aguza Kinderwens met complicaties DOSSIER FERTILITEIT 7 procent van de Vlaamse baby s wordt geboren na een vruchtbaarheidsbehandeling.

Transcriptie

1 aguza Zorgmagazine van het UZA januari UZAnieuws UniversitairZiekenhuisAntwerpen Kinderwens met complicaties 7 procent van de Vlaamse baby s wordt geboren na een vruchtbaarheidsbehandeling. Met uniek DNA-onderzoek naar spermakwaliteit kan het fertiliteitscentrum van het UZA wensouders gerichter helpen. Ook kankerpatiënten die later nog kinderen willen of patiënten die nood hebben aan eicel- of spermadonatie, blijven niet in de kou staan. DOSSIER FERTILITEIT 19

2 DOSSIER FERTILITEIT CENTRUM VOOR REPRODUCTIEVE GENEESKUNDE (CRG) WIE? Het team van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) telt zo n 24 medewerkers: gynaecologen, klinisch embryologen, laboranten, verpleegkundigen, een sociaal verpleegkundige, vroedvrouwen, een psycholoog en secretariaatsmedewerkers. VOOR WIE? Het CRG behandelt koppels en alleenstaande vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen, via vruchtbaarheidstechnieken en/of sperma- of eiceldonatie. WAT? Behalve het onderzoek naar DNA-breuken in sperma (zie artikel) is de dienst onder meer gespecialiseerd in preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD). Dat is een techniek die wordt toegepast bij IVF: de embryo s ondergaan voor terugplaatsing een genetische screening. Andrologie Slechte zaadkwaliteit: op zoek naar de oorzaak Vruchtbaarheidsproblemen? Dan moet je ook de man als volwaardige patiënt behandelen, vinden ze in het UZAfertiliteitscentrum. Een grondige analyse van de zaadkwaliteit hoort daarbij, onder meer met nieuwe DNA-tests. Dat veel vruchtbaarheidsproblemen met een slechte zaadkwaliteit te maken hebben, is al lang geweten. Nieuw is dat er vandaag meer verfijnde technieken bestaan om de kwaliteit van het sperma te onderzoeken. Het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) biedt die tests sinds enige tijd als enige in België en Nederland aan. Vroeger onderzochten we alleen het aantal zaadcellen en hun vorm en beweeglijkheid, zegt prof. dr. Usha Punjabi, hoofd van het IVFlaboratorium. Maar dat volstaat 20

