FORENSISCHE GENEESKUNDE VERNIEUWT! Udo Reijnders bijzonder hoogleraar eerstelijns Forensische Geneeskunde 24 november 2016 GGD GHOR Nederland

Transcriptie

1 Statement & presentatie FORENSISCHE GENEESKUNDE VERNIEUWT! Udo Reijnders bijzonder hoogleraar eerstelijns Forensische Geneeskunde 24 november 2016 GGD GHOR Nederland Professionaliseren en moderniseren Het is alweer meer dan 25 jaar geleden, dat ik bij de GGD Amsterdam in het vak forensische geneeskunde terecht kwam en wij met slechts 2 fulltime-, 2 halftime werkende forensisch artsen én 7 zogenaamde losse rijders rondliepen, in het totaal 11. Inmiddels zijn het er rond de 31, inclusief 9 forensisch verpleegkundigen. Dit zegt iets over de toename van de werkdruk die in de loop van een kwart eeuw in ons vak is ontstaan. Ik weet nog dat lijkschouwen in kleine steden en dorpen door plaatselijke huisartsen werden verricht, die daarvoor door de lokale burgemeesters werden benaderd, alwaar natuurlijk een fraaie vergoeding tegenover stond, maar verstoken waren van enige kennis op dit gebied. Bovendien kwam het erop neer, dat je mogelijk het handelen van je eigen collega s moest keuren, voorwaar geen garantie voor een onafhankelijk en deskundig oordeel. Inmiddels wordt alleen nog maar gewerkt met geregistreerde en opgeleide forensisch artsen. Ik weet, dat er nog geen bruikbare DNA technieken waren. Ook eenvoudig en direct uit te voeren toxicologisch onderzoek op de plaats delict kon nog niet worden toegepast, of de crimescoop bij de beoordeling van mogelijke letsels als gevolg van geweld. Inmiddels wordt daar landelijk toenemend gebruik van gemaakt. Zijn we er, nu al deze toevoegingen zijn geïntroduceerd in het forensisch werkveld? Ik zou zeggen, allerminst! Forensische geneeskunde neemt namelijk binnen onze maatschappij en de universitaire wereld nog steeds een te bescheiden plaats in, terwijl iedere arts en specialist, maar ook vele andere disciplines, zonder zich dat voldoende te realiseren, in het dagelijkse werk met forensisch geneeskundige aspecten te maken krijgen. Voldoende praktijkervaring, bekwaam Een groot nadeel is nog steeds, dat veel forensisch artsen deze werkzaamheden slechts sporadisch uitvoeren, niet zelden omdat het er gewoon bij hoort, naast hun andere werkzaamheden in de Sociale Geneeskunde, hetgeen niet altijd tot grote motivatie leidt. In die groep bestaat een minimum aan praktijkervaring en bovendien voeren zij over het algemeen maar een deel van de forensische taken uit.

2 Stabiele basis, hoofdtaak Zo n 70% van het werk van een forensisch arts bestaat uit arrestantenzorg. Bij de helft van de ongeveer arrestanten die in Nederland per jaar gemaakt worden, zijn een of meerdere consulten nodig door een forensisch arts of forensisch verpleegkundige. Medische arrestantenzorg wordt al voor zo n 85% door forensisch artsen gedaan en 80% van hen vindt dat dat ook zo moet blijven. Arbeidsintensief Van de lijkschouwen die per jaar in Nederland verricht worden, worden er 10 tot door een forensisch arts gedaan.verder gaat het om letselbeoordelingen na geweld, mishandeling en zedendelicten, waarvan er in Amsterdam jaarlijks ongeveer 1300 worden uitgevoerd. Zedenzaken, bloedafnames bij verdenking op de aanwezigheid van alcohol, medicijnen, drugs, vergif. DNA afnames. In Amsterdam zijn dat in het totaal rond de verrichtingen per jaar. Landelijk moet dat dus een veelvoud zijn. Dat lijkt misschien niet veel op het totaal aantal medische consulten dat landelijk jaarlijks uitgevoerd wordt, namelijk rond de 35 miljoen. Maar consulten door een forensisch arts nemen vaak veel tijd in beslag en spelen zich af op diverse locaties met soms lange aanrijdtijden. Correcte rechtspraak Van een forensisch arts mag verwacht worden dat als wij ons uitgeven als medisch adviseur van politie en justitie, wij dan ook beschikken over een hoge kwaliteit op basis van opleiding en ervaring. Het is een onwenselijke situatie, dat er al lange tijd twijfels bestaan over deze twee cruciale elementen en niet geheel ten onrechte. Reeds aan het begin van de juridische keten zullen de resultaten van een gedegen opleiding en voldoende praktische ervaring inzetbaar moeten zijn, omdat anders het risico bestaat op een onjuiste start in het strafrechtelijk onderzoek. Bij gebrek aan forensisch medische expertise is de kans groot dat men op een dwaalspoor terecht komt, bewijsmateriaal verloren gaat, met grote gevolgen bij de beoordeling van strafzaken en daardoor onjuiste rechterlijke uitspraken, met ernstige gevolgen voor de verdachten en een grote maatschappelijke impact.

