UITVOERINGSVERSLAG 2014

Transcriptie

1 UITVOERINGSVERSLAG 2014

2 2

3 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE Aard van de activiteiten Geografische werkgebieden Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden... 4 Hoofdstuk 2. CORPORATE GOVERNANCE Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur Expliciete verantwoording over de naleving van de gedragscodes en protocollen Hoofdstuk 3. CONSUMENTENBELANG DE FRIESLAND Informatieverstrekking aan verzekerden Invloed van verzekerden Afhandeling klachten en geschillen Hoofdstuk 4. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN DE FRIESLAND Toegang tot de verzekering Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Betaalbaarheid van het zorgstelsel Overige wettelijke verplichtingen Hoofdstuk 5. CONSUMENTENBELANG FBTO Informatieverstrekking aan verzekerden Invloed van verzekerden Afhandeling klachten en geschillen Hoofdstuk 6. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN FBTO Toegang tot de verzekering Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Betaalbaarheid van het zorgstelsel Overige wettelijke verplichtingen Bijlage 1: Organigram Bijlage 2: Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg Bijlage 3: Afkortingen

4 Hoofdstuk 1. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE 1.1 Aard van de activiteiten De Friesland Zorgverzekeraar is een autonome divisie binnen het Achmea- concern, ook wel divisie De Friesland Zorgverzekeraar (ddfz) of De Friesland Groep genaamd. Tot deze groep behoort De Friesland Zorgverzekeraar N.V., die als primaire statutaire taak heeft het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet en het aanbieden van basisverzekeringen aan haar verzekerden. Tevens wordt via De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. een afgewogen en volledig pakket aanvullende verzekeringen aangeboden. FBTO Zorgverzekeringen N.V. hoort bij De Friesland Groep. Evenals De Friesland Zorgverzekeraar N.V. voert FBTO Zorgverzekeringen N.V. de Zorgverzekeringswet uit en biedt basisverzekeringen aan. Daarnaast verzekert FBTO ook ziektekostenrisico s die niet door de wettelijke verzekering tegen ziektekosten worden vergoed. Het betreft aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen, die voor rekening en risico komen van Achmea Zorgverzekeringen N.V. 1.2 Geografische werkgebieden De volgende drie merken vallen onder divisie De Friesland Zorgverzekeraar (ddfz): De Friesland Zorgverzekeraar, FBTO Zorg en Kiemer. Alle drie zijn landelijk werkende (basis) zorgverzekeraars. De Friesland Zorgverzekeraar richt zich echter primair op Noord-Nederland. Achtergrond voor die keuze is de overtuiging dat alleen op lokaal en regionaal niveau daadwerkelijk sturing is te geven aan zorg en invloed kan worden uitgeoefend op de kwaliteit van de zorg en het zorgaanbod. Dit laat echter onverlet dat De Friesland Zorgverzekeraar landelijk werkt en verspreid over heel Nederland verzekerden heeft. In nagenoeg alle Nederlandse gemeenten wonen verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar. FBTO heeft haar wortels in Friesland, maar positioneert zich al jaren primair als landelijk werkende internet (zorg)verzekeraar. Haar verzekerden zijn verspreid over het gehele land. De grootste populatie verzekerden bevindt zich in de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland, Utrecht en Gelderland. Kiemer is een online zorgverzekeraar waarbij je voor een lage premie goed verzekerd bent en je je eigen zorgverlener kiest. 1.3 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden Wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen worden geïnd en tijdig worden verantwoord De Friesland Wanneer een verzekerde zijn premie niet op tijd betaalt, verstuurt De Friesland een aanmaning. Als na drie aanmaningen nog geen betaling is ontvangen, wordt de vordering overgedragen aan het incassobureau. Er wordt een Wet Incassokosten (WIK) brief gestuurd door het incassobureau, waar de kosten van het incassobureau reeds in staan vermeld. Door het incassobureau worden buitengerechtelijke incassokosten in rekening gebracht. Deze kosten worden berekend conform de kantonrechterstaffel en zijn afhankelijk van de hoogte van de vordering. Als de verzekerde niet betaalt, wordt de vordering na vier brieven overgedragen aan Landelijke Associatie van Gerechtsdeurwaarders (LAVG). Daarna volgen twee brieven waarop vervolgens de debiteur wordt gedagvaard en een deurwaarder langs komt. Als het vonnis is betekend en De Friesland Zorgverzekeraar is in het gelijk gesteld dan worden naast de buitengerechtelijke incassokosten ook rente, BRP en proceskosten in rekening gebracht. 4

5 Afspraken en beleid omtrent het correct en tijdig innen van verschuldigde bedragen zijn vastgelegd in het contract met het incassobureau en het incassobeleid. Als een verzekeringnemer zes premies of meer niet heeft betaald, dan neemt het ZiNL de incasso van de premie over. Het ZiNL stopt met het incasseren van de hogere (bestuursrechtelijke) premie, zodra de verzekerde wordt afgemeld als wanbetaler. FBTO Wanneer een verzekerde zijn premie niet op tijd betaalt, verstuurt FBTO Zorg een aanmaning. Als na twee aanmaningen nog geen betaling is ontvangen, wordt de vordering overgedragen aan een incassobureau. Door het incassobureau worden buitengerechtelijke incassokosten in rekening gebracht. Deze kosten worden berekend conform de kantonrechterstaffel en zijn afhankelijk van de hoogte van de vordering. Als de verzekerde niet betaalt, wordt de vordering automatisch overgedragen aan een deurwaarder. Deze brengt naast de buitengerechtelijke incassokosten ook rente en proceskosten in rekening. Als een verzekeringnemer zes premies of meer niet heeft betaald, dan neemt het ZiNL het incasso van de premie over. Het stopt met het incasseren van de hogere (bestuursrechtelijke) premie, zodra de verzekerde wordt afgemeld als wanbetaler. Afspraken en beleid omtrent het correct en tijdig innen van verschuldigde bedragen zijn vastgelegd in de SLA afspraken tussen FBTO Zorg en CDV Debiteuren Management en in het incassobeleid. De kwaliteit van de processen en dienstverlening binnen het debiteuren management wordt in belangrijke mate geborgd door het periodiek toetsen van de processen en procedures door Internal Audit. Wijze waarop is geborgd dat aan de consumenten verstrekte informatie transparant is en niet misleidend De Friesland De Friesland Zorgverzekeraar heeft geen werkzaamheden uitbesteed met betrekking tot het verstrekken van informatie aan consumenten. FBTO Met de outsourcepartner van de klantenservice van FBTO, KCS, zijn afspraken gemaakt met betrekking tot de kwaliteitsborging. Deze afspraken zijn gemaakt op verschillende deelgebieden: 1. Opleiding: De medewerkers van KCS worden opgeleid conform de trainingen van FBTO Zorg. Na de training maken alle medewerkers de WFT toets en een kennistoets. Contractueel is vastgelegd dat iedere medewerker in het bezit dient te zijn van een geldig WFT certificaat. Medewerkers mogen geen gesprekken afhandelen indien zij niet geslaagd zijn voor de toets in het kader van de Wet op het Financieel Toezicht. Dit geldt ook voor de medewerkers van FBTO Zorg. Binnen het Control Frame Work (CFW) bestaat het thema consumentenbescherming. Hierin wordt ieder kwartaal vastgelegd of alle medewerkers in het bezit zijn van een WFT certificaat en of de risico s ten aanzien van consumentenbescherming voldoende worden beheerst. Daarnaast kunnen de medewerkers artikelen op Brein raadplegen. Dit is een kennisbank op intranet waar alle polisvoorwaarden en dergelijke naar onderwerp zijn vastgelegd. 2. Kwaliteit: Eén keer per kwartaal worden de gesprekken van de medewerkers van KCS beoordeeld door FBTO Zorg. De beoordeling vindt plaats op basis van vijf beluisterde gesprekken per medewerker, aan de hand van het overeengekomen beoordelingsformulier. Doelstelling hiervan is controleren of er juiste en volledige informatie aan de klanten van FBTO Zorg is verstrekt. Indien nodig vindt er bijsturing plaats. 5

6 Wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden De Friesland en FBTO De juiste en volledige aanlevering van gegevens aan derden via Vektis, waaronder het Centraal Administratie Kantoor (CAK) en de NZa, wordt geborgd middels een ISAE 3402 type II verklaring die jaarlijks door Vektis wordt verstrekt. Daarnaast leveren De Friesland en FBTO gegevens aan bij het incassobureau in het kader van het beleid rond wanbetalers. De werkwijze voldoet aan het landelijke wanbetalersprotocol. Wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd De Friesland Voor de uitvoering van het zorgverzekeringsbedrijf is een aantal werkzaamheden uitbesteed aan derden: De alarmservice voor verzekerden in het buitenland verloopt via Allianz Global Assistance. Voor de uitvoering van de zorgverzekering laat De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) elektronisch declaratieverkeer van zorgaanbieders via VECOZO B.V. te Tilburg verlopen. Tevens bestaat er een samenwerkingsverband met de Stichting Buitengewoon Personenvervoer (BPN). Deze laatste regelt als contractant namens De Friesland Zorgverzekeraar het zittend ziekenvervoer met taxibedrijven in Nederland. Effectenbewaarneming (Custodian-activiteiten) ten behoeve van het vermogensbeheer van De Friesland Zorgverzekeraar is belegd bij Kas Bank N.V. te Amsterdam. Jaarlijks wordt in dit kader door De Friesland Zorgverzekeraar een ISAE 3402 type II rapportage ontvangen, die gecertificeerd is door de externe accountant, waarin Kas Bank verklaart dat haar processen zodanig zijn ingericht dat de volledigheid en de betrouwbaarheid gewaarborgd zijn. De administratie en rapportage van het aandelen-, alternatieven- en obligatiefonds werd in 2014 door Caceis Netherlands verzorgd. Ook verzorgt deze partij de mandaatcontrole op dagbasis voor de fondsen. Bij de inschrijving van elke verzekerde vindt de zogenaamde BRP-check plaats via CompeTenT. Hierbij wordt het door de verzekerde opgegeven BSN op juistheid gecontroleerd. Het door De Friesland Zorgverzekeraar aangeleverde BSN wordt via CompeTent uitgezet naar de BRP. De terugkoppeling vanuit de BRP wordt via CompeTent weer aan De Friesland Zorgverzekeraar gezonden. Hiermee is het BSN geverifieerd. Deze controle kan dienen als middel om het verzekeringsrecht vast te stellen. De werking van dit proces bij CompeTenT is door haar accountant beoordeeld; deze heeft hiervoor een ISAE 3204 type II verklaring afgegeven. De Friesland Zorgverzekeraar maakt gebruik van diensten van Achmea voor onder meer de zorginkoop in de buitengebieden, alsmede het systeem voor betalingsverkeer. Voor de zorginkoop in de buitengebieden is een SLA aanwezig, voor het gebruik van de systemen worden SLA s opgesteld. FBTO Voor de uitvoering van het zorgverzekeringsbedrijf is een aantal werkzaamheden uitbesteed aan derden: Clearing House Apothekers (hierna: CHA) verwerkt voor FBTO Zorg bijna alle declaraties van apothekers. Apothekers leveren hun declaratiebestanden aan bij CHA. CHA controleert de verstrekkingen onder andere op juistheid van het tarief en rechtmatigheid. CHA levert maandelijks een declaratiebestand aan bij FBTO Zorgter verwerking. Op deze aangeleverde declaraties heeft dus al een controle plaatsgevonden. Voor deze werkzaamheden heeft CHA een ISAE 3402 verklaring type II ontvangen van haar accountant. Hiermee wordt aangetoond dat systemen en processen voldoen aan de gestelde eisen voor de correcte uitvoering van de werkzaamheden. Daarnaast voert FBTO Zorg eigen interne controles uit op de juiste verwerking van declaraties. Dit betreft ook de schaderegels die 6

7 FBTO Zorg heeft ontvangen van CHA. Fouten in de verwerking worden gesignaleerd en, indien nodig, gecorrigeerd. DocCare verwerkt voor FBTO Zorg de papieren nota s van meerdere zorgsoorten. FBTO Zorg verstrekt hiervoor werkinstructies aan DocCare. De nota s worden verwerkt in een geautomatiseerd systeem en daar waar nodig wordt de data gecontroleerd en verrijkt door een medewerker van DocCare. Dagelijks worden alle bestanden elektronisch aan FBTO Zorg aangeleverd, waarna de regels in het systeem van FBTO Zorg worden verwerkt. Voor het beheersen van de kwaliteit voeren DocCare en FBTO Zorg periodieke steekproeven uit. Doelstelling hiervan is het verbeteren van processen, werkinstructies en de kwaliteit van de verwerking. De nota s die door DocCare worden verwerkt, worden ook meegenomen in de interne controles van FBTO Zorg. Daarnaast laat DocCare jaarlijks een controle uitvoeren naar de kwaliteit van haar verwerkingsorganisatie door een daartoe bevoegde externe onafhankelijke partij. Deze heeft een ISAE 3204 type II verklaring afgegeven. CHS Solutions for Control Information B.V. (hierna: CHS) voert voor FBTO Zorg controles uit op verwerkte declaraties medisch-specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg. Op basis van een gedefinieerde dataset worden periodiek de verwerkte declaraties gecontroleerd. De definities van deze dataset zijn door input van zorgverzekeraars, zorgverleners en overkoepelende organisaties vastgesteld. De betrokken partijen gaan daarmee akkoord met de uitkomsten van de controles. Periodiek levert FBTO Zorg de inhoud van de schadedatabase voor de betreffende zorgsoorten aan. In de Cope-controle wordt de juistheid van de aangeboden schaderegels bepaald. De hieruit voortvloeiende bevindingen worden teruggekoppeld aan FBTO Zorg. De bevindingen worden door FBTO Zorg doorgestuurd aan de zorgverleners, waarna correcties volgen. De juistheid van de dataset ten behoeve van de controles wordt gegarandeerd door de inbreng van de betrokken partijen. Hierdoor bestaat er in de meeste gevallen geen discussie over de uitkomsten. Uiteraard vallen de declaratieregels voor deze zorgsoorten binnen de scope van de interne controles. Bij de inschrijving van elke verzekerde vindt de zogenoemde BRP-check plaats via CompeTenT. Hierbij wordt het door de verzekerde opgegeven BSN op juistheid gecontroleerd. Het door FBTO Zorg aangeleverde BSN wordt via CompeTenT uitgezet naar de BRP. De terugkoppeling vanuit de BRP wordt via CompeTenT weer aan FBTO Zorg gezonden. Hiermee is het BSN geverifieerd. Door deze controle kan het verzekeringsrecht worden vastgesteld. De werking van dit proces bij CompeTenT is door haar accountant beoordeeld; deze heeft hiervoor een ISAE 3204 type II verklaring afgegeven. Voor interne diensten wordt gebruik gemaakt van de shared service centra die Achmea heeft opgericht voor ondersteunende diensten. Op basis van diverse criteria en maandelijkse overleggen wordt de performance van deze centra beoordeeld. Er zijn SLA s tussen FBTO Zorg en Achmea op het terrein van IT-ondersteuning, debiteurenmanagement en voor de werkzaamheden die aan de divisie Zorg & Gezondheid (dz&g) zijn uitbesteed, waaronder zorginkoop. Verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten. Bij zowel De volmachten Friesland Zorgverzekeraar als bij FBTO Zorg wordt er geen gebruik gemaakt van 7

8 Hoofdstuk 2. CORPORATE GOVERNANCE 2.1 Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur Strategie In 2014 hebben zich geen significante afwijkingen voorgedaan in de uitvoering van de beleidsvoornemens ten opzichte van de voornemens van de raad van bestuur volgens de strategische en businessplannen. De strategie is uitgewerkt in het strategisch plan dat de titel Klein is het nieuwe groot draagt. Klein is het nieuwe groot staat voor alles wat we als ddfz willen zijn: vertrouwd en dichtbij voor onze klanten, nabij en betrouwbaar voor onze partners in de regio, flexibel en wendbaar binnen het concern. Als ddfz zien we voor onszelf een duidelijke maatschappelijke en regionale rol, die verder reikt dan het verzekeren van zorg. Wij willen van onderscheidende betekenis zijn voor de vitaliteit in onze regio. Allereerst natuurlijk de vitaliteit van de mensen zelf bewoners van wijken, buurten en dorpen, cliënten, patiënten maar zeker ook de vitaliteit van de (lokale en regionale) samenleving. Via de zorgverzekeraars die onderdeel van ddfz uitmaken kunnen we hierbij heel goed een regierol pakken en die wordt ons in de regio ook duidelijk gegund. Voor de periode hebben we twee gebieden met name aangewezen: kwaliteit van leven (inclusief gezondheid, preventie en leefbaarheid) en de herinrichting van het zorglandschap. Friesland Voorop De zorguitgaven groeien harder dan het bruto nationaal product; overheid en zorgveld staan voor de uitdaging om die kosten te beheersen en de kwaliteit hoog te houden. Zorg goed en betaalbaar houden voor de toekomst, dat is de opgave waar we in Nederland - en dus ook in Friesland - voor staan. Als bekend heeft DFZ haar regierol gepakt door in 2012 te starten met het programma Friesland Voorop. Het programma richt zich op het herorganiseren van de zorg in Friesland zodanig dat deze structureel op een hoger kwaliteitsniveau komt en de betaalbaarheid en toegankelijkheid geborgd is. Daarbij dient het zorgaanbod aan te sluiten bij de stijgende en veranderende zorgvraag en dient de kwaliteit minimaal te voldoen aan de normen van de beroepsgroepen zelf en de overheid. Doel van Friesland Voorop is om te komen tot verdere uitbreiding van zorgnetwerken in de regio. Om dit te realiseren is een herverdeling nodig van de zorg tussen eerste, tweede en derde lijn. Concentratie van hooggespecialiseerde zorg en regionale spreiding van zorg op het snijvlak van de eerste en tweede lijn, basiszorg, ouderenzorg, chronische zorg en basis ggz. Uitgangspunt is de beste zorg op de beste plek voor het betreffende zorggebied en de meest logische samenhang van de zorg op de verschillende locaties. Concreet gaan we werken aan de reallocatie van medischspecialistische zorg, waaronder heelkundige zorg. Voor zeven deelgebieden zijn scenario s uitgewerkt, die we vanuit het programma gaan implementeren. Een belangrijke stap in 2014 was de overeenkomst die DFZ heeft gesloten met alle vrijgevestigde chirurgen in de provincie Friesland waarbij toekomstige besparingen in de zorg worden gedeeld. Het is de eerste keer in Nederland dat een dergelijke 'shared savings' overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een groep medisch specialisten is afgesloten. Hervorming Langdurige Zorg In 2014 heeft het kabinet haar plannen om de bekostiging en organisatie van de langdurige zorg structureel te hervormen doorgezet. Dit om deze zorg op lange termijn houdbaar en betaalbaar te houden. Door de zorg rondom thuissituatie beter te organiseren, meer van mantelzorg en zelfredzaamheid te vragen kunnen mensen die aangewezen zijn op langdurige zorg langer thuis wonen. Door de AWBZ te ontmantelen en de zorg in de thuissituatie in de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Jeugdwet en Zorgverzekeringswet onder te brengen hebben gemeenten en verzekeraars de opdracht om dit samen met zorgverleners in te vullen. De zorg voor mensen die 8

9 aangewezen zijn op 24 uurs toezicht is verankerd in de Wet langdurige zorg. Zorgkantoren blijven verantwoordelijk voor de uitvoering. Door het in mei 2014 gestarte programma hervorming langdurige zorg, het programma sociaal medisch 1e lijn en de lijnorganisaties van DFZ en FBTO, zijn de gevolgen van de veranderingen voor communicatie, klanten, samenwerking met gemeenten, zorginkoop, verzekering- en zorgkantooroperatie, organisatie en ICT uitgewerkt. De invoering loopt. Nazorg en stabilisatie lopen het eerst kwartaal van 2015 zeker nog door. Veel regelgeving en details zijn pas op een laat tijdstip beschikbaar gekomen. De transitie gaat gepaard met stevige bezuinigingen. De gevolgen voor klanten (probleemcases), veldpartijen en schadelast worden langzamerhand zichtbaar. Dit zal ook in 2015 nog veel aandacht, inzet en communicatie vragen. Pasana Op 28 november 2014 is door de rechtbank het faillissement van de Pasana Groep uitgesproken. Door de rechtbank zijn twee curatoren benoemd voor de afwikkeling van het faillissement. De Sionsberg heeft inmiddels in afgeslankte vorm een doorstart gemaakt. Op 23 januari hebben de nieuwe eigenaren hun plannen voor een innovatief zorgcentrum uiteengezet en de zorgverlening is inmiddels hervat. De Friesland Zorgverzekeraar heeft de stichting Continuïteit Zorgverlening Friesland opgericht. Met deze zogenoemde vangnetstichting wordt er voor gezorgd dat de ouderenzorg van De Pasana Zorggroep wordt gecontinueerd. Inmiddels is duidelijk dat De KwadrantGroep en ZuidOostZorg zorgen voor een doorstart van de voormalige ouderenzorg van Pasana Beleid maatschappelijk verslag Als centraal thema voor het uitvoeringsverslag geldt het begrip transparantie. Het gaat om transparantie met betrekking tot het maatschappelijk verantwoord opereren als bedrijf in de markt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Naast transparant handelen wordt in het maatschappelijk verslag ook onderbouwd dat ddfz in een steeds commerciëlere omgeving zonder winstoogmerk kan en wil werken, dat een verantwoord en kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod voortdurend nagestreefd wordt en dat continu de belangen van de verzekerden centraal staan. Een en ander wordt onderstreept doordat ddfz zich houdt aan de beginselen van good governance. Het uitvoeringsverslag is net als in voorgaande jaren voorbereid en uitgewerkt door een breed samengestelde werkgroep die extra aandacht heeft besteed aan het kunnen onderbouwen van de opgenomen en gepresenteerde feiten en parameters. Uitgangspunt is het format dat is aangeleverd door NZa: informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw Van toepassing zijnde wet- en regelgeving De belangrijkste wettelijke bepalingen waarmee een zorgverzekeraar te maken heeft, zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daaraan gekoppelde bepalingen rond kostenverevening, de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Wet financieel toezicht (Wft). Via het aan ddfz verbonden Zorgkantoor Friesland B.V. heeft daarnaast ook de AWBZ invloed. Tenslotte noemen wij hier de Wet bescherming persoonsgegevens en de Mededingingswet, omdat zorgverzekeraars en zorgaanbieders via het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) en de Autoriteit Consument & Markt (AC&M) ook met deze wetten rekening hebben te houden. ddfz houdt zich aan de hier genoemde wettelijke spelregels en bewaakt dat organisatiebreed. Internal Audit en Compliance spelen hierbij een belangrijke rol. Er zijn in 2014 geen afwijkingen geconstateerd ten opzichte van voornoemde wet- en regelgeving inzake de uitvoering van de Zvw. 9

10 2.1.4 Jaarverslagvereisten volgens het burgerlijk wetboek De diverse vennootschappen behorend bij ddfz stellen elk een aparte jaarrekening 2014 op. Het bestuur van elke vennootschap stelt zich verantwoordelijk voor de informatie die is opgenomen in deze jaarrekeningen en eveneens voor de informatie in het onderliggende algemene uitvoeringsverslag voor ddfz. Het uitvoeringsverslag 2014 geeft een getrouw beeld van het gevoerde beleid van ddfz en de diverse activiteiten en werkprocessen, zoals die binnen het bedrijf plaats hebben gevonden in Organisatie DFZ Tussenholding N.V. maakt sinds 22 december 2011 (oprichting) onderdeel uit van Achmea. De oprichting van DFZ Tussenholding N.V. maakte deel uit van de eind 2011 doorgevoerde fusie tussen Coöperatie De Friesland U.A. en de (coöperatieve) Vereniging Achmea. Deze vennootschap is houder van de aandelen van de diverse ddfz- vennootschappen. Achmea B.V. is de moedermaatschappij van DFZ Tussenholding N.V. en bezit 100% van de aandelen. In bijlage 1 is een overzicht van de juridische structuur van ddfz opgenomen. Als onderdeel van de fusie zijn dato 30 maart 2012 de aandelen van FBTO Zorgverzekeringen N.V., waarin de basisverzekeringsactiviteiten van het merk FBTO zijn ondergebracht, overgedragen van Achmea Zorgverzekeringen N.V. aan De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. DFZ Tussenholding N.V., als moedermaatschappij met haar dochters en kleindochters, is sinds de fusie een productdivisie van Achmea. De raad van bestuur van ddfz is gedurende de bij de fusieovereenkomst afgesproken periode van relatieve autonomie, verantwoordelijk voor de vaststelling en uitvoering van het beleid van ddfz. Deze periode van relatieve autonomie duurt in ieder geval vijf jaar. Tijdens die periode kan door ddfz een eigen als zodanig herkenbaar beleid gevoerd worden. Voor ddfz geldt een vrijwillig structuurregime dat de autonome positie van ddfz borgt. Medewerkers van ddfz zijn in loondienst van DFZ Personeel B.V. met uitzondering van medewerkers werkzaam bij FBTO Zorgverzekeringen N.V. Zij zijn in dienst van Achmea Interne Diensten N.V. Voor alle rechtspersonen behorende bij de ddfz, geldt dat door middel van een personele unie het bestuur van deze rechtspersonen is belegd bij de personen die de raad van bestuur vormen van DFZ Tussenholding N.V. Hetzelfde geldt voor de leden van de raad van commissarissen van de naamloze vennootschappen en Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen. Door middel van directe en integrale kostentoerekening worden de personeelskosten van DFZ Personeel B.V. en de algemene beheerskosten van DFZ Tussenholding N.V. verdeeld over de rechtspersonen behorend bij ddfz. Deze kosten toerekening wordt gecontroleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit en de externe accountant. ddfz kent een gezamenlijke verzekerdenraad voor De Friesland Zorgverzekeraar N.V., De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V. Deze verzekerdenraad adviseert de statutaire raad van bestuur van de desbetreffende vennootschappen gevraagd dan wel en ongevraagd met betrekking tot de, door de raden van bestuur van de onderscheidenlijke vennootschappen in overleg met de verzekerdenraad bepaalde, in het reglement vastgelegde onderwerpen. Divisie ddfz bestaat eind 2014 naast stafdiensten uit de volgende bedrijfsonderdelen: Business unit Klant Business unit Zorg & Gezondheid Business unit FBTO Resultaatverantwoordelijke eenheid Informatievoorziening & ICT Resultaatverantwoordelijke eenheid Finance & Risk 10

11 De business unit Klant is gericht op het werken aan onderscheidende kwaliteiten voor (potentiële) klanten. Het vermogen om zich te onderscheiden wordt steeds belangrijker in de markt van zorgverzekeringen. In de beleving van de consument zijn de verschillen tussen zorgverzekeraars minimaal. Als regionaal marktleider en meest vertrouwde partij in de provincie Friesland wil ddfz zich positief onderscheiden. Zowel regionaal als landelijk wil ddfz dit vorm geven op thema s als kwaliteit, keuze en innovatie. Tevens neemt ddfz haar maatschappelijke rol op het gebied van preventie en kwaliteit van leven, zoals in het strategisch plan omschreven. De business unit Zorg & Gezondheid koopt zorg in voor onze verzekerden. Bij de inkoop van zorg let ddfz conform haar taakopvatting op de kwaliteit, veiligheid, toegankelijkheid en doelmatigheid. Onze zorginkopers onderhandelen met zorgaanbieders over de zorg die ddfz haar verzekerden biedt. Onderdeel van het takenpakket van deze unit is de uitvoering van de AWBZ voor de provincie Friesland. FBTO Zorg is, als aparte business unit binnen ddfz, primair verantwoordelijk voor het leveren van een scherp geprijsde en onderscheidende zorgverzekering aan klanten die een zorgpolis kopen van het merk FBTO. De focus ligt daarbij op het doorontwikkelen van het bedieningsconcept via internet. De RVE Informatievoorziening & ICT is primair verantwoordelijk voor het resultaatgericht en professioneel realiseren van (noodzakelijke) veranderingen in de IT- systemen, zodat de huidige bedrijfsvoering gecontinueerd kan worden en ddfz voorbereid ìs op de toekomst. RVE Finance & Risk bewaakt de financiële positie en zorgt voor een adequate vastlegging van financiële data en verantwoording over de financiën van ddfz. Finance & Risk rapporteert aan de raad van bestuur, en namens de raad van bestuur ook aan externe toezichthouders zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en De Nederlandsche Bank (DNB). Daarnaast verzorgt Finance & Risk de in- en excasso voor de organisatie en verzorgt zij de interne planning- en controlecyclus met als thema s: budgetten, doelstellingen en verantwoording. Finance & Risk ondersteunt ook het management van bedrijfsonderdelen bij resultaatgerichte sturing en het opstellen van rapportages voor de directie en geeft inzicht in de realisatie van gestelde doelen. 2.2 Expliciete verantwoording over de naleving van de gedragscodes en protocollen Gedragscode van de zorgverzekeraar Richtlijnen Fraudeprotocol De richtlijnen van het Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars worden gevolgd door ddfz. Verder volgt ddfz de interne procedures aangaande nevenfuncties en relatiegeschenken, privébeleggingstransacties, personeelsscreening en de gedragscode verwerking persoonsgegevens. Voor het gehele personeel in dienst van DFZ Personeel B.V. geldt een protocol nevenwerkzaamheden en gunsten en geschenken. Betaalde nevenwerkzaamheden moeten door werknemers bij hun leidinggevende worden aangemeld om te zien of er nergens vermenging van belangen kan spelen. Tevens worden alle geschenken of andere op geld waardeerbare gunsten die personeelsleden van De Friesland Zorgverzekeraar ontvangen uit hoofde van hun functie, met een tegenwaarde van meer dan 100,- verplicht bij de leidinggevende aangemeld en daarna vervolgens door de leidinggevende doorgegeven aan de secretaris van de raad van bestuur, die hiervan een lijst bijhoudt. Elk jaar wordt de totaallijst van ontvangen gunsten en geschenken, inclusief de tegenwaarde daarvan in euro s, door de secretaris van de raad van bestuur ter kennisname aangeboden aan het MT. Bij indiensttreding wordt gevraagd om een Verklaring omtrent Gedrag, originele diploma s moeten worden overgelegd en het faillissementregister wordt geraadpleegd. Indien nodig worden referenties nagetrokken en bij twijfel worden diploma s getoetst. 11

12 Keurmerk Klantgericht Verzekeren FBTO Zorg is in het bezit van het Keurmerk Klantgericht Verzekeren (KKV). Het KKV is een kwaliteitskeurmerk, dat staat voor de kwaliteit van dienstverlening en klantgerichtheid van een verzekeraar. Het geeft klanten de zekerheid dat de verzekeraar zijn beloftes nakomt en de kwaliteit van zijn dienstverlening hoog in het vaandel heeft staan. Om het KKV te kunnen krijgen, moet een (zorg)verzekeraar voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria (de normen). Deze criteria gaan over kwaliteit van dienstverlening en de klantgerichtheid van de verzekeraar. Daarbij moet de klant altijd centraal staan. De keurmerknormen zijn samen te vatten in vijf thema s: Voor de klant begrijpelijke en heldere informatie Zorgvuldige en voortvarende dienstverlening Goede bereikbaarheid Klanttevredenheid Kwaliteitsbeleid en kwaliteitsmanagement Commissie Tabaksblat FBTO Zorg volgt de eisen van de Nederlandse Code voor Corporate Governance van de Commissie Tabaksblat. Jaarlijks geeft de directie van FBTO Zorg een Internal Control Statement af dat is gebaseerd op de uitgangspunten van de code Tabaksblat. Certificering vindt plaats door de Internal Audit divisie De Friesland Zorgverzekeraar (IA ddfz). Wet op het financieel toezicht Veel aandacht wordt besteed aan de naleving van de Wet op het financieel toezicht (Wft). De eisen op het gebied van zorgplicht, deskundigheid en transparantie worden jaarlijks getoetst op naleving. Waar nodig zijn verbeteracties uitgevoerd. Interne protocollen Voor het personeel van FBTO Zorg geldt de groepsbrede Algemene Gedragscode die Achmea voor haar personeel heeft. Hierin is een aantal uitgangspunten voor het gedrag verwoord. Vertrouwen is de belangrijkste kritische succesfactor voor het werken binnen Achmea en dat moet zichtbaar zijn in het gedrag van alle medewerkers en leidinggevenden. De Algemene Gedragscode Achmea verwijst naar het interne protocol en de procedure voor nevenfuncties voor directieleden en leden van de Raad van Bestuur van Achmea. Voor vertegenwoordiging in besturen en commissies van publieke organen, waarin een medewerker namens Achmea wordt afgevaardigd, moet de Raad van Bestuur van Achmea te allen tijde goedkeuring geven. Om de integriteit van de organisatie te bewaken is een aantal procedures ingevoerd. Zo hanteert Achmea een regeling voor privé-beleggingtransacties waarin onder meer een meldplicht is opgenomen voor het handelen in effecten door aangewezen (groepen van) personen. Ook bestaat een regeling voor het ontvangen van geschenken, in welke vorm dan ook, van zakelijke relaties. Voor geschenken vanaf een bepaald bedrag moet de Compliance Officer goedkeuring geven. Achmea past voor nieuwe en tijdelijke medewerkers een Pre Employment Screeningsbeleid toe. Daarnaast vindt een meer uitgebreide Employment Screening plaats voor medewerkers in integriteitgevoelige functies. Specifiek voor de leden van de interne ALM-commissie (Asset Liability Management) geldt een apart Compliance- reglement dat door elk van de leden van de ALM-commissie voor akkoord is ondertekend. In dit Compliance- reglement zijn door hen na te leven gedragsregels met betrekking tot (voor)kennis van financiële transacties van De Friesland opgenomen. Deze gedragsregels strekken zich ook uit tot hun gedrag in de privé- omgeving. Bij het begin van elk jaar vraagt de secretaris van de raad van bestuur de privé- beleggings- en vermogensgegevens van de leden van de ALM-commissie op om op naleving van het Compliance- reglement toe te zien. 12

13 2.2.2 Code verzekeraars De Nederlands Corporate Governance Code is sinds 2004 van toepassing op vennootschappen statutair gevestigd in Nederland waarvan de aandelen of certificaten van aandelen zijn genoteerd op een erkende effectenbeurs. De Code bevat zowel principes als concrete bepalingen die als algemene opvattingen over goede corporate governance kunnen worden beschouwd. Hoewel de aandelen van DFZ Tussenholding N.V. niet beursgenoteerd zijn en de principes van de Code daarom niet van toepassing zijn, conformeert DFZ Tussenholding N.V. zich wel aan de principes van de Code. De Code Verzekeraars is van toepassing voor de verzekeringsentiteiten van ddfz. ddfz heeft ervoor gekozen om deze Code op groepsniveau toe te passen vanwege de structuur van zijn organisatie en corporate governance. De raad van bestuur bestuurt en de raad van commissarissen houdt toezicht en zijn daarin gelegitimeerd door hun statutaire verankering bij DFZ Tussenholding N.V., De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V., De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V. om te waarborgen dat het beleid overal gelijk is. De vennootschap maakt elk jaar inzichtelijk op welke wijze zij de principes van de Code Verzekeraars in het afgelopen jaar heeft toegepast. Afwijkingen van de Code kunnen onder omstandigheden gerechtvaardigd zijn. Het concreet toepassen van alle bepalingen is namelijk afhankelijk van de concrete omstandigheden waarin de vennootschap en haar aandeelhouders zich bevinden. Een uitgebreide toelichting op onze naleving van de Code Verzekeraars is als bijlage aan het jaarverslag gehecht en daarnaast digitaal beschikbaar op onze website. De Code Verzekeraars wordt door ddfz in beginsel integraal gevolgd. ddfz voert de taken uit die haar conform de wettelijke bepalingen zijn toevertrouwd. Relaties met zowel zorgaanbieders als verzekerden worden aangehouden met het oog op duurzaamheid van de relatie in het belang van allen. Om te toetsen in hoeverre ddfz daadwerkelijk uitvoering geeft aan de Code van Verzekeraars heeft Internal Audit in opdracht van de raad van bestuur onderzocht in hoeverre aan alle principes uit de code is voldaan, waarbij is vastgesteld dat aan alle principes wordt voldaan, met uitzondering van het principe adequaat functioneren product goedkeuringsproces, dit wordt nog niet volledig toegepast door ddfz. ddfz heeft zich dit jaar voor het eerst geconformeerd aan het Product Approval and Review Policy van Achmea waarin het Product Goedkeuringsproces is vastgelegd. Dit beleid en de daarbij behorende kernpuntennotitie met daarin de wettelijke borging van klantbelang zijn de kaders waar ddfz de komende jaren nog in moet groeien. Sinds 2013 zijn bestuurders en commissarissen wettelijk verplicht de zogenoemde bankierseed af te leggen. Toezicht op naleving hiervan gebeurt door De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten. De leden van de raad van commissarissen en de leden van de raad van bestuur hebben allen de bankierseed afgelegd Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw Op grond van de Zvw hebben zorgverzekeraars formeel de mogelijkheid de zorgverzekering te beëindigen van verzekerden, waarvan de verzekeringnemer de verplichting tot betaling van de premie niet nakomt. Op voorspraak van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben zorgverzekeraars afspraken gemaakt om voor deze groep verzekerden een aparte regeling te treffen. De reden hiertoe is tweeledig. Enerzijds is er een groot maatschappelijk belang om wanbetaling zoveel mogelijk te voorkomen en anderzijds is het maatschappelijk gezien zeer onwenselijk dat verzekerden door royement onverzekerd raken. De afspraken hieromtrent zijn vastgelegd in het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet. De belangrijkste pijlers van dit protocol zijn de inzet van een intern incassotraject gericht op tijdige signalering en een duidelijke repeterende en toetsbare berichtgeving 13

14 over de achterstanden gevolgd door een extern incassotraject. Wanneer een verzekerde een premieachterstand van meer dan zes maanden heeft opgebouwd en de verzekeraar kan aantonen dat zij het incassoprotocol heeft nageleefd, kan de verzekeraar in aanmerking komen voor een compensatieregeling. Wanbetalersbeleid De Friesland Zorgverzekeraar Algemeen Periodiek wordt de prolongatiepremie en/of het eigen risico door De Friesland Zorgverzekeraar bij de verzekeringnemer in rekening gebracht. Betaling kan plaats vinden door middel van automatische incasso of via een acceptgirokaart. Het aanmaantraject wordt 30 dagen na uitblijven van de betaling automatisch opgestart. Na het doorlopen van het aanmaantraject (eerste aanmaning 30 dagen na prolongatie, tweede aanmaning 26 dagen na eerste herinnering, derde aanmaning 10 dagen na tweede herinnering) wordt de vordering overgedragen aan het incassobureau. Periodiek levert het incassobureau een overzicht aan met dossiers welke zijn afgehandeld en wat de stand van zaken is van de lopende dossiers. Een verzekeringnemer kan, wanneer hij dit wenst, uitstel van betaling krijgen of een betalingsregeling treffen. Dit gebeurt in overleg met de incassomedewerker aan de hand van werkinstructies. Het aanmaantraject wordt dan (tijdelijk) opgeschort door middel van het muteren van de stadiacodes en/of signalen. Parallel aan het incassotraject loopt het bronheffingstraject. Verzekeringnemers en eventueel onderliggende verzekerden krijgen na respectievelijk twee en vier maanden premieachterstand de wettelijk voorgeschreven kennisgeving met een waarschuwing dat de premie-inning via het ZiNL zal gaan plaatsvinden wanneer er een achterstand ontstaat van zes nominale maandpremies of groter. In de brief die na twee maanden wordt verstuurd, worden aan de hoofdverzekeringnemer en de eventuele medewerkverzekerden een aantal mogelijkheden aangeboden: het treffen van een betalingsregeling; medeverzekerden wordt de mogelijkheid geboden om zelf verzekeringnemer te worden; hoofdverzekerde wordt geattendeerd op een schuldhulpverleningstraject. In de brief die na vier maanden wordt verstuurd, wordt de verzekeringnemer en eventueel onderliggende verzekerden gewezen op bezwaarmogelijkheid. Wanneer er sprake is van een betalingsregeling, schuldsaneringstraject, stabilisatieovereenkomst, overlijden, detentie of een uitgeschreven verzekerde, vindt er geen overdracht plaats naar het ZiNL. De overdracht wordt tegen gehouden middels signalen. Bij overdracht aan het ZiNL wordt de verzekeringnemer en eventuele medeverzekerden hiervan middels een brief op de hoogte gesteld. Vanaf de zevende maand int het ZiNL een wettelijk voorgeschreven bestuurlijke premie die hoger is dan de reguliere premie, totdat de achterstand voortvloeiend uit de premieplicht voor de basisverzekering is voldaan. Medewerkers van de afdeling incasso monitoren verzekerden met betalingsachterstand (wanbetalers) middels stadiacodes en signaleringslijsten die periodiek via rapporten worden aangeleverd. Toetsen naleving protocol Door de afdeling Risk & Control worden maandelijkse controles uitgevoerd om de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw te borgen. De review hierop door Internal Audit is nog onderhanden. 14

15 Wanbetalersbeleid FBTO Algemeen FBTO Zorg maakt gebruik van het systeem Mendix. Het systeem is op zodanige wijze ingericht dat voldaan wordt aan de eisen ten aanzien van tijdige en repeterende berichtgeving over betalingsachterstanden, zoals genoemd in het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet. Toetsen naleving protocol In 2014 heeft Achmea Internal Audit divisie De Friesland een audit uitgevoerd op het proces wanbetalers FBTO Zorg met als doel om vast te stellen, dat het Protocol Incassotraject Wanbetalers Zorgverzekeringswet wordt nageleefd en de verevening van de compensatieregeling via het ZiNL juist en volledig is. Het proces wanbetalers betreft hier de gehele keten vanaf het moment dat wordt vastgesteld dat een klant niet tijdig kan betalen tot en met de afrekening met ZiNL in het kader van de compensatieregeling. In deze keten worden tevens de monitoring van key controls op dit proces, de vastlegging hiervan in de financiële administratie en de verantwoording in de ZiNL kwartaalstaten beoordeeld. Internal Audit komt tot het oordeel dat de interne beheersing van het proces wanbetalers FBTO Zorg ten aanzien van de naleving van de Wanbetalersregeling over 2014 in opzet, bestaan en werking van voldoende niveau is, met uitzondering van de interne beheersing van het incassoproces. Dit komt door verschillen in openstaande saldi met Externe Incassopartners (EIP s) die moeten worden opgelost. Openstaande premies worden hierdoor wellicht niet tijdig geïncasseerd. Dit betreft een bedrijfsrisico, waarbij de naleving van de Wanbetalersregeling niet in het geding is Privacy van persoonsgegevens Procedures voor gegevensverwerking en controle op naleving DFZ en FBTO houden bij de verwerking van persoonsgegevens rekening met de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna: Wbp) en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Verder volgt FBTO Zorg de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen en de Uniforme Maatregelen vanuit Zorgverzekeraars Nederland (ZN).. De verwerkingen van persoonsgegevens zijn gemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens (hierna: CBP). Deze meldingen zijn opgenomen in het openbaar register van het CBP. Voor medewerkers zijn werkinstructies beschikbaar over hoe met de verwerking van persoonsgegevens moet worden omgegaan. Binnen FBTO Zorg is een functionele eenheid ingericht. Medewerkers die tot de functionele eenheid behoren moeten een afzonderlijke geheimhoudingsverklaring tekenen. Bovendien moeten alle medewerkers van FBTO Zorg de e-learning module Privacy volgen. Het privacybeleid binnen Achmea B.V. is centraal vastgelegd. Uitgangspunt van dit beleid zijn de bepalingen Wbp. In het beleid is onder meer vastgelegd hoe wordt omgegaan met de verwerking van bijzondere persoonsgegevens en hoe inzagerecht en correctierecht werken. In het kennissysteem Brein is informatie opgenomen voor medewerkers over hoe zij met de verwerking van persoonsgegevens om moeten gaan. Binnen het Control Frame Work (CFW) van FBTO Zorg is het thema privacy expliciet benoemd. De risico s ten aanzien van privacy zijn bepaald, en per risico zijn verschillende controls uitgewerkt om het risico te beheersen. De risico s, uitgewerkte controls en de bewijsstukken dat de controls werken zijn opgevoerd in het centrale systeem. Per halfjaar is vastgelegd in hoeverre voldaan is aan de privacywetgeving. Bij DFZ is het CFW nog in ontwikkeling. Toegang tot persoonsgegevens De inrichting van autorisatiebeheer op basis van rollen heeft tot doel te waarborgen dat functionarissen alleen toegang krijgen tot persoonsgegevens indien dat vanuit de uit te voeren werkzaamheden noodzakelijk is. Persoonsgegevens worden alleen op individueel niveau betrokken bij materiële en formele controles indien daarvoor een gerichte aanleiding bestaat in de vorm van een vermoeden van fraude. Of als 15

16 anders niet aan bepaalde onderzoeken voldoende diepgang kan worden gegeven. In verreweg de meeste controlegevallen blijft het daarom bij generieke controles waarbij niet op persoonsniveau herleidbare gegevens worden betrokken. In het kader van kwaliteitsbewaking en kwaliteitsonderzoek worden enquêtes uitgevoerd onder verzekerden die bepaalde zorgvormen hebben ondergaan. Bijvoorbeeld alle verzekerden in een bepaalde postcodegroep die een bepaalde vorm van medisch-specialistische zorg in een bepaald ziekenhuis hebben ondergaan. Het gaat hier in alle gevallen om zuiver kwaliteitsonderzoek en onderzoek naar klantervaringen, met als enige doel het verbeteren van de kwaliteit van de geboden zorg. Op geen enkele manier wordt hier een commercieel belang aan gekoppeld en de enquêteresultaten worden op geaggregeerd niveau weergegeven. Verzekerden die aangeven niet mee te willen werken aan dergelijk onderzoek, worden uit het onderzoeksbestand verwijderd. De persoonsgegevens die zijn ontvangen, worden gebruikt voor de afhandeling van de aanvraag van de zorgverzekering, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst en wettelijke regelingen. Verder zijn deze persoonsgegevens gebruikt voor activiteiten ter ondersteuning van de bedrijfsvoering zoals fraudepreventie, statistische analyses en om verzekerden te informeren over relevante producten en diensten. Uitgangspunt van de verwerking van persoonsgegevens is de noodzaak en de proportionaliteit van die verwerking. Dit houdt in dat persoonsgegevens verwerkt worden als daar noodzaak voor is en dat niet meer gegevens worden verwerkt dan voor het doel van de bewerking nodig is. De doelen waarvoor gegevens worden verwerkt, staan vermeld in de openbare melding die te vinden is in het register van het CBP. Zowel Juridische Zaken als Risk & Compliance wordt regelmatig geconsulteerd op het gebied van verwerking persoonsgegevens. Bewaartermijnen van persoonsgegevens Indien een verzekeringsovereenkomst ondanks een aanvraag daartoe niet tot stand komt, worden de door of namens de verzekerde verstrekte gegevens over zijn/haar gezondheid maximaal twaalf maanden bewaard. Op te merken valt dat FBTO en De Friesland Zorgverzekeraar, behalve voor de aanvullende verzekering Tand Optimaal van De Friesland Zorgverzekeraar, geen enkele vorm van medische selectie toepast en dat dus van aspirant-verzekerden alleen bij die specifieke aanvullende verzekering medische vragen worden gesteld. De NAW-gegevens worden voor acquisitie doeleinden gedurende vijf jaar bewaard. Verzoeken van direct belanghebbenden uit het acquisitiebestand geschrapt te worden, worden altijd gehonoreerd. Deze termijn hangt nauw samen met de wettelijke verjaringstermijn van vorderingen en de spelregels rond fiscale controle en controle op gebruik van sociaal zekerheidswetgeving. Geschildossiers worden maximaal zeven jaar bewaard. FBTO Zorg bewaart persoonsgegevens conform Wbp niet langer dan noodzakelijk is voor de doeleinden van de verwerking. Qua bewaartermijnen wordt aangesloten bij de termijnen die genoemd staan in relevante wetgeving en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Beleid inzage persoonsgegevens Een verzekerde heeft het recht op inzage in de gegevens die van de desbetreffende verzekerde worden verwerkt. Dit is geregeld in de Wbp. Dit inzagerecht is door FBTO Zorg opgenomen in het privacystatement en wordt uitgewerkt in het privacybeleid van Achmea B.V. Op de website van FBTO Zorg staan contactgegevens vermeld voor het indienen van een verzoek tot inzage. De direct belanghebbende verzekerde kan schriftelijk een overzicht aanvragen van de gegevens die De Friesland Zorgverzekeraar of FBTO over hem of haar bewaart. De gegevens worden dan via een print screen verzameld en de betrokken verzekerde ter hand gesteld. Aan de hand van dit overzicht kan om correctie of aanvulling verzocht worden. Een schriftelijk en gemotiveerd en onderbouwd verzoek daartoe wordt in beginsel altijd gehonoreerd, tenzij zwaarwegende belangen zich daartegen verzetten. In dat geval wordt de aanvrager schriftelijk bericht. In 2014 zijn door De Friesland twee aanvragen voor een overzicht ontvangen en afgehandeld. Bij FBTO zijn in 2014 drie aanvragen ingediend. 16

17 De Friesland 17

18 Hoofdstuk 3. CONSUMENTENBELANG DE FRIESLAND 3.1 Informatieverstrekking aan verzekerden De Friesland Zorgverzekeraar hecht zeer veel waarde aan het geven van goede informatie aan haar verzekerden. Dit gebeurt hoofdzakelijk telefonisch maar ook face to face, via , via de website, schriftelijk en via sociale media. De laatste jaren is het aantal klantcontacten aanzienlijk gestegen. Deze groei ontstaat met name in het online kanaal. De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2014 een klantcontactstrategie opgesteld vanuit de klantbehoefte met betrekking tot de kanaalkeuze. De drie heldere servicebeloften die bij deze strategie passen zijn: Snel en makkelijk Persoonlijk en dichtbij Herkenbaar Fries We stellen hiermee de klant centraal en optimaliseren het klantcontact. Telefonisch Van 8.00 tot uur staat een callcenter verzekerden snel en deskundig te woord. Het streven is de vraag in een keer te beantwoorden zonder dat klanten worden doorverbonden. Om dit te realiseren is een gedegen opleiding voor het personeel noodzakelijk. Medewerkers krijgen eerst drie weken theorie opleiding en aansluitend daarop twee weken praktijk opleiding. Door veel te investeren in het opleiden van personeel en begeleiding zetten medewerkers zich met veel hartstocht in voor onze klanten. Het gevoel van samen met collega s, maar vooral ook samen met de klant is een van de onderscheidende kenmerken van klantcontact met De Friesland Zorgverzekeraar. Regelmatig vragen wij onze klanten, nadat er klantcontact heeft plaatsgevonden, om aan de hand van een korte enquête het gesprek te beoordelen. Deze input gebruiken wij om ons klantcontact continue te verbeteren. Hierdoor is het klantcontact hoogwaardig en komen zowel De Friesland Zorgverzekeraar als Kiemer in een door de consumentbond uitgevoerd onderzoek naar de kwaliteit van klantenservices, in de top 5. Zorg voor uw gezondheid In 2014 is de verzekerdenkrant Zorg voor uw Gezondheid samen met onze eindejaarmailing verstuurd. Deze krant was helemaal gewijd aan de wijzigingen in de (aanvullende) verzekeringen en onze producten per 1 januari Deze eindejaarmailing is verzonden aan verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar. Opnieuw is voor onze digitaal georiënteerde klanten gekozen voor het sturen van een enriched pdf. Dit pdf-bestand leest als een website en biedt de mogelijkheid om extra informatie te geven door bijvoorbeeld video s of achterliggende pagina s met uitgebreidere informatie. Bij de eindejaarmailing bedienen we verzekeringsnemers op papier en digitaal. Digitalisering en internet In 2014 heeft De Friesland Zorgverzekeraar opnieuw een verdere stap gezet in het digitaliseren van informatiemateriaal. Nog meer klanten van De Friesland Zorgverzekeraar hebben daardoor gekozen voor het digitaal ontvangen van informatiemateriaal zoals polis bladen en vergoedingsspecificaties. Ook steeds meer klanten kiezen voor de beveiligde en persoonlijke digitale omgeving Mijn De Friesland om hun persoons- en verzekeringsgegevens in te zien en desgewenst meteen te wijzigen. Onze website speelt ook bij de werving van nieuwe verzekerden een belangrijke rol. Verzekerden en potentiële verzekerden gebruiken internet om premies en pakketten te vergelijken en om zich uiteindelijk online aan te melden. Het uitsturen van accepten en nota s is toegenomen in 2014 door de invoering van SEPA. Ook het zelf willen bepalen wanneer te betalen is van invloed op de toename. Brochures, folders en voorwaarden Hoewel digitalisering en papierreductie van steeds groter belang is, bleek ook in 2014 dat er nog steeds een groep verzekerden waarde hecht aan papieren informatiemateriaal. Daarom verschijnen 18

19 de verzekeringsvoorwaarden voor deze verzekerden nog steeds op papier en ontvangen ze de voorwaarden tezamen met de eindejaarmailing, waarin de veranderingen voor het komende jaar worden vermeld. Maar ook de informatiefolders met onderwerpen als vergoeding van geneesmiddelen of informatie over kraamzorg en ziekenvervoer, worden nog steeds op papier uitgegeven en bij de apotheken, huisartsen en verloskundigen neergelegd. Zo informeren we zowel onze verzekerden als patiënten van zorgaanbieders. Dit wordt ook door de zorgaanbieder erg op prijs gesteld omdat het bijdraagt aan het goed informeren van de klant. Digitale nieuwsbrief In 2014 heeft De Friesland Zorgverzekeraar meerdere keren een e-nieuwsbrief verstuurd. Hierin staan allerlei nieuwtjes over De Friesland Zorgverzekeraar en de gezondheidszorg. De lezers worden daarnaast ook uitgebreid geïnformeerd over diverse activiteiten en services die De Friesland Zorgverzekeraar, samen met een aantal partners, organiseert. De nieuwsbrief wordt naar circa adressen verstuurd. Dit kunnen zowel verzekerden als niet-verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar zijn. Gecontracteerd zorgaanbod De Friesland Zorgverzekeraar vindt de informatievoorziening richting verzekerden van groot belang. Zij ziet het als kerntaak om verzekerden te informeren over het gecontracteerde zorgaanbod. De Friesland Zorgverzekeraar publiceert de informatie over gecontracteerde zorgaanbieders op haar website via Zorgwijzer. De Friesland Zorgverzekeraar is op werkdagen telefonisch bereikbaar voor haar verzekerden. Het Callcenter en Wachtlijstbemiddeling vormen een belangrijke schakel in het beantwoorden van vragen van verzekerden. Lopende behandelingen worden ook vergoed zolang de contractering nog niet rond is. 3.2 Invloed van verzekerden In de statuten van De Friesland Particuliere ziektekostenverzekeringen, De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V. is de invloed van verzekerden verankerd middels de formele instelling van een voor deze vennootschappen gezamenlijke Verzekerdenraad. De leden van de verzekerdenraad zijn allen verzekerd bij een van de drie genoemde vennootschappen, allen behorende tot de divisie De Friesland Zorgverzekeraar (hierna: ddfz) De Verzekerdenraad heeft de navolgende taken: 1. het vervullen van een antennefunctie: het doorgeven van signalen aan de raden van bestuur van De Friesland Zorgverzekeraar N.V., De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V.; 2. het vervullen van een klankbord- en adviesfunctie voor de onder 1 genoemde vennootschappen; 3. het bieden van de aanwezige ervaringsdeskundigheid als gebruiker van zorg; 4. het geven van advies bij (her)benoeming van leden van de raden van bestuur van de onder 1 genoemde vennootschappen; 5. het gevraagd en ongevraagd adviseren over het te volgen beleid en de uitvoering daarvan onder meer in het kader van de Zorgverzekeringswet. Deze advisering heeft betrekking op: de aard en inhoud van de beleidsvisie en de jaarplannen van de onder 1 genoemde vennootschappen; de uitgangspunten die de vennootschappen hanteren bij het beleid; het doen van zorgsuggesties in de samenstelling van het aanvullende verzekeringspakket; de opzet, uitvoering en resultaten van de gebruikersevaluatie door deze vennootschappen; 6. het betrokken zijn bij de totstandkoming en het verder ontwikkelen van de missie van de onder 1 genoemde vennootschappen; 7. het houden van toezicht op het eigen functioneren van de Verzekerdenraad. De Verzekerdenraad wordt daartoe in algemene termen geïnformeerd over de beleidsvisie, de jaarplannen, het jaarverslag, het financieel jaarverslag en de begroting, een en ander met inachtneming van de binnen ddfz vigerende complianceregels. 19

