagde taalontwikkeling (2, 14, 15). Oudere jongens/mannen met KS vertonen vaak moeilijkheden met de hogere taalfuncties, meer bepaald op het niveau van de taalexpressie, de

2 Psychopathologie bij kinderen met het syndroom van Klinefelter 323 woordvinding, de taalproductie, de taalinhoud en de taalvorm (5, 6, 10). Het auditieve geheugen en de verbale vloeiendheid zijn vaak zwakkere punten (16). Er zijn meer problemen met de semantische aspecten (de betekenis van woorden) van de taal, alsook met de prosodie (de inhoud en het volume) (2, 17). Naast deze semantische tekorten worden er ook taalpragmatische moeilijkheden teruggevonden, zoals het begrijpen van figuurlijke taal, moeilijkheden met de dubbele betekenis van taal en moeilijkheden om zichzelf uit te drukken in volzinnen (2, 17). Deze problemen leiden tot moeilijkheden in de sociale communicatie en de interactie en kunnen ook interfereren in de persoonlijkheidsontwikkeling (17, 18). Het woordbegrip, de woordvinding, de verbale vloeiendheid en het verbale geheugen lijken echter niet altijd verstoord (2). Een taalstoornis blijkt verder vaker aanwezig te zijn wanneer KS samen voorkomt met autisme (3). Leerstoornissen Kinderen met KS zitten vaker in het gespecialiseerde onderwijs (19). Stoornissen in spelling, lezen, schrijven en rekenen zijn vaak geassocieerd met KS (6, 15, 20, 21). De verhoogde associatie met taalgerelateerde leerstoornissen wordt niet altijd teruggevonden in grote onderzoeksgroepen, met de aanwezigheid van veel prenataal gediagnosticeerde patiënten (2). Mogelijk is er dus een subgroep van patiënten met leerstoornissen (1). De verhoogde prevalentie van leerstoornissen wordt geassocieerd met een hogere frequentie van autistiforme kenmerken en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), alsook met toegenomen gedragsproblemen (22). Men stelt dat het onvoldoende duidelijk is of de verhoogde prevalentie in verband gebracht kan worden met KS zelf of dat het eerder een comorbide of een geassocieerde problematiek betreft. Leerstoornissen kunnen bij KS vaak onopgemerkt blijven. De specifieke problemen op het gebied van complexe taalverwerking, verminderde aandacht en motoriek kunnen gemakkelijk gemist worden en vormen een uitdaging voor leerkrachten. Het is belangrijk dat jongens met KS gepaste educatieve interventies krijgen die tegemoetkomen aan hun specifieke leeruitdagingen op school (2). Sociale vaardigheden autisme Mannen met KS vinden sociale interactie soms erg moeilijk. Ze kunnen introvert, angstig, impulsief, eerder stil, subassertief of zelfs sociaal teruggetrokken zijn (13). Ze vertonen een risico op sociale problemen (23). De perceptie en de expressie van sociaal-cognitieve informatie verlopen vaak moeilijk. Mannen met KS zijn minder accuraat in het herkennen van socio-emotionele cues, zoals het aflezen van emoties op iemands gelaat. Ze hebben het ook moeilijker met het herkennen en het verbaliseren van hun eigen emoties (24). Deze moeilijkheden geven mogelijk aanleiding tot de vaak geassocieerde en gerapporteerde sociale problemen (1, 24). Sociale situaties worden vaker als erg stresserend ervaren en men merkt een afgenomen engagement om sociale relaties aan te gaan (25). Desondanks blijkt er soms een grotere sociale motivatie aanwezig te zijn (23). Een zwakke aandachtsswitching, een verhoogde detailperceptie, communicatieproblemen en een beperkte verbeelding zijn vaker aanwezig (25). De beperkte sociale responsiviteit wordt in verband gebracht met de zwakkere verbaal-cognitieve mogelijkheden, een postnatale diagnose van KS en een eerdere klinische diagnose van autisme (23). In recent onderzoek werd er een verband gelegd tussen een zwakkere mentale flexibiliteit en KS. Er was ook een rechtstreeks verband met de prevalentie van autismekenmerken (26). De prevalentie van autisme ligt hoger bij patiënten met KS dan in de gewone bevolking (3, 23, 25). De verhoogde prevalentie wordt ook gezien bij de follow-up van prenataal gediagnosticeerde patiënten (11%) (19). Opmerkelijk is dat er ook in de niet-autistische groep