Aan zijne Excellentie de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De heer dr. A. Klink Postbus EJ Den Haag Rotterdam, 19 mei 2008

Transcriptie

1 Aan zijne Excellentie de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De heer dr. A. Klink Postbus EJ Den Haag Rotterdam, 19 mei 2008 Geachte heer Klink, Betreft: Wijziging aanspraak dieetvoeding medisch gebruik Inleiding 1. Een groot aantal bij de aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik betrokken veldpartijen, te weten: de Stuurgroep Wie beter eet wordt sneller beter (Stuurgroep), de Chronisch Zieken- en Gehandicaptenraad (CG-Raad), de Stichting Patiëntenbelang Vergoeding Dieetpreparaten (SPVD), de Federatie van Technologiebranches (FHI) en de Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoeding (VNFKD), hierna te noemen: betrokken partijen, hebben zich inmiddels in gezamenlijkheid gebogen over het ontwerpadvies van het CVZ van 25 april jl. met betrekking tot de voorgenomen wijziging van de aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik. 2. Partijen realiseren zich dat het moment is aangebroken dat u een besluit zult gaan nemen omtrent de invoering van de gewijzigde aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik, een wijziging die door partijen nadrukkelijk gewenst is en waarover de betrokken partijen reeds sinds februari 2007 consensus hebben, en dat heeft geresulteerd in het voorstel zoals dit ter advisering aan het CVZ is voorgelegd. Partijen menen dat de volgende informatie relevant is voor het nemen van uw besluit en verzoeken u dit in uw besluitvorming mee te wegen. Het betreft: - de achtergrond van het ontstaan van de wens tot wijziging van de aanspraak op dieetpreparaten en de plaats daarvan in het huidige beleid (deel I); - de beantwoording van de door u aan het CVZ voorgelegde vragen (deel II), - de inpasbaarheid van de door u voorgestelde wijziging van de aanspraak in het pakketbeleid van het CVZ (deel III), en - de conclusies van de betrokken partijen (deel IV). 3. In de omschrijving van de aanspraak zoals u die heeft voorgelegd was het de

2 Pagina 2 van 19 uitdrukkelijke bedoeling om de aanspraak te koppelen aan de in de Warenwet en daarop gebaseerde uitvoeringsregelingen gehanteerde term dieetvoeding voor medisch gebruik. De aanspraak is nader ingeperkt doordat de aanspraak alleen bestaat indien: - door middel van een gevalideerd screeningsinstrument is aangetoond dat een patiënt lijdt aan (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding, óf - er bij een patiënt op grond van richtlijnen of volgens protocol een medische noodzaak bestaat tot inname van een specifieke samenstelling van nutriënten, Bij beide categorieën in de aanspraak geldt dat voor de behandeling niet kan worden volstaan met de wijziging van het normale voedingspatroon, of met andere producten van bijzondere voeding. De betrokken partijen zijn er altijd van uit gegaan dat de in het bovenstaande kader weergegeven voorwaarden uitdrukkelijk in een (uitvoerings)regeling zullen worden opgenomen en gaan daar nog steeds van uit. Partijen zijn overigens ook van mening dat de wijziging zich uitsluitend tot de aanspraak op dieetpreparaten zou dienen te beperken. Als alternatief zou derhalve ook kunnen worden volstaan met een wijziging van de aanspraak in de hiervoor omschreven zin terwijl deze onder de basisaanspraak op farmaceutische zorg blijft vallen. Vergoeding van hulpmiddelen en begeleiding kunnen in de basisverzekering daarmee ongewijzigd blijven. Deel I - Achtergrond 4. De betrokken partijen dringen al geruime tijd aan op een wijziging van de huidige aanspraak op dieetpreparaten zoals die is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering. De belangrijkste reden daarvoor was en is nog steeds dat niet alle ondervoede patiënten die met een dieetpreparaat behandeld zouden moeten worden, ook daadwerkelijk het aan hen voorgeschreven dieetpreparaat vergoed krijgen. Voor een deel wordt dit probleem veroorzaakt door het feit dat zorgverzekeraars regelmatig