20 De Verzekerdenraad benoemt uit zijn midden zelf een voorzitter en een voorbereidingscommissie die periodiek met de Raad van Bestuur van ddfz overleg voert. Twee leden van de verzekerdenraad van ddfz, mevrouw F. Dooper en de heer J. Hollemans, zijn lid van de ledenraad van Vereniging Achmea. Een daartoe in het bijzonder aangewezen lid van de verzekerdenraad van Achmea Zorgverzekeringen N.V., de heer R. van Zanten, is bevoegd de vergaderingen van de verzekerdenraad van ddfz bij te wonen en daarin het woord te voeren. Twee in het bijzonder daartoe aangewezen leden van de verzekerdenraad, de heren I. Bloem en D. Steensma, zijn bevoegd de vergaderingen van de verzekerdenraad van Achmea Zorgverzekeringen N.V. bij te wonen en daarin het woord te voeren. In 2014 heeft de verzekerdenraad driemaal in aanwezigheid van de raad van bestuur vergaderd. Hierbij is onder andere gesproken over de ontwikkelingen in de langdurige zorg, klachtenmanagement, productwijzigingen en de visie op de Friese gezondheidszorg in Daarnaast zijn leden van de verzekerdenraad betrokken bij de totstandkoming van het strategisch zorginkoopbeleid, diverse klantonderzoeken en de evaluatie van de campagne. Met enkele leden van de verzekerdenraad uit de regio Dokkum is meermalen overlegd inzake de situatie rondom het faillissement van de Pasana Zorggroep. Naast de activiteiten en verantwoordelijkheden van de Verzekerdenraad worden door De Friesland Zorgverzekeraar regelmatig marktonderzoeken uitgevoerd en klantpanels en stakeholder bijeenkomsten georganiseerd om zo goed als mogelijk wensen en behoeften van de inwoners van de regio in kaart te brengen. In een eerder stadium zijn klanten uitgenodigd in persoon bij De Friesland Zorgverzekeraar om te helpen bij het toetsen en begrijpelijk maken van uitingen zoals advertenties, radiocommercials en eindejaarsinformatie. Adviezen van verzekerden zijn zeer waardevol voor De Friesland Zorgverzekeraar en worden meegenomen in de beleidsvorming. Doordat participatie van verzekerden veelal reeds plaatsvindt in de ontwikkelfase (co-creatie) is er geen sprake van beleidswijzigingen naar aanleiding van adviezen van verzekerden. Op het niveau van de toetsing van uitingen zijn wel enkele wijzigingen doorgevoerd na consultatie van verzekerden, zoals bij advertenties en de eindejaarsinformatie. 3.3 Afhandeling klachten en geschillen Schriftelijke klachten en overige procedures Onder een geschil of klacht wordt verstaan elke schriftelijk, per of per telefoon ingediende uiting van onvrede gericht tegen een doen of nalaten van De Friesland Zorgverzekeraar of een doen of nalaten van een zorgaanbieder, een zorginstelling of een andere derde. De Friesland Zorgverzekeraar hanteert een geschillen- en klachtenreglement waarin de procedures zijn vastgelegd. Voor het label Kiemer wordt hetzelfde reglement en dezelfde procedure gehanteerd, zij het onder de naam Kiemer. Indien De Friesland Zorgverzekeraar een beslissing neemt op een ingediend geschil of een klacht wordt in de beantwoording vermeld waar en eventueel binnen welke termijn het geschil/de klacht buiten De Friesland Zorgverzekeraar nogmaals kan worden voorgelegd. Telefonische klachten worden waar mogelijk direct afgehandeld. Eind 2014 is gestart met het ontwikkelen van een nieuw Klacht Management Systeem (KMS) dat direct afgehandelde telefonische uitingen van onvrede als klantsignalen gaat vastleggen. Het nieuwe KMS wordt in 2015 ingevoerd. Door De Friesland Zorgverzekeraar wordt een folder gebruikt met daarin praktische tips over hoe te handelen bij klachten. De tekst van deze folder is eveneens te vinden op de website van De Friesland Zorgverzekeraar. Op deze website is tevens een aparte mogelijkheid voorzien waarmee verzekerden of andere belanghebbenden elektronisch klachten kunnen indienen. Die klachten komen door middel van een systeem van voorvragen automatisch terecht in de mailbox van respectievelijk de secretaris 20

21 van de geschillencommissie of die van de klachtencommissie. De klachten werden bij De Friesland Zorgverzekeraar in 2014 onderverdeeld in vier hoofdgroepen. Ombudsaangelegenheden De eerste groep betreft klachten van verzekerden over derden. Hierbij kan gedacht worden aan klachten over artsen, andere zorgaanbieders en/of medische hulpmiddelen. Deze klachten zijn door De Friesland Zorgverzekeraar in 2014 behandeld als ombudszaak. Indien de verzekerde dat uitdrukkelijke aangeeft worden deze klachten door De Friesland Zorgverzekeraar in behandeling genomen. Voordat een klacht herleidbaar tot de klager aan een zorgaanbieder of instelling wordt voorgelegd, wordt daarvoor vooraf toestemming van de klager gevraagd. Bij deze klachten wordt in beginsel ook gewezen op de klachtenprocedure van de betrokken zorgaanbieder of de betrokken zorginstelling zelf. Indien nodig of gewenst bemiddelt De Friesland Zorgverzekeraar of wordt de juiste (procedurele) weg gewezen. Hoe de klacht wordt afgehandeld door een eventueel betrokken zorgaanbieder of instelling wordt (op afstand) gevolgd. Deze categorie klachten blijft in dit verslag verder buiten beschouwing. Bezwaarschriften Algemene Wet Bestuursrecht De tweede groep klachten betreft de formele bezwaarschriften in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Het gaat hier om schriftelijk ingediende bezwaren tegen een doen of nalaten van De Friesland Zorgverzekeraar, gebaseerd op de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ, vanaf 1 januari 2015 de Wet langdurige zorg). Deze categorie klachten blijft in dit verslag ook buiten beschouwing omdat deze klachten behoren tot de uitvoeringspraktijk van Zorgkantoor Friesland en geen relatie hebben met de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Hierover wordt meer informatie in het Uitvoeringsverslag van de betrokken zorgkantoren verstrekt. Geschillen Zorgverzekeringswet De derde categorie klachten betreft geschillen in de zin van artikel 114 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De hier bedoelde geschillen worden geregistreerd en bewaakt door een juridisch medewerker die als vaste secretaris van de interne geschillencommissie optreedt. Alle klagers krijgen een schriftelijke ontvangstbevestiging. De Friesland Zorgverzekeraar streeft naar afhandeling van deze categorie klachten binnen een termijn van dertig werkdagen. Indien deze termijn wordt overschreden, ontvangt de klager daarvan gemotiveerd bericht. De interne geschillencommissie van De Friesland Zorgverzekeraar wordt voorgezeten door een van de interne juristen en verder inhoudelijk en administratief ondersteund door de secretaris. Klagers die zich niet kunnen vinden in de beslissing van De Friesland Zorgverzekeraar kunnen hun geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen te Zeist die conform artikel 114 Zvw geschillen een bindend advies geeft. De verzekerden worden in de beslissing gewezen op deze mogelijkheid. De doorlooptijden van de afhandeling van deze categorie klachten, alsmede de aard en de gegrondheid van deze klachten, worden per kwartaal in een managementrapportage aangegeven. Per team/werkeenheid is er een vast aanspreekpunt voor de juridisch medewerker. Deze functionarissen krijgen eveneens de kwartaaloverzichten van de juridisch medewerker. Klachten over premiedifferentiatie bij de Basisverzekering zijn in het verslagjaar niet binnen gekomen. Hetzelfde geldt voor klachten in verband met de acceptatieplicht. Afhandeling van overige schriftelijke klachten De vierde categorie klachten betreft schriftelijk of per ingediende klachten met betrekking tot een doen of nalaten van De Friesland Zorgverzekeraar, niet zijnde een besluit gebaseerd op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet of de AWBZ. Het gaat dan met name over geschillen rond de afwikkeling van de aanvullende verzekeringen. Schriftelijk, per mail of telefonisch ingediende klachten in deze categorie werden in 2014 geregistreerd en bewaakt door de secretaris van de Klachtencommissie. Alle klagers krijgen een schriftelijke, of als 21

22 de klacht zich daarvoor leent, telefonische ontvangstbevestiging. De Friesland Zorgverzekeraar streefde in 2014 naar afhandeling van de klachten binnen een termijn van vijftien werkdagen. De doorlooptijden van de afhandeling van de klachten, alsmede de aard en de gegrondheid van klachten, worden per kwartaal in een managementrapportage aangegeven. De secretaris van de Klachtencommissie ziet er op toe dat de klager een helder geformuleerd antwoord krijgt op de klacht. Klagers die zich niet kunnen vinden in de beslissing van De Friesland Zorgverzekeraar, kunnen hun klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en geschillen Zorgverzekeringen te Zeist die eventueel De Friesland Zorgverzekeraar een bindend advies kan geven. De verzekerden worden op deze mogelijkheid gewezen in het antwoord op de klacht. In 2015 worden de doorlooptijden aangescherpt en wordt een doorlooptijd van tien dagen aangehouden voor een inhoudelijke reactie. Leren van geschillen en klachten De secretaris van de Geschillen- en Klachtencommissie heeft eveneens de taak om de Business Unit Klant op de hoogte te houden van opvallende bevindingen, trends en de bij de klant levende behoeften. Onder de Business Unit Klant valt de afdeling productontwikkeling die mede naar aanleiding van de bevindingen uit het klachtencircuit kan bezien in hoeverre de producten en de communicatiedragers van De Friesland Zorgverzekeraar aanpassing behoeven. Mede naar aanleiding van de grote stroom klachten over de beperking van de vergoeding fysiotherapie, indien niet aantoonbaar medisch noodzakelijk, is het geijkte antwoord in die gevallen uitgebreid met een omvangrijke toelichting. Bij een aantal incidentele gevallen is een medewerker van De Friesland Zorgverzekeraar aangesproken op getoond gedrag dan wel een minder geschikte wijze van communiceren met verzekerden. De onderverdeling van de klachten niet zijnde artikel 114 Zvw geschillen of bezwaarschriften is gemaakt op grond van praktische overwegingen. Dit heeft vooral te maken met het diffuse karakter van veel klachten die niet goed onder een bepaalde categorie te brengen zijn. Cijfermatige overzichten In onderstaande overzichten zijn ter vergelijking naast de cijfers over 2014 de totaalcijfers van 2013 en 2012 weergegeven, zodat de trend over de laatste drie jaar zichtbaar is. Een structurele stijging van aantallen dossiers is waarneembaar. Deze stijging is te verklaren door de stijgende aantallen verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar en de eveneens steeds toenemende mondigheid van verzekerden. Daarnaast speelt de economische crisis waarin ons land zich bevindt een prominente rol. Mensen klagen eerder over zaken aangaande relatief kleine bedragen dan voorheen. Ook heeft de publicitaire aandacht over het niet correct declareren van met name ziekenhuizen een effect gehad. De DBC-systematiek is niet duidelijk voor een groot deel van de verzekerden en zij concluderen hierdoor snel dat hun wettelijk verplicht eigen risico ten onrechte wordt aangesproken. Deze onduidelijkheid bij verzekerden genereert veel uitzoekwerk dat sporadisch tot een correctie leidt. Tenslotte is op te merken dat de invoering van de declaratiegrond eerste uitgave gesprek apotheek, veel klachten heeft gegenereerd. Mensen vinden het vaak volstrekt overdreven dat voor voorlichting betaald moet worden en ervaren soms de gesprekken die gevoerd worden helemaal niet als een declarabele extra dienst of stellen zelfs een dergelijk gesprek helemaal niet gehad te hebben. 22

23 3.3.2 Art. 114 Zvw geschillen Ontvangen geschillen Zvw januari t/m december 2014 Ontvangen Hulpmiddelen Farmacie Paramedische zorg Vervoer Mondzorg Buitenland Medisch spec. zorg Plastische chirurgie GGZ No-claim In-/uitschrijving Premie Eigen risico Overige Totaal In 2014 afgehandelde art. 114 Zvw geschillen uitgesplitst naar aard en aantal van de geschillen Gegrond Ongegrond Niet ontvankelijk Totaal 2014 Totaal 2013 Totaal 2012 Hulpmiddelen Farmacie Paramedische zorg Vervoer Mondzorg Buitenland Medisch spec zorg GGZ Plastische chirurgie No-claim Eigen risico In /uitschrijving Premie Overigen Totaal

24 Art.114 Zvw geschillen in 2014 in behandeling genomen door naar Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Totaal 2014 Totaal 2013 Totaal 2012 Hulpmiddelen Farmacie Buitenland Medisch spec. zorg Plastische chirurgie Eigen risico Vervoer Premie GGZ Totaal In 2014 art.114 Zvw geschillen afgehandeld door Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Onderdeel Bindend advies, gegrond Bindend advies, ongegrond Ombudsman met succes bemiddeld Niet succesvol bemiddeld, geen bindend advies gevraagd Ingetrokken door verzekerde Totaal 2014 Totaal 2013 Totaal 2012 Hulpmiddelen 1 1 Farmacie Buitenland Medisch spec. Zorg Plastische chirurgie Eigen risico 2 Vervoer Premie 1 1 GGZ In-/uitschrijvingen Mondzorg Totaal Procedures art. 114 Zvw bij de rechter In 2014 is één procedure aanhangig gemaakt bij de kantonrechter. Dit betreft een geschil over de vergoeding van een PTED operatie. Deze zaak loopt nog. Afhandelingtermijnen geschillen In 2014 zijn op enkele specifieke dossiers na alle geschillen in de zin van art. 114 van de Zorgverzekeringswet binnen de daarvoor door De Friesland Zorgverzekeraar gehanteerde termijn van dertig werkdagen afgehandeld. Waar deze termijn niet gehaald is, had dat te maken met vertraging bij het verkrijgen van noodzakelijke informatie van derden ten behoeve van het completeren van het dossier. De gemiddelde termijn van afhandeling bedroeg 26 werkdagen. 24

25 3.3.3 Overige klachten, niet zijnde klachten in de zin van art 114 Zvw In 2014 ontvangen overige klachten naar aard en aantal uitgesplitst Ontvangen Transparante informatie Bejegening In-/uitschrijving Premies Vergoedingen Zorgplicht 2 3 Bereikbaarheid Verbod premiedifferentiatie Diversen Acceptatieplicht Totalen In 2014 afgehandelde overige klachten Afgehandeld 2014 Gegrond Ongegrond Informatief Coulance Totaal Totaal Totaal Transparante informatie Bejegening In-/uitschrijving Premies Vergoedingen Zorgplicht 2 3 Bereikbaarheid Verbod premiedifferentiatie Diversen Acceptatie Totalen Overige klachten naar Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Aantal: 63 Afgehandelde overige klachten Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Onderdeel Aantal Klachten waren ongegrond 37 Klachten waren gegrond 2 Klachten waren informatief 19 Klachten waren coulance 5 Procedures bij de rechter 0 Totaal 63 25

26 Afhandelingtermijnen overige klachten Overige klachten dienen op basis van interne Service Level Agreements binnen 15 werkdagen te worden afgehandeld. Waar deze termijn niet gehaald is, had dat te maken met vertraging bij het verkrijgen van noodzakelijke informatie van derden ten behoeve van het completeren van het dossier. Dit speelde met name bij de dossiers rond toetsing van de medische noodzaak van 40-plus fysiotherapie behandelingen van AV-Optimaal verzekerden. Voor deze medische toets is medewerking van de behandelend fysiotherapeut noodzakelijk. Die medewerking verliep helaas in een fors aantal gevallen niet zoals in het belang van de verzekerde/patiënt verwacht had mogen worden. De in 2014 gemiddelde werkelijke termijn van afhandeling was 9,5 werkdagen. Coulancebeleid De geschillen- en de klachtencommissie hebben geen coulancebevoegdheid. Wel voeren zij een redelijkheid- en billijkheidstoets uit. De leidinggevenden van de afdelingen die aanvragen en nota s van verzekerden verwerken, hebben een eigen coulancebevoegdheid. Eis is uiteraard dat van deze bevoegdheid consequent en transparant gebruik wordt gemaakt. Met transparant wordt bedoeld dat vastgelegd wordt wanneer en met welke motivering een coulancevergoeding is toegekend zodat controle achteraf altijd mogelijk is. Coulance vergoedingen boven een bedrag van en/of coulanceverzoeken waar bijzondere risico s of omstandigheden spelen, worden afgehandeld door een aparte coulancecommissie. Deze commissie staat geheel los van de geschillen- en klachtencommissies die binnen De Friesland Zorgverzekeraar functioneren en rapporteert separaat aan de Raad van Bestuur en het Managementteam van De Friesland Zorgverzekeraar. 26

27 Hoofdstuk 4. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN DE FRIESLAND 4.1 Toegang tot de verzekering Naleving van de acceptatieplicht Direct voortvloeiend uit de diverse wettelijke bepalingen hanteert De Friesland Zorgverzekeraar voor de Basisverzekering geen enkele vorm van selectie, behoudens eventueel op grond van een fraudeof wanbetalersverleden bij De Friesland Zorgverzekeraar in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de aanmelding als (Basis)verzekerde. In 2014 zijn geen verzekerden geweigerd. In het verlengde van deze open toegang staan de aanvullende verzekeringen van De Friesland Zorgverzekeraar eveneens non-select open voor aspirant verzekerden, mits zij tevens ook een Basisverzekering bij De Friesland Zorgverzekeraar hebben afgesloten. De enige uitzondering hierop vormt het meest uitgebreide aanvullende tandheelkunde pakket. Deze laatste maatregel hanteert De Friesland Zorgverzekeraar al vanaf de invoering van de Zorgverzekeringswet, omdat bij deze aanvullende verzekering autoselectie de solidariteitsbasis snel kan aantasten. Wanneer een aanvullende verzekering wordt afgesloten zonder Basisverzekering is medische selectie van toepassing Doelgroepencollectiviteiten De Friesland kent een aantal hoofdtypes collectieve contracten om specifieke groepen verzekerden een korting te bieden en de klantbinding te optimaliseren. Bij veel collectieve contracten is sprake van een vorm van voordeel voor alle betrokken partijen: De Friesland Zorgverzekeraar, de werkgever of anderszins belangenbehartiger van de groep en de verzekerden zelf. Hieronder de gebruikte indeling en een omschrijving van de toetredingscriteria. Tevens geven wij behalve voor de werkgeverscollectiviteiten, die de grootste groep verzekerden omvatten, per type een aantal voorbeelden. Omdat De Friesland meer dan 1800 collectieve overeenkomsten heeft lopen waaronder 62 % van alle verzekerden bij De Friesland Zorgverzekeraar vallen( verzekerden van in totaal erzekerde personen bij De Friesland Zorgverzekeraar - stand maart ), is een uitputtende lijst in dit verslag niet opportuun. In de praktijk kan elke verzekerde van De Friesland die daarvoor opteert onder een vorm van collectieve regeling worden gebracht. De Friesland hanteert vier hoofdtypen: - zuivere werkgeverscollectiviteiten:toetredingscriteria het zijn van werknemer of gezinslid van een werknemer, als mede VUT-ters en postactieven van een werkgever; - Natuurcollectiviteiten:collectieve overeenkomsten met landschap- en natuurorganisaties ten behoeve van hun leden, donateurs of verbonden vrijwilligers t Fryske Gea, St. Het Drents Landschap, St. Landschapsbeheer Groningen - affinity-groep collectiviteiten met belangenorganisaties:toetredingscriterium aantoonbaar behoren tot die affinitygroep conform per groep overeen te komen criteria (Fries accountantscollectief, Lezerscollectief Leeuwarder Courant etc. ; - sociaal-maatschappelijke collectiviteiten:toetredingscriteria per contract omschreven bijv. sociale minima bij een bepaalde gemeente AV Frieso met Friese gemeenten). Werkgeverscollectiviteiten worden actief per mailing/post en internetkanalen gepropageerd. Hetzelfde geldt voor het natuurcollectief. Affinity-groep en sociaal-maatschappelijke collectiviteiten worden op verzoek telkens als maatwerk gerealiseerd, maar daarvoor worden door De Friesland Zorgverzekeraar geen aparte PR-activiteiten ontplooid. 27

28 Gebruik van specifieke labels De Friesland Zorgverzekeraar voert naast haar eigen producten tevens het label Kiemer. Bij Kiemer staan de kinderen centraal en richt de aanvullende zorg en voorzieningen zich op deze doelgroep. Het label kent geen specifieke toelatingscriteria en staat non- select open voor alle aspirant verzekerden Naleving van het verbod op premiedifferentiatie De Friesland Zorgverzekeraar houdt zich nauwgezet aan het verbod op premiedifferentiatie dat geldt voor de Basisverzekering. Voor alle verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar worden bij dezelfde variant Basisverzekering dezelfde premies gehanteerd. Behalve collectieve kortingen, binnen de bandbreedte van de Zorgverzekeringswet en korting op grond van vooruitbetaling van premie of een vrijwillig extra eigen risico, zijn alle basisverzekeringspremies bij De Friesland Zorgverzekeraar gelijk. Ook voor de aanvullende verzekeringen wordt geen premiedifferentiatie op grond van leeftijd, geslacht of regio toegepast. Wel geldt voor aanvullende verzekeringen die zonder Basisverzekering bij De Friesland Zorgverzekeraar worden afgesloten een premietoeslag van 50%. Deze toeslag heeft een directe relatie met het aantoonbaar aanzienlijk hogere schadeprofiel die stand-alone aanvullend verzekerden typeert. De Friesland Zorgverzekeraar hanteerde in 2014 geen korting op het verplicht eigen risico. 4.2 Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van zorg) Machtigingsprocedures Bij de gemachtigde zorg is de machtigingsprocedure vastgelegd in een werkwijzer, waarbij een beslisboom de beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid regelt. Een duidelijke scheiding is gemaakt tussen het verantwoordelijkheidsgebied van de medewerkers en dat van de medisch adviseurs. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor de opgestelde protocollen. Medewerkers zijn geschoold in medische terminologie en andere aanvullende kennisopleidingen. Machtigingsprocedures worden onder meer gebruikt voor de controle op gepast gebruik. Zo worden de machtigingsprocedures bijvoorbeeld ingezet bij de verschillende vormen van plastische chirurgie. Hiermee wordt het risico dat behandelingen worden uitgevoerd vanuit esthetische redenen aanzienlijk verkleind. Voor de machtigingen medisch specialistische zorg wordt gebruik gemaakt van de standaard van het machtigingenportaal van VeCoZo. Inmiddels kunnen ook de aanvragen voor bijzondere tandheelkunde via dit portaal worden ingediend. In de overige gevallen wordt gebruik gemaakt van (standaard) formulieren. Wanneer een verzekerde overstapt van een andere zorgverzekeraar naar De Friesland Zorgverzekeraar, bestaat de kans dat er bij de vorige verzekeraar een machtiging is afgegeven voor een zorgvraag. In deze gevallen worden de gegevens van de machtiging bij de oude verzekeraar opgevraagd. Indien een machtiging is afgegeven bij de vorige zorgverzekeraar wordt de zorgvraag altijd geaccepteerd door De Friesland Zorgverzekeraar. Met deze werkwijze wordt de overstap tussen twee zorgverzekeraars zo makkelijk mogelijk gemaakt voor verzekerden. 28

29 Doorlooptijden machtigingen In de onderstaande tabel staan de aantallen machtiging per maand vermeld. Onderscheid is gemaakt in de behandelaar van de machtiging en het feit of de aanvraag van de machtiging binnen de afgesproken termijn is afgehandeld. Behandelaar machtiging Maand Aantal binnen afgesproken termijn Aantal buiten afgesproken termijn Eindtotaal % Binnen afgesproken termijn Medisch adviseur ,7% Medewerker zorggebruik ,8% Medisch adviseur ,8% Medewerker zorggebruik ,7% Medisch adviseur ,0% Medewerker zorggebruik ,8% Medisch adviseur ,3% Medewerker zorggebruik ,3% Medisch adviseur ,2% Medewerker zorggebruik ,8% Medisch adviseur ,6% Medewerker zorggebruik ,4% Medisch adviseur ,2% Medewerker zorggebruik ,0% Medisch adviseur ,4% Medewerker zorggebruik ,5% Medisch adviseur ,0% Medewerker zorggebruik ,2% Medisch adviseur ,5% Medewerker zorggebruik ,4% Medisch adviseur ,1% Medewerker zorggebruik ,1% Medisch adviseur ,0% Medewerker zorggebruik ,4% Totaal ,4% De machtigingsaanvragen zijn door de medisch adviseur is in 80% van de gevallen binnen de vereiste tien werkdagen afgehandeld. Voor de medewerker zorgdeclaraties ligt dit percentage op 80% afhandeling binnen de vereiste vijf werkdagen. Vergoedingsprocedures Alle aanvragen ten aanzien van het vergoeden van een verstrekking of het vergoeden van declaraties die voldoen aan de voorwaarden van het verstrekkingenpakket van de Zorgverzekeringswet, worden gemachtigd of vergoed. Wanneer niet wordt voldaan aan de voorwaarden, dan zal de machtiging of vergoeding worden afgewezen. De verzekerde kan een eventueel geschil op een afwijzende beslissing kenbaar maken. Zie hiervoor het onderdeel Geschillen Zorgverzekeringswet in dit verslag. De vergoedingsprocedure zonder machtiging is een proces waarbij de verzekeringsvoorwaarden de beslisboom vormen. Deze voorwaarden zijn vertaald naar het schadesysteem. 29

30 Weigeringen tot het verkrijgen van zorg In de onderstaande tabel staan de aantallen weigeringen van machtiging per maand vermeld. Onderscheid is gemaakt in de behandelaar van de machtiging en het feit of de aanvraag van de machtiging binnen de afgesproken termijn is afgehandeld. Deze aantallen vertellen iets over de gevallen waarin De Friesland Zorgverzekeraar zorg weigert te vergoeden. Behandelaar machtiging Maand Aantal binnen afgesproken termijn Aantal buiten afgesproken termijn Eindtotaal % Binnen afgesproken termijn Medisch adviseur ,0% Medewerker zorggebruik ,9% Medisch adviseur ,0% Medewerker zorggebruik ,7% Medisch adviseur ,7% Medewerker zorggebruik ,4% Medisch adviseur ,3% Medewerker zorggebruik ,8% Medisch adviseur ,9% Medewerker zorggebruik ,1% Medisch adviseur ,2% Medewerker zorggebruik ,5% Medisch adviseur ,4% Medewerker zorggebruik ,1% Medisch adviseur ,8% Medewerker zorggebruik ,4% Medisch adviseur ,8% Medewerker zorggebruik ,6% Medisch adviseur ,7% Medewerker zorggebruik ,5% Medisch adviseur ,6% Medewerker zorggebruik ,8% Medisch adviseur ,3% Medewerker zorggebruik ,3% Totaal ,4% Naast het bepalen van de weigeringen tot het verkrijgen van zorg aan de hand van het aantal machtigingen worden brieven verstuurd met betrekking tot weigeren van zorg. De meeste afwijzingsgronden hebben betrekking op het ontbreken van een (juiste) aanvullende verzekering, het bereiken van het maximale vergoedingentarief van de betreffende verstrekking en het weigeren van vergoedingen voor zelfzorg geneesmiddelen. Beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis Wat betreft beperkingen van (vergoedingen van) het wettelijk pakket kan vermeld worden dat De Friesland Zorgverzekeraar binnen haar natura dekkingen pakket voldoende zorg heeft gecontracteerd. Bij de keuze voor niet-gecontracteerde zorg (restitutie) zal de maximale vergoeding bestaan uit 80% van het bedrag wat De Friesland Zorgverzekeraar zou hebben betaald voor 30

31 gecontracteerde leveranciers, voor hetzelfde product binnen haar natura dekking pakket. Dit is de enige beperking die De Friesland Zorgverzekeraar heeft aangebracht in haar polis. Beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd worden niet afzonderlijke geregistreerd. Voor knelpunten en/of wachtlijsten wordt verwezen naar de informatie per verstrekking (beleid zorginkoop per verstrekking). In algemene zin geldt dat dit voor de verschillende verstrekkingen niet van toepassing is Informatieverstrekking m.b.t. tot afgewezen zorg/vergoeding van zorg Nadat er een beslissing is genomen over het niet of wel vergoeden van bepaalde zorg door De Friesland Zorgverzekeraar ontvangen de betreffende verzekerden een brief. In deze brief wordt de reden van de toe- of afwijzing aangegeven en wordt verwezen naar de betreffende polisvoorwaarden. Het correspondentieteam van De Friesland Zorgverzekeraar bewaakt de juistheid van dit proces. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal standaardbrieven. Deze brieven worden ieder jaar aangepast naar de gewijzigde polisvoorwaarden Contractering Ziekenhuiszorg Tijdigheid contracteringsproces In juni 2014 heeft De Friesland Zorgverzekeraar haar inkoopbeleid gepresenteerd aan de zorgaanbieders. Het inkoopbeleid vloeit voort uit het nieuwe Strategisch Zorginkoopbeleid en is de concretisering per verstrekking. 'Dichter bij de klant' is de titel van het nieuw strategisch inkoopbeleid Het is het vervolg op 'De klant als kompas' ( ). Tijdens deze presentatie werd de tijdslijn geschetst waarmee de zorgverzekeraar en zorgaanbieders te maken krijgen. Vanuit de ziekenhuizen wordt commitment op de tijdsplanning gevraagd. Afspraken ten behoeve van de onderhandelingen worden vooraf ingepland en de voortgang wordt bewaakt. Deze voorbereiding draagt bij aan een tijdige start van de onderhandelingen en transparantie over het proces. Gedurende het gehele contracteringsproces bewaakt De Friesland Zorgverzekeraar de voortgang en signaleert eventuele bottlenecks. Op 1 januari 2012 is de medisch specialistische zorg overgegaan van een budgetsystematiek naar prestatiebekostiging op basis van DBC-zorg-producten. Daarmee is een eerste stap gezet naar een nieuw bekostigingsmodel. Vanwege de invoering van prestatiebekostiging en de overgang naar een nieuwe financierings-systematiek per 1 januari 2012 is er voor de zorgaanbieders van medisch specialistische zorg een transitiemodel ontwikkeld door de NZa in overleg met partijen voor 2012 en Hierdoor worden financiële risico s die het gevolg zijn van de overgang naar een andere wijze van financieren opgevangen. Alle verzekeraars kopen individueel zorg in bij de instellingen. Deze grote wijzigingen hebben geleid tot veel onduidelijkheid en onzekerheden bij zowel de ziekenhuizen als andere zorgaanbieders van medisch specialistische zorg. Dit was mede de oorzaak van een late contractering. Naast eerdergenoemde ontwikkelingen is de wijziging in de doorlooptijden van de DOT s van 365 dagen naar maximaal 120 dagen ook een vertragende factor in het contracteringsproces geweest. De effecten van de doorlooptijd verkorting hebben namelijk invloed op de te maken afspraken en de overeen te komen prijzen. Hierbij wordt ingezet op een landelijk traject welke begin 2015 tot resultaat moet leiden. Dit geeft onzekerheden bij zowel De Friesland Zorgverzekeraar als bij de zorgaanbieders. Daarnaast heeft het als gevolg dat de ziekenhuizen in 2015 later kunnen declareren. Informatie verstrekking aan verzekerden De Friesland Zorgverzekeraar vindt de informatievoorziening richting verzekerden van groot belang. Zij ziet het als kerntaak om verzekerden te informeren over het gecontracteerde zorgaanbod. De Friesland Zorgverzekeraar publiceert de informatie over gecontracteerde zorgaanbieders op haar website via VinduwZorgverlener. Indien er wel onderhandelingen plaatsvinden met een 31

32 zorgaanbieder, maar er nog geen overeenstemming is bereikt, wordt het volgende op de website aangegeven: In het overzicht van de zorgverleners met een overeenkomst met De Friesland voor 2014 staan zorgverleners onder het kopje onder voorbehoud als er wel een overeenkomst is aangeboden of als wij in bespreking zijn met de aanbieder maar de overeenkomst is nog niet terug ontvangen. Op het moment dat deze zorgverleners alsnog een overeenkomst met De Friesland sluiten, wordt het overzicht geactualiseerd. Neem daarom als u twijfelt altijd vooraf contact op met De Friesland; wij kunnen u dan persoonlijk en op maat adviseren. De Friesland Zorgverzekeraar is telefonisch bereikbaar voor haar verzekerden. Het Callcenter en de afdeling Wachtlijstbemiddeling vormen een belangrijke schakel in het beantwoorden van vragen van verzekerden. Indien de contracten niet tijdig gesloten kunnen worden, dan vergoedt De Friesland Zorgverzekeraar de benodigde zorg. Eventuele financiële consequenties naar aanleiding van een verlate contractering neemt De Friesland op zich. (Kwaliteits)criteria Om inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg te krijgen, wordt gebruik gemaakt van de kwaliteitsinformatie die beschikbaar is uit de kwaliteitsjaarverslagen van de zorgaanbieders, aangeleverde Inspectie voor de Gezondheidszorg-(IGZ-), Zichtbare Zorg- en ZN-indicatoren, zorgprofielen en vergelijkende onderzoeken van Mediquest en patiëntenverenigingen. De ziekenhuizen hebben tevens informatie verschaft ten aanzien van aangescherpte volumenormen vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Tevens geven directe overleggen met directies en specialisten inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg en doorstroom- en wachttijden. Tijdens de gesprekken worden onder andere de uitkomsten van de indicatoren met de betreffende ziekenhuizen besproken. In 2014 zijn de gesprekken over kwaliteit binnen de ziekenhuizen ingericht. Ten opzichte van voorgaande jaren is hiermee een verdieping aangebracht en is kwaliteit gedurende het jaar meer belicht. Tot slot geldt dat ook de Consumer Quality index (CQi) uitkomsten met de ziekenhuizen worden besproken. De kwalitietscriteria die De Friesland Zorgverzekeraar stelt ten aanzien van ziekenhuiszorg zijn nader toegelicht in paragraaf onder Kwaliteit en transparantie, in bijlage 2 en in paragraaf onder Medisch Specialistische Zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en waarborgen van zorgplicht In bijlage 2 van dit verslag is een overzicht opgenomen waarin per verstrekking is vermeld wat Achmea dz&g verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid. Zorginkoop (algemeen) In 2013 heeft De Friesland haar Strategisch Plan herijkt: Klein is het nieuwe Groot Op basis van dit hernieuwde Plan is er in 2014 een nieuw Strategisch zorginkoopbeleid 'Dichter bij de klant' opgesteld. Het is het vervolg op 'De klant als kompas' ( ). De Friesland maakt hierin haar ambitie waar om samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst te garanderen. Daarbij zien wij zorgaanbieders als partners. Met Dichter bij de klant als uitgangspunt is de kwaliteit van zorg in 2014 boven het landelijk gemiddelde en dient de zorg op betaalbaar niveau te zijn (onder landelijk gemiddelde), wordt de klant bij de zorginkoop betrokken door onder meer co-creatie en draagt innovatie bij aan vernieuwende, commercieel onderscheidende concepten. Lees het gehele strategisch zorginkoopbeleid op de website van De Friesland ( Kwaliteit en transparantie De kwaliteit van zorg voor onze klanten heeft in het strategisch zorginkoopbeleid een prominente rol gekregen. Uit onderzoek is gebleken dat de klanten van De Friesland Zorgverzekeraar vinden dat er voor de zorgverzekeraar een belangrijke rol is weggelegd voor het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg en het stimuleren van verbetering hiervan. Feitelijk komt dit neer op het transparant maken van het zorgaanbod. Hiermee levert De Friesland Zorgverzekeraar een bijdrage aan het inzicht in de 32

33 kwaliteit voor haar klanten, en gaat zij het gesprek aan met de zorgaanbieders over de uitkomsten en het verbeterpotentieel. Dit e vanuit de overtuiging dat focus op kwaliteit en verbetering van kwaliteit tot (relatief) lagere kosten leidt. Bij kwaliteit gaat het om de juiste behandeling op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste hulpverlener, met voor de klant transparante uitkomsten. Het hierin centraal stellen van de klant, bijvoorbeeld door het samen beslissen, leidt tot het voorkomen van overbodige zorg en het maken van de beste keuzes. De Friesland Zorgverzekeraar vertaalt kwaliteit in haar beleid op de volgende wijzen: - De klant als uitgangspunt: De Friesland Zorgverzekeraar wil vanuit het perspectief van innovatie in nauwe samenwerking met klant en veldpartijen, onderzoeken op basis van welke dimensies kwaliteit van leven kan worden getoetst (als uitkomstmaat) en wat beïnvloedende factoren zijn, gerelateerd aan het gebruik van zorg. Deze uitkomstmaat kunnen we vervolgens meenemen als zorginkoop- en keuze-informatie, om zo een bijdrage te leveren aan het verbeteren en transparant maken van de zorg. Daarnaast hecht De Friesland Zorgverzekeraar waarde aan gezamenlijke besluitvorming, oftewel shared decision making. Vooral bij ingrijpende beslissingen waarbij meer opties bestaan, is het zaak de klant zo veel mogelijk te betrekken bij die beslissing. Samen beslissen komt nog lang niet altijd goed van de grond. Dat heeft onder meer te maken met het kennisverschil in de arts-patiënt relatie, de organisatie van de zorgverlening, de financiering van de zorg en met juridische aspecten. In het bevorderen van samen beslissen wil De Friesland Zorgverzekeraar een rol spelen op de volgende gebieden: Ondersteuning bij het inrichten van keuzehulpen, zoals het ontwikkelen van kwaliteitskaarten voor de patiënt zodat deze de keuze tussen locaties beter kan afwegen; Opnemen van het individueel zorgplan als voorwaarde bij zorginkoop, met name bij mensen met een chronische aandoening; Het belonen van zorgprofessionals en -praktijken waar samen beslissen daadwerkelijk tot uiting komt en waar zelfmanagement gestimuleerd wordt. Verder streeft De Friesland Zorgverzekeraar er voortdurend naar dat de wensen van klanten en het klantperspectief vertaald worden naar de zorginkoop. Naast het hanteren van het klantsegmentatiemodel en inzet van klantenpanels, brengen we de klantvraag op verschillende manieren in beeld: We gebruiken de landelijke Consumer Quality (CQ)/Patient Reported Outcome Measures (PROMs)/responspercentage (ROM) op diverse aandoeningen, zoals rughernia, spataderen, oncologie et cetera; De Friesland Zorgverzekeraar ziet de verzekerdenraad en Zorgbelang Fryslân als belangrijke gesprekspartners. Zij kunnen vanuit hun perspectief aangeven wat voor de klant belangrijk is en meer samenhang creëren tussen de verschillende data (kwaliteitsdata, kwaliteitskaarten, rapporten, praktijkvariatie, et cetera); Met Zorgbelang Fryslân hebben wij een convenant afgesloten waarin we jaarlijks gezamenlijk activiteiten vaststellen. Voor 2014 is ook weer een werkplan opgesteld waarin structurele betrokkenheid van de klant centraal stond op het gebied van AWBZ/ Wlz, eerstelijnszorg, MSZ en GGZ; Structureel overleg met de cliëntenraden van de ziekenhuizen, langdurige zorg en de GGZ maakt dat hun aanbevelingen rechtstreeks meegenomen kunnen worden in de zorginkoop. De Friesland Zorgverzekeraar neemt de zorgvraag van haar klanten als vertrekpunt en doet dit door middel van analyses van de schadelast van klantgroepen, analyses van klantervaringen middels de CQ- en PROMS-uitkomsten, indicatoren, cliëntenraden en klantenpanels en als laatste analyses van nieuwe zorgconcepten die met inbreng van De Friesland Zorgverzekeraar ontwikkeld gaan worden. Aan de hand van de bovenstaande analyses wordt de zorgbehoefte van de klant in kaart gebracht, wat input geeft voor de zorginkoop en de daarbij behorende inkoopcriteria. 33

34 - Kwaliteitseisen en aanvullende kwaliteitseisen: De Friesland Zorgverzekeraar stelt kwaliteitseisen aan haar zorgaanbieders. Voor de contractering geldt dat er moet worden voldaan aan de kwaliteitseisen die De Friesland Zorgverzekeraar minimaal stelt: Zorgaanbieders moeten kunnen garanderen dat de door de beroepsgroepen, koepels en IGZ vastgestelde minimumnormen voor kwaliteit en veiligheid van het zorgaanbod te allen tijde worden geborgd; Zorgaanbieders voldoen aan de eisen met betrekking tot het Veiligheids Management Systeem (VMS); Zorgaanbieders voldoen aan de kwaliteitswetgeving (zoals Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO), Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wklcz), Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) en de op handen zijnde Wet Cliëntenrechten Zorg). De aanvullende kwaliteitseisen hebben betrekking op de door De Friesland Zorgverzekeraar en haar klanten gewenste kwaliteit die boven het minimum uitgaat en die nog niet zijn gerealiseerd door de zorgaanbieders die De Friesland Zorgverzekeraar wenst te contracteren. De aanvullende kwaliteitseisen zijn mede gebaseerd op een consultatie van Zorgbelang Fryslân. In de zorginkoop zal De Friesland Zorgverzekeraar afspraken maken over het verbeteren van de geleverde kwaliteit. Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, maakt De Friesland Zorgverzekeraar gebruik van bestaande door het veld geaccordeerde normen en beschikbare indicatoren. Wij willen komen tot een beperkte set (uitkomst)kwaliteitsindicatoren die leidt tot relevante kwaliteitsinformatie voor de klant. - Betekenisvolle klantinformatie transparant maken: De Friesland Zorgverzekeraar stuurt op het zichtbaar maken van kwaliteit via prestatie-indicatoren. Transparantie over de kwaliteit van zorg mede gebaseerd op klinische registraties is belangrijk om klanten te ondersteunen bij het maken van goede keuzes. De komende periode zetten we stevig in op het ontsluiten en begrijpelijk presenteren van publieke data. Daarnaast zetten we in overleg met de professionals in op gefaseerde transparantie van indicatoren uit klinische registraties. Iedere patiënt zal zich afvragen wat hij mag verwachten van de behandeling, wat ervaringen zijn van andere patiënten en of een behandeling bijvoorbeeld veilig is. Dergelijke vragen zijn door De Friesland Zorgverzekeraar gebruikt als richtsnoer voor het gericht zoeken van kwaliteitsinformatie die betrouwbare antwoorden op deze vragen geeft. De vragen worden per ziektebeeld vastgelegd op kwaliteitskaarten, die in overleg met Zorgbelang Fryslân worden ontwikkeld. Op de kaarten staat een overzicht van alle relevante kwaliteitsindicatoren. Zo maken ze de geleverde kwaliteit door en het potentieel voor kwaliteitsverbetering van een zorgaanbieder in één oogopslag zichtbaar. Iedere kwaliteitskaart bundelt de beschikbare en gewenste informatie over kwaliteit, interpreteert en normeert de informatie en vertaalt deze in verbeterdoelstellingen. Toekomstvisie op de Friese Gezondheidszorg in 2020 Vanuit het perspectief van onze visie op zorginkoop zien we de volgende stip op de horizon : De beste zorg voor de Friese burger samen met onze partners (conform toekomstvisie): o voldoet aan de wettelijke eisen van veiligheid en kwaliteit o voldoet aan de normen die professionals zelf aan de kwaliteit van hun werk stellen. o is vooral de beste zorg, namelijk zorg die aansluit bij wensen en behoeften van onze klanten We willen een duurzame, kwalitatief goede en betaalbare zorg voor nu en in de toekomst Door een andere organisatie van de zorg hoort Friesland in 2020 tot de best presterende regio s van Nederland. o Door herinrichting zorglandschap: door inzet op herallocatie, substitutie van 2e naar 1e lijn, integraliteit (zorgnetwerken: op lokaal, regionaal en provinciaal niveau) 34

35 Kwalitatieve goede zorg is goedkoper en dat leidt tot lagere premie. De Friesland Zorgverzekeraar heeft de ambitie om samen met de klant en zorgaanbieders de kwaliteit van zorg te verbeteren We willen de kwaliteit van zorg transparant maken voor onze klanten en maken dit inzichtelijk via VindUwZorgverlener (VUZ) Om de doelmatigheid en kwaliteit van zorg te verbeteren, is een herinrichting van het zorglandschap noodzakelijk. Door deze herinrichting waarvoor het programma Friesland Voorop is opgezet ontstaat een netwerk van samenwerkende zorgaanbieders. In 2014 zijn binnen Friesland Voorop voornamelijk de onderwerpen chronische zorg en ouderenzorg opgepakt. Binnen de eerste lijn is in verschillende werkgroepen gesproken over ketenzorgmodellen, zorgstandaarden en de houdbaarheid van de Friese huisartsenzorg. Er wordt nauw samengewerkt met de gemeenten, m.b.t. langdurende zorg en wijkverpleging. Hiervoor is ook het programma Sociale- Medische eerste lijn opgezet. Hierin werken de Vereniging Friese Gemeenten, De Friesland Zorgverzekeraar en het Zorgkantoor Friesland aan het versterken van deze samenwerking. Het programma brengt de werelden van Friese gemeenten, zorgverzekeraar en huisartsen dichter bij elkaar. Binnen het programma gaan de partijen op zoek naar geschikte samenwerkingsmodellen, waarbij ook de positie van de wijkverpleegkundige aan bod komt. In 2014 is de Toekomstvisie op de Friese gezondheidszorg 2020 afgerond. Hierin beschrijven we onze visie op goede zorg. We geven aan dat goede zorg service gericht, toegankelijk en van goede kwaliteit is en hoe we dit willen bereiken Waarborgen kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Huisartsenzorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Als indicator voor de kwaliteit van de huisartsenzorg gebruikt De Friesland Zorgverzekeraar het percentage huisartsen dat NHG geaccrediteerd is of daarmee een start heeft gemaakt. Momenteel bezit 49% van de Friese huisartsen een Nederlandse Huisartsen Genootschap(NHG)-accreditatie of is gestart met accreditering. Daarnaast worden huisartsen gestimuleerd conform de NHG-richtlijnen te werken (via huisartsenovereenkomst en voorwaarden M&I-verrichtingen, prestaties/modules). Dit zijn de normen die door de eigen beroepsgroep zijn ontwikkeld. Daar waar mogelijk sluit De Friesland Zorgverzekeraar ook aan bij de registers van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB) en de daarbij behorende normen. Daarnaast is de BIG-registratie een vanzelfsprekende eis. Een belangrijke ondersteuning in de huisartsenzorg wordt geleverd door de Praktijkondersteuner (POH)-Somatiek en Praktijkondersteuner GGZ. Om de kwaliteit van de POH te borgen heeft De Friesland opleidingseisen gesteld aan de POH functionaris. In 2012 is de module avondspreekuur omgezet in een module ochtend-, avond-, weekendspreekuur, zodat de vraag van de klant nog verder gefaciliteerd kan worden. Dit beleid is in 2014 gecontinueerd. Prikkels om kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid te verhogen Om de kwaliteit in de huisartsenpraktijk te vergroten zijn er diverse modules beschikbaar voor de huisarts. Denk bijvoorbeeld aan de modules NHG-accreditatie, farmacotherapeutisch overleg (FTO), Diagnostisch Toets Overleg (DTO), Diagnostiek van veneuze trombo-embolie (VTE) en kwetsbare ouderen. Daarnaast is er een module ochtend-, avond- weekendspreekuur ingesteld om de tijdigheid en bereikbaarheid tot de huisarts te vergroten. Controle kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland Zorgverzekeraar heeft geen pro-actief controle beleid. Indien er signalen komen van onvoldoende kwaliteit dan wordt daarop gereageerd. De bereikbaarheid en tevens tijdigheid van de huisartsenzorg heeft onze aandacht (zie toekomstvisie op de Friese Gezondheidszorg in 2020), omdat een groot deel van de huidige huisartsenpopulatie binnen enkele jaren de pensioengerechtigde leeftijd bereikt (zie ook ). 35

36 Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Ketenzorg Naast de inkoop op verstrekkingenniveau koopt De Friesland Zorgverzekeraar ook specifieke zorgketens in. Ketenzorg vormt voor De Friesland Zorgverzekeraar één van de speerpunten, teneinde betere kwaliteit en doelmatigheid van zorg en betere afstemming op de zorgvraag voor zijn verzekerden te realiseren. Ketenzorg is gericht op chronisch zieken. Daarnaast is er veel aandacht voor kwaliteitsverbetering en substitutie van 2 e naar 1 e lijn, onder andere door meer samenwerking met de 2 e lijn, inzet Individueel Zorgplan (IZP), wisselprotocollen en exacerbatiemanagement. Verder is coördinatie van activiteiten, samenwerking tussen verschillende disciplines via onderlinge afstemming en gemeenschappelijke protocollen van essentieel belang voor goede zorg met de behoefte van de patiënt als uitgangspunt. Diabetes, COPD en CVRM De Friesland Zorgverzekeraar kocht in 2014 via de integrale bekostiging (beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD)) de zorg voor DM type II en COPD in. Hiervoor heeft De Friesland Zorgverzekeraar een Programma van Eisen (PvE) opgesteld, deze bevat de voorwaarden (inkoopcriteria) die De Friesland Zorgverzekeraar stelt aan de ketendbc s voor DM type II, COPD en CVRM. Zie hiervoor ook de website van De Friesland Zorgverzekeraar. Belangrijke voorwaarde in het PvE van De Friesland Zorgverzekeraar is dat zorg voor alle patiënten dient te voldoen aan de meest recente zorgstandaard en/of landelijke richtlijnen van de beroepsgroepen en geprotocolleerde controles omvat met aandacht voor co-morbiditeit. Daarnaast is in het plan van eisen input verwerkt van de patiëntenverenigingen van het Longfonds, DVN en de Hart- en vaatgroep. Ook dient het geïntegreerde zorgaanbod actief aandacht te besteden aan educatie en ondersteuning van zelfmanagement/zelfzorg, onder andere via E-health, het individuele zorgplan en eigen verantwoordelijkheid en eventuele gerelateerde psychosociale problematiek. Voor 2014 zijn met vier zorggroepen afspraken gemaakt voor het leveren van ketenzorg diabetes type II en COPD. De zorg zelf wordt voornamelijk uitgevoerd in de, bij de ketenzorggroep aangesloten, zorgaanbieders. De dekkingsgraad voor DM II ligt daarmee in Friesland op 83%, voor COPD ligt dit percentage lager, namelijk op 49%, maar ook daar sluiten in toenemende mate huisartsen aan. Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg van de aandoeningen die worden bekostigd vanuit de beleidsregel integrale bekostiging vraagt De Friesland Zorgverzekeraar ketenzorgorganisaties rapportages van patiëntenervaringsonderzoeken en prestatieindicatoren aan te leveren en te publiceren op hun website. De uitkomsten zijn besproken met de zorggroepen en gebruikt om prestatieafspraken te maken voor Er hebben zich geen tijdigheids- en bereikbaarheidsproblemen voor gedaan. Eventuele signalen hiertoe worden met de ketenzorggroepen besproken. 36

37 Provinciaal samenwerkingsnetwerk dementie (TinZ): Zorgkantoor Friesland/De Friesland Zorgverzekeraar houdt zich intensief bezig met het netwerk Dementie, om zodoende de zorg voor dementerenden goed en vooral ook structureel te organiseren. Het aantal mensen met dementie in Friesland groeit gestaag. Van in 2014 naar meer dan in Samenwerken is de enige manier om dit probleem het hoofd te bieden. De samenwerking in de ketenzorg voor mensen met dementie is ondergebracht in TinZ, het Netwerk Dementie Friesland. In 2008 gestart in het project TinZ, welke 4 jaar later is uitgegroeid tot de coöperatie TinZ. Het laat zien welke resultaten er mogelijk zijn, zodra er samenwerking ontstaat tussen verschillende organisaties met een gezamenlijke missie: het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor mensen met dementie en hun naasten in Friesland. Inmiddels zijn er 40 zorgorganisaties aangesloten, aangevuld met gemeenten, huisartsen, ROS Friesland, Alzheimer Friesland, Zorgbelang Fryslân, welzijn en Zorgkantoor Friesland / de Friesland Zorgverzekeraar. Vanuit steunpunten, verspreid over de gehele provincie, worden casemanagers ingezet voor de begeleiding en ondersteuning aan cliënten en mantelzorgers. Mensen met dementie kunnen mede daardoor zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen en zolang mogelijk de eigen regie behouden. De aangesloten zorgaanbieders met betrekking tot TinZ (Netwerk Dementie Friesland) zijn onderdeel van een zorgketen die voldoet aan de volgende voorwaarden, namelijk dat de keten nonconcurrentieel van opzet is; elke zorgaanbieder mag meedoen, mits deze aansluiting vindt bij het Netwerk Dementie Friesland via een in 2013 opnieuw getekende intentieverklaring In 2014 is er door de NZa een toekenning geweest van de beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten (AL/BR-0006). Dit maakte het mogelijk de innovatieve zorgprestaties, zoals beschreven in de overeenkomst experimenteren met nieuwe zorgprestaties, tot 31 december 2014 te kunnen blijven leveren. In het inkoopdocument Toewijsbare wijkverpleegkundige zorg 2015 (Zvw) is een toeslagcriterium opgenomen met betrekking tot Ketenzorg Dementie in het overgangsjaar De Friesland Zorgverzekeraar wil de zorg voor mensen met dementie in het veranderende zorglandschap toekomstbestendig houden door proactief mee te denken. Partijen (o.a. gemeenten) werken op lokaal en regionaal niveau samen in netwerken dementiezorg, met als doel dat mensen met dementie langer in staat worden gesteld om thuis te blijven wonen, waarbij er ook voldoende oog is voor de mantelzorg. Activiteiten/voorzieningen van de keten hebben betrekking op: a. Casemanagement o.a. gericht op mantelzorg; b. Kennis en informatie over dementiezorg (kwaliteit, samenwerking, etc.); c. Cliëntvolgsysteem (informatie uitwisseling tussen zorgverleners); d. Toekomstbestendig maken van de ketenzorg dementie. Met betrekking tot punt d geldt het volgende: De Friesland Zorgverzekeraar vraagt de zorgaanbieders in het overgangsjaar 2015, een structurele inbedding te vinden voor Ketenzorg Dementie binnen de wijkverpleging. Zodat de kwaliteit & infrastructuur die er is opgebouwd rondom Ketenzorg dementie in Friesland wordt geborgd voor de toekomst. Daarnaast is voor 2015 de Beleidsregel Ketenzorg Dementie in het leven geroepen om de netwerken te blijven steunen en in stand te houden. Er is door de Friesland zorgverzekeraar en TinZ een beroep gedaan op de beleidsregel (BR- CU- 7111). Inmiddels heeft de NZa deze gelden toegekend. Naast het in stand houden van het netwerk zal men zich ook richten op het verder professionaliseren en het aanbieden van kennis bij de leden. 37