een sterke verhoging is van subklinische autistiforme kenmerken (23). Aandachts- en concentratieproblemen Op lagereschoolleeftijd is er een toegenomen risico op aandachtsproblemen, maar zonder een verhoogde impulsiviteit (2). Wanneer men voornamelijk kijkt naar de rapportage van de ouders, wordt er wel een significante verhoging van de volledige ADHD- symptomatologie teruggevonden (27). Recent onderzoek vond bij 64% van de onderzochte groep ADHD-symptomen terug (3). Gedragsproblemen Er is evidentie om aan te nemen dat een specifieke subgroep van jongens met KS een verhoogde prevalentie van gedragsproblemen vertoont (27, 28). Gedragsproblemen lijken meer voor te komen in

3 324 S. Wouters, M. Franssen, A. Lampo associatie met autisme, psychotische episoden en het familiaal voorkomen van leerstoornissen (3, 22). Gedragsproblemen komen minder voor bij kinderen prenataal gediagnosticeerd met KS (27). Depressie en angst Bij prepubertaire jongens met KS is er geen verhoogde prevalentie van depressie en angstproblemen (27). Bij adolescenten en volwassen mannen met KS vindt men een significante toename van depressieve kenmerken. De depressieve symptomen blijken voornamelijk geassocieerd te zijn met het ervaren van negatieve gevolgen van KS, de sterkte van de kinderwens van de betrokkene en het gevoel van stigmatisering (29). Mannen met KS ervaren verhoogde niveaus van emotionele arousal op emotionele stimuli en ondervinden problemen met het identificeren en het verbaliseren van hun eigen emoties. Dit vormt een mogelijke risicofactor voor de ontwikkeling van depressieve en andere psychiatrische stoornissen (24). Diagnose/screening bij KS Prenatale diagnose Bij prenataal gediagnosticeerde KS doen er zich minder sociale en gedragsproblemen voor dan bij een postnatale diagnose (23, 28). Men ziet in deze groep ook veel minder lichamelijke klachten en denkstoornissen op latere leeftijd (27). Deze verschillen zijn mogelijk te wijten aan meer en betere prenatale zorg, een toegenomen ondersteuning van het gezin, een groter besef van comorbide ontwikkelingsstoornissen en vroege therapeutische interventies (3, 23, 27, 28). Wanneer is een karyotypering voor KS in de geestelijke gezondheidszorg aangewezen? Een vroege opsporing van KS kan de prognose verbeteren (3, 23, 27, 28). Slechts 10% tot 25% van de jongens met KS wordt gediagnosticeerd vóór de puberteit en het is nog onbekend of de grote groep niet-gediagnosticeerde jongens verstoken is van psychiatrische stoornissen. Op basis van de literatuur kunnen de volgende aanbevelingen gedaan worden binnen de kinderpsychiatri- sche praktijk: ADHD komt te vaak voor bij jongens om bij ieder kind met ADHD een karyotypering aan te raden. Wanneer er echter sprake is van een comorbiditeit met een taalachterstand en specifieke fysieke kenmerken zoals een grote gestalte of micro-orchidisme, wordt dit onderzoek wel aangeraden (27). Bij het stellen van de diagnose van ADHD in combinatie met autisme bij jongens en zeker wanneer deze jongens een grote gestalte hebben, wordt een karyotypering aangeraden (3). Bij het stellen van de diagnose van autisme wordt een genetisch onderzoek aangeraden. Wanneer is een ontwikkelingsonderzoek bij KS aangewezen? Gezien het verhoogde risico op ontwikkelingsstoornissen en gedragsproblemen is een uitgebreide, multidisciplinaire diagnostiek aangewezen bij KS. Het in kaart brengen van het sterkte- en het zwakteprofiel van de intellectuele vaardigheden is van belang voor de planning van vroege psycho-educatieve interventies (30). Kennis van de talige vaardigheden en vooral de zwakten in de taal kan een aanknopingspunt vormen in de therapie/ondersteuning van kinderen met KS (23). Een screening voor ADHD, autisme, leerstoornissen en gedrags- en emotionele problemen wordt aangeraden en dit het liefst vóór de leeftijd van tien jaar (3, 27). Een onderzoek bij een kinderpsycholoog/kinderpsychiater is aangeraden voor alle kinderen met KS (3). Gezien de hoge prevalentie van depressieve kenmerken bij adolescenten en volwassenen met KS wordt ook een screening voor stemmingsproblemen aangeraden (29). Therapeutische interventies Personen met KS kunnen baat hebben bij verschillende therapeutische interventies. Op basis van de bevindingen van Ross et al. maakten Verri et al. een overzicht van mogelijke interventies (2, 30). Deze voorgestelde interventies hangen af van de leeftijd van de patiënt en de behandelnoden (tabel 1). Besluit Het syndroom van Klinefelter (KS) is vaak geassocieerd met belangrijke emotionele, sociale, leer- en gedragsproblemen. Deze kunnen evolueren tot een