3 Pagina 3 van 19 onrechtmatige belemmeringen opwerpen bij het realiseren van de aanspraak 1. Het probleem wordt echter ook veroorzaakt doordat nieuwe indicatiegebieden, waarvoor de werkzaamheid en effectiviteit van de inzet van dieetvoeding voor medisch gebruik inmiddels is aangetoond, niet onder de aanspraak vallen 2. Zorgverleners worden daardoor in de praktijk vaak essentieel belemmerd in hun behandeling van ondervoede patiënten en hebben daar ook in het verleden regelmatig en nadrukkelijk aandacht voor gevraagd. 5. Sinds februari 2007, de maand waarin bij de betrokken partijen en het Ministerie van VWS consensus ontstond ter zake de noodzaak van wijziging van de huidige aanspraak en de wijze waarop de nieuwe aanspraak zou kunnen worden vormgegeven om aan voornoemde bezwaren tegemoet te kunnen komen, is er steeds meer aandacht voor ondervoeding gekomen. Met de publicatie van de LPZ-cijfers in 2007 is duidelijk geworden dat er in Nederland ongeveer mensen ondervoed zijn met alle medische, maatschappelijke en economische gevolgen van dien 3. Dientengevolge heeft u in uw Visie op Gezondheid en Preventie in september 2007 reeds overwogen dat meer aandacht voor het probleem van ondervoeding in de tweede en derde lijn, en na een behandeling veel onnodige ziektelast kan voorkomen 4. In de beantwoording van de feitelijke vragen bij de begroting 2008 heeft u ook aangegeven dat het uit preventief oogpunt belangrijk is om al in een stap eerder ondervoeding te herkennen zodat een verminderde kwaliteit van leven, ziekte of ziekenhuisopname door ondervoeding wellicht voorkomen kan worden De door u voorgestelde wijziging zou dus niet alleen een lang gewenste oplossing bieden voor de door de betrokken partijen gesignaleerde knelpunten in de huidige aanspraak op dieetpreparaten, maar het zou tevens de verankering in de basisverzekering zijn van uw beleid ter zake de behandeling van ondervoeding in de extramurale setting. 1 Na oprichting van de Stichting PatiëntenBelang Vergoeding Dieetpreparaten eind 2005 zijn er in korte tijd wel 125 bezwaarprocedures gestart door de helpdesk van deze stichting. Het betrof allemaal zaken waarin patiënten de weg naar de helpdesk hadden gevonden voor ondersteuning bij het maken van bezwaar tegen een besluit van een ziekenfonds tot weigering van de vergoeding van een voorgeschreven dieetpreparaat. In april 2006 waren 89 zaken volledig afgehandeld; 49 daarvan hebben tot een toekenning van vergoeding van het voorgeschreven dieetpreparaat geleid. Meer dan de helft van alle aanvragen om vergoeding van dieetpreparaten die waren afgewezen door het ziekenfonds, waren derhalve ten onrechte afgewezen. 2 Zo was bijvoorbeeld altijd discutabel of een demente patiënt onder de aanspraak viel; hetzelfde gold voor anorexia nervosa, een psychische stoornis, decubitus, kanker, etc. In de praktijk werd het dieetpreparaat de ene keer wel vergoed bij een dergelijke indicatie en een andere keer niet, hetgeen tot rechtsonzekerheid en rechtsongelijkheid leidde. 3 LPZ , CBZ 2005, NutritionStat 2007, TNO&RET VWS, Een visie op gezondheid en preventie, september Schriftelijke beantwoording van vraag 90 van de heer De Vries over de problematiek van ondervoeding.

4 Pagina 4 van 19 Deel II Antwoorden op uw vragen 7. Bij brief van 28 juni 2007 legde u aan het CVZ het verzoek voor om te onderzoeken welke gevolgen de modernisering van de aanspraak op dieetvoeding heeft op de verzekerde prestatie. U zag graag dat het CVZ dat in samenwerking met de betrokken veldpartijen deed en daarbij aandacht besteedde aan: - het verschil tussen de huidige en de door de u voorgestelde aanspraak wat betreft welke patiënten wel en geen dieetvoeding krijgen (vraag 1); - de uitvoerbaarheid van de voorgestelde aanspraak en de invloed en de gevolgen van de bestaande richtlijnen en protocollen (vraag 2), en - het verschil in kosten tussen de huidige en de voorgestelde aanspraak (vraag 3) Deze vragen zijn door het CVZ niet beantwoord, hetgeen merkwaardig is gelet op de hoeveelheid informatie die door de betrokken partijen aan het CVZ is verstrekt. De partijen zullen deze vragen hierna, naar vermogen, daarom zelf beantwoorden. Vraag 1 Wat is het verschil tussen de huidige en de door de u voorgestelde aanspraak wat betreft welke patiënten wel en geen dieetvoeding krijgen? 8. Het verschil tussen de huidige aanspraak en de door de Minister voorgestelde aanspraak voor wat betreft welke patiënten wel en geen dieetvoeding krijgen, laat zich eenvoudig omschrijven. TNO heeft daarvan op pagina 30 en 31 van haar advies van maart 2008 aan het CVZ een overzicht gegeven 6. Dit overzicht is te ruim aangezien patiënten in de door u voorgestelde regeling alleen voor vergoeding in aanmerking komen wanneer zij ondervoed zijn (of het risico daarop bestaat) of er een medische noodzaak is aan een specifieke samenstelling van nutriënten. Wij hebben een selectie gemaakt van de ziektebeelden die, aanvullend om de huidige regelgeving, voor vergoeding in aanmerking komen, wanneer de nieuwe aanspraak in werking treedt, te weten: - Kankerpatiënten (met uitzondering van de groep die reeds nu onder de aanspraak valt, te weten: patiënten met slik-, passage- resorptiestoornissen) - Peri-operatieve patiënten (met uitzondering van de groep die reeds nu onder de aanspraak valt, te weten: patiënten met slik-, passage- resorptiestoornissen) - HIV/Aids-patiënten - Patiënten met decubitus 6 J. van Reeuwijk-Werkhorst, W. Davidse en A. Chorus, Gevolgen van de voorgenomen wijziging aanspraak op dieetvoeding, TNO 2008, KvP/P&Z , maart 2008, p. 30.