38 Cerebro Vasculair Accident (CVA) De CVA-ketenzorg is gericht op klanten met een beroerte (Cerebro Vasculair Accident). In de afgelopen jaren zijn indicatoren ontwikkeld voor de CVA-keten gericht op ziekenhuizen en revalidatiecentra en de AWBZ. CVA-indicatoren worden door elke regio en keten geregistreerd. Er vindt minimaal één keer per jaar een terugkoppeling plaats waarin geëvalueerd wordt en waar nodig verbeterafspraken worden gemaakt om te komen tot een best practice. Deze vastgestelde indicatoren set CVA is in de overeenkomsten van ziekenhuizen en Revalidatie Friesland reeds opgenomen, maar ook daar waar van toepassing bij de AWBZ-instellingen. Met het verbeteren van de doorstroming van klanten door de keten is het mogelijk om zowel ligduurverkorting in het ziekenhuis als verpleeghuis te bewerkstelligen. Het laten aansluiten van de indicatoren set van de verpleeghuizen op die van de ziekenhuizen en revalidatie is een belangrijke stap om de continuïteit van zorg te vergroten. Dit leidt tot verbetering van de doorstroming van ziekenhuis naar verpleeghuis. Het bespreken van de uitkomsten van de indicatoren leidt tevens tot een kwaliteitsverbetering binnen alle gespecialiseerde CVA-afdelingen binnen Friesland. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie In 2014 is De Friesland begonnen met het ontwikkelen van kwaliteitskaarten. Op de kaarten staat een overzicht van relevante kwaliteitsindicatoren. Deze kwaliteitsgegevens zijn geclusterd naar de volgende thema s: - Veilige zorg - Mijn behandelproces - Behandelkeuzen en informatie - Toegankelijkheid en bereikbaarheid - Wachttijd en doorlooptijd - Behandelresultaat - Ervaring andere patiënten - Kosten en doelmatigheid - Kwaliteitsverbetering Zo maakt De Friesland Zorgverzekeraar de geleverde kwaliteit en het potentieel voor kwaliteitsverbetering van een zorgaanbieder in één oogopslag zichtbaar. Iedere kwaliteitskaart bundelt de beschikbare en gewenste informatie over kwaliteit, interpreteert en normeert de informatie en vertaalt deze in verbeterdoelstellingen. Kwaliteitskaarten bieden patiënten, wanneer deze volledig ontwikkeld zijn, goede keuze-informatie. Daarnaast dienen ze ter ondersteuning van de zorginkoop om het gesprek aan te gaan met de zorgaanbieders en kwaliteitsafspraken te maken. Het streven is om voor alle belangrijke aandoeningen en zorgaanbieders een kwaliteitskaart te ontwikkelen. Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) Op 1 januari 2013 is de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Met de overheveling van de GRZ zijn de financiële schotten tussen de medisch-specialistische behandeling en de daarop volgende revalidatie van kwetsbare ouderen opgeheven met als doel de kwaliteit en doelmatigheid in de gehele keten te vergroten. De Friesland Zorgverzekeraar heeft voor 2014 geriatrische revalidatiezorg bij bestaande zorgaanbieders ingekocht d.m.v. representatie. Inkoop op basis van representatie betekent dat één 38

39 leidende zorgverzekeraar de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars. In Friesland is de leidende verzekeraar De Friesland Zorgverzekeraar. De Friesland Zorgverzekeraar is de eerste representant. Achmea was hierbij de tweede representant. Vooraf worden tussen de representanten afspraken gemaakt over de rol en betrokkenheid van de tweede representant. De Friesland Zorgverzekeraar Friesland en Achmea hebben voor de regio Friesland namens alle zorgverzekeraars afspraken gemaakt over het te contracteren zorgaanbod in In het inkoopbeleid 2014 worden in paragraaf 8 inkoopcriteria gesteld. Hierin staan ook eisen genoemd die de zorgaanbieder naar De Friesland Zorgverzekeraar inzichtelijk dient te maken, o.a. met betrekking tot kwaliteit. Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) Voor 2014 is Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT), zowel hoog- als laag complexe zorg ingekocht in heel Nederland voor verzekerden bij De Friesland Zorgverzekeraar. Er is in 2014 voldoende zorg ingekocht voor de verzekerden bij De Friesland Zorgverzekeraar. Mondzorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland Zorgverzekeraar heeft protocollen opgesteld in samenwerking met de zorgaanbieders ten aanzien van eisen aan specifieke deskundigheid, cliëntgerichtheid en communicatie. Deze protocollen worden verstrekt bij de contracten, indien deze worden aangeboden en ondertekend. De protocollen en andere kwaliteitseisen die worden meegenomen in de contracten kennen een klein bereik vanwege de lage contracteergraad (zie ook Contractering ). Afspraken en prikkel tot verbetering kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid In samenwerking met andere zorgverzekeraars worden outcome-indicatoren ontwikkeld. De eerste out-indicator wordt opgesteld voor gebitsprotheses met waarschijnlijk realisatie in Door inzet op preventie en een betere organisatie van de zorg te bevorderen wil het account Mondzorg aan de behoefte van kwalitatief goede mondzorg blijven voldoen in de regio. Speciale aandacht wordt besteed aan (kwetsbare) ouderen en jonge kinderen tot 4 jaar in diverse projecten. Controle, beoordeling en evaluatie van gemaakte afspraken In samenwerking met de afdeling Risk & Control bepaalt de adviserend tandarts welke materiële controles worden uitgevoerd. Tevens leggen de adviserend tandarts en de accountmanager praktijkbezoeken af. Handelen bij onvoldoende kwaliteit (oordeel IGZ of eigen normen) Signalen over een verminderd (ervaren) kwaliteit worden afgehandeld volgens de reguliere klachtenprocedure. In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Alle aanbieders van mondzorg in Friesland staan vermeld op de website van De Friesland bij Vind-uw- Zorgverlener. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. 39

40 Farmacie Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Uitgangspunt voor kwalitatief goede, tijdige en bereikbare farmaceutische zorg is dat zorgverleners zich aan hun eigen professionele normen houden, in dit geval de Nederlandse Apotheek Norm (NAN) en de LHV-norm Farmaceutische zorgverlening door apotheekhoudende huisartsen. In deze normen worden eisen gesteld aan de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid. Voorschrijven volgens de standaarden is een belangrijke voorwaarde voor het vergroten van de kwaliteit, omdat daarmee, volgens de betreffende beroepsgroep, de wetenschappelijk meest optimale behandeling wordt geboden. De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2014 met verschillende aanbieders van farmaceutische zorg afspraken gemaakt over zorgprogramma s die erop gericht zijn om te toetsen of bepaalde geneesmiddelen volgens de geldende richtlijnen zijn voorgeschreven. Daarnaast streeft De Friesland Zorgverzekeraar naar transparantie van kwaliteit en prestaties. a) De Friesland Zorgverzekeraar stelt daartoe heldere voorwaarden ten aanzien van de gewenste kwaliteit van farmaceutische zorg, zoals certificeringseisen en het aanleveren van een kwaliteitsjaarplan en jaarverslag. Het jaarverslag en jaarplan geven tevens informatie of er kwaliteit-, tijdigheid of beschikbaarheidsproblemen zijn. b) Ook is er borging en stimulering van het gerealiseerde FTO niveau door de module FTO 4. Het aantal FTO s dat op niveau 4 functioneert is redelijk stabiel. In 2014 functioneerden er 14 FTO s op niveau 4. De gewenste kwaliteit wordt daarbij mede bepaald door de behoeften van de verzekerden en gestuurd door middel van meetbare afspraken inzake kwaliteit. c) De Friesland sluit o.a. aan bij de kwaliteitsindicatoren die door de KNMP en IGZ zijn opgesteld. Bij de besluitvorming over het maken van aanvullende afspraken in het kader van kwaliteitsprojecten is meegewogen of de door de verzekerde ervaren, gerichte kwaliteitsverbetering onderdeel van het voorstel was. Uit de resultaten van deze kwaliteitsprojecten is onder andere naar voren gekomen dat de communicatie met de voorschrijvers/ huisartsen is verbeterd. Alhoewel dit niet bij de verzekerden is getoetst, zal dit een ervaren kwaliteitsverbetering opleveren. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Geboortezorg Goede geboortezorg is van groot belang voor onze klanten. Het beleid van De Friesland Zorgverzekeraar is voor de komende jaren gebaseerd op het door de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte eind 2009 gepresenteerde rapport Een goed begin. De Friesland Zorgverzekeraar legt haar focus voor de komende jaren op het maken van afspraken met het zorgveld over het verbeteren van de inhoud van zorg en besteedt aandacht aan de (nog niet) zwangeren met een hoog gezondheidsrisico en/of een niet gezonde leefstijl. In 2011 heeft De Friesland Zorgverzekeraar haar visie op geboortezorg gepubliceerd. Doelstelling van het visiedocument is: - daling van het hoge perinatale sterftecijfer in Friesland; - verbetering van de samenwerking en afstemming tussen de zorgverleners binnen de keten geboortezorg. 40

41 Zie voor het visiedocument de website van De Friesland Zorgverzekeraar ( Voor de geboortezorg in Friesland zijn 3 hoofddoelstellingen geformuleerd 1. Gezonde moeders en gezonde baby s Gezond oud worden begint al in de baarmoeder. Door onder andere een actieve inzet van preconceptionele zorg, de inzet van prenatale voorlichting, een goede samenwerking in de geboortezorgketen inclusief de implementatie van zorgpaden, wordt verwacht dat de gezondheid van moeders en baby s verbetert. 2. Uniforme, integrale en kwalitatief goede geboortezorg in Friesland voor moeder en kind De geleverde kwaliteit van geboortezorg moet hoog zijn, ongeacht de plaats waar de moeder woont en waar de bevalling plaatsvindt. Bevallingen vinden in de 1 e lijn plaats als dat kan en in de 2 e lijn als dat moet. Veiligheid staat voorop, voor moeder, kind en zorgverleners. Indien er een keuze is, dan kan de aanstaande moeder in samenspraak met de verloskundige een weloverwogen besluit nemen voor de plaats van bevalling. De aanstaande moeder heeft keuzevrijheid om thuis te bevallen indien haar gezondheidstoestand en de gezondheidstoestand van het aanstaande kind dat toe laat, de reistijd tussen woonlocatie en ziekenhuis binnen de norm valt en de verloskundige akkoord is. Ontschotting van de geboortezorg is hierbij de meest wenselijke en betaalbare oplossing voor verbetering van de geboortezorg in Friesland. De ontschotting heeft betrekking op de inhoudelijke samenwerking, de organisatie en ook op de financiering van de geboortezorg. Het doel is dat de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg één samenhangend en samenwerkend geheel vormen in de geboortezorgketen waarbij er nadrukkelijk aansluiting is met de 0 e lijn. Verloskundigen en kraamzorgorganisaties die werkzaam zijn in grensgebieden van regio s kunnen deel uitmaken van meerdere geboortezorgketens (VSV s). 3. De geboortezorg in Friesland is doelmatig georganiseerd De kosten van de gezondheidszorg groeien onverminderd door. Door (innovatieve) maatregelen te nemen en de geboortezorg anders te organiseren, wordt gestreefd naar een minder sterke groei van de kosten van de geboortezorg die op basis van demografische en sociaal economische gegevens verwacht zou worden. Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland Zorgverzekeraar heeft zich ten doel gesteld dat de kwaliteit van de verloskundige zorg voor alle verzekerden (gelijk)waardig moet zijn en op een hoog niveau moet staan. De Friesland Zorgverzekeraar heeft hiertoe actief beleid gevoerd. Dit heeft geresulteerd in een situatie waarin alle leveranciers van verloskundige zorg aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen. De Friesland Zorgverzekeraar hecht groot belang aan continuïteit van zorg. Dit wordt gewaarborgd middels vastlegging in de overeenkomst voor verloskundige zorg. Waarneming en achterwacht moeten goed geregeld zijn, zodat de tijdigheid en continuïteit van de geleverde zorg niet in gevaar komt. Aan kraamcentra worden eveneens diverse kwaliteitseisen gesteld. De overeenkomst die De Friesland Zorgverzekeraar voor kraamzorg aanbiedt zijn gebaseerd op kwaliteits- en doelmatigheidsafspraken. Jaarlijks wordt managementinformatie opgevraagd bij kraamcentra waarin de financiële en zorginhoudelijke onderbouwing tot uiting komt. Samen met de uitkomsten van klanttevredenheidsonderzoeken worden de resultaten periodiek met de kraamcentra besproken. Controle, beoordeling en evaluatie van afspraken Deelname aan de Zichtbare Zorg indicatoren zijn ook voor 2014 door De Friesland Zorgverzekeraar opgenomen in de overeenkomst. In 2014 zijn de uitkomsten van deze indicatoren gespiegeld en besproken met de 3 grote kraamzorgorganisaties in Friesland. 41

42 Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Friesland Voorop - prikkel tot verbetering kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De ambitie van het programma Friesland Voorop is om in de regio Friesland te komen tot op elkaar afgestemde zorgnetwerken die kwalitatief goede, veilige, bereikbare en doelmatige zorg mogelijk maken, nu en in de toekomst. De betrokken partijen hebben daarbij het jaar 2020 als horizon gekozen. De Friesland Zorgverzekeraar is in 2014 met VSV Heerenveen in gesprek gegaan voor de start van de pilot integrale geboortezorg. Voor deze pilot zal een aanvraag worden geschreven om aanspraak te maken op de beleidsregel Innovatie voor nieuwe Zorgprestaties van de NZa. Met de pilot wordt ingezet op een nauwere samenwerking en integrale bekostiging, dit moet leiden tot betere prestaties binnen de geboortezorg en betere resultaten voor moeder en kind. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. GGZ Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De focus bij de inkoop 2014 van Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ligt nadrukkelijk op het creëren van meerwaarde voor de klant. "Dichter bij de klant" is het uitgangspunt, met een scherp oog op de volgende accenten: het verhogen van de kwaliteit, transparantie en efficiency in de zorgverlening. Kwaliteit Op veel verschillende manieren besteedt De Friesland Zorgverzekeraar aandacht aan kwaliteit. Wij vinden het belangrijk dat kwaliteit en transparantie van het zorgaanbod wordt bevorderd en dat de zorg betaalbaar blijft. Dit vindt zijn weerslag in het hanteren van toeslagen op het budget bij GGZ instellingen indien zij voldoen aan bepaalde criteria op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid. Bij de inkoop van de curatieve GGZ is informatie over de effectiviteit en de klantervaring van essentieel belang. Het meten van de effectiviteit van behandelingen dient gekoppeld te zijn aan de mogelijkheid tot (landelijke) benchmark. Stichting Benchmark GGZ biedt hier als Trusted Third Party (TTP) een goede mogelijkheid toe. Evenals voorgaande jaren blijft het beleid, voor zowel instellingen als vrijgevestigde zorgaanbieders, gericht op het stimuleren van het gebruik van ROM. Bij elke cliënt waar instrumenten voor zijn vastgesteld, worden gedurende de behandeling ROM-vragenlijsten afgenomen. Dit heeft primair tot doel de behandeling te ondersteunen en verbeteren en biedt daarnaast de patiënt aanknopingspunten voor zelfmanagement. Leidend voor het thema kwaliteit is de klantvraag. De Friesland Zorgverzekeraar betrekt de klant bij de zorginkoop, dat doen we onder andere door de klantvraag in beeld te brengen met behulp van de uitkomsten van Consumer Quality Index (CQI) vragenlijsten. Voor de individuele professional in de eerste- en de tweedelijns GGZ worden opleidingseisen gesteld, waarbij de volgende registraties van toepassing zijn: BIG, NVO en NIP. De toetsing van deze opleidingseisen zit geborgd in het contracteringsproces. Gedurende het jaar wordt er door De Friesland Zorgverzekeraar een steekproef gedaan om te toetsen of er wijzigingen ten aanzien van de registraties zijn geweest. Voor instellingen geldt dat zij gecertificeerd dienen te zijn volgens een landelijk erkend certificeringstraject. 42

43 Tijdigheid De wachttijd (tijdigheid) van de GGZ is inzichtelijk via de website van de individuele zorgaanbieder. Iedere zorgaanbieder dient deze informatie actueel te houden op de eigen website. Dit geldt zowel voor GGZ-instellingen als vrijgevestigde zorgaanbieders binnen de curatieve GGZ. Hier wordt door de Friesland steekproefsgewijs op gecontroleerd. Bereikbaarheid Qua bereikbaarheid is het GGZ-aanbod goed verspreid in Nederland. Met de komst van de Generistische Basis GGZ (GBGGZ) is er een lichte verschuiving zichtbaar van zorg naar de huisartsenpraktijk. De inzet van de Praktijkondersteuner GGZ (POH GGZ) biedt de mogelijkheid om lichte psychische en psycho-sociale problematiek in de huisartsenpraktijk te behandelen. De substitutie van de Specialistische GGZ (SGGZ) naar de GBGGZ is nog maar beperkt zichtbaar. Inzet is dan ook om zoveel mogelijk zorgverleners in de GBGGZ te contracteren. Binnen de SGGZ is echter een terugloop in wachttijden te onderkennen, dit heeft o.a. te maken met de innovatieve slagkracht van GGZ-instellingen die is toegenomen. Op steeds grotere schaal wordt gebruik gemaakt van e-health toepassingen, ROM, ambulantisering en verbetering van de patiënten logistiek. Met alle gecontracteerde instellingen in Friesland maakt De Friesland Zorgverzekeraar afspraken over de kwaliteit, zoals hiervoor aangegeven. De Friesland Zorgverzekeraar koopt vanaf 2013 geestelijke gezondheidszorg gezamenlijk in met Achmea. Voor alle instellingen met een hoofdvestiging in Friesland wordt er een overeenkomst mede namens Achmea gesloten. Voor alle instellingen met een hoofdvestiging buiten de provincie Friesland sluit Achmea een overeenkomst mede namens De Friesland Zorgverzekeraar. Daarnaast sluit De Friesland Zorgverzekeraar in geheel Nederland overeenkomsten met vrijgevestigde zorgaanbieders en maakt hierbij tevens afspraken over kwaliteit. Over de tijdigheid en de bereikbaarheid wordt periodiek overleg gevoerd met instellingen en met de vertegenwoordigers van de vrijgevestigd psychiaters, psychotherapeuten en psychologen. In voorkomende gevallen worden aanvullende afspraken gemaakt over wachttijden en de acties die hierin acties die nodig ter verbetering/verkorting hiervan. Indien een GGZ-zorgaanbieder voldoet aan de door De Friesland Zorgverzekeraar gestelde kwaliteitscriteria wordt een overeenkomst aangeboden. Gedurende het jaar heeft De Friesland Zorgverzekeraar overleg gevoerd met de zorgaanbieders over de uitvoering van de contractafspraken. Deze monitorgesprekken waren gericht op zowel de kwaliteit als doelmatigheid. Er zijn in 2014 geen GGZ-instellingen geweest in Friesland waar de IGZ de zorg als onvoldoende heeft gekwalificeerd. Bij instellingen die volgens de eigen criteria van De Friesland Zorgverzekeraar niet voldoende aan bepaalde kwaliteitscriteria hebben voldaan heeft dit consequenties gehad op het afgesproken tarief en het toegekende budget. Dit was onderdeel van de inkoopprocedure. Om goede zorg te garanderen sluit De Friesland Zorgverzekeraar overeenkomsten met zorgverleners. Belangrijke uitgangspunten hierbij zijn kwaliteit van zorg, deskundigheid, evenwichtige prijskwaliteitverhouding, toegankelijkheid, keuzevrijheid, bereikbaarheid en continuïteit van zorg. De Friesland Zorgverzekeraar wil deze informatie graag delen met haar klanten, zodat klanten een goede keuze kunnen maken. Met Vind uw Zorgverlener wordt de kwaliteit van zorginstellingen en zorgverleners voor klanten inzichtelijk en wordt de klant geïnformeerd over uw zorgvraag. Binnen het inkoopmodel voor instellingen wordt gebruik gemaakt van bepaalde inkoopcriteria (kwaliteitscriteria) op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid. De kwaliteitscriteria bestaan uit thema s welke voor De Friesland Zorgverzekeraar van dusdanig belang zijn dat zij hiervoor een financiële prikkel, een hoger budget/hoger tarief aan de zorgaanbieder willen geven. Deze criteria zijn veelal gebaseerd op resultaten van klant-ervaringsonderzoeken en gesprekken met klanten en familie. De Friesland Zorgverzekeraar acht het bijvoorbeeld van groot belang dat de zorgaanbieder gebruik maakt van gestandaardiseerde methodieken voor het achterhalen wat klanten belangrijk vinden in de zorg én wat hun concrete ervaringen zijn. Anderzijds zijn administratieve processen en ontwikkelingen op het gebied van e-health en onderzoek in de kwaliteitscriteria meegenomen. Op elk van de kwaliteitscriteria kan de zorgaanbieder punten behalen die een hoger budget/tarief tot gevolg hebben. 43

44 Transparantie De beschikbaarheid van transparante informatie vindt De Friesland Zorgverzekeraar essentieel om klanten een weloverwogen keuze te kunnen laten maken. De Friesland Zorgverzekeraar heeft op 15 november het gecontracteerde zorgaanbod bekend gemaakt. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Ook wil De Friesland Zorgverzekeraar kwaliteit van zorg transparant maken voor haar klanten en hen in het keuzeproces ondersteunen. De ontwikkeling van de Vind uw Zorgverlener is een online product dat daar onder andere invulling aan geeft. Transparantie van kwaliteit van zorg wordt ook bevorderd door de klant daadwerkelijk meer te betrekken bij de zorginkoop. Met cliëntenraden, Zorgbelang Fryslân en familievertegenwoordigers worden gesprekken gevoerd. De klantinbreng moet leiden tot kwalitatief betere zorg en nieuwe producten. Afwijken gangbare normen Het inkoopbeleid van De Friesland Zorgverzekeraar is erop gericht dat de klant tijdig over de noodzakelijke zorg kan beschikken. Ook de maximale toegangstijden worden vastgelegd in de overeenkomst. Deze zijn gebaseerd op de Treeknormen. Deze normen worden landelijk beschouwd als aanvaardbare wachttijden. In de overeenkomst is vastgelegd dat de zorg binnen de treeknorm wordt geleverd. Met betrekking tot de wachttijden heeft De Friesland Zorgverzekeraar in 2014 duidelijke afspraken gemaakt met de zorgaanbieders. De Friesland Zorgverzekeraar hanteert wachttijden, in lijn met de Treeknormen of eigen polisvoorwaarden. Zorgaanbieders en instellingen zijn verplicht om hun wachttijden ten aanzien van aanmelding en behandeling op de website te publiceren. Wanneer de wachttijden langer zijn dan de vastgestelde normen kan afdeling wachtlijstbemiddeling worden ingezet. Door middel van deze servicedienst worden verzekerden, indien gewenst, naar een andere instelling of zorgaanbieder toe geleid. Medisch specialistische zorg Kwaliteit Om inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg te krijgen, wordt gebruik gemaakt van de kwaliteitsinformatie die beschikbaar is uit de kwaliteitsjaarverslagen van de zorgaanbieders, aangeleverde IGZ-, Zichtbare Zorg- en ZN-indicatoren, zorgprofielen en vergelijkende onderzoeken van Mediquest en patiëntenverenigingen. De ziekenhuizen hebben tevens informatie verschaft ten aanzien van aangescherpte volumenormen vanuit de NVvH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde). De klantvraag is van groot belang bij het thema kwaliteit. De uitkomsten van de CQi worden besproken met de ziekenhuizen. Op basis hiervan worden verbeterafspraken gemaakt op het gebied van kwaliteit. Met de ziekenhuizen zijn specifieke afspraken gemaakt om over de kwaliteit, in de brede zin van het woord, te praten. Voor deze kwaliteitsgesprekken is een agenda gemaakt, waarbij zowel algemene kwaliteitsonderwerpen als medisch inhoudelijke zaken (bijvoorbeeld SONCOS) aan de orde worden gesteld. Bij de gesprekken wordt het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis en de scores op de kwaliteitsindicatoren besproken. Tijdigheid Directe overleggen met directies en specialisten geven inzicht in de kwaliteit, doorstroom- en wachttijden van de geleverde zorg. Tijdens de gesprekken worden onder andere de uitkomsten van de indicatoren met de betreffende ziekenhuizen besproken. Daarnaast dient het ziekenhuis de informatie over wachttijden op de website te publiceren, zodat patiënten inzicht in de wachttijden kunnen krijgen. 44

45 Bereikbaarheid, Treeknormen en wachtlijstbemiddeling De Friesland Zorgverzekeraar heeft als doel om de zorginfrastructuur en bereikbaarheid verder te optimaliseren op die plekken waar hogere volumes bijdragen aan betere kwaliteit. Bepaalde zorgvormen worden alleen in ziekenhuizen ingekocht die aan basis kwaliteitseisen voldoen, zoals bariatrische chirurgie, continue glucose monitoring, borstkanker chirurgie, darmkanker en cystectomiën. Voor de ZBC s geldt dat daar geen cardiologische, kaakchirurgische en oncologische zorg wordt ingekocht. Deze gedifferentieerde inkoop is een stimulans om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Transparantie van de kwaliteit van zorg is hierbij wel een vereiste. Voor de gedifferentieerde inkoop wordt onder andere gekeken naar de uitkomsten van indicatoren en waar de zorg het beste geleverd kan worden gezien de infrastructuur van de zorgaanbieders. Het aanbod van medisch specialistische zorg is goed verspreid in Friesland. Voor bepaalde soorten van zorg bestaan toch wachtlijsten. Wanneer de wachttijden langer zijn dan de vastgestelde normen kan afdeling wachtlijstbemiddeling worden ingezet. Door middel van deze servicedienst worden verzekerden naar een ander ziekenhuis of ZBC geholpen. De gepubliceerde wachttijden worden door de ziekenhuizen periodiek aangeleverd. In de afgelopen jaren zijn er meerdere kanalen die wachtlijstinformatie beschikbaar stellen en is het ook door VWS verplicht gesteld. De ziekenhuizen leveren sinds de verplichtstelling volgens een standaardformat de wachttijden aan bij Kiesbeter.nl. Daarnaast bieden zorgaanbieders ook wachtlijstinformatie op de eigen website aan. Ook vinden klanten van De Friesland Zorgverzekeraar steeds vaker de weg naar de afdeling wachtlijstbemiddeling om navraag te doen naar de kwaliteit van zorg. Klanten willen weten waar de beste zorg geleverd wordt, hoe vaak bepaalde specialisten bepaalde behandelingen uitvoeren en dergelijke. De toename van deze vragen is exponentieel gestegen in 2014 en de vragen van verzekerden omtrent wachtlijstbemiddeling zijn niet afgenomen. Hier is sprake van een toename om op een andere wijze inzicht in kwaliteit van zorg te krijgen. Afspraken In 2014 zijn eisen omtrent kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid met alle ziekenhuizen en Zelfstandig Behandel Centra afgesproken en in de overeenkomst vastgelegd. Voor ZBC s gelden vanaf 2014 dezelfde eisen die van toepassing zijn voor ziekenhuizen. De criteria waaraan een ZBC moet voldoen zijn daarom aangescherpt. ZBC s die een directe link hadden met een ziekenhuis werden in 2014 niet meer separaat gecontracteerd maar gecombineerd ingekocht met dat betreffende ziekenhuis. De Friese ziekenhuizen hebben voor de inkoop van 2014 de IGz, ZiZo en ZN indicatoren aangeleverd. Met deze ziekenhuizen zijn in 2014 geen specifieke verbeterafspraken gemaakt, omdat de druk op het contracteringsproces vanwege de transitiefase daarvoor geen ruimte liet. Prikkels om kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid te verhogen De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2014 duidelijke afspraken gemaakt met de Friese ziekenhuizen over de wachttijden. Hierbij zijn de Treeknormen onderwerp van gesprek. De Friesland Zorgverzekeraar hanteert een aantal maximaal aanvaardbare wachttijden, in lijn met de Treeknormen of eigen polisvoorwaarden. De overgang naar het financieringssysteem DOT heeft nogal wat effect gehad, omdat dit ervoor heeft gezorgd dat de zorgprofielen van de zorgaanbieders niet meer vergelijkbaar waren met 2011 en eerder. Hierdoor zijn er geen historische gegevens waarop in 2014 vervolgafspraken gemaakt konden worden. In reactie hierop is ook in 2014 geanalyseerd hoe De Friesland Zorgverzekeraar meer inzicht in de zorgprofielen kan krijgen. Transparantie De Friesland Zorgverzekeraar maakt tijdig het gecontracteerde zorgaanbod bekend. Transparantie tegenover klanten is hierbij een speerpunt van De Friesland Zorgverzekeraar. Middels de plannen rondom Friesland Voorop communiceert De Friesland Zorgverzekeraar helder aan haar klanten via media en andere podia. In 2014 zijn de plannen van Friesland Voorop geïntegreerd in de traditionele zorginkoop van De Friesland Zorgverzekeraar. De synergie die hierdoor ontstaat is ook duidelijk 45

46 merkbaar voor de buitenwereld. In 2014 zijn de gesprekken over kwaliteit mede op basis de bundeling van de kennis van Friesland Voorop en de reguliere kwaliteitskennis ingericht. Ten opzichte van voorgaande jaren is hiermee een verdieping aangebracht en is kwaliteit gedurende het jaar meer belicht. Deze boodschap wil De Friesland Zorgverzekeraar transparant maken voor haar klanten en publiceert daarbij het gecontracteerde zorgaanbod op Vind uw Zorgverlener. Keuze van de zorgaanbieder Vanwege de overgang naar het nieuwe financieringssysteem (van parameters naar DOT) is door de ziekenhuizen een dubbele registratie bijgehouden (zowel in DOT als in parameters). Het bleek voor de ziekenhuizen moeizaam om technische declaraties op orde te krijgen omdat de declaratie systemen nog niet functioneel waren. De informatie over de productie in 2014 is hierdoor minder inzichtelijk en een vergelijking met voorgaande jaren is lastig omdat pas laat inzicht werd verkregen in de productieontwikkeling. Voor elk ziekenhuis wordt informatie over de productieparameters binnen het A-segment bijgehouden. Periodiek wordt informatie over de ontwikkeling over de productie in zowel het A- als B-segment bij de ziekenhuizen opgevraagd. In 2014 was het voor ziekenhuizen lastig informatie aan te leveren, mede door de overgang naar een nieuw systeem van bekostiging. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Paramedische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De gehanteerde inkoopcriteria voor paramedische zorg garanderen een goede kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. Voor het in aanmerking komen van een overeenkomst zijn kwaliteitscriteria voor fysiotherapie gesteld. Voor de overige paramedici geldt dat ze zijn opgenomen het Kwaliteitsregister Paramedici met als status kwaliteitsgeregistreerd. Voor fysiotherapie werkt De Friesland Zorgverzekeraar met een kwaliteitslabel ingevoerd op basis van kwaliteit, doelmatigheid en service. Om voor het hoogste tarief in aanmerking te komen dient de praktijk met goed gevolg de 3*Plusaudit te doorlopen en hiervan een certificaat van het auditbureau aan De Friesland Zorgverzekeraar te overleggen. Hiervoor zijn meerdere auditbureaus geselecteerd. Daarnaast dient de praktijk te voldoen aan de door De Friesland Zorgverzekeraar gestelde kwaliteitsen servicecriteria. Voor praktijken fysiotherapie in het buitengebied is de eerder genoemde tariefdifferentiatie in beperkte vorm aangeboden. Door het handhaven van het kwaliteitsbeleid is continuïteit van beleid geboden. Dit sluit aan bij de wens van het zorgveld en haar beroepsvereniging. Voor oefentherapie geldt een beperkt differentiatie voor hiervoor genoemde onderwerpen. Vanuit de aanspraak van de Basisverzekering is het Stoppen-met-Roken-Programma ingekocht bij huisartsen en een aantal andere aanbieders van deze zorg. Leidend hierbij was de in 2009 opgestelde richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009 zoals die door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgesteld. Beleid stoppen met roken is in 2014 gecontinueerd. Voor de overige paramedische beroepsgroepen is het kwaliteitsbeleid in lijn met de voorgaande jaren voortgezet. In de overeenkomst voor paramedici is opgenomen dat het eerste behandelcontact van de zorgverlener met de verzekerde tijdig plaatsvindt, doch uiterlijk binnen vijf werkdagen na aanmelding. 46

47 Afspraken en prikkel tot verbetering kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Als gevolg van het kwaliteitsbeleid vindt er in het kerngebied van De Friesland Zorgverzekeraar tariefdifferentiatie plaats. Binnen de Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg wordt door vijf zorgverzekeraars samengewerkt op het gebied van Kwaliteitstoetsing d.m.v. de auditsystematiek. De stichting heeft tot doel: - het verkrijgen, door ontwikkelen en in stand houden van rechten op het Beheersmodel en de Plus audit (voorheen in eigendom van HCA en Achmea), alsmede het ter beschikking stellen van deze rechten aan derden voor het meten van kwaliteit binnen de fysio- en oefentherapietherapie; - het ontwikkelen van nieuwe (audit)instrumenten voor het meten van kwaliteit, zowel de fysio- en oefentherapie als andere zorgsoorten binnen de paramedische- / eerstelijnszorg, alsmede het beschikbaar stellen daarvan aan derden; - het ontwikkelen van eenduidige uitvraag op het gebied van kwaliteit van zowel de fysio- en oefentherapie als andere zorgsoorten binnen de paramedische- / eerstelijnszorg; - het creëren van samenwerking en draagvlak met en bij de betrokken beroepsgroepen door hen te betrekking in de ontwikkeling en waar mogelijk gezamenlijk op te trekken met de beroepsgroep. Binnen de stichting wordt niet gesproken over en/of vindt geen afstemming plaats van interpretatie van uitkomsten in relatie tot (selectieve) contractering. Controle, beoordeling en evaluatie van gemaakte afspraken De systematiek ten behoeve van doelmatigheid van Praktijk Basis Behandel Capaciteit (PBBC) en Praktijk Profiel (PP) is in Friesland toegepast voor logopedie. Handelen bij onvoldoende kwaliteit (oordeel IGZ of eigen normen) Bij een afwijking van 20% of meer ten opzichte van het behandelgemiddelde van De Friesland Zorgverzekeraar kan door middel van een audit een nader onderzoek bij de praktijk plaatsvinden. In 2014 zijn deze zogenaamde beheersmodelaudits niet uitgevoerd. In 2014 hebben zich geen situaties voorgedaan waarbij een negatief oordeel van de IGZ binnen de door De Friesland gecontracteerde paramedische zorgverlener, De Friesland Zorgverzekeraar tot handelen aanzette. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De beschikbaarheid van informatie voor de klant is voorwaarde om de klant een keuze te kunnen laten maken. De verdere ontwikkeling van de Vind uw Zorgverlener waarop gecontracteerde zorgaanbieders en kwaliteitsinformatie staat vermeld, is hiervoor noodzakelijk. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Hulpmiddelen Kwaliteit en tijdigheid en bereikbaarheid Op basis van inkoopspecificaties zijn er overeenkomsten gesloten voor de meeste hulpmiddelen die in eigendom worden verstrekt. Voor deze inkoopspecificaties is input geleverd door patiënten- en ouderenorganisaties. In toenemende mate is ingekocht bij leveranciers die erkend zijn door de Stichting Erkenningsregeling Leveranciers Medische Hulpmiddelen (SEMH), de Stichting Audicien Register (StAR), de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) of de KEMA. Voor alle type hulpmiddelen zijn de volgende criteria opgenomen: De certificering of erkenningsregeling; Bereikbaarheid per fiets, auto of openbaar vervoer van de plaats waar het hulpmiddel kan worden afgehaald; Thuisbezorging van hulpmiddelen op verzoek van de klant; 47

48 Afhankelijk van het type hulpmiddelen zijn in de contracten indicatoren opgenomen met betrekking tot: - Informatie en instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige tijdens uitgifte van medische hulpmiddelen (geldt voor hulpmiddelen met betrekking tot diabetes, incontinentie, stoma en verbandmiddelen); - Keuze tussen verschillende merken en typen voor een bepaald hulpmiddel (indien dit het geval is). In de overeenkomsten met de leveranciers is opgenomen dat de leverancier op werkdagen bereikbaar is tussen 8.30 uur en uur en beschikbaar voor leveringen en het instrueren van verzekerden. In samenwerking met de leden van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is gewerkt aan een optimalisatie van het proces van wondzorg en verstrekking van verbandhulpmiddelen om zo de levenskwaliteit te vergroten en een kostenbesparing op verbandmiddelen te bewerkstelligen. Hiertoe is het werken met het Aanvraagformulier Verbandhulpmiddelen als verplichting opgenomen in de overeenkomsten met leveranciers. Een groot gedeelte van de hulpmiddelen die in bruikleen werden verstrekt, werden via het Hulpmiddelen Centrum (HMC) verstrekt uit eigen depot van De Friesland Zorgverzekeraar. In 2013 is de hulpmiddelenverstrekking vanuit de AWBZ overgegaan naar de Zorgverzekeringswet. Hiervoor is beleid ontwikkeld en zijn meerdere leveranciers gecontracteerd. Dit beleid is in 2014 gecontinueerd. Het gaat hier om de zogenaamde kortdurende bruikleenverstrekkingen. Keuze ondersteunende informatie Hulpmiddelen zijn ingekocht met een goede kwaliteit/prijsverhouding, door middel van selectieve en gedifferentieerde zorginkoop. Resultaat hiervan is dat De Friesland Zorgverzekeraar met haar kostprijs onder het landelijk gemiddelde zit. Selectie vindt plaats op basis van kwaliteit, waaronder certificering. Keuzevrijheid voor de verzekerde en toegankelijkheid zijn hierbij tevens belangrijke overwegingen. In toenemende mate is de klant betrokken bij het vaststellen van kwaliteitseisen en is er keuze ondersteunende informatie beschikbaar gekomen voor de klant op de website van De Friesland Zorgverzekeraar bij Vind uw Zorgverlener. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing. Vervoer Kwaliteit en tijdigheid en bereikbaarheid: Ambulancevervoer wordt ingekocht op basis van representatie. Samen met de representant Achmea heeft DFZ een afspraak gemaakt voor het budget van de RAV Fryslân voor De RAV Fryslân wordt gevormd door de Stichting Ambulancezorg Fryslân en Kijlstra Ambulancegroep. Ambulancevervoer wordt uitgevoerd op basis van landelijke richtlijnen en protocollen. In deze richtlijnen en protocollen zijn tijdigheid- en bereikbaarheidseisen opgenomen. RAV Fryslân houdt bij wat de gemiddelde aanrijtijd van een ambulance is. De uitkomsten worden met De Friesland Zorgverzekeraar besproken 48

49 De minister van defensie heeft in haar brief van 4 juni 2014 aan de kamer te kennen gegeven het SAR (Sea Air Rescue) 303 squadron op de vliegbasis van Leeuwarden op te heffen. Deze SAR eenheid werd in 1959 opgericht voor opsporings- en reddingvluchten op- en rondom de Waddenzee. Vanaf 1977 werden de helikopters ook ingezet om patiënten met een spoedeisend karakter van de Friese Waddeneilanden naar ziekenhuizen op het vaste land te vervoeren. De minister van VWS heeft in haar brief van 22 juli aan DFZ te kennen gegeven dat de RAV Fryslân, samen met marktleider De Friesland Zorgverzekeraar moet zorgen voor de continuïteit van het helikoptervervoer van patiënten van de Waddeneilanden. Defensie stopt per 1 juli In 2014 is De Friesland Zorgverzekeraar in overleg gegaan met RAV Fryslân om dit vanaf 2015 te faciliteren. De Meldkamer Noord Nederland is in 2014 overgegaan op een nieuw systeem dat zorgt voor een hele zorgvuldige uitvraag; ProQA. Er wordt nu getest met het direct uitsturen van een ambulance, terwijl ondertussen verder wordt uitgevraagd. Dit leidt tot een veel snellere en efficiëntere inzet. Onvoldoende kwalitatieve zorg en consequenties In 2014 heeft de Friesland Zorgverzekeraar niet geconstateerd dat er onvoldoende kwalitatieve zorg is geleverd. Transparantie naar en ondersteuning van verzekerde m.b.t. kwaliteit Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders, via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Afwijken van gangbare normen In principe wijkt De Friesland Zorgverzekeraar niet af van de gangbare normen. Indien hier wel sprake van is, zal dit met de desbetreffende zorgaanbieder besproken worden om te komen tot een oplossing Waarborgen zorgplicht Huisartsenzorg De Friesland Zorgverzekeraar borgt haar zorgplicht, door met alle huisartsen in Friesland een (basis)overeenkomst aan te gaan. Buiten Friesland volgt De Friesland Zorgverzekeraar andere verzekeraars in de overeenkomsten die zij met de huisartsen aangaan. Daarnaast ondersteunt De Friesland Zorgverzekeraar, samen met Doktersdiensten Friesland de huisartsen bij praktijkopvolging. Zo stimuleert De Friesland Zorgverzekeraar verouderde praktijken om te moderniseren, waardoor opvolging interessanter wordt door bijvoorbeeld het afgeven van een huurgarantie. Bepalen zorgbehoefte verzekerden In 2012 is in samenwerking met Zorgbelang Fryslân gestart met het project gebiedsgerichte zorg vanuit patiënten perspectief waarin binnen een krimpregio in Friesland wordt gekeken naar de voor dat gebied specifieke zorgvraag en daarmee naar de inrichting van de eerstelijnszorg. Dit project liep door in Het doel van het project is dat inwoners gezond of ziek en jong of oud mee gaan denken over de toekomst van de zorg. Daarnaast worden Zorgbelang Fryslân en patiëntenverenigingen door De Friesland Zorgverzekeraar betrokken bij diverse deelprogramma s binnen Friesland Voorop. Waarborgen beschikbaarheid In 2014 hebben zich geen acute beschikbaarheidsproblemen voorgedaan. Voor de toekomst dreigen er wel beschikbaarheidsproblemen te ontstaan. Binnen het programma Friesland Voorop is er daarom een werkgroep organisatie van de huisartsenzorg opgericht. Deze werkgroep heeft het Jan van Es instituut ingeschakeld om te kijken welke problemen op De Friesland Zorgverzekeraar afkomen. Naar 49

50 aanleiding van dit onderzoek verwacht men dat in 2020 in Friesland een grote groep huisartsen is uitgestroomd (56% van de huidige populatie werkt dan nog) en dat de zorgvraag met 22% is gestegen. Daarnaast is sinds 2011 de opleidingscapaciteit van de huisartsenopleiding in Groningen niet volledig benut. Om problemen in de toekomst te voorkomen en de continuïteit van de huisartsenzorg te garanderen, is het onderwerp ondergebracht in de projecten van Friesland Voorop en zet De Friesland Zorgverzekeraar ) in op de volgende ontwikkelingen: - Op lokaal niveau aansluiting tussen de medische eerste lijn met de sociale eerste lijn. -Op regionaal niveau wordt ingezet op 6 regio s met gemiddeld inwoners, met 5 ziekenhuizen en 6 anderhalvelijnscentra. - Complexe specialistische zorg wordt provinciaal geregeld. - Een organisatie van huisartsen in huisartsensamenwerkingsverbanden (HAS) met minimaal 4 huisartsen voor een gebied met circa inwoners. Mondzorg Bepalen zorgbehoefte verzekerden Tandje Extra! De vraag naar mondzorg neemt toe. Aandacht voor preventie en het stimuleren van jeugdmondzorg is van groot belang. In samenwerking met het consultatiebureau van de GGD loopt het project Tandje Extra! In 2014 is gestart met uitrol in de gehele provincie Friesland. Het project richt zich op kinderen net onder de 2 jaar. Op het consultatiebureau krijgen ouders extra informatie over voeding en tandzorg. Is er reden tot zorg, dan worden ouders verwezen naar hun eigen tandarts of naar een mondhygiëniste die deelneemt aan dit project. Krasse Tanden Ook de vergrijzing van de bevolking, waarbij tot op steeds hogere leeftijd het eigen gebit behouden blijft, leidt tot toename van de vraag. Dit geldt ook voor de mondzorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en instellingen voor (langdurig) geestelijke gezondheidszorg. De Friesland Zorgverzekeraar is in 2012 het traject Krasse Tanden gestart met als doel om samen met direct betrokken zorgverleners vanuit het organisatorisch beleid de kwaliteit van deze mondzorg te kunnen verbeteren en waarborgen. Hiervoor is door de opleiding mondzorgkunde van de Hanzehogeschool Groningen een inventariserend onderzoek uitgevoerd naar de wijze waarop de mondzorg wordt uitgevoerd in alle Friese verpleeghuizen. De resultaten zijn in maart 2014 gepresenteerd tijdens een bijeenkomst met de bestuurders van de zorgorganisaties. De Friesland Zorgverzekeraar neemt deel aan landelijk overleg in het land met betrekking tot mondzorg voor ouderen. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt De volgende beroepsgroepen worden onderscheiden: tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten, tandprothetici, kaakchirurgen en instellingen voor bijzondere tandheelkunde en jeugdtand-verzorging. Mondzorg voor verzekerden tot 18 jaar is (grotendeels) geregeld in de Zorgverzekeringswet (Basisverzekering),verzekerden boven deze leeftijdsgrens kunnen aanvullende tandverzekeringen afsluiten naast de Basisverzekering. De aanspraak op mondzorg binnen de Basisverzekering is beperkt; het merendeel van de behandelingen is opgenomen in aanvullende verzekeringen. Op landelijk niveau participeert de Adviserend tandarts van De Friesland Zorgverzekeraar als voorzitter in de Werkgroep Mondzorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Contractering De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2014 met een beperkt aantal tandartsen een overeenkomst kunnen sluiten. De meeste tandartsen weigeren al sinds een aantal jaren om de aangeboden overeenkomst te tekenen. Dat geldt ook voor orthodontisten. 50

51 Waarborgen beschikbaarheid In 2014 zijn er ook in Friesland aanhoudende problemen gesignaleerd met betrekking tot de beschikbaarheid van zorgaanbieders in de mondzorg; dit betreft vooral tandartsen. Het precieze aantal tandartsen wat stopt of zich vestigt of in dienst komt van een praktijk is bij De Friesland Zorgverzekeraar niet precies bekend omdat sprake is van een lage contracteringsgraad. Hoewel nog geen sprake lijkt te zijn van patiëntenstops, is het voor verzekerden steeds lastiger om een tandarts te vinden. Een aantal tandartsen heeft besloten om geen nieuwe verzekerden meer in de praktijk in te laten schrijven. De beschikbaarheid is een belangrijk aandachtspunt voor de komende jaren. De uitstroom van tandartsen zal groter zijn dan de instroom, vooral als gevolg van vergrijzing. Bovendien gaan tandartsen, zowel mannen als vrouwen, in toenemende mate parttime werken. De Friesland Zorgverzekeraar zal in haar beleid hierop anticiperen. Extra aandacht heeft De Friesland Zorgverzekeraar voor de beschikbaarheid van de mondzorgverleners op de Waddeneilanden. Hiertoe worden aanvullende afspraken gemaakt. Farmacie Bepalen zorgbehoefte verzekerden In 2014 zijn alle apotheekhoudende die in 2013 bij De Friesland Zorgverzekeraar hebben gedeclareerd, een overeenkomst aangeboden. Dit heeft geleid tot een contracteergraad van ruim 90%. Verzekerden die in een gebied wonen waar geen gecontracteerde zorg beschikbaar was, zijn schadeloos gesteld voor hun farmaceutische zorg. Dit heeft geleidt tot optimale beschikbaarheid voor onze klanten. Veel aandacht is besteed aan het beschikbaar hebben van voldoende gecontracteerde zorg tegen een redelijke prijs. De organisatie heeft recent geen gericht onderzoek gedaan naar de specifieke farmaceutische behoeften van verzekerden, zodat die input niet meegenomen kon worden. De afdeling Zorg en Gezondheid heeft zelf wel veel aandacht besteed aan individuele klachten en signalen naar aanleiding van het beleid. Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Beschikbaarheid van alternatieven Naast het contracteren van lokale farmaceutische zorg heeft De Friesland Zorgverzekeraar voor farmacie overeenkomsten gesloten met (landelijke) internetapotheken. Waarborgen beschikbaarheid De vermeende beschikbaarheidsproblemen in de gemeente Dongeradeel hebben in 2014 de aandacht gehad. Dit heeft ertoe geleid dat hier geen acute beschikbaarheidsproblemen meer bestaan. De pensioengerechtigde apotheekhoudende huisarts in het gebied is een samenwerkingsverband aangegaan met andere huisartsen in de regio en er is een opvolger gevonden. Het verzorgingsgebied van De Friesland Zorgverzekeraar heeft relatief een vergrijsde populatie apotheekhoudende huisartsen. In samenspraak met het account huisartsenzorg heeft dit de aandacht. Geboortezorg Bepalen zorgbehoefte verzekerden De Friesland Zorgverzekeraar streeft naar het sluiten van overeenkomsten met kraamzorgorganisaties en verloskundigen waardoor voldoende dekking ontstaat voor het verzorgingsgebied. Voor kraamzorg is sprake van een landelijke dekking. Alle verloskundigen die aan de criteria voldoen zijn een overeenkomst aangeboden. Verloskundigen die buiten de regio Friesland gevestigd zijn hebben eveneens een nieuwe overeenkomst voor 2014 aangeboden gekregen. Daarmee is de landelijke dekking voor verloskundigen geborgd. 51

52 Beschikbaarheid van alternatieven In Friesland zijn 3 grote kraamzorgorganisaties en is een aantal kleine kraamzorgaanbieders actief, gezamenlijk zijn er 27 praktijken. Er hebben zich geen situaties voor gedaan dat het De Friesland Zorgverzekeraar niet is gelukt om zorg te leveren. In 4 ziekenhuizen vinden zowel 1 e als 2 e lijns bevallingen plaats. Rond alle 4 de ziekenhuizen zijn VSV s georganiseerd. In Friesland is Platform Geboortezorg Friesland (PGF) de plek waar kennis en informatie uitgewisseld wordt, signalen opgepakt en activiteiten worden uitgevoerd ter versterking van de VSV s. Naast een vertegenwoordiging vanuit de 4 Friese VSV s hebben De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgbelang zitting in het PGF. Via Zorgbelang worden de zwangere en moeders vertegenwoordigd. Het consortium Zwangerschap & Geboorte Noord-Nederland is voor vier jaar gefinancierd middels een ZonMW subsidie. Het consortium omvat twee projecten, waarin VSV s worden ondersteund bij het toewerken naar geïntegreerde geboortezorg (ProKind) en bij het implementeren van verbeterpunten die uit de perinatale audit komen (ACTion). De Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) houden zich bezig met preconceptiezorg en prenatale voorlichting. Het College Perinatale Zorg (CPZ) is ingesteld om de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland actief te verbeteren. Zorgbelang Fryslân komt op voor de belangen van zorggebruikers. De Friesland Zorgverzekeraar sluit qua inkoopafspraken zoveel mogelijk aan bij de afspraken die binnen Friesland Voorop zijn gemaakt. GGZ Bepalen zorgbehoefte verzekerden Elk jaar wordt gebruikt gemaakt van de Trendrapportage GGZ van o.a. het Trimbos-instituut. Deze rapporten maken inzichtelijk wat de ontwikkelingen zijn binnen de GGZ. Daarbij vervult de Trendrapportage GGZ een signalerende, een analyserende en een evaluatieve functie voor De Friesland Zorgverzekeraar. De Friesland Zorgverzekeraar maakt gebruik van deze beschikbare analyse en uitkomsten om hiermee haar eigen deelanalyse uit te voeren. In 2014 is de betrokkenheid van de klant ten behoeve van het zorginkoopbeleid gecontinueerd. De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2014 ingezet op continuïteit van reeds in 2013, in nadrukkelijk overleg met cliënten- en familievertegenwoordigers geformuleerde, thema's. Voor de inkoop van 2014 is de aandacht hierdoor gericht op het formaliseren van afspraken tussen cliënten- en familieraden en raden van bestuur. Op deze wijze verbindt de zorgaanbieder zich aan de in het inkoopbeleid gestelde thema's. In 2011 is gestart om de betrokkenheid van de klant ten aanzien van de inkoop van AWBZ gefinancierde GGZ te vergroten. Bijeenkomsten vinden in gezamenlijkheid plaats. GGZ-aanbieders zijn in toenemende mate bezig met het ontwikkelen en aanbieden van onlinetherapie en begeleiding voor cliënten. De Friesland Zorgverzekeraar stimuleert de aanbieders hiertoe. Daarnaast worden er steeds meer e-health faciliteiten aangeboden ter ondersteuning aan zelfregie en zelfmanagement. Voorbeelden hiervan zijn online vragenlijsten en evaluaties of sms-meldingen voor het innemen van medicatie en het via sms attenderen op afspraken met hulpverleners. Tevens zijn ontwikkelingen ten aanzien van het Personal Health Record te zien. Zorgaanbieders bieden cliënten in een beveiligde omgeving de mogelijkheid om (delen van) het dossier online in te kunnen zien, via de zogenaamde "My-space" omgeving. Beschikbaarheid van alternatieven Indien een GGZ-zorgaanbieder voldoet aan de door De Friesland Zorgverzekeraar gestelde kwaliteitscriteria wordt een overeenkomst aangeboden. Hoewel de vraag naar GGZ hoger is dan het beschikbare aanbod, kan toch gesproken worden van beschikbaar voldoende zorg en is vooralsnog geen sprake van beschikbaarheidsproblemen. In Friesland zijn er in 2014 geen problemen gesignaleerd ten aanzien van een tekort aan GGZ-zorgaanbieders. Omdat er voldoende zorg beschikbaar is betekent dit ook dat er voldoende alternatieven zijn. 52

53 Waarborgen beschikbaarheid zorg Op eventuele incidentele situaties waarin het niet lukt om zorg te leveren wordt ingespeeld. De Friesland Zorgverzekeraar biedt haar klanten wachtlijstbemiddeling. Dit maakt het mogelijk om verzekerden naar een andere instelling of zorgaanbieder door te sturen. Daarnaast wordt er ad hoc ingespeeld op deze situaties zodat klanten kunnen worden doorgeleid naar een alternatief. Medisch Specialistische Zorg Bepalen zorgbehoefte verzekerden Uitgangspunt is dat De Friesland Zorgverzekeraar er voor dient te zorgen dat de verzekerde zorg is ingekocht. Daartoe zijn ziekenhuizen gecontracteerd en is verzekerde zorg voor al haar verzekerden in ruime mate beschikbaar. Door middel van analyses van de realisatie en schadelast van voorgaande jaren van de verschillende ziekenhuizen wordt inzicht verkregen in de zorgbehoefte van de klanten van De Friesland Zorgverzekeraar. Ook wordt er gekeken naar demografische ontwikkelingen en innovatie in relatie tot de groei in zorgvolume per regio. Daarnaast worden de klantervarings-onderzoeken waaronder de CQi geanalyseerd en de uitkomsten hiervan besproken met de ziekenhuizen. Aan de ziekenhuizen wordt gevraagd om de tegenvallende uitkomsten te verbeteren en de verbeteracties te delen met De Friesland Zorgverzekeraar. Ook de structurele gesprekken met de cliëntenraden van de ziekenhuizen en Zorgbelang Fryslân geven input aan de zorginkoop en daarmee de behoefte van de klanten van De Friesland Zorgverzekeraar. Klachten en suggesties van individuele verzekerden worden serieus in behandeling genomen en regelmatig besproken met de ziekenhuizen met als doel om die gratis adviezen doeltreffend in bedrijfsprocessen in te kunnen passen. Eind 2011 is De Friesland Zorgverzekeraar in samenwerking met CZ, Mediquest en KPMG Plexus een pilot gestart met betrekking tot de Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Dit is een nieuwe methode voor het meten van uitkomsten van zorg. PROMs zijn gevalideerde, eenvoudige vragenlijsten voor patiënten die inzicht geven in de medische effectiviteit van de door een zorgaanbieder geleverde zorg. In deze eerste pilot zijn voor tien aandoeningen metingen uitgezet. In 2014 zijn voor De Friesland Zorgverzekeraar PROMs vragenlijsten onder de verzekerden uitgezet. Aandoeningen waarop PROMs zijn uitgevoerd voor De Friesland Zorgverzekeraar: Rughernia Spataderen Heup-vervangende operatie Knie vervangende operatie Chronisch hartfalen Cataract Oncologie Diabetes Astma/COPD Als signalen uit de markt komen dat behoefte bestaat aan zorg die niet binnen het basisverzekeringspakket valt, wordt onderzocht en bepaald of dit al dan niet kan worden vergoed middels de aanvullende verzekering. Voorbeelden hiervan zijn de vergoedingen van sterilisatie, flapoorcorrecties, Care for Cancer en Mamaprint. Beschikbaarheid van alternatieven De Friesland Zorgverzekeraar heeft gekozen voor het afspreken van aanneemsommen met de ziekenhuizen. Hierdoor is rust gecreëerd waardoor het traject Friesland Voorop geen belemmering ondervonden heeft van de systeemwijzigingen. Met alle ziekenhuizen en andere zorgaanbieders van medisch specialistische zorg die voldoen aan de basiskwaliteitseisen, is een overeenkomst gesloten. In de overeenkomst zijn kwaliteitsafspraken opgenomen. De Friesland Zorgverzekeraar koopt in 2014 Medisch Specialistische Zorg in gezamenlijkheid met Achmea in waarbij Achmea de landelijke inkoop voor De Friesland Zorgverzekeraar verzorgt en vice versa De Friesland Zorgverzekeraar voor Achmea in de provincie Friesland. 53