4 Psychopathologie bij kinderen met het syndroom van Klinefelter 325 TABEL 1 Gids voor clinici en ouders (2, 30). Herken Overweeg Effecten van de interventie Vertraagde taalexpressie en -ontwikkeling Toegenomen risico op aandachtstekort zonder hyperactiviteit in het lager onderwijs Vermindering van de schoolse prestaties bij de overschakeling van lager naar middelbaar onderwijs Spraaktherapie en taalevaluatie Aanpassingen in de klas, vermijden van afleiding tijdens het huiswerk, medicatie Intelligentie- en schools onderzoek om eventuele nieuwe therapiedomeinen in kaart te brengen Herstellen en verbeteren van taal, spraak, stem en vloeiendheid Ondersteuning van de patiënt en de verzorger met communicatieverbetering en het vermijden van sociale gevolgen van de taalproblemen Compensatiestrategieën aanleren om de verstaanbaarheid en de algemene communicatie te verbeteren Gedragsinterventies helpen kinderen met het syndroom van Klinefelter bij het leren en het studeren Om de continuïteit te bevorderen Rekenproblemen op alle leeftijden Testing en remediëring Succeservaringen in rekenen verbeteren Moeilijkheden met complexe taalprocessen: taalbegrip en taalexpressie Verminderde loopsnelheid, handigheid, kracht Meedelen van de diagnose, eventuele problemen bij het aanvaarden van de diagnose Vertraagde puberteitsontwikkeling, verstoorde lichaamsbeleving, ontkenning Verhoogd risico op angst, depressie en psychose/psychopathologie Taalevaluatie, communicatie via geschreven taal Sport, fysiotherapie, ergotherapie Emotionele ondersteuning Groep psychotherapie Psychotherapie Verbeteren van de communicatie Verbeteren van de positieve lichaamsperceptie via het oefenen van de fijne en de grove motoriek, evenwicht en coördinatie, kracht en uithouding, alsook cognitieve en sensorische integratie Benoemen van de sociale, de psychologische en de gedragsmatige moeilijkheden regelmatig geassocieerd met het syndroom van Klinefelter Bespreken van het gevoel van isolatie en schaamte, ervaren van steun door lotgenoten Aangepaste therapie ter verbetering van het algemene functioneren ernstige psychopathologie op volwassen leeftijd. Prenatale diagnostiek en vooral een vroege interventie hebben bewezen de uitkomst op langere termijn te verbeteren. Het literatuuroverzicht geeft een indicatie voor het bestaan van verschillende fenotypen binnen de XXY-groep met een variatie van geen tot ernstige comorbiditeiten en disfunctioneren op psychisch/ emotioneel niveau. Het voorkomen van een psychopathologie wordt geassocieerd met verschillende factoren: taalproblemen, een zwakkere emotieregulatie, beperkte sociale vaardigheden, de aanwezigheid van leerstoornissen, de verdeling van het IQ en het tijdstip van de diagnosestelling. Hoe deze verschillende factoren een rol spelen en waarom ze bij specifieke personen wel en bij andere niet aanwezig zijn, is voorlopig nog onvoldoende duidelijk. Als besluit kan gesteld worden dat een multidisciplinair onderzoek bij de eerste diagnostiek belangrijk is en het best gekoppeld wordt aan een periodische follow-up. Een gepaste therapie, alsook ondersteuning en behandeling in de verschillende ontwikkelingsstadia zijn belangrijk. Ernstige gedragsproblemen, sociale isolatie en een eventuele evolutie tot een psychopathologie kunnen aldus vermeden worden. Bij de diagnostiek van KS is het belangrijk om het grote percentage personen zonder bijkomende leer-, sociale, gedrags- of emotionele problemen in het achterhoofd te houden. Ook deze positieve boodschap moet men meegeven aan ouders en kinderen.