3 Prof. dr. Usha Punjabi, hoofd van het IVF-laboratorium Om de juiste oorzaak van verminderde vruchtbaarheid bij de man te achterhalen is er soms flink wat zoekwerk nodig. niet: ook bij schijnbaar perfect gezonde zaadcellen kan het DNA beschadigd zijn, wat zich vertaalt in zogenaamde DNA-breuken. Hoe meer DNA-breuken, hoe minder kans dat de vrouw zwanger raakt en hoe groter het risico op een miskraam. Gelukkig is er vaak ook iets aan te doen: in die zin kunnen de DNA-tests het koppel een stapje dichter brengen bij de vervulling van hun kinderwens. Ook bij schijnbaar perfect gezonde zaadcellen kan het DNA beschadigd zijn. DNA-breuken kunnen ontstaan onder invloed van zogenaamde vrije radicalen, stoffen die van nature in ons lichaam voorkomen, maar die ook ontstaan onder invloed van de omgeving. Een teveel aan vrije radicalen tast onze cellen aan. Om dat effect tegen te gaan hebben we antioxidanten nodig. Die worden door ons eigen lichaam aangemaakt, maar halen we ook uit gezonde voeding. Ook een teveel aan antioxidantia kan echter schadelijk zijn en DNA-breuken veroorzaken. Alles draait dus om een goede balans. Man minder vruchtbaar vanaf 45 jaar Bij koppels die spontaan zwanger worden, vormen DNA-breuken niet zozeer een probleem. Door natuurlijke selectie bereiken immers alleen de goeie zaadcellen de eicel. Maar bij In Vitro Fertilisatie (IVF) en Intracytoplasmatische Sperma-Injectie (ICSI) wordt die selectie omzeild. Dat draagt mogelijk bij tot de eerder lage succeskansen bij technieken als IVF en ICSI, zegt Punjabi. DNA-breuken kunnen veel onderliggende oorzaken hebben. Zo komen ze vaker voor naarmate mannen ouder worden. Onze cijfers bevestigen dat: vanaf de leeftijd van 45 jaar daalt de vruchtbaarheid bij mannen, met ook een groter risico op miskramen bij de partner. Daarnaast zijn er nog tal van andere factoren die kunnen meespelen: spataders op de teelballen, urologische of genitale infecties, contact met giftige stoffen, stoffen in de voeding, diabetes Soms hangen de DNA-breuken ook samen met stress of een ongezonde levensstijl: ongezond eten, overgewicht, roken, alcohol- of druggebruik Eicel en zaadcel: samen sterk? Of een hoog percentage DNA-breuken problemen geeft, hangt ook van de vrouw af. Een jonge eicel kan die mindere zaadkwaliteit als het ware compenseren, maar bij een iets oudere vrouw werkt dat mechanisme helaas minder goed. Vanaf de leeftijd van 38 jaar gaat de kwaliteit van de eicel achteruit. Om de juiste oorzaak van verminderde vruchtbaarheid bij de man te achterhalen is er soms flink wat zoekwerk nodig. Dat is de taak van dr. Evelyne Beckers, die sinds eind 2015 als androloge op het CRG werkt. Zij onderzoekt en behandelt mannelijke patiënten met een slechte zaadkwaliteit, onder wie dus ook mannen met DNA-breuken in de zaadcellen. Naast een lichamelijk onderzoek en een bloedanalyse stelt ze vaak een echo-doppler van de balzak voor, een onderzoek dat de bloedsomloop in de aderen in beeld brengt. We zien vrij regelmatig afwijkingen in het sperma en vaak is het moeilijk om één oorzaak aan te duiden. Komt de man door zijn werk geregeld in contact met giftige stoffen? Leren van gezonde zaadcellen Het team van prof. dr. Usha Punjabi doet al jaren onderzoek naar DNA-breuken in zaadcellen. Recent kreeg de dienst daarvoor een FWO-beurs, waarmee een extra laborant en arts werden aangeworven. We gaan de komende jaren het sperma van grote groepen mannen zonder vruchtbaarheidsproblemen onderzoeken, zodat we dat kunnen vergelijken met de zaadcellen van minder vruchtbare mannen. Daarnaast willen we nagaan in hoever het percentage DNA-breuken in het sperma voorspelt of een vruchtbaarheidstechniek al dan niet aanslaat: zo zouden we koppels gerichter kunnen helpen. 21

4 DOSSIER FERTILITEIT Ook het invriezen van sperma leidt tot DNA-breuken. We proberen onze laboratoriumtechnieken daarom steeds verder te verfijnen. Vaak kan de man ook zelf dingen doen om zijn spermakwaliteit te verbeteren. Neemt hij misschien zogenaamde voedingssupplementen in het kader van een fitnessprogramma? Want ook daarvan weten we dat ze soms de boosdoener zijn, zegt Beckers. Medicatie tegen verminderde vruchtbaarheid bestaat er nauwelijks. Alleen in geval van een hormonale stoornis kan een hormonale behandeling helpen. Paradoxaal genoeg kan ook de vruchtbaarheidsbehandeling zelf DNA-breuken veroorzaken, doordat de zaadcellen onvermijdelijk worden gemanipuleerd. Ook het invriezen van sperma leidt tot DNA-breuken. Punjabi: We gaan dat na door het aantal DNA-breuken voor en na de behandeling van het staal te controleren. Intussen proberen we onze laboratoriumtechnieken zo te verfijnen dat we zo min mogelijk DNA-schade veroorzaken. Werk aan de winkel Beckers geeft altijd aan wat er mogelijk is om de spermakwaliteit te verbeteren, zoals een ingreep om de spataders te verwijderen of een behandeling van een infectie. Vaak kan de man ook zelf dingen doen om zijn spermakwaliteit te verbeteren, zoals al dan niet tijdelijk stoppen met roken, gezonder gaan eten of contact met bepaalde stoffen vermijden. Beckers: Aangezien de cyclus van zaadproductie drie maanden duurt, moet de patiënt die maatregelen wel een aantal maanden volhouden. Bovendien kunnen we nooit met zekerheid zeggen dat ze zullen helpen. Daarom moet het koppel genoeg gemotiveerd zijn. Sommige koppels vinden het niet erg om wat langer te wachten en zijn blij dat ze zo misschien een klassieke behandeling kunnen vermijden. Anderen kiezen liever meteen voor een vruchtbaarheidstechniek, die meestal een flinke belasting voor de vrouw betekent. Zeker als de biologische klok tikt, zijn koppels niet altijd bereid om een paar maanden te wachten. In dat laatste geval probeert het laboratorium de goede zaadcellen te selecteren, zodat de kansen bij kunstmatige inseminatie of een andere techniek verbeteren. Dat is in feite het probleem omzeilen, terwijl we veel liever eerst de oorzaak proberen aan te pakken, zegt Punjabi. Het streefdoel moet zijn: een zo goed mogelijke zaadkwaliteit die dan hopelijk uitmondt in een voldragen zwangerschap en een gezond kind. Maar uiteindelijk primeert de wens van het koppel. Punjabi. Wij kunnen mensen alleen maar inlichten. Als we vaststellen dat een oudere man veel DNA-breuken in zijn sperma heeft, weten we dat dat niet ideaal is. Maar zij beslissen of ze al dan niet voor een zwangerschap willen gaan. Ze vindt het positief dat vandaag ook de man een volwaardige patiënt is binnen de fertiliteitsgeneeskunde. Vroeger was als het ware het spermastaal de patiënt. Nu krijgt de man in zijn geheel aandacht en wordt er gezocht naar onderliggende oorzaken. Daarom is het ook een grote meerwaarde om een androloge in ons team te hebben. INFO Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, T