54 In 2014 zijn geen situaties geweest waarin het niet direct is gelukt om zorg te leveren. Paramedie Bepalen zorgbehoefte verzekerden Doelstelling is het garanderen van kwalitatief goede, doelmatige en effectieve resultaatgerichte paramedische zorg. Om de zorg transparant te maken voor de huidige en toekomstige klanten, stelt De Friesland Zorgverzekeraar als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt informatie over zorgaanbieders via Vind uw Zorgverlener op de site van De Friesland Zorgverzekeraar, beschikbaar. Daarnaast stimuleert De Friesland Zorgverzekeraar praktijken ook zelf de klant te informeren over het zorgaanbod en de specialisatie, door in de inkoopcriteria voor tariefdifferentiatie het beschikbaar hebben van etalage-informatie op te nemen. Beschikbaarheid alternatieven Fysiotherapie is financieel gezien een substantieel onderdeel van de gehele verstrekking paramedische zorg, die verder onder meer wordt gevormd door oefentherapie, logopedie, dieetadvisering, ergotherapie en huidtherapie. Het aanbod van paramedische zorg is ruim voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Er zijn geen problemen met wachttijden en waarneming. De continuïteit is hiermee gewaarborgd. Beweegprogramma s aangeboden door fysio- en oefentherapeuten, zijn steeds vaker onderdeel van de totale zorgketen van bijvoorbeeld Diabetes en Astma/COPD. Een praktijk voor fysio- en oefentherapie kan in aanmerking komen voor een aanvullende overeenkomst voor beweegprogramma s. Het aantal praktijken dat actief is in zorgketens is beperkt, maar wel voldoende gespreid over de regio. Hulpmiddelen Bepalen zorgbehoefte verzekerden De Friesland Zorgverzekeraar heeft nadrukkelijk gekozen voor leveranciers die hun kwaliteitsprocessen laten ontwikkelen in samenwerking met patiëntenorganisaties. In 2014 heeft Zorgbelang Friesland in opdracht van De Friesland Zorgverzekeraar onderzoek uitgevoerd naar de wensen van Friese patiënten ten aanzien van Diabetes -, Incontinentie-, Stoma- en Wondhulpmiddelenzorg. Daarnaast kreeg De Friesland Zorgverzekeraar via klanttevredenheidsonderzoeken van gecontracteerde leveranciers input. Het verstrekken van goede informatie, instructie bij de afgifte van hulpmiddelen, bereikbaarheid en tijdigheid en de snelheid van afhandelen zijn aspecten die verzekerden van belang vinden bij hulpmiddelenzorg. Deze items zijn meegenomen in de overeenkomst voor 2011 t/m 2014 met het Hulpmiddelen Centrum (HMC). In 2012 is door het HMC gestart met het aftersales, waarbij bovengenoemde onderwerpen telefonisch worden uitgevraagd. De resultaten worden per kwartaal gerapporteerd aan De Friesland Zorgverzekeraar. In 2014 is dit systeem gecontinueerd. Beschikbaarheid alternatieven De markt van de hulpmiddelenzorg kan in het algemeen gezien worden als een landelijke markt. Er zijn daarmee voldoende alternatieven beschikbaar. Er hebben zich dan ook geen situaties voor gedaan dat De Friesland Zorgverzekeraar geen zorg kon leveren. Als regionaal werkende zorgverzekeraar heeft De Friesland Zorverzekeraar regionaal beleid voor bruikleenverstrekkingen, waarmee De Friesland Zorgverzekeraar zich onderscheid van andere verzekeraars. 54

55 4.2.7 Continuïteit van (cruciale) zorg Geboortezorg Signalering beschikbaarheidsproblemen Indien een huisarts met de verloskundige zorg gaat stoppen, wordt in de voorkomende gevallen de verloskundige zorg van deze huisartsen overgenomen door de verloskundigenpraktijken uit de nabije omgeving. In 2014 zijn geen continuïteitsproblemen gesignaleerd. Tevens zijn in Friesland in 2014 geen problemen gesignaleerd ten aanzien van een tekort aan kraamverzorgenden. Handelen bij onvoldoende kwaliteit (oordeel IGZ of eigen normen) Eind 2012 is de afdeling klinische verloskunde van Ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum gesloten. Dit betekent dat hier geen bevallingen meer worden uitgevoerd. Voor een deel van de zwangeren binnen het adherentiegebied van Dokkum betekent dit dat zij in geval van spoed, niet binnen de daarvoor gestelde tijd van 45 minuten in een ziekenhuis kunnen zijn. Hierdoor is er sprake van een verplicht verplaatste thuisbevalling. Deze bevallingen vinden vanaf eind 2012 poliklinisch plaats in het Medisch Centrum Leeuwarden of Nij Smellinghe Drachten. De Friesland heeft met de twee betrokken verloskundigenpraktijken een aanvullende afspraak gemaakt ter compensatie van onder meer de extra inspanningen die de verloskundigen verrichten en de extra kosten die zij maken in verband met de verminderde beschikbaarheid van de tweede lijn. GGZ Signaleren beschikbaarheidsproblemen Alle aanbieders binnen de GGZ dienen hun wachttijden actueel te vermelden op hun website. Zorgaanbieders die structureel langere wachttijden hebben dan de Treeknorm worden benaderd en om een toelichting gevraagd. Zo nodig worden met deze instelling verbeter-/herstelafspraken gemaakt om wachttijden in te korten. Ook vinden klanten van De Friesland Zorgverzekeraar steeds vaker de weg naar de afdeling wachtlijstbemiddeling. Indien een verzekerde contact opneemt, bemiddelt deze afdeling bij de betreffende zorgaanbieder of wordt de klant naar een andere zorgaanbieder bemiddeld. Signaleren financiële problemen De Friesland Zorgverzekeraar beoordeelt de (financiële) situatie van een GGZ-instelling met gebruikmaking van verschillende methoden. Om een algemeen beeld te krijgen van de financiële situatie van een GGZ-instelling, worden openbare financiële gegevens beoordeeld. Hiervoor wordt bijvoorbeeld de jaarrekening geraadpleegd. Omdat financiële jaarcijfers relatief laat beschikbaar zijn, en in 2014 was dit in verband met de jaarrekeningproblematiek nog later dan gebruikelijk, is De Friesland Zorgverzekeraar daarnaast alert op andere signalen van mogelijke (financiële) problemen. Een verzoek om een (ophoging van het) voorschot kan zo n teken zijn voor een slechte financiële positie. Wanneer het vermoeden bestaat dat een instelling er financieel slecht voorstaat, wordt vervolgens aanvullende informatie uitgevraagd. Indien dan blijkt dat de instelling inderdaad in financieel slecht weer verkeert, wordt een plan opgesteld hoe de continuïteit van de zorgverlening gewaarborgd kan worden. Paramedie In het kader van de beschikbaarheid en de betaalbaarheid van de fysiotherapeutische en /of oefentherapeutische zorg uit de AV-optimaal, heeft De Friesland Zorgverzekeraar in plaats van de polis volledig te beperken tot 36 behandelingen, een machtigingsprocedure ingevoerd voor de zorgaanvragen die 37 of meer zitting nodig hebben. Hoewel met de gecontracteerde fysiotherapeuten daarover specifieke afspraken zijn gemaakt, voldoet in een aantal gevallen de medische onderbouwing van 36+ behandelingen door de behandelend fysiotherapeut niet aan de afgesproken eisen ten behoeve van de ingevoerde machtiging. In 2014 is de machtigingsprocedure voortgezet. Het effect hiervan is dat er een aanmerkelijke afname is van het aantal machtigingsaanvragen. 55

56 In alle overeenkomsten voor paramedische zorg is expliciet vermeld dat zorgverlening op locatie anders dan op de woon- of verblijfplaats van de verzekerde (bijv. op school) niet is toegestaan tenzij in het geval van een individuele verzekerde daartoe voorafgaande toestemming is verleend door de paramedisch adviseur van de zorgverzekeraar. Toename van zorgverlening op locatie anders dan op de woon- of verblijfplaats, waaronder scholen, geeft een (potentiële) verstoring van de markt. Medisch Specialistische Zorg Signaleren financiële problemen Bij de medisch specialistische zorg wordt een Early Warning Systeem gehanteerd. Het EWS is een instrument om op gestructureerde en objectieve wijze te komen tot het risicoprofiel van een zorgaanbieder. De basis is een raamwerk waarin de kansen afgezet worden tegen de impact. Om een beeld te krijgen van de financiële situatie van de instelling, worden financiële indicatoren gebruikt. Wat betreft medisch specialistische zorg geldt dat, wanneer signalen bestaan dat een ziekenhuis er financieel slecht voorstaat, aanvullende informatie uitgevraagd wordt. Omdat financiële jaarcijfers relatief laat beschikbaar zijn is het effectiever om signalen die De Friesland Zorgverzekeraar zelf oppakt uit gesprekken, marktverkenningen en geluiden van stakeholders serieus op te pakken. Verzoeken voor versnelde voorschotten bijvoorbeeld zijn over het algemeen goede signalen voor een slechte financiële positie. Dit zijn redenen waarom De Friesland Zorgverzekeraar dan meteen in stelling komt en onderzoek hiernaar gaat opstarten. Juist om de continuïteit van zorg te kunnen blijven waarborgen. Implementatie beleidsregel Overmacht continuïteit van cruciale zorg Als de continuïteit van zorg door gebrek aan financiële middelen desondanks in gevaar is, zoals in november 2014 het geval was na het faillissement van ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum, dan treedt het interne draaiboek in werking en worden de volgende afspraken gemaakt: - met de omliggende ziekenhuizen over overname van klinische patiënten, poliklinische afspraken en mogelijke operatieve ingrepen, - met de curatoren over mogelijke tijdelijke en beperkte openstelling van de betreffende locatie, - met de betreffende medisch specialisten via de curatoren over de werkwijze van overdracht van en informatie aan de patiënten, - met de omliggende ziekenhuizen over nadere informatie over de toegangstijden. Daarnaast wordt ten behoeve van de communicatie aan verzekerden een Q&A opgesteld. Algemene informatie ten behoeve van onze verzekerden wordt meegenomen in het externe communicatieplan. In het kader van artikel 61 WMG rapporteren wij op reguliere basis aan de NZa over deze maatregelen ter borging van de continuïteit van zorg. 4.3 Betaalbaarheid van het zorgstelsel Verantwoordingen wettelijk pakket/coulancebetalingen Het kan gebeuren dat een verzekerde, op grond van bijzondere omstandigheden, een beroep op De Friesland Zorgverzekeraar doet om van de verzekeringsvoorwaarden af te wijken. Het zal dan gaan om zaken die in het geheel niet onder de dekking vallen of met enige vorm van beperking zoals een maximum bedrag, beperkte termijn of beperkt aantal. Hoewel het meestal om afwijkingen in de dekking gaat kan het ook gaan om afwijkingen met betrekking tot de inschrijving, wijziging, premiestelling, etc. Er is dan sprake van een individuele aanvraag, die ook als zodanig wordt beoordeeld. Uiteraard wordt wel gekeken naar hoe in het verleden min of meer vergelijkbare aanvragen zijn behandeld. In het kader van coulancebetalingen is door De Friesland Zorgverzekeraar in ,- vergoed. Deze kosten van coulance worden niet onder de verevening gebracht. 56

57 4.3.2 Formele controle Formele controles zorgdeclaraties In het kader van de verantwoording Zorgverzekeringswet dient een uitspraak te worden gedaan over de rechtmatigheid van de betaalde schaden in De in het kader hiervan uit te voeren formele controles (FC) zijn opgenomen in het Integraal Controle Plan (ICP). De in het ICP opgenomen controles komen voort uit de risicoanalyse (risicomatrices) van de Controlplatforms. Binnen deze controlplatforms zijn alle disciplines, die voor de controle van de desbetreffende verstrekking van belang zijn, aanwezig. Het betreft specialisten van Zorginkoop, Risk & Control (formele controle, materiële controle en fraude beheersing), productontwikkeling en de declaratie verwerking. Daarnaast nemen ook BIG-geregistreerde medisch adviseurs en de fraudecoördinator deel aan deze platforms. De controlplatforms komen periodiek bij elkaar. Elke deelnemer brengt dan vanuit zijn of haar expertise nieuwe risico s in (bv. controle-uitkomsten, signalen, ZiNL-lijst, inkoopafspraken, wet- en regelgeving). Ook worden reeds bestaande risico s geherwaardeerd. Middels stemming wordt vervolgens besloten op welke risico s de formele controle zich dient te richten (controleonderwerpen). Uitvoering en verantwoordelijkheid van de FC ligt bij RVE Risk & Control (R&C). De Monitoring van de planning en rechtmatigheid van de FC vindt plaats via de maandrapportage van R&C. Alle geplande controles zijn uitgevoerd. R&C stelt van alle FC s een controlerapportage op welke gericht wordt aan het management van Zorgdeclaraties. Hierin komen onder meer de volgende zaken aan bod: de foutenevaluatie; de onderbouwde afweging voor het instellen van vervolgacties; de getroffen maatregelen richting de zorgaanbieder (terugvordering). Door Internal Audit (IA) wordt jaarlijks een audit uitgevoerd. Hierin worden de controlewerkzaamheden van R&C getoetst op opzet, bestaan en werking. IA rapporteert periodiek aan de Raad van Bestuur. De FC maakt deel uit van deze rapportage. Elk kwartaal komt tevens de voortgang van de FC in de Compliance-rapportage aan bod. Alle geconstateerde fouten worden gecorrigeerd. Fouten die nog niet zijn gecorrigeerd en onzekerheden die nog verder moeten worden onderzocht worden opgenomen in de fouttabel. Fouten en onzekerheden betreffende T-2 zijn gecorrigeerd. In de controle rapportages worden de fouten en onzekerheden vastgesteld. In de fouttabel is een verwijzing naar de betreffende controle rapportages opgenomen. De aansluiting tussen de fouttabel en controlerapportages wordt gecontroleerd. Tevens wordt de aansluiting tussen de controlerapportages en onderliggende controledossiers gecontroleerd tijdens de review. In geval van signalen van (mogelijke) fraude wordt hiervan melding gedaan aan de fraude-coördinator. In geval van signalen van niet-feitelijke levering of niet-terechte levering en/of ongepast gebruik, wordt er een (analyse in het kader van) materiële controle opgestart. De juistheid van de verstrekkingen wordt door middel van een statistisch onderbouwde aselecte steekproef gecontroleerd. Deze wordt periodiek getrokken uit het verstrekkingenbestand van positief betaalde schaden. De toetsingspunten van deze controle zijn verwerkt in een werkinstructie en de relevante wet- en regelgeving en de contracten met de zorgaanbieders zijn terug te vinden in de controledossiers. Op dit moment kan niet volledig gesteund worden op de geautomatiseerde controles van de declaratieverwerking, omdat de IT-general controls als onvoldoende zijn beoordeeld door IA. Derhalve wordt bij de steekproefcontrole (mitigerende maatregel) op alle relevante aspecten getoetst. In de Controlplatforms wordt geïnventariseerd welke systeemcontroles aanwezig zijn en deze worden in de risicomatrices verwerkt. 57

58 Managementinformatie is beschikbaar over de afkeur per systeemcontrole. Hiervoor is in het datawarehouse een kubus gedefinieerd en wordt door R&C maandelijks een monitor ter beschikking gesteld aan het management van Zorgdeclaraties. Bevindingen De steekproefcontrole is uitgevoerd op de betaalde schaden in de periode van 1 januari 2014 tot 1 januari Bij de controle op deze betalingen is één financiële fout gevonden. Met behulp van speciale software heeft een foutevaluatie plaatsgevonden om de bovengrens van de financiële fout in de populatie vast te stellen. Uitgaande van de door de NZa gestelde norm van een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% is deze bovengrens bepaald op ,-. Dit is 1,53% van de schadelast. Het totaal van de fouten en onzekerheden uit formele- en materiële controles, wat is verantwoord in de fouttabel bij de jaarstaat, komt voor 2014 uit op 2,37%. De fout blijft hiermee onder de gestelde norm van 3%. Door IA is de uitvoering en de beheersing van het proces Zorgdeclaraties met onder andere als basis het NZa Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2014 getoetst. Hierbij is vastgesteld dat de beheersmaatregelen ter waarborging van de rechtmatigheid van de schaden voor wat betreft de FC s in voldoende mate functioneren Materiële controle Algemeen De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van de zorgverzekeraar wordt ook maatschappelijk verwacht dat ze zich inspant voor een verantwoorde ontwikkeling van de zorgkosten. Een van de middelen die hiervoor ter beschikking staat is de materiële controle. De uitvoering van de materiële controle geschiedt volgens het Integraal controleplan (ICP) en met in achtneming van de Regeling zorgverzekeringen. Uitvoering en verantwoordelijkheid van de materiële controle ligt bij RVE Risk & Control (R&C), onderdeel van de BU Zorg en Gezondheid. Hierin bestaat een strikte scheiding met het proces Zorginkoop. Acties voortvloeiend uit de materiële controle zijn hoofdzakelijk gericht op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties. Voor het proces van monitoring, rapportering en correcties wordt verwezen naar het proces van de formele controles (zie hier boven) dat ook voor de materiële controle van toepassing is. Doelstelling Bij materiële controle gaat het concreet om de controle of de levering van de betaalde zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden (feitelijke levering) en of deze doelmatig (terechte levering) is geweest. Doel van de materiële controle is dan ook: Voldoende zekerheid verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening 1. Bij de bepaling van het controledoel is het uitgangspunt dat voor de feitelijke levering minimaal wordt voldaan aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid. Om onderbouwd invulling te geven aan de voor het controledoel geldende norm betreffende feitelijke levering van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid is per verstrekking bepaald hoe groot het restrisico na controle over het verslagjaar (2014) is. Deze restrisico s zijn vervolgens per verstrekking gecumuleerd ter onderbouwing van het controledoel. Voor 2014 komt het totaal restrisico (ongecorrigeerde fouten en onzekerheden) betreffende feitelijke levering op 0,65 %. Hiermee blijft De Friesland Zorgverzekeraar ruim onder de norm van 3%. Om aan zorgverleners en verzekerden 1 Bron : Protocol Materiële controle Hoofdstuk 1 pag. 1 58

59 inzichtelijk te maken hoe wij elk jaar aan onze wettelijke taak invulling gaan geven, wordt de algemene risicoanalyse opgesteld. Algemene risicoanalyse De analyse is conform de ministeriële regeling en het protocol materiële controle de basis voor materiële controle. De algemene risicoanalyse dient om middels het gebruik van algemene controle instrumenten te komen tot het bepalen van de controle onderwerpen. De algemene risicoanalyse vindt plaats binnen verschillende control platforms en betreft alle verstrekkingen. Binnen deze control platforms zijn alle disciplines die voor de controle van de desbetreffende verstrekking van belang zijn aanwezig. Het betreft specialisten van Zorginkoop, Risk & Control (formele controle, materiële controle en fraude beheersing), productontwikkeling en de declaratie verwerking. Daarnaast nemen ook BIG-geregistreerde medisch adviseurs en de fraude coördinator deel aan deze platforms. De control platforms komen periodiek bij elkaar. Elke deelnemer brengt dan vanuit zijn of haar expertise nieuwe risico s in (bv. controle-uitkomsten, signalen, ZiNL lijst, inkoopafspraken, wet- en regelgeving). Ook worden reeds bestaande risico s geherwaardeerd. Middels stemming wordt vervolgens besloten op welke risico s de materiële controle zich dient te richten (controleonderwerpen). Hierbij wordt gekeken naar de kans dat een risico zich voordoet en de schade die hieruit naar voren kan komen. De hoogste risico s worden opgenomen in het controleplan. Dit geldt ook wanneer een nieuw risico zich aandient tijdens de lopende controle periode. Indien noodzakelijk kan dit een tussentijdse update van de risicoanalyse en een andere prioritering van de controles tot gevolg hebben. Op basis van het ICP wordt bepaald welke algemene controle instrumenten er ingezet gaan worden (controleplan). Deze controleonderwerpen en het controleplan (algemene controleplan (ACP)) zijn, voorafgaande aan de uitvoering van de controles, voor zorgverleners en verzekerden te bereiken via de site van De Friesland Zorgverzekeraar. Alle controles uit het ACP zijn opgepakt. Specifieke risicoanalyse De belangrijkste risico s uit de algemene risicoanalyse zijn input voor de specifieke analyse. Voor de bij de specifieke risicoanalyse en de hieruit voortkomende controles benodigde medische deskundigheid wordt een beroep gedaan op verschillende BIG-geregistreerde medewerkers binnen de organisatie. De verantwoordelijkheid van de materiële controle is bij afdeling Risk & Control belegd. Bij sommige analyses spelen seizoensinvloeden en jaarlijkse wijzigingen van declaratie regels een grote rol waardoor analyse met behulp van gehele jaren een must is. Ook gewezen controle middelen als AO/IC verklaringen, jaarrekeningen en (landelijke) benchmarks dwingen de analyse vaak in deze richting. Daar waar de omstandigheden gelijk zijn gebleven zijn de eventuele fouten uit de geanalyseerde periode (vaak gehele jaren) dan ook doorgetrokken tot in het verantwoordingsjaar (2014), in verband met het op zoek gaan naar afwijkend declaratiegedrag. Op deze wijze is 2014 veelal gecontroleerd op basis van het declaratiejaar Wijzigingen in declaratieregels per zijn veelal apart gemonitord / gecontroleerd. Op deze wijze wordt altijd zo dicht mogelijk op het verantwoordingsjaar gecontroleerd. Per, volgens de algemene risicoanalyse, te onderzoeken risico (controle onderwerp) zijn specifieke risicoanalyses uitgevoerd op basis van de eigen declaratiegegevens (bestandsanalyse) en/of (indien voorhanden) landelijke spiegel informatie (bv praktijkvariatie). Analyse heeft, na gelang de aard van de verstrekking, vorm gekregen middels top down benaderingen, spiegel informatie (getallen reeksen) of verbandscontroles. Daarnaast is er spiegelinformatie verstrekt aan zorgverleners en zijn AO/IC verklaringen / jaarverslagen bestudeerd. De specifieke risicoanalyses hebben hoofdzakelijk plaats gevonden met behulp van Microsoft Acces en Excel. Daarnaast hebben wij ook in toenemende mate gebruik gemaakt van Business Intelligence (BI). Middels deze controlemethode van kort cyclisch controleren, kunnen wij verkeerde interpretaties van wet- en regelgeving in een zeer vroeg stadium constateren, corrigeren en bijsturen. De zorgverleners zijn zeer te spreken over deze vorm van controle. Door de fouten in een vroeg stadium op te sporen en te bespreken worden veel problemen op voorhand voorkomen. We controleren hiermee zo dicht mogelijk op de declaratie. 59

60 De analyse en tussentijdse controleresultaten zijn volgens de ministeriële regeling en het protocol tevens bepalend voor de keuze van het controlemiddel. Uitgangspunt is namelijk dat geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is 2. Om naar de toezichthouder inzichtelijk te maken dat hieraan voldaan is zijn de controlerapporten opgebouwd volgens de in Regeling controle en administratie zorgverzekeraars beschreven materiële controlestappen. Om richting zorgverlener en verzekerde maximaal transparant te zijn geven wij elk jaar, in de op de website van de Friesland gepubliceerde ACP, op voorhand aan welke controleinstrumenten bij de specifieke risicoanalyse worden ingezet (controleplan). De controles worden uitgevoerd conform de algemene risicoanalyse met behulp van de vooraf bepaalde controlemiddelen (controleplan). Indien hiervan afgeweken wordt is dit onderbouwd. Wanneer het controledoel gehaald is, dat wil zeggen wanneer er voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van het controleonderwerp is, wordt de controle afgesloten. Indien echter onvoldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid bestaat kan worden overgegaan tot dossiercontrole. Detail controle / enquête Indien na inzet van de algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid bestaat mag worden overgegaan tot detailcontrole of enquêtes. In geval van detailcontrole is allereerst de zorgverlener bevraagd naar de reden van afwijking. Indien hier geen afdoende verklaring uit volgde is overgegaan tot dossiercontrole. Dossiercontrole wordt uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een (BIG-geregistreerd) medisch adviseur. Dit jaar is dossiercontrole uitgevoerd bij huisartsenzorg, farmacie, hulpmiddelen en paramedie. Voor paramedische hulp zijn ook enquêtes verstuurd. Voorafgaande aan de detailcontrole is de zorgverlener geïnformeerd over de aanleiding van de controle en de wijze waarop deze verricht zal worden. Bovendien hebben diverse zorgverleners desgevraagd het algemene en specifieke controleplan als bedoeld in de Regeling Zorgverzekering ontvangen als waarborg dat de voorgeschreven controle stappen doorlopen zijn. Voor 2012 / 2013 was niet voldoende capaciteit aan medisch adviseurs voor handen betreffende paramedische hulp en MSZ. De capaciteit betreffende paramedische hulp was in 2014 nog niet structureel verbeterd ten opzichte van 2012 / Betreffende de (nog) benodigde capaciteit voor MSZ kunnen wij geen uitspraak doen vanwege het zelfonderzoek ziekenhuizen. Om de inbreuk op de privacy van de verzekerde te minimaliseren is bij de detailcontrole gewerkt met deelwaarnemingen. De eerste deelwaarneming is standaard 30 tot 60 posten. Indien bij de eerste 30 posten geen fouten werden gevonden is de controle afgesloten. Werden alleen incidentele fouten gevonden dan werden deze gecorrigeerd en is de controle afgesloten. Indien r echter een structurele fout werd gevonden, werd de deelwaarneming, in overleg met de gecontroleerde zorgverlener, uitgebreid tot maximaal 385 posten. De hierbij gevonden fouten zijn geëxtrapoleerd en gecorrigeerd. Resultaten en vervolg acties Materiële controle maakt deel uit van het integrale operationele risicomanagement van de Friesland Zorgverzekeraar. Alhoewel veel gedaan wordt aan het voorkomen van het indienen van onrechtmatige declaraties is het doel van de controleaanpak de onrechtmatige declaraties in een zo vroeg mogelijk stadium te onderscheppen. In dat kader wordt dan ook van vooraf controle (systeem) en achteraf controle (formele en materiële controle) gesproken. Omdat het inregelen van de vooraf controle van grote invloed is op de opbrengsten van de achteraf controle zijn beide hieronder inzichtelijk gemaakt. 2 Bron : Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens: Addendum Zorgverzekeraars, Hoofdstuk 3 pag

61 De controles waren met name gericht op het bijsturen van verkeerd declaratiegedrag en het corrigeren van onterecht uitbetaalde bedragen. Zo zijn zorgverleners die de declaratieregels verkeerd interpreteerden hierop gewezen en zijn er afspraken gemaakt betreffende de wijze van declareren en de hierbij behorende doelmatigheid. Hier wordt achteraf ook altijd op gemonitord. Zaken die onterecht gedeclareerd bleken te zijn, zijn gecorrigeerd. Daar waar van toepassing heeft correctie plaatsgevonden middels extrapolatie van de gevonden fout over een langere periode. Wanneer blijkt dat een deel van het gecorrigeerde bedrag indertijd door de verzekerde zelf is betaald (het eigen risico), wordt dit, voor zover mogelijk altijd terug betaald aan de verzekerde. Indien uit de controleresultaten blijkt dat sprake is van opzet wordt contact opgenomen met de fraude coördinator. Het afgelopen jaar is veelvuldig overleg geweest tussen Materiële controle en de fraude coördinator. De fraude coördinator maakt deel uit van de afdeling Risk & Control wat veelvuldig overleg vergemakkelijkt. Er is echter geen aanleiding geweest een zaak over te dragen aan de fraude coördinator. Daarnaast hebben zich geen gevallen voorgedaan waarbij een maatregel getroffen diende te worden richting een externe instantie. Fouten betreffende feitelijke levering die per 1 januari 2015 nog niet gecorrigeerd waren en onzekerheden over 2013 / 2014 zijn per verstrekking gekwantificeerd in de financiële bijsluiter van controlerapporten. Al deze bedragen zijn opgenomen in de fouttabel. Daarnaast is Zorginkoop geadviseerd procedures aan te scherpen (b.v. ketenzorg) en nadere afspraken te maken (b.v. farmacie betreffende inkoop dure geneesmiddelen en hulpmiddelen betreffende het instellen van machtigingsprocedure bij CO hulpmiddelen). Ook zijn na aanleiding van de materiële controle contractuele afspraken met ketenzorginstellingen gemaakt om het risico op dubbele financiering af te vangen. Tenslotte is na aanleiding van de materiële controle een periodiek overleg gestart tussen de afdeling Risk en Control en het bestuur van de Friese apothekersvereniging. Tijdens dit overleg worden de controles besproken en wordt gekeken hoe gekomen kan worden tot een rechtmatige declaratie stroom. Naast extra screeningseisen in het systeem betreffende gepast gebruik heeft dit ook geleidt tot meer gedragenheid van de controles in het algemeen. Rapportages De controlerapporten zijn opgebouwd volgens de materiële controlestappen als beschreven in de Regeling controle en administratie zorgverzekeraars. Op deze wijze is voor toezichthouders en zorgverleners goed te volgen dat de wettelijk voorgeschreven stappen zijn gevolgd. De rapportages bieden onder andere inzicht in de algemene risicoanalyse, de controleonderwerpen, de specifieke 61

62 risicoanalyse, de resultaten en de vervolgacties. De rapportage biedt eveneens een kwalitatieve onderbouwing voor de conclusie dat de substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening voor 2014 binnen de wettelijke kaders is gebleven. Aan het eind van deze rapportage treft men een financiële bijlage aan. Hierin wordt de afloop van de controles inzichtelijk gemaakt en de impact die deze hebben op de fouttabel. Wanneer wij deze invloed in totaliteit relateren aan de totale schadelast krijgen wij middels onderstaande schema tevens een kwantitatieve onderbouwing voor het behalen van het controledoel. Naast de rapportages betreffende de jaarcontroles wordt er periodiek aan het management / de Raad van Bestuur gerapporteerd. Deze rapportages bevatten informatie over voortgang, resultaten en vervolgacties. Naast deze rapportages bieden het periodiek overleg tussen de manager Risk & Control en het bestuur en de rechtstreekse escalatie lijn van R&C richting de raad van bestuur de mogelijkheid om, indien noodzakelijk, rechtstreeks sturing te geven aan de materiele controle door de raad van bestuur. Tenslotte rapporteert DFZ periodiek aan de Raad van Commissarissen betreffende de materiële controle en gepast gebruik. Verstrekking Omzet 2014 volgens kostenverzamelstaat Onzekerheden en niet gecorrigeerde fouten betreffende 2014 Op basis hiervan kan de onderstaande conclusie getrokken worden: % onzekerheden en niet gecorrigeerde fouten MSZ , ,79 1,01% Farmacie , ,70 0,08% GGZ , ,00 0,23% Huisartsenzorg , ,57 0,50% Hulpmiddelen zorg , ,73 0,01% Ziekenvervoer ,00-0,00% Mondzorg , ,34 0,26% Paramedische zorg , ,69 0,12% Verloskundige zorg ,00-0,00% Kraamzorg ,00-0,00% Overige kosten ,00-0,00% Totaal , ,82 0,65% Conclusie Op basis van de bovenstaande analyse en de hieruit voortvloeiende acties kan er met voldoende zekerheid worden gesteld dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening voor Gepast gebruik In de rapportage Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatie stelling van juni 2010 geeft Plexus in hoofdstuk pag. 25 de volgende definitie van gepast gebruik: Onder gepast gebruik wordt verstaan zorg die in ieder geval bewezen effectief is. Hierover wordt in hetzelfde rapport tevens gezegd dat deze definitie van gepast gebruik tevens doelmatigheid omvat. Met doelmatigheid wordt in dit kader vervolgens bedoeld dat de effectiviteit van de zorg in redelijke verhouding tot de kosten ervan moet staan. 62

63 In Artikel 2.1 Besluit Zorgverzekering (BZv) is hieromtrent opgenomen dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Daarnaast is te lezen dat de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. In het kader van gepast gebruik voert De Friesland Zorgverzekeraar controles uit op twee verschillende terreinen. Naast de controle of de gedeclareerde zorg voldoet aan de stand van de wetenschap worden er tevens controles uitgevoerd om te beoordelen of de gedeclareerde zorg afwijkt van hetgeen binnen de beroepsgroep te doen gebruikelijk is en of de verzekerde hier redelijkerwijs op aangewezen was. Analyse opzet: Bij het opsporen van ondoelmatig declaratiegedrag wordt gezocht naar afwijkingen (afwijkend van hetgeen binnen de beroepsgroep gebruikelijk is, zorg die niet voldoet aan de stand van de wetenschap etc.). Omdat bij de analyse materiële controle exact dezelfde afwijking gezocht wordt is vanuit het oogpunt van efficiëntie gekozen om deze analyses samen te laten lopen. De algemene risicoanalyse (control platforms) en het controleplan van gepast gebruik lopen derhalve ook samen met die van de materiële controle. Voor een gedetailleerdere beschrijving kan dan ook verwezen worden naar het hoofdstuk van de materiële controle. De algemene risicoanalyse vindt dus plaats in de control platforms. Binnen deze control platforms komen specialisten uit de gehele organisatie periodiek bijeen om (nieuwe) risico s te bespreken en te (opnieuw) beoordelen. Het betreft hier: gespecialiseerde en BIG-geregistreerd medisch adviseurs, medewerkers van de declaratieverwerking, medewerkers van zorginkoop, de fraudecoördinator en/of een fraudecontactpersoon en controlemedewerkers van Risk & Control. Vanuit ieders expertise worden, als vast agenda punt, risico s voortvloeiend uit (nieuwe) standpunten van Zorginstituut Nederland (ZiNL), wijzigingen in wet en regelgeving, signalen (media, verzekerden) en zaken uit eerdere controles of uit analyses periodiek ingebracht, besproken en beoordeeld op basis van kans op voorkomen en financiële schade. Deze afweging wordt vastgelegd in de risico matrix. De hoogste risico s worden opgenomen in het controleplan. Dit geldt ook wanneer een nieuw risico zich aandient tijdens de lopende controleperiode. Indien noodzakelijk kan dit een tussentijdse update van de risicoanalyse en een andere prioritering van de controles tot gevolg hebben. De specifieke risico-analyse loopt om dezelfde reden eveneens grotendeels samen met die van de materiële controle. Toch zijn er ook wel specifieke risico s op niet gepast gebruik welke afzonderlijk onderzocht worden. Zo was dat dit jaar bijvoorbeeld het geval bij: bv. Fibromyalgie (ZiNL standpunt), ongecontracteerde GGZ-zorg (media signaal), Diabetes medicatie i.c.m. insuline (ZiNL standpunt), Praktijkvariatie (externe bron), etc. Bij de specifieke risico-analyse wordt o.a. gebruik gemaakt van analyse van eigen declaratie gegevens met behulp van Business Intelligence (datamining), statistische analyses, spiegelinformatie en landelijke praktijkvariatiegegevens (externe bronnen). Naast specifieke risico-analyses over gehele jaren vindt ook monitoring van nieuwe risico s plaats. Zo is bijvoorbeeld over 2014 de nieuwe prestatie eerste terhandstellingsgesprek geneesmiddelen gemonitord. Ook hier wordt Business Intelligence (BI) bij gebruikt. De specifieke risico-analyse wordt uitgevoerd door de medewerker Risk & Control in samenwerking met de medisch adviseur. Ook bij uit de specifieke risico-analyse voortvloeiende activiteiten, zoals gesprekken met de zorgverleners en/of dossiercontroles, is de medisch adviseur betrokken. De rapportage betreffende gepast gebruik wordt, gezien de verwevenheid, meegenomen in de verschillende rapportages materiële controle. Ook specifiek op gepast gebruik gerichte controles zijn hierin te vinden. Voor meer informatie betreffende rapportage, sturing en managementinformatie wordt dan ook naar het stuk over materiele controle in deze rapportage verwezen. 63

64 Hieronder is een overzicht van de preventieve- en de repressieve (controle) maatregelen (stand van de wetenschap en hetgeen binnen de beroepsgroep te doen gebruikelijk is) betreffende gepast gebruik weergegeven. Preventieve maatregelen De Friesland Zorgverzekeraar heeft de laatste jaren veel geïnvesteerd in het minimaliseren van het risico op ondoelmatig declaratiegedrag (preventieve maatregelen). De BIG-geregistreerd medisch adviseurs hebben hiertoe per verstrekking een plan opgesteld dat opgenomen is in het inkoopbeleid voor Om het risico op ondoelmatig declaratiegedrag te minimaliseren heeft zorginkoop hieromtrent contractuele afspraken met de verschillende zorgaanbieders gemaakt. Op het naleven van deze afspraken wordt vervolgens gecontroleerd. Hieronder zijn de enkele contractuele afspraken en hieraan gekoppelde controlemaatregelen betreffende MSZ, farmacie, mondzorg, paramedische hulp, GGZ, huisartsenzorg en hulpmiddelen kort samengevat: Afspraken / maatregelen: - Substitutie van de duurdere 2e lijn naar de eerste lijn: door de zorgverlening in de eerste lijn te stimuleren kan vergelijkbare zorg tegen lagere kosten worden geleverd (huisartsen). In dit kader wordt tevens de ontwikkeling van anderhalve lijncentra binnen Friesland gestimuleerd. - Contractuele afspraken met als doel een optimale prijs kwaliteit verhouding betreffende de afgeleverde medicatie: de zorgverlener wordt hierdoor gedwongen/ gestimuleerd het goedkoopste werkzame medicijn af te leveren (farmacie). - Ten behoeve van een doelmatige (gepast gebruik) declaratie van een Zorgzwaarte Pakket (ZZP) is er met GGZ Friesland een machtigingsprocedure afgesproken. - In het kader van de electieve zorg heeft DFZ voor 2014 een aantal aandoeningen selectief ingekocht. Voor 2015 is dit beleid gecontinueerd met dien verstande dat er tevens onderzoek uitgevoerd is om deze vormen van zorg op basis van kwaliteitsnormen in te kopen. - Contractueel heeft DFZ ingeregeld dat ziekenhuizen de stand van de wetenschap moeten volgen. Dit geldt met name bij de farmacie, omdat daar veelal dure geneesmiddelen gebruikt worden om aan de nieuwste inzichten te voldoen (MSZ). - Maximering van het aantal declaraties: o Prescriptieregeling: dit zijn contractuele afspraken om het aantal voorschriften terug te dringen tot een doelmatig minimum (farmacie). o Praktijk Basis Behandel Capaciteit (PBBC) en Praktijk Profiel (PP): Dit zijn respectievelijk het maximale aantal contractueel afgesproken behandelingen en het behandelgemiddelde (paramedische hulp). o Beheersmodel audit: bij een afwijking van het behandelgemiddelde van meer dan 20% kan er (op dossierniveau) nader onderzoek plaatsvinden door een onafhankelijk audit bureau. Dit kan in het uiterste geval leiden toe ontbinding van de overeenkomst (paramedische hulp). o Het sluiten van alle klinische bedden in open afdelingen. Ter voorkoming van ondoelmatig gebruik (GGZ). o Om te komen tot een doelmatige verstrekking is,ten aanzien van het afleveren van diabetes-, incontinentie- en stomamaterialen, in de overeenkomst een indicatie voor volumes opgenomen (hulpmiddelen). Controle afspraken / maatregelen: Zorgaanbieders die zich niet aan de gemaakte afspraken houden zullen in de analyse uitvallen. Hier wordt bij de materiële controle op gecontroleerd. Enkele specifieke controles op bovenstaande afspraken zijn: - Ter controle van de substitutie van de tweede naar de goedkopere eerste lijn wordt deze in de analyse materiële controle huisartsenhulp meegenomen. Ter ondersteuning van deze controle worden de kosten tweede lijn MSZ tevens in de huisartsen spiegelinformatie opgenomen. - De afgeleverde medicatie is jaarlijks onderwerp van controle bij de algemene controle farmacie. Hieruit voortvloeiende nieuwe substituten leiden tot aanbevelingen richting 64

65 zorginkoop (PDCA). Bovendien heeft zorginkoop een belonings-, correctiesysteem ter beheersing en ter stimulatie van optimale substitutie. - De nieuwe afgesproken machtigingsprocedure houdt in dat de nieuwe ZZP-indicaties maandelijks beoordeeld worden door DFZ, GGZ Friesland en de gemeente. Declaratie kan alleen op basis van, naar aanleiding van dit overleg, verstrekte machtiging. DFZ heeft hierin een landelijk trekkende rol. NZa, ZiNL, GGZ Nederland en cliënten organisaties hebben hier enthousiast op gereageerd. - Ook op het naleven van de prescriptieregeling wordt jaarlijks gecontroleerd. Ter ondersteuning wordt tevens de huisartsen spiegelinformatie (met voorschrijf gedrag) jaarlijks naar de huisartsen verstuurd. - Bij de materiële controle paramedische hulp wordt jaarlijks actief op doelmatigheid /gepast gebruik gecontroleerd bij zorgverleners met de hoogste behandelgemiddelden. - Betreffende de GGZ wordt gemonitord op het daadwerkelijk afnemen van het aantal ligdagen voortvloeiend uit de bovengenoemde beheersingsmaatregel van zorginkoop. Hierbij zal tevens gemonitord worden op het aantal gevallen waarin iemand langer dan 200 dagen in een instelling verblijft. - Indien een zorgverlener meer aflevert dan de indicatie aangeeft dient hij / zij dit te kunnen onderbouwen of dient toestemming van DFZ te zijn. Controle op volumes wordt meegenomen in de analyse. Indicatie voorwaarden In art. 2.7 van de basisverzekering onder a wordt onder het derde aandachtstreepje de stand van de wetenschap en praktijk als grond voor de aanspraak genoemd. Hier wordt ook in zijn algemeenheid verwezen naar de website van het ZiNL en dan specifiek naar de plek waar de standpunten van het ZiNL m.b.t. dit onderwerp zijn te vinden. Uit een oogpunt van efficiëntie worden de meeste standpunten van het ZiNL niet expliciet opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden, omdat deze standpunten regelmatig worden herzien. Een standpunt is vaak slechts een momentopname, daar de stand van de wetenschap en praktijk voortdurend in beweging is. Een herziening zou een aanpassing van de voorwaarden gedurende het lopende kalenderjaar vragen. Om te kunnen bepalen of een individuele verzekerde op een bepaalde vorm van zorg is aangewezen, zijn in de voorwaarden voor bepaalde verstrekkingen machtigingsprocedures opgenomen. De Friesland Zorgverzekeraar verleent dan slechts toestemming als is vastgesteld dat de verzekerde op de aangevraagde zorg is aangewezen. Ook zijn om deze reden bijv. in het Reglement Hulpmiddelenzorg maximumnormen opgenomen voor stomamateriaal en teststrips, waarvoor ook geldt dat bij afwijking hiervan De Friesland Zorgverzekeraar voorafgaand toestemming moet verlenen. In het Reglement Farmaceutische zorg is om deze reden een machtigingsprocedure opgenomen voor enkele met name genoemde geneesmiddelen. De controle-indicatievoorwaarden Op basis van het protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015 heeft De Friesland Zorgverzekeraar formele controles uitgevoerd op de indicatievoorwaarden betreffende toestemming vooraf bij farmacie en plastische chirurgie. Daarnaast is er een controle op mutaties in de tabel waarin gestuurd wordt of sprake is van een machtigingseis. Tevens wordt in de formele steekproefcontrole getoetst of een machtiging voor de prestatie vereist is en of deze is afgegeven. Tevens zijn formele controles uitgevoerd op de indicatievoorwaarden betreffende add-ons dure geneesmiddelen. Alhoewel deze controle in het controleplan is meegenomen is de controle uiteindelijk uitgevoerd als onderdeel van het zelfonderzoek ziekenhuizen (controlenummer 9 : Eindrapportage zelfonderzoek Expertgroep). Repressieve (controle) maatregelen De Stand van de wetenschap Zoals aangegeven vindt de algemene risico-analyse plaats binnen de control platforms. Deze control platforms komen periodiek bijeen om de (nieuwe) risico s in kaart te brengen of te bespreken. De medisch adviseurs nemen hierbij relevante risico s uit de ZiNL-lijst mee als input. Op deze wijze 65

66 hebben dit jaar specifieke controles plaatsgevonden bij onder andere farmacie (diabetes geneesmiddelen i.c.m. insuline) en paramedische hulp (Fibromyalgie). Betreffende MSZ hebben, in het kader van Stand van de Wetenschap / redelijkerwijs aangewezen op, controles door de ziekenhuizen plaatsgevonden op aandoeningen als Varices, PAOD, Bariatrie, HNP, IVF en Lumbago (controlenummer 19/20 : Eindrapportage zelfonderzoek Expertgroep). De zorgverzekeraars (waaronder ook DFZ) hebben deze controles gereviewed. Dit zelfonderzoek heeft betreffende DFZ geleidt tot een correctie van in totaal ,- Bij Farmacie zijn artsenverklaringen opgevraagd waaruit bleek dat is sprake van onrechtmatigheden. In totaliteit is hierbij dit jaar ,- gecorrigeerd. De controle op fibromyalgie (paramedische hulp) loopt nog. Tot nu toe is ,- hierbij als dubieus aangemerkt. Redelijkerwijs aangewezen op Zoals aangegeven is de ondoelmatigheid die voortvloeit uit het afwijken van de in het betrokken vakgebied geldende regels meegenomen in de analyse materiële controle. Op basis van analyse hebben zodoende doelmatigheidscontroles plaatsgevonden bij: farmacie, GGZ, huisartsen, hulpmiddelen, medisch specialistische zorg (MSZ), mondzorg en paramedische hulp. Bij paramedische hulp is gecontroleerd op zorgverleners die veelvuldig meer dan 75 behandelingen op jaarbasis declareren. Op basis hiervan hebben dossiercontroles plaatsgevonden bij twee zorgverleners. In één geval heeft dit geleid tot een correctie van ,-. De controle bij de andere zorgverlener loopt nog. De ondoelmatigheid lijkt hier groter. Als gevolg van een tekort aan medisch adviseurs in 2013 zijn drie vorig jaar doorgeschoven controles dit jaar niet uitgevoerd. Uit monitoring blijkt echter wel dat deze fysiotherapeuten doelmatiger zijn gaan declareren. Bij de analyse farmacie wordt bij de controle op de geleverde medicatie gekeken of het geleverde medicijn ook de goedkoopste oplossing was gezien de gesteldheid van de verzekerde. Bij de analyse betreffende de gedeclareerde medicatie bleek vorig jaar dat de geconstateerde afwijking in de meeste gevallen een gevolg is van het in verhouding meer afleveren / voorschrijven van een duurder geneesmiddel voor een vergelijkbare aandoening. Dit jaar zijn de toen gemaakte afspraken gemonitord. De uitkomsten van de monitoring zijn met de desbetreffende apotheken besproken. Hieruit kwam naar voren dat de gedane aanbevelingen tijdens de gesprekken van vorig jaar over het algemeen goed opgevolgd zijn. Daar waar dit in mindere mate het geval bleek te zijn is afgesproken dat dit nogmaals door de apotheker in overleg met de voorschrijvers onder de aandacht zal worden gebracht. Bij huisartsenhulp is dit jaar weer gekeken naar de doelmatigheid van het verwijzen. Uit analyse bleek dat de Friese huisartsen behoorlijk doelmatig verwijzen. Er zijn geen uitschieters gezien op basis waarvan nadere controle gerechtvaardigd was. Daarnaast kwam uit de analyse één huisarts naar voren die extreem veel visites declareerde. Vanuit wet- en regelgeving bleek dat geen handvatten bestaan om ondoelmatig gedeclareerde visites te corrigeren. Ook navraag bij NZa leverde geen handvatten op. Om deze reden konden hier geen ondoelmatige declaraties gecorrigeerd worden. Hulpmiddelen : Voor gehoorhulpmiddelen is er sinds een nieuwe vergoedingsstructuur. Uit de monitoring bleek dat gemiddeld volgens verwachting wordt gedeclareerd. Bij enkele uitschieters die verhoudingsgewijs meer dure gehoorhulpmiddelen declareerden zijn de dossiers gecontroleerd. Hier is geen ondoelmatigheid uit gebleken. Uit de analyse kwam daarnaast naar voren dat het risico op het ondoelmatig afleveren van compressiehulpmiddelen aanwezig was. Na aanleiding van deze analyse is door zorginkoop een machtigingseis in de overeenkomst opgenomen. Betreffende MSZ is de controle betreffende gepast gebruik bij het zelfonderzoek ziekenhuizen samengevoegd met de controle op de stand van de wetenschap. Hiervoor wordt dan ook verwezen naar hetgeen beschreven is onder het kopje Stand van de wetenschap. Daarnaast is op basis van Rapport praktijkvariatie alvast een analyse uitgevoerd t.b.v. de controle Hier kwamen 4 risico s uit naar voren die in 2015 nader onderzocht worden. Bij mondzorg is ook dit jaar nader onderzoek gedaan naar paradontale diagnostiek behandelingen zonder pocketstatus meting. Zonder meting bestaat namelijk een verhoogd risico op niet-passende zorg. Deze controle loopt nog. 66

67 GGZ: Naar aanleiding van signalen uit de media van ondoelmatige / niet verzekerde zorg in het kader van de Zvw (Europsyche), worden nota s van niet gecontracteerde zorgverleners/zorgaanbieders vooraf 100% gescreend bij de declaratieverwerking. Hieruit voortvloeiende signalen worden getoetst aan de stand van de wetenschap en praktijk. Middels deze methodiek is in 2014 voor bijna ,- aan nota s beoordeeld wat heeft geleid tot het niet uitbetalen/ corrigeren van ruim 57% van deze nota s. Deze controles hebben betreffende doelmatigheid tot nu toe o.a. tot de volgende vervolgacties geleid: - Aanbevelingen richting zorginkoop (farmacie, hulpmiddelen); - Uitbreiding machtigingsinstrument (hulpmiddelen); - Overleg met zorgverleners, individueel of in groepsverband (MSZ, farmacie, GGZ, huisartsen, hulpmiddelen, mondzorg en paramedische hulp); - Afspraken met zorgverleners betreffende doelmatigheid (huisartsen, farmacie); - Dossiercontroles (farmacie, huisartsenhulp, hulpmiddelen, MSZ (zelf onderzoek) en paramedische hulp); - Correcties (MSZ, GGZ, paramedische hulp). Bovendien is ter bevordering van de doelmatigheid spiegelinformatie gegenereerd voor huisartsen. Naast de samenloop met de analyse materiële controle heeft De Friesland Zorgverzekeraar eveneens diverse controles specifiek gericht op gepast gebruik. Voorbeelden hiervan zijn : MSZ (analyse praktijkvariatie), GGZ (n.a.v. Europsyche signaal), Paramedische hulp (fibromyalgie en > 75 behandelingen), Farmacie (geneesmiddelen i.c.m. insuline), etc Misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) Zorgfraude A. Beleid De Friesland Zorgverzekeraar (De Friesland) beschikt over tien fraudecontactpersonen. Daarnaast zijn er binnen het team Risk & Control (R&C) een fraudeonderzoeker en een fraudecoördinator werkzaam. Zij vormen samen het fraudeteam Zvw dat wordt aangestuurd door de fraudecoördinator. De kennis van de leden van het fraudeteam wordt met name bepaald door hun jarenlange ervaring. In een recent verleden zijn geen specifieke opleidingen gevolgd. Daarvoor is door de fraudecoördinator en verschillende fraudecontactpersonen deelgenomen aan de twee daagse cursus fraudebeheersing in de zorg. Deze cursus werd georganiseerd door Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Verder is door de manager Risk & Control deelgenomen aan een fraudecongres dat door het VWS is georganiseerd. Daarnaast worden er binnen ZN-verband regelmatig presentaties m.b.t. bijvoorbeeld wet- & regelgeving en/of onderzoeksmethodieken bijgewoond. Ook andere (opsporings)instanties worden bezocht of uitgenodigd om nieuwe kennis te vergaren. Een uitgebreide beschrijving op tactisch niveau van de rollen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende (groepen) personen die betrokken zijn bij het proces fraudebeheersing is opgenomen in hoofdstuk A5 van het ICP. Hierin staat onder andere aangegeven dat de fraudecoördinator zelfstandig bevoegd is tot het instellen van onderzoek op risicogebieden in de Zvw. De taken en bevoegdheden op operationeel niveau staan beschreven in de werkinstructie van vermoeden tot bestraffen. De Friesland Zorgverzekeraar is aangesloten bij verschillende commissies en werkgroepen die op landelijk niveau onder leiding van ZN samenwerken. Het gaat om de commissie controle, commissie fraude, werkgroep fraudebeheersing (WFB), operationele werkgroep controle (OWC), werkgroepen samenwerking fraudebestrijding (WSF) en diverse werkgroepen in het kader van het programma zinnige zorg zuivere rekening. 67

68 B. Beleidsalternatieven De Friesland Zorgverzekeraar heeft besloten om beleid met betrekking tot misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) vast te leggen in het integraal controleplan (ICP). Het beleidsmatig deel hoeft niet frequent te worden aangepast. In het beleidsplan staan de ingrediënten beschreven voor een succesvolle beheersing van het risico van misbruik en oneigenlijk gebruik van zorggelden. Deze ingrediënten zijn niet jaarlijks aan verandering onderhevig. In het operationele deel worden de actiepunten en risicoanalyse voor het betreffende jaar vastgelegd. Deze zijn wel jaarlijks aan verandering onderhevig. Het ICP heeft zowel betrekking op de AWBZ als de Zvw. Voor specifieke onderdelen zoals risicoanalyses en fraude-indicatoren wordt in beide plannen onderscheid gemaakt. 3 In het ICP staat ook beschreven op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten het controledoel van een fraudeonderzoek wordt gerealiseerd. Voor wat betreft deze onderwerpen wordt aangesloten bij materiële controle. Het verschil met materiële controle is gelegen in het feit dat er bij een fraudeonderzoek ook wordt onderzocht of opzettelijk onterecht bij De Friesland Zorgverzekeraar is gedeclareerd. Wanneer kan worden aangetoond dat opzettelijk een regel is overtreden met als doel om financieel of wederrechtelijk voordeel te behalen dan is sprake van fraude. In deze gevallen kunnen maatregelen door De Friesland Zorgverzekeraar worden opgelegd. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar het maatregelenbeleid zoals dit in ZN-verband is opgesteld. Aansluiting op de eisen vanuit wetgeving, protocollen, gedragscodes en convenanten De eisen van de volgende wetgeving, protocollen, convenanten en gedragscodes zijn opgenomen in het ICP: Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap Protocol Incidentenwaarschuwingssyteem Financiële instellingen Convenant aanpak verzekeringsfraude Artikel 7.10 Regeling Zorgverzekering Audit In december 2013 is een audit uitgevoerd door de interne accountant om te kijken of de vereisten uit het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit zijn geïmplementeerd. Medio 2014 is hiervan de definitieve rapportage opgeleverd. Het proces fraudebeheersing voor wat betreft externe fraude AWBZ en Zvw is als voldoende beoordeeld. Eén auditissue is benoemd. Deze had betrekking op de procedurele kant van het proces. De fraudecoördinator heeft naar aanleiding hiervan een document opgeleverd dat voor de benodigde duidelijkheid zorgt. Beheersing van het risico op Interne fraude Door de compliance officer is een afzonderlijke rapportage over dit onderdeel opgesteld, waarin is weergegeven welke activiteiten er in 2014 zijn geweest en welke zaken in 2015 verder zullen worden uitgewerkt. Risicoanalyse De beheersing van M&O is zeer nauw verwant met formele en materiële controle. Om deze reden is dit proces ook belegd binnen het team R&C waar de controles op rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties plaatsvinden. Vanuit deze gedachte zijn de fraudecoördinator en medewerkers formele en materiële controle ook werkzaam binnen hetzelfde team. Als vanuit formele en/of materiële 3 Voor interne fraude geldt dat hier een specifiek plan is. Deze vorm van fraude is belegd bij compliance officer en maakt om deze reden geen onderdeel uit van de beleidsdocumenten van R&C 68