5 326 S. Wouters, M. Franssen, A. Lampo Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Psychopathology in children with Klinefelter syndrome Klinefelter syndrome (KS) is often associated with important emotional, social, learning and behavioral problems during childhood. These can evolve into psychiatric disorders at a later age. This manuscript gives an overview of the current literature concerning these problems in children with KS. Therapeutic and diagnostic advice is given. Literatuur 1. Boada R, Janusz J, Hutaff-Lee C, Tartaglia N. The cognitive phenotype in Klinefelter syndrome: a review of the literature including genetic and hormonal factors. Dev Dis Res Rev 2009; 15: Ross JL, Roeltgen DP, Stafanatos G, et al. Cognitive and motor development during childhood in boys with Klinefelter syndrome. Am J Med Genet A 2008; 146A: Bruining H, Swaab H, Kas M, van Engeland H. Psychiatric characteristics in a self-selected sample of boys with Klinefelter syndrome. Pediatrics 2009; 123: van Rijn S, Swaab H. Vulnerability for psychopathology in Klinefelter syndrome: age-specific and cognitive-specific risk profiles. Acta Paediatr 2011; 100: Robinson A, Bender BG, Borelli JB, Puck MH, Salbenblatt JA, Winter JS. Sex chromosomal aneuploidy: prospective and longitudinal studies. Birth Defects Orig Artic Ser 1986; 22: Walzer S, Bashir AS, Silbert AR. Cognitive and behavioral factors in the learning disabilities of 47,XXY and 47,XYY boys. Birth Defects Orig Artic Ser 1990; 26: Rovet J, Netley C, Bailey J, Keenan M, Stewart D. Intelligence and achievement in children with extra X aneuploidy: a longitudinal perspective. Am J Med Genet 1995; 60: Ratcliffe S. Long-term outcome in children of sex chromosome abnormalities. Arch Dis Child 1999; 80: Ratcliffe SG, Murray L, Teague P. Edinburgh study of growth and development of children with sex chromosome abnormalities. Birth Defects Orig Artic Ser 1986; 22: Graham JM, Bashir AS, Stark RE, Silbert A, Walzer S. Oral and written language agilities of XXY boys: implications for anticipatory guidance. Pediatrics 1988; 81: Porter ME, Gardner HA, DeFeudis P, Endler NS. Verbal deficits in Klinefelter (XXY) adults living in the community. Clin Genet 1988; 33: Rovet J, Netley C, Keenan M, Bailey J, Stewart D. The psycho-educational profile of boys with Klinefelter syndrome. J Learn Disabil 1996; 29: Geschwind DH, Boone KB, Miller BL, Swerdloff RS. Neurobehavioral phenotype of Klinefelter syndrome. Ment Retard Disabil Res Rev 2000; 6: Walzer S. X chromosome abnormalities and cognitive development: implications for understanding normal human development. J Child Psychol Psychiatry 1985; 26: Leonard MF, Sparrow S. Prospective study of development of children with sex chromosome anomalies: New Haven Study IV. Adolescence. Birth Defects Orig Artic Ser 1986; 22: Bender BG, Linden MG, Robinson A. Neuropsychological impairment in 42 adolescents with sex chromosome abnormalities. Am J Med Genet 1993; 48: van Rijn S, Aleman A, Swaab H, Krijn T, Vingerhoets G, Kahn R. What is said versus how it is said: comprehension of affective prosody in men with Klinefelter (47,XXY) syndrome. J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: Bancroft J, Axworthy D, Ratcliffe S. The personality and psychosexual development of boys with 47,XXY chromosome constitution. J Child Psychol Psychiatr 1982; 23: Bishop DV, Jacobs PA, Lachlan K, et al. Autism, language and communication in children with sex chromosome trisomies. Arch Dis Child 2011; 96: Nielsen J, Johnsen SG, Sørensen K. Follow-up 10 years later of 34 Klinefelter males with karyotype 47,XXY and 16 hypogonadal males with karyotype 46,XY. Psychol Med 1980; 10: Stewart DA, Bailey JD, Netley CT, et al. Growth and development of children with X and Y chromosome aneuploidy from infancy to pubertal age: the Toronto study. Birth Defects Orig Artic Ser 1982; 18: Samango-Sprouse CA, Stapleton E, Sadeghin T, Gropman A. Is it all the X: familial learning dysfunction and the impact of behavioral aspects of the phenotypic presentation of XXY? Am J Med Genet Part C 2013; 163C: Cordeiro L, Tartaglia N, Roeltgen D, Ross J. Social deficits in male children and adolescents with sex chromosome aneuploidy: a comparison of XXY, XYY, and XXYY syndromes. Res Dev Disabil 2012; 33: van Rijn S, Swaab H, Aleman A, Kahn RS. X-chromosomal effects on social cognitive processing and emotion regulation: a study with Klinefelter men (47,XXY). Schizophr Res 2006; 84: van Rijn S, Swaab H, Aleman A, Kahn RS. Social behavior and autism traits in a sex chromosomal disorder: Klinefelter (47,XXY) syndrome. J Autism Dev Disord 2008; 38: van Rijn S, Bierman M, Bruining H, Swaab H. Vulnerability for autism traits in boys and men with an extra X chromosome (47,XXY): the mediating role of cognitive flexibility. J Psych Res 2012; 46: Ross JL, Roeltgen DP, Kushner H, et al. Behavioral and social phenotypes in boys with 47,XXY Klinefelter syndrome. Pediatrics 2012; 129: Linden MG, Bender BG. Fifty-one prenatally diagnosed children and adolescents with sex chromosome abnormalities. Am J Med Genet 2002; 110: Turriff A, Levy HP, Biesecker B. Prevalence and psychosocial correlates of depressive symptoms among adolescents and adults with Klinefelter syndrome. Genet Med 2011; 13: Verri A, Cremante A, Clerici F, Destefani V, Radicioni A. Klinefelter s syndrome and psychoneurologic function. Mol Hum Reprod 2010; 16: