KEW Themarapportage

Transcriptie

1 KEW 2014 Themarapportage

2 De Inspectie SZW werkt aan eerlijk, gezond en veilig werk en bestaanszekerheid voor iedereen

3 Inhoud Voorwoord 5 1 Inleiding 6 2 De toepassing van ioniserende stralingsbronnen in Nederland 7 3 Resultaten 2012 en Inspectieprojecten Klachten en incidenten in 2012 en Resultaten communicatie en samenwerking Wijziging van het Besluit stralingsbescherming Samenwerking en overleg met andere toezichthouders KEW 23 4 Conclusies 24 5 Aanpak tot en met Afkortingenlijst 26

4 Voorwoord Dit is de tweede tussenrapportage van het meerjarenprogramma Ioniserende straling Vergeleken met de vorige rapportage ziet de Inspectie SZW een duidelijke verbetering in de kwantiteit en de kwaliteit van de risicoanalyses van de bedrijven. Wel constateert de Inspectie dat er nog steeds veel bedrijven op een of meer punten in hun stralingsbeleid te kort schieten. Dit leidt meestal niet direct tot gevaarlijke situaties waarbij werknemers aan te hoge stralingdosis blootstaan, maar de kans dat risicovolle situaties ongemerkt ontstaan, bestaat wel. Er zijn twee belangrijke ontwikkelingen in het afgelopen jaar: 1. De oprichting van de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS). Dit biedt de gelegenheid voor intensievere samenwerking en bundeling van kennis, waar de Inspectie SZW ook gebruik van zal maken. De wijziging van het Besluit stralingsbescherming (Bs). In deze wijziging is onder andere een grotere rol vastgelegd voor geregistreerde stralingsbeschermingsdeskundigen bij het bepalen van de risico s van het werken met stralingsbronnen. Dit biedt vanaf 1 januari 2015 kansen op een hoger niveau van stralingsbescherming in bedrijven. Tegelijkertijd ontstaat het risico dat bedrijven deze stralingsbeschermingsdeskundigen alleen inhuren voor een beperkt aantal verplichte taken, waardoor de stralingsdeskundigheid binnen een bedrijf meer op afstand komt. Een andere wijziging van het Bs is dat er voor verschillende stralingsbronnen kan worden volstaan met een melding ipv een vergunning. Om het totale overzicht van in gebruik zijnde stralingsbronnen te houden, is een eenduidige en toegankelijke registratie van de meldingen door de ANVS aan te bevelen. 2. De Inspectie gaat de komende twee jaar door met het inspecteren van de meest risicovolle stralingstoepassingen en met voorlichting geven over wat wij van ondernemers met stralingsbronnen verwachten. Op deze manier verwacht de Inspectie dat de stralingsbescherming van werknemers verder verbetert. 4

5 1 Inleiding In 2011 heeft de Inspectie SZW de Meerjarenaanpak Ioniserende Straling vastgesteld. De doelstellingen van deze meerjarenaanpak zijn: het verbeteren van de stralingsveiligheid op het werk, wat is geoperationaliseerd tot het verhogen van de naleving van de verplichtingen uit de Kernenergiewet of de Kernenergiewetvergunning; het verhogen van het percentage bedrijven met een deugdelijke stralingsrisicoanalyse. De instrumenten die tot nu toe zijn ingezet om dit doel te bereiken zijn gerichte inspectieprojecten op de meest risicovolle stralingstoepassingen en andere activiteiten waaronder vooral nalevingscommunicatie. De toepassingen of beroepsgroepen die in 2012 en 2013 zijn geïnspecteerd zijn arbeidssituaties waar de stralingsblootstelling tijdens het werk hoog kan zijn. Dit kan zijn door het intensieve dagelijkse gebruik van krachtige stralingsbronnen, door de onmogelijkheden om goede afschermende maatregelen te kunnen nemen bij het werken met deze bronnen, of omdat de bron zo sterk is dat als er een incident met de bron optreedt, de betrokken werknemers meteen een hoge stralingsdosis ontvangen. Andere redenen om een bepaalde beroepsgroep te inspecteren is dat er met bronnen op steeds wisselende plaatsen wordt gewerkt (zoals in het niet-destructief onderzoek) of omdat er bij die beroepsgroep nog nooit eerder is geïnspecteerd en het dus onduidelijk is hoe het hier met de stralingshygiëne is gesteld (chiropractors). Dit is de tweede tussenrapportage ioniserende straling in het kader van deze meerjarenaanpak. In deze rapportage vindt u een beeld van het gebruik van stralingsbronnen (hoofdstuk 2), de inspectieresultaten van de projecten die uitgevoerd zijn in 2012 en 2013, de behandeling van incidenten en meldingen en de activiteiten met betrekking tot communicatie en samenwerking met andere partijen (hoofdstuk 3). Daarna volgen de conclusies (hoofdstuk 4). Tenslotte volgen de plannen voor het vervolg van de meerjarenaanpak voor de periode tot en met 2015 (hoofdstuk 6). De looptijd van de meerjarenaanpak is 2012 tot en met Het is nog te vroeg om in deze tussenrapportage over 2012 en 2013 iets te kunnen zeggen over de uiteindelijke realisatie van de doelen van de aanpak of de effecten van deze aanpak op de stralingsbescherming in Nederland.Wel blijkt uit de resultaten tot nu toe dat met name op de aanwezigheid en kwaliteit van risicoanalyses, een grote verbetering te zien is vergeleken met de situatie van vóór Themarapportage KEW

6 2 De toepassing van ioniserende stralingsbronnen in Nederland Bronnen van Ioniserende straling (IS) zijn heel divers; van toestellen die röntgenstraling uitzenden tot radioactieve stoffen, die hetzij als open stof voorkomen (bijvoorbeeld in radionuclidenlaboratoria) hetzij in capsulevorm zijn ingebouwd in een broncontainer of bronhouder (zogenaamde ingekapselde bronnen). Ook de toepassingen van de diverse bronnen van IS is heel verschillend en sectoroverschrijdend. Hiermee ontstaat een breed scala aan sectoren waarbinnen risico s ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan IS bestaan. Blootstelling aan ioniserende straling kan leiden tot kanker. Er is een lineair verband: hoe hoger de dosis, hoe groter de kans op kanker. Blootstelling aan IS kan gebeuren door reguliere werkzaamheden met bronnen van IS en bij incidenten met deze bronnen. De reguliere blootstelling hangt af van de aard van de werkzaamheden met bronnen en de maatregelen die worden genomen om de blootstelling van werknemers aan ioniserende straling te beheersen. De blootstelling bij incidenten (potentiële blootstelling) hangt nauw samen met de sterkte van de stralingsbronnen die worden gebruikt en met de kans dat er iets mis kan gaan. Er zijn in Nederland ongeveer werknemers die tijdens het werk blootgesteld kunnen worden aan een relevante dosis IS (hoger dan 1 millisievert (msv) per jaar). De doses die deze personen ontvangen wordt gemeten en geregistreerd in het Nationaal Dosisregistratie- en Informatiesysteem (NDRIS). De meest recente stralingsdosis van blootgestelde werknemers in verschillende sectoren uit 2014 zijn weergegeven in tabel 1. Wettelijk kader en het toezicht De toepassingen van stralingsbronnen is gebonden aan een systeem van vergunningen op grond van de Kernenergiewet (KEW) en van meldingen van het gebruik van bepaalde minder sterke bronnen. Zo moet voor het gebruik van een röntgentoestel met een maximale buisspanning van 100 kv of meer een KEW-vergunning worden aangevraagd bij de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO, voorheen Agentschap NL). Het gebruik van toestellen met een lagere maximale buisspanning moet worden gemeld bij de RVO. Radioactieve stoffen met zeer geringe activiteit (onder de vrijstellingsgrens) mogen zonder vergunning of melding worden gebruikt. Tabel 1 De gemiddelde geregistreerde stralingsdosis van blootgestelde werknemers in verschillende sectoren (2013) Sector/bedrijfstak blootgestelden Gemiddelde jaardosis (msv) Luchtvaart ,64 Humane gezondheidszorg ,32 Dierenartsen ,21 Niet-destructief onderzoek ,62 Nucleaire industrie ,24 Productie radiofarmaca 285 0,95 Overig (bv. div. industrieën, onderzoek) ,21 Totaal ,68 Bron: NDRIS Er zijn in Nederland ongeveer 1500 bedrijven of instellingen met een KEW-vergunning. Daarnaast zijn er nog ongeveer minderrisicovolle stralingsbronnen in gebruik, bij bijvoorbeeld tandartsen, waarvoor de meldingsplicht geldt. Het aantal KEW-vergunningen en meldingen samen is door de jaren heen ongeveer stabiel. Vanaf 1 januari 2014 zal een verschuiving optreden in het aantal vergunningen en meldingen, omdat een aantal voorheen vergunningplichtige toepassingen vanaf die datum meldingsplichtig is geworden. De KEW en het Besluit stralingsbescherming zijn bedoeld ter bescherming van alle werknemers, werkgevers en zelfstandigen, kortom iedereen die beroepsmatig aan ioniserende straling kan worden blootgesteld. Om stralingsbronnen te mogen gebruiken moet aan een aantal eisen zijn voldaan: De toepassing moet gerechtvaardigd zijn; Men moet de blootstelling zoveel als redelijkerwijs mogelijk is beperken (as low as reasonably achievable; ALARA); De blootstellingslimiet (totale dosis gedurende een kalenderjaar) mag niet worden overschreden. Deze limiet is 20 millisievert. Bovendien moet er voldoende deskundigheid in huis zijn om met verstand van zaken de risico s van de stralingstoepassingen te kunnen bepalen en geschikte maatregelen te kunnen nemen. Hier geldt: hoe groter het potentiële risico van een stralingsbron, hoe hoger het niveau van deskundigheid moet zijn. 6