5 Pagina 5 van 19 - Andere ondervoede patiënten die verdeeld zijn over een groot aantal ziektebeelden met onder meer psychische stoornissen (bijvoorbeeld anorexia), diabetes, kinderen met groeiachterstand 7 - Patiënten met refractaire epilepsie (ketogeen dieet). 9. De uitbreiding van de indicatiegebieden met bovengenoemde patiënten komt derhalve tegemoet aan de redenen waarom de betrokken partijen tot wijziging van de aanspraak wilden komen en aan uw beleidsvoornemen om tot vrij vertaald - een daadkrachtiger aanpak van ondervoeding te komen. Patiënten die één van de hiervoor genoemde indicaties hebben, komen in de door u voorgestelde aanspraak (ook uw toelichting in acht genomen) niet automatisch voor vergoeding in aanmerking. Door de toepassing van het meetinstrument én de toetsing aan het criterium of de patiënten nog kunnen uitkomen met een aangepast voedingspatroon of voedingsproducten, kunnen de patiënten met voornoemde indicaties buiten de aanspraak vallen. In dergelijke gevallen blijkt dat behandeling met dieetvoeding voor medisch gebruik niet noodzakelijk is. Deze patiënten vallen terecht buiten de aanspraak. Vraag 2 Wat is de uitvoerbaarheid van de voorgestelde aanspraak en de invloed en de gevolgen van de bestaande richtlijnen en protocollen? 10. In uw tweede vraag vroeg u naar de uitvoerbaarheid van de aanspraak en de invloed van richtlijnen en protocollen. 11. De door u voorgestelde regeling zal weinig wijziging brengen in de wijze waarop zorgverzekeraars toetsen of er een rechtmatige aanspraak op de basisverzekering bestaat. Immers, in het kader van de huidige regeling zal de zorgverzekeraar zo nodig toetsen of: - er sprake is van een dieetpreparaat (er wordt sinds 4 jaar door niemand bijgehouden wat een dieetpreparaat is, dit heeft echter in de praktijk niet tot misbruik geleid); - voorgeschreven is voor een specifieke indicatie; - die zodanig ernstig is dat een patiënt niet kan uitkomen met gewone of aangepaste voeding, dan wel voedingsproducten 8 ; 7 Patienten met Coeliakie blijven overigens buiten de aanspraak vallen. Dit betreft geen dieetvoedingen voor medisch gebruik. Tevens kan de coeliakie patiënt uitkomen met normale of aangepaste voeding. 8 Artikel 2.8, eerste lid, onder c van het Besluit Zorgverzekering en Bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering.

6 Pagina 6 van 19 - die behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk 9, en - waar een patiënt in redelijkheid op is aangewezen In de door de u voorgestelde regeling, zou een zorgverzekeraar moeten nagaan of: - er sprake is van dieetvoeding voor medisch gebruik; - door middel van een gevalideerd meetinstrument is aangetoond dat een patiënt lijdt aan (risico) op ziektegerelateerde ondervoeding (er is weinig verschil tussen de feitelijke vaststelling door een zorgverzekeraar of een dieetpreparaat is voorgeschreven voor een in het lijstje voorkomende indicatie in het huidige beleid (nagaan van het juiste kruisje), dan wel of het screeningsinstrument is doorlopen in de voorgestelde regeling (eveneens nagaan van het juiste kruisje); - indien het screeningsinstrument niet is doorlopen of geen aanspraak op vergoeding geeft, zou moeten worden nagegaan of er een kruisje is gezet bij de vraag of er bij de patiënt een medische noodzaak tot behandeling is volgens richtlijn of protocol tot inname van een specifieke samenstelling van nutriënten; en - bij beide gronden voor de aanspraak moet net als in de huidige aanspraak worden nagegaan of: o een patiënt niet kan uitkomen met gewone of aangepaste voeding, dan wel voedingsproducten; o die behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk 11,en o waar een patiënt in redelijkheid op is aangewezen Zowel in het kader van de huidige aanspraak op dieetpreparaten als in het kader van de voorgestelde aanspraak dienen zorgverzekeraars de inhoud en omvang van zorg of diensten te toetsen aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Deze toetsing aan de stand van de wetenschap en praktijk komt in de praktijk al neer op een toetsing aan de inhoud van richtlijnen en protocollen 13. De koppeling van de aanspraak aan de inhoud van richtlijnen en protocollen wijkt daarmee niet af van hetgeen reeds nu in de betrokken wetgeving vastligt en introduceert daarmee geen uitvoeringsprobleem. 14. Het CVZ bracht op 31 mei 2001 een uitgebreid advies uit aan de Minister van VWS waarin uitdrukkelijk werd geadviseerd de aanspraak op dieetpreparaten te laten aansluiten bij 9 Artikel 2.1, lid 1, Besluit Zorgverzekering. 10 Artikel 2.1 lid 3 Besluit Zorgverzekering 11 Artikel 2.1 lid 1 Besluit Zorgverzekering 12 Artikel 2.1 lid 3 Besluit Zorgverzekering 13 G.R.J. de Groot, De stand van de wetenschap en praktijk, TvGR