3 Krachten bundelen Bovenstaande geeft aan dat er bescheiden moet worden omgesprongen met de term forensische expertise, domweg omdat er met de huidige invulling van het vak geen expertise kan worden opgebouwd. De expertise die er is, is gereserveerd voor een te kleine groep forensisch artsen in Nederland die met grote toewijding proberen het vak in stand te houden. Daarmee lopen we het gevaar dat het vak op een laag niveau blijft steken. Specialisme - vakmanschap Binnen de groep forensisch artsen is, nergens uitgezonderd, de interdoktervariatie te groot door het zich onvoldoende houden aan richtlijnen. Het waren de aboriginals die al zeiden: als je het snel wilt doen, moet je alleen handelen, maar als je verder wilt komen én het beter wilt doen, moet je vooral samen optrekken. Het klopt niet als uit ons onderzoek blijkt, dat van de voorgelegde casus betreffende uiteenlopende overlijdensgevallen, die door forensisch artsen in Nederland werden beoordeeld grofweg eenderde het juist doet, eenderde fout en eenderde het niet weet. Dat is ook niet verwonderlijk als het kan dat de opleiding gevolgd is, maar door het ontbreken van praktijkstages, bijvoorbeeld nog nooit een lijkschouw verricht is. Ook een praktijkexamen wordt tot op heden niet afgenomen. Er zou tijdens de werkzaamheden van forensisch artsen meer ad hoc intercollegiaal overleg moeten zijn. Bij iedere lijkschouw zou, alvorens een besluit te nemen of het om een natuurlijke dan wel een niet-natuurlijke dood gaat, altijd eerst overlegd moeten worden met een collega forensisch arts, omdat een beslissing verregaande consequenties kan hebben, en er behoefte is aan eenduidigheid. Deskundig en betrouwbaar Uit een ander onderzoek door ons uitgevoerd naar de juistheid van telefonisch gegeven adviezen door forensisch artsen bleek, dat 12% van de adviezen onjuist was. Verder constateerden wij dat 61% van de onjuist gegeven adviezen waren gegeven door 27% van de hele groep artsen. Hier valt een grote inhaalslag te maken door betere en aanvullende opleidingen voor de huidige groep forensisch artsen van de landelijke GGD-en en de FARR, die het volledige pakket forensische taken uitvoert. En er is geen particuliere marktpartij in Nederland die kan beweren het beter te doen en kan waarmaken te kunnen putten uit een andere poel met goed opgeleide en ervaren forensisch artsen.