7 Een zwaar regime als een vergunningstelsel rechtvaardigt het nodige toezicht door de overheid. De Inspectie SZW ziet toe op de naleving van díe KEW-bepalingen en vergunningvoorschriften, die de stralingsbescherming van werknemers beogen. De KEW en de vergunningen kennen relatief veel verplichtingen. Enerzijds zijn dit systeemverplichtingen (KEW-beheersysteem, risicoanalyse) en anderzijds stralinghygiënische verplichtingen (maatregelen). Een inspectie van een bedrijf/instelling richt zich op (een selectie van) beide typen verplichtingen. De Inspectie SZW constateert dat de stralingsdeskundigen van niveau 5 (het laagste niveau) tijdens hun stralingsopleiding worden opgeleid om veilig met de stralingsbronnen te werken, maar te weinig inzicht verwerven in de systeemverplichtingen. En zeker in bedrijven met één of enkele eenvoudige bronnen, vervullen zij op dit terrein een cruciale rol. Dit verklaart mede het hoge percentage bedrijven met één of meer overtredingen in de meeste KEW-inspectieprojecten. Toch is het stralingsbeschermingsniveau in Nederland hoog. Er worden niet of nauwelijks situaties aangetroffen die acuut gevaar opleveren en ook het aantal incidenten met stralingsbronnen is beperkt. Met de wijziging van het Besluit stralingsbescherming van 1 januari 2014 zal per 1 januari 2015 in elk bedrijf een niveau 3 deskundige betrokken moeten worden bij de invulling van de systeemverplichtingen. Hopelijk krijgen hierdoor de systeemverplichtingen in de toekomst meer aandacht binnen bedrijven. Niet-naleefmotieven Met name bij vergunninghouders van eenvoudige bronnen met een gering stralingsrisico bestaat een kennisachterstand over de verplichtingen die het bezit van een stralingsbron met zich mee brengt. Het zijn in het algemeen geen niet-willers, maar niet-weters. Dit beeld blijkt onder andere uit de inspectieprojecten van de Inspectie SZW; de meeste ondernemers, ongeacht of het bezitters van eenvoudige of meer complexe bronnen betreft, nemen snel maatregelen naar aanleiding van de inspectiebezoeken van de Inspectie SZW. Bijna iedereen realiseert zich dat men te maken heeft met risicovolle werkzaamheden. Men wil graag van de overheid horen of het gebruik van de bronnen voldoende veilig is en zo nee, wat men moet verbeteren. Niemand voelt enig belang in het veronachtzamen van de veiligheid van de stralingsbronnen. Dit betekent dat inzet van communicatie hier goed kan werken. Themarapportage KEW

8 3 Resultaten 2012 en 2013 In 2012 en 2013 zijn verschillende acties uitgevoerd in het kader van het meerjarenprogramma ioniserende straling. Achtereenvolgens volgen in dit hoofdstuk de resultaten van de afzonderlijke inspectieprojecten, de opvolging van klachten en meldingen en communicatieactiviteiten. 3.1 Inspectieprojecten De Inspectie SZW heeft in 2012 en 2013 een aantal inspectieprojecten uitgevoerd in verschillende sectoren. De resultaten van die inspectieprojecten zijn samengevat in tabel 2. Tabel 2 Resultaten inspectieprojecten 2012 en 2013 Project bezochte bedrijven Bedrijven in orde Bedrijven niet in orde Medische radiologie buiten ziekenhuizen 75 21% 79% Stralingsbronnen in MBO- en HBO-opleidingen 24 21% 79% Toezicht op nucleaire installaties % 37% Leveranciers van radioactieve bronnen 25 28% 72% Kwaliteitscontrole van producten met röntgentoestellen 55 37% 63% KEW onderweg 38 13% 87% NDO op wisselende werkplaatsen 67 40% 60% Stralen in bagger en zand 31 10% 90% Röntgentoestellen binnen de chiropraxie 21 14% 86% Blootstelling aan ioniserende straling van natuurlijke oorsprong 41 32% 68% Toezicht op nucleaire installaties % 33% Radiotherapie met bronnen en toestellen 33 43% 57% Totaal % 70% Medische radiologie buiten ziekenhuizen Inspecties bij instellingen buiten ziekenhuizen die gebruik maken van röntgentoestellen Er worden in Nederland steeds vaker en meer röntgenfoto s gemaakt buiten ziekenhuizen. Het gaat hier om het gebruik van röntgentoestellen in een zogenaamd Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC), waaronder instellingen en praktijken zoals privéklinieken, GGD-en, GGZ-instellingen, zelfstandige specialisten, chiropractors en tandheelkundige specialisten. Het grotere aantal röntgenfoto s dat her en der wordt gemaakt, heeft consequenties voor de stralingsbelasting van het personeel dat betrokken is bij het maken van deze foto s. Daarom heeft de Inspectie SZW tussen mei en december 2012 bij 75 instellingen een inspectie uitgevoerd op de naleving van de Kernenergiewet. Resultaten De Inspectie heeft 16 van de 75 instellingen in orde bevonden. In 29 instellingen werden kleine overtredingen aangetroffen. In de overige 30 instellingen zijn overtredingen aangetroffen waarvoor de Inspectie SZW de instellingen een waarschuwing heeft gegeven. Van de 75 geïnspecteerde instellingen bleken er 23 niet (meer) in het bezit te zijn van een röntgentoestel. Bij de meeste van deze 23 instellingen waren de röntgentoestellen afgevoerd, maar heeft men de vergunningverlenende instantie niet gemeld dat dit was gebeurd. 8

9 Tabel 3 Overtredingen medische radiologie buiten ziekenhuizen Onderwerp overtredingen instellingen Stralingsbelasting niet (goed) geanalyseerd 27 34% 27 52% Waarschuwingssignalering ontbreekt 13 17% 13 25% Onvoldoende deskundigheid 12 15% 11 21% KEW-dossier ontbreekt / wordt niet bijgehouden 10 13% 10 19% KEW-vergunning of melding niet actueel / correct 9 11% 8 35% Apparatuur onvoldoende onderhouden 5 6% 5 10% Overig 3 4% 3 6% Totaal % In ruim de helft van de instellingen was de stralingsbelasting van de werkzaamheden niet geanalyseerd. Dit betekent dat de blootstellingsrisico s bij het maken van röntgenfoto s niet in kaart zijn gebracht. Vaak zijn dan stralingsbeschermingsmaatregelen afgestemd op de uitslagen van de persoonlijke dosiscontrolemiddelen. Deze uitslagen zijn echter geen goede basis voor een deugdelijke risicoanalyse, omdat geen rekening wordt gehouden met voorzienbare ongewilde gebeurtenissen. Bij een kwart van de instellingen bleken de waarschuwingstekens/-borden, die duiden op de mogelijke aanwezigheid van röntgenstraling niet in orde. Daarbij gaat het om de signalering op de toegangsdeuren van de röntgenruimte en/of op de röntgentoestellen zelf. Men zou mogen verwachten dat de leveranciers van de toestellen, of de deskundigen die het periodiek onderhoud verzorgen, ook alert zijn op deze signalering. Dit blijkt niet altijd het geval. Er zijn geen situaties aangetroffen die naar inschatting van de inspecteurs tot onmiddellijk gevaar konden leiden. Echter de consequenties van het achterwege laten van de periodieke controle van röntgenapparatuur, bijvoorbeeld om reden van bezuiniging, zijn ongewis. Conclusies Opvallend is het grote percentage gezondheidszorginstellingen buiten ziekenhuizen dat nog een KEW-vergunning had voor het gebruik van een of meer röntgentoestellen, terwijl deze toestellen al lang niet meer werden gebruikt en meestal al waren afgevoerd. Dit betekent dat het vergunningbestand van de RVO niet actueel is, ondanks het feit dat de RVO sinds enige jaren door middel van periodieke aanschrijvingen aan vergunninghouders, probeert niet gemelde wijzigingen te achterhalen. Wat ook opviel was dat de eigenaar van een tiental diagnostische centra één en dezelfde stralingsdeskundige inhuurt voor de wettelijk verplichte taken. Deze deskundige is slechts incidenteel aanwezig in de diverse instellingen. De afstemming en het toezicht op de werkvloer tijdens het werken met de röntgentoestellen komt dan in het gedrang. Dit is een landelijke ontwikkeling die de Inspectie wil blijven volgen omdat zodoende de controle op veilig werken met stralingsbronnen zou kunnen verminderen. Bij toekomstige inspecties zal de Inspectie nagaan of dit daadwerkelijk problemen oplevert. De Inspectie SZW zal deze ontwikkeling nauwlettend in de gaten houden, niet alleen bij gezondheidszorginstellingen anders dan ziekenhuizen, maar in het algemeen bij bedrijven met een of enkele stralingsbronnen Stralingsbronnen in MBO- en HBO-opleidingen Inspectie naar het veilig gebruik van radioactieve stoffen en röntgentoestellen in MBO- en HBO-opleidingen Beroepsopleidingen (MBO en HBO) maken in practica en bij demonstraties gebruik van bronnen van ioniserende straling (stralingsbronnen). Deze stralingsbronnen; radioactieve stoffen en/of röntgentoestellen worden o.a. bij de opleidingen natuurkunde, scheikunde, proces- en milieutechniek, luchtvaarttechniek en de opleidingen tot (röntgen) laborant en tandartsassistente toegepast. Van maart tot en met juni 2012 heeft de Inspectie SZW op alle scholen voor MBO of HBO, die in het bezit waren van een Kernenergiewet-(KEW-)vergunning, de naleving van de KEW geïnspecteerd. Resultaten Er zijn 7 MBO- en 17 HBO-opleidingen met een KEWvergunning geïnspecteerd. Van deze in totaal 24 scholen bleken 7 scholen inmiddels niet meer over radioactieve bronnen of röntgentoestellen te beschikken. Zij hadden verzuimd de KEW-vergunning te laten intrekken nadat deze bronnen waren afgevoerd. Een school is gesommeerd de niet meer in gebruik zijnde bronnen af te voeren. De 16 scholen met nog in gebruik zijnde bronnen van ioniserende straling beschikten over verschillende typen stralingsbronnen: Zes scholen hadden alleen een röntgentoestel in gebruik; Zeven scholen beschikten naast een of meer röntgentoestellen ook over radioactieve stoffen en/of ingekapselde bronnen; Themarapportage KEW