7 Pagina 7 van 19 de terminologie uit de Warenwet en de term dieetpreparaat te vervangen door de term dieetvoeding voor medisch gebruik. Uitdrukkelijk werd daarbij overwogen dat Andere producten voor bijzondere voeding worden door de nieuwe omschrijving van de aanspraak zonder meer uitgesloten van de aanspraak en hoeven niet te worden beoordeeld. Ook overweegt het CVZ in 2001: Uit de omschrijving van de artikelen van de Warenwetregeling kan worden opgemaakt dat alleen dieetpreparaten vallen onder de Warenwetregeling dieetvoeding voor medisch gebruik Aangezien in de jaren na 2001 toch nog enkele producten op de markt zijn gekomen, waarover enige discussie is ontstaan of deze al dan niet onder de definitie dieetvoeding voor medisch gebruik dienden te vallen stellen de Voedsel- en Warenautoriteit en het RIVM op dit moment in overleg met de betrokken veldpartijen een toetsingsinstrument op, dat een gemakkelijke en eenduidige toetsing waarborgt van de criteria waaraan ieder nieuw voedingsproduct moet voldoen voordat het als dieetvoeding voor medisch gebruik wordt aangemerkt in de zin van de aanspraak. Dit toetsingsinstrument zal per 1 januari 2009 operationeel zijn. Hiermee is ook op dit punt geen probleem ter zake de uitvoerbaarheid van de door u voorgestelde regeling te verwachten. 16. Ten slotte geldt voor de beantwoording van de door u gestelde vraag ten aanzien van het gebruik van richtlijnen en protocollen, dat het meerendeel van de patiënten aanspraak op vergoeding zullen gaan maken via de categorie van het screeningsinstrument. Slechts de allergiepatiënten en de patiënten met metabole stoornissen zullen via de tweede categorie, te weten de richtlijnen en protocollen, aanspraak op vergoeding gaan maken. Over het jaar 2007 is bekend dat er ongeveer patienten behandeld werden in verband met een koemelk-, eiwitallergie en ongeveer 250 patiënten dieetpreparaten vergoed kregen als gevolg van metabole stoornissen. Van alle patiënten zullen er daarmee minder dan 6% aanspraak op vergoeding maken via de koppeling van de aanspraak aan de richtlijnen en protocollen Het is niet aannemelijk dat deze toch al kleine categorie als gevolg van initiatieven vanuit de medische professionals ineens aanzienlijk zal stijgen. Onvolledige dan wel op onjuiste informatie gebaseerde richtlijnen en protollen kunnen niet gekwalificeerd worden als zijnde tot de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk behorende richtlijnen. Dieetvoeding voor medisch gebruik die wordt voorgeschreven op een dergelijke richtlijn of protocol vallen 14 Rapport Wijziging aanspraak op dieetvoeding, CVZ, 31 mei 2001, p. 17 en Uitgaande van ongeveer patiënten die dieetvoeding voor medisch gebruik voorgeschreven krijgen in de extramurale markt inclusief sondevoeding, zie bijlage 1,. Host A.; Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89 (suppl); 33-37; Kneepkens C.M.F. et al, Tijdschr. Kindergeneeskunde 2004;72 (6):

8 Pagina 8 van 19 buiten deze aanspraak. 18. Kortom: het gebruik van de term dieetvoeding voor medisch gebruik in de aanspraak én de koppeling van de aanspraak aan richtlijnen en protocollen in de door de betrokken partijen voorgestane wijze, zal geen enkel uitvoeringsprobleem met zich meebrengen. Wij zijn ons ervan bewust dat dit dossier aansluit op de wens van u, om richtlijnen leidend te laten zijn voor de aanspraak op vergoeding. Het dossier kan op deze wijze uitstekend dienen als eerste kennismaking met de koppeling van de aanspraak aan richtlijnen, omdat de omvang van de aanspraak slechts 50 miljoen EUR van het jaarlijks gezondheidszorg budget betreft. Belangrijk is dat dit in de uitvoering niet tot nader beperkende voorwaarden mag gaan leiden. De koppeling aan richtlijnen is in dit geval immers uitdrukkelijk bedoeld als alternatief vangnet voor die patiënten die niet door toepassing van een screeningsinstrument (de eerste optie) voor vergoeding in aanmerking komen, maar bij wie wel een medische noodzaak tot behandeling met dieetvoeding voor medisch gebruik bestaat. Vraag 3 Wat is het verschil in kosten tussen de huidige aanspraak en de voorgestelde aanspraak? 19. De betrokken partijen hebben in 2007 reeds berekend dat de te verwachte stijging in het gebruik van dieetvoeding rond de 5% zal zijn, als gevolg van invoering van de overeengekomen gewijzigde aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik. Bij brief van 27 maart 2008 hebben de Stuurgroep en de SPVD in aanvulling hierop uitvoerig berekend wat de kostenconsequenties zullen zijn van de wijziging van de aanspraak. Deze brief is als bijlage aangehecht. 20. In de tabel op pagina 9 zijn alle gegevens samengevoegd. Te zien is dat de verwachte totale kostenontwikkeling maximaal 12 miljoen na 3 jaar bedraagt. Hiervan is 6 miljoen het gevolg van de autonome groei als gevolg van de demografische ontwikkeling en de betere screening en behandeling van ondervoeding en 6 miljoen (maximaal 2 miljoen per jaar gedurende 3 jaren) het gevolg van de nieuwe omschrijving van de aanspraak. De tweede categorie binnen de nieuwe aanspraak (o.a. koemelkallergie en metabole stoornissen) zal, zoals wij nu kunnen overzien, geen additionele groei laten zien als gevolg van de nieuwe omschrijving.

9 Pagina 9 van In financieel opzicht is deze toename zeer beperkt en overzichtelijk. Daarnaast geldt dat, zoals onder punt 26 nader toegelicht, adequate behandeling van ondervoeding met dieetvoeding voor medisch gebruik ruime besparingen aan zorgkosten oplevert. In menselijk opzicht betekent de nieuwe aanspraak een enorme verbetering van de kwaliteit van behandeling en leven van een groep buitengewoon kwetsbare patiënten. De blauwe balk geeft aan wat de autonome toename is binnen de huidige aanspraak. De rode balk geeft aan wat de potentiële additionele toename is als gevolg van extra screening en behandeling binnen de huidige aanspraak. De groene balk geeft aan wat de potentiële toename is van van de autonome groei plus de nieuwe aanspraak. De paarse balk geeft aan wat de totale maximale toename is van de nieuwe aanspraak na 5 jaar wanneer zowel de autonome groei als de additionele screening en de nieuwe aanspraak worden gecombineerd. Deel III inpasbaarheid in pakketbeleid 22. Op 25 juni 1992 heeft de voorganger van het CVZ, de toenmalige Ziekenfondsraad, aan de Minister geadviseerd omtrent de overheveling van de aanspraak op een aantal gehandicaptenvoorzieningen naar de AWBZ. Ten aanzien van de opname van de aanspraak op dieetpreparaten concludeerde de Ziekenfondsraad toen al, dat met het opnemen van dieetpreparaten in de AWBZ, voorzien werd in essentiële zorg waarvoor een objectieve