5 Prof. dr. Diane De Neubourg, 1 hoofd van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde Dr. Kris Peeters, fertiliteitsbioloog Vruchtbaarheid na kanker Door eicellen, eierstokweefsel, embryo s of zaadcellen in te vriezen voor een kankerbehandeling kunnen patiënten nadien toch nog kinderen krijgen. En als ik later kinderen wil? Nu kanker, maar later toch kinderen krijgen? Vooral voor vrouwen blijft het een onzeker verhaal. Het CRG zoekt volop mee naar betere technieken om hun vruchtbaarheid te bewaren. De kans dat patiënten na chemotherapie, radiotherapie of kankerchirurgie onvruchtbaar zijn, is vrij groot, afhankelijk van het type kanker en de therapie. Toch hoor ik nog altijd vrouwen met veel spijt vertellen dat er na hun kankerdiagnose niets is gedaan om hun vruchtbaarheid te vrijwaren, zelfs al hebben ze daar zelf om gevraagd. Kankerspecialisten zetten op dat vlak soms geen stappen, omdat het op dat moment minder belangrijk lijkt of omdat ze niet weten waar ze terecht kunnen, zegt prof. dr. Diane De Neubourg, hoofd van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG). Ideaal is dat de arts de kwestie na de diagnose zelf aankaart, zodat patiënten een bewuste keuze kunnen maken. Voor vrouwen zijn er een aantal opties, al biedt geen enkele echte garanties. De Neubourg: Als er genoeg tijd is en het voor de vrouw geen risico s inhoudt, kan ze kiezen om eicellen te laten invriezen. Dat gebeurt na hormonale stimulatie, zoals bij IVF. Alleen hebben we na één cyclus maximaal acht à tien eicellen, terwijl je er waarschijnlijk twintig à 25 moet hebben om later een redelijke kans op succes te hebben. Bij IVF heb je per eicel immers maar 4 tot 5 procent kans op een zwangerschap. Een koppel kan in principe ook embryo s laten invriezen. Maar dat heeft als INFO Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, T groot nadeel dat beiden na een eventuele relatiebreuk met lege handen achterblijven en is daarom minder wenselijk. Eierstokweefsel invriezen Een alternatief is om een stukje eierstokweefsel weg te nemen en in te vriezen. Als dat weefsel later opnieuw wordt ingeplant, Alle patiënten moeten een bewuste keuze kunnen maken. bestaat de kans dat de vrouw weer een cyclus krijgt en zwanger wordt. In twaalf jaar tijd zijn er wereldwijd wel nog maar een zestigtal baby s op die manier geboren. Het probleem is dat de transplantatie heel vaak mislukt, legt fertiliteitsbioloog dr. Kris Peeters uit. Lukt het wel, dan is het nieuwe eierstokweefsel vaak maar een paar maanden productief. Daarom zoeken ook wij volop mee naar betere technieken. Eén daarvan is om eiblaasjes uit het ontdooide eierstokweefsel te halen en die terug te plaatsen of buiten de baarmoeder te laten rijpen tot volwaardige eicellen. Mogelijk geeft dat betere resultaten. Voor mannelijke patiënten die zaadcellen laten invriezen, liggen de kaarten veel beter. Al waarschuwen we ook hen dat het misschien niet gemakkelijk zal gaan. Doordat ontdooide zaadcellen minder beweeglijk zijn, moeten die koppels vaak overgaan tot IVF of ICSI. Maar de kans dat ze aan het eind van de rit een kind krijgen, is wel heel groot, aldus Peeters. 23