10 Drie scholen hadden uitsluitend ingekapselde bronnen. Van alle 24 geïnspecteerde scholen, zijn in 5 scholen geen overtredingen geconstateerd. Tabel 4 Overtredingen stralingsbronnen in MBO- en HBO-opleidingen Onderwerp overtredingen scholen Stralingsbelasting niet geanalyseerd 10 23% 10 42% Vergunning niet actueel of ontoereikend 9 20% 6 25% Deskundig toezicht onvoldoende geregeld 8 18% 8 33% KEW-vergunning niet ingetrokken na afvoeren bronnen 7 17% 7 29% KEW-dossier niet in orde 5 11% 5 21% Waarschuwingssignalering niet in orde 3 6% 3 12% Controle van werkplekken op besmetting en/of bronnen op lekken ontbreekt 2 5% 2 8% Totaal % - - Conclusies Het is voor het eerst dat HBO-/MBO-scholen projectmatig zijn geïnspecteerd op naleving van de KEW. Het hoge gemiddelde aantal overtredingen in de scholen waar wel stralingsbronnen worden gebruikt, wijst op een slordig stralingsbeschermingsbeleid: slechts enkele van deze scholen beschikten over een risicoanalyse van de handelingen met de bronnen. Bij de meeste scholen waar de risicoanalyse ontbrak,waren ook de taken en verantwoordelijkheden van de stralingsdeskundige niet goed vastgelegd. Ook valt op dat, zodra een stralingsdeskundige van een school vertrekt en niet voor een goede opvolging is gezorgd, de zorg voor de stralingshygiëne afneemt. De Inspectie SZW heeft niet geconstateerd dat stralingsbronnen rondzwierven of op een dermate slechte manier waren opgeslagen dat er onbewust risicovolle situaties aanwezig waren voor leraren of leerlingen. Wel zal de Inspectie, mede door ervaring in een eerder uitgevoerd inspectieproject bij HAVO/VWO-scholen, ook de scholen voor MBO/HBO regelmatig blijven inspecteren Toezicht op nucleaire installaties 2012 Samenwerking Inspectie SZW en Inspectie Leefomgeving en Transport/Kernfysische Dienst in 2012 Bij het toezicht houden op veilig en gezond werken in nucleaire installaties zijn verschillende inspectiediensten betrokken. Dit toezicht is gebaseerd op de Kernenergiewet (KEW), de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) en de daarvan afgeleide Besluiten. De Inspectie SZW en de Kernfysische Dienst van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT/KFD) zijn de belangrijkste toezichthouders. De ILT/KFD houdt toezicht op de naleving van de KEW voor wat betreft de nucleaire veiligheid en de stralingsbescherming van het milieu en bij de meeste bedrijven ook op de stralingsbescherming van de werknemers. De Inspectie SZW houdt toezicht op veilige arbeidsomstandigheden voor werknemers en kiest daarbij een speerpunt uit de Arbowet. In 2012 zijn tussen april en december 8 gezamenlijke inspecties uitgevoerd. Resultaten Bij de 8 bedrijven zijn geen ernstige tekortkomingen vastgesteld waarbij de veiligheid van werknemers direct in het geding was. In vijf bedrijven werden helemaal geen tekortkomingen geconstateerd. De drie overige bedrijven hebben toegezegd om enkele (kleinere) tekortkomingen via het eigen arbozorgsysteem aan te pakken. In 2011 hadden twee bedrijven een waarschuwing gehad in verband met gevaarlijke stoffen en machineveiligheid. Bij de inspectie in 2012 bleek dat deze overtredingen waren opgeheven. Ook enkele kleinere overtredingen die mondeling aan de orde waren gesteld, bleken te zijn opgeheven. Arbobeleid en arbozorg Over het algemeen voldoen de arbozorgsystemen van alle nucleaire bedrijven aan de kaders van de Arbeidsomstandighedenwet. De basis voor het arbobeleid is bij alle bedrijven vastgelegd in een intentieverklaring. Dit beleid is bij alle bedrijven uitgewerkt in een beheersysteem. Meestal is dat een management- of kwaliteitssysteem. Deskundige ondersteuning De verantwoordelijkheid voor veiligheid ligt bij alle nucleaire bedrijven in de lijn. Voor advies, controle en beleidsondersteuning op het gebied van arbeidsomstandigheden hebben alle bedrijven een stafafdeling. Bij alle bedrijven zijn een of meer arbodeskundigen werkzaam. Dat wil niet zeggen dat er deskundigheid is op alle arbo-onderwerpen. 10

11 Bij alle bedrijven zijn preventiemedewerkers aangewezen. Soms zijn dat de arbodeskundigen, maar bedrijven kiezen er ook voor om productiemedewerkers voor deze taak aan te wijzen. Bedrijfshulpverlening Bij alle bedrijven was een organisatie voor bedrijfshulpverlening aanwezig. Zeven bedrijven hebben zelf bhv ers aangewezen. Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) Bij drie bedrijven was de algemene RI&E nog actueel. Drie bedrijven waren al bezig met actualisering van de algemene RI&E en met twee bedrijven is afgesproken dat in 2013 gestart wordt met herziening van de algemene RI&E. Fysieke belasting Om fysiek zware arbeid te voorkomen waren meestal voldoende hulpmiddelen beschikbaar. Met enkele bedrijven is afgesproken dat in de werkvoorbereiding van niet routinematige werkzaamheden of werkzaamheden op slecht bereikbare plaatsen aan dit aspect structureel meer aandacht wordt besteed. Niet-ioniserende straling Bij vijf bedrijven was er sprake van mogelijke blootstelling aan niet-ioniserende straling. Bij twee bedrijven betrof dat elektromagnetische straling en bij drie bedrijven laserstraling. Bij alle toepassingen zijn de risico s beoordeeld en zijn de vereiste maatregelen getroffen. Splijtstofwisselstop Borssele Tijdens de splijtstofwisselstop van de Kerncentrale te Borssele zijn de werkzaamheden van aannemers geïnspecteerd in het turbinehuis. Hierbij werden geen tekortkomingen vastgesteld waarvoor handhavend moest worden opgetreden. Conclusie en vervolg Bij de inspecties in 2012 is gebleken dat de bij de vorige inspecties geconstateerde overtredingen, waren opgeheven. De Inspectie SZW werkt al jarenlang samen met de ILT/ KFD in het toezicht op nucleaire instellingen. Dit gezamenlijk toezicht loopt goed, de taakverdeling, werkafspraken en afstemming onderling zijn helder en lopen soepel Leveranciers van radioactieve bronnen Radioactieve bronnen worden voor diverse toepassingen gebruikt. De leveranciers van dergelijke bronnen kunnen de bronnen alleen in opslag hebben of verschillende, meer of minder specialistische handelingen verrichten met deze bronnen. Behalve de opslag kunnen deze handelingen zowel uitgevoerd worden binnen de eigen onderneming als bij de klant/afnemer van de bron op wisselende plaatsen in geheel Nederland. Met name voor de kwaliteitsen besmettingscontroles is een hoog (stralings) deskundigheidsniveau nodig, aangezien dit specialistische, risicovolle handelingen zijn. Tijdens een inspectieproject zijn in leveranciers van radioactieve bronnen geïnspecteerd. Resultaten Bij negen van de 25 geïnspecteerde leveranciers zijn geen overtredingen van de Kernenergiewet geconstateerd. Bij negen leveranciers zijn één of enkele overtredingen aangetroffen maar was het stralingsbeschermingsbeleid zodanig op orde dat de inspecteur ervan uitging dat de ondernemer zonder controle de overtredingen zou opheffen. In de overige zeven bedrijven hebben de overtredingen geleid tot een waarschuwingsbrief. Tabel 5 Overtredingen leveranciers van radioactieve bronnen Onderwerp overtredingen bedrijven Stralingsbelasting niet of onvoldoende geanalyseerd 8 32% 8 32% Vergunning niet actueel of ontoereikend 5 20% 5 20% Deskundig toezicht onvoldoende geregeld 4 16% 4 16% Overig 8 32% - - Totaal % - - In 2007 werd een soortgelijk project uitgevoerd. Toen werden 27 leveranciers van radioactieve bronnen geïnspecteerd. Sindsdien is een aantal leveranciers gestopt, omdat steeds meer gebruik gemaakt wordt van andere methoden voor meet- en regeltechnieken, zoals röntgentoestellen. Aan de andere kant zijn er in 2012 ook leveranciers geïnspecteerd die pas na 2007 actief zijn geworden. In 2007 waren bij 11 (41%) van de 27 geïnspecteerde leveranciers geen overtredingen aangetroffen. Dit percentage is vergelijkbaar met de bevindingen van In het kader van dit project werden 19 leveranciers geïnspecteerd die ook in 2007 een inspectie hebben gehad. Vergelijking van de resultaten van beide inspecties bij deze leveranciers, levert het volgende beeld op: Themarapportage KEW

12 Tabel 6 Geïnspecteerde bedrijven 2007 t.o.v Resultaat (aantal bedrijven=19) bedrijven bedrijven Bedrijven in orde 7 37% 9 48% Bedrijven niet in orde 12 63% 10 52% Gemiddeld aantal overtredingen van bedrijven met overtredingen 2,8 1,3 Bedrijven met in 2012 meer overtredingen dan in ¹ 10% 1: Dit zijn twee bedrijven die in 2007 in orde waren en waar nu één overtreding is geconstateerd. Conclusie Leveranciers van radioactieve bronnen spelen een belangrijke rol in het informeren van hun klanten over de specifieke risico s van de door hen geleverde bronnen en over de verplichtingen die bij het gebruik van dergelijke bronnen komen kijken. Het is van het grootste belang dat deze leveranciers hierin hun verantwoordelijkheid nemen en de klanten voorzien van de juiste gegevens zodat klanten in staat zijn een goede risicoanalyse te maken. De leveranciers moeten zelf hun zaken op orde hebben. Dit blijkt niet het geval. De Inspectie SZW zal de groep van leveranciers van stralingsbronnen regelmatig blijven inspecteren Kwaliteitscontrole van producten met röntgentoestellen Naleving van de Kernenergiewet bij de doorlichting van producten met behulp van röntgenstraling De kwaliteit van producten wordt in de industrie vaak gecontroleerd met behulp van röntgenstraling, omdat op die manier de controle kan plaatsvinden zonder dat de producten worden beschadigd. Als aan alle wettelijke voorwaarden wordt voldaan is dit gebruik van een röntgentoestel relatief veilig. Als echter de röntgenkast niet in orde is kan dit leiden tot een relatief hoge stralingsdosis voor werknemers die in de nabije omgeving werken. Om die reden heeft de Inspectie SZW van februari t/m september 2012 bij bedrijven die röntgentoestellen gebruiken voor kwaliteitscontroles, geïnspecteerd op naleving van de Kernenergiewet. Resultaten Er zijn 55 bedrijven geïnspecteerd in heel diverse branches. Van deze 55 bedrijven waren er 16 in orde. Bij de overige 39 bedrijven werden in totaal 100 overtredingen geconstateerd. 30 Bedrijven hebben een waarschuwingsbrief ontvangen. Bij 9 bedrijven was de stralingsbescherming zodanig goed georganiseerd, dat de inspecteur het vertrouwen uitsprak dat de overtredingen zonder controle zouden worden opgeheven. Er zijn geen situaties aangetroffen die onmiddellijk gevaar opleverden voor de werknemers of andere aanwezigen. In dit project zijn 24 bedrijven geïnspecteerd die een KEW-vergunning hadden voor één of meer röntgentoestellen en 31 bedrijven die alleen meldingsplichtige toestellen hadden. Bij de vergunninghouders was 58% bijna of geheel in orde, terwijl dat bij de meldingsplichtige bedrijven maar 35% was. Het in gebruik nemen van een röntgentoestel met een maximale buisspanning onder de 100 kv moet worden gemeld bij de RVO. Ook de afvoer van zo n toestel moet daar worden gemeld. Elf keer werd vastgesteld dat het in gebruik nemen van een nieuwe röntgentoestel niet was gemeld en 2 keer dat de melding van afvoer van een toestel ontbrak. Tabel 7 Overtredingen kwaliteitscontrole van producten met röntgentoestellen Onderwerp overtredingen bedrijven vergunningplichtige bedrijven meldingsplichtige bedrijven N=100 N = 55 N = 24 N = 31 Stralingsbelasting niet of onvoldoende geanalyseerd 26 26% 26 47% 10 42% 16 52% Deskundig toezicht onvoldoende geregeld 26 26% 26 47% 6 25% 20 65% KEW-dossier niet in orde 13 13% 13 24% 7 29% 6 19% Röntgentoestellen niet (af)gemeld 13 13% 13 24% 3 12% 10 32% Waarschuwingssignalering ontbreekt 8 8% 8 15% 4 17% 4 13% Beveiligingsmiddelen onvoldoende onderhouden 6 6% 6 11% 3 12% 3 10% Werknemers onvoldoende geïnstrueerd 5 5% 5 9% 2 8% 3 10% Vergunning niet actueel of ontoereikend 3 3% 3 5% 3 12% Nvt Nvt 12