4 Sociale en fysieke veiligheid voor iedereen Forensisch artsen zullen ook actiever ingezet moeten worden bij hulpverleningsinstanties zoals Veilig Thuis, Centrum Seksueel Geweld, bij Jeugdgezondheidszorg. 70% van de huisartsen, bleek uit ons onderzoek, staat positief tegenover de mogelijkheid een forensisch arts te consulteren bij vermoeden van mishandeling. In 2014 verscheen een rapport van het Verweij Jonker Instituut wat aangaf dat de ernst van huiselijk geweld alleen maar toeneemt, dus de grote aantallen zijn niet nieuw, maar ze blijven wel schokkend. Dit alles kan verregaande consequenties hebben, want in Nederland sterft iedere week meer dan een minderjarige en ruim meer dan een volwassene aan de gevolgen van kindermishandeling of partnergeweld. Veelal is dat het gevolg van gebrekkige samenwerking tussen hulpverleningsinstanties, het niet delen van informatie en het ontbreken van één regisseur. Kortom, we moeten elkaar in bredere zin versterken. Forensisch verpleegkundigen Een belangrijke stap voorwaarts werd gemaakt toen we in 2011 besloten om in Utrecht de opleiding forensische verpleegkunde op te zetten. Doel van de opleiding was en is om bestaande cultuurverschillen tussen de behandelend arts en de forensisch arts te doorbreken en te overbruggen, en de vraagbaak te worden voor andere collega s in de diverse instellingen. Deze intensieve opleiding, die in 2013 van start ging en verdeeld is over tweewekelijkse opleidingsdagen en in het totaal anderhalf jaar in beslag neemt, wordt aandacht besteed aan de noodzakelijke juridische kennis, leren beoordelen van de aard van letsels, leren beoordelen van de aard van overlijden, sporen veilig te stellen, forensische fotografie, weten bij wie je terecht kunt als er een niet pluis gevoel bestaat, dus te communiceren. Ze zijn verder van grote waarde bij de gezamenlijke medische zorg voor arrestanten en de begeleiding van slachtoffers van zedenmisdrijven. Studenten zijn afkomstig uit ziekenhuizen, zorginstellingen, ambulancediensten, et cetera. De opleiding is inmiddels gecertificeerd en er zijn reeds meer dan 90 studenten afgestudeerd. Het zou aanbevelenswaardig zijn als bij al dit soort instellingen 24 uur per dag een verpleegkundige met kennis op het gebied van forensisch medische zaken actief zou zijn. Publieke taak De Nationale Politie kreeg in 2014 de opdracht om volgens de nieuwe Europese aanbestedingsrichtlijnen kwalitatief goede en financieel beheersbare dienstverlening op het gebied van forensisch medisch

5 onderzoek en medische arrestantenzorg aan te besteden. Deze onderdelen moesten aan de economisch meest voordelige partij gegund worden. Maar er kan hier geen sprake zijn van een markttaak. Buiten de landelijke GGD-en en de FARR zijn er geen organisaties, die het ongedeelde pakket aan taken kunnen uitvoeren, hetgeen al duidelijk naar voren kwam in een eerdere aanbestedingsprocedure. Als je de eerder genoemde deelgebieden uit elkaar trekt, worden de kosten alleen maar hoger, omdat je verschillende marktpartijen moet gaan inzetten, hetgeen een inefficiënte scheiding van taken teweeg brengt, consequenties heeft voor investeringen in kwaliteit en opleiding, dus voor de doelmatigheid van het vak. Regelen van randvoorwaarden Het is van maatschappelijk belang dat forensische geneeskunde in zijn huidige omvang blijft bestaan en dat het onder de verantwoordelijkheid van één organisatie wordt uitgevoerd, lees de GGD Nederland. Daarmee zou de taak publiek geborgd zijn. Er moet geregeld worden, dat er een wettelijke borging/inbedding van de forensische geneeskunde, kwaliteitsborging en opleidingsfonds forensische geneeskunde gerealiseerd wordt en ook de regelgeving met zorgverzekeraars op orde wordt gebracht. Dit was en is conform het advies van de Gezondheidsraad uit 2013, waar door de ministeries tot op heden niets mee is gedaan. Wettelijke taak VWS heeft gesteld dat publieke financiering er is voor het opleiden van artsen die nodig zijn voor zorg verleend op basis van de Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige zorg of de Wet Publieke gezondheidszorg. Volgens VWS zou forensische geneeskunde daaraan niet voldoen en stelt zij dat het de taak van de Nationale Politie en het Ministerie van Veiligheid en Justitie is te bepalen hoe en door wie de forensische zorg in Nederland wordt georganiseerd. Maar de Wet Publieke gezondheidszorg regelt nu juist de openbare gezondheidszorg, want binnen de publieke gezondheidszorg vallen gezondheid beschermende en gezondheid bevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit waaronder begrepen het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten wat in artikel 1.C te lezen valt; zelfs een lijk valt daaronder zoals vermeld in hetzelfde artikel onder punt O. Forensische geneeskunde is dus een onderdeel van de Publieke Gezondheidszorg én heeft een duidelijke relatie met de Overheid, zoals Politie, Justitie en Gemeenten.