6 DOSSIER FERTILITEIT Prof. dr. Diane De Neubourg Prof. dr. Usha Punjabi Gerd Van Nevel, verpleegkundige Gezocht: donoren (m/v) Sperma- of eiceldonatie vormt voor heel wat koppels en alleenstaande moeders de enige kans op een eigen kind. Helaas dreigt er meer dan ooit een tekort aan donoren. Moet anonieme donatie behouden blijven of heeft elk donorkind het recht om de identiteit van zijn of haar donor te kennen? Die vraag ligt ook in België al een tijd op tafel. In Nederland en Engeland werd anonieme donatie verboden, waarna het aantal kandidaatdonoren kelderde. Ook uit Belgisch onderzoek blijkt dat een derde tot de helft van de potentiële donoren zou afhaken als hun anonimiteit niet gewaarborgd blijft. Ziet het ernaar uit dat ook ons land anonieme donatie zal afschaffen? Prof. dr. Diane De Neubourg, hoofd CRG: Politiek is het momenteel erg stil rond de kwestie. INFO Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, T

7 Er zijn verschillende strekkingen: sommige partijen willen een absolute opheffing van anonieme donatie, anderen vinden het beter om de donoren en wensouders tussen verschillende opties te laten kiezen. Ze zouden dan ook voor een gedeeltelijke opheffing van de anonimiteit kunnen opteren, waarbij het donorkind bepaalde zaken te weten mag komen, zoals uiterlijke kenmerken, opleiding, interesses en persoonlijkheidstrekken. In ons team voelen we meer voor die laatste optie, omdat we denken dat veel wensouders niet klaar zijn voor volledige transparantie. We zijn er ook van overtuigd dat de meerderheid van de ouders en donorkinderen gelukkig is met het huidige systeem. Wat niet wegneemt dat ook de andere partijen zeker moeten worden gehoord. Is het aanbod spermadonoren momenteel nog groot genoeg? De Neubourg: In ons centrum kunnen we de vraag net volgen. Er zijn geen wachttijden en we hoeven geen beroep te doen op buitenlandse spermabanken. Prof. dr. Usha Punjabi, hoofd IVF-laboratorium: Dat heeft als voordeel dat je bepaalde zaken beter kunt controleren. Zo stelt de Belgische wet dat er maximaal zes vrouwen een beroep mogen doen op eenzelfde donor, om het risico op inteelt tot een minimum te beperken. Met een buitenlandse donor heb je daarover minder zekerheid. Hoe kunnen de wensouders zeker zijn dat ze gezonde zaadcellen krijgen? Punjabi: Bij de screening van de donor doorlopen we drie stappen. In eerste instantie controleren we de kwaliteit van het sperma, waarbij we dat ook checken op We willen de kans op een zwangerschap zo groot mogelijk maken voor de patiënt. DNA-breuken (zie p. 20). In tweede instantie gaat de kandidaat-donor langs bij de androloog, die een lichamelijk onderzoek doet en nagaat of er geen familiale of genetische belasting is. Ten slotte controleren we ook het bloed op onder meer hepatitis B en C en hiv. Dat bloedonderzoek herhalen we zes maanden na de laatste donatie, omdat je sommige infectieziekten pas na een tijd in het bloed kunt opsporen. Pas dan wordt het ingevroren spermastaal vrijgegeven. Per inseminatie gebruiken we minstens twee miljoen beweeglijke zaadcellen. Het kan ook met minder zaadcellen, maar we willen de kans op een zwangerschap zo groot mogelijk maken voor de patiënt. En wat met eiceldonatie? Gerd Van Nevel, verpleegkundige: Eiceldonoren zijn niet dik gezaaid, waardoor je al gauw tegen een wachttijd van twee of drie jaar aankijkt. Daarom motiveren we koppels om zelf op zoek te gaan naar een eiceldonor in hun omgeving. Sommigen kiezen daarbij voor kruisdonatie: de eicel van de eigen donor, bijvoorbeeld een zus, wordt dan geruild met de eicel van een andere, anonieme donor. De eiceldonor moet voor een stuk een normale IVF-procedure doorlopen, wat best belastend en niet helemaal zonder risico is. Eicel- of spermadonatie is voor de wensouders ongetwijfeld ook emotioneel belastend. Van Nevel: Ja, het is niet zomaar een medische behandeling, maar een procedure die heel wat draagkracht vergt. Koppels of wensmoeders hebben vaak allerlei vragen en zorgen rond anonimiteit, de ethische kant, de kostprijs, slaagpercentages Daarom hechten we veel belang aan een goede ondersteuning. We geven veel advies en uitleg en proberen een houvast te zijn voor de wensouders. Biedt het CRG ook embryodonatie aan? De Neubourg: Ja, dat kan een oplossing zijn voor koppels bij wie bijvoorbeeld zowel de eicellen als het sperma van onvoldoende kwaliteit zijn. Het gaat om ingevroren embryo s van andere koppels die niet werden benut tijdens een IVF-procedure. In de praktijk komt embryodonatie echter heel weinig voor. Als koppels al embryo s over hebben, zijn ze immers zelden bereid om die af te staan aan een ander koppel. De gedachte dat er dan misschien ooit ergens een kind rondloopt dat biologisch van hen is, ligt erg moeilijk. Om die reden hebben we weinig donorembryo s ter beschikking. 25