13 In 9 van deze 13 gevallen was ook de stralingsdeskundigheid in deze bedrijven niet geregeld. Verder voldeed een aantal bedrijven niet aan een aantal stralingshygiënische verplichtingen, zoals het plaatsen van borden die waarschuwen voor de aanwezigheid van röntgentoestellen, het geven van voldoende instructie aan werknemers en het laten uitvoeren van periodieke controles van de röntgentoestellen. Conclusie In dit project blijkt duidelijk dat in bedrijven waar de stralingstoepassing een hulpmiddel is en niet tot de core-business van het bedrijf behoort, de aanwezigheid van een stralingsdeskundige belangrijk is. Uit de inspectieresultaten blijkt dat, als deze deskundige er niet is, er in driekwart van de gevallen geen risicoanalyse is gemaakt en vaak ook nog andere zaken niet in orde zijn. Het ontbreken van een stralingsdeskundige kwam bij de meldingsplichtige bedrijven ruim twee keer zo vaak voor als bij de vergunningplichtige bedrijven. Vervolg Bedrijven die in het bezit zijn van een meldingsplichtig röntgentoestel worden slechts eenmalig geconfronteerd met de verplichting tot naleving van de Kernenergiewet, namelijk bij de melding. Dit blijkt onvoldoende om het naleefgedrag van dergelijke bedrijven op peil te houden. Dit brengt een zeker risico met zich mee aangezien sinds de wijziging van het Besluit stralingsbescherming in 2014 zijn beslag heeft gekregen, er geen KEW-vergunning meer nodig is voor handelingen met een röntgentoestel voor kwaliteitscontrole van levensmiddelen en andere producten. Gezien de inspectieresultaten wordt hierdoor de kans groot dat in de toekomst steeds meer bedrijven hun verplichtingen vanuit het Bs niet kennen. Om het naleefgedrag te verbeteren moeten de bedrijven beter geïnformeerd worden over de verplichtingen die vastzitten aan het gebruik van een (meldingsplichtig) röntgentoestel. In de volgende meerjarenstrategie van het onderwerp Kernenergiewet zal opnieuw een inspectieproject bij bedrijven met meldingsplichtige röntgentoestellen worden opgenomen. Veel meldingsplichtige bedrijven wijzen de stralingsdeskundige van de leverancier aan en mandateren deze als toezichthoudend deskundige. Vaak doet dezelfde persoon dat voor verschillende bedrijven. Ditzelfde gebeurt bij vergunningplichtige toepassingen. Dit fenomeen van verminderd deskundig toezicht op de dagelijkse werkzaamheden is ook in andere projecten geconstateerd (zie bijv ) KEW onderweg Van januari tot en met december 2012 zijn 38 KEWinspecties uitgevoerd bij bedrijven met een KEWvergunning die de afgelopen tien jaar niet zijn geïnspecteerd. In dit project zijn de inspecteurs bij een aantal inspecties vergezeld door medewerkers van de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RvO) die ervaring met praktijksituaties wilden opdoen. De resultaten Van de 38 geïnspecteerde bedrijven zijn bij 5 geen overtredingen van de KEW of KEWvergunningvoorschriften vastgesteld. Bij 19 bedrijven zijn een of enkele kleine overtredingen onder de aandacht van de ondernemer gebracht. Bij de overige 14 bedrijven zijn één of meer overtredingen aangetroffen waarvoor een waarschuwing is gegeven. In totaal zijn er 52 overtredingen geconstateerd. Tabel 8 Overtredingen KEW onderweg Onderwerp overtredingen Vergunning niet actueel / niet correct 18 34% Instructies niet opgesteld en nageleefd 6 11% Stralingsbelasting niet geanalyseerd 6 11% Onderhoud en controle niet in orde 5 10% KEW-dossier niet volledig of niet aanwezig 5 10% Bergplaats niet goed gebruikt of niet in orde 4 8% Overtredingen in radionuclidenlab 3 6% Overig 5 10% Totaal % Opvallend was het grote aantal overtredingen dat te maken heeft met het niet actueel zijn van de vergunning. Er zijn geen situaties aangetroffen die tot onmiddellijk gevaar leidden voor de werknemers. Themarapportage KEW

14 3.1.7 Kernenergiewet bij niet-destructief onderzoek op wisselende werkplaatsen Niet-destructief onderzoek (NDO) is een verzamelnaam voor alle technieken van materiaalonderzoek zonder het product te beschadigen. Eén van de technieken waarmee producten zoals rubber banden, gietstukken en lasverbindingen inwendig op kwaliteit kunnen worden gecontroleerd is radiografie. Het te onderzoeken voorwerp wordt hier met ioniserende straling doorstraald. Het gevaar bij dit soort werkzaamheden is groot omdat men vaak met bronnen werkt die vrij in de omgeving kunnen stralen. Resultaten In de periode april tot en met december 2013 zijn bij 10 verschillende NDO-bedrijven in totaal 67 werkplekinspecties gedaan tijdens NDOwerkzaamheden op steeds wisselende locaties. Bij 27 van deze inspecties (40%) zijn geen overtredingen geconstateerd. In de overige 40 inspecties zijn in totaal 82 overtredingen geconstateerd. In drie zaken, waarvan er één betrekking had op een buitenlands NDO-bedrijf, werden één of meer processen-verbaal opgemaakt, voor in totaal zeven overtredingen. De aangetroffen situaties waren dermate risicovol dat de werkzaamheden zijn stilgelegd en voor de aanwezige overtredingen die bijdroegen aan de risicovolle situatie, een of meer processen-verbaal zijn aangezegd. Hierbij ging het om de volgende overtredingen: het gebruik van vergunningplichtige stralingbronnen waar geen KEW-vergunning voor was verstrekt; het verrichten van NDO-werkzaamheden zonder dat de werknemers over een stralingsmonitor beschikten om het stralingsniveau ter plaatse te controleren; het op onveilige wijze doorstralen van gasleidingen naast een openbaar fietspad. Door de Officier van Justitie zijn inmiddels schikkingsbedragen voorgelegd. In de overige 37 zaken werden in totaal 75 overtredingen geconstateerd. Deze overtredingen waren niet zodanig dat ze op dat moment een onveilige stralingshygiënische situatie veroorzaakten. Tabel 9 Overtredingen Kernenergiewet bij niet-destructief onderzoek op wisselende werkplaatsen Overtreding overtredingen Apparatuur en beveiligingsmiddelen in slechte staat of onduidelijkheid over keuringsstatus 17 21% KEW-vergunningvoorschriften niet nageleefd 15 18% Onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen 15 18% Geen schriftelijke werkinstructie 12 15% Geen waarschuwingssignalering gebruikt 11 14% Geen (tweede) persoonlijke dosismeter gebruikt 6 7% Stralingsbelasting ter plaatse niet geanalyseerd 4 5% Buitenlandse werknemer zonder stralingspaspoort 1 1% Onvoldoende uitgewerkt V&G-plan 1 1% Totaal % Aangezien NDO-werkzaamheden vaak plaatsvinden op bouwlocaties, bijvoorbeeld bij onderhoudsstops van chemische installaties, kijken de inspecteurs ook of er maatregelen, afspraken en toezicht op de stralingswerkzaamheden in het veiligheids- en gezondheidsplan voor die bouwlocatie zijn opgenomen. In één geval werd geconstateerd dat deze ontbraken. Het merendeel van de NDO-werkzaamheden gebeurt door vier grote Nederlandse NDO-bedrijven. In 58 van de 67 inspecties in dit project (87%) was één van deze vier bedrijven aan het werk. In 33 van deze 58 inspecties (57%) zijn één of meer overtredingen geconstateerd. In de overige negen inspecties zijn in totaal zes andere NDO-bedrijven geïnspecteerd. Hierbij is in één inspectie geen overtreding aangetroffen en zijn in de overige acht inspecties in totaal 20 overtredingen geconstateerd. Conclusie en vervolg Vanwege de gevaren van de NDO-werkzaamheden inspecteert de Inspectie SZW vaak in deze branche. Ondanks deze hoge inspectiedruk is er de laatste jaren geen sprake meer van verbetering van de naleving van wet- en regelgeving. Gedurende de looptijd van het inspectieproject zien de inspecteurs, net als in andere jaren, wel een lichte verbetering in de naleving. 14