69 controles vermoedens bestaan van fraude, wordt de fraudecoördinator ingeschakeld. Fraudebeheersing is hiermee een integraal onderdeel van het controleproces. De fraudecoördinator, de fraudeonderzoeker dan wel verschillende fraudecontactpersonen zijn betrokken bij de verschillende control platforms. In deze setting worden de risicoanalyses per verstrekking uitgevoerd. De aanwezige risico s worden vastgelegd in matrices. Ook de frauderisico s worden hierin meegenomen. Naar aanleiding van onder andere uitgevoerde controles en wijzigingen in de wet- en regelgeving worden de risico s periodiek geëvalueerd. Doordat het overgrote deel van de declaraties via externe integratie worden ingediend, bestaan er nauwelijks specifieke frauderisico s. De meeste risico s zijn materieel van aard en worden in eerste instantie ook op deze wijze onderzocht. Veel fraudeonderzoeken vinden plaats naar aanleiding van signalen. Deze zijn afkomstig van verschillende bronnen zoals verzekerden, zorgverleners, (ex) werknemers, collega zorgverzekeraars, maar ook vanuit materiële controle. Naast de onderzoeken naar aanleiding van signalen zijn in 2014 de volgende risico s onderzocht. Declaraties door zorgverleners (natura) 1. Risico A0017 het declareren van niet geleverde zorg. Gekeken is naar zorgverleners die relatief vaak declaraties indienen voor verzekerden die niet woonachtig zijn in hun werkgebied. Dit kan duiden op facturatie van spookzorg. 2. Risico HA-S2007 Ondoelmatig verwijzend. Per woonplaats van de verwijzer/aanvrager van het laboratoriumonderzoek is in kaart gebracht voor hoeveel unieke verzekerden kosten in rekening zijn gebracht. Uit een eerder onderzoek is namelijk gebleken dat misbruik is gemaakt van de AGB-code van huisartsen die buiten de regio van de verzekerde werkten. 3. Risico A0017 het declareren van niet geleverde zorg. Gezocht is naar verzekerden waarbij in verhouding bijzonder veel kosten zijn gedeclareerd. Dit kan duiden op facturatie van spookzorg en/of dat een duurdere prestatie is gedeclareerd dan daadwerkelijk geleverd. 4. Risico A0001 Dubbele declaraties Onderzoek is uitgevoerd naar de samenloop van handmatige declaraties en declaraties via externe integratie. Hiermee wordt een extra controle gedaan op het risico dat dubbele betalingen plaatsvinden. 5. Risico A0021 Identiteitsfraude/zorgpasfraude Gekeken is of er verzekerden zijn die onterecht medicijnen afhalen bij een apotheek. Deze medicijnen zouden voor de handel kunnen worden gebruikt door bijvoorbeeld junks. 6. MSZ-S4018 Behandeling onterecht aanmerken als verzekerde zorg In verband met de zelfonderzoeken die in 2014 door de ziekenhuizen zijn uitgevoerd, is dit onderzoek verplaatst naar GGZ-S5034 Antidateren Het risico is als volgt omschreven: declaraties worden na afwijzing nogmaals met een andere prestatiecode (diagnose) of datum ingediend om zo wel in aanmerking voor vergoeding te komen. Bijv. om onterechte parallelliteit te voorkomen. 8. FA-S3010 Gemanipuleerde weekuitgifte. Het risico is als volgt omschreven: de prescriptievoorwaarden worden gemanipuleerd om meer dan 14 dagen/zo nodig medicatie te verkrijgen, waardoor het systeem gevuld wordt met normale uitgifte in plaats van weekaflevering. 69

70 Declaraties door verzekerden 1. Risico A0020 het declareren van niet geleverde zorg Naar aanleiding van dit risico s zijn de volgende onderzoeken uitgevoerd: - Zijn er verzekerden die onrealistisch hoge aantallen nota s indienen met behulp van de declaratie app? - Intern staan verzekerden gesignaleerd (IVR). Onderzocht wordt of deze verzekerden na de datum van signaleren opnieuw nota s hebben ingediend waarbij mogelijk sprake is van fraude. - Vanuit verschillende AV s kunnen verzekerden aanspraak maken op Reiskosten ziekenbezoek bij opname > 1 maand. Onderzocht is of verzekerden De Friesland Zorgverzekeraar bewust hebben misleid om zo onterecht aanspraak te kunnen maken op de vergoeding van reiskosten. Uit de afgeronde onderzoeken komen geen signalen die mogelijk duiden op frauduleus handelen naar voren. Het risico dat betalingen zijn gedaan waarbij frauduleus is gehandeld, is hiermee nihil. C. Meetbare doelstelling Ieder jaar wordt gewerkt aan het realiseren van de volgende doestellingen: DFZ is op het gebied van fraudebeheersing een lerende organisatie, dit geldt zowel voor het gehele proces fraudebeheersing als alle deelprocessen daarvan; DFZ werkt op een proactieve wijze aan de beheersing van frauderisico s; Alle medewerkers (inclusief directie en management) zijn bewust van de frauderisico s binnen hun eigen werkgebied; Fraudepreventie blijft continu onderdeel uit maken van de werkprocessen van DFZ; De resultaten van de inspanningen met betrekking tot fraudebeheersing zijn meetbaar; DFZ gaat (nieuwe) samenwerkingsverbanden aan met organisaties die ook actief zijn op het gebied van fraudebeheersing met als doel het vergroten van haar kennis. Voorbeelden van deze partijen zijn (zorg)verzekeringsmaatschappijen, zorgverleners en de verschillende opsporingsinstanties. D. Inspanningen Alertheid medewerkers Alle medewerkers van De Friesland Zorgverzekeraar, die alert moeten zijn op signalen van fraude, hebben een presentatie hierover bijgewoond. Het voorgaande geldt ook voor medewerkers die op tijdelijke basis werkzaam zijn bijvoorbeeld in het kader van de periode rond de jaarwisseling. Fraudebeheersing is door middel van de presentatie onderdeel van hun opleidingsprogramma. De presentatie is verzorgd door de fraudecoördinator. Het doel van deze presentatie is drieledig: - De alertheid van de medewerkers op frauderisico s te vergroten; - De medewerkers informeren over het begrip fraude, de inhoud van het fraudebeleids- en beheersplan en de plaats hiervan binnen de organisatie van De Friesland Zorgverzekeraar; - De medewerkers stimuleren om proactief op zoek te gaan naar signalen van fraude aan de hand van praktijkvoorbeelden. Om er voor te zorgen dat iedere medewerker de frauderisico s binnen zijn werkgebied blijft herkennen, worden de fraudezaken die binnen een team spelen, opgenomen als vast agendapunt van het teamoverleg. Dit overleg vindt vaak plaats in de vorm van dagstarts. De fraudecoördinator is verantwoordelijk voor een goede terugkoppeling aan de melder en het team. Verder voeren de leden van het fraudeteam Zvw zo veel mogelijk onderdelen van de initiële onderzoeken zelf uit. Hierbij is het uitgangspunt dat een hoge eigen verantwoordelijkheid een grotere betrokkenheid geeft. 70

71 E. Meetmethodiek en meetmomenten De signalen die leiden tot een onderzoek worden vastgelegd in de applicatie FACTS. Hierin wordt onder andere aangegeven om welke cliënt, zorgverlener, instelling of zorg/bemiddelingsbureau het gaat. Daarnaast wordt een omschrijving van het mogelijk misbruik of oneigenlijk gebruik gegeven. Naast alle documenten die betrekking hebben op de melding, wordt van ieder dossier chronologisch alle gebeurtenissen bijgehouden. Onderzochte signalen die niet leiden tot een onderzoek worden ook gedocumenteerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen signalen die wel of geen onderzoek waardig zijn gezien de aard ervan. Het komt bijvoorbeeld voor dat vanuit een anoniem signaal geen concreet risico blijkt. Voor sommige signalen geldt ook dat de specifieke fraude bij De Friesland Zorgverzekeraar niet voorkomt of dat de betrokken zorgverlener niet of slechts heel beperkt declareert bij De Friesland Zorgverzekeraar waardoor het risico heel erg klein is. De lopende onderzoeken worden wekelijks door de fraudecoördinator bekeken. Ook in het periodieke overleg tussen de fraudecontactpersonen/fraudeonderzoeker Risk & Control en de fraudecoördinator worden deze besproken. Hetzelfde geldt voor het overleg tussen de fraudecoördinator en de manager Zorgdeclaraties. De fraudecoördinator stelt met ingang van het derde kwartaal een rapportage op voor de manager Risk & Control. Hierin worden de voortgang en de resultaten van de onderzoeken opgenomen. Ook worden mogelijke capaciteitsproblemen, om signalen en onderzoeken tijdig te uitvoeren, besproken. Daarnaast rapporteert Risk & Control maandelijks aan de Raad van Bestuur (RvB) betreffende de integrale controleresultaten (formele en materiële controle, gepast gebruik en fraude) en de voortgang van de controles. Verder is geborgd dat het onderwerp fraude door de manager Risk & Control in zijn bilateraal met de directie van de Business Unit Zorg & Gezondheid wordt besproken. Op basis van de eerder genoemde rapportages wordt door de RvB actief gestuurd bij dreigende escalaties. Bovendien bestaat een rechtstreekse escalatie lijn van Risk & Control richting de Raad van Bestuur. De RvB wordt ook geïnformeerd via dit verslag waarin is beschreven wat de resultaten zijn van de fraudeonderzoeken. De Raad van Commissarissen (RvC) wordt geïnformeerd via dit verslag. Het maatschappelijk verslag wordt integraal behandeld door de RvC. Door middel van de compliance- en auditrapportage wordt de RvC tevens geïnformeerd over het onderwerp fraude. 71

72 F. Resultaten Resultaten fraudebeheersing 2014 Zvw Zorgverleners Herkomst Verstrekking Aantal onderzochte zaken Totaal onderzocht bedrag NB: na de jaarafsluiting bestonden nog zes openstaande dossiers (Z , Z , Z , Z , Z en Z ) met een totaal onderzocht bedrag van ,78. Dit bedrag is niet in de bovenstaande tabel meegenomen. Resultaten fraudebeheersing 2014 Zvw Verzekerden Aantal zaken met teruggevorderd/ tegengehouden bedrag Uit de overzichten blijkt dat in tien gevallen bedragen zijn teruggevorderd of tegengehouden. Daarnaast zijn de volgende maatregelen is 2014 opgelegd. Negen dossiers zijn aangemeld bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing van ZN. Totaal teruggevorderd/ tegengehouden bedrag Extern AV Overige 1 0 Farmacie Geboortezorg 1 99 GGZ/ELP Huisartsenzorg Hulpmiddelen 1 0 Mondzorg MSZ Paramedie Totaal Extern Intern GGZ/ELP Paramedie Totaal Intern Eindtotaal Herkomst Verstrekking Aantal onderzochte zaken Totaal onderzocht bedrag Aantal zaken met teruggevorderd/ tegengehouden bedrag Totaal teruggevorderd/ tegengehouden bedrag Intern Buitenland Mondzorg Totaal Intern Eindtotaal Omschrijving maatregelen ZVW Aantal malen opgelegd Waarschuwing 2 IVR 1 EVR 0 Aangifte opsporingsinstantie 0 Opzegging aanvullende verzekering 0 Opzegging contract 0 72

73 G. Beleidsevaluatie en eventuele verbeteracties Eén van de doelstellingen is dat De Friesland Zorgverzekeraar op het gebied van fraudebeheersing een lerende organisatie is; dit geldt zowel voor het gehele proces fraudebeheersing als voor alle deelprocessen daarvan. Om deze doelstelling te realiseren wordt als volgt gewerkt: Jaarlijks wordt een ICP opgesteld (Plan). Vervolgens wordt gewerkt om de doelstellingen en actiepunten uit het ICP te realiseren (Do). Gedurende het jaar wordt met behulp van een strokenplanning bewaakt of de doelstellingen en actiepunten tijdig worden gerealiseerd. Aan het einde van ieder jaar wordt een fraudejaarverslag gemaakt. Hiermee wordt nagegaan of de afgesproken doelen en doelstellingen zijn gehaald (Check). Ten slotte wordt bijgestuurd als doelstellingen of actiepunten niet worden gehaald (Act) Verantwoording over de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking De wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de compensatieregeling Eigen Risico (CER) zijn per 1 januari 2014 afgeschaft. Doordat de Wtcg in het jaar volgend op de zorgkosten wordt uitbetaald, heeft de laatste grote uitbetalingsronde over de Wtcg 2013 in 2014 plaatsgevonden. 4.4 Overige wettelijke verplichtingen Naleving Zvw m.b.t. wanbetalers Voor De Friesland Zorgverzekeraar is de compensatieregeling van het Zorginstituut Nederland (ZiNL) van toepassing. In paragraaf 2.3 van de compensatieregeling is het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw nader beschreven. Het team Financiële Administratie (FA) streeft ernaar om binnen tien werkdagen na het signaleren van een premieachterstand van twee maanden een geautomatiseerde tweemaandsbrief te sturen waarin de verzekerde de mogelijkheid wordt geboden een betalingsregeling te treffen. De viermaandsbrief wordt zo snel mogelijk verstuurd na constatering van vier maanden premieachterstand via een geautomatiseerd proces door de afdeling incasso. Het team Financiële Administratie schort de procedure terstond op wanneer een verzekerde in het geweer komt tegen deze viermaands melding. Indien het team een stabilisatieovereenkomst ontvangt, wordt de incassoprocedure direct opgeschort. Bij de aanmelding van een wanbetaler aan ZiNL wordt vooraf eerst vastgesteld dat het door de verzekerde opgegeven adres overeenkomt met het in de BRP (voormalig GBA) opgegeven adres. Als de adresgegevens niet overeenkomen wordt afgezien van aanmelding van de verzekerde bij ZiNL. Bij aanmelding bij het ZiNL verklaart De Friesland Zorgverzekeraar dat zij zich houdt aan het bestuursrechtelijke regime jegens het ZiNL. Dagelijks controleert het team FA of achterstanden volledig zijn voldaan en meldt dit dagelijks aan het ZiNL. Het team FA controleert onder meer door middel van het raadplegen van het solvabiliteitsregister of betrokkene in de WSNP zit of failliet is verklaard en meldt dit terstond aan het ZiNL. Tevens stelt het team FA het ZiNL op de hoogte van het feit dat een stabilisatieovereenkomst is ontvangen. Naast de twee- en viermaandsmelding worden achterstanden welke afwijken van de genoemde meldingsfrequentie via het reguliere aanmaningsproces aangemaand. Als extra service biedt DFZ het meedoen door verzekerde aan een inlegregeling vooraf aan de nota voor het Eigen Risico. Daarnaast bestaat de mogelijkheid mee te doen aan een inlegregeling op basis van de nota die de klant ontvangt. Het team FA werkt proactief mee aan het oplossen van betalingsachterstanden om verzekerden zo snel mogelijk uit de bronheffing te krijgen. 73

74 Door de afdeling Risk & Control worden controles uitgevoerd om de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw te borgen. In 2014 is vastgesteld dat voldaan is aan het Protocol met uitzondering van te late en onterechte aanmelding bij het ZiNL voor enkele verzekerden. De geconstateerde afwijkingen zijn inmiddels gecorrigeerd en de betreffende verzekerden zijn met terugwerkende kracht afgemeld voor de bronheffing. De interne controles op de afdeling Financiële Administratie zijn met ingang van 2014 verder aangescherpt en de frequentie van de controles door de afdeling Risk & Control is verhoogd van kwartaal naar maandbasis. 74

75 FBTO 75

76 Hoofdstuk 5. CONSUMENTENBELANG FBTO 5.1 Informatieverstrekking aan verzekerden Brein FBTO Zorg werkt met de applicatie Brein, een belangrijke tool op het gebied van informatievoorziening. Brein is de primaire informatie voorziening voor het inhoudelijk beantwoorden van klantvragen die via internet, , brief of telefoon worden gesteld. De artikelen op Brein bevatten onder meer informatie over producten, vergoedingen, zorginkoop, werkinstructies of zijn ondersteunend in het klantgesprek. De volgende afspraken zijn gemaakt om te kunnen voorzien in correcte, volledige en actuele informatie: 1. De contenteigenaren, expert op een betreffend vakgebied, beheren de artikelen. Zij zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de informatie op Brein. Dat houdt ook in dat ze de administratie bijhouden van gecontracteerde zorg en dat deze zo actueel mogelijk is; 2. Het is voor alle medewerkers van FBTO Zorg mogelijk om feedback te geven op de geplaatste informatie; 3. De redactie redigeert alle informatie voordat deze op Brein gepubliceerd wordt. Hiermee wordt de leesbaarheid en begrijpelijkheid geborgd. 4. Het Kennis Beheer Centrum (hierna: KBC) onderhoudt het netwerk van contenteigenaren, zodat aan alle artikelen een contenteigenaar hangt; 5. Het KBC borgt dat feedback wordt afgehandeld. Als het feedback betreft op de vorm van de informatie pakt men dit in de redactie op. Als de feedback inhoudelijk van aard is wordt de feedback doorgestuurd naar de desbetreffende contenteigenaar. Alle feedbackprocessen worden vanuit Brein zelf ondersteund. 6. In geval van media aandacht moet de informatie op Brein actueel zijn voordat de callcenters open gaan. 7. Continu te zoeken naar verbeteringen in het kennisdelingproces en die te implementeren. Hieronder volgt een uitwerking van de genoemde afspraken: 1. Beheren van artikelen door contenteigenaren De informatie op Brein wordt beheerd door contenteigenaren. Deze contenteigenaren beheren die artikelen die binnen hun vakgebied vallen. Als expert zijn zij verantwoordelijk voor de inhoud. Door de informatie op te halen bij de bron is de kans op vervorming en fouten klein. Contenteigenaren vallen uiteen in contenteigenaren en contenteigenaren intern. De eerste groep beheert artikelen die klantrelevant zijn. De informatie die erin staat is bedoeld om direct aan klanten te vertellen. De tweede groep is verantwoordelijk voor informatie die intern relevant is. Dit zijn bijna altijd werkinstructies. De redactie hanteert een beslisboom voor de informatie die op Brein komt te staan. Informatie die direct ondersteunend is voor het klantcontact en van generieke aard is, komt op Brein te staan. De redactie van Brein zorgt dat de aangeleverde informatie leesbaar en niet op meerdere manieren uitlegbaar is. Eén redacteur is aanspreekpunt voor de contenteigenaren van FBTO Zorg. Deze redacteur is regelmatig op de werkvloer aanwezig zodat er veel persoonlijk contact is. Dit contact kan bestaan uit het bespreken van de artikelen, het werken met Brein, de ruimte die een contenteigenaar krijgt om de informatie op Brein te beheren en het belang van het goed bijhouden van de artikelen. 2. Feedback door medewerkers Het is mogelijk om op de geplaatste artikelen feedback te geven. De gebruikers kunnen verbeterideeën inbrengen of vragen stellen via het systeem. Afspraak is dat 80% van de feedback binnen twee werkdagen is afgehandeld, 15% binnen vijf werkdagen is afgehandeld en 5% binnen tien 76

77 werkdagen is afgehandeld. De redacteur stuurt op het tijdig oppakken van de feedback. De feedbackgever ontvangt terugkoppeling vanuit de redactie of de contenteigenaar als de norm niet gehaald wordt, met welke reden en wanneer het wel wordt afgehandeld. Acties die ondernomen worden naar aanleiding van de feedback zijn: Tekstuele feedback, zoals wijziging zinsopbouw, wordt binnen twee werkdagen opgepakt en afgehandeld door de redactie; Inhoudelijke feedback wordt afgehandeld door de contenteigenaar van betreffend artikel. De contenteigenaar beoordeelt de feedback, zorgt voor eventuele aanpassing van het artikel of voor een reactie met uitleg over het waarom van het niet aanpassen van een artikel; Wordt meerdere malen eenzelfde feedback gegeven door verschillende personen, dan wordt alsnog gekeken of een artikel moet worden aangepast. Als bepaalde informatie alleen relevant is voor één team of een beperkte groep medewerkers, wordt in samenspraak met de contenteigenaar, het betreffende team en de redactie een ondersteunend artikel geschreven. Dit artikel is gekoppeld aan het hoofdartikel en alleen zichtbaar voor de bewuste afdeling. Zo is de informatie op Brein volledig en wordt er geen informatie getoond die medewerkers niet mogen of kunnen gebruiken richting de klant. De betrokkenheid om zorg te dragen voor een actuele, correcte en volledige informatievoorziening is groot, mede dankzij de standaard terugkoppeling. Daarnaast is het mogelijk om de redactie te mailen om: Informatie aan te dragen die nog niet in Brein is opgenomen; Zoekwoorden toe te voegen aan een artikel zodat de performance tool verbeterd wordt; Vragen te stellen en issues aan te geven; Berichtgeving in de media over FBTO Zorg of Achmea door te geven. 3. Redigeren van informatie door de redactie voorafgaand aan publicatie op Brein Brein is zodanig ingericht dat het niet mogelijk is om een artikel te publiceren zonder dat een redactielid dit gezien heeft. Ieder redactielid volgt de afspraken die zijn vastgelegd ten aanzien van de manier van redigeren. Doel is op uniforme wijze te redigeren en daardoor de informatie voor de gebruiker begrijpelijk en leesbaar te maken. Een tweede doel is om de informatie snel vindbaar te maken voor de gebruiker. Dat kan gedaan worden door: de structuur in Brein aan te passen, de zoekmachine te laten optimaliseren, de content te laten optimaliseren of de gebruiker te instrueren om anders te zoeken. 4. Beheren van het netwerk van contenteigenaren door de redactie De kwaliteit van de informatie op Brein is in beginsel afhankelijk van twee factoren: 1. Zijn de juiste kennisinhoudelijke experts contenteigenaar en hoe vervullen zij deze taak? 2. Worden de gebruikers voldoende gefaciliteerd om feedback op de informatie te geven indien deze onvolledig of onjuist lijkt? Ad 1: De redactie bespreekt met zijn teamleiders in het aandachtsgebied minimaal één keer per jaar hoe de contenteigenaren hun rol vervullen. Dit kan ertoe leiden dat andere collega s contenteigenaar worden gemaakt of dat zelfs hele afdelingen wisselen van contenteigenaar. De redacteur is adviserend in dit proces. De manager van het KBC bespreekt dit advies indien nodig met het management. De teamleider van de contenteigenaar beslist uiteindelijk wie deze rol invult. Ad 2: Door de opleiding die alle gebruikers krijgen in de werking van Brein, worden betrokkenen geïnstrueerd dat feedback geven goed is om de volledigheid en juistheid van de informatie te waarborgen. Brein faciliteert iedere gebruiker in het geven van feedback via de applicatie. De feedbackafhandeling verloopt ook via Brein, waardoor relatief eenvoudig totaalrapportages van feedback zijn te maken. 77

78 5. Borging door KBC dat feedback wordt afgehandeld Wekelijks worden de voorraden feedback en afhandeltijden en de contenteigenaren besproken in een weekstart. Bij die bespreking wordt aangegeven wat de redacteur gaat doen om de contenteigenaar de feedback te laten afhandelen. 6. Borging van informatie bij media aandacht In het geval dat FBTO Zorg of Achmea Zorg (met inbegrip van FBTO Zorg) in de media aandacht krijgt, kunnen klanten daarover gaan bellen. Medewerkers moeten op dat moment goed geïnformeerd zijn. Om dat te borgen, zijn er zowel binnen FBTO Zorg als Achmea Zorg persvoorlichters benoemd, die het KBC altijd meenemen in de officiële communicatie naar buiten. Deze informatie wordt op Brein geplaatst, voorzien van mogelijke vragen en antwoorden die klanten kunnen hebben. De redactie heeft een algemene mailbox die alle werkdagen wordt bekeken. Daarvoor is een weekrooster opgesteld. Op het moment dat vanuit de persvoorlichters een bericht komt, weet iedere redacteur dat dit zo spoedig mogelijk op Brein moet komen te staan, uiterlijk de eerstvolgende werkdag voordat de lijnen open gaan. Deze afspraken zorgen ervoor dat er continu gewerkt wordt aan een volledige en juiste informatievoorziening voor verzekerden. 7. Continu het kennisdelingproces verbeteren Door het toepassen van instrumenten uit het programma Samen Effectief Naar Succes (hierna: SENS) wordt continu gezocht naar manieren om gebruikers sneller, beter en duidelijker te informeren. Instrumenten die in 2014 zijn gebruikt, zijn onder andere: Weekstarten; Werkvloeren; Het uitvoeren van een Kaizen om verspilling van uren tegen te gaan; Tijdschrijven; Het uitzetten van een gebruiksvriendelijkheidenquête onder de gebruikers van Brein, het analyseren en bespreken van de uitkomsten met de afdelingen en het management. Telefonische bereikbaarheid Van maandag tot en met vrijdag van u en op zaterdag van u staat bij FBTO Zorg een goed geëquipeerd call center verzekerden te woord. Het streven is de klant goed te informeren en zo weinig mogelijk door te verbinden. Om dit te realiseren is een gedegen opleiding voor het personeel noodzakelijk. Veel aandacht wordt besteed aan de naleving van de Wft. De eisen op het gebied van zorgplicht, deskundigheid en transparantie worden jaarlijks getoetst op naleving en waar nodig zijn verbeteracties uitgevoerd. Medewerkers mogen geen gesprekken afhandelen indien zij niet geslaagd zijn voor de toets in het kader van de Wft. Digitale nieuwsbrief In 2014 heeft FBTO Zorg voor de klantcommunicatie onderscheid gemaakt tussen nieuwe instroom (korter dan één jaar klant) en bestaande klanten (langer dan één jaar klant). Voor nieuwe instroom klanten wordt meer inhoudelijke uitleg over het product gegeven. Hiervoor zijn vijf momenten bepaald. Voor klanten langer dan één jaar klant, is viermaal een digitaal bericht verstuurd. Op deze wijze zijn alle verzekerden geïnformeerd over producten en diensten van FBTO Zorg. Er wordt gebruik gemaakt van dynamische content. Afhankelijk van het klantprofiel wordt de content gevuld. In de campagneperiode krijgen verzekerden van FBTO Zorg de zogenaamde Zorgspecial. In deze special staan de belangrijkste veranderingen voor het nieuwe jaar vermeld. Internet FBTO richt zich vooral op distributie via internet. Via internet, , app's en social media kun je contact met FBTO maken. Maar ook zoals hierboven weergegeven, nog steeds met de telefoon. De meeste verzekerden sluiten de verzekering af via internet. Informatiemateriaal zoals polisvoorwaarden, wetswijzigingen, veel gestelde vragen, vergoedingsspecificaties en activiteiten/acties zijn op de website van FBTO te vinden. Ook heeft FBTO voor de zorgverzekering een handige app voor het declareren van de zorgnota. 78

79 Verzekerden hebben via de website van FBTO Zorg een eigen account (MijnFBTO) waarin ze hun verzekeringen beheren. Een groot deel van de verzekerden heeft toegang tot MijnFBTO. Een onderdeel van MijnFBTO is het inzicht in de zorgconsumptie. Verzekerden kunnen hier zien welke declaraties er voor hen zijn ingediend en uitbetaald. Verzekerden kunnen dus controleren of dit correct is. Ook bij de werving van nieuwe verzekerden speelt internet een belangrijke rol. Verzekerden en potentiële verzekerden gebruiken internet om premies en pakketten te vergelijken om zich uiteindelijk online aan te melden. Brochures, folders en voorwaarden Hoewel FBTO zich voornamelijk op de distributie via internet richt, is er nog steeds een groep zorgverzekerden die waarde hecht aan papieren informatiemateriaal. Daarom verschijnen de verzekeringsvoorwaarden voor deze verzekerden nog steeds op papier. Ook ontvangen deze klanten zowel de zorgspecial als brieven op papier. 5.2 Invloed van verzekerden In de statuten van De Friesland Particuliere ziektekostenverzekeringen, De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V. is de invloed van verzekerden verankerd middels de formele instelling van een voor deze vennootschappen gezamenlijke Verzekerdenraad. De leden van de verzekerdenraad zijn allen verzekerd bij een van de drie genoemde vennootschappen, allen behorende tot de divisie De Friesland Zorgverzekeraar (ddfz) De Verzekerdenraad heeft de navolgende taken: - het vervullen van een antennefunctie: het doorgeven van signalen aan de raden van bestuur van De Friesland Zorgverzekeraar N.V., De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V.; - het vervullen van een klankbord- en adviesfunctie voor de onder 1 genoemde vennootschappen; - het bieden van de aanwezige ervaringsdeskundigheid als gebruiker van zorg; - het geven van advies bij (her)benoeming van leden van de raden van bestuur van de onder 1 genoemde vennootschappen; - het gevraagd en ongevraagd adviseren over het te volgen beleid en de uitvoering daarvan onder meer in het kader van de Zorgverzekeringswet. Deze advisering heeft betrekking op: de aard en inhoud van de beleidsvisie en de jaarplannen van de onder 1 genoemde vennootschappen; de uitgangspunten die de vennootschappen hanteren bij het beleid; het doen van zorgsuggesties in de samenstelling van het aanvullende verzekeringspakket; de opzet, uitvoering en resultaten van de gebruikersevaluatie door deze vennootschappen; - het betrokken zijn bij de totstandkoming en het verder ontwikkelen van de missie van de onder 1 genoemde vennootschappen; - het houden van toezicht op het eigen functioneren van de Verzekerdenraad. De Verzekerdenraad wordt daartoe in algemene termen geïnformeerd over de beleidsvisie, de jaarplannen, het jaarverslag, het financieel jaarverslag en de begroting, een en ander met inachtneming van de binnen ddfz vigerende complianceregels. De Verzekerdenraad benoemt uit zijn midden zelf een voorzitter en een voorbereidingscommissie die periodiek met de Raad van Bestuur van ddfz overleg voert. Twee leden van de verzekerdenraad van ddfz, mevrouw F. Dooper en de heer J. Hollemans, zijn lid van de ledenraad van Vereniging Achmea. Een daartoe in het bijzonder aangewezen lid van de verzekerdenraad van Achmea Zorgverzekeringen N.V., de heer R. van Zanten, is bevoegd de vergaderingen van de verzekerdenraad van ddfz bij te wonen en daarin het woord te voeren. Twee in het bijzonder daartoe aangewezen leden van de verzekerdenraad, de heren I. Bloem en D. Steensma, zijn bevoegd de vergaderingen van de verzekerdenraad van Achmea Zorgverzekeringen N.V. bij te wonen en daarin het woord te voeren. 79

80 In 2014 heeft de verzekerdenraad driemaal in aanwezigheid van de raad van bestuur vergaderd. Hierbij is onder andere gesproken over de ontwikkelingen in de langdurige zorg, klachtenmanagement, productwijzigingen en de visie op de Friese gezondheidszorg in Daarnaast zijn leden van de verzekerdenraad betrokken bij de totstandkoming van het strategisch zorginkoopbeleid, diverse klantonderzoeken en de evaluatie van de campagne. Naast de activiteiten en verantwoordelijkheden van de Verzekerdenraad worden door FBTO Zorg marktonderzoeken uitgevoerd en klantpanels georganiseerd om zo goed als mogelijk wensen en behoeften van (potentiële) verzekerden in kaart te brengen. In 2014 is het project FBTO 2.0 opgestart. Onderdelen van dit project zijn: Onderzoeken welke polisvariant(en) FBTO als Basisverzekering op de markt wil brengen en Onderzoeken op welke gebieden de Aanvullende Verzekering van FBTO verder door ontwikkeld kan worden. Onderdeel van het project FBTO 2.0 zijn klantonderzoeken waarbij mogelijke uitkomsten van het project aan klanten zijn getoetst. In dit kader is er een kwantitatief en kwalitatief klantonderzoek gehouden, zowel onder bestaande klanten van FBTO als niet-klanten van FBTO. Naast deze klantonderzoeken zijn de voorgenomen productwijzigingen ook voorgelegd aan de Verzekerdenraad. De Verzekerdenraad heeft hierop haar reactie gegeven. De uitkomsten van de klantonderzoeken zijn meegenomen in de uiteindelijke productwijzigingen. In 2011 is FBTO begonnen met Onderling.nl. Op dit platform kunnen mensen meepraten over schadeclaims en onderwerpen over verzekeren. De community kan meebeslissen of FBTO haar productvoorwaarden aan moet passen of een reeds afgehandelde schadeclaim alsnog uitbetaald. Met de argumenten wil FBTO haar producten, communicatie, dienstverlening en community verbeteren. Door de inzet van Onderling.nl wordt FBTO gezien als een verzekeraar die mensen uitnodigt voor een gesprek, die de betrokkenheid met de klant benadrukt en die vernieuwend is in haar communicatie. Adviezen van verzekerden zijn zeer waardevol en worden meegenomen in de beleidsvorming. Doordat participatie van verzekerden veelal reeds plaatsvindt in een vroeg stadium is er geen sprake van directe beleidswijzigingen naar aanleiding van adviezen van verzekerden. 5.3 Afhandeling klachten en geschillen Informatie over de afhandeling van klachten en geschillen Een klacht is vaak het gevolg van diverse pogingen van een klant om tot de oplossing van een probleem te komen. Om dit sneller te detecteren heeft FBTO Zorg dit proces aangepast. De doelstelling van FBTO Zorg was om eerder te signaleren dat een klant een probleem heeft en dit probleem vervolgens zo snel mogelijk op te lossen. Er is daarom een eerstelijns klachtenproces ingericht. Deze werkwijze is sinds 1 januari 2011 operationeel. FBTO geeft de klant informatie over de mogelijkheden die er zijn wanneer een klant niet tevreden is. Deze informatie staat op de website van FBTO. Wanneer een eerstelijns klacht niet naar tevredenheid van de verzekerde wordt opgelost, kan de klacht schriftelijk worden voorgelegd aan het klachtenmanagement van de divisie Centraal Beheer Achmea (dcba, voorheen: divisie Directe Distributie) van Achmea. Reden hiervan is dat het merk FBTO onder deze divisie valt. FBTO Zorg is sinds eind 2010 in het bezit van het Keurmerk Klantgericht Verzekeren. Door de inrichting van het eerstelijns klachtenproces is tevens voldaan aan één van de eisen die het Keurmerk stelt. FBTO Zorg heeft ervoor gekozen om niet alleen klachten, maar ook klantsignalen, te registreren. De signalen en klachten worden gebruikt om verbeteringen in de processen en dienstverlening door te voeren. 80

81 5.3.2 Procedure/registratie Eerstelijns klachten Eerstelijns klachten worden geregistreerd in een registratiebestand. Hierdoor is onder andere inzichtelijk hoeveel eerstelijns klachten zijn ingediend en wat de meest voorkomende klachten zijn. Door de inrichting van het eerstelijns klachtenproces kunnen klachten en problemen sneller worden gesignaleerd en opgelost, zodat minder tweedelijns klachten worden ingediend. Maandelijks worden rapportages opgeleverd waarin gerapporteerd wordt over het aantal klachten, de status, de honorering, het soort klantcontact, de doorlooptijd en de bevindingen. Tweedelijns klachten Het klachtenproces van de dcba is gebaseerd op centrale coördinatie en afhandeling en decentrale behandeling. Eén centrale stafafdeling (klachtenmanagement) registreert de klachten en deze afdeling rapporteert onder andere over doorlooptijden en de afhandeling van de klachten. De behandeling van de klacht is decentraal bij de klachtencoördinatoren van de diverse lijnafdelingen belegd. De procedures rondom herbeoordelingen zijn zo ingericht dat de beantwoording op managementniveau plaatsvindt, namelijk door het Klachtenmanagement Analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voorvloeiende (procedure-) aanpassingen Op basis van de ervaringen in voorgaande jaren is een aantal maatregelen genomen om de klachtenafhandeling op een hoger niveau te brengen. De belangrijkste maatregelen zijn: FBTO Zorg gebruikt klachten om de bestaande processen en dienstverlening te verbeteren. Maandelijks worden de klachten geanalyseerd. In de maandrapportage wordt beschreven welke bevindingen er zijn en worden acties ondernomen om de bevindingen op te lossen. Periodiek vindt een overleg plaats tussen het lijnmanagement en het klachtenmanagement. Bij FBTO Zorg is in 2008 Lean Management ingevoerd. Binnen Achmea wordt dit SENS genoemd. Het doel hiervan is dat de klant krijgt wat hij nodig heeft, op het juiste moment, tegen de juiste prijs en zonder fouten. Met andere woorden, de klant staat centraal. Dagelijks vinden in de verschillende teams dagstarts plaats waarbij klachten een terugkerend onderwerp is. Alle klantrelevante en interne informatie wordt gepubliceerd op Brein, de kennisbank van Achmea. Het gebruik van Brein draagt bij aan de verstrekking van juiste en uniforme informatie aan verzekerden De wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt geïnformeerd Eerstelijns klachten Conform het klachtenreglement van FBTO wordt een eerstelijns klacht ingediend bij de afdeling en door de afdeling onderzocht en afgehandeld. Deze klachten worden telefonisch, schriftelijk of per e- mail (indien gewenst) afgehandeld. Wanneer direct al voorzienbaar is dat de reactietermijn van 14 kalender-/10 werkdagen voor de eerste inhoudelijke reactie niet haalbaar lijkt, zal binnen 48 uur een ontvangstbevestiging worden gestuurd. Wanneer de afhandeling meer tijd vraagt, kan dit worden verlengd. De klant wordt hierover geïnformeerd. De afdeling zal naar aanleiding van iedere klacht een intern onderzoek instellen. Eerstelijns klachten kunnen telefonisch, schriftelijk, per of per fax worden ingediend. Van de eerstelijns klachten komen 86 % binnen via . 81

82 Soort klantcontact/wijze van binnenkomst Percentage (%) 86 Brief 9 Telefonisch 5 Fax 0 Intern 0 Tabel 1, Wijze van binnenkomst eerstelijns klachten Tweedelijns klachten Het Klachtenmanagement houdt de klant schriftelijk of telefonisch op de hoogte van het verloop van de procedure. De klant ontvangt binnen 21 werkdagen een inhoudelijke reactie van het Klachtenmanagement. De uiteindelijke beslissing wordt schriftelijk aan de klant bevestigd Aantal klachten en geschillen en gemiddelde termijn van afhandeling Eerstelijns klachten In 2014 zijn er eerstelijns klachten geregistreerd. Van de eerstelijns klachten zijn er 162 gehonoreerd,420 klachten hadden betrekking op de basisverzekering en 456 op de aanvullende verzekering. Bij de overige klachten kon geen onderscheid worden gemaakt omdat de klacht betrekking had op zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering, of juist op geen van beide. In het kader van het Keurmerk Klantgericht Verzekeren is een eerstelijns klacht een klacht waarbij meer dan één klantcontact is geweest om de klacht af te handelen. Dit was bij 563 klachten het geval. Hiervan kon in 526 gevallen binnen 7 werkdagen de klacht worden afgehandeld. Dit is een percentage van 93%. De normdoorlooptijd voor eerstelijns klachten is 14 werkdagen. Er zijn 554 klachten binnen 14 werkdagen afgehandeld. Dit is een percentage van 98%. FBTO had in 2014 gemiddeld verzekerden in portefeuille. Gemiddeld zijn per verzekerden 30 klachten geregistreerd. In 2013 had FBTO gemiddeld verzekerden in de portefeuille en zijn 718 klachten geregistreerd. In 2013 zijn gemiddeld 22 klachten geregistreerd per verzekerden. Het aantal eerstelijns klachten is dus gestegen ten opzichte van

83 Tweedelijns klachten In 2014 zijn door het klachtenmanagement in totaal 528 tweedelijns klachten geregistreerd. De klachten zijn door het klachtenmanagement verdeeld in de volgende categorieën: Processen Basisverzekering Aanvullende verzekering Totaal Acceptatie Administratie/beheer Beëindiging / expiratie Betalingsverkeer Declaraties Expertise Omzettingen Schadebehandeling Verkoop/offerte Verlengen Waardeoverdracht Totaal Tabel 2, Verdeling tweedelijns klachten naar categorie Binnen het klachtenmanagement vindt een registratie plaats op bovenstaande processen. Daarnaast worden de klachten geregistreerd op onderwerp. Eén van de onderwerpen is communicatie. In 2014 zijn 101 klachten op het onderwerp communicatie (transparante informatie) geregistreerd. Het proces acceptatie komt overeen met de categorie acceptatieplicht. Voor wat betreft zorgplicht zijn de aantallen van de processen declaraties en schadebehandeling samengevoegd. Op basis hiervan kan de volgende verdeling worden gemaakt: Onderwerp Basisverzekering Aanvullende verzekering Gehonoreerd Niet gehonoreerd Zorgplicht Acceptatieplicht Verbod op premiedifferentiatie Transparante informatie Totaal Tabel 3, Verdeling tweedelijns klachten naar onderwerp Het totale aantal klachten per onderwerp is lager dan het totale aantal klachten, omdat er ook klachten zijn die betrekking hebben op andere onderwerpen. De normdoorlooptijd van tweedelijns klachten is in principe 21 werkdagen. De gemiddelde afhandeltijd in 2014 was echter 24 werkdagen. De gemiddelde termijn van afhandeling valt niet binnen de gestelde norm van 21 dagen. FBTO Zorg had in 2014 gemiddeld verzekerden in portefeuille. Gemiddeld zijn per verzekerden 15 klachten (inclusief verzoeken tot herbeoordeling) geregistreerd. In 2013 had FBTO 83

84 gemiddeld verzekerden en zijn er 307 klachten (inclusief verzoeken tot herbeoordeling) geregistreerd. In 2013 zijn gemiddeld 10 klachten geregistreerd per verzekerden. Een oorzaak van de toename van het aantal klachten is de toename van het aantal verzekerden. Bovendien worden verzekerden meer en vaker gewezen op de mogelijkheid om bezwaar te maken tegen een beslissing of afwijzing. Dit leidt tot een toename van het aantal tweedelijns klachten en derhalve een toename van de gemiddelde afhandeltijd. In 2014 zijn 90 klachten gehonoreerd en 29 klachten gedeeltelijk gehonoreerd. Dit betekent dat 23% van de klachten (gedeeltelijk) is gehonoreerd. Dit percentage is gedaald ten opzichte van voorgaande jaren. In 2013 werd 30% van de klachten (gedeeltelijk) gehonoreerd en in 2012 was dit 36%. Aantal klachten Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering Naast klachten komen ook verzoeken tot herbeoordeling van eerder afgehandelde klachten van de SKGZ binnen. Onder de SKGZ vallen de Ombudsman Zorgverzekeringen en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De uitspraak van de SKGZ is bindend. De klachten die bij de SKGZ terecht zijn gekomen zijn geteld als nieuwe klacht. In 2014 zijn 66 klachten bij de SKGZ binnengekomen. Hiervan zijn elf klachten gehonoreerd. Gerechtelijke procedures Het aantal gerechtelijke procedures wordt niet apart vastgelegd. 84

85 Hoofdstuk 6. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN FBTO 6.1 Toegang tot de verzekering FBTO Zorg is een landelijk werkende zorgverzekeraar en heeft de verplichting om iedereen die verplicht is om een zorgverzekering af te sluiten te accepteren Naleving acceptatieplicht Uitsluitingsgronden acceptatieplicht FBTO Zorg accepteert alle verzekerden voor de basisverzekering. Er gelden echter vier uitzonderingen, namelijk: 1. Verzekerden die in de afgelopen vijf jaar fraude hebben gepleegd. Een verzekerde wordt na vaststelling van fraude voor vijf jaar uitgesloten voor de basisverzekering. 2. Verzekerden zonder geldige rechtsgrond. Een verzekerde wordt uitgesloten van de basisverzekering als hij/zij geen ingezetene is van Nederland of geen inkomen verwerft in Nederland. Bij de BSN-verificatie worden dergelijke onrechtmatige inschrijvingen gesignaleerd en vindt uitschrijving met terugwerkende kracht plaats. Bij aspirant-verzekerden in deze categorie bekijkt FBTO Zorg of een BSN-verificatie alsnog mogelijk is. De oorzaken van het ontbreken van een geldige rechtsgrond zijn verschillend. Hieronder staan de meest voorkomende gevallen: Inschrijving van aspirant-verzekerden met een buitenlands adres; Inschrijving van aspirant-verzekerden die nog niet geverifieerd kunnen worden, maar met spoed ingeschreven moeten worden; Inschrijving van aspirant-verzekerden die nog niet geverifieerd kunnen worden, maar wel een verzekeringsplicht hebben. 3. Aspirant-verzekerden zijn al verzekerd. Een aspirant-verzekerde die in 2014 al verzekerd was bij een andere zorgverzekeraar kan niet worden ingeschreven. De aspirant-verzekerde kan namelijk niet bij de andere zorgverzekeraar worden uitgeschreven. Dit kan pas vanaf het volgende kalenderjaar. 4. Aspirant-verzekerden hebben een betalingsachterstand bij de huidige zorgverzekeraar. Een aspirant-verzekerde die bij de huidige zorgverzekeraar een geconstateerde premieachterstand heeft kan niet worden ingeschreven. De polis bij de huidige zorgverzekeraar kan niet worden opgezegd Beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden én naleving van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten FBTO Zorg biedt twee soorten polissen aan die voldoen aan de Zorgverzekeringswet, namelijk: FBTO Ziektekostenverzekering (restitutie); FBTO Zorgverzekering (restitutie met deels gecontracteerde zorg). Op het gebied van acceptatieplicht zijn er geen verschillen tussen de polisvarianten en gelden dezelfde uitsluitingsgronden. 85

86 Aantal weigeringen van aspirant verzekerden uitgesplitst naar soort uitsluitingsgrond 1. Verzekerden die in de afgelopen vijf jaar fraude hebben gepleegd; In 2014 zijn geen verzekerden geweigerd op basis van deze uitsluitingsgrond. 2. Verzekerden zonder geldige rechtsgrond; In 2014 zijn geen verzekerden uitgeschreven, omdat het BSN niet geverifieerd kon worden. 3. Aspirant-verzekerden zijn al verzekerd; In 2014 zijn 109 aanmeldingen van aspirant-verzekerden voor de Zvw afgewezen omdat zij al verzekerd waren. 4. Aspirant-verzekerden hebben een betalingsachterstand bij de huidige zorgverzekeraar; In 2014 zijn 867 aanmeldingen van aspirant-verzekerden voor de Zvw afgewezen omdat zij een betalingsachterstand hadden bij hun huidige zorgverzekeraar Doelgroepencollectiviteiten FBTO Zorg kent een aantal collectieve contracten om specifieke groepen verzekerden een korting te bieden en de klantbinding te optimaliseren. Hieronder de betreffende doelgroepen en de bijbehorende toetredingscriteria: DOELGROEP/ COLLECTIVITEIT Belastingdienst Apeldoorn MVO Ministerie van Defensie Vakbond voor Defensiepersoneel Vereniging Eigen Huis Gezondnu Over de Yssel ANBO Vakvereniging Het Zwarte Corps Spreek je moers taal.nl Wij Voordeelclub Vereniging de Vastelastenbond Achmea Health Centers GVB Exploitatie B.V. Air Products Nederland BV Servez Min v Economische Zaken Hogeschool Windesheim Consumentenbond medewerkers OSG Metrium Antea Groep NIZO Dienst uitvoering Onderwijs Onderwijs Algemeen Ex Col K.N.A.W. / CTE EX Col VU post en inactieven Ex Col Vrije Universiteit De Ondernemer Goed en Wel Independer Toetredingscriteria Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Lidmaatschap Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Medewerker Overig Overig Overig Overig Overig Overig 86

87 Elke verzekerde van FBTO kan onder één van deze doelgroepcollecitviteiten worden gebracht, mits hij of zij lid is van één van de betreffende verenigingen, werknemer of een inwonend lid van de werknemer van één van de betreffende werkgevers is of aantoonbaar tot één van de betreffende affinitygroepen behoort. De collectiviteiten worden via meerdere kanalen aangeboden, namelijk via internet of op papier. Daarnaast is de keuze van de communicatie ook aan de collectiviteit zelf Naleving verbod op premiedifferentiatie Conform de Zorgverzekeringswet biedt FBTO Zorg geen verschillende premies voor de zorgverzekering op grond van bijvoorbeeld leeftijd, geslacht of gezondheid. Het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd. Er zijn wel een aantal andere manieren om korting te verkrijgen op de premiegrondslag. Namelijk door het aansluiten bij een collectiviteit, kiezen voor een vrijwillig eigen risico of korting door het per jaar vooruitbetalen van de premie Kortingen op de premiegrondslag als gevolg van collectiviteiten en vrijwillig eigen risico Aan collectiviteiten wordt voor de basisverzekering een korting geboden tot maximaal 10% van de premiegrondslag, het maximale wettelijk toegestane percentage. Verzekerden worden over de kortingspercentages geïnformeerd via de polisbladen. Daarnaast kan een verzekerde via internet, door het invullen van het collectiviteitnummer, de collectiviteitkortingen bekijken. Ook zijn kortingen op de premiegrondslag te verkrijgen door het kiezen van een vrijwillig eigen risico. De korting bedraagt de helft van het gekozen eigen risicobedrag (gekozen eigen risico 100,- betekent 50,- korting op de jaarpremie). De varianten van het vrijwillig eigen risico voor alle polissen van FBTO Zorg zijn 0, 100, 200, 300, 400 en 500. In 2014 heeft 17,97% van onze verzekerden gekozen voor een vrijwillig eigen risico Korting op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico Volgens de Zorgverzekeringswet mag geen korting gegeven worden op het verplicht eigen risico, dat is dan ook in geen enkele polis van FBTO Zorg van toepassing. Overige kortingen/toeslagen op verschuldigde premie FBTO Zorg geeft korting aan verzekerden die hun premie per jaar vooruitbetalen. Het kortingspercentage bedraagt 3% en staat vermeld in de premietabellen van de verschillende polissen. Deze zijn te vinden op fbto.nl. De korting wordt verstrekt omdat vooruitbetaling onder andere een besparing op administratieve kosten oplevert. Toeslagen op de verschuldigde premie zijn alleen van toepassing wanneer sprake is van een achterstand in betaling. FBTO Zorg kan, wanneer sprake is van niet tijdige betaling, administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan verzekerden in rekening brengen. In de loop van het jaar 2010 is FBTO Zorg door een wetswijziging overgegaan tot het aanmelden van verzekerden met een achterstand van meer dan zes maandpremies bij het ZiNL. Zij houdt een bestuursrechtelijke premie in op het inkomen van de verzekerde. 87

88 6.2 Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg Toegang tot de zorg FBTO Zorg voert een restitutiepolis en een restitutiepolis met deels gecontracteerde zorg. FBTO Zorg heeft in deze polissen de bepaling opgenomen dat bij het ontbreken van een wettelijk tarief een marktconforme vergoeding wordt uitgekeerd. FBTO Zorg-verzekerden hebben keuzevrijheid en kunnen zelf hun zorgverlener kiezen. Hierdoor is de toegang tot de zorg gewaarborgd. FBTO Zorg heeft geen beperkingen aangebracht in de vergoedingen van het wettelijke pakket. Zorgbemiddeling Verzekerden van FBTO Zorg kunnen, indien gewenst, op basis van hun Basisverzekering gebruikmaken van de diensten van de afdeling Zorgbemiddeling van Achmea dz&g. Via de website van FBTO Zorg vullen verzekerden een aanvraagformulier in. Vervolgens is binnen twee dagen een persoonlijk zorgadvies gereed. Als de verzekerde het eens is met het zorgadvies, maakt de verzekeraar alle afspraken voor de verzekerde. In de meeste gevallen wordt de eerste afspraak al binnen twee weken na het zorgadvies gerealiseerd. Er is een onderscheid tussen zorgbemiddeling en zorggarantie. Het verschil tussen zorgbemiddeling en zorggarantie is dat bij zorggarantie vooraf gegarandeerd wordt dat een maximale wachttijd geldt voor een behandeling bij een fysiotherapeut of een inschrijving bij een tandartspraktijk. Zorgbemiddeling houdt een inspanningsverplichting in voor de zorgverzekeraar. Dit wil overigens niet zeggen dat de verzekerde de geïndiceerde of benodigde zorg niet altijd ontvangt. Alleen de toegangsof wachttijd kan variëren. In 2014 zijn 454 aanvragen van FBTO Zorg verzekerden voor zorgbemiddeling binnengekomen bij Achmea dz&g. Het aantal bemiddelingen is significant lager dan voorgaande jaren. Het is niet bekend wat hiervan de reden is. FBTO Bemiddelingen Zorgbemiddeling 1e lijn 21 3% 23 3% 23 6% 24 5% Zorggarantie 1e lijn 21 3% 19 3% 12 3% 12 3% Zorgbemiddeling 2e lijn % % % % Zorggarantie 2e lijn % % % % Besparing wachtdagen Besparing verzuimdagen Tabel 4, Aantal zorgbemiddelingen voor FBTO Er zijn 897 verzuimdagen bespaard à 200, - aan kosten voor de werkgever per verzuimdag (bron: TNO Arbeid). Dit is een besparing van ,- aan verzuimkosten. 88