8 DOSSIER FERTILITEIT Elke en Stijn verwachten hun eerste kindje na IVF en ICSI. De medische opvolging maar ook de menselijke opvang in het UZA waren een grote geruststelling. Na IVF en ICSI Eindelijk zwanger! Geen groter moederhart dan dat van Elke (28), maar toch raakte ze maar niet zwanger. Dankzij IVF ging haar droom alsnog in vervulling. We beseffen dat dit kindje een lotje uit de loterij is. Zo jong en toch werden Elke en Stijn (29) maar niet zwanger. Ook in het fertiliteitscentrum vonden ze aanvankelijk geen duidelijke verklaring. We zijn gestart met kunstmatige inseminatie, zonder succes. En toen bracht een kijkoperatie aan het licht wat uit eerdere onderzoeken niet was gebleken: ik leed aan ernstige endometriose, verklevingen in de buik, vertelt Elke. De gynaecoloog had heel wat tijd nodig om de anatomie van het kleine bekken te herstellen en alle letsels weg te branden. Om ook de niet-zichtbare letsels te vernietigen en het effect van de operatie te versterken werd Elke daarna drie maanden in een kunstmatige menopauze gebracht. Dat was de allermoeilijkste periode, zegt ze. Ik had geen emotionele draagkracht meer en kreeg ook menopauzesymptomen, zoals nachtelijk transpireren. Na die periode zijn we snel met IVF gestart. Want met elke menstruatie zouden de verklevingen terugkeren. Het team heeft ons toen heel goed voorbereid op wat we konden verwachten. Eens te meer volgde een rollercoaster van emoties. Vreugde toen er bij de eerste poging een negental eicellen werden geoogst. Teleurstelling toen dat maar één embryo opleverde, in plaats van de verwachte vijf of zes. En verdriet toen Elke na de terugplaatsing niet zwanger bleek. Sorry, ik moet even weg Intussen was het een hele klus om de behandeling te combineren met Elkes job als onderwijzeres. Elke: Dan regel je alles om twee dagen Van de negen embryo s ontwikkelde er zich maar eentje goed later een paar uur te kunnen verdwijnen, blijkt het eiblaasje pas na drie dagen groot genoeg. Gelukkig steunden mijn collega s en werkgever mij honderd procent. De tweede poging gebeurde met behulp van ICSI, waarbij één zaadcel rechtstreeks in de eicel wordt ingebracht. Elke: Zo verkregen we negen embryo s, maar ook toen volgde een opdoffer: maar één embryo ontwikkelde zich goed, de rest minder. Uiteindelijk zijn er twee teruggeplaatst, waarvan eentje het haalde. Eindelijk zwanger! Elke en Stijn beseffen dat ze, ondanks alles, enorm veel geluk hebben gehad. In het fertiliteitscentrum werden ze al die tijd niet alleen heel nauw medisch opgevolgd, maar ook goed opgevangen. Ik had altijd het geruststellende gevoel dat de artsen en verpleegkundigen heel erg betrokken waren en dat echt alles uit de kast werd gehaald om ons te helpen. Ook de eerlijkheid, de steun, nu en dan een grapje om alles wat lichter te maken: dat heb je zo nodig. Maar het allermooist was de onvoorwaardelijke steun van haar partner. Vorige zomer, toen de ene na de andere behandeling tegensloeg en ik allesbehalve goed in mijn vel zat, vroeg hij mij ten huwelijk. Een mooier compliment kun je niet krijgen. 26