15 De naleving door de vier grote NDO-bedrijven laat geen vooruitgang zien. Dit is onacceptabel. Op elke locatie dient een ploegleider aanwezig zijn die voldoet aan bepaalde minimale opleidingseisen. Deze persoon moet toezien op de veilige uitvoering van werkzaamheden en ingrijpen als iets niet gaat zoals is vastgelegd in het veiligheidshandboek van het bedrijf. De inspecteurs zullen in de loop van 2014 een bezoek brengen aan de hoofdvestigingen van de NDObedrijven waar zij dit aan de orde zullen stellen. Daarnaast zullen de inspecteurs afspraken bevestigen die zijn gemaakt met de bedrijven over de invulling van de stand van de techniek Stralen in bagger en zand Het gebruik van radioactieve bronnen bij baggerwerkzaamheden en zandwinning Op baggerschepen en zandzuigers zuigen sterke pompen zand, klei, slib en grind van de waterbodem op. Door het meten van de concentratie van deze materie in de transportleiding van de installatie kan het baggeren en het opzuigen worden geoptimaliseerd. Hier worden sterke radioactieve bronnen voor gebruikt. Bij werkzaamheden met of in de nabijheid van deze radioactieve bronnen is het gevaar van blootstelling aan ioniserende straling niet uit te sluiten. Bij ondeskundig monteren of demonteren van de bronhouder of de bijbehorende detector kan het stralingsrisico groot zijn. In 2007 is er voor het laatst geïnspecteerd bij baggerbedrijven. Destijds zijn in 20 van de 21 geïnspecteerde baggerbedrijven overtredingen geconstateerd. Sindsdien heeft de branchevereniging van Waterbouwers in haar arbocatalogus een hoofdstuk over ioniserende straling opgenomen. De slechte resultaten uit 2007 en deze ontwikkeling was reden voor de Inspectie SZW om in 2013 opnieuw baggerbedrijven te inspecteren. Voorafgaand aan het inspectieproject is op de website van de branchevereniging aandacht besteed aan een best practice bedrijf in de vorm van een artikel. Resultaten Tussen juni en november 2013 zijn alle 31 Nederlandse bagger- en zandbedrijven met een vergunning op grond van de KEW geïnspecteerd. Van de 21 in 2007 geïnspecteerde baggerbedrijven hadden er in 2013 nog 16 een KEW-vergunning. Deze zijn opnieuw geïnspecteerd. Bij 28 van de geïnspecteerde bedrijven werden 65 overtredingen geconstateerd. Dat betekent 2,3 overtredingen per bedrijf. In 6 van deze bedrijven heeft de inspecteur een of enkele kleine overtredingen aangetroffen, maar was het algemene beeld van het stralingsbeschermingsbeleid van het bedrijf goed. Er zijn geen situaties aangetroffen die onmiddellijk gevaarlijk waren voor werknemers. Opvallend was dat bij een derde van de geïnspecteerde bedrijven (11 bedrijven), drie of meer overtredingen zijn geconstateerd. Zij zijn samen verantwoordelijk voor tweederde van het totaal aantal geconstateerde overtredingen. Tabel 10 Overtredingen Stralen in bagger en zand Onderwerp overtredingen bedrijven KEW-vergunning niet actueel 12 18,5% 11 35% Controle/onderhoud aan bronnen en bronhouders onvoldoende 12 18,5% 12 39% Stralingsbelasting niet of niet goed geanalyseerd 10 15% 10 32% Onvoldoende deskundigheid geregeld 7 11% 7 23% Schriftelijke werkinstructie aanwezig 7 11% 7 23% Certificaten van bronnen ontbreken 6 9% 6 19% Waarschuwingssticker op bronhouder ontbreekt 5 8% 5 16% KEW-dossier ontbreekt / niet op orde 4 6% 4 13% Overige 2 3% 2 6% Totaal % Een van de meest geconstateerde overtredingen was dat voor de KEW-vergunning relevante wijzigingen niet waren doorgegeven aan de vergunningverlenende instantie. Zo zijn er bijvoorbeeld stralingsbronnen van het ene naar het andere baggerschip overgebracht zonder dit te melden. Als gevolg van het faillissement in 2012 van een bedrijf met negen baggerschepen waren de bijbehorende concentratiemeters met radioactieve bronnen overgegaan naar andere bedrijven, terwijl die bedrijven daar (nog) geen vergunning voor hadden. Bij één van de bedrijven werd vastgesteld dat (uit het oogpunt van kostenbesparing) de termijn voor de jaarlijkse controle systematisch met enkele maanden werd opgerekt. In zeven bedrijven was binnen het bedrijf onvoldoende stralingsdeskundigheid geregeld, of kweet de stralingsdeskundige zich onvoldoende van zijn of haar taken. Themarapportage KEW

16 Door gebrekkig onderhoud kon het door corrosievorming gebeuren dat bij een bepaalde stralingsbron niet meer visueel was vast te stellen of de bronhouder open of dicht stond. In een aantal gevallen was de schipper onvoldoende geïnstrueerd over de risico s van en het omgaan met de stralingsbronnen. De in de Arbocatalogus Waterbouw genoemde cursus geldt hierbij als veldstandaard. In zeven bedrijven was de werkinstructie hoe om te gaan met de stralingsbronnen, niet op schrift gesteld en uitgedeeld aan de werknemers. De zware stralingsbronnen waar men in de bagger en zandwinning mee werkt, moeten zijn voorzien van een broncertificaat waarop de belangrijkste kenmerken van de bron en de ISO-classificatie van de broncapsule vermeld staan. Bij zes bedrijven ontbrak een dergelijk certificaat. Conclusies Er zijn in dit project veel bedrijven aangetroffen met drie of meer overtredingen. Dit werd vooraf niet verwacht vanwege de aandacht voor het onderwerp in de arbocatalogus en het artikel op de website van de branchevereniging. Bij navraag door inspecteurs bleken weinig baggerbedrijven deze website noch de arbocatalogus te kennen. De naar de mening van de ondernemers hoge lidmaatschapskosten blijken aansluiting bij deze brancheorganisatie in de weg te staan. Het ontbreken van broncertificaten was een opmerkelijke constatering. De ondernemer moet hierover beschikken. De leveranciers van de bronnen spelen hierbij een belangrijke rol. Een grote leverancier, die op dit punt ook in gebreke bleek, is aangesproken op het niet verstrekken van de juiste documenten bij levering van bronnen. Deze leverancier heeft toegezegd zijn verantwoordelijkheid hierin te zullen oppakken en heeft deze verantwoordelijkheid inmiddels genomen. De inspectieresultaten van het inspectieproject in 2013 zijn weliswaar iets beter dan in 2007, maar stellen nog steeds teleur. Daarom zal de Inspectie SZW de sector weer opnemen in het volgende meerjareninspectieprogramma Röntgentoestellen binnen de chiropraxie Chiropraxie is binnen Nederland geen officieel geaccepteerde medische discipline. Daarom mag een chiropractor op grond van medische wetgeving, niet zelfstandig, onder eigen verantwoordelijkheid röntgenonderzoek doen bij patiënten. Hier moet altijd een radioloog bij betrokken zijn. Voor bijvoorbeeld de aanpak van osteoporose doen de chiropractors soms röntgenonderzoek om de botdichtheid te meten. Ook worden röntgenscans gemaakt om het vetgehalte en de spiermassa van een patiënt te bepalen of afwijkingen in de stand van het skelet te kunnen vaststellen. Hiervoor worden zowel DXA-toestellen (Dual Energy X-ray Absorptiometrie) als conventionele röntgentoestellen met een relatief eenvoudig statief, een zogenaamd Bucky statief, ingezet. Aanleiding Voor de Inspectie SZW waren de chiropraxiepraktijken onontgonnen terrein: er is niet eerder binnen deze beroepsgroep geïnspecteerd. Vandaar dat er in 2013 voor deze praktijken een inspectieproject is opgezet. Op de bevoegdheid om röntgendiagnostiek te mogen toepassen op patiënten houdt de Inspectie SZW geen toezicht, dit is het domein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze inspectiedienst gaat ermee akkoord als de chiropractor röntgenopnamen maakt conform een door de branche opgesteld protocol. De Inspectie SZW heeft zich bij de inspecties beperkt tot het beoordelen van de stralingbescherming van de werknemers aan de hand van de volgende vragen: Vindt het maken van röntgenfoto s plaats onder verantwoordelijkheid van een stralingsdeskundige? Is er een goede risicoanalyse opgesteld? Zijn er voldoende maatregelen en voorzieningen getroffen bij het bedienen van de röntgenapparatuur? De resultaten Er zijn in Nederland zo n 380 chiropractors bekend die werkzaam zijn in ongeveer 200 praktijken. Alle bekende chiropraxiepraktijken zijn telefonisch benaderd met de vraag of er een röntgentoestel aanwezig is in de praktijk. In 21 praktijken was dit het geval, deze zijn door de Inspectie SZW geïnspecteerd. In 3 van de geïnspecteerde praktijken (14%) hebben de inspecteurs geen overtredingen aangetroffen op de geïnspecteerde onderwerpen. Bij de andere 18 praktijken (67%) zijn overtredingen aangetroffen, waarvoor de Inspectie SZW een waarschuwing heeft gegeven. Bij vier van deze praktijken was de enige overtreding het niet melden van het röntgenapparaat bij de RVO en was de rest in orde. 16

17 Tabel 11 Overtredingen Röntgentoestellen binnen de chiropraxie Onderwerp overtredingen praktijken Onvoldoende stralingsdeskundigheid 18 37% 12 57% Röntgentoestel niet gemeld 9 19% 9 43% Waarschuwing voor straling ontbreekt 8 16% 8 38% KEW-dossier ontbreekt of onvoldoende 7 14% 7 33% Stralingsbelasting niet (goed) geanalyseerd 4 8% 4 19% Toestellen onvoldoende onderhouden 3 6% 3 14% Totaal % Conclusies Slechts 10% van de getraceerde Nederlandse chiropraxiepraktijken beschikt over een röntgentoestel. Het werken met een röntgentoestel mag alleen onder de verantwoordelijkheid van een voldoende opgeleide stralingsdeskundige, wiens taken en verantwoordelijkheden voor iedereen duidelijk en vastgelegd moeten zijn. In meer dan de helft van de praktijken met een toestel, is dit niet aantoonbaar goed geregeld. Wat verder opvalt is het hoge percentage praktijken dat de stralingsbelasting voor de werknemers heeft beoordeeld. In een eerder inspectieproject bij vergelijkbare (para)medische instellingen (instellingen die medische radiologie toepassen buiten ziekenhuizen, zie 3.1), was dit percentage veel lager (81% vs 48%). Tijdens de looptijd van het inspectieproject was te merken dat de chiropraxiepraktijken de wettelijke verplichtingen op zijn gaan pakken. De beroepsvereniging van chiropractors, de NCA (Nederlandse Chiropractoren Associatie) heeft hierbij een rol gespeeld, onder andere door hun protocol voor het gebruik van een DXA of Bucky statief. Ook waren er lopende het project steeds vaker samenwerkingsovereenkomsten met radiologen en stralingsdeskundigen opgesteld, de verantwoordelijkheidsverdeling met de stralingsdeskundige (mandaat) schriftelijk vastgelegd en werd er gewerkt aan het opstellen van de risicoanalyses. Uit de risicoanalyses van handelingen met de DXA die de inspecteurs onder ogen kregen blijkt dat de blootstellingrisico s van de werknemers zo laag zijn dat zij niet ingedeeld hoeven te worden als blootgestelde werknemers. Aangezien het stralingsrisico voor werknemers in chiropraxiepraktijken laag is, zal de Inspectie SZW zich in de toekomst beperken tot vinger aan de pols te houden om de ontwikkelingen in deze praktijken te kunnen volgen Beroepsmatige blootstelling aan ioniserende straling van natuurlijke oorsprong Inspecties naar de naleving van de Kernenergiewet bij de aanwezigheid van stralingsbronnen van natuurlijke oorsprong op het werk. Blootstelling aan ioniserende straling van natuurlijke oorsprong komt voor bij het werken met grondstoffen met natuurlijke radioactiviteit. Voorbeelden zijn grondstoffen voor de glasproductie, zinkproductie, metaalgieterijen en de olie- en gaswinning. In 2006 en 2007 hebben de Inspectie SZW en de Inspectie voor de Leefomgeving en Transport (ILT) voor het eerst geïnspecteerd bij bedrijven met dergelijke bronnen van straling. De uitkomst was dat het naleefgedrag overal slecht was. Vergunningen waren niet in orde, meldingen waren niet gedaan, de stralingsdeskundigheid was niet goed geregeld en er waren onvoldoende maatregelen getroffen om de blootstelling aan ioniserende straling zoveel mogelijk te beperken. Onwetendheid was een belangrijke factor. Vanwege de slechte naleving destijds is in 2013 opnieuw geïnspecteerd bij bedrijven die te maken hebben met natuurlijke bronnen van ioniserende straling (NABIS). Resultaten Tussen augustus 2013 en februari 2014 zijn 41 bedrijven geïnspecteerd die werkzaamheden uitvoeren met NABIS. Dit waren zowel bedrijven met een KEWvergunning als bedrijven die een melding hadden gedaan. In totaal zijn bij 28 van de geïnspecteerde bedrijven 43 overtredingen geconstateerd, dat betekent 1,5 overtredingen per bedrijf. In 11 bedrijven heeft de inspecteur een of enkele kleine overtredingen aangetroffen, maar was het algemene beeld van de stralingsbescherming in het bedrijf goed. Hier heeft de inspecteur op de tekortkoming gewezen en gaat ervan uit dat ze worden opgelost. Themarapportage KEW