89 Machtigingsprocedure Een machtiging is een toezegging van FBTO Zorg dat een bepaalde behandeling vergoed wordt uit de Basisverzekering of de Aanvullende verzekering. Een machtiging hoeft niet voor alle soorten behandelingen te worden aangevraagd. In de verzekeringsvoorwaarden van de Basisverzekering, de Aanvullende Verzekering en in de overeenkomsten met de zorgaanbieders is bepaald voor welke behandelingen een machtiging nodig is. Dat zijn vooral kostbare behandelingen of behandelingen waarvan het ZiNL of FBTO Zorg de doelmatigheid van de zorg vooraf willen toetsen. Borging van medische deskundigheid en gebruik van (standaard) formulieren Een zorgverlener kan een machtiging schriftelijk aanvragen. Vanaf 1 januari 2012 gebruiken de ziekenhuizen en Zelfstandige Behandelcentra s (ZBC s) het digitale machtigingenportaal. Het machtigingenportaal is een digitaal systeem waarin een specialist een machtingsaanvraag voor een behandeling kan indienen. De aanvraag kan ook door de zorgaanbieder worden ingediend middels de website van Veilige Communicatie in de Zorg (hierna: VECOZO). Dit geldt voor alle behandelingen waarvoor een machtiging nodig is. Deze behandelingen staan op een limitatieve lijst. De machtigingsaanvragen komen per post, of telefonisch binnen. De medewerkers beoordelen de machtigingsaanvragen aan de hand van de bepalingen die zijn vastgelegd in de verzekeringsvoorwaarden voor de Basisverzekering of de Aanvullende Verzekering, afhankelijk van de behandeling en de dekking waaruit deze eventueel wordt vergoed. Tijdens de beoordeling van een machtiging komt het voor dat de informatie niet volledig of onvoldoende is om tot een juiste beoordeling te komen. In deze situatie vraagt de medewerker aanvullende informatie op bij de verzekerde en/of zorgaanbieder. Daarnaast komt het ook voor dat het maken van een beoordeling moeilijk is. In deze gevallen raadpleegt de medewerker een medisch adviseur die beschikking heeft over de juiste en actuele kennis binnen het zorgveld. De medisch adviseur keurt dan de aanvraag goed of wijst deze af. Sinds 1 januari 2013 is een adviserend geneeskundige van De Friesland en een tandheelkundig adviseur van dz&g voor FBTO werkzaam. Na de beoordeling vindt de informatieverstrekking richting de zorgaanbieder plaats. In de meeste gevallen wordt ook de verzekerde geïnformeerd. De informatieverstrekking vindt plaats per brief. In deze brief wordt aangegeven of de aanvraag is goedgekeurd. In het geval van een afwijzing wordt de reden van de afwijzing in de brief vermeld. In dit geval wordt altijd verwezen naar de polisvoorwaarden van de Basisverzekering of de Aanvullende Verzekering. FBTO Zorg ontvangt machtigingsaanvragen hoofdzakelijk voordat een behandeling plaatsvindt. Toch komt het ook voor dat een machtiging achteraf, dus nadat de behandeling heeft plaatsgevonden, wordt aangevraagd. Zowel de verzekerde als de zorgaanbieder loopt in dit geval het risico dat FBTO Zorg de aanvraag afwijst en de behandeling dus niet wordt vergoed. Machtigingsaanvragen beoordeeld door de zorgaanbieder Veel behandelingen waarvoor in het verleden een machtiging nodig was, zijn nu gedereguleerd. Dit betekent dat FBTO Zorg hiervoor geen machtiging meer verstrekt. De dz&g sluit hiervoor contracten met zorgverleners. FBTO Zorg is in de meeste gevallen ook in deze contracten opgenomen (met uitzondering van mondzorg en geboortezorg). In de overeenkomst is vastgelegd aan welke voorwaarden een behandeling/medische indicatie moet voldoen om voor vergoeding in aanmerking te komen. De zorgaanbieder toetst dan zelf of zijn of haar aanvragen voldoen aan deze voorwaarden. Is dat zo, dan mag de zorgaanbieder de behandeling bij FBTO Zorg declareren. Als onderdeel van de contractafspraken voert dz&g, mede namens FBTO, materiële controles uit. Daarbij wordt de zorgaanbieder gecontroleerd op de uitvoering van de gemaakte afspraken. Doorlooptijden De doorlooptijd van machtigingsaanvragen is in principe vijf werkdagen. Als de aanvraag aan de medisch adviseur voorgelegd moet worden, is de doorlooptijd tien werkdagen. Wekelijks wordt vastgesteld of deze normen zijn gehaald. In het stoplichtenmodel wordt met een groene of rode bal vastgelegd of de doorlooptijd is gehaald. Alleen in week 48 is de doorlooptijd niet gehaald. Dit is een percentage van 98%. 89

90 Machtiging verleend door oude zorgverzekeraar Het komt soms voor dat een verzekerde overstapt naar FBTO Zorg en de oude verzekeraar nog een machtiging heeft verleend voor een behandeling. FBTO Zorg neemt deze machtiging altijd over Vergoedingsprocedure FBTO Zorg verwerkt dagelijks declaraties van zorgaanbieders en verzekerden. Per declaratie wordt vastgesteld wat voor schade het betreft en welke vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet en/of aanvullende verzekering hier tegenover staat. Het proces van declaratie tot de uiteindelijke vergoeding aan de zorgaanbieder en/of verzekerde wordt binnen FBTO Zorg op een tweetal manieren afgehandeld. Deze twee manieren zijn: Externe Integratie (EI); EI-declaraties zijn bestanden met declaratieregels die door de zorgaanbieder volledig digitaal via VECOZO bij FBTO Zorg worden ingediend. De declaratiebestanden doorlopen een aantal controlestappen. Na vaststelling van de vergoeding wordt overgegaan tot uitkering aan de zorgaanbieder. Restitutie; Restitutiedeclaraties zijn de nota s die door verzekerden op papier of via Online Declareren worden ingediend bij FBTO Zorg. Hieronder vallen ook de nota s die bij FBTO Zorg worden ingediend door zorgaanbieders die niet met VECOZO werken of verrichtingen declareren die niet via VECOZO ingediend kunnen worden. Onder Online Declareren worden de nota s verstaan die door verzekerden worden geupload via de website van FBTO Zorg in de MijnFBTO-omgeving en de nota s die via de app worden ingediend bij FBTO Zorg. AS400 EI VECOZO Deb. Restitutie Post kamer DocCare Figuur 1, Schematische weergave van de vergoedingsprocedures Toelichting schema vergoedingprocedure: VECOZO: Digitaal portaal waarmee zorgverleners hun declaraties indienen bij FBTO Zorg. Postkamer: De postkamer ontvangt de van papieren declaraties van zowel zorgverleners als verzekerden. DocCare: DocCare verwerkt de nota s zodat alle nota s is het schadesysteem AS400 terecht komen en beoordeeld kunnen worden. AS400: In het systeem AS400 vindt de beoordeling van de declaraties op schaderegel niveau plaats aan de hand van een aantal stappen. Debiteuren: Vanuit het zogenaamde debiteurensysteem vindt de betaling van de vergoeding uiteindelijk plaats aan de zorgaanbieder en/of verzekerde. 90

91 Hieronder wordt per stap een toelichting gegeven welke controles uitgevoerd worden in AS AS400 beoordeelt of de aanlevering vanuit VECOZO goed is verlopen (controle op wel of geen declaratiebestand en juiste lay-out). Verder controleert AS400 op volledigheid met betrekking tot de aan- en aflevergegevens van de zorgaanbieder. 2. In deze stap controleert AS400 de geldigheid van gebruikte rubrieken zoals verzekerden, prestaties, datum, zorgaanbieders etc. Deze rubrieken zijn vastgelegd in de tabellen van AS In deze stap controleert AS400 de ingediende prestatie. Na deze controle wordt de schade vastgesteld. 4. In deze stap koppelt AS400 de juiste vergoeding bij de vastgestelde schade in de vorige stap. Hierbij voert AS400 controles uit op het gebied van het verzekeringsrecht, uit welk pakket een vergoeding komt en vergoedingen in het algemeen (bijvoorbeeld dubbele regels). 5. In deze stap controleert AS400 of de toegang tot de vergoeding rechtmatig is verkregen. Is de verzekerde wel verzekerd en is de juiste machtiging aanwezig voor de gedeclareerde behandeling. 6. In deze stap stelt AS400 de retourinformatie op richting de zorgaanbieder per declaratieregel en worden de financiële boekingsregels aan het financieel systeem (debiteurensysteem) aangeboden. Alle controleregels in AS400 vormen samen de validatiemodule. Tijdens elke stap kan het voorkomen dat een declaratie uitvalt omdat iets niet klopt. De declaratie wordt dan direct afgewezen of valt uit in een wachtbak, afhankelijk van de reden. De declaraties die uitvallen in de wachtbak worden handmatig beoordeeld door een medewerker, zodat de beoordeling van de declaratie verder kan worden uitgevoerd. Doorlooptijden Onderstaand overzicht laat zien wat de gemiddelde doorlooptijden zijn van de twee vergoedingsprocedures. De norm voor EI declaraties is 15 dagen en de norm voor restitutie is 5 dagen, tenzij de nota online gedeclareerd wordt, dan is de norm 2 dagen. Vergoedingsprocedure Gemiddelde doorlooptijd (in dagen) EI 2 Restitutie Tabel 5, Doorlooptijden per vergoedingsprocedure Validatiemodule Met de validatiemodule worden ingevoerde declaraties gecontroleerd en gevalideerd. De controleregels zijn geprogrammeerd in AS400. Alle declaraties die in AS400 worden ingevoerd, worden via deze regels gecontroleerd. Voorbeelden van de regels zijn: - Is de betreffende persoon verzekerd; - Ligt de schadedatum in de verzekerde periode; - Is dezelfde schaderegel al eerder ingediend (controle op dubbel); - Is er dekking voor deze schade. Declaraties die niet volledig gevalideerd zijn, worden niet verwerkt tot uitkeringen. Het volgende diagram geeft weer welke (deel-) processen onderdeel zijn van de validatiemodule. 3 91

92 Controleren Schadenota 3.2 Validatiemodule schade Overige controles Controleren schaderegel Ophalen Opschortingsperiodes (from 3.0 Algemeen) Controleren dekking Controleren Aantekeningen Bepalen geldige dekkingen (from 3.0 Algemeen) Controleren Toestemming Bepalen wachttijd (from 3.0 Algemeen) Figuur 2, Deelprocessen validatiemodule De validatiemodule is een belangrijke beheersmaatregel die inzicht geeft in de schade die wordt afgewezen door FBTO Zorg. 92

93 Weigeringen tot het verkrijgen van zorg Op basis van de beschreven machtigingsprocedure van FBTO Zorg vinden er afwijzingen van aanvragen tot het verkrijgen van zorg plaats. Deze weigeringen vinden plaats op zowel zorginhoudelijke gronden dan wel vanwege het ontbreken van een (juiste) aanvullende verzekering, het bereiken van het maximale vergoedingentarief van de betreffende verstrekking of omdat de specifieke behandeling niet-verzekerde zorg betreft. In onderstaande tabel bij benadering het aantal aanvragen voor machtiging voor zorg in het jaar 2014 en het aantal wat daarvan is afgewezen. Totaal aantal aanvragen Afgewezen aanvragen Percentage afgewezen Farmacie % Hulpmiddelen % Mondzorg % MSZ % FBTO Zorg beoordeelt bij elke ingediende declaratie of de declarant aanspraak kan maken op vergoeding. Deze toetsing vindt plaats aan de hand van de declaratiebepalingen die door de Commissie Toezicht Gezondheidszorg (CTG), de NZa en overige declaratiebepalingen zijn opgesteld. De beoordeling of sprake is van een weigering vindt tijdens de vergoedingsprocedure op schaderegel niveau plaats. Meest voorkomende afwijsgronden Hieronder zijn de vijf meest voorkomende afwijzingsgronden weergegeven die zijn gehanteerd bij de weigering van vergoeding van een schaderegel. 1. Schade is op begindatum schade niet gedekt Deze afwijsgrond wordt toegepast wanneer schade wordt gedeclareerd waarvoor de verzekerde zich niet heeft verzekerd. 2. Dubbele gedeclareerd Schade die dubbel wordt gedeclareerd valt uit in een elektronische wachtbak en wordt beoordeeld door een medewerker van FBTO Zorg. Indien blijkt dat de declaratie al is vergoed, wordt de schade afgewezen met de afwijsgrond dubbel gedeclareerd. 3. Geen vergoeding voor deze behandeling/verstrekking Schade wordt afgewezen met deze afwijsgrond wanneer niet verzekerde zorg wordt gedeclareerd. 4. Geen verzekerde geselecteerd Deze afwijsgrond wordt toegepast wanneer schade wordt gedeclareerd op een BSN dat niet voorkomt in het systeem van FBTO Zorg. 5. Mogelijke dubbele declaratie (betaald) Schade die al is vergoed, valt uit in een elektronische wachtbak en wordt beoordeeld door een medewerker van FBTO Zorg. Indien blijkt dat de declaratie al is vergoed, wordt de schade afgewezen met de afwijsgrond dubbel gedeclareerd. 93

94 Afwijsreden Aantal afgewezen schaderegels Afgewezen bedrag Schade is op begindatum schade niet gedekt ,42 Dubbel gedeclareerd ,33 Geen vergoeding voor deze behandeling/verstrekking ,00 Geen verzekerde geselecteerd ,16 Mogelijke dubbele declaratie (betaald) ,77 Prestatiecode komt niet voor ,53 Diagnosecode is niet of onjuist gevuld ,44 Zorgverlener / Praktijk komt niet overeen met Zorgverlener ,07 Er is een wachttijd voor deze behandeling van toepassing ,33 Overige afwijsredenen ,78 Totaal ,83 Tabel 6, Frequentie waarmee zorg is geweigerd per afwijsgrond In totaal werd in 2014 voor ,83 aan schade afgewezen met ondersteuning van de validatiemodule. Daarmee is de validatiemodule een belangrijke beheersmaatregel. Het bedrag dat door de validatiemodule is afgewezen is ten opzichte van vorig jaar gestegen. In 2013 was dit bedrag ,-. Deze stijging kan verklaard worden door het feit dat het aantal verzekerden van FBTO Zorg is gestegen en doordat een aantal controles die altijd na de verwerking van de nota werden uitgevoerd, zijn omgezet naar zogenaamde geautomatiseerde voorafcontroles Beperkingen van vergoedingen van zorg ten opzichte van de polis FBTO Zorg heeft geen beperkingen aangebracht in de vergoedingen van zorg ten opzichte van de polis Informatieverstrekking over afgewezen van zorg en/of beperkingen van de vergoeding van zorg Informatieverstrekking naar zorgaanbieders De zorgaanbieders die hun declaraties indienen via EI krijgen informatie over weigeringen van zorg en/of beperking van de vergoeding van zorg aan de hand van de retourinformatie die door FBTO Zorg wordt verstuurd. De retourcodes zijn gekoppeld aan de afwijsgronden die gehanteerd worden in AS400. De retourinformatie kan door de zorgverlener worden uitgelezen (via VECOZO), waardoor het zichtbaar wordt om welke redenen een weigering en/of beperking van de vergoeding heeft plaatsgevonden. Indien de zorgaanbieder vragen heeft over deze retourinformatie, kan contact worden opgenomen met FBTO. Informatieverstrekking naar verzekerden Verzekerden van FBTO Zorg worden per brief of geïnformeerd over de afhandeling van gedeclareerde nota s, afhankelijk van de verzekering die de verzekerde heeft afgesloten. Verzekerden met een FBTO Zorgverzekering of laatste jaar ingelogd in MijnFBTO In de wordt aangegeven of de nota volledig is vergoed, gedeeltelijk is vergoed of niet is vergoed met een link naar MijnFBTO. Hier kunnen verzekerden hun declaratieoverzicht raadplegen en zien welke bedragen wel/niet zijn vergoed en wat de eventuele reden is waarom een nota niet (volledig) is vergoed. Als de verzekerde toch nog vragen heeft, kan hij/zij contact opnemen met FBTO Zorg. 94

95 Verzekerden met een FBTO Ziektekostenverzekering De brief wordt verstuurd wanneer een nota gedeeltelijk of niet wordt vergoed. Op de achterkant van de brief vindt de verzekerde een overzicht van de gedeclareerde nota s. Per nota wordt aangegeven welk bedrag wel/niet is vergoed en wordt toegelicht waarom een nota niet (volledig) is vergoed. Ook staat in de brief vermeld dat de verzekerde op MijnFBTO een compleet overzicht kan vinden van alle ingediende nota s. Als de verzekerde toch nog vragen heeft, kan hij/zij contact opnemen met FBTO Zorg. Afwijzen aanvragen en fysieke nota s De brief wordt verstuurd wanneer een aanvraag of nota gedeeltelijk of niet wordt vergoed. In de brief wordt verwezen naar een tweetal artikelen uit de polisvoorwaarden, namelijk het artikel op basis waarvan bezwaar gemaakt kan worden tegen de afwijzing en het artikel op grond waarvan de vergoeding (gedeeltelijk) is afgewezen. Alle afwijsredenen zijn gekoppeld aan controles in het systeem van FBTO Zorg. De werking van deze processen zijn vastgelegd in functionele ontwerpen. Wanneer er wijzigingen worden doorgevoerd in de processen, worden deze uitvoerig getest voordat deze in productie worden genomen Contractering van zorg FBTO Zorg heeft geen eigen zorginkooporganisatie. FBTO Zorg maakt dan ook gebruik van de zorginkoopactiviteiten van de dz&g (hierna Achmea). FBTO Zorg heeft voor 2014 hiervoor met Achmea dz&g een SLA opgesteld. Vanwege deze uitbesteding van diensten is de navolgende tekst over contractering van zorg en over kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg, afkomstig uit het Uitvoeringsverslag Zvw 2014 van Achmea, ook van toepassing op FBTO Zorg Contractering ziekenhuiszorg Voor de contracten 2015 was het streven om tijdig, per 31 oktober 2014, de contractering zover afgerond te hebben dat de benodigde informatie voor de communicatie naar verzekerden beschikbaar was. Eind april 2014 is het inkoopbeleid, als onderdeel van de contractering 2015, gepresenteerd aan de bestuurders van de ziekenhuizen en ZBC s en daarna gepubliceerd. In mei 2014 zijn de inkoopspecificaties MSZ 2015 gepubliceerd. In juni 2014 zijn de concept contracten met de instellingen gedeeld, waarbij o.a. de kwalitatieve en financiële uitgangspunten zijn gedeeld. Daarbij zijn proces- en tijdspad afspraken gemaakt. Uitgangspunt en doel is geweest uiterlijk 31 oktober de onderhandelingen af te ronden en per 23 december de contracten getekend te hebben. Gevraagd is om de offertes augustus aan te leveren, zodat er voldoende tijd zou zijn om tot overeenstemming te komen. Weinig zorgaanbieders hebben die deadline gehaald. Achmea dz&g heeft op 19 november 2014 gepubliceerd met welke ziekenhuizen wel of geen contract is afgesloten (met drie ziekenhuizen waren de onderhandelingen nog niet afgerond, waarbij de verwachting was dat deze onderhandelingen op korte termijn positief afgerond konden worden). Ook is vermeld welk percentage vergoed gaat worden voor een behandeling in een ziekenhuis waarmee Achmea dz&g deze zorg definitief niet gecontracteerd heeft. De status per 1 januari 2015 was dat met alle ziekenhuizen de onderhandelingen succesvol zijn afgerond. Voor de budgetpolis is op 19 november gepubliceerd welke ziekenhuizen zijn gecontracteerd. Verder zijn 128 contracten met ZBC s gesloten. ZBC s die niet aan de kwaliteitscriteria voldoen of een te hoge prijs willen, zijn niet gecontracteerd. Tevens is niet gecontracteerd als al voldoende zorg is ingekocht in het verzorgingsgebied van een ZBC. De contractering van de categorale zorgaanbieders, o.a. de trombosediensten, is begin 2014 op drie instellingen na, afgerond. Omdat de inschatting was dat bij het contracteren van deze instellingen er sprake zou zijn van een minder grote kans op een selectieve contractering, zijn deze instellingen later gepland. 95

96 In onderstaande grafiek is goed te zien dat de afgelopen jaren een aanzienlijke versnelling in het contracteringsproces is gerealiseerd. Figuur 3, verloop contractering ziekenhuizen Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg Achmea dz&g heeft kwaliteit hoog op de agenda staan, wat o.a. blijkt uit het programma Kwaliteit van Zorg (hierna: KvZ). Tijdigheid en bereikbaarheid zijn thema s die al jaren aandacht krijgen. Dat heeft erin geresulteerd dat een aantal afspraken hierover in de contracten is opgenomen. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen waarin per verstrekking is vermeld, wat Achmea dz&g verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid. Werken aan transparantie over uitkomsten van zorg In 2014 heeft het programma Kwaliteit van Zorg de samenwerking met zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen voortgezet zoals in eerdere jaren. In projecten voor 22 verschillende aandoeningen is gewerkt aan de ontwikkeling van uitkomst indicatoren, die iets zeggen over de kwaliteit en toegevoegde waarde van zorg. Het doel van het programma is om uitkomstindicatoren voor deze aandoeningen in 2016 transparant te hebben. In de visie van Achmea dz&g leidt een betere kwaliteit van zorg tot besparingen in zorgkosten en levert het een bijdrage aan gezondheidswinst voor de individuele patiënt. 96

97 De projecten voor de 22 aandoeningen waaraan in 2014 is gewerkt, zijn in drie tranches gestart de afgelopen jaren. In 2014 is de derde tranche met drie projecten gestart. Projecten gestart in 2011/2012 Projecten gestart in 2013 Projecten gestart in 2014 Borstkanker Artrose In vitro fertilisatie (IVF) Cerebrovasculair Accident Coronairlijden Ouderenzorg (CVA) Cystic Fibrosis (CF) Lage rugklachten Zorg & Arbeid Darmkanker Mondzorg Depressie Palliatieve zorg Dementie Reumatoïde artritis Diabetes Verstandelijk gehandicaptenzorg Geboortezorg Ziekte van Parkinson Longkanker Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Prostaatkanker Figuur 4, Projectenoverzicht Kwaliteit van Zorg In het Productenstroomschema in figuur 5 staat het ontwikkelen van uitkomstindicatoren en klinische registraties als eerste stap beschreven richting transparantie en kwaliteitsverbetering. Ieder project doorloopt de fasen van ontwikkelen, meten, weten en doen. Het beoogde resultaat is informatie over uitkomsten van zorg dat beschikbaar gesteld wordt aan zorgaanbieders voor het verbeteren van hun zorgprocessen, aan klanten om hen te informeren over kwaliteit van zorg(aanbod) en gebruikt wordt om doelmatige zorg in te kopen door de Achmea dz&g. 97

98 Vormgeven Dataware house Achmea Uitvoeringsverslag 2014 Productenstroomschema Programma Kwaliteit van Zorg Producten Ontwikkelfase Valide set uitkomst- Indicatoren Product projecten KvZ Ondersteuning veldpartijen om Valide set uitkomst- Indicatoren te ontwikkelen Uitvraag bestaande sets uitkomstindicatoren Deelname aan werkgroep ZN Producten Meetfase (Landelijke) registratie van medische data over uitkomsten is mogelijk Inkoopspecificatie aanlevering data Zorgaanbieders leveren verplicht data aan bij medische registratie Weetfase Spiegel-/Benchmarkinformatie Beschikbaar voor zorgaanbieders Spiegel-/Benchmarkinformatie op zorgaanbieders niveau Beschikbaar voor Achmea Producten Doefase Doelijn 1 Doelijn 2 Doelijn 3 Inkopen 1. Implementatie in bestaand inkoopmodel, bijv. in inkoopspecificaties 2. Faciliteren verbetertrajecten 3. Ontwikkeling meerjarenstrategie Informeren verzekerden: 1. via behandelinformatie+ 2. via zorgzoeker 3. via verwijzers als huisarts 4. via patientenorganisaties 5. andere mogelijkheden Verbeteren 1. Faciliteren verbetertrajecten 2. Via inkoop afspraken maken over verbeteren Lijnen Programmabreed Opbouw in vertrouwen rol Achmea Door communicatie-activiteiten en manier van samenwerking Gecoordineerde opbouw kennis over meten en verbeteren van Kwaliteit van Zorg Figuur 5, Het proces van Kwaliteitsverbetering in het programma KvZ 98

99 Op weg naar transparantie van zorg Eind 2014 is de stand van zaken per project vastgesteld. In figuur 6 is per tranche (2012, 2013, 2014), per project/aandoening en per fase (ontwikkelen, meten, weten, doen) op hoofdlijnen aangegeven welke fasen in 2014 zijn afgerond en welke nog gepland staan voor Afgerond per Projecten Tranche 2012 Ontwikkelen Meten Weten Doen eind 2014 Borstkanker (pilot) ja Borstkanker (PROMs) CVA CF ja Darmkankerdiagnostiek Dementie Depressie Diabetes 1e lijn Diabetes 2e lijn Geboortezorg Longkanker (pilot) Longkanker (PROMs) PAV Prostaatkanker Projecten Tranche 2013 Artrose Coronair/hartfalen Lage rugklachten Mondzorg (ja) Palliatieve zorg (fase 1) Palliatieve zorg (fase 2) Ziekte van Parkinson ja Reumatoide Artritis Verstandelijk gehandicaptenzorg Projecten Tranche 2014 IVF Ouderenzorg (Pilot A) ja Ouderenzorg (Pilot B) Zorg & Arbeid Legenda Gereed in 2014 Gepland in 2015 Geen activiteiten Figuur 6, De status (gemeten in fasen) per project per eind 2014 Kiezen op kwaliteit In de Stakeholder Value Management (SVM) kaart van Achmea dz&g staat de KPI Kiezen op Kwaliteit. Deze KPI is verdeeld in twee doelen voor 2014: 1) voor negen deelprojecten uit Kwaliteit van Zorg worden de uitkomsten gebruikt als onderdeel van inkoopronde voor 2015, gespiegeld met het zorgveld; en 2) voor vijf deelprojecten wordt informatie over uitkomsten van zorg ook inzichtelijk gemaakt voor klanten. In onderstaand figuur 7 is de norm per doel, de prognose/ambitie en de uiteindelijke realisatie per eind 2014 aangegeven. 99

100 Uitkomst 9 deelprojecten KvZ worden gebruikt bij Inkoopronde 2015 Uitkomst 5 deelprojecten KvZ worden inzichtelijk gemaakt voor klanten IVF en senior friendly hospital toegevoegd Norm Prognose Realisatie (maatstaf: document monitoring zorginkoop status per ) Norm Prognose Realisatie (maatstaf: kwaliteitsinformatie voor de klant beschikbaar op website ZKA per ) Figuur 7, KPI Kiezen op Kwaliteit verdeeld naar 2 doelen in 2014 Inkopen op Kwaliteit In 2014 is gewerkt aan een position paper met een visie op Inkopen op Kwaliteit. Daarvoor zijn interne en externe experts op het gebied van inkoop uitgenodigd om mee te denken, evenals interne deskundigen van Commercie, Klantcontact, Kenniscentrum en Communicatie. In dit proces is verkend wat het oplevert om verschillen in uitkomsten van zorg onderdeel te laten zijn van inkoop en klantbenadering. Resultaat is een Achmea dz&g breed gedragen white paper. Bij de implementatie van de nieuwe afdeling Zorginkoop in 2015 en de verdere ontwikkeling van het inkoopbeleid en strategie, zal het white paper Inkopen op Kwaliteit toonaangevend zijn voor het uitdragen en bevorderen van kwaliteitsdenken. Het white paper Inkopen op Kwaliteit zal ook dienen als extern verantwoordingsdocument voor het beleidsrijk inkopen. Dit is van belang om de angst voor transparantie bij de zorgaanbieders weg te nemen en het inzichtelijk maken van kwaliteit niet te belemmeren. Kwaliteitsinformatie kan op diverse manieren ingezet worden voor zorginkoop. Het programma Kwaliteit van Zorg heeft eind maart 2014 alle beschikbare kwaliteitsinformatie aangeleverd aan de afdeling Zorginkoop om te verwerken in de inkoopspecificaties voor Vanaf het moment van de daadwerkelijke contractering is gemonitored of de beschikbaar gestelde kwaliteitsinformatie ook daadwerkelijk is opgenomen in de contracten. Per eind 2014 zijn voor 12 aandoeningen kwaliteitseisen (registratie eisen, verbeterplannen, en/of uitkomsten) opgenomen in de inkoopcontracten Een voorbeeld van hoe inkopen op kwaliteit verder wordt ontwikkeld is de samenwerking tussen het programma en het zorginkoopteam regio Zuid-Holland. In de doe-fase van het project is het inkopen op kwaliteit verder uitgewerkt met de intentie (nog niet afgerond per eind 2014) om met het Erasmus MC een meerjarig kwaliteitscontract af te sluiten waarbij afspraken worden vastgelegd op basis van uitkomsten van zorg. Focus ligt op drie aspecten: 1) op basis van bestaande uitkomstindicatoren verbeterafspraken maken richting best practice; 2) aan Achmea dz&g transparant maken waar Erasmus MC staat op een aandoening waarvan uitkomsten al wel voor zorgaanbieder transparant zijn, maar nog niet voor verzekeraar; 3) Erasmus MC ondersteunen op ontwikkelen van set uitkomstindicatoren op een aandoening waar EMC een excellente zorgaanbieder wil zijn (of is), maar nog niet kan aantonen. 100

101 Kwaliteitsinformatie voor de klant Onze verzekerden hebben belang bij de wetenschap dat de zorg in Nederland over het algemeen goed is, maar dat er nog steeds (soms grote) verschillen bestaan in uitkomsten. Dit besef kunnen zij gebruiken bij het maken van keuzes tussen zorgaanbieders en om kritische vragen te stellen aan hun zorgaanbieder over de invulling van hun zorgbehoefte. Achmea dz&g staat klanten met Raad en Daad bij tijdens de weg die zij doorlopen indien ze ziek worden. Deze reis gaat van klacht tot nabehandeling of palliatieve zorg: de patient journey. De dialoog met de patiënt die kritische vragen stelt, stimuleert de zorgaanbieder weer om scherp naar het eigen handelen te kijken en daar open over te zijn. Het programma heeft in 2014 voor verschillende aandoeningen kwaliteitsinformatie tot en met uitkomsten (voor zover van toepassing) voor onze klanten beschikbaar gesteld op de Zilveren Kruis website (zie figuur 8). Daarmee is een belangrijke stap gezet in de verdere ontwikkeling van informatie over kwaliteit van zorg voor de klant. Coronair Lijden Geboorte zorg CF IVF Senior Friendly Hospital Informatie over KvZ a a a a a N.n.t.b. a Informatie over pilot a a a a a N.n.t.b. a Borstkanker Darm- Diagnostiek Uitkomstindicatoren toegelicht a a a a a N.n.t.b. a Patient Journey a a Darmkanker gereed. Nog ontwikkelen voor diagnostiek a a Checklist a a a a a Uitkomsten n.v.t. Poster klaar. Infographic in Q a a Op website in Q N.n.t.b. N.v.t. N.n.t.b. N.v.t. N.n.t.b. Figuur 8, Op Zilveren Kruis website beschikbare kwaliteitsinformatie voor klanten per eind 2014 Registraties Randvoorwaarde voor kennis is goede data. In Nederland zijn meer dan 90 kwaliteitsregistraties actief. Over steeds meer aandoeningen worden structureel kwaliteitsindicatoren gemeten. Daarmee kunnen kwaliteitsregistraties een sterke bijdrage leveren aan verbetering van de zorg. Maar op dit moment zijn de meeste registraties nog onvoldoende professioneel ingericht. Achmea dz&g heeft met andere partijen de afgelopen jaren een kader voor kwaliteitsregistraties ontwikkeld, genaamd BETTER+F4. Aan Zorginstituut Nederland is door ZN en NPCF gevraagd om een nationaal convenant kwaliteitsregistraties in de zorg op te stellen met een bijpassend plan van aanpak voor implementatie uitgaand van de BETTER+F principes. In 2014 is door regelmatig overleg met stakeholders (o.a. ZN, ZiNL, Nictiz, DICA, IKNL, NFU, NVZ, OMS) in bilateraal of groter verband, gelobbyd voor heldere financieringskaders, uniforme ICT-infrastructuur en samenwerking tussen partijen. Echter, Achmea dz&g maakt zich zorgen over de snelheid en daadkracht van Zorginstituut Nederland en van andere partijen in het veld. Mede daarom is Achmea dz&g initiatiefnemer geweest voor de oprichting van een Bestuurlijke Taskforce Kwaliteitsregistraties binnen ZN-verband. Deze Taskforce heeft als opdracht om overkoepelende registratie-issues te adresseren en met één stem namens de a 4 BETTER+F staat voor de aspecten die van belang zijn bij de ontwikkeling en instandhouding van een kwaliteitsregistratie: Beheer, Eindresultaat, Toegang, Taal, Eenvoud, Regie + Financiering. 101

102 zorgverzekeraars te spreken en zo invloed uit te oefenen. In Q zal de Taskforce haar werkplan opleveren. Daarbij rekenen wij nog steeds op Zorginstituut Nederland als hefboom voor gedragenheid van de indicatoren, het zo nodig afdwingen van transparantie en het tonen van verbindend leiderschap en regie om landelijke registratie-issues te adresseren. Een door Achmea dz&g ontwikkelde aanpak om belangrijke aspecten van kwaliteitsregistraties te meten en vergelijken kan daarbij helpen. Dit benchmarkinstrument is gebaseerd op voorwaarden die door het veld zijn gesteld en de BETTER+F criteria. In 2015 willen we via ZiNL en ZN, landelijk draagvlak voor dit benchmarkinstrument krijgen en de toepassing ervan implementeren. Proces van kwaliteitsverbetering Het denken vanuit uitkomsten van zorg en het daar naar handelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren is geen eenmalige verbeteractie. In de visie van Achmea dz&g voorzien we een landelijk ecosysteem Kwaliteit van Zorg, dat zichzelf voortdurend ontwikkelt en onderhoudt. Dat vergt bereidheid bij de beroepsgroepen om te sturen op uitkomstindicatoren en verbeterplannen te ontwikkelen die de kwaliteit van zorg ten goede komen. Het delen van gevalideerde benchmarkinformatie op zorgaanbiedersniveau maakt de mogelijkheid tot verbetering nog groter. Voorwaarden daarbij zijn registratie van de vereiste gegevens, op basis waarvan uitkomst-, proces- en structuurindicatoren kunnen worden gemeten, en vervolgens transparantie over de uitkomsten. Patiëntenverenigingen kunnen hun rol pakken door hun achterban de weg te helpen vinden naar de beschikbare kwaliteitsinformatie en bij zorgaanbieder of zorgverzekeraar aan te geven waar meer of andere informatie nodig is om goede zorgkeuzes te maken. Om Patient Related Outcome MeasuresPROM s, meerwaarde te geven is het responspercentage en het gebruik ervan in het primaire zorgproces van belang. Ook de patiënt heeft hierin een eigen maar zeer belangrijke (mede)verantwoordelijkheid. In 2014 is onder regie van het ZN programma Kwaliteit gewerkt aan de vaststelling van indicatorensets. De bijdrage van Achmea dz&g aan dit traject door zowel het programma kwaliteit van zorg als de medisch adviseurs is aanzienlijk geweest. Eind november hebben zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en (wetenschappelijke verenigingen van) zorgaanbieders gezamenlijk indicatorensets ingediend bij Zorginstituut Nederland voor opname in het kwaliteitsregister. Het gaat om 12 nieuwe indicatorensets en 1 aangepaste indicatorenset voor darmkanker, in aanvulling op de reeds bestaande set voor borstkanker. Voortaan zullen zorgverleners gegevens over de geleverde zorg vastleggen met betrekking tot de afgesproken indicatoren. Op basis van de verplichte registraties kunnen op termijn uitkomsten van zorg worden bepaald en verbetertrajecten worden ingezet. Daarnaast kunnen patiënten straks beter geïnformeerd en ondersteund worden bij het maken van een keuze voor hun zorg(verlener). Het afspreken van een vaste set aan indicatoren heeft als voordeel dat zorgverzekeraars voor deze aandoeningen geen aparte uitvraag meer doen en de registratielast voor zorgaanbieders aanzienlijk verlaagd wordt. Voor de komende jaren staan de overige top 30 aandoeningen op het programma bij ZN. In 2014 zijn onderstaande sets met proces-, structuur- en uitkomstindicatoren vastgesteld voor: Borstkanker Darmkanker Longkanker Slokdarm- en maagkanker Ovariumkanker Melanoom Lage Rughernia Totale Heup operatie Totale Knie operatie Cerebro Vasculair Accident (CVA) Carotis Aneurysma aortae abdominalis (AAA) Ziekte van Parkinson Morbide Obesitas 102

103 Een ander voorbeeld van de vele manieren waarop Achmea dz&g kwaliteitsverbeteringen stimuleert, is de jaarlijkse uitreiking van de Achmea dz&g Quality Award tijdens ons jaarlijkse congres Kwaliteit van Zorg. In 2014 is de prijs toegekend aan het Diabeter project Zelfbouw E-Health toepassing voor Diabetes: betere zorguitkomsten voor lagere kosten. Met deze E-Health toepassing kunnen patiënten, ook kinderen, zelf thuis meerdere malen per dag hun bloedglucose meten. Na enkele minuten ontvangen ze gepersonaliseerde adviezen van hun behandelcentrum, en voorkomen zo complicaties. De status van de projecten KvZ Artrose Er is een pilot afgerond waardoor de duiding van de PROMs-metingen beter te geven is. Ook zijn we actief betrokken bij het opzetten van een landelijke registratie waar de PROMs-metingen in kunnen worden opgenomen. De PROMs heup en knie zijn inmiddels opgenomen in het register van het kwaliteitsinstituut. Borstkanker Voor het project Borstkanker bestaat een registratie, de NBCA. In 2014 is deze door ZN en patiëntenverenigingen aanboden aan het Kwaliteit Instituut. Het programma KvZ heeft naar deze data gekeken met een pilotgroep. Gebleken is dat er veel wordt vastgelegd en dat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen, maar dat deze verschillen niet goed te vertalen zijn naar verschillen in kwaliteit. Ook niet met een casemix model. De pilot deelnemers zijn tot de conclusie gekomen dat er toch een aantal gegevens ontbreekt en dat er patient reported outcomes (PROM) nodig zijn. De set die hiervoor gebruikt gaat worden is samengesteld en samen met ZN is er een taskforce opgericht om deze set verder te implementeren. Coronair lijden en hartfalen Voor coronair lijden zijn de resultaten die de ziekenhuizen die samenwerken binnen Meetbaar Beter gepubliceerd hebben, vertaald naar klant- en keuzeinformatie voor patiënten. Hiertoe is samen met de patiëntvereniging Hart&Vaatgroep onder meer een infographic gemaakt en gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis. Ook is op initiatief van Achmea dz&g een verkenning gestart op welke wijze de registratie van de cardiologen (NCDR) de set en de data van Meetbaar Beter kunnen opnemen, zodat er maar één set en één registratie is. Verder is via Inkoop Medisch Specialistische Zorg de voorwaarde opgenomen dat de ziekenhuizen de minimale dataset volledig registreren in de NCDR. CVA (Cerebrovasculair accident, beroerte) Het doel van het project is om te komen tot een set van ketenbrede uitkomstindicatoren. De set van indicatoren is door landelijke partijen (ZN,NVZ, NPCF, DICA en NFU) aangeboden aan het Zorginstituut Nederland. Om te komen tot ketenbrede indicatoren en de uitkomsten te duiden is een doorontwikkeling nodig, waarvoor in 2014 een set van indicatoren door partijen is vastgesteld. Deze worden in 5 netwerken gemeten. Ook is een juridisch structuur opgezet die het mogelijk maakt dat verschillende partijen uit een netwerk kunnen registreren. Cystic Fibrosis (CF) Met de patiëntenvereniging NCFS zijn afspraken gemaakt om met hulp van Achmea dz&g een landelijke registratie te ontwikkelen, zodat de registratielast voor ziekenhuizen afneemt en de transparantie voor patiënten toeneemt. Ook is gestart met het vertalen van de resultaten naar patiënten keuzeinformatie. Een concept-infographic is gereed en zal eerste kwartaal 2015 worden gepubliceerd. Op de site van Zilveren Kruis is ook al uitgebreide informatie te vinden over de ziekte en een checklist gepubliceerd die patiënten kunnen gebruiken in hun gesprek met de behandelend arts. Darmkankerdiagnostiek De zeven pilotziekenhuizen hebben het verbeterproject afgerond. Hierin is gebleken dat de indicatoren significant zijn verbeterd. Over deze verbeteringen en de onderliggende scores per ziekenhuis zijn infographics gemaakt en gepubliceerd die duidelijk maken dat 7 van de bijna 100 ziekenhuizen transparant willen zijn op hun uitkomstindicatoren. Tevens is de landelijks registratie 103

104 Dutch Gastroenterology Endoscopy Audit registratie (onderdeel van de DICA registratie) opgesteld en gaan alle ziekenhuizen in 2015 aansluiten op deze landelijke benchmark. De volgende stap zal het inkopen op kwaliteit zijn. Dementie 2014 heeft in het teken gestaan van uitrol van de set uitkomstindicatoren naar circa netwerken. In het voorjaar heeft een invitational conference plaatsgevonden en hebben 25 netwerken besloten deel te nemen aan het project en hun patiënten met dementie op basis van het ontwikkelde meetinstrument te bevragen. Om het instrument op de juiste wijze te kunnen hanteren, is door Achmea dz&g ook een e-learningmodule ontwikkeld die door zorgverleners via internet te gebruiken is. Verder is met de 7 koplopernetwerken die al langer meten, de eerste verschillen besproken en is een concept rapportage in de vorm van Balanced Score Card ontwikkeld. Binnen het Inkoopbeleid Langdurige Zorg is voor intramurale instelling een vergoeding voor de implementatiekosten opgenomen. Dit heeft ertoe geleid dat circa 100 intramurale instellingen hebben aangegeven te willen meten met behulp van het ontwikkelde instrument. Depressie In 2014 is een verdiepend onderzoek naar casemixfactoren afgerond. Hierdoor is het mogelijk om de routinematig gemeten uitkomsten te duiden en geeft het zeggingskracht aan de verschillen in kwaliteit van zorg tussen zorgaanbieders. Het draagvlak voor het meten van de uitkomsten neemt in het veld toe. Omdat nog niet alle aanbieders voldoende respons hebben (wat een belangrijke randvoorwaarde is voor de duiding van de verschillen) heeft inkoop GGZ de mate van respons als belangrijke inkoopvoorwaarde gesteld. Diabetes De pilot monitoring diabeteszorg in de tweedelijn is succesvol afgerond. Het blijkt mogelijk te zijn voor ziekenhuizen de gegevens aan te leveren en de eerste verschillen in uitkomsten zijn zichtbaar. Voor de eerstelijn zijn de eerste stappen gezet om uitkomsten van zorg mee te wegen in de financiering van de zorg. Hiertoe is een plan goedgekeurd om de benchmark van gegevens nog verder te verbeteren, zodat de resultaten betrouwbaar en valide zijn. Binnen de Inkoop van diabeteszorg zijn de verschillen gebruikt voor gesprekken over kwaliteit met de zorggroepen. Geboortezorg In een pilot en een daaropvolgende landelijke validatiestudie naar uitkomstmaten rond de bevalling heeft Achmea dz&g in samenwerking met vier ziekenhuizen en 18 omliggende verloskundige praktijken een benchmark over complicaties rond de bevalling voor moeder en kind ontwikkeld voor verloskundige samenwerkingsverbanden. De benchmark is gebaseerd op de Adverse Outcome Index, een in Amerika ontwikkelde uitkomstindicatorenindex die in de pilot vertaald is naar de Nederlandse situatie. Uniek aan de benchmark is dat het een ketenbenchmark is, waarbij partijen een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben voor de gebenchmarkte uitkomsten. Met de Perinatale Registratie Nederland zijn afspraken gemaakt om de benchmark in te bouwen in Q Met de Perinatale Audit Nederland worden afspraken gemaakt om verloskundig samenwerkingsverbanden te ondersteunen bij het bespreken van de benchmark en verbeterprojecten. In vitro fertilisatie (IVF) Op basis van reeds beschikbare data in het publieke domein(dus al transparant is) een nadere analyse gemaakt naar de uitkomsten van IVF-zorg en zijn verschillen geconstateerd. Er zijn gesprekken geweest met de beroepsgroep in welke mate deze informatie al te gebruiken is als patiënt- en keuzeinformatie. Daartoe is eind 2014 een projectplan opgesteld om zowel via Inkoopvoorwaarden als via de ontsluiting van kwaliteitsinformatie richting klant de zorg te verbeteren en inzichtelijk te maken. 104

105 Lage rugklachten Dit project beoogt spiegelinformatie te genereren voor patiënten, zorgverleners en inkopers voor Lage Rugklachten. Daartoe wordt eerst de manier van meten van uitkomsten gestandaardiseerd en daarna worden de uitkomsten gespiegeld. Vervolgens kunnen zorgverleners werken aan verbetering van hun kwaliteit van zorg. In 2014 zijn uit de diverse mogelijke zorguitkomsten er 3 gekozen die het beste het effect na behandeling weergeven, namelijk: pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven. Met de pilotgroep en het wetenschappelijk comité is voor elke uitkomst 1 meetinstrument gekozen (bijvoorbeeld op basis van (inter)nationale acceptatie). Deze 3 instrumenten zijn in de praktijk van 8 zorgverleners getest bij 240 patiënten. De lijst is in totaal 543 keer ingevuld. Uit de resultaten blijkt dat ze het verwachte effect meten en ze onderling consistent zijn. Daarmee is het fundament gelegd voor vastlegging van de meetinstrumenten in de professionele richtlijnen en integratie van systematisch meten en spiegelen in de dagelijkse praktijk van zorgverleners. Longkanker Achmea dz&g werkt samen met de Santeon groep in een Meetbaar Beter project aan de ontwikkeling van een set van zes uitkomstindicatoren voor longkanker. Met 2 ziekenhuizen van Achmea dz&g is deze nieuwe set getest. Met ZN, patiëntenverenigingen, wetenschappelijke verenigingen en DICA is overeenstemming over de set uitkomst indicatoren. Er vindt nog wel afstemming plaats over het registratieplatform en de integratie van de bestaande longkankerregistraties (chirurgie en radiotherapie) tot één integrale longkankerregistratie. Mondzorg In het project Mondzorg heeft Achmea dz&g een pilot uitgevoerd in samenwerking met 5 pilotpraktijken en een aantal mondzorgexperts vanuit de verschillende tandheelkundige universiteiten in Nederland. Op basis van literatuuronderzoek en de kennis van verschillende experts zijn voorafgaand aan de pilot 8 uitkomstindicatoren geselecteerd om verder te onderzoeken in de pilot met behulp van data van de 5 pilotpraktijken. In januari 2015 komen de adviesgroep en de pilottandartsen voor het laatst bij elkaar om conclusies te trekken op basis van de pilotresultaten: wat zeggen de gemeten uitkomsten over kwaliteit en geven deze uitkomsten de pilottandartsen handvatten voor kwaliteitsverbetering? De conclusies uit de pilot worden gedeeld met het project Kwaliteitsinformatie Mondzorg (KWIMO) van de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten en op basis van de conclusies zal een vervolgtraject gestart worden. Daarnaast is een pilot gestart om informatie uit de declaratiegegevens en reeds beschikbare informatiebronnen in persoonlijke rapportages te delen met verzekerden, zodat verzekerden meer inzicht krijgen in de behandelingen en kosten. Ouderenzorg Om de transitie in de langdurige zorg, waarbij ouderen langer zelfstandig moeten blijven wonen, te kunnen monitoren, willen we de kwaliteit van leven van onze oudere verzekerden in kaart brengen. Hiertoe hebben we een vragenlijst ontwikkeld en is getest onder onze verzekerden. Ook is onderzocht welke manier van uitnodigen de beste respons oplevert. In 2014 zijn ook de voorbereidingen getroffen voor een pilot om via de zorgaanbieders de kwetsbare ouderen te benaderen. Voor deze pilot is ook de juridische context in verband met privacy goed uitgezocht en geborgd. Palliatieve zorg Een set van uitkomstindicatoren in de hospice-setting is in een pilot gemeten en geanalyseerd. Op basis van deze metingen is een keuze gemaakt op welke wijze de uitkomstindicatoren gedefinieerd kunnen worden. De resultaten laten zien dat het instrument verschillen laat zien. De deelnemers vinden de resultaten zodanig veelbelovend dat besloten is om de set verder te testen door een bredere groep van hospices. Voor de ziekenhuissetting is door de deelnemende partijen een set en vragenlijst vastgesteld en wordt de set gemeten bij een aantal ziekenhuizen. Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Samen met de wetenschappelijke vereniging van vaatchirurgen en de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep is een registratie ontwikkeld en wordt de dataset vastgelegd in de DICA. Een aantal ziekenhuizen gaat in samenwerking met stichting Miletus een verkorte PROMs-vragenlijst valideren. 105

106 Samen met de patiëntenvereniging is een communicatieplan ontwikkeld om de vaatpatiënten te informeren over nut en noodzaak om de PROMs in te vullen; in ZN-verband wordt er tevens gewerkt aan het verplicht stellen van de deelname aan deze registratie. Met inkoop zijn afspraken gemaakt over specifieke inkoopvoorwaarden en vergoedingen voor PAV-patiënten. Prostaatkanker De NVU heeft de set omarmd die Achmea dz&g en Santeon hebben getest in 2 verschillende pilots. Ook ICHOM heeft zich uitgesproken voor deze set uitkomstindicatoren. De NVU heeft samenwerking gezocht met IKNL voor de registratie en rapportage van deze set. De toezegging is gedaan dat in Q3 van 2015 de uitkomsten over de eerste 6 maanden van 2015 transparant worden. Achmea dz&g zal bekijken hoe deze verwachte informatie toegankelijk gemaakt kan worden voor onze verzekerden middels een infographic. Reumatoïde Artritis Dit jaar is overeenstemming gekomen onder welke voorwaarden de financiële bijdragen van partijen ter beschikking is gesteld. De uitvoering van het projectplan is uitbesteed aan een extern aangetrokken projectleider en onderzoeker. De kernset wordt in het eerste kwartaal van 2015 gedefinieerd, waarna de eerste metingen zullen plaatsvinden. Het project zal de afdeling inkoop intramurale farmacie straks van informatie voorzien die bruikbaar is voor inkoop. Verstandelijke gehandicaptenzorg De pilot bij het project Verstandelijk Gehandicaptenzorg is in 2014 afgerond. Een belangrijk en concreet resultaat is dat de pilot van deelnemende partijen heeft laten zien dat spiegelen in de gehandicaptenzorg op de ervaren kwaliteit van bestaan mogelijk is en nuttige (verbeter)informatie geeft. De conclusies worden gedragen door de deelnemers, die een vooraanstaande positie in het veld hebben, wat belangrijk is voor het draagvlak in de sector. Binnen de sector zijn meerdere instrumenten ontwikkeld om kwaliteit van bestaan te meten. Op deze wijze is het niet mogelijk om de metingen onderling met elkaar te vergelijken en te kunnen verbeteren. Om te komen tot minder instrumenten is een beoordelingskader ontwikkeld. De instrumenten die zijn opgenomen in de kwaliteitswaaiers van Vereniging van Gehandicapten Nederland zijn beoordeeld en de resultaten zijn met de instrumentmakers besproken. Ziekte van Parkinson In 2014 is de pilot afgerond en waarin is gebleken dat een aantal patiëntkenmerken van invloed is op de uitkomsten. Hiermee is een eerste casemixmodel ontwikkeld. Ook bleek dat voldoende patiënten de vragenlijsten kunnen invullen. De set van uitkomstindicatoren is door landelijke partijen (ZN, NFU, NVZ, NPCF, DICA en NVN) aangeboden aan Zorginstituut Nederland. Binnen de Inkoop van Medisch Specialistische Zorg is registratie verplicht gesteld aan de ziekenhuizen. Omdat landelijk draagvlak geborgd is en het kwestie van tijd is alvorens de uitkomsten van zorg bekend zijn en daarmee de doelstelling behaald zijn, is het project Ziekte van Parkinson in 2014 afgerond. Zorg & Arbeid In 2014 is het project Zorg & Arbeid gestart. Het doel van het project is om inzicht te krijgen in kwaliteit van zorg, waarbij kwaliteit betekent: zo snel mogelijk en duurzaam terugkeer naar werk. De hypothese is dat zorgaanbieders variëren in de mate waarin zij terugkeer naar werk actief bespreken in het behandelproces, bij vergelijkbare patiënten. En waar variatie is, is ruimte voor verbetering. Mede omdat het zo snel mogelijk bespreken van werkhervatting in wetenschap en richtlijnen steeds meer aandacht krijgt. Om tot dit inzicht te komen is tot op patiënt niveau informatie nodig over ziekteverzuim. Na onderzoek van diverse mogelijkheden blijkt dit geen haalbare kaart. Knelpunten zijn: waarborgen van privacy en onvoldoende centraal beschikbare gegevens voor dezelfde aandoening per zorgaanbieder. Daarnaast betekent registratie bij de zorgaanbieder (zoals gebruikelijk in het programma KvZ) een grote kans op inefficiënte dubbele en onbetrouwbare registratie van ziekteverzuim. Dit project zal daarom niet worden voortgezet in

107 6.2.5 Waarborging kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg Op verschillende manieren waarborgt Achmea dz&g de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg. In contracten zijn hierover afspraken gemaakt en vastgelegd. Zoals in onderstaande paragrafen is vermeld, zijn deze afspraken op een aantal manieren gemonitord. Dit geldt zowel voor de prestaties in natura als het restitutiesysteem Zicht op en inzicht in kwaliteit en tijdigheid van de zorg Achmea dz&g krijgt o.a. op de volgende manieren zicht op de kwaliteit en tijdigheid van de zorg: 1. Relatiemanagers en accountmanagers bezoeken regelmatig de zorgaanbieders; 2. Op basis van spiegelinformatie is met zorgaanbieders gesproken over de resultaten van de spiegelinformatie. Concrete voorbeelden daarvan zijn de benchmark van ziekenhuizen, benchmark van huisartsen (de zogenaamde Achmea PraktijkStatus ), de Achmea Praktijk Status Paramedie(APS-P), het Beheersmodel Paramedie en de zogenaamde Fact packs van GGZ; 3. Audits uitgevoerd door onafhankelijke organisaties (bijvoorbeeld bij fysiotherapeuten/ oefentherapeuten en logopedisten); 4. Rapportages van onderzoek naar klantervaringen(bijvoorbeeld bij fysiotherapeuten met een pluscontract); 5. Via materiële controle is, op steekproefbasis, onderzoek gedaan bij verzekerden naar de doelmatigheid en kwaliteit van zorg, hierbij rekening houdend met de in de Regeling zorgverzekering gestelde proportioneel-vereisten aangaande detailcontroles; 6. Er zijn audits uitgevoerd op het gebied van gepast gebruik; 7. Daar waar in 2013 de eisen t.a.v. de geleverd kwaliteit nog facultatief waren, zijn in 2014 een aantal kwaliteitseisen in de contracten opgenomen. Bv. in de algemene voorwaarden MSZ; 8. Extra modules kunnen worden afgesloten met extra beloning indien gegevens over de kwaliteit van zorg worden vastgelegd en gerapporteerd dan wel ter inzage liggen(bv. bij Farmacie de modules CQ-index, OKA en Uitkomsten van Zorg); 9. Monitoring van gemaakte afspraken met de zorgaanbieders; 10. Via de Stichting Miletus zijn verzekerden, die zorg hebben ontvangen, gevraagd naar hun bevindingen in de CQ-index; 11. Bij huisartsenzorg worden de ervaringen van cliënten betrokken onderzoeken als zij een GEZ en ketencontract hebben afgesloten; 12. Doordat ontwikkelde uitkomstindicatoren in de contracten worden opgenomen, ontstaat steeds meer transparantie; 13. Achmea dz&g participeert in de SBG. Dit is een Trusted Third Party die als doel heeft: landelijk inzicht in de kwaliteit en het behandeleffect van de GGZ. Het aangesloten zijn bij deze stichting en het aanleveren van de gegevens is als inkoopvoorwaarde opgenomen in het inkoopbeleid; 14. Signalen of klachten van verzekerden of uit het veld. Om dit te borgen is de klachtafhandeling direct bij Zorginkoop ondergebracht; 15. Signalen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ); 16. Signalen van de afdeling Speciale Zaken, Zorgbemiddeling en de afdeling KC. Per situatie bepaalt Achmea dz&g welke acties nodig zijn om het gewenste resultaat te behalen. Relatiemanagers hebben in 2013 huisartsen bezocht om gegevens van die praktijk met de huisarts(en) te bespreken. Door huisartsen inzicht te geven in het zorggebruik van patiënten, is bewustwording gecreëerd van het voorschrijfgedrag. Met de fysiotherapeuten is de Achmea PraktijkStatus(APS) besproken en zijn daar waar van toepassing bindende afspraken gemaakt. Bij MSZ zijn de algemene kwaliteitsvoorwaarden, zoals benoemd in bijlage 2 en de resultaten, opgenomen in het portaal ( ) over de inkoopspecificaties 2015; deze maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst, tenzij de desbetreffende zorg niet wordt geleverd. 107