10 Pagina 10 van 19 noodzaak bestond 16. In de evaluatie van de overheveling in 1996 overweegt de Ziekenfondsraad: Naast de al opgenomen indicaties blijkt ook het voorschrijven van dieetpreparaten bij dreigende ernstige ondervoeding van COPD-patienten, patiënten met kystische fybrose en kinderen met een ernstig congenitaal hartfalen te kunnen worden aangemerkt als efficiënte zorg De dieetpreparaten zijn toen door de Ziekenfondsraad getoetst aan de zogenaamde Trechter van Dunning, te weten: noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en de vraag of de patiënt er zelf voor zou kunnen betalen. De aanspraak heeft altijd aan die criteria voldaan 19. Uitgaande van de vier pakketprincipes die volgens actueel beleid gehanteerd worden voor de beoordeling van de vraag of een zorgvorm al dan niet deel van de verzekerde zorg zou moeten uitmaken 20, wordt ten aanzien van de aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik het volgende overwogen. Noodzakelijkheid (1) 23. Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op solidariteit, gegeven de culturele context? Dieetvoeding voor medisch gebruik is bestemd voor volledige of gedeeltelijke voeding voor patiënten die een beperkt, aangetast of gestoord vermogen hebben om gewone eet- of drinkwaren, bepaalde nutriënten daarin of bepaalde metabolieten, in te nemen, te verteren, te absorberen, te metaboliseren of uit te scheiden; of andere medisch bepaalde behoeften aan nutriënten hebben; voor de behandeling waarvan niet louter volstaan kan worden met een wijziging van het normale voedingspatroon, of met andere producten van bijzondere voeding. 24. Bij deze patiënten is doorgaans geen sprake van vervanging van de dagelijkse gewone voeding door bijvoorbeeld drinkvoeding, maar is er juist sprake van dat het voor deze patiënten met een gewoon of aangepast voedingspatroon of met aanvullende dieetproducten eenvoudigweg niet haalbaar is om alle benodigde nutriënten of metabolieten binnen te krijgen. Door het ziekteproces neemt de eiwit- en energiebehoefte van de patiënt toe, terwijl juist door de ziekte de voedingsintake vermindert. De extra uitgaven aan dieetvoeding voor medisch gebruik dienen in dit kader vanuit de solidariteitsgedachte te worden vergoed Advies inzake overheveling gehandicaptenvoorzieningen naar de AWBZ van 25 juni 1992, Ziekenfondsraad, p Rapport Evaluatie Overheveling AAW-dieetvoorziening naar de AWBZ, 23 mei 1996, Ziekenfondsraad, p De suggestie die het CVZ in haar ontwerprapport van 25 juni jl. wekt, als ware de aanspraak op dieetpreparaten door het CVZ uitsluitend in het pakket opgenomen vanwege de voordeliger kosten in de extramurale setting, vindt geen enkele grond in de hiervoor genoemde adviezen van de Ziekenfondsraad. 19 A.w., p Rapport CVZ van 21 december 2006, Pakketbeheer in de praktijk, publicatienr. 245, p. 25, 21 Tot deze conclusie kwam het CVZ ook in het eerder aangehaalde rapport van 31 mei 2001, p. 22 en 23.

11 Pagina 11 van 19 Effectiviteit (2) 25. Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht? Tijdige screening, beschikbaarheid en interventie met medische voeding draagt bij aan een kortere ziekenhuisverblijfsduur, minder complicaties na behandeling, een toename van lichaamsgewicht en spiermassa en een lagere morbiditeit. De werkzaamheid is aangetoond, de ervaringen met dieetvoeding voor medisch gebruik zijn positief; het is veilig, met beperkte bijwerkingen, het gebruikersgemak is groot en de maatschappelijke effecten zijn groot. De zorgvorm doet dus wat er in de breedste zin van wordt verwacht 22. Kosteneffectiviteit (3) 26. Is de verhouding tussen de kosten en de baten in de breedste zin acceptabel? Dieetvoeding voor medisch gebruik draagt bij aan een betere en daardoor doelmatige behandeling en lagere macrokosten van de gezondheidszorg. Uit het BAPEN-onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat bij adequate behandeling van ondervoeding met dieetvoeding voor medisch gebruik in de intramurale setting een besparing van ruim EUR per intramurale ondervoede patiënt kan worden behaald 23. In hetzelfde onderzoek is aangetoond dat in de extramurale setting adequate inzet van dieetvoeding voor medisch gebruik leidt tot een besparing van gemiddeld EUR 500 per oudere ondervoede patiënt in de thuissituatie. Het tijdig voorschrijven en gebruik van dieetvoeding voor medisch gebruik draagt bij aan het verbeteren van de gezondheidssituatie van patiënten en voorkomt dat patiënten verder ondervoed raken. Dit draagt ook bij aan een doelmatiger zorggebruik. Onderbehandeling leidt tot hoge kosten. De enige effectieve behandeling van een ondervoede patiënt is een voedingsbehandeling. Er wordt op dit moment een vergelijking opgesteld tussen de kosteneffectiviteitresultaten die in het Verenigd Koninkrijk zijn gebleken in het BAPEN-report en de toepasbaarheid daarvan in en vergelijking met de Nederlandse situatie. Uitvoerbaarheid (4) 27. Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of zorgvorm op te nemen 22 Het CVZ voegt daar in het rapport uit 2001, pagina 23 en 24, nog aan toe dat de Warenwet zelf voorschrijft dat de fabrikanten/importeurs van dieetvoeding voor medisch gebruik moeten beschikken over wetenschappelijke gegevens die aantonen dat de producten die door hen als diieetvoeding voor medisch gebruik in de handel worden gebracht heilzaam zijn voor de op de dieetvoeding aangeduide periosonen. Het CVZ stelde in dat rapport heilzaam gelijk aan werkzaam. 23 Elia M, Stratton RJ et al (2005). The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations for the use of ONS in adults; Health economic report on malnutrition in the UK. BAPEN; Russell C.A. (2007). The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements. Clin Nutr (Suppl) 2,