18 Tabel 12 Overtredingen Beroepsmatige blootstelling aan ioniserende straling van natuurlijke oorsprong Onderwerp overtredingen bedrijven met overtredingen Stralingsbelasting niet of niet goed geanalyseerd 12 28% 12 29% Deskundigheid onvoldoende geregeld 11 26% 10 24% KEW-vergunning of melding niet in orde 7 16% 7 20% Onvoldoende maatregelen om blootstelling te voorkomen 7 16% 6 15% KEW-dossier ontbreekt / niet in orde 6 14% 6 15% Totaal % De meest voorkomende overtreding is het ontbreken van een goede analyse van de blootstelling aan ioniserende straling door werkzaamheden met natuurlijke stralingsbronnen. Ruim een kwart van de bedrijven had van deze werkzaamheden helemaal geen risicoanalyse opgesteld of de kwaliteit van de risicoanalyse was onvoldoende. Bij het werken met NABIS is de betrokkenheid van een stralingsdeskundige niveau 3 voorgeschreven. Deze stralingsdeskundige moet door de ondernemer gemandateerd zijn voor bepaalde zaken. In bijna een kwart van de gevallen was dit mandaat onvoldoende vastgelegd of werd er onvoldoende invulling aan gegeven. Conclusies De regelgeving voor NABIS is inmiddels ruim tien jaar oud. Ondanks het feit dat 40% van de bedrijven nog steeds steken laat vallen, lijkt de naleving van de NABIS regelgeving in de KEW, sinds de vorige inspectieronde te zijn verbeterd. Veel bedrijven zijn beter op de hoogte van de verplichtingen. Opvallend is dat bedrijven in de grensstreek minder gemotiveerd lijken te zijn om de regels na te leven. In de ons omringende landen gelden minder strenge normen voor NABIS, zodat daar stoffen of materialen eerder zijn vrijgesteld van de KEW-verplichtingen. Dit wekt onbegrip op. Er zijn geen situaties aangetroffen die tot acuut gevaarlijke situaties leiden voor werknemers. De stralingsdoses die werknemers kunnen ontvangen door het werk is relatief laag. Dit betekent dat de Inspectie SZW voorlopig niet opnieuw zal inspecteren in deze bedrijven Toezicht op nucleaire installaties 2013 Samenwerking Inspectie SZW en Inspectie Leefomgeving en Transport/Kernfysische Dienst in 2013 Ook in 2013 heeft de Inspectie SZW samen met de Inspectie Leefomgeving en transport/kernfysische dienst (ILT/KFD) in acht nucleaire installaties geïnspecteerd. Resultaten Van april 2013 tot en met december 2013 voerden de Inspectie SZW en de ILT/KFD bij acht bedrijven gezamenlijke inspecties uit. Er zijn geen ernstige overtredingen vastgesteld waarbij de veiligheid van werknemers direct in het geding was. Bij één bedrijf zijn overtredingen vastgesteld waarvoor een waarschuwing is gegeven en met twee bedrijven zijn afspraken gemaakt over de aanpak van (kleinere) tekortkomingen via het eigen arbozorgsysteem. Vijf bedrijven waren in orde. Follow-up van eerdere afspraken In 2012 werden met vijf bedrijven afspraken gemaakt over actualisering van de risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E). Bij vier bedrijven is inmiddels de herziening van de RI&E zo goed als afgerond. Bij één bedrijf heeft dit enige vertraging opgelopen. Naar aanleiding van enkele ernstige arbeidsongevallen is hier het overkoepelende arbobeleid voor de gehele organisatie tegen het licht gehouden en aangepast. Er is een nieuwe RI&E structuur ingevoerd, die in 2014 door alle bedrijfsonderdelen verder wordt uitgewerkt. Dit was voldoende reden om niet verder handhavend op te treden tegen dit bedrijf. Conclusie en vervolg De Inspectie SZW inspecteert jaarlijks samen met de ILT/KFD alle nucleaire instellingen, behalve de gesloten centrale van GKN in Dodewaard. In het algemeen is het niveau van werknemersbescherming hoog. Bij de inspecties in 2013 is gebleken dat de afspraken van de vorige inspecties goed zijn nagekomen Radiotherapie met bronnen en toestellen De naleving van de Kernenergiewet in zorginstellingen bij het gebruik van ioniserende straling voor medisch therapeutische toepassingen. Radiotherapie vormt samen met chirurgie en chemotherapie één van de drie pijlers van de kankerbestrijding. Het bestrijdt kanker met behulp van ioniserende straling. Tijdens de behandeling worden kankercellen dermate zwaar bestraald dat ze de opgelopen stralingsschade niet meer kunnen herstellen en doodgaan. Door gerichte bestraling wordt het gezonde weefsel zoveel mogelijk ontzien. 18

19 Bij bepaalde radiotherapeutische behandelingen is het doel van de bestraling alleen pijnbestrijding. Kankerpatiënten worden voor een effectieve behandeling van de ziekte aan zeer hoge stralingsdoses blootgesteld. De therapie gebeurt in speciale radiotherapiekamers en stralingsbunkers, zonder de aanwezigheid van personeel. De blootstelling van medisch personeel is hierbij meestal verwaarloosbaar, mits er geen fouten worden gemaakt zoals het ongemerkt achterblijven van personeel in de stralingsbunker. Resultaten In 2007 is voor het laatst op de afdelingen voor radiotherapie in zorginstellingen geïnspecteerd. In 2013 zijn 22 zorginstellingen met een Kernenergiewetvergunning voor radiotherapie op totaal 33 locaties geïnspecteerd op de naleving van de Kernenergiewet (KEW). In 4 zorginstellingen werden op geen van hun locaties overtredingen geconstateerd. In 12 zorginstellingen zijn op al hun locaties samen in totaal 16 kleine tekortkomingen aangetroffen. Bij de overige zes zorginstellingen zijn op al hun locaties samen in totaal 21 overtredingen geconstateerd waarvoor de Inspectie SZW een waarschuwing heeft gegeven. Conclusie In 2007 heeft de Inspectie SZW in dezelfde 22 zorginstellingen op de afdelingen voor radiotherapie geïnspecteerd als in Wat duidelijk wordt uit dit inspectieproject is dat de inspecties hebben geleid tot een verbeterd stralingsbeschermingsbeleid. Ten opzichte van de vorige inspectieronde is het aantal zorginstellingen waar geen of een enkele kleine overtreding is geconstateerd, veel groter en is het aantal overtredingen gedaald, ondanks het feit dat er op meer locaties (33 in plaats van 22 locaties) is geïnspecteerd. Dat een regelmatig terugkerende controle nodig blijft, blijkt uit het feit dat bij sommige zorginstellingen gebreken zijn geconstateerd op onderwerpen die in 2007 in orde waren. Aangezien de behandeling van patiënten met hele hoge stralingsdoses gebeurt zal de Inspectie SZW op de locaties waar radiotherapie wordt toegepast, de ontwikkelingen blijven volgen en de vinger aan de pols houden. 3.2 Klachten en incidenten in 2012 en Klachten In 2012 en 2013 zijn in totaal vier klachten en tips binnengekomen bij de Inspectie SZW. Drie hiervan bleken ongegrond te zijn. Bij één bedrijf waren onvoldoende maatregelen getroffen om blootstelling van werknemers te voorkomen bij het smelten van afvallood. Hier zit soms een radioactieve bron tussen Incidenten In 2012 en 2013 zijn in totaal 34 incidenten met stralingsbronnen waarbij werknemers onbedoeld zijn blootgesteld aan ioniserende straling of waarbij die kans aanwezig was, gemeld bij de Inspectie SZW. De gemelde incidenten kunnen als volgt worden ingedeeld: Tabel 14 Incidenten 2012 en 2013 Type incident Incidenten bij de uitvoering van niet destructief onderzoek 2 7 Ongewenste gebeurtenis bij behandeling patiënt 3 Mogelijke besmetting/blootstelling werknemers bij overige werkzaamheden 6 5 Bron vermist of gestolen 7 4 Totaal Tabel 13 Overtredingen Radiotherapie met bronnen en toestellen Onderwerp zorginstellingen/ locaties met overtredingen Percentage zorginstellingen/ locaties met overtredingen Risicoanalyse niet aanwezig of onvoldoende van kwaliteit 11 (van 22) 50% van de zorginstellingen Persoonlijke dosis niet tijdig bepaald 6 (van 22) 27% van de zorginstellingen Onvoldoende waarschuwingssignalering 6 (van 33) 18% van de locaties KEW-vergunning is niet actueel 4 (van 22) 18% van de zorginstellingen KEW-dossier is niet actueel 4 (van 22) 18% van de zorginstellingen Onvoldoende deskundigheid geregeld 2* (van 33) 6% van de locaties Bergplaats voor bronnen niet in orde 1 (van 22) 5% van de zorginstellingen IJkbronnen niet gecontroleerd op lekken 1 (van 22) 5% van de zorginstellingen *: In één instelling zijn drie verschillende situaties aangetroffen waarbij onvoldoende stralingsdeskundigheid geregeld was. Hiervoor zijn drie waarschuwingen geformuleerd. Themarapportage KEW