108 Afspraken over kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid In bijlage 2 is een overzicht opgenomen waarin per verstrekking is vermeld wat Achmea dz&g verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Controle op naleving Uitgangspunt is dat het contract het fundament is van het nalevingproces. Per onderdeel is aangegeven welke zaken de aandacht hebben gehad. MSZ In 2014 is de focus gelegd op drie hoofdthema s: 1. Nalevingactiviteiten gericht op de beheersing van de zorgkosten; 2. Nalevingactiviteiten gericht op de kwaliteit van de ingekochte zorg; 3. Nalevingactiviteiten gericht op de informatieaanlevering door zorgaanbieders. Per thema is hieronder aangegeven welke onderwerpen daarbij aan de orde zijn geweest. Ad 1) Nalevingactiviteiten gericht op de beheersing van de zorgkosten betreft o.a.: het monitoren van de afspraak over de aanneemsom versus de maximum opbrengst; het herijken van de aanneemsom/ vaste opbrengst; de financiering van het onderhanden werk; het herijken van de voorschotten; materiële controle op ingediende declaraties en het monitoren van de uitkomsten van doelmatigheidsprogramma's. Ad 2) Nalevingactiviteiten gericht op de kwaliteit van de ingekochte zorg betreft de nakoming van de doorleverplicht en het nakomen van de inkoopspecificaties. Ook zijn audits Gepast gebruik uitgevoerd, waarbij o.a. de nakoming van de inkoopspecificaties aan de orde is geweest. Ad 3) Nalevingactiviteiten gericht op de informatieaanlevering door zorgaanbieders hebben betrekking op de aanlevering van de productiecijfers, zorgprofielen, financiële halfjaarcijfers en jaarcijfers, onderhandenwerk, kwaliteitsinformatie, prijs X hoeveelheid Offerte 2014 en de verklaring Convenant AO/IC. GGZ In de contracten met de zorgaanbieders zijn bepalingen opgenomen over kwaliteit. Als vrijgevestigde zorgaanbieders verklaren aan extra kwaliteitseisen te voldoen, is een plus en een intensief contract (tarief twee en drie) aangeboden. De zorgaanbieders krijgen dan een hoger budget. Op steekproefbasis worden, door de medisch adviseurs en medewerkers van Naleving bij zorgaanbieders controles uitgevoerd of aan de eisen is voldaan. Met betrekking tot tijdigheid gaat Achmea dz&g af op signalen van verzekerden of signalen uit het veld. Het team Naleving heeft de plafondafspraken bewaakt en in voorkomende gevallen vorderingen ingesteld. Hulpmiddelen & Zittend Ziekenvervoer In de contracten met leveranciers zijn bepalingen opgenomen over de kwaliteit. Hierbij is minimaal aangesloten bij de kwaliteitseisen die door de beroepsgroep of sector zijn opgesteld en worden gebruikt. De zorgaanbieders/leverancier die voor een contract in aanmerking wil komen, moet bij het digitaal contracteren vragen beantwoorden over de gestelde kwaliteitseisen. Binnen het team Hulpmiddelen en Mobiliteit is een monitor op contract- en zorgaanbiederniveau ontwikkeld. Door middel van deze monitor zijn zorgkosten- en volumeontwikkelingen gevolgd en zijn zorgaanbieders onderling gespiegeld. Tevens verlangt Achmea dz&g voor een aantal contracten (antidecubitus, zuurstof, uitleen, zittend ziekenvervoer en rolstoelpool) maandelijks managementinformatie van contractanten. Kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen komen aan het licht door signalen en klachten van verzekerden. Tot slot worden jaarlijks controles verricht waarbij wordt getoetst aan de door ons geformuleerde kwaliteitscriteria. 108

109 Mondzorg Achmea dz&g maakt met gecontracteerde zorgaanbieders afspraken over de verlichting van administratieve lasten. Voor alle mondzorgaanbieders is een basisovereenkomst, met de mogelijkheid specifieke addenda af te sluiten, bijvoorbeeld machtigingsvrij implantologie. Daarnaast zijn enkele basale kwaliteitscriteria afgesproken, zoals een BIG-registratie, garantieregeling, lid klachtenregeling, voor implantologen het lidmaatschap NVOI of vergelijkbare ervaring. In het zorgverlener portaal worden vragen gesteld ten aanzien van Big-registratie, lidmaatschap etc. en op steekproefbasis zijn de antwoorden achteraf gecontroleerd. Paramedische zorg In de contracten met paramedici zijn bepalingen opgenomen over de kwaliteit, doelmatigheid en de toegankelijkheid. Minimaal is aangesloten bij de kwaliteitseisen die in de beroepsgroep of sector zijn opgesteld en worden gebruikt. De zorgaanbieder die voor een contract in aanmerking wil komen, moet bij het digitaal contracteren vragen beantwoorden over deze gestelde kwaliteitseisen. De afdeling Zorginkoop heeft controles uitgevoerd met betrekking tot het nakomen van de volgende contractafspraken: Declaratie conform de overeengekomen tarieven; Maken van resultaatsafspraken (doelmatigheid) aan de hand van de APS-P; Het meten van verzekerdenervaringen (CQ Index) conform de voorwaarden Fysiotherapie; Controle c.q. onafhankelijke toetsing op het werken conform de beroepsstandaarden en derhalve werken conform de stand der wetenschap en praktijk middels de beheersaudits bij Fysiotherapie en oefentherapie. Tevens is in samenwerking met de branche van logopedisten een toetsingsmodel conform het beheersmodel overeengekomen, welke in 2014 kan worden ingezet. Het beheersmodel Paramedische Zorg is een toetsingsmodel in een continu doorlopend proces. In dit model zijn de richtlijnen van de beroepsgroep het uitgangspunt. Hierbij gaat het om de volgende punten: toetsing van transparantie, kwaliteit, doelmatigheid en noodzakelijkheid van de zorg. Voor Fysiotherapie worden jaarlijks honderd praktijken getoetst, voor Oefentherapie vijfentwintig. De Plusaudit wordt elke 2 jaar uitgevoerd(dit betreft ca praktijklocaties). Huisartsen en Integrale zorg De kwaliteit is bevorderd door doelmatig voorschrijven op basis van IVM-indicatoren, het registreren via ADEPD volgens de richtlijn van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (hierna: NHG), NHGaccreditatie en het uitvragen van de chronische zorgindicatoren bij samenwerkingsverbanden. De bereikbaarheid is bevorderd door de module Pluspraktijk en GEZ, met een optie voor een avond-, nacht- en weekendspreekuur en consult. Wat betreft de tijdigheid zijn de normen van de beroepsgroep gevolgd. Team Huisartsen en Integrale zorg toetst op verschillende manieren of voldaan is aan de contractvoorwaarden, met behulp van het BIG-register, het register CBHH en de registratielijst van het NHG. Voor diverse modules naast het reguliere contract is een verantwoording gevraagd van de huisarts en/of het samenwerkingsverband. Voor de module Prescriptie halen wij de cijfers uit Zorgprisma en borgen op deze wijze de juistheid daarvan. Voor de Pluspraktijk- en GEZ-module is vooraf een fysiek bezoek aan de praktijk afgelegd met toepassing van de checklist voordat de module is goedgekeurd. Voor de module Kwaliteit en innovatie moet een projectplan zijn opgesteld dat door een relatiemanager of externe commissie is getoetst. Achmea dz&g voert ook in 2014 materiële controle uit m.b.t. de kosten van ketenzorg. Daarbij richten we ons op de mogelijke dubbelloop van declaraties tussen keten-dbc s en apart gedeclareerde reguliere kosten. Zorggroepen ontvangen daarbij 2 x per jaar spiegelinformatie waardoor zij eerder kunnen bijsturen op mogelijke onterechte samenloop van declaraties van onder-contractanten. Tevens zijn de jaarrekeningen van de zorggroepen nauwkeurig beoordeeld. 109

110 Verloskunde In de contracten met de zorgaanbieders zijn bepalingen opgenomen over kwaliteit, bereikbaarheid en tijdigheid. Minimaal is aangesloten bij de eisen die in de sector zijn opgesteld en worden gebruikt. Indien de zorgaanbieder aan extra kwaliteitseisen voldoet, is een Plus overeenkomst aangeboden. Kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen komen aan het licht door signalen en klachten van verzekerden. Er zijn intentieverklaringen gesloten met relevante partijen om integrale geboortezorg tot stand te brengen. Daarmee wordt een kwaliteitsverbetering, een hogere cliënt tevredenheid en zorgverlenerstevredenheid en een nog doelmatiger inzet van mensen en middelen gerealiseerd Kraamzorg In de contracten met de zorgaanbieders zijn bepalingen opgenomen over kwaliteit, bereikbaarheid en tijdigheid. Minimaal is aangesloten bij de eisen die in de sector zijn opgesteld en worden gebruikt. Indien de zorgaanbieder aan extra kwaliteitseisen voldoet, is een Intensief of Plus overeenkomst (met hogere tarieven) aangeboden. Achmea dz&g beoordeelt aan de hand van (project)plannen en protocollen van de zorgaanbieder of deze in aanmerking komt voor een Plusovereenkomst. Daarnaast ontvangen zorgaanbieders 1% bovenop het uurtarief kraamzorg, als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: minimaal 80% van de kraamverzorgenden werkzaam voor de kraamzorgorganisatie staan ingeschreven in het kwaliteitsregister Kraamzorg. In opdracht van Achmea dz&g zijn klanttevredenheidonderzoeken uitgevoerd. Achmea dz&g verlangt van zorgaanbieders in achterstandswijken een plan van aanpak, waarin specifiek doelgroepenbeleid voor o.a. allochtone bevolking en lage SES staan beschreven. Kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen komen aan het licht door signalen en klachten van verzekerden. Daarnaast zijn (steekproefsgewijs) controles uitgevoerd met betrekking tot het nakomen van contractafspraken. Farmacie Jaarlijks wordt door de apothekers aangegeven of zij in aanmerking komen voor één van de verschillende, door Achmea dz&g onderscheiden kwaliteitsniveaus. Hiertoe zijn een aantal instapcriteria opgesteld, welke zijn gecommuniceerd voorafgaand aan de contractering. Iedere apotheker is onderworpen aan een volledige controle van de instapcriteria. Om alle instapcriteria te kunnen verifiëren, werkt Achmea dz&g samen met een aantal veldpartijen, waaronder onderzoeksbureaus en de beroepsorganisatie. De uitkomsten van de controle zijn gedocumenteerd en geadministreerd. De resultaten zijn intern gedeeld met de afdeling MC. Een apotheker krijgt de vergoeding voor het aangevraagde kwaliteitsniveau, wanneer deze aan alle gestelde eisen voldoet. Voor alle contractafspraken is samen met de afdeling MC een controleplan opgesteld. Periodiek is getoetst op de contractuele afspraken en de risico s. Voor alle extra afspraken die gemaakt zijn met (ketens van) apothekers allen op basis van doelmatig afleveren zijn controleprocessen ingericht. Hiertoe zijn periodieke overleggen ingericht met de ketens. Hierin is de voortgang van de business cases besproken. Tevens is contractueel vastgelegd wat de (financiële) consequenties zijn, voor het niet halen van de gestelde doelen. In 2014 is speciale aandacht gegeven aan controles op de 6 zorgprestaties die afzonderlijk zijn ingekocht(dit in afstemming met de afdeling Materiele controle). 110

111 Bij onvoldoende kwalitatieve tijdige zorg Wanneer de zorgaanbieder onvoldoende kwaliteit levert, heeft dat voor de zorgaanbieder de volgende gevolgen: Het contract wordt beëindigd; In een situatie is bij huisartsenzorg vastgesteld dat de kwaliteit van zorg in geding was. Na intensieve gesprekken is de praktijk aan een collega overgedragen; De zorgaanbieder komt niet (meer) in aanmerking voor een preferred status, met het gevolg dat de zorgaanbieder een lager tarief krijgt betaald (dit geldt bijvoorbeeld voor fysiotherapie en kraamcentra); De zorgaanbieder moet aanvullende opleidingen en trainingen volgen; De zorgaanbieder komt niet in aanmerking voor een bijzondere status, waarbij verzekerden niet meer actief worden doorverwezen naar die zorgaanbieder; In samenwerking met de IGZ en betreffende zorgaanbieder volgen maatregelen, zodat de klant niet geconfronteerd wordt met onveilige zorg; Bij Mondzorg: het stoppen met het machtigingsvrije contract, uiteindelijke consequentie is het niet meer rechtstreeks betalen aan de aanbieder; Bij MSZ kan een ziekenhuis worden gevraagd een verbeterplan op te stellen en uit te voeren; Bij paramedie moet een zorgaanbieder een verplicht verbetertraject volgen met afsluitende onafhankelijke audit Verzekerden ondersteunen bij het maken van keuzes Op een aantal manieren maakt Achmea dz&g de kwaliteit van zorg inzichtelijk voor verzekerden. Achmea dz&g heeft de digitale Zorgzoeker op de websites van de labels staan. De verzekerde kan per beroepsgroep de gewenste zorgaanbieder zoeken, waarmee een contract is afgesloten, waar deze is gevestigd en (indien beschikbaar) met een aanduiding over de te leveren kwaliteit. Voor de GGZ is deze informatie uitgebreid met informatie over welke stoornissen (diagnosegroepen) op welke locatie van de instelling worden behandeld. Verder zijn brochures beschikbaar waarin relevante informatie is opgenomen. Voor verschillende aandoeningen is door het programma Kwaliteit van Zorg kwaliteitsinformatie voor onze klanten beschikbaar gesteld op de Zilveren Kruis website. Deze informatie bestaat uit checklists, patient journey brochures en infographics over de uitkomsten van zorg (zie ook paragraaf 4.2.4). Via het callcenter zijn verzekerden persoonlijk geadviseerd over de keuze van zorgaanbieder(s). De Zorgkaart Nederland geeft bovendien informatie over de ervaringen van verzekerden bij zorgaanbieders. Ook heeft Achmea dz&g deelgenomen aan een pilot slimmerzwanger.nl. Slimmer Zwanger is een coaching programma gericht op het verbeteren van (on)gezonde voedings- en leefstijlgewoonten volgens bekende gedragswetenschappelijke modellen. 111

112 Wijze waarop Achmea dz&g zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid te verhogen Achmea dz&g stimuleert de zorgaanbieders continu om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid te verbeteren. In voorgaande paragrafen is daar uitgebreid melding van gemaakt. Samenvattend doet Achmea dz&g dit door: Het leveren en laten leveren van spiegelinformatie c.q. benchmarkgegevens; Gesprekken met relatie-, accountmanagers en medisch adviseurs; Het differentiëren in de contractvormen (preferred suppliers) met hogere tarieven of andere voordelen als voldaan aan bepaalde kwaliteits- en doelmatigheidscriteria; Het inkopen van specifieke zorgprestaties(bv. bij de farmaceutische zorg het belonen van farmaceutische zorg bij ziekenhuisopname of ontslag uit het ziekenhuis); Het selectief contracteren: zorgaanbieders die onvoldoende kwaliteit leveren, ontvangen geen contract meer of deze wordt beëindigd. Bij MSZ worden voor een aantal aandoeningen minimale kwaliteitseisen gesteld. Als niet aan de eisen wordt voldaan, wordt deze zorg niet gecontracteerd; Het transparant maken van kwaliteit door het programma Kwaliteit van Zorg; het opnemen van aanvullende kwaliteitseisen in de contracten; Het opnemen van accreditatie-eisen; Het faciliteren van innovatie; Contractueel afspreken van o.a. de treeknormen. Wat betreft tijdigheid en bereikbaarheid is per zorgsoort gekeken naar de situatie. Daar waar verbetering nodig is, wordt een instrument ontwikkeld om een stimulans te geven. Bij langdurige zorg vindt Achmea dz&g het belangrijk dat de zorg in samenhang geleverd wordt, dicht bij de patiënt in de vertrouwde woonomgeving. Bij verloskunde is het mogelijk om een intensief contract of een plus praktijkcontract af te sluiten als de klantwaardering hoger scoort en aan bepaalde klanteisen is voldaan. Bij huisartsenzorg is de landelijke module Dunbevolkte gebieden en Moeilijk bereikbare gebieden aangeboden. Ook is een module pluspraktijk beschikbaar voor praktijken die zich bijzonder onderscheiden met hun serviceaanbod. Bij de contractering MSZ 2014 is Achmea dz&g verder gegaan op de ingeslagen koers. De inkoopspecificaties 2013 zijn in 2014 grotendeels overgegaan naar Algemene Voorwaarden, omdat meer dan 90% van de aanbieders hieraan voldoet. Daarnaast is het aantal aandoeningen waarvoor inkoopspecificaties gelden fors uitgebreid. Inkoopspecificaties zijn opgesteld voor de volgende thema s: : spataderen, suikerziekte, heup- en knievervanging, verloskunde, actinische keratose (pre huidkanker), macula degeneratie oog, intramurale farmacie en bariatrie. Dit naast generieke specificaties als patiëntveiligheid en minimale volumenormen; : naast de inkoopspecificaties 2013 aanvullend: eerstelijns diagnostiek, CVA, cardiologie, dialyse, COPD, lage rug pijn, verwijdering amandelen, oncologie en staar. 112

113 Figuur 9, Inkoopspecificaties De zorgaanbieder kan op specifieke onderwerpen een pluscertificaat verdienen, indien hij op één of meerdere onderdelen bovengemiddeld presteert. Hiertoe moet de zorgaanbieder minimaal voldoen aan alle categorieën: de instapvoorwaarden, de betreffende doelstellingen én de betreffende pluscertificaatcriteria en aan de algemene voorwaarden. Hiernaast kan gebruik gemaakt worden van aanvullende criteria. Hiernaast zijn nog algemene kwaliteitsvoorwaarden opgenomen in de overeenkomst. Voor een aantal onderwerpen geldt dat kwaliteits- en/of doelmatigheidsverbetering alleen te bereiken is, als de inkoop in de eerste en tweede lijn in samenhang benaderd wordt. Aan deze onderwerpen wordt door het management bijzondere aandacht gegeven. In het management van Zorginkoop is vastgesteld dat het daarbij voor de inkooprichting 2015 gaat om eerstelijnsdiagnostiek, dementie, spoedzorg, CVA-zorg, COPD, Diabetes, Oncologie, Geboortezorg en Intramurale Farmacie. Bij het opstellen van het ISP zijn vertegenwoordigers van klanten, patiënten en zorgaanbieders tijdig geraadpleegd om ontwikkelingen in de markt te monitoren en om beleidsvoornemens te toetsen. Indien de zorgaanbieder niet voldoet aan de algemene kwaliteitsvoorwaarden, wordt de betreffende zorg niet ingekocht door de zorgverzekeraar. Dit betekent dat er geen prijs- en volume afspraken zijn gemaakt en dat de door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar ingediende declaraties worden afgewezen. Indien de zorgaanbieder niet voldoet aan één of meerdere instapvoorwaarden, dan zijn verbeterafspraken vastgelegd in een bijlage bij het contract. Indien de zorgaanbieder voldoet aan alle inkoopspecificaties (instapvoorwaarden en pluscertificaatcriteria) voor een pluscertificaat categorie, dan ontvangt de zorgaanbieder het daarbij behorend pluscertificaat van de zorgverzekeraar. Zorginkoop selecteert aanbieders op kwaliteit Achmea dz&g wil aanbieders maximaal stimuleren kwalitatief hoogstaande en doelmatige zorg te leveren. Om dit te realiseren is heeft Achmea dz&g in 2014 de pilot prestatie-inkoop voor cataract en borstkanker uitgevoerd. In de huidige zorginkoop bepaalt Achmea dz&g veelal de voorwaarden waaraan zorgaanbieders moeten voldoen. Prestatie-inkoop stelt dat het voorschrijven van minimumvoorwaarden aanbieders niet stimuleert maximale kwaliteit te leveren. De methodiek biedt de aanbieder ruimte zich te onderscheiden van andere aanbieders op het gebied van kwaliteit en prijs. In de beoordelingsfase, die heeft geduurd van begin juni tot eind juli, hebben 35 zorgaanbieders hun prestaties in een schriftelijke 113

114 ronde en een interviewronde gepresenteerd. Op grond van deze selectie zijn voor cataract chirurgie 5 zorgaanbieders geselecteerd en 4 zorgaanbieders zijn geselecteerd voor borstkanker. Prestatie-inkoop is de Nederlandse vertaling van Best Value Procurement, geïntroduceerd door de Amerikaanse grondlegger Dean Kashiwagi. Nationaal is Best Value Procurement reeds toegepast in infrastructuur, bouw en IT. Het is de eerste keer dat prestatie-inkoop wordt toegepast voor het inkopen van zorg. Met de pilot wil Achmea onderzoeken of de methodiek geschikt is voor het inkopen van (medisch specialistische) zorg. Aanbieders uit alle regio s doen mee, waarbij de regio Midden-Nederland inschrijft voor het leveren van borstkankerzorg en de overige regio s voor het uitvoeren van enkelvoudige staaroperaties. De geselecteerd zorgaanbieders die worden gecontracteerd ontvangen een contract voor drie jaar en krijgen het label voorkeursaanbieder. Waarom plafondafspraken? De huidige praktijk laat zien dat zowel het ziekenhuis als de verzekeraar voldoende inzicht hebben in een juiste volumeafspraak en prijsstelling onder DOT. Dit betekent dat er geen administratieve reden meer is om een aanneemsom af te spreken en leggen wij nu voornamelijk nadruk op plafondafspraken. Omdat zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar inzicht hebben in prijzen en volumes kan de zorgverzekeraar een deel van het upside potential in de vorm van lagere zorgkosten verzilveren terwijl de zorgaanbieder zijn organisatie kan inrichten op de naar zijn of haar verwachting optredende zorgvraag en kan trachten om zorgvolume van concurrerende zorgaanbieders aan zich te binden. Daarmee worden de onderhandelingen evenwichtiger en komen meer in het teken te staan van juiste kwaliteit, juiste prijs en adequaat volume. Met enkele ziekenhuizen zijn meerjarige convenanten afgesloten waarin afspraken zijn gemaakt over de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de beste ziekenhuiszorg voor de inwoners uit dit gebied. Partijen hebben toekomstbestendige afspraken gemaakt over de aard en omvang van de (ziekenhuis)zorg en hoe deze zorg over de regio te spreiden c.q. te concentreren. Achmea dz&g heeft een belangrijke bijdrage geleverd om een nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsenzorg te realiseren per 1 januari Daarin zijn ook prikkels opgenomen die o.a. de kwaliteit bevorderen Transparantie naar verzekerde over kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Zoals in paragraaf is beschreven, heeft Achmea dz&g de digitale Zorgzoeker op de websites van haar labels staan. De verzekerde kan per beroepsgroep de gewenste zorgaanbieder zoeken waarmee Achmea dz&g een contract heeft afgesloten, waar deze is gevestigd, en (indien beschikbaar) met een aanduiding over zijn of haar te leveren kwaliteit (bij fysiotherapeuten wordt dit met het aantal sterren weergegeven) Afwijkingen van gangbare normen In 2014 heeft Achmea dz&g geen bijzondere afspraken gemaakt die afwijken van de gangbare normen. De behandelingen MSZ worden verleend binnen de termijnen zoals vastgelegd in de landelijk overeengekomen Treeknormen. De Treeknormen zijn te raadplegen via Indien de zorgaanbieder onverhoopt niet kan voldoen aan de Treeknormen wordt dit door de zorgaanbieder gemeld aan de zorgverzekeraar. Partijen zullen vervolgens nadere afspraken maken, opdat zij binnen een nader vast te stellen termijn voldoen aan de Treeknormen. 114

115 6.2.6 Waarborging van de zorgplicht Wijze waarop Achmea dz&g de zorginkoopmarkt analyseert en afbakent De Kaderbrief Zorginkoop beschrijft, afgeleid van de doelstellingen van de Divisie, de speerpunten voor het komende jaar. De kaderbrief wordt opgesteld door het Management Team Zorginkoop en vastgesteld door het Directie Overleg van Achmea dz&g. Nadat de Kaderbrief Zorginkoop is vastgesteld, stellen de verschillende inkoopafdelingen het inkoopsegmentplan (ISP) op onder leiding van de segmentmanager. In het ISP komen aspecten aan de orde als de analyse van de externe en interne en vervolgens de belangrijkste kansen en bedreigingen (SWOT- analyse). Zicht op de verzekerdenpopulatie en de ontwikkelingen in de zorgvraag is hierbij noodzakelijk. Immers, het feit dat Achmea dz&g zorg inkoopt voor en namens onze verzekerden, impliceert dat de zorginkoop gebaseerd is op de zorgvraag die voortkomt uit de (regionale) analyses. Vervolgens beschrijft het ISP de inkoopdoelstellingen (vanuit klantbelang komen de thema s kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid aan de orde) voor het komende jaar en de bijbehorende inkoopstrategie en inkoopmethode. De beleidsdoelstellingen worden financieel doorgerekend door Zorginkoop en besproken en getoetst aan het beschikbare macrokader in het Zorgkosten Ramings Overleg en de uitkomst is een adviesraming voor het komende jaar. Deze adviesraming wordt in het Keten Overleg Zorgkosten besproken en vastgesteld waarmee het inkoopbudget voor het komende jaar vast staat. Gedurende dit proces vindt er ook afstemming plaats in de keten om te borgen dat de inkoopstrategie en methode ook uitvoerbaar zijn. De betrokken afdelingen zijn Commercie, Operations en F&R die respectievelijk focus leggen op klantperspectief, proces perspectief en PBT en externe verantwoording. Nadat het ISP inclusief het inkoopkader is vastgesteld in het Directie Overleg, start het inkoopproces van Zorginkoop. Dit bestaat uit verschillende stappen. De eerste stap van het inkoopproces is dat de gekozen inkoopmethode en techniek in detail wordt uitgewerkt en vastgelegd in bijvoorbeeld de inkoopbrochure. De tweede stap is het vaststellen van regiobudgetten, deelbudgetten voor gecentraliseerde zorginkoop en reserveringen, afgeleid van en passend binnen het totale zorginkoopbudget. Voor een aantal onderwerpen geldt dat kwaliteits- en/of doelmatigheidsverbetering alleen te bereiken is, als de inkoop in de eerste en tweede lijn in samenhang benaderd wordt. Aan deze onderwerpen wordt door het management bijzondere aandacht gegeven. In het management van Zorginkoop is vastgesteld dat het daarbij voor de inkooprichting 2015 gaat om eerstelijnsdiagnostiek, dementie, spoedzorg, CVA-zorg, COPD, Diabetes, Oncologie, Geboortezorg en Intramurale Farmacie. Bij het opstellen van het ISP zijn vertegenwoordigers van klanten, patiënten en zorgaanbieders tijdig geraadpleegd om ontwikkelingen in de markt te monitoren en om beleidsvoornemens te toetsen Wijze waarop de behoefte van de verzekerden is bepaald In het voorjaar 2014 hebben ruim verzekerden hun mening gegeven over Zorginkoop. Zilveren Kruis Achmea heeft recent een enquête Stem van de klant ontwikkeld en op de website geplaatst. Via een button die op diverse relevante plekken binnen de Zilveren Kruis website te vinden was, konden verzekerden de enquête invullen. In de enquête konden verzekerden van Zilveren Kruis Achmea hun wensen aangeven voor Zorginkoop Het doel van de enquête was om input op te vragen bij klanten zodat Zorginkoop deze input kan meenemen in de gesprekken met zorgaanbieders voor het afsluiten van contracten. De resultaten van dit onderzoek zijn gebruikt om het inkoopbeleid te toetsen en aan te scherpen. 115

116 Per segment is een analyse gemaakt van de ontwikkelingen van de afgelopen jaren. Input komt van de Zorginkoopteams, Commercie en Klant Contact. Zorginkoopteams monitoren de (veranderingen van) verzekerdenbehoefte door o.a. in gesprek te gaan met zorgaanbieders, patiëntenverenigingen en vertegenwoordigers van verzekerden. Commercie geeft o.a. in haar jarenplan aan welke wensen van de verzekerde of collectiviteit vanuit haar optiek bij Zorginkoop gerealiseerd moeten worden. Collectiviteiten vragen steeds meer maatwerk. Indien het callcenter signalen van verzekerden heeft gekregen of klachten heeft ontvangen van verzekerden, is nagegaan of daar structurele oorzaken aan ten grondslag liggen. Indien dat het geval is, is nagedacht hoe dat via het inkoopbeleid positief beïnvloed kan worden Beschikbaarheid van alternatieven in geval van beschikbaarheid problemen Er is een draaiboek beschikbaar als zich een potentieel probleem voordoet wat betreft de beschikbaarheid van zorg (door bijvoorbeeld een faillissement). Daarmee kan in een situatie met en potentieel probleem snel geacteerd worden. Voor Farmacie is daarvoor een stichting UMV(Uw Medicijn Verzekerd) opgericht. Bij fysiotherapie is meer dan voldoende aanbod. Op het moment dat een beschikbaarheid probleem voordoet, is afgesproken dat plus-praktijken hierin zullen voorzien. Hierover zijn met de fysiotherapeuten afspraken gemaakt. Bij GGZ heeft Achmea dz&g voor 2014 plafondafspraken gemaakt met alle gecontracteerde zorgaanbieders. In de overeenkomst is opgenomen dat aanbieders het bereiken van het omzetplafond melden bij Achmea. Op dat moment wordt bepaald of verzekerden worden bemiddeld naar andere gecontracteerde zorgverleners of dat aanvullende contractafspraken worden gemaakt. In een aantal gevallen heeft Achmea dz&g het verzoek gekregen om te bemiddelen bij het (tijdig) verkrijgen van de gewenste zorg. In overleg met betrokkenen is daarvoor steeds een adequate oplossing gevonden. Bovenstaande werkwijze wordt ook gehanteerd voor dyslexie. Bij MSZ zijn contracten afgesloten met een aanneemsom met doorleverplicht. Dit wil zeggen dat, als een aanneemsom is bereikt, de zorgaanbieder verplicht is te voldoen aan de zorgplicht. Op het moment dat een zorgaanbieder hierdoor in financiële problemen komt zijn er drie opties te noemen: 1. Via de afdeling orgbemiddeling kan voor de betrokken verzekerde een andere aanbieder worden gevonden. 2. De zorgaanbieder wordt gehouden aan zijn afspraak. 3. Extra zorg wordt ingekocht. Indien nodig kan de oplossing gevonden worden bij een ZBC of bij een zorgaanbieder in het buitenland. Ook als er plafondafspraken zijn gemaakt, gelden de eerder genoemde maatregelen, indien het plafond wordt bereikt c.q. wordt overschreden. De afdeling Hulpmiddelen en Mobiliteit hanteert als beleidslijn dat per contract altijd twee of meer partijen moeten zijn gecontracteerd, zodat bij faillissement of anderszins tekortschieten van een partij de zorg altijd overgenomen kan worden, en ten alle tijden aan de zorgplicht kan worden voldaan. Bij de overige verstrekkingen zijn geen afspraken gemaakt over het beschikbaar zijn van een alternatief in het geval dat een beschikbaarheid- probleem voordoet. In voorkomende incidentele situaties van een beschikbaarheid probleem wordt de afdeling Zorgbemiddeling of een relatiemanager van Zorginkoop ingeschakeld, die in overleg met relevante zorgaanbieders een oplossing realiseert. Bij Kraamzorg doet Achmea dz&g de belofte dat we per 3-cijferige postcode minimaal 3 kraamzorgaanbieders hebben gecontracteerd. 116

117 Situaties waarin Achmea dz&g geen zorg kan leveren In de eerste helft van 2014 heeft zich een potentieel probleem voorgedaan wat betreft transgenderzorg voor nieuwe patiënten. Hierover heeft overleg plaats gevonden met het betreffende ziekenhuis en is, door een aanpassing van het contract, de continuïteit van de zorg geborgd. Er zijn geen formele klachten ontvangen. Bij MSZ is er wel sprake geweest van 2 faillissementen, waardoor er potentieel een probleem kon ontstaan wat betreft de beschikbaarheid van zorg. Hiervoor zijn intern ad hoc teams gevormd om de continuïteit van zorg te waarborgen. Ook in de GGZ is sprake geweest van meerdere faillissementen. Achmea is steeds in staat geweest om de continuïteit van zorg voor haar verzekerden hierbij te verzekeren door aanvullende contractering Waarborgen van kwaliteit etc. van ongecontracteerde zorg Het uitgangspunt van Achmea dz&g is dat er voldoende zorg wordt gecontracteerd. Toch zijn er klanten die gebruik maken van zorgaanbieders waarmee Achmea dz&g geen contract heeft afgesloten. Afhankelijk van welke polis de klant heeft, geldt een vergoeding van 70% tot maximaal 100% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief dan wel het tarief dat is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg(wmg). Dit betekent dat de klant bij een nietgecontracteerde zorgverlener niet altijd een volledige vergoeding zal ontvangen. Deze tarieven zijn gepubliceerd op de website van Achmea dz&g. Ook zijn in de polisvoorwaarden bepalingen opgenomen waar een zorgverlener aan moet voldoen. Dit betreft de volgende zaken: Het ingeschreven staan conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) Per beroepsgroep: of de zorgverlener staat ingeschreven in het relevante beroepsregister, bv. fysiotherapeuten(centraal Kwaliteitsregister van de KNGF), huisartsen(register KNMG), specialist(register KNMG), etc. De beschikking hebben over een vergunning op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen(wbmv) Een instelling moet voldoen aan de bij wet gestelde eisen Het voldoen aan de eisen die gesteld zijn in de besluiten die gericht zijn op specifieke zorgverleners, bv. diëtisten, ergotherapeuten, logopedisten, mondhygiënisten, orthoptisten etc. Achmea dz&g heeft voor specifieke zorgsoorten reglementen en richtlijnen opgesteld, bv. voor hulpmiddelen, farmaceutische zorg en medisch specialistische zorg Het vooraf aanvragen van de gevraagde zorg. Deze voorwaarden zijn gepubliceerd op de website. Daarnaast worden de volgende activiteiten uitgevoerd: Periodiek wordt gecheckt of een zorgaanbieder geschorst is door de Inspectie voor de Volksgezondheid. Indien dat het geval is worden interne maatregelen getroffen om te voorkomen dat declaraties vergoed blijven worden Naar aanleiding van meerdere klachten over een zorgverlener wordt een onderzoek ingesteld of er structurele problemen zijn. Indien dat het geval is, wordt een rode vlag geplaatst in de Zorgzoeker, waardoor klanten wordt afgeraden deze zorgaanbieder te bezoeken Bij materiele controle wordt ongecontracteerde zorg meegenomen in het proces. Daarbij wordt een termijn van maximaal 5 jaar gehanteerd indien er een terugvordering plaats vindt(bij gecontracteerde zorg is deze periode maximaal 2 jaar). 117

118 6.2.7 Continuïteit van zorg Vroegtijdige signalering van beschikbaarheidsproblemen bij gecontracteerde zorgaanbieders In het kader van het opstellen van het inkoopplan is een marktanalyse gemaakt. De resultaten zijn besproken met het veld. Op basis daarvan kunnen potentiële problemen gedetecteerd worden. Tevens kan op basis van signalen van zorgaanbieders en/of verzekerden problemen worden geconstateerd. Afhankelijk van het segment en de situatie wordt de aanpak aangepast. Instellingen bij MSZ en GGZ worden periodiek getoetst op een aantal kenmerken met het oog op de continuïteit van zorg. Hiermee wil Achmea dz&g vroegtijdig beschikbaarheid problemen signaleren, zodat voldoende tijd beschikbaar is om met relevante partijen te overleggen om tot een oplossing te komen. Voor de opvolgingsproblematiek van huisartsenpraktijken in de Regio Drenthe is specifieke aandacht. Vanaf 2013 is er een overleg gestart met de Centrale Huisartsendienst Drenthe en de LHV-Kring Drenthe om zowel voor de korte als lange termijn oplossingen te ontwikkelen. Door de LHV kring is een promotie actie gedaan. Dit heeft er toe geleid dat er 3 nieuwe huisartsen in de regio gestart zijn. Achmea dz&g heeft extra fte (verpleegkundigen) gefinancierd die de huisartsen tijdens de avond, nacht en weekend (hierna: ANW) ondersteunen in de vorm van taakdelegatie en er zijn extra physian assistents opgeleid. In 2014 is met 1 huisartsenpraktijk de module Krimpgebied Drenthe afgesproken met een startende huisarts. Ondertussen is de verbinding gezocht met de provincie om ook samen te kijken of het probleem rondom nieuwe huisvesting, die voldoet aan de huidige tijd, te kunnen ondervangen Early Warning Systeem Bij de onderdelen MSZ en GGZ wordt een Early Warning Systeem (hierna: EWS) gehanteerd. Het EWS is een instrument om op gestructureerde en objectieve wijze te komen tot het risicoprofiel van een zorgaanbieder. De basis is een raamwerk waarin de kansen afgezet worden tegen de impact. Om een beeld te krijgen van de financiële situatie van de instelling, worden financiële indicatoren gebruikt. Binnen Achmea dz&g is afgesproken dat, als een instelling in de problemen komt, het team Naleving extra toezicht houdt op de financiële positie van Achmea dz&g in relatie tot de betreffende zorgaanbieder en de senior business analist van MSZ en GGZ dit ook bewaakt. In de praktijk is gebleken dat de jaarrekeningen 2013 niet tijdig beschikbaar waren, waardoor Achmea dz&g een minder goed beeld had op de actuele financiële positie Beleidsregel overmacht toets In een aantal processen zijn maatregelen genomen zodat Achmea dz&g tijdig inzicht krijgt op de mogelijke problemen qua tijdigheid van het verlenen van zorg. Dit met als doel deze potentiële problemen tijdig bespreekbaar te maken en het risico te verkleinen. In paragraaf is uitvoerig beschreven op welke manier Achmea dz&g zicht krijgt op de tijdigheid van zorg en welke acties worden ondernomen om problemen te voorkomen dan wel op te lossen. Ook zijn daarover afspraken gemaakt in de contracten (zie bijlage 2). In paragraaf is beschreven dat bij het opstellen van het inkoopbeleid een marktanalyse wordt uitgevoerd. Daarmee wordt beoogd om de toekomstige vraag te matchen met het zorgaanbod. In paragraaf is een specifiek knelpunt vermeld, met daarbij de ondernomen acties om dit op te lossen. Daarnaast zijn bij MSZ en GGZ de regio managers en geïnformeerd over deze beleidsregel, met het verzoek hier extra alert op te zijn om dit soort situaties te melden. Ook is afgesproken dat, als een instelling in de problemen komt, het team Naleving extra toezicht houdt op de positie van Achmea dz&g in relatie tot de betreffende zorgaanbieder. 118

119 6.3 Betaalbaarheid van het zorgstelsel Opgave voor verevening Overschrijdingen wettelijk pakket/coulancebetalingen Coulancebetalingen worden ten laste van de aanvullende verzekering gebracht en niet ten laste van de basisverzekering. Alle coulancecodes zijn namelijk gekoppeld aan de aanvullende verzekering. Het is niet mogelijk om coulancebetalingen ten laste van de basisverzekering te boeken. Deels is de wijze van financiering gebaseerd op een jaarlijks vastgesteld maximum bedrag. De medewerkers hebben bij het beoordelen van coulancebetalingen veel vrijheid. In het verleden moest een medewerker bij iedere boeking op een coulancecode een toestemming van de teamleider, de manager of het klachtenmanagement vastleggen. Vanaf 2010 mag een medewerker bij een bedrag tot 75,- zelf bepalen of een coulancebetaling op zijn plaats is. Wel moet iedere coulancebetaling worden geregistreerd. Periodiek wordt achteraf aan de hand van een query beoordeeld wat het totale bedrag is dat coulancehalve is vergoed. Dan wordt gecontroleerd of, indien van toepassing, een toestemming voor de coulancebetaling is vastgelegd en of de coulanceboeking is geregistreerd Uitvoering formele controles In het schadeverwerkingsproces van FBTO Zorg is een groot aantal interne controles opgenomen. De controles zijn zowel geprogrammeerde controles als kwaliteitscontroles en zijn gericht op de kwaliteit van de verwerking door individuele medewerkers en de juiste werking van het systeem. De continue werking van de geprogrammeerde controles en andere procedures wordt getoetst middels het uitvoeren van risicogerichte werkzaamheden in de vorm van queries en steekproeven. De uit te voeren werkzaamheden zijn vastgelegd in een risicomatrix, opgesteld per zorgsoort, polis of ondersteunend proces. Per risico worden één of meerdere beheersmaatregelen toegepast. Een groot gedeelte van de beheersmaatregelen zijn geprogrammeerd. De uitkomsten van de kwaliteitscontroles worden ieder kwartaal beoordeeld door AIA ddfz en gerapporteerd aan de directie. De geprogrammeerde controles voor de schadeverwerking werken door middel van een validatiemodule waarin vergoedingsregels zijn opgenomen. Meer dan 90% van de declaraties worden na toetsing aan de validatiemodule direct afgehandeld. De resterende 10% komt in een elektronische wachtbak terecht en wordt handmatig beoordeeld. In het laatste geval bepalen de medewerkers of de declaratie betaald of afgewezen wordt. Ieder kwartaal wordt er een issuelijst opgesteld. Daarnaast wordt maandelijks een foutentabel opgesteld. De issuelijst bevat de fouten met betrekking tot het proces en de foutentabel bevat de fouten met financieel gevolg. Aan iedere actie is een verantwoordelijke (proceseigenaar) gekoppeld. De acties worden door een onafhankelijke afdeling gevolgd. Wanneer in de kwaliteitsrapportage structurele fouten met een financieel gevolg worden vastgesteld, dan worden deze (indien mogelijk) verder geanalyseerd. De uitkomsten van deze analyse( s) worden opgenomen in de foutentabel. Alle hierop vermelde fouten worden voor de gestelde deadline gecorrigeerd. De dz&g werkt met controlplatforms waarin per segment/proces de risico s worden vastgesteld. Het voldoen aan geldende wet- en regelgeving is een belangrijk uitgangspunt binnen dit platform. De risico s worden vastgelegd in de risicomatrix. De platforms worden door Divisie Control geleid en FBTO Zorg neemt hier actief aan deel. De risico s gelden ook voor FBTO, omdat de inhoud van de Basisverzekering voor iedere verzekeraar gelijk is (op het gebied van Aanvullende verzekeringen zitten enige specifieke verschillen). De bijbehorende beheersmaatregelen (kunnen) verschillen in verband met anders ingerichte processen en systemen. Elke rapportageperiode wordt de risicomatrix van FBTO bijgewerkt. Bij FBTO Zorg is in lijn met de controlplatforms van dz&g eveneens per zorgsoort een zogenaamd procesoverleg ingericht. Per zorgsoort is er één keer per drie weken een procesoverleg. Tijdens dit 119

120 overleg worden onder meer de voortgang en aanpak van (lopende) controles van de risicomatrix en ontvangen signalen besproken. Bij dit overleg zijn vanwege de integrale benaderingswijze de betrokken personen voor zowel de materiële controles, fraude en formele controles aangesloten. Naast de bovengenoemde werkzaamheden worden regelmatig onderzoeken/audits uitgevoerd naar de naleving van de geldende wet- en regelgeving door AIA ddfz. Zij stelt per audit een rapportage op en bespreekt de bevindingen met de directie. Op basis van de uitkomsten van controlewerk 2014 kan de conclusie getrokken worden dat de geconstateerde onzekerheden binnen de geldende toleranties blijven Uitvoering materiële controles Naar aanleiding van een aantal aanwijzingen van de NZa heeft FBTO in april 2012 bij de NZa een verbeterplan ingediend voor de uitvoering van de materiële controle en in juli 2013 een verbeterplan voor gepast gebruik en misbruik & oneigenlijk gebruik. Eind juni 2014 heeft FBTO over deze verbeterplannen een eindrapportage ingediend. In december 2014 heeft FBTO een terugkoppeling over de beoordeling van de opvolging van de aanwijzing ontvangen. De NZa geeft hierin aan dat zij op basis van de eindrapportage heeft vast kunnen stellen dat FBTO aan de aanwijzing voor materiële controle, gepast gebruik en misbruik en oneigenlijk gebruik heeft voldaan. De processen zijn op voldoende niveau gebracht. Op basis van deze beoordeling is de aanwijzing ingetrokken. Aansluiting FBTO bij materiële controles van Achmea dz&g FBTO heeft in 2012 en 2013 afspraken met Achmea dz&g gemaakt om namens FBTO de materiële controle uit te voeren. Afgesproken is dat de afdelingen Materiële Controle bij het corrigeren van fouten ook de mogelijke fout voor FBTO vaststelt en bij de zorgverlener terugvordert dan wel dat FBTO zelf bij de zorgverlener terugvordert. In de uitkomsten van de materiële controles van dz&g zijn dan ook de uitkomsten voor FBTO inbegrepen. Om beter grip op de processen binnen dz&g te krijgen is voor 2013 een SLA opgesteld tussen FBTO Zorg en dz&g voor de door FBTO Zorg aan dz&g uitbestede processen. In verband met de interne beheersing van deze processen ligt de focus op heldere afspraken over deze uitbestede processen. Hierbij is niet alleen de kwaliteit van de uitbestede processen van belang maar ook de oplevering van goede en tijdige stuurinformatie richting FBTO Zorg. Deze SLA is voor 2014 geactualiseerd. De inspanningen op het gebied van zorginkoop, uitvoering van (materiële) controles en fraudeonderzoeken hebben in lijn met voorgaande jaren ook in 2014 geresulteerd in een (verdere) verbetering voor wat betreft het ophalen en brengen van informatie en het nog beter aansluiten van FBTO bij de ontwikkelingen en werkzaamheden die binnen dz&g plaatsvinden. Inrichting procesoverleg per zorgsoort Bij FBTO is per zorgsoort een procesoverleg ingericht. Per zorgsoort is één keer per drie weken een procesoverleg. Tijdens dit overleg worden onder meer de voortgang en aanpak van (lopende) controles en binnengekomen signalen besproken. Bij dit overleg zijn vanwege de integrale benaderingswijze de betrokken personen voor zowel de materiële controles, fraude en formele controles aangesloten. Per zorgsoort nemen de volgende functies deel aan het overleg: de teammanager (verantwoordelijk voor het declaratieproces), de zorgsoortspecialist, beleidsmedewerker van de afdeling Support (formele controles), de fraudecoördinator en contactpersoon, de kwantitatief analist, de bij materiële controles betrokken en beleidsadviseur en adviserend geneeskundige / paramedisch adviseur. In totaal zijn minimaal zes medewerkers betrokken bij een procesoverleg, ieder vanuit zijn eigen specialisme. Vanaf 1 januari 2013 is een adviserend geneeskundige van De Friesland Zorgverzekeraar en een tandheelkundig adviseur van dz&g voor FBTO werkzaam. Zij ondersteunen vanuit de inhoud de uitvoering van controlewerkzaamheden en zijn betrokken bij de uitvoering van eventuele (detail)controles. Daarmee is eveneens geborgd dat er voldoende medische deskundigheid in de controleteams aanwezig is. 120

121 De navolgende tekst over de uitvoering van de materiële controle, overgenomen uit het uitvoeringsverslag van Achmea dz&g, is in lijn met bovenstaande ook van toepassing op FBTO Zorg. Aanwijzing Ten aanzien van materiële controle, gepast gebruik en misbruik & oneigenlijk gebruik heeft de NZa op 30 januari 2014 een aanwijzing gegeven aan Achmea dz&g, naar aanleiding van het onderzoek Zvw De aanwijzing heeft derhalve betrekking op de situatie over In 2013 heeft Achmea dz&g de verbeterplannen opgesteld, die zijn geaccordeerd door de NZa. De uitrol van de verbeterplannen in 2013 en in de eerste helft van 2014 hebben ertoe geleid dat de NZa over 2013 het materiële controle proces als voldoende heeft beoordeeld en de aanwijzing heeft ingetrokken. Inleiding materiële controle Voor de betaalbaarheid van het zorgstelsel zijn de (materiële) controles en preventieve maatregelen rondom gepast gebruik van zorg en praktijkvariatie van strategisch belang. Daarnaast draagt het bewaken van de doelmatigheid van de geleverde zorg bij aan de kwaliteit van de zorg. Dus geeft de afdeling materiële controle mede invulling aan het gewaagde doel van Achmea dz&g, te weten: In 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg. Ook geeft Achmea dz&g met materiële controle invulling aan de wettelijke controledoelen, zoals onder meer benoemd in de Regeling zorgverzekering: Feitelijke levering: toetst of de prestaties daadwerkelijk geleverd zijn. Terechte levering: toetst of de zorg het meest aangewezen was. Daarnaast toetsen zorgverzekeraars of de geleverde zorg conform de stand van wetenschap en praktijk en overeenkomstig de indicatievoorwaarden heeft plaatsgevonden. Deze aspecten zijn onderdeel van controle op gepast gebruik. In 2014 heeft Achmea dz&g binnen ZN-verband materiële controles uitgevoerd in de vorm van self assessments op het segment MSZ. Daarnaast zijn er kennismakingsgesprekken geweest met ASR. Hierbij is er kennis genomen van de door beide zorgverzekeraars gevoerde methodiek materiële controle; en zijn risico s en signalen uitgewisseld op het segment huisartsen. In de volgende paragrafen zijn op basis van de door de NZa gestelde normen ten aanzien van organisatie, controleaanpak, uitvoering, evaluatie en managementsturing beschreven. Organisatie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Administratiesysteem Betrokkenheid fraudecoördinator Controleteams met voldoende medische deskundigheid Controlecapaciteit Functiescheiding Administratiesysteem Met de verbeterde methodologie is middels top-down analyses, naast een bottom-up benadering (incident gedreven), de gehele schadelast geraakt. Aan de hand van spiegelinformatie is invulling gegeven aan de verdere uitwerking van deze top-down analyses. Door het gehele proces in het systeem RoC te registreren, is zelfstandige beoordeling van dossiers mogelijk gemaakt. Hierdoor is een inzichtelijke audit trail gerealiseerd. Uit RoC is te herleiden welke controleactiviteiten zijn uitgevoerd en op welke wijze. De informatie over deze controleactiviteiten, bij één of meerdere zorgaanbieders, is gekoppeld aan specifieke controleonderwerpen. Ook de controleresultaten zijn in RoC vastgelegd, evenals de opvolging van de uitkomsten van de controles. Deze opvolging varieert van (financiële) sancties, uitbreiding onderzoek naar andere/meerdere zorgaanbieders en preventieve maatregelen o.a. door aanpassingen in de inkoopafspraken en de inkoopcontracten. Het beheer van RoC en de review op de audit trail binnen RoC, vindt plaats door de afdeling Divisie Control. Fraudecoördinator Door supervisie van Divisie Control zijn alle onderdelen van het materiële controleproces geraakt, zoals de nauwe samenwerking met fraudecoördinatoren en de afdeling speciale zaken. Daarnaast 121

122 vindt op segmentniveau, tijdens periodiek overleg met de fraudecoördinatoren en de afdeling speciale zaken, gemiddeld eens per drie á zes weken, afstemming plaats. Ook zijn in 2014 een tweetal thematische middagen georganiseerd voor Divisie Control, MC, de afdeling speciale zaken en de fraudecoördinatoren met onder andere een presentatie door het Openbaar Ministerie en het FIOD over fraude in de zorg. Medische deskundigheid Medisch en zorginhoudelijk adviseurs, zowel BIG geregistreerd als niet-praktiserend, nemen een belangrijke rol binnen het materiële controleproces. Binnen de afdeling materiële controle zijn een verpleegkundige (BIG geregistreerd), een fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper (BIG geregistreerd), een apotheker (BIG geregistreerd), één zorginhoudelijk adviseur (arts niet praktiserend) en, één kwaliteitsadviseur (fysiotherapeut niet praktiserend, gezondheidswetenschapper) werkzaam. Daarnaast zijn er medische en zorginhoudelijk adviseurs werkzaam binnen de diverse segmenten zorginkoop. Alle twintig medisch adviseurs binnen Achmea dz&g zijn verenigd in het Medisch Adviseurs Overleg (hierna: MAO). Sinds begin april 2012 zijn hieraan facultatief dertig medisch experts toegevoegd. Het betreffen artsen met ervaring, veelal hoogleraren, die bereid zijn om Achmea dz&g, en het MAO in het bijzonder, kritisch en zonder last of ruggenspraak terzijde te staan. Door de introductie van Zorginkoopproducten (hierna: ZIP s), dit zijn op zorginhoud gebaseerde inkoopvereisten van MSZ, waarin naast kwaliteits- en veiligheidseisen ook doelmatigheidaspecten zijn opgenomen, hebben medisch adviseurs zowel aan de voorkant van het inkoopproces als aan de achterkant (namelijk de naleving van de contracten en MC) een spilfunctie. De medisch adviseurs kunnen daardoor meer (bottum up) signalen aandragen bij de risicoanalyses. Voor het materiële controleproces betekent dit dat medisch en zorginhoudelijk adviseurs een belangrijke bijdrage leveren aan het ontwikkelingstraject van controles naar de stand van wetenschap en praktijk, met o.a. standpunten van het ZiNL, gepast gebruik van zorg, redelijkerwijs aangewezen zijn op zorg en de wettelijke indicatievoorwaarden. Zo spelen de medisch en zorginhoudelijk adviseurs een rol bij de (kwalitatieve) validatie van de controle, het formuleren van de relevante controlepunten, de interne review op het plan van aanpak van de controle en bij de uitvoering van detailcontrole. Tijdens het gehele materiële controleproces wordt gewerkt met intern en extern verkregen persoonsgegevens. De functionele verantwoordelijkheid voor de verwerking van deze persoonsgegevens en de naleving van de privacywet- en regelgeving is belegd bij het medisch adviseurs comité (MAC) binnen Achmea divisie Z&G. Controlecapaciteit Om controledoelstellingen te realiseren, is de afdeling materiële controle opgezet met daarbij de volgende functies: Manager: is verantwoordelijk voor juiste uitvoering van materiële controles en de afstemming met diverse stakeholders. Senior en junior medewerkers materiële controle: gespecialiseerd in inhoud en proces van materiële controle. Zij zijn operationeel verantwoordelijk voor de uitvoering van materiële controles. Business-analisten: gefocust op data-analyses. Werkzaamheden die worden uitgevoerd zijn onder meer het binnen halen en controleren van de betrouwbaarheid van de data, het opzetten van spiegelinformatie, het uitvoeren van data-analyses ten behoeve van de algemene en specifieke risicoanalyse. Zorginhoudelijk en medisch adviseurs. De afdeling voert dedicated de materiële controles op feitelijke en terechte levering uit. Onder supervisie van Divisie Control is binnen de Controlplatforms de voortgang van alle onderdelen van het materiële controleproces besproken en bewaakt. In voorgaande jaren werkte de afdeling Materiële Controle voor de totstandkoming van risico s met een longlist. In de praktijk blijft het lastig om potentiële onzekerheden van alle longlistrisico s goed in te schatten. Daarom is in aansluiting op 122

123 het protocol NZa het onderscheid gemaakt tussen signalen en onderzoekswaardige risico s. Alleen voor onderzoekswaardige risico s wordt een inschatting van de onzekerheid gemaakt. Door het uitvoeren van onderzoeken wordt van deze risico s vastgesteld of er sprake is van onrechtmatigheid. Na het constateren van onrechtmatigheden wordt de definitieve fout bepaald. Bij het regelmatig doorlopen van de drie fasen uit het materiële controleproces, te weten identificatie/prioritering, uitvoering en opvolging/evaluatie (cycli), is participatie vanuit alle genoemde betrokkenen verplicht. Deze integrale benadering leidt ertoe dat alleen relevante controles met betrekking tot feitelijke levering en gepast gebruik zijn opgepakt. De geïdentificeerde risico s zijn ter toetsing voorgelegd aan het Controlplatform. Het Controlplatform stelt vast dat deze controles uitgevoerd dienen te worden en vervolgens zijn de controles uitgevoerd. De Controlplatforms bestaan uit gedelegeerde medewerkers van de afdelingen: MC, Formele Controle, Relatiebeheer, Zorginkoop, Operations, Speciale Zaken, fraudecoördinator en Dataanalyse/kenniscentrum en divisie Control. Per segment zijn circa tien medewerkers (buiten de afdeling MC) betrokken bij het Controlplatform. Functiescheiding Figuur 10, Organogram Zorginkoop De afdeling materiële controle is als zelfstandig opererende afdeling, onder Zorginkoop ondergebracht, met een eigen directe lijn naar de verantwoordelijke directeur. Vanuit deze rol zijn adviezen gegeven aan de directie die impact hebben op de bedrijfsvoering binnen zorginkoopsegmenten. Ook is met deze zelfstandige positie binnen Zorginkoop de continuïteit in de voortgang van de uitvoering van controles gewaarborgd. Deze inhanging zorgt, naast een intensieve samenwerking met zorginkopers, ook voor de waarborging van een onafhankelijke positie van de afdeling materiële controle. Op deze wijze worden de materiële controles niet beïnvloed vanuit de zorginkopers bij correcties en of discussies met de zorgaanbieders. De zorginkopers acteren door deze functiescheiding in het veld zonder te conflicteren met corrigerende maatregelen tegen zorgaanbieders vanuit MC. Zorginkoop is primair verantwoordelijk voor de doelmatige (stand van wetenschap en praktijk) inkoop van zorg. Dit komt o.a. tot uiting in expliciete vereisten binnen de contractering waaraan gedeclareerde zorg dient te voldoen. Binnen alle segmenten worden verschillende acties ondernomen om de doelmatigheid van zorg inzichtelijk te krijgen. Te denken valt aan het valideren van de APS (Achmea Praktijk Status) bij huisartsen en de diverse projecten die bij Kwaliteit en Innovatie lopen om uitkomstindicatoren (Proms Patient Related Outcome Measures) ten behoeve van selectieve inkoop te genereren. Een voorbeeld van een geïntegreerde aanpak van inkoop en beheersing op het aspect doelmatigheid van zorg, voldoen aan wetenschap en praktijk, is terug te vinden in het beheersmodel paramedie. Dit raakt de selectieve inkoop, dat wil zeggen fysiotherapeuten die niet aan de vereisten voldoen, zijn uitgesloten van contractering of krijgen een lager tarief geoffreerd. Binnen elk segment zijn praktijk spreidingsanalyses opgesteld. Onverklaarde praktijkvariatie is een mogelijke indicator voor ongepast gebruik van zorg en rechtvaardigt een detailcontrole. Om daarnaast invulling te geven aan de rol van Zorginkoop bij materiële controle zijn tijdens tweewekelijkse contactmomenten de 123