12 Pagina 12 van 19 in het pakket? Vanwege de huidige onderbehandeling van ondervoeding die op grote schaal aanwezig is, is het niet alleen logisch maar ook gewenst dat meer patiënten de optimale voedingszorg ontvangen cq dieetvoeding voor medisch gebruik gaan gebruiken. Als gevolg daarvan nemen de kosten derhalve toe. Deze toename in kosten is namelijk van zodanig beperkte omvang dat die nooit aan de uitvoerbaarheid van de aanspraak in de weg kan staan. In dit verband dient nogmaals gewezen te worden op de kosteneffectiviteit van de behandeling en de reductie van kosten op macroniveau door de ontstane gezondheidswinst. 28. Gelet op het feit dat de zorgvorm dieetvoeding voor medisch gebruik, met inachtneming van de omschrijving zoals die vanuit het breed overleg is ontstaan en ook door de Minister van VWS is voorgesteld, aan alle pakketcriteria van het CVZ voldoet, moet geconcludeerd worden dat dieetpreparaten in de afgelopen jaren terecht in het verzekerde pakket zijn opgenomen en, gewijzigd in de meer bij de Warenwetregeling aansluitende aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik, met inachtneming van de voorwaarden die bij de aanspraak zijn geformuleerd, daar ook, zonder enige twijfel ook in thuis hoort. Er is geen sprake van enige belemmering in de praktische uitvoering van de door u voorgestelde aanspraak. 29. De betrokken partijen zien in het licht van de uitvoerbaarheid van de nieuwe aanspraak geen enkel nut in het door patiënten laten betalen van een eigen bijdrage. Patiënten hebben immers al een eigen risico van 150 EUR; daarnaast zullen de administratieve lasten toenemen en de uitvoering juist onnodig verzwaard worden bij het opleggen van de eigen bijdrage. In het licht van de verdere uitvoering is het overigens ook overbodig om aan de aanspraak de voorwaarde te verbinden dat de voorgeschreven dieetvoeding voor medisch gebruik voor de aandoening van de patiënt op de markt is gebracht. Ingevolge de Warenwet zijn fabrikanten van dieetvoeding voor medisch gebruik verplicht op hun verpakkingen aan te geven voor welke aandoeningen de producten geschikt zijn, De Voedsel- en Warenautoriteit ziet op de naleving van deze voorschriften toe. De aparte voorwaarde die het CVZ in het kader van de tweede optie in het conceptrapport voorstelt is dus overbodig en compliceert de uitvoering van de nieuwe regeling onnodig. Deel IV - Conclusie 30. De betrokken partijen concluderen op grond van bovenstaande toelichting dat er

13 Pagina 13 van 19 niets in de weg staat aan invoering van de door u voorgestelde wijziging van de aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik. Met inachtneming van het voorgaande mag duidelijk zijn dat een alternatief voorstel van het CVZ om de aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik uit de basisverzekering te verwijderen, geen enkele grond heeft, niet past in het eigen beleid van het CVZ en ook niet past in de toegenomen aandacht voor ondervoeding, de gezondheidswinst die te behalen is bij de behandeling van ondervoedingssituaties zowel intramuraal als extramuraal en de positieve kosteneffectiviteit daarvan. 31. Als tweede alternatief heeft het CVZ voorgesteld om:: - de dieetvoeding voor medisch gebruik onderdeel te laten van de farmaceutische zorg, voor zover wordt voldaan aan een bijlage II-voorwaarde, te weten - Uitsluitend voor een verzekerde die niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en die lijdt aan: - Een beperkt aantal indicaties, te weten: o Een (risico op) ziektegerelateerde (dreigende) ondervoeding o Een stofwisselingsstoornis o Een voedselallergie of o Een resorptiestoornis. 32. Een inhoudelijke onderbouwing waarom deze omschrijving de voorkeur zou hebben boven de aanspraak zoals de Minister die heeft vastgesteld, blijkt echter niet uit het advies van het CVZ. Het alternatief mist dus iedere motivering. Gelet, echter, op het lange traject dat moet worden doorlopen voordat nu bijna het besluit kan worden genomen omtrent de wijziging van de aanspraak, zouden de betrokken partijen, omwille van het voorkomen van verdere vertragingen en in het licht van de belangen van de patiënten die daarmee gemoeid zijn, net als de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, het tweede alternatief van het CVZ welwillend kunnen bejegenen, ondanks het feit dat een inhoudelijke basis voor het voorstel in het advies van CVZ ontbreekt 24. Graag verzoeken wij u de inhoud van dit document nadrukkelijk te overwegen bij het definitief maken van uw advies. Wij zullen het CVZ dit document toezenden en verzoeken dit als zienswijze bij de totstandkoming van het definitieve rapport mee te wegen. Tot nadere toelichting zijn wij vanzelfsprekend van harte bereid. 24 Gelet op het feit dat dit alternatief met name de door partijen gewenste flexibiliteit bij innovaties beperkt, die wel in de door u geformuleerde omschrijving staat, zou het aan te bevelen zijn om vooraf een procedure en criteria ten aanzien van de opname van innovaties van dieetvoeding voor medisch gebruik in de aanspraak te formuleren.