20 Uit onderzoek door de Inspectie SZW bleek dat in 9 gevallen werknemers een aantoonbare stralingsdosis te hebben opgelopen. Hierbij zijn de wettelijke dosislimieten niet overschreden. Er is zes keer melding gedaan van een hoge dosisregistratie op de persoonlijke dosismeter van een radiograaf, waarvoor in geen enkel geval een verklaring is gevonden. In verband hiermee zijn twee personen onder verscherpt toezicht van de werkgever gesteld. Een beschrijving van de meest opmerkelijke incidenten volgt hieronder Vermissing radioactieve bronnen Er is 11 keer melding gedaan van vermissing van een radioactieve bron. Dit betrof zes keer bronnetjes ten behoeve van nucleaire geneeskunde, die op de operatiekamer zijn kwijtgeraakt. Eén keer zijn de betreffende bronnetjes teruggevonden. Vanuit de wegenbouw zijn twee vermissingen van meetapparaten (Troxlers) met een radioactieve bron gemeld. Eén keer betrof dat diefstal van een apparaat. De andere keer ging het om een apparaat, waarvan de radioactieve bron tijdens de uitvoering van werkzaamheden aan een weg was losgeraakt. Bij het onderzoek ter plaatse heeft de inspecteur van de Inspectie SZW met zijn meetapparaat de betreffende bron opgespoord. De bron lag op een diepte van circa 25 cm in de puinfundatie van het nog onafgewerkte wegdek. De bron is diezelfde dag op deskundige wijze geborgen door een bedrijf dat daarvoor over de juiste KEW-vergunning en middelen beschikt. Verder zijn bij een brandweerkorps enkele oefenbronnetjes kwijtgeraakt, heeft een bedrijf ontdekt dat er aan de ene kant een bron werd vermist en dat aan de andere kant een onbekende bron aanwezig was. Ook is een vermiste Nikkel-63 bron van een gaschromatograaf teruggevonden bij een schroothandelaar NDO-incidenten Niet destructief onderzoek is een risicovolle toepassing van ioniserende straling waarbij materiaalonderzoek plaatsvindt zonder dat dit beschadigd wordt. Er is zes keer melding gedaan van een verhoogde (maand)dosisregistratie op de persoonlijke dosismeter van een radiograaf. In geen van deze gevallen is bij het onderzoek een relatie gevonden tussen de uitgevoerde werkzaamheden en de geregistreerde dosis. In één geval is de dosis geschrapt in het Nationaal Dosis Registratie en Informatie Systeem (NDRIS). Bij de andere 5 is dat niet gedaan omdat er geen zekerheid was dat de geregistreerde dosis niet door de betreffende radiograaf is ontvangen. Om te voorkomen dat de jaarlimiet wordt overschreden heeft het bedrijf twee radiografen onder 20

21 verscherpt toezicht geplaatst van de eigen coördinerend stralingsdeskundige. Voor het controleren van de lassen van een pijpleiding wordt soms gebruik gemaakt van een meetsysteem dat op een zogenaamd treintje (crawler) is geplaatst die op afstand gestuurd door de pijpleiding rijdt. Op deze meettrein is ook een röntgenbuis geplaatst. Bij het plaatsen van deze trein in de pijpleiding heeft een radiograaf de röntgenbuis enige tijd tegen zijn borst gehad terwijl de röntgenbuis aanstond. Hij heeft hierbij een aanzienlijke dosis opgelopen, echter wel ruim onder de jaarlimiet. Het incident is veroorzaakt door een storing in de elektronica. Om dit uit te sluiten is er een wijziging in het schakelcircuit aangebracht. De leverancier is hiervan op de hoogte gesteld. Tenslotte is er nog twee keer melding gedaan van het negeren van de aangebrachte afzetting door derden terwijl er gestraald werd Overleden Jodium-131 patiënt Korte tijd na het toedienen van een therapeutische dosis Jodium-131 overleed een patiënt. Normaal gesproken moet een patiënt die een dosis jodium-131 krijgt toegediend, enkele dagen in quarantaine blijven, totdat het grootste deel van de radioactiviteit op natuurlijke wijze zijn lichaam heeft verlaten. Bij een overleden patiënt blijft de radioactiviteit in het lichaam. Dat is een groot probleem bij de verzorging van het lichaam, het afscheid nemen en de begrafenis. Vanwege het hoge dosistempo mogen personen maar korte tijd bij het lichaam verblijven. Om onnodige blootstelling van werknemers en familieleden te voorkomen is door de stralingsdeskundige van het ziekenhuis een risicoanalyse gemaakt, die door de Inspectie SZW is beoordeeld. Aan de hand hiervan zijn met de familie en de begrafenisonderneming afspraken gemaakt over de verdere afhandeling. In de praktijk betekende dit dat het lichaam in een kist is gelegd met minimale verzorging. Daarna is de kist in het mortuarium van het ziekenhuis opgeslagen. Hier heeft de familie korte tijd gelegenheid gehad om afscheid te nemen. Vanuit het mortuarium is de kist rechtstreeks naar de begraafplaats gebracht en in het graf geplaatst. Gezien de hoeveelheid radioactieve stoffen in het lichaam zou het vervoer vallen onder de regels van het ADR klasse 7. Hier heeft men zich niet aan gehouden. Achteraf is ook gebleken dat de regelgeving voor vervoer van radioactieve stoffen niet van toepassing is op radioactiviteit in het menselijk lichaam Levensreddend handelen bij hartpatiënt Bij een ziekenhuis werd de hartkatheterisatiekamer vernieuwd. Alle hartpatiënten werden tijdelijk behandeld in een andere vestiging van het ziekenhuis. Alleen voor spoedgevallen was de interventiekamer van de röntgenafdeling beschikbaar. Op een avond is een patiënt binnengebracht waarbij met spoed een pacemaker geplaatst moest worden. De hiervoor benodigde cardioloog en assistenten zijn opgeroepen en de ingreep vond plaats in de interventiekamer van de röntgenafdeling. De patiënt werd gered maar bij de ingreep ging veel mis. Pas een week later werd duidelijk wat er gebeurd is. Normaal gesproken wordt deze ingreep onder doorlichting uitgevoerd, waarbij de cardioloog met een voetpedaal het toestel bedient. Omdat de betreffende cardioloog nog nooit met dit toestel had gewerkt had hij niet in de gaten dat het verkeerd afgesteld was en dat hij de verkeerde voetpedaal bediende. Als gevolg hiervan werd er niet gepulseerd onder doorlichting gewerkt, maar zijn in korte tijd een groot aantal röntgenfoto s gemaakt. De betreffende personen droegen wel een loodschort, maar geen persoonlijk dosiscontrolemiddel; deze lagen in het andere ziekenhuis. Uit berekeningen is gebleken dat de aanwezige personen een veel hogere dosis hebben opgelopen dan gebruikelijk bij een dergelijke ingreep. Echter nog wel ruim onder de jaarlimiet. De oorzaak van dit incident ligt in onvoldoende voorbereiding van de tijdelijke voorziening. De cardioloog had geen instructie gehad met betrekking tot het voor hem onbekende toestel, er was onvoldoende deskundig toezicht en er waren geen persoonlijke dosiscontrolemiddelen beschikbaar Container scans De douane beschikt over diverse installaties om de inhoud van containers te scannen. Deze scanners staan op Schiphol, in het Rotterdamse havengebied en er zijn mobiele scans. Daarnaast is er sinds kort ook een installatie in gebruik die containers op een trein kan scannen bij een snelheid van 60 km per uur. Er is een melding geweest van een incident met een vaste scan waarbij de chauffeur van een vrachtwagen bestraald is. De oorzaak hiervan was zwerfvuil in de scanner waardoor sensoren niet goed werkten. Een andere melding betrof de bestraling van een machinist van een trein. Door een fout in de software werd de locomotief niet als zodanig herkend en werd er op dezelfde manier gescand zoals een container, met een sterkere röntgenbundel. Er zijn maatregelen getroffen om deze incidenten te voorkomen. De doses van de betrokken personen als gevolg van deze bestraling was gering. Themarapportage KEW

22 Bij steeds meer installaties neemt de software een belangrijke plaats in bij de beveiliging van het systeem. Deze systemen worden bij de vergunningverlening niet beoordeeld. Ondanks uitgebreide testen blijkt pas bij incidenten dat er fouten in het systeem zitten. 3.3 Resultaten communicatie en samenwerking Communicatie best practices De toepassingen van stralingsbronnen zijn heel divers en verspreid over veel verschillende sectoren. Voor zover het mogelijk is, probeert de Inspectie SZW specifieke doelgroepen op henzelf toegespitste informatie te verstrekken over goede praktijken die zij in de inspecties tegenkomen. Op deze manier worden herkenbare goede voorbeelden geschetst. In de eerste maanden van 2012 zijn de eerste artikelen over best practices bij dierenartsen en in het voortgezet onderwijs verschenen in vakbladen. Daarna zijn nog drie nieuwe artikelen geschreven met goede voorbeelden: Voor aanvang van het inspectieproject Bagger en zand heeft 1 van de deelnemende inspecteurs in 2012 meegewerkt aan een artikel over het project. Centraal stond een groot baggerbedrijf dat bij de Inspectie SZW bekend stond om zijn goede werkwijzen op het gebied van stralingsbescherming. Het artikel Veilig werken met straling is in februari 2013 geplaatst op de website Waterbouw.nl, de website voor bedrijven in Nederland die zich bezig houden met waterwerken. De resultaten van het inspectieproject bij wegenbouwers in 2011 viel tegen (zie Themarapportage ioniserende straling Uitgave Rijksoverheid oktober 2012). Dit was aanleiding voor het schrijven van een artikel met tips en informatie over het veilig werken met stralingsbronnen. Dit artikel Stralingsbeleid schiet nog vaak tekort is gepubliceerd in BouwendNL van februari Naar aanleiding van het inspectieproject Radiotherapie met bronnen en toestellen is een artikel gemaakt samen met een stralingsdeskundige van één van de geïnspecteerde ziekenhuizen. Hierin is speciaal aandacht geschonken aan de risicoanalyse van de werkzaamheden met de stralingsbronnen tijdens en in voorbereiding op de radiotherapie. Het artikel Werken met straling? Niet zonder risicoanalyse. is inmiddels verschenen in het Tijdschrift voor Stralingsbescherming van april