6 Georganiseerde professionals Erkenning door de Overheid kan geschieden door gezamenlijk op te trekken, gezien het grote maatschappelijke belang ervan en financiële middelen ter beschikking te stellen. De NIVEL heeft gesteld dat we leven in een tijd van grote maatschappelijke gebeurtenissen met grote impact voor de publieke gezondheid én veiligheid en dat er van forensisch artsen hoe langer hoe meer gevraagd wordt. Als de forensische geneeskunde niet goed georganiseerd kan worden, omdat de Overheid in een 20 jaar oude groef blijft hangen, zal dat verstrekkende gevolgen hebben en instroom van nieuwe gespecialiseerde forensisch artsen doen stagneren, waardoor deze taken straks niet meer vervuld kunnen worden. Kennis vergaren en delen De vraag naar forensisch onderzoek is sinds 2000 alleen maar gegroeid. Ook, of juist, buiten de medische wereld, zijn forensische wetenschappen populair. Veel organisaties, zoals politie, rechtbanken, het landelijk medisch expertisecentrum als onderdeel van het Parket Generaal en het Nederlands Forensisch Instituut, hebben behoefte aan wetenschappelijk gefundeerde expertise, ook medische. Dáárom is het van groot belang geweest dat eind 2013 the Amsterdam Center for Forensic Science and Medicine officieel van start ging, ook wel het Co van Ledden Hulsebosch Center genoemd. Inmiddels worden daar vele leerstoelen bekleed in allerlei eerste en tweedelijns medische en niet medische takken van forensische wetenschappen afkomstig uit diverse universiteiten en instellingen. Die samenwerking moet en kan in het werkveld nog veel zichtbaarder worden en is essentieel voor de verdere ontwikkeling van het vak. Erkennen van opleiding en titel De status van het vak forensische geneeskunde neemt niet de positie in dat past bij de publieke taak en het grote belang in onze huidige maatschappij. Om te beginnen is het essentieel dat er een goede opleiding komt die voldoet aan de eisen behorend bij de modernisering van de medische vervolgopleidingen en landelijke opleidingseisen en uiteindelijk leidt tot een bij wet erkende titel forensisch medisch specialist en vergelijkbaar met de specialisatie tot sportarts. Alleen zó zal er carrièreperspectief komen en de instroom van nieuwe forensisch artsen toenemen, hetgeen zeer nodig is omdat de vraag naar forensisch medische expertise alleen maar toeneemt. Dit zal niet alléén bereikt kunnen worden op basis van individuele toewijding maar daarvoor zal elkaars expertise, én erkenning en steun van de Overheid onontbeerlijk zijn.

7 Uniforme werkwijze Het complexe takenpakket van de forensisch arts vraagt om specifieke expertise, waarbij ook voldoende curatieve ervaring een vereiste is, zodat het volledige pakket van zorg door hen kan worden uitgevoerd. Het is van maatschappelijk belang dat forensische geneeskunde als publieke taak, en dus niet als markttaak, erkend wordt en een onafhankelijk, objectief medisch oordeel kan worden gegeven over de juiste doodsoorzaak, letsels bij slachtoffers van geweld en mishandeling en de gezondheidstoestand van verdachten. De aan ons gestelde eisen zullen namelijk voortdurend worden aangescherpt. Aan de opleiding moet verder toegevoegd worden: het leren opstellen van professionele deskundigheidrapportages, in en outs leren over de inzet van allerlei soorten technieken in het forensisch medische werkveld en het doen van wetenschappelijk onderzoek om de betrokkenheid bij het vak te vergroten. Allemaal toevoegingen die cruciaal kunnen zijn in strafzaken. Erkenning De kwaliteit en ervaring daarvoor kunnen alleen op peil gehouden worden als er voldoende workload is. Het is dus wenselijk dat medische arrestantenzorg in het uitvoeren van ons vak meegenomen wordt, al was het maar om een grotere curatieve ervaring te kunnen opbouwen en onderhouden. Er dient aangestuurd te worden op een nieuwe invulling van het vak door regiovergroting, één onafhankelijke organisatie in Nederland, ongedeelde uitvoering van taken, één landelijk informatiesysteem, een vast tarievenstelsel en meer fulltime werkende forensisch artsen. Forensische geneeskunde verdient daarbij brede steun en erkenning door de Overheid. High lights Terug naar 10 grote GGD regio s waarbij kleine GGD-en aansluiten met minder losse rijders en meer fulltime werkende forensisch artsen Eén landelijk registratiesysteem (Formatus) Erkenning door de Overheid, inzien van het grote maatschappelijke belang ervan, ongedeeld laten van het vak, faciliteren van opleiding tot forensisch medisch specialist