14 Pagina 14 van 19 Hoogachtend, De Stuurgroep Wie beter eet wordt Sneller Beter prof. dr. Chris Mulder, voorzitter en tevens namens: De Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad A.A.N.G. Poppelaars, directeur De Stichting Patiëntenbelang Vergoeding Dieetpreparaten, drs. A. Evertse, voorzitter De Federatie van Technologiebranches (FHI), ing. L. Knaven, branche manager medische technologie De Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen, drs. M. Skotnicki-Hoogland, voorzitter Correspondentieadres: p/a Nic. Witsenkade 13 huis, 1017 ZR Amsterdam - Ingevoegd: memo van 27 maart 2008 ter zake kostenontwikkeling nieuwe aanspraak - Bijlage 1: Contactpersonen en -adressen

15 Pagina 15 van 19 Aan: Ministerie van VWS, t.a.v. dhr. H. Hurts & mw. M. Stoutmeijer Van: Stuurgroep & SPVD D.D.: 27 maart 2008 Betreft: Kostenontwikkeling nieuwe aanspraak nav TNO-rapport Inleiding In het kader van het CVZ-advies m.b.t. het voorstel voor een nieuwe omschrijving van de aanspraak op vergoeding van dieetvoeding voor medisch gebruik, heeft het CVZ aan TNO de opdracht gegeven om een berekening te maken van de effecten en kosten van dit nieuwe voorstel. Op vrijdag 14 maart jl. presenteerde TNO de voorlopige resultaten van dit onderzoek. Naar mening van vrijwel alle partijen die aanwezig waren bij deze presentatie, heeft TNO een slecht en onvolledig onderzoek uitgevoerd, dat heeft geleid tot onjuiste en onrealistische cijfers over de kostenontwikkeling als gevolg van het nieuwe voorstel. Dit is voor ons te meer teleurstellend, daar alle betrokken partijen al ruim anderhalf jaar werken aan dit dossier en het voor ons onduidelijk is wat TNO heeft gedaan met de door de verschillende partijen aangeleverde informatie over de effecten van het voorstel. Onze bezwaren richten zich op de volgende punten: 1. TNO maakt geen onderscheid tussen de verwachte autonome marktgroei en de verwachte extra ontwikkeling van de kosten als gevolg van de nieuwe omschrijving van de aanspraak. Het is echter wél noodzakelijk om dit onderscheid te maken aangezien er ook binnen de huidige aanspraak in de komende jaren een toename van de kosten zal plaatsvinden als gevolg van de demografische ontwikkeling (vergrijzing) en betere aandacht voor screening en behandeling van ondervoeding (minder onderbehandeling). 2. Bovendien maakt TNO geen onderscheid tussen patiënten die sondevoeding gebruiken en patiënten die drinkvoeding gebruiken en die patiënten die als gevolg van hun ziekte aangewezen zijn op producten voor de dieetbehandeling van koemelkallergie en metabole stoornissen. Dit is onjuist omdat de groep patiënten met sondevoeding, koemelkallergie en metabole stoornis niet zal toenemen door het nieuwe voorstel. De markt voor drinkvoeding bedraagt 55% van de totale markt voor dieetvoeding. Tijdens de TNO-presentatie bleek dat verschillende bronnen (Vektis, GIPpeiling, FHI & VNFKD) de totale markt op ongeveer 50 miljoen schatten. Een realistisch uitgangspunt voor de berekening is dan ook 27,5 miljoen in Bovenstaand uitgangspunt is des te meer van belang omdat de nieuwe aanspraak 2 categorieën omvat, kort gezegd ondervoede patiënten en patiënten die een medische noodzaak hebben en daarom medische voeding gebruiken. Deze tweede categorie patiënten bestaat bijvoorbeeld uit de zuigelingen met een koemelkeiwit-allergie en de patiënten met een

16 Pagina 16 van 19 metabole stoornis (zoals PKU). Gezien de dalende geboortecijfers in Nederland ligt het in de lijn der verwachting dat het aantal zuigelingen met een koemelkeiwit-allergie zal afnemen. Voor wat betreft de metabole patiënten geldt dat zij nu zo goed als allemaal bekend zijn. Nog belangrijker is dat de nieuwe omschrijving van de aanspraak voor deze groepen patiënten géén gevolgen zal hebben. Het is daarom onjuist van TNO om hun berekeningen op de totale markt te baseren. Om een realistisch beeld neer te zetten van de ontwikkeling qua patiënten en kosten in de komende jaren, zetten wij hieronder uiteen wat de ontwikkeling binnen de huidige aanspraak zal zijn in onze visie. Vervolgens zetten wij uiteen wat de eventuele ontwikkeling in de nieuwe aanspraak kan zijn. Het verschil tussen deze twee grootheden bepaalt wat de additionele kosten van de nieuwe omschrijving van de aanspraak zullen zijn. Het is zoals eerder gezegd onjuist om de totale verwachte kostenstijging toe te schrijven aan het nieuwe voorstel, aangezien door de inspanningen van o.a. VWS/IGZ/Stuurgroep ook de huidige aanspraak reeds zal leiden tot een toename van de kosten voor dieetvoeding. Aantallen patiënten en kosten van dieetvoeding in de extramurale situatie De markt voor DvMG extramuraal groeit de laatste jaren gemiddeld met 5%. Deels is dit het gevolg van betere screening en behandeling van de ondervoede patiënt, deels is dit het gevolg van de vergrijzing. Wij verwachten dat deze positieve trend zich de komende jaren door zal zetten en dat de komende jaren een autonome groei van 5% per jaar te verwachten is, temeer daar er nu veel inspanning wordt geleverd de onderbehandeling van patiënten met ziektegerelateerde ondervoeding tegen te gaan. Op dit moment wordt mede dankzij de aandacht voor ondervoeding bij zowel het Ministerie als de Tweede Kamer door zorgprofessionals hard gewerkt om screening en behandeling van ondervoeding structureel te verankeren in de intramurale gezondheidszorg. In de extramurale situatie blijkt dit lastiger te implementeren waardoor de toename van screening en behandeling langzamer verloopt. Wij hopen echter dat de inspanningen (die mede door VWS worden gestimuleerd) de komende jaren ook extramuraal tot meer screening en behandeling zal leiden en dat een jaarlijkse extra toename in de extramurale gezondheidszorg van 1 á 2% haalbaar moet zijn. Dit leidt tot de volgende berekening van de autonome marktgroei in de huidige aanspraak: Uitgangspunt voor berekening drinkvoeding-gebruik: 27,5 miljoen Autonome marktgroei binnen de huidige aanspraak: 5% Jaarlijkse autonome kostenstijging: gem. 1,5 miljoen Extra groei dankzij betere screening en behandeling: 1,5%