23 3.4 Wijziging van het Besluit stralingsbescherming Per 1 januari 2014 is het Besluit stralingsbescherming gewijzigd. Dit heeft een aantal meer of minder ingrijpende consequenties voor het stralingsbeleid in bedrijven en voor de stralingdeskundigen, hetzij per direct, hetzij per 1 januari 2015: een aantal taken op het gebied van stralingsbescherming wordt expliciet voorbehouden aan geregistreerde stralingsdeskundigen met minimaal opleidingsniveau 3; er zijn criteria vastgelegd waar een risicoanalyse aan moet voldoen; voor een aantal toepassingen en toestellen is niet langer een KEW-vergunning nodig maar volstaat een melding aan de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO). Deze en andere wijzigingen zijn opgenomen in een flyer Werken met straling 2014 die in samenwerking met ILT en RVO is opgesteld en is verzonden naar alle KEW-vergunninghouders. 3.5 Samenwerking en overleg met andere toezichthouders KEW Algemeen Twee keer per jaar wordt overlegd met de andere overheidsdiensten die toezicht houden op naleving van de KEW; de ILT, IGZ, Inspectie Militaire Gezondheidszorg van het ministerie van Defensie, Staatstoezicht op de mijnen (SodM). In dit overleg worden ervaringen uitgewisseld en jaarplannen aan elkaar voorgelegd. In 2012 en 2013 heeft dit niet geleid tot gezamenlijke inspectieprojecten, zoals in het verleden wel is gebeurd. Wel zijn er adressenlijsten voor inspecties afgestemd met elkaar. Gezondheidszorg Via IGZ is contact gelegd met de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers om de inrichtingseisen vast te stellen voor een ruimte in een ziekenhuis, waar zogenaamde kant-en-klare spuiten met radiofarmaca worden aangeleverd. Het betreft hier meestal ziekenhuizen die niet (meer) zelf radiofarmaca bereiden en hun radionuclidenlaboratorium hebben ontmanteld. SodM Steeds vaker wordt aardwarmte gewonnen als bron van energie. Hierbij worden leidingen tot op een diepte van enkele kilometers in de grond gebracht. Bij het onderhoud aan deze installaties komen natuurlijke radioactieve stoffen naar de oppervlakte. Het toezicht op de werknemersbescherming is bij deze werkzaamheden in de diepe ondergrond in handen van het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) Het SodM heeft afstemming hierover gezocht met inspectie SZW. Overleggroep Vergunningen De Rijksdienst voor Ondernemend Nederland ontvangt meldingen en verleent KEW-vergunningen voor stralingstoepassingen. De Inspectie SZW overlegt met andere betrokken beleidsafdelingen en inspectiediensten binnen de Overleg Groep Vergunningen (OGV) 4 keer per jaar het opstellen en wijzigen van voorschriften van Kew-vergunningen. De rol van de deelnemende inspecteur van de Inspectie SZW is de laatste jaren gegroeid van adviserend naar inhoudelijk (mede)bepalend. Door de oprichting van de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) wordt nagedacht over een goede continuering van dit overleg. ILT Jaarlijks worden door de ILT en de Inspectie SZW gezamenlijke inspecties uitgevoerd bij de nucleaire bedrijven. Bij deze bedrijven is de Kernfysische dienst (KFD) van de ILT belast met de nucleaire veiligheid en het stralingstoezicht en de Inspectie SZW met het arbotoezicht. Deze samenwerking dateert al van de tijd dat de KFD nog onderdeel was van SZW. Er wordt jaarlijks een inspectieprogramma uitgevoerd met steeds een of meer arbo-onderwerpen. Voor de Onderzoekslocatie Petten (OLP) is door alle betrokken inspectiediensten een convenant afgesloten. De onderlinge samenwerking tussen Inspectie SZW en ILT is hier onderdeel van. Luchtvaart Vliegend personeel van luchtvaartmaatschappijen (piloten, stewardessen) wordt op grote hoogte blootgesteld aan straling afkomstig uit de atmosfeer. Zij kunnen hierbij een relatief hoge stralingsdosis oplopen. De jaardosis kan op eenvoudige wijze met behulp van een erkend computerprogramma worden uitgerekend. Bedrijven zijn verplicht om voor medewerkers die boven 8000 meter vliegen de stralingsdosis te laten berekenen. Deze wettelijke verplichtingen met betrekking tot vliegend personeel bestaan sinds Om een beeld te krijgen van de naleving van deze verplichtingen heeft de ILT op verzoek van de Inspectie SZW een enquête uitgezet bij de betreffende vliegmaatschappijen. De ILT voert immers ook het arbotoezicht uit bij deze doelgroep. Het resultaat van de enquête wordt in 2014 verwacht. Themarapportage KEW

24 4 Conclusies De hoofddoelstelling van de Meerjarenaanpak Ioniserende straling is het verbeteren van de stralingsveiligheid op het werk. De subdoelstellingen hierbij waren: Minder bedrijven met waarschuwingen of strenger handhavingsinstrument (30% ipv 44%). Meer bedrijven met een kwalitatief goede risicoanalyse (80% goede kwaliteit ipv 65% met onduidelijke kwaliteit) Wat is gerealiseerd: De eerste doelstelling laat nu nog te weinig verbetering zien (40%). De tweede doelstelling is bijna gehaald (84% heeft een risicoanalyse en 72% is kwalitatief goed). De Inspectie SZW heeft geen situaties aangetroffen die tot een meer dan toegestane stralingsdosis voor werknemers leiden. Wel is er in 2013 in drie bedrijven proces verbaal opgemaakt voor in totaal zes overtredingen. Dit is een uitzonderlijk hoog aantal vergeleken met andere jaren. Deze situaties leidden niet tot onmiddellijk gevaar voor werknemers, maar zouden gemakkelijk kunnen leiden tot gevaarlijke situaties, zowel voor werknemers als voor derden. De kwaliteit van het stralingsbeleid binnen bedrijven en instellingen varieert afhankelijk van de sector en het type stralingsbron. Het gemiddelde handhavingspercentage is weliswaar hoog, maar bij veel bedrijven zijn de tekortkomingen vooral kleine overtredingen die de ondernemer zonder verdere interventie van de Inspectie ongedaan gaat maken. Bij ondernemingen met kleine stralingsbronnen zakt de aandacht voor straling snel weg. Straling is bijzaak voor deze ondernemingen. Het niveau van stralingsdeskundigheid in deze bedrijven is vaak te laag. Externe druk is nodig om ervoor te zorgen dat het stralingsbeschermingsbeleid op niveau blijft. Bij ondernemingen met veel en/of krachtige bronnen is een hoger niveau van deskundigheid aanwezig. De complexiteit van de bronnen maakt een complete risicoanalyse moeilijk. De positie van de deskundige binnen de (lijn)organisatie bepaalt mede de aandacht voor het onderwerp binnen de onderneming. Een negatieve uitzondering binnen de ondernemingen met bronnen zijn de bedrijven voor niet-destructief onderzoek (NDO). Ondanks de hoge inspectie-intensiteit van deze bedrijven blijft de naleving van de Kernenergiewet laag. Er is een trend waar te nemen dat bedrijven vaker externe deskundigen inhuren voor bepaalde verplichte taken. Dit betekent dat de frequentie en de beschikbaarheid van direct toezicht op de dagelijkse werkzaamheden op de werkplek minder wordt. Tabel 15 Inspectieresultaten 2012/2013 Subdoelstelling Was (voor 2011) Streefdoel Resultaat 2012 Resultaat 2013 Resultaat 2012/2013 Inspecties met waarschuwing of zwaarder Ondernemingen met degelijke risicoanalyse Ondernemingen met risicoanalyse ongeacht de kwaliteit 44% 30% 40% 39% onbekend 80% 63% 81% 72% 65% - 80% 90% 84% 24

25 5 Aanpak tot en met 2015 Inspecties In 2015 gaat de Inspectie SZW door met inspecteren in de meest risicovolle sectoren. Dit zijn enerzijds hoog-risicovolle sectoren zoals de NDO-branche. Anderzijds zijn dit sectoren waar inspectiedruk nodig is om naleving van wetgeving te bewerkstelligen. Dit betekent dat, naast frequente locatie-inspecties bij NDO-bedrijven, veelal sectoren of afdelingen van instellingen zullen worden geïnspecteerd waar nog niet eerder tijdens de looptijd van het meerjarenprogramma is geïnspecteerd, aangezien de ervaring leert dat de aandacht voor straling bij dit soort instellingen na vijf à zes jaar wegzakt. Nalevingscommunicatie De meeste overtredingen worden veroorzaakt door te weinig kennis bij de ondernemer. Daarom wordt een aantal communicatie-insptrumenten ontwikkeld om ondernemers (onder andere digitaal) beter op de hoogte te kunnen stellen van de KEW-verplichtingen. Dit zijn bijvoorbeeld: Het ontwikkelen van een e-publicatie over de verplichtingen vanuit de KEW, die gericht is op voorbeelden, uitleg en best practices. De bestaande brochure van de Inspectie SZW over ioniserende straling wordt herzien en uitgebracht op de website van de inspectie. Bij de communicatie rond deze vernieuwde brochure zal extra aandacht worden gericht op de eigen verantwoordelijkheid van werkgevers (en werknemers) voor een veilige stralingsomgeving. Er wordt een flyer ontwikkeld die speciaal wordt gericht op werknemers. Opleidingsniveau stralingsdeskundigen Aandacht voor naleving KEW-wetgeving in opleidingen voor stralingsdeskundigen. De e-publicatie kan hier een goede rol in spelen. ANVS Per 1 januari 2015 is de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) van start gegaan. Dit betekent het volgende: Het beleid ten aanzien van de stralingsbescherming van werknemers (buiten de nucleaire sector) blijft de beleidsverantwoordelijkheid van de Minister van SZW. Het toezicht op de stralingsbescherming van werknemers (buiten de nucleaire sector) blijft bij de Inspectie SZW. De ANVS krijgt een beleidsondersteunende rol als het gaat om de stralingsbescherming van werknemers waarbij de eindverantwoordelijkheid blijft bij de Minister van SZW. Dit kan er als volgt uitzien: - Technisch-inhoudelijke ondersteuning, bijvoorbeeld: - mede voorbereiden van vast te stellen normen / normering; - signalerende functie op (lange termijn) beleid. - Technisch-juridische ondersteuning, bijvoorbeeld: - mede voorbereiden van internationale en nationale wet-/regelgeving. ANVS krijgt een uitvoerende rol voor een aantal taken die onder beleidsverantwoordelijkheid vallen van de Minister van SZW. Bijvoorbeeld de registratie van stralingsartsen en de erkenning van dosimetrische diensten. De Inspectie zal daar waar nodig en mogelijk de samenwerking met de ANVS opzoeken. Themarapportage KEW

26 Afkortingenlijst IS Bs ALARA ILT/KFD KEW RVO NDO ANVS Ioniserende straling Besluit stralingsbescherming As low as reasonably achievable Inspectie leefomgeving en transport/ kernfysische dienst Kernenergiewet Rijksdienst voor Ondernemend Nederland Niet-destructief onderzoek Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming 26

27

28 Deze themarapportage is een uitgave van: Inspectie SZW De Inspectie SZW maakt deel uit van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Projectleider Wies Honteler Projectsecretaris Egbert Sikkens / Annet Geurts Rijksoverheid Maart 2015