17 Pagina 17 van 19 Additionele toename autonome kostenstijging: 0,3 à 0,5 miljoen Stijging na 3 jaar: 4,5 à 6 miljoen Totale kosten drinkvoeding na 3 jaar: 32 à 33,5 miljoen Vervolgens is het van belang om te bepalen wat nu de additionele kosten zullen zijn als gevolg van de nieuwe omschrijving van de aanspraak. Uit de cijfers die door de verschillende partijen begin februari zijn verzameld, blijkt dat de toename van de aanspraak als gevolg van de wijziging van het vergoedingensysteem wordt geschat op ongeveer patiënten in de loop van de komende 3 jaar. Inderdaad zal dit aantal pas in de loop van een aantal jaren gehaald worden, aangezien (zoals bekend is) de screening en behandeling van patiënten nog niet overal gemeengoed is. Het is realistisch om uit te gaan van een jaarlijkse extra groei van 8000 patiënten, zodat na 3 jaar de totale extra groep is bereikt. Het type patiënten waar het hier over gaat betreft mensen met een aantal specifieke vormen van kanker waarvan bekend is dat ondervoeding veel voorkomt, maar die niet binnen de huidige indicaties vallen. Te denken valt aan borstkanker, prostaatkanker, longkanker, baarmoederhalskanker, blaaskanker, non-hodgkin en nierkanker. Eveneens is er een groep van HIV / AIDS-patiënten en een groep preoperatieve ondervoede patiënten die nu buiten de vergoeding vallen maar wel lijden aan ziekte-gerelateerde ondervoeding. Het is juist deze groep van vaak ernstig zieke en kwetsbare patiënten die nu buiten de boot valt en waarvoor de hele herziening van de bestaande regeling in gang is gezet. Het huidige aantal patiënten dat drinkvoeding gebruikt bedraagt ongeveer , waarbij de kosten zoals eerder aangegeven 27,5 miljoen bedragen. Dit leidt tot de volgende uitgangspunten voor een berekening van de kostenontwikkeling als gevolg van de nieuwe omschrijving van de aanspraak: Huidige aantal patiënten: Kosten drinkvoeding in huidige aanspraak: 27,5 milj. Potentiële totale toename patiënten door nieuwe aanspraak: Verwachte jaarlijkse toename nieuwe patiënten: 8000 Verwachte jaarlijke toename kosten nieuwe aanspraak: 2 milj. Verwachte totale toename kosten nieuwe aanspraak na 3 jaar: 6,2 milj. Conclusie: In de onderstaande tabel zijn alle gegevens samengevoegd. Te zien is dat de verwachte totale kostenontwikkeling maximaal 12 miljoen na 3 jaar bedraagt.

18 Pagina 18 van 19 Hiervan is 6 miljoen het gevolg van de autonome groei als gevolg van de demografische ontwikkeling en de betere screening en behandeling van ondervoeding en 6 miljoen (maximaal 2 miljoen per jaar gedurende 3 jaren) het gevolg van de nieuwe omschrijving van de aanspraak. De tweede categorie binnen de nieuwe aanspraak (o.a. koemelkallergie en metabole stoornissen) zal, zoals wij nu kunnen overzien, geen additionele groei laten zien als gevolg van de nieuwe omschrijving. In financieel opzicht is deze toename zeer beperkt en overzichtelijk. In menselijk opzicht betekent de nieuwe aanspraak een enorme verbetering van de kwaliteit van behandeling en leven van een groep buitengewoon kwetsbare patiënten. De blauwe balk geeft aan wat de autonome toename is binnen de huidige aanspraak. De rode balk geeft aan wat de potentiële additionele toename is als gevolg van extra screening en behandeling binnen de huidige aanspraak. De groene balk geeft aan wat de potentiële toename is van van de autonome groei plus de nieuwe aanspraak. De paarse balk geeft aan wat de totale maximale toename is van de nieuwe aanspraak na 5 jaar wanneer zowel de autonome groei als de additionele screening en de nieuwe aanspraak worden gecombineerd.

19 Pagina 19 van 19 Bijlage 1 De Stuurgroep Wie beter eet wordt Sneller Beter (Stuurgroep) E. van der Heijden, projectcoördinator, Ellen.vander.heijden@pitactief.nl De Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad) mr. J.J. Homan, jjhoman@cg-raad.nl De Stichting Patiëntenbelang Vergoeding Dieetpreparaten (SPVD), mr. drs. N.U.N. Kien, advocaat namens de SPVD, nicolekien@kienlegal.nl De Federatie van technologiebranches (FHI), Ing. L. Knaven, branche manager medische technologie, knaven@fhi.n l De Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD), Ir. M. Mellema, secretaris, vnfkd@vnfkd.nl