124 uitkomsten van de materiële controles met Zorginkoop besproken; hierbij zijn, naast zorginkopers, ook de medisch adviseurs van de zorgsegmenten aanwezig. Gezamenlijk zijn constateringen besproken en conclusies gedeeld. Op basis van deze constateringen en conclusies zijn preventieve maatregelen aan Zorginkoop voorgesteld. Deze zijn vervolgens door de medisch adviseurs van de zorgsegmenten en de zorginkopers meegenomen tijdens de contractonderhandelingen. Controle-aanpak In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Tijdigheid Plan van aanpak, algemeen en specifieke controleplan Controledoel Reikwijdte en diepgang algemene en specifieke risicoanalyse Objecten en Controlemiddelen Procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontrole Tijdigheid Het Algemeen Materiële Controleplan Zvw 2014 (vanaf hier Controleplan) leidt tot een projectmatige aanpak van het materiële controleproces en is in februari 2014 op de Achmea-website gepubliceerd en is daarmee voor verzekerden en zorgaanbieders eenvoudig te benaderen. Plan van aanpak, algemeen en specifiek controleplan Het Controleplan is gebaseerd op vigerende wet- en regelgeving. Deze zijn o.a. de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bijbehorende Regeling Zorgverzekering (Rzv), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Hiermee raakt materiële controle de gedeclareerde zorg ten laste van de basisverzekering (Zvw en Rzv) en de aanvullende verzekering (Wmg). In het verlengde van het Controleplan is per risico een plan opgesteld, waarin de resultaten van de algemene risicoanalyse en de te gebruiken controlemiddelen zijn weergegeven. Daar waar de risicoanalyse op basis van de uitgevoerde controlestappen een indicatie geeft dat detailinformatie noodzakelijk is om een uitspraak te doen over onrechtmatigheid, is aanvullend een specifieke risicoanalyse uitgevoerd, welke leidt tot het instrument detailcontrole. Het specifieke controleplan behelst het plan van aanpak waarmee de zorgaanbieder wordt geïnformeerd in het licht van de detailcontrole. De basis voor genoemde werkwijze ligt in de Regeling zorgverzekering (artikelen 7.5 tot en met 7.9). Controledoel In het Controleplan zijn de volgende controledoelen benoemd: Feitelijke levering: toetst of de prestaties daadwerkelijk geleverd zijn. Materiële controles zijn zodanig uitgevoerd dat voor de feitelijke levering van zorg de door de NZa gehanteerde normen worden gerealiseerd. Dat wil zeggen dat voldaan is aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid voor de jaren T en T-1. Voor het jaar T-2 is de norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de verantwoording als geheel (materiële controle én overige controles) gerealiseerd. Terechte levering: toetst of de zorg het meest aangewezen was. De terechte levering staat gelijk aan het aspect redelijkerwijs aangewezen. Daarnaast is getoetst of de geleverde zorg conform de stand van wetenschap en praktijk heeft plaatsgevonden. Beide aspecten zijn onderdeel van controle op gepast gebruik. In het bij het Controleplan opgenomen Addendum algemene risicoanalyse zijn per segment de risicogebieden opgenomen. Deze opsomming is niet limitatief. De uitwerking van de risico s en het specifieker maken van het controledoel vindt plaats in het licht van de voorwaarden aan het specifieke controleplan. 124

125 Reikwijdte en diepgang algemene en specifieke risicoanalyse Per segment zijn (MSZ, GGZ, Mondzorg, Paramedie, Hulpmiddelen, Mobiliteit, Huisartsen en integrale zorg, Farmacie en Geboortezorg) zijn Controlplatforms ingericht. De Controlplatforms worden periodiek georganiseerd. Binnen deze Controlplatforms wordt op uniforme wijze gewerkt (bewaking door divisie Control). Hier wordt o.a. het door de organisatie bepaalde algemene controleplan geaccordeerd, hierbij uitgaande van de vigerende wet- en regelgeving zoals de Zvw en de Regeling Zorgverzekering. Tijdens het traject van risicoanalyse bewaakt het Controlplatform of de domeinen feitelijke en terechte levering/gepast gebruik voldoende zijn belicht in de shortlist/risicolijst qua reikwijdte en diepgang. Zo borgt zij o.a. dat in minimaal één controle per segment aandacht is besteed aan terechte levering/gepast gebruik. De risicoanalyse start met detectie van nieuwe en herijking van bestaande risico s. Dit gebeurt op twee manieren, bottom up en top down. Bottom-up signalen zijn o.a. klachten, veldobservaties en inzichten vanuit het Controlplatform (o.a. medische adviseurs en de fraudecoördinator). Top-down analyses zijn spiegels die gedraaid worden op segmentspecifieke data. In de data wordt middels statistische methoden gezocht naar afwijkende waarden die wellicht als risico geïnterpreteerd kunnen worden. Deze longlistrisico s/signalen worden door alle bij de risicoanalyse betrokken partijen geplot in een prioriteringsmatrix. Een matrix waarbij (repressief) potentieel en (juridische) haalbaarheid worden ingeschat. Op deze wijze wordt de shortlist/risicolijst vastgesteld met risico s die in de uitvoerfase komen. De risicoanalyse is zorgaanbieder-gestuurd, dan wel risico-gestuurd. Zorgaanbieder-gestuurd wil zeggen dat zorgaanbieders naar voren komen omdat ze op een mix van risico-analyses opvallen. De risico-gestuurde aanpak leidt tot opvallende zorgaanbieders binnen een specifiek risico. Een aanvulling op bestaande data-analyse is data mining. Data mining wordt gedefinieerd als het modelmatig zoeken naar correlaties, patronen en trends binnen grote hoeveelheden data met behulp van statistische en mathematische technieken. De toegevoegde waarde zit veelal in het modelmatige karakter. Door de aankoop van SAS Fraud Framework is het ontwikkelen van data mining modellen in gang gezet. De opbrengst van data-mining heeft twee invalshoeken: Data mining met als resultaat (na een validatieslag) nieuwe risico s; Data mining die bijdraagt aan het scoren van zorgaanbieders op afwijkend declaratiegedrag in een zorgaanbiedergestuurde matrix. Objecten en controlemiddelen Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde risicoanalyses en data-analyses zijn controles op zorgaanbieders uitgevoerd. Hierbij is gebruik gemaakt van een mix van controlemiddelen zoals de algemene controlemiddelen, de verzekerde-enquête en de detailcontrole. De algemene controlemiddelen zijn onder te verdelen in: Informatieverzoek: Een methodiek waarbij de zorgaanbieder gevraagd wordt om inzicht te verschaffen over de organisatie (AO/IC), inrichting zorgproces en passendheid van zorglevering. De vorm is schriftelijk dan wel digitaal en de rapportage door de zorgaanbieder kan steekproefsgewijs worden getoetst op volledigheid en juistheid. Selfassessment bij MSZ: Accountants van MSZ instellingen hebben gemeld dat er nog te veel onzekerheid zit in de verantwoorde omzet van de instellingen en dat daarmee geen goedkeurende accountantsverklaring kan worden afgegeven. Om uit deze situatie te komen is gekozen voor een gezamenlijke controle-aanpak. Deze controle-aanpak is op bestuurlijk niveau afgesproken tussen de NZa, namens de instellingen de NVZ en NFU en namens de zorgverzekeraars ZN. De afspraak hield in dat instellingen een gedegen onderzoek in de vorm van selfassessment/horizontaal toezicht uitvoeren over de declaraties over 2012 en Hiervoor gold tevens de afspraak dat zorgverzekeraars hun lopende controles over de schadejaren 2012 en 2013 stopzetten. Uitzondering op deze afspraak is de (formele) controle DOT Controle Module 125

126 (DCM); deze controle liep gezien het specifieke karakter gewoon door naast het selfassessment. Tevens is voor de controle varices afgesproken dat deze over 2012 wordt afgerond en dat de uitkomsten hiervan geëxtrapoleerd worden over de schadelast van Tenslotte is besloten om onderzoeken naar doelmatigheid (terechte levering), waarbij spiegelinformatie benodigd is, door te laten gaan. Echter, hierbij zal geen financieel gevolg optreden. Procesgesprek, -controle: Veelal op basis van bevindingen uit statistische analyse/spiegelinformatie. Bijvoorbeeld trendanalyses, praktijkvariatiespiegels. Zorgaanbieders worden gevraagd om significante afwijkingen ten opzichte van de norm te verklaren. Naast statistische analyses/spiegelinformatie opgesteld door Achmea dz&g, wordt ook gebruik gemaakt van de Pro-actieve Materiële Controle van Cope Health Solutions. Logica-/Verband controles: Bij deze controle worden verbanden (relaties) tussen verschillende typen verrichtingen die erop kunnen wijzen dat er sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg, gecontroleerd. Procedurele voorwaarden Het specifieke controleplan ten aanzien van de materiële controles is erop gericht om op een efficiënte wijze een oordeel te kunnen geven over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Hierbij zijn de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles in acht gehouden. Deze betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens Er zijn dus naar het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel geen zwaardere controlemiddelen ingezet dan noodzakelijk om vereiste zekerheid te verkrijgen. Dat wil zeggen daar waar algemene controlemiddelen volstaan, de materiële controle daarmee begint. Mocht onvoldoende zekerheid worden verkregen over de rechtmatigheid van het te controleren risico, is de inzet van detailcontrole gerechtvaardigd. Daarbij zijn bij de materiële controles niet meer gegevens verwerkt dan gegeven het onderzoeksdoel en de omstandigheden als noodzakelijk wordt beschouwd. Het controleren van zorgaanbieders is geen gestandaardiseerd proces. Primaire processen bij zorgaanbieders zijn (zeer) verschillend, de onderlinge vergelijkbaarheid is in diverse gevallen slechts beperkt, risico s variëren etc. Deze situatie maakt dat het opstellen van een plan van aanpak voor een groot deel maatwerk is, waarbij zorgvuldige afwegingen zijn gemaakt. Uitvoering In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd Gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven controlemiddelen Tijdig en volledig uitvoer Voor zover nodig om het de gestelde doelen te behalen gebruik gemaakt van detailcontrole en/of enquête Afweging of het controleplan aangepast dient te worden en/of aanvullende controles uitgevoerd moeten worden Zorgaanbieder is geïnformeerd over de detailcontrole waarbij voldaan is aan de procedurele voorwaarden Bij de uitvoering van het plan van aanpak zijn controlemiddelen zo effectief mogelijk ingezet, waarbij benoemde uitgangspunten in het algemene en specifieke controleplan in acht zijn genomen. Dit betekent onder meer dat controlemiddelen proportioneel zijn ingezet en dat als uitgangspunt geldt dat de materiële controles waar mogelijk over het verantwoordingsjaar zijn uitgevoerd. Daadwerkelijke levering De uitvoering van materiële controles is primair gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Controlemiddelen Meerdere controle-instrumenten zijn bij alle negen segmenten ingezet ten behoeve van de uitvoering van materiële controles, zoals beschreven in het algemene en specifieke controleplan. Nadrukkelijk is 126

127 gebruik gemaakt van statistische analyse en risicoanalyse middels benchmarking en spiegelinformatie/praktijkvariatie. Ook zijn verbandcontroles, procescontroles/-gesprekken, AO/ICverklaringen en bestuursverklaringen van zorgaanbieders en detailcontroles, waar nodig, ingezet. Zie ook paragraaf j. Hierbij moet worden opgemerkt dat de detailcontroles zich kenmerken doordat gebruik gemaakt wordt van tot de verzekerde herleidbare gegevens. Daarom wordt het gebruik van detailcontroles uitsluitend toegepast als de overige controlemiddelen niet toereikend zijn om de controledoelstellingen te realiseren. Tijdige en volledige uitvoer In 2014 zijn in totaal 314 materiële controledossiers afgerond. Het uitgangspunt is dat de materiële controles zoveel als mogelijk over het jongste verantwoordingsjaar zijn uitgevoerd. Wel zijn bij het uitvoeren van top-down analyses, specifieke risicoanalyse voorgaande jaren meegenomen indien lijkt dat het risico ook daarin mogelijk is voorgekomen. Doordat het materiële controleproces tijdens het verantwoordingsjaar cyclisch plaatsvindt, zijn materiële controles gebaseerd op de meest actuele top-down analyses en bottum-up signalen. Wel leidt deze werkwijze tot controledossiers die nog onderhanden zijn op 1 januari Het betreft een aantal van 231 controledossiers onderhanden (peildatum 15 december 2014). Naast de 314 afgeronde dossiers zijn ook het Selfassessments door de ziekenhuizen en ZBC s beoordeeld in Door deze controle zijn risico s met betrekking tot Intramurale farmacie én Medisch Specialistische Zorg komen te vervallen. Een tweede oorzaak voor per 1 januari 2015 nog onderhanden zijnde dossiers, is de doorlooptijd van controles. Tijdens de uitvoer van materiële controles zijn de methodische grenzen opgezocht wat betreft het hanteren van normen bij de bepaling van de terechte levering, passendheid van zorg en de wijze waarop bevindingen worden geëxtrapoleerd. Dit heeft ertoe geleid dat zorgaanbieders frequent juridische bijstand inroepen. Voorbeelden hiervan zijn o.a. te vinden binnen de segmenten GGZ, Farmacie, Huisartsenzorg & integrale zorg, Mondzorg en Geboortezorg. De doorlooptijd van materiële controles is hierdoor fors toegenomen, zeker in die situaties waarbij een rechterlijke uitspraak is gevraagd. De onderhanden dossiers zijn overgezet naar het verantwoordingsjaar De onzekerheid die bij deze dossiers is vastgesteld is meegenomen in de fouttabel Detailcontrole en/of enquête Om de controledoelen te halen, die zijn gesteld in het algemene controleplan, is, naast de reeds beschreven algemene controlemiddelen, gebruik gemaakt van detailcontroles en enquêtes. Detailcontrole is uitgevoerd in de vorm van: opvragen van zorginhoudelijke toelichting bij opvallende declaraties opvragen van verwijzingen beoordelen van (een deel) van het dossier De opzet van de detailcontrole is op basis van professional judgement door de senior medewerker en medisch en zorginhoudelijk adviseurs (BIG geregistreerd en niet praktiserend) van de afdeling materiële controle beoordeeld op proportionaliteit uitgevoerd. Hierbij is het onderzoek ontdaan van naar persoon herleidbare gegevens, conform de richtlijnen in de Regeling zorgverzekering inzake bescherming persoonsgegevens. Een vorm van detailcontrole is uitgevoerd op de segmenten: Farmacie, Geboortezorg, GGZ, Hulpmiddelen, MSZ en Paramedie. Verzekerden-enquêtes zijn uitgevoerd op het segment GGZ en Geboortezorg. Afweging of controleplan aangepast moet worden en/of aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden. Op verschillende niveaus binnen het materiële controleproces heeft een afweging plaatsgevonden of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden. 127

128 Op segmentniveau: Meerdere keren per jaar (cyclisch) worden de algemene risico s binnen het genoemde Controlplatform op zijn merites besproken, wat geleid heeft tot aanpassingen op segmentniveau. Hieraan liggen geactualiseerde top-down analyses, signalen vanuit medische adviseurs of de fraudecoördinator, voortschrijdend inzicht, klantklachten en signalen vanuit de markt ten grondslag. Dit kan ook inhouden dat de afwikkeling van specifieke signalen met voorrang meegenomen zijn in planningen. Op controleniveau: Bij de start van het plan van aanpak is gebruik gemaakt van een in RoC vastgelegd bureauonderzoek door middel van kwalitatieve en kwantitatieve analyses. Op basis van de bevindingen uit deze validatiefase heeft de selectie van te controleren aanbieders plaatsgevonden, en de keuze en onderbouwing van het controlemiddel. Indien de bevindingen uit algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden om de rechtmatigheid vast te stellen, is het controleplan bijgesteld op basis van de specifieke risicoanalyse om de inzet van detailcontrole te onderbouwen. Bij de afronding van de controle is geëvalueerd of het risico in voldoende mate is gemitigeerd en of het risico in het kader van de navolging ook in het volgende verantwoordingsjaar opnieuw op de risicomatrix dient te worden opgenomen. Informeren over detailcontroles In het verlengde van het algemene controleplan is per risico een plan opgesteld, waarin de resultaten van de algemene risicoanalyse en de te gebruiken controlemiddelen zijn weergegeven. Daar waar de risicoanalyse op basis van de uitgevoerde controlestappen een indicatie geeft dat detailinformatie noodzakelijk is om een uitspraak te doen over onrechtmatigheid, is aanvullend een specifieke risicoanalyse uitgevoerd welke leidt tot het instrument detailcontrole. Per risico is een controleplan opgesteld, waarin de te controleren zorgaanbieder en het plan van aanpak zijn gedefinieerd. Voorafgaand aan een controle, is een zorgaanbieder door middel van een brief, controleplan geïnformeerd, dat een controle wordt uitgevoerd. De zorgaanbieder wordt hierbij geïnformeerd over: de aanleiding van de controle; de bevindingen uit de algemene en specifieke risicoanalyse (indien van toepassing); de te nemen controlestappen (algemene controlemiddelen, verzekerde-enquête, detailcontrole); en de van de zorgaanbieder verwachte inbreng binnen de controle. Het proces is dusdanig dat eerst gekozen is voor minder verstrekkende controlemiddelen. Als andere (minder verstrekkende) controlemiddelen geen antwoord geven op de controlevraag, wordt overgegaan tot een bepaalde vorm van detailcontrole. Vervolgacties en evaluatie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Foutenevaluatie Onderbouwde afweging voor het instellen van vervolgacties Geconstateerde fouten tijdig corrigeren en onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig onderzoeken en kwantificeren Zo nodig maatregelen nemen richting zorgaanbieder Zo nodig maatregelen nemen richting externe instanties Bij vermoeden van fraude de fraudecoördinator inschakelen Conclusie trekken en vastleggen of het totaal aan controlebevindingen binnen de vastgestelde nauwkeurigheideis voor de financiële opgave blijft. 128

129 Figuur 11: PDCA cyclus Als op basis van controles onrechtmatigheid is aangetoond, is altijd overgegaan tot repressieve maatregelen. Daarnaast is per risico nagedacht over preventieve maatregelen om het geconstateerde (declaratie)gedrag in de toekomst te voorkomen. Volgens het in bovenstaand figuur weergegeven plan, do, check, act principe. Foutenevaluatie Tijdens de hoor- wederhoorfase zijn de eerste bevindingen besproken met de zorgaanbieder. Tijdens deze fase is ook de grondslag voor extrapolatie besproken. Dit kan leiden tot een aanpassing en/of uitbreiding van de (detail)controle. De hoor- en wederhoorfase eindigt met de foutenevaluatie. Hierin wordt per uitgevoerde controle, gespecificeerd op zorgaanbiederniveau, de mate van (on)rechtmatigheid vastgesteld. Conform de vereisten uit het NZa Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015 worden onzekerheden vastgesteld voor overloop controles als ook voor risico s die als onderzoekwaardig zijn beoordeeld en nog niet zijn opgestart. Deze werkwijze is beschreven in de door de afdeling divisie Control opgestelde Memo uitgangspunten onzekerheden Zvw Formele controles, materiële controles en fraude onderzoeken Een uitwerking van de foutentabel is terug te vinden in Achmea divisie Zorg & Gezondheid; Rapportage Materiële Controle Zvw Vervolgacties Als op basis van controles onrechtmatigheid is aangetoond, is altijd overgegaan tot repressieve maatregelen. In combinatie met repressieve maatregelen, zijn ook preventieve maatregelen genomen. Preventieve maatregelen zijn bedoeld om als ongewenst beoordeeld declaratiegedrag bij te sturen en onrechtmatige declaratiegedrag in de toekomst te voorkomen. Voorbeelden van een preventieve maatregel zijn een aanpassing van contracten, het bespreken van geconstateerde risico s in ZNverband of in koepelverband van zorgaanbieders. 129

130 Update Preventieve Maatregelen [23 januari 2015] Vanuit de uitgevoerde materiële controles worden door de afdeling materiële controle, behalve repressieve, ook preventieve maatregelen geïdentificeerd. De afdeling materiële controle monitort op reguliere basis (6 wekelijks) wat de status is rondom de opvolging hiervan. In de Stuurgroep Materiële Controle wordt hier verslag over gelegd. Verdeling van preventieve maatregelen over de verschillende categorieën In aantallen per Beleid aanpassen Bespreken ControlPlatform 1 1 Verdeling van preventieve maatregelen over de segmenten (in aantallen per ) 40 1 Communicatie Contract zorgaanbieder aanpassen Polisvoorwaarden-aanpassing Proces-aanpassing Systeemaanpassing Werkinstructie-aanpassing Totaal Overzicht in tijd mei sep okt jan-15 6 Farmacie_extramuraal 5 Farmacie_intramuraal 4 Geboortezorg 1 1 GGZ 2 2 Huisartsen 4 MSZ 6 Mondzorg Totaal Verworpen Afgerond Open Figuur 12, Preventieve maatregelen 1 Opvolging fouten Per segment zijn alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig vastgesteld. Waar nodig worden deze onzekerheden gedurende het verantwoordingsjaar onderzocht om eventuele onrechtmatigheid uit te sluiten. Geconstateerde fouten en/of onrechtmatigheden worden gecorrigeerd doordat de zorgaanbieder hetzij onverschuldigd vergoede gelden terugbetaald of in zijn administratie corrigeert. In het uiterste geval worden onverschuldigd vergoede gelden ingehouden op later ingediende declaraties. Getroffen maatregelen richting de zorgaanbieder Onrechtmatigheid vastgesteld na de hoor en wederhoor fase (vaststellen van de mate van onrechtmatigheid) leidt tot een vordering voor het onrechtmatige deel. Alle bij de zorgverzekeraars vastgestelde onrechtmatigheden leidt tot een vordering voor het onrechtmatige deel. In de fouttabel worden tevens het resultaat van de reeds doorgevoerde correcties weergegeven. Externe instanties In 2014 zijn geen constateringen gedaan, in die mate van ernst, dat melding richting externe instanties een geëigende maatregel was. Wel zijn contacten gelegd met het FIOD, die geleid hebben tot een verkennende bijeenkomst tussen Achmea dz&g en het FIOD in het eerste kwartaal van Misbruik of oneigenlijk gebruik Daar waar misbruik of oneigenlijk gebruik is vermoed, trad de afdeling materiële controle in contact met de fraudecoördinator en de afdeling speciale zaken. O.a. binnen het segment Huisartsen heeft dit geleid tot overdracht van het onderhavige dossier aan de afdeling speciale zaken, die voor verdere afwikkeling zorg draagt. 130

131 Conclusie, controledoel Door het proces materiële controle in 2014 volgens onderstaand schema uit te voeren is de feitelijke levering van de uitbetaalde schade benaderd. Over de werkzaamheden die zijn uitgevoerd door de afdeling materiële controle is een overall rapport (voetnoot 2) opgesteld. In deze rapportage is ook de foutentabel opgenomen inclusief onzekerheden. De uitkomsten van de uitgevoerde werkzaamheden en de interpretatie hiervan zijn verklaard. De zorgverzekeraars vinden dat het proces materiële controle voldoende is ingericht. Figuur 13, Schematisch benadering controle op feitelijke levering Met betrekking tot feitelijke levering Achmea materiële controle legt verantwoording af over de wijze waarop de feitelijke levering van de zorg voldoet aan de gestelde doelstellingen 5. Dat wil zeggen dat voldaan is aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid voor de jaren T en T-1. Voor het jaar T-2 is de norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de verantwoording als geheel (materiële controle én overige controles) gerealiseerd. Dit op basis van: Behaalde resultaten; De procesmatige aanpak van materiële controle tot uiting komend in: De diepgang van de Risicoanalyse; De omvang van materieel gecontroleerde zorgaanbieders; De kwantificering van onzekerheden, in scope voor afronding in Het oordeel over de materiële controles hoeven niet statistisch te worden onderbouwd. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. Door het gehele proces in het systeem RoC te registreren, is een volledig audit trail zelfstandige beoordeling van dossiers mogelijk gemaakt voor interne en externe toezichthouders 131

132 Met betrekking tot terechte levering (gepast gebruik inclusief feitelijke levering) Achmea materiële controle legt verantwoording af over de naleving op gepast gebruik ( stand van de wetenschap en praktijk, terechte zorg/redelijkerwijs aangewezen en wettelijke indicatie-voorwaarden). Dit op basis van: Het betrekken in de risicoanalyse van: de ZiNL-standpunten, signalen vanuit de media, uitkomsten van eigen onderzoek, uitkomsten van praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, inbreng van Zorginkoop, medisch adviseurs en fraudecoördinator/speciale Zaken en informatie vanuit externe bronnen. Het betrekken van de stand van de wetenschap en praktijk, ook in de zorginkoop en het maken van afspraken hierover met de zorgaanbieders De wijze waarop de contractuele afspraken met de zorgaanbieders worden gecontroleerd en gehandhaafd. Machtigingsbeleid. Is onderdeel van materiële controle binnen het segment MSZ (bijvoorbeeld controle op bovenste ooglidcorrecties). Daarnaast worden verwijzingen en recepten ook als een vorm van machtiging beschouwd. Dan wel niet door de zorgverzekeraar afgegeven, doch wel door de verwijzende zorgaanbieder. Zowel op verwijzingen als recepten worden materiële controles uitgevoerd. Het formuleren van maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving te bevorderen. Zo zijn er bepalingen opgenomen in de algemene voorwaarden van de basisverzekering die ingaan op het meewerken aan controle en het melden van onregelmatigheden of fraude door zorgaanbieders De wijze waarop spiegelinformatie, statistische analyse en datamining worden ingezet. De wijze waarop actie wordt ondernomen op de onverklaarbare praktijkvariatie. Inzet van de medisch adviseurs, zowel bij de risicoanalyse als bij de uitvoer van materiële controles. De samenwerking tussen Zorginkoop, Materiële Controle, medisch adviseurs, fraudecoördinator/speciale Zaken, Schadeverwerking, Control, Risk & Compliance. Sturing en managementinformatie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Periodieke managementinformatie over voortgang, resultaten en vervolgacties van controles Actief sturing aan de uitvoering van controles Periodiek rapporteren aan de Raad van Commissarissen/Raad vaan Toezicht Periodiek managementinformatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties Tijdens de wekelijks stand van zaken overleggen stuurt het operationele management op basis van de gerapporteerde voortgang. Deze overleggen zijn wekelijks voor alle segmenten gevoerd. Ook het beschreven administratieve systeem RoC voorziet in wekelijkse en maandelijkse informatievoorziening. De informatie is verstrekt aan de stuurgroep Control (deze stuurgroep bewaakt het gehele controlegebouw.) en andere belanghebbende partijen. De financiële maandrapportage materiële controle is toegevoegd aan de Financiële maandrapportage Zorginkoop. Tevens is elk kwartaal een rapportage naar de belanghebbenden gestuurd, waarin de voortgang met een verdiepingsslag vanuit controleperspectief wordt voorzien. FBTO levert per kwartaal een managementrapportage op met informatie over de voortgang en het (financiële) resultaat voor materiële controle/gepast gebruik. Maandelijks ontvangt FBTO van Divisie Control een dump van RoC met daarin de uitkomsten van materiële controle/gepast gebruik, ook voor FBTO. Deze uitkomsten worden in de managementrapportage verwerkt. 132

133 Sturing De nauwe betrokkenheid vanuit het management bij de afdeling materiële controle blijkt uit de installatie van een stuurgroep materiële controle die de voortgang en de implementatie van verbeteracties voortkomend uit de NZa aanwijzing bewaakt. Maandelijks wordt mondeling de voortgang binnen alle segmenten aan de stuurgroep gerapporteerd. Tijdens deze rapportages wordt één specifiek onderwerp tot in detail uitgewerkt, zodat het management tot op detailniveau op de hoogte is van de werking van de afdeling materiële controle. De volgende functies zijn in de stuurgroep vertegenwoordigt: directeur Zorginkoop, manager tweedelijnszorg, manager eerstelijnszorg, manager Divisie Control, en hoofd Risk & Compliance Voor de afdeling IA geldt een standing invitation voor deelname aan de stuurgroep. Op basis van genoemde rapportages en de mondelinge toelichting vanuit afdeling MC zijn binnen de stuurgroep beleidsmatige keuzes rondom het materiële controleproces gemaakt. Om sturing vanuit het management mogelijk te maken, is gebruik gemaakt van managementtools als heldere doelen (KPI s) en targets, welke zijn gekoppeld aan individuele resultaatsafspraken. Hiernaast is gewerkt volgens duidelijke rol- en verantwoordelijkheid beschrijvingen en is met een regelmatig ritme (o.a. maandelijks) bijeengekomen om de voortgang te bespreken. Rapportage aan Raad van Bestuur De financiële maandrapportage materiële controle is toegevoegd aan de Financiële maandrapportage Zorginkoop. Deze rapportage dient als input voor de maandelijks rapportage richting de RvB, die door de voorzitter van de directie van de Achmea dz&g is toegelicht. Sturing door het bestuur van de ddfz heeft vorm gekregen door middel van een periodiek overleg tussen de manager Risk & Compliance en het Bestuur. Bovendien is er een rechtstreekse escalatielijn van R&C richting de Raad van Bestuur. Door middel van de compliance en audit rapportage wordt ook de Raad van Commissarissen geïnformeerd over het onderwerp materiële controle. Overall tabel materiële controle FBTO Zorg In onderstaande tabel wordt de overall fout en onzekerheid met betrekking tot feitelijke en terechte levering weergegeven, zowel voor Achmea dz&g als voor FBTO Zorg. Indien nodig vertaalt FBTO Zorg de uitkomsten van Achmea dz&g door naar haar eigen schadelast. Zie hieronder het overall resultaat materiële controle van FBTO Zorg. Voor de volledigheid rapporteren wij hieronder de resultaten van controles die in 2014 zijn uitgevoerd over de jaren 2012, 2013 en Op totaalniveau heeft ervoor 2014 een extrapolatie plaatsgevonden. FBTO voert ieder kwartaal lijncontroles uit om vast te stellen of FBTO onderdeel is van de materiële controles zoals die door Achmea worden uitgevoerd en of FBTO het uiteindelijke foutbedrag daadwerkelijk ontvangt. De foutbedragen en onzekerheden die met betrekking tot het jaar 2012 voortkomen uit de materiële controles, zijn gecorrigeerd in de jaarstaat. Op de foutentabel van FBTO zijn de (ingeschatte) foutbedragen van de jaren 2013 en 2014 opgenomen. 133

134 Overall tabel Materiële Controle Onderwerp Achmea FBTO FBTO (extrapolatie 2014) Vastgestelde fout in Onzekerheid onderhanden werk TOTAAL maximale onrechtmatigheid (fout plus onzekerheid) OMZET Percentage onrechtmatigheid ten opzicht omzet 0,56% 0.32% 0.41% Tabel 7: Overall resultaat materiële controle 2014 betreffende schadejaren 2012, 2013 en 2014 In bovenstaande tabel staan zowel de onrechtmatigheid en onzekerheid met betrekking tot de feitelijke levering als met betrekking tot de terechte levering. Op basis van de in dit document gerapporteerde bevindingen en uitkomsten, wordt voldaan aan de wettelijke voorwaarden ten aanzien van de uitvoering van materiële controle. De voorwaarden die zijn opgenomen in het NZa-protocol zijn geïmplementeerd in het materiële controleproces. In samenhang met de uitkomsten van de formele controles kan een conclusie ten aanzien van de algemene rechtmatigheid van de verantwoorde schade worden getrokken. Deze conclusie luidt voor FBTO Zorg dat met inachtneming van het landelijke probleem ten aanzien van de declaraties voor GGZ, is voldaan aan de wettelijke eisen met betrekking tot de feitelijke en terechte levering. Dit op basis van: Behaalde resultaten met inachtneming van de norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de feitelijke levering; De procesmatige aanpak van materiële controle tot uiting komend in: De diepgang van risicoanalyse; De omvang van materieel gecontroleerde zorgaanbieders. De kwantificering van onzekerheden (onderdeel van de foutentabel 2014), in scope voor afronding in Verwerkte schade Verwachte schade 2014, rekening houdend met de verwachte inkoopvoordelen MSZ 134

135 Aanvullende controles FBTO Zorg Naast de uitkomsten uit de materiële controles ontvangt FBTO Zorg over feitelijke levering ook informatiesignalen uit klachtenrapportages, fraudezaken, terugvordering van het eigen risico en de restitutiestroom. Omdat FBTO Zorg een restitutieverzekeraar is met deels gecontracteerde zorg en bij een aantal zorgsoorten de declaraties deels of volledig via de verzekerden worden ingediend, is er voor deze zorgsoorten zekerheid over de feitelijke levering van de zorg. De verzekerde ziet de declaratie namelijk nog zelf. Tevens beschikt FBTO Zorg over een uitgebreide validatiemodule. Een deel van de declaraties wordt hierdoor afgewezen, omdat deze niet voldoet aan de eisen. Daarnaast hebben FBTO-verzekerden een eigen account (MijnFBTO) waarin ze hun verzekeringen beheren. Een groot deel van de verzekerden heeft toegang tot MijnFBTO. Een onderdeel van MijnFBTO is inzicht in zorgconsumptie. Verzekerden kunnen hier zien welke declaraties er voor hen zijn ingediend en uitbetaald en kunnen dus controleren of dit correct is Gepast gebruik Inleiding Achmea incorporeert gepast gebruik van zorg in al haar handelen. Zoals bij de inkoop en zorgcontracten, vormgeving van polisvoorwaarden, communicatie naar zorgaanbieders en verzekerden etc. De drie centrale pijlers die Achmea inzet bij bevorderen van gepast gebruik in de zorg zijn: 1. Opstellen van uitkomstindicatoren voor 22 verschillende aandoeningen door de afdeling Kwaliteit & Innovatie (zie hoofdstuk 4.2.4). Deze pijler wordt primair als preventieve maatregel beschouwd. 2. Auditing gepast gebruik ziekenhuizen. Het betreft een preventieve controlemaatregel met raakvlak naar repressieve controlemaatregel. Dit door eventueel tijdens de auditing getraceerde risico s op gepast gebruik over te dragen aan materiële controle. 3. Materiële controle op gepast gebruik. Primair een repressieve controlemaatregel. Daar waar onvoldoende mogelijkheid is om repressief te sanctioneren, wordt de materiële controle als preventieve maatregel gehanteerd. Ad 1: Door dit proces met zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen op te pakken wordt er bij hen tevens sense of urgency gecreëerd voor het toepassen van gepast gebruik. Het beoogde resultaat is informatie over uitkomsten van zorg, dat beschikbaar gesteld wordt aan zorgaanbieders voor het verbeteren van hun zorgprocessen, aan klanten om hen te informeren over kwaliteit van zorg(aanbod) en door de afdeling zorginkoop wordt gebruikt om doelmatige zorg in te kopen. Ad 2 en 3 worden in dit hoofdstuk behandeld. Het hoofdstuk Gepast gebruik zal worden toegelicht n.a.v. de vier onderdelen uit het normenkader. Deze zijn: Organisatie Controle aanpak Uitvoering en vervolgacties Sturing en managementinformatie 135

136 Organisatie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Medisch adviseurs worden ingezet om ongepast gebruik te signaleren. Medisch adviseurs met kennis van de verschillende disciplines. Samenwerking binnen de organisatie ter bevordering van gepast gebruik Medische adviseurs worden ingezet om ongepast gebruik te signaleren Op verschillende plekken binnen de organisatie zijn medisch en zorginhoudelijk adviseurs, zowel BIGgeregistreerd als niet-praktiserend, werkzaam. Zij zijn betrokken bij: De zorginkoop van de verschillende segmenten. Zowel bij het centraal formuleren van inkoopspecificaties binnen een van de ZorgInkoopPakketteams (met nadruk op gepast gebruik), als bij de inkoopgesprekken aan tafel zijn de medisch adviseurs betrokken. Zij dragen bij dat geen niet-gepaste zorg wordt ingekocht. Vervolgens kan de medisch adviseur de resultaten van vooronderzoek als bottom-up signaal inbrengen bij de risicoanalyse materiële controle. Het machtigingenbeleid. De twintig medisch adviseurs binnen Achmea dz&g zijn verenigd in het Medisch Adviseurs Overleg (hierna: MAO). Sinds begin april 2012 zijn hieraan facultatief dertig medisch experts toegevoegd. Het betreffen artsen met ervaring, veelal hoogleraren, die bereid zijn om Achmea dz&g, en het MAO in het bijzonder, kritisch en zonder last of ruggenspraak terzijde te staan. Naast de medisch en zorginhoudelijk adviseurs zijn ook gezondheidswetenschappers en deskundigen op terrein van de epidemiologie werkzaam binnen Achmea dz&g. Zij spelen een prominente rol bij de ontwikkeling en interpretatie van spiegels op het gebied van gepast gebruik. Zowel binnen de inkoop als binnen controleactiviteiten. Medische adviseurs met kennis van de verschillende discipline. Er zijn medisch adviseurs met een achtergrond in de huisartsengeneeskunde, longziekten, chirurgie, KNO, anesthesiologie, interne geneeskunde, farmacie en medisch adviseurs gespecialiseerd in maatschappij en gezondheid. Daarnaast zijn ook de volgende BIG-disciplines vertegenwoordigd. Het betreft een niet-limitatieve lijst Tandartsen Fysiotherapeuten (gespecialiseerde) Verpleegkundigen Samenwerking binnen de organisatie ter bevordering van gepast gebruik Binnen het controlegebouw vormen de controlplatforms het gremium waarin alle bij controle betrokken partijen participeren. O.a. medewerkers van de afdeling zorginkoop, materiële en formele controle, divisie control en medisch en zorginhoudelijk adviseurs. Per segment vinden deze controlplatforms periodiek plaats. Dat wil zeggen gemiddeld éénmaal per zes weken. Naast de controlplatform bijeenkomsten is er ook frequent overleg tussen het team Naleving en de afdeling Materiële controle op het gebied van risicoanalyse op het aspect gepast gebruik. Binnen het team Naleving is ook in 2014 de werk/projectgroep audit gepast gebruik werkzaam geweest. De samenwerking en afstemming met de afdeling Internal Audit vindt primair plaats via divisie Control. 136

137 Controle-aanpak In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Actueel controleplan gepast gebruik. Actuele risicoanalyse als basis voor gepast gebruik. Standpunten van Zorginstituut Nederland t.a.v. stand van wetenschap en praktijk. Met betrekking tot risicoanalyse: Gebruik signalen vanuit externe bronnen over ongepast gebruik. Gebruik uitkomsten eigen onderzoek en controles over ongepast gebruik. Gebruik uitkomsten van praktijkvariatie etc. over ongepast gebruik. Inbreng zorginkoop en medische adviseurs over ongepast gebruik. Meewegen van het financiële belang van de schade en mogelijke risico. Totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzen in betrokken onderwerpen wordt zichtbaar vastgelegd Procedurele bewaking dat signalen en bronnen tussentijds worden geïnventariseerd. Tussentijdse update risicoanalyse. Actueel controleplan gepast gebruik De uitvoer van de controles op het gebied van gepast gebruik vindt plaats binnen het Controlegebouw op basis van het Interne Controle Plan. Aanvullend hierop stelt de afdeling Materiële Controle een Algemeen Materiële Controleplan op waar per segment risicogebieden worden benoemd inclusief de duiding naar feitelijke levering dan wel naar gepast gebruik. Daarnaast is in 2013 een controleplan audit gepast gebruik opgesteld, dat gebruikt is voor de site visits van ziekenhuizen in De audits gepast gebruik hebben drie doelstellingen: Het eerste doel van de audit is het onderzoeken of er een risico is op ongepast gebruik van zorg. Hierbij ligt de nadruk op het toetsen of de contractvoorwaarden zijn nageleefd. Dit omvat zowel behandel- als declaratiegedrag. Materiële controle vormt een belangrijke input voor declaratiegedrag. Goede afstemming en samenwerking met de afdeling materiële controle is essentieel. Naast de input t.a.v. declaraties vanuit de afdeling materiële controle, omvat de audit ook de focus op behandelgedrag. Het tweede doel is het stimuleren van gepast gebruik en correct declareren en dus op het beïnvloeden van gedrag en cultuur van de organisatie. Om dit te bereiken zullen gesprekken worden gevoerd over hoe processen zijn ingericht en hoe men (samen)werkt met bestuurders, management, medisch specialisten, financieel medewerkers, zorgproductconsulten, etc. Deze gesprekken gaan over het beeld bij gepast gebruik en correct declareren en de wijze waarop deze geborgd zijn in behandel- en administratieve processen, maar ook over concrete behandelingen c.q. aandoeningen met (verhoogd) risico op ongepast gebruik. Hiermee zet Achmea dz&g in op een groeimodel waarin zij als partner van het ziekenhuis en haar medisch specialisten werkt aan gepast gebruik van zorg. Het derde doel is om als sluitsteen te fungeren voor de controles die door de rest van het controlegebouw zijn uitgevoerd. In de voorbereiding op de audits is geïnventariseerd welke controles bij de pilot ziekenhuizen lopen. In de audits zijn die controleactiviteiten niet overgenomen, maar daar is rekening mee gehouden. Voor de bevindingen uit de audits zie paragraaf Periodieke controle op naleving van contractuele afspraken Actuele risicoanalyse als basis het controleplan Binnen de controlplatforms wordt per segment de risicoanalyse geactualiseerd. Hierbij worden de risico s gemerkt als zijnde formeel of materieel. De materiële controles worden nog nader gespecificeerd in de domeinen feitelijke levering dan wel gepast gebruik, terechte levering. 137

138 Standpunten van Zorginstituut Nederland t.a.v. stand van wetenschap en praktijk met betrekking tot risicoanalyse Het Zorginstituut Nederland heeft in 2014 diverse standpunten en verbetersignalementen betreffende stand van wetenschap en praktijk gepubliceerd. Hier kunnen genoemd worden: 2de cochleair implantaat bij kinderen tussen 5 en 18 jaar; Indicatieprotocol Transkatheter aortaklepvervanging - is opgenomen in inkoopvoorwaarden; Verbetersignalement zorg bij artrose van heup en knie - er loopt inmiddels een onderzoek naar arthroscopie bij knieartrose; Geriatrische revalidatiezorg is opgenomen in inkoopbeleid; Standpunt bariatrische chirurgie - is opgenomen in inkoopvoorwaarden; Standpunt klinische opnamen van kinderen met ernstige obesitas is opgenomen in inkoopbeleid; Invasieve behandeling van varices - wordt opgenomen in een in ZN-verband ontwikkelde landelijke controle 2014; Standpunt behandeling van ernstig astma in hooggebergte machtigingsbeleid; Verslavingszorg in beeld controle naar gepast gebruik (GGZ). In het algemeen kan gesteld worden dat elke uiting van het ZiNL wordt geanalyseerd en wordt geïncorporeerd in het inkoopbeleid, of waar nodig in het machtigingsbeleid en controlebeleid. Gebruik signalen vanuit externe bronnen over ongepast gebruik Achmea heeft relatief veel contacten in het veld o.a. door al haar projecten om outcome indicatoren te ontwikkelen samen met zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen. Ook het reeds genoemde MAO, dat is aangevuld met een dertigtal medisch experts, is een bron die op verschillende niveaus input leveren bij het bevorderen van gepast gebruik. Daar waar verzekerden klachten hebben over zorgaanbieders, worden deze door de afdeling zorginkoop en/of speciale zaken beoordeeld. Indien sprake is van een mogelijk materieel risico op ongepast, onterecht gedeclareerde zorg, wordt dit binnen de risicoanalyse als bottom-up signaal meegenomen. Door de inspanning van Achmea en FBTO Zorg om declaraties inzichtelijker te presenteren op de mijn omgeving van verzekerden, is de verwachting dat de komende jaren de inbreng van de verzekerde bij het signaleren van mogelijk niet geleverde en of gepast gebruik van zorg, zal toenemen. FBTO ontvangt zelf ook signalen van verzekerden. FBTO controleert deze signalen en indien gegrond, worden de signalen doorgezet naar de afdelingen Zorginkoop, Materiële Controle en Speciale Zaken van dz&g. Gebruik uitkomsten eigen onderzoek en controles over ongepast gebruik Bij het periodiek actualiseren van de risicoanalyse worden uitkomsten van eigen onderzoek meegenomen. Zo is een standaardonderdeel van de risicoanalyse materiële controle om binnen de workshops met alle relevante partijen de voortgang van, en de resultaten uit materiële controles te bespreken. Bijvoorbeeld signalen die via Klantcontact, de media en de wetenschappelijke literatuur zijn ontvangen, zijn geanalyseerd en zowel naar de afdeling MSZ, materiële controle als naar de afdeling Speciale Zaken gezonden. Daarnaast stuurt Achmea dz&g enquêtes uit aan verzekerden waarin o.a. is gevraagd of de verzekerde zorg heeft ontvangen en of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de ontvangen zorg. Bevindingen uit deze enquêtes zijn mogelijk aanleiding om een controle bij de betreffende (groep) aanbieders uit te voeren. Gebruik uitkomsten van praktijkvariatie etc. over ongepast gebruik Naast de bottom-up signalen over ongepast gebruik zijn top-down analyses een geëigende methode om risico s op het gebied van gepast gebruik te detecteren. Hierbij worden zorgaanbieders die opvallen, doordat zij 1,96 x standaarddeviatie (95% betrouwbaarheidsinterval) boven het gemiddelde score, nader onderzocht. Binnen de GGZ, farmacie en mondzorg worden ook praktijkvariatiespiegels opgesteld in de vorm van een zorgaanbiedersrisicoprofiel. Dat wil zeggen dat aanbieders gerankt worden op de bevindingen van een aantal geïdentificeerde risico s. 138

139 Binnen de afdeling Zorginkoop worden instrumenten ingezet om gepast gebruik binnen de inkoop te faciliteren. Zo wordt binnen het segment huisartsen de Achmea Praktijk Status (hierna APS) gebruikt. Het APS geeft inzicht in de mate, waarin de huisarts in zijn werkwijze afwijkt van het gemiddelde in Nederland. De APS corrigeert daarbij voor specifieke populatiegegevens. De huisarts krijgt bijvoorbeeld inzicht in het verwijsgedrag en de kosten daarvan. Ook bij andere segmenten gehanteerde spiegels, bijvoorbeeld paramedie, GGZ, mondzorg etc. zijn vertrekpunt voor de top-down analyses. Inbreng zorginkoop en medisch adviseurs over ongepast gebruik. Medisch adviseurs zorgen ervoor dat bij de risicoanalyse de meest recente standpunten van het Zorginstituut Nederland, worden gebruikt. Ook opvallendheden, voortkomend uit relatiegesprekken door de afdeling Zorginkoop en of medisch adviseurs, auditing gepast gebruik, en door de afdeling Zorginkoop uitgevoerde patiënten(cq)enquêtes kunnen bottom-up signalen opleveren met betrekking tot ongepast gebruik. Daarnaast participeert Achmea dz&g in de Stichting Miletus. Deze stichting voert op onafhankelijke wijze onderzoek uit naar patiëntervaringen. Bij de ontwikkeling van vragenlijsten zijn behalve de zorgverzekeraars ook patiëntenverenigingen en zorgaanbieders betrokken. Deze aanpak zorgt voor draagvlak bij alle partijen. De vragenlijsten worden verzonden naar willekeurig gekozen verzekerden die een behandeling, medicatie of hulpmiddel hebben gehad. Meewegen van het financiële belang van de schade en mogelijke risico Onderdeel van de risicoanalyse is dat geïdentificeerde risico s in een potentieel-juridische haalbaarheid matrix worden uitgezet. Bij het bepalen van het potentieel wordt een schatting gemaakt op basis van het aantal aanbieders dat bij het risico betrokken is en de mate waarin data-analyse specifiek mogelijke onrechtmatigheden kan kwantificeren. Bij het bepalen van de juridische haalbaarheid wordt met de verschillende partijen die betrokken zijn bij de workshops, een eerste inschatting gemaakt van de grondslag waarop de gedeclareerde zorg kan worden getoetst en de (controle)stappen die nodig zijn om onrechtmatigheid vast te stellen. Beide aspecten worden tijdens de validatiefase zowel kwalitatief als kwantitatief verder uitgewerkt. Totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzen in betrokken onderwerpen wordt zichtbaar vastgelegd Tijdens het opstellen van de risicoanalyse worden alle risico s geïdentificeerd en worden de controles, die team Materiële controle uitvoert, geprioriteerd. Onderdeel van deze risicoanalyse zijn risico s gerelateerd aan gepast gebruik. De medisch adviseurs van MSZ (MAO) vormen een belangrijke bron van input voor de risicoanalyse. Andere informatiebronnen die gebruikt worden, zijn signalen van verzekerden, AO/IC verklaringen van de accountants van de ziekenhuizen, controleplannen van andere zorgverzekeraars en signalen vanuit de media. De verschillende onderdelen van de risicoanalyse worden vastgelegd en opgenomen in RoC op een wijze dat ze toegankelijk zijn voor review. Op segmentniveau betreft het workshopdocumenten en notulen van de controlplatformbijeenkomsten. Op risiconiveau betreft het de verslaglegging van de kwalitatieve en kwantitatieve analyse. 139

140 Procedurele bewaking dat signalen en bronnen tussentijds worden geïnventariseerd De in 2012 geïntroduceerde methodiek materiële controle borgt dat de risicoanalyse cyclisch wordt uitgevoerd. Gebruik makend van de three lines of defence worden omvang, diepgang en actualiteit van de uitgevoerde risicoanalyse bewaakt. De three lines of defence worden gevormd door: Divisie control Risk & Compliance Internal Audit Tussentijdse update risicoanalyse De risicoanalyse wordt enkele keren per jaar (cyclisch uitgevoerd). Zie het hoofdstuk Uitvoer materiële controles voor verdere beschrijving van dit onderwerp Uitvoering en vervolgacties In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Zichtbare afweging of en welke behandelingen selectief worden ingekocht. Specifieke voorwaarden bij de inkoop/contractering over W&P en redelijkerwijs aangewezen. Contractuele afspraken over controle en verantwoording. Periodieke controle op naleving van contractuele afspraken. Vervolgacties als vervolg op controle naleving contractuele afspraken. Zichtbare afweging machtigingenbeleid met het oog op gepast gebruik. Polisvoorwaarden ter bevordering van controle en naleving gepast gebruik. Structureel gebruik van spiegelinformatie etc. om ongepast gebruik te signaleren. Implementatie van datamining-tool. Vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, datamining, etc. Zichtbare afweging in het controleplan m.b.t. formele controles op gepast gebruik en uitvoer van deze controles conform controleplan. Zichtbare afweging in het controleplan m.b.t. materiële controles gericht op gepast gebruik en uitvoer van deze controle conform controleplan Dossiercontrole. Zichtbare afweging of en welke behandelingen selectief worden ingekocht Bij de totstandkoming van de Integraal Segment Plan (ISP s) vindt nadrukkelijke afstemming met de afdeling Product Management plaats. Per ISP wordt aangegeven of binnen dit segment sprake is van selectieve inkoop, en welke afweging en argumenten daarbij aan de orde zijn. Achmea dz&g zal proactief nieuwe richtlijnen, die in het kader van verstandig kiezen worden geïntroduceerd door de Orde van Medisch Specialisten en de Wetenschappelijke verenigingen, evalueren en zo mogelijk opnemen in de inkoopcontracten en bij de audit gepast gebruik en materiële controles gebruiken. Specifieke voorwaarden bij de inkoop/contractering over W&P en redelijkerwijs aangewezen In de contractvoorwaarden is opgenomen dat te declareren zorg in de basisverzekering moet voldoen aan de stand wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen. In het inkoopbeleid van MSZ is dat uitgewerkt in de inkoopspecificaties Daarin staat voor een aantal aandoeningen vermeld, aan welke eisen geleverde zorg moet voldoen. Er staat bijvoorbeeld in aan welke protocollen de geleverde zorg moet voldoen, de indicatiestelling en soms welke uitkomsten moeten worden gerealiseerd. De zorgaanbieder staat garant, dat de binnen de zorgaanbieder werkzame zorgverleners handelen conform de algemene, binnen de beroepsgroep geldende, best practices, protocollen en/of richtlijnen en de geldende wet- en regelgeving en dat de zorgverlening in overeenstemming is met de laatste stand van de wetenschap en praktijk, dan wel met wat geldt als verantwoorde en adequate zorg. Voorbeelden zijn: selectieve inkoop voor PTCA, TAVI, 140

141 mozaiekplastiek, preferentiebeleid farmacie, afspraken met zorgaanbieders over het voorschrijven van goedkopere (genees)middelen ( Avastin / Lucentis, Rhenium/Radium), gepast gebruik t.a.v. bepaalde behandelingen ( o.a. hyaluronzuur, varices / sclerocompressie, PDT), etc. Contractuele afspraken over controle en verantwoording Afspraken over de beïnvloeding van zorggebruik, met als oogmerk dat de normen kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid voldoende in het oog gehouden worden, zijn contractueel vastgelegd. Bij aanleiding zullen in dit kader, na de onderzoeken over gepast gebruik, ook contractuele afspraken hierover worden vastgelegd. Op dit moment gelden voor alle aanbieders dezelfde generieke afspraken en is afzonderlijke vastlegging niet nodig. In het zorginkoopcontract met de ziekenhuizen staat o.a. over controle en verantwoording het volgende weergegeven: De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgverlening doelmatig, niet onnodig kostbaar en niet onnodig gecompliceerd is. De zorgverzekeraar kan controle uitoefenen op de naleving van deze overeenkomst, evenals een formele-, materiële- en/of kwaliteitscontrole uitvoeren op de verrichtingen, verwijzingen en prestaties conform de bepalingen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. De zorgaanbieder verleent de zorgverzekeraar toegang tot het medische dossier van haar patiënten voor het uitvoeren van controles zoals beschreven in lid 1. De zorgverzekeraar neemt daarbij alle privacy wet- en regelgeving in acht. Partijen conformeren zich aan de door ZN, NVZ en NFU opgestelde Uniforme omgangsregels (achteraf) controles, versie 1, december De Uniforme omgangsregels kunnen desgewenst worden opgevraagd bij de zorgverzekeraar. De controles vinden plaats met inachtneming van de wet- en regelgeving en, in geval formele en materiële controles waarbij de declaraties al betaald zijn, met de door ZN, NVZ en NFU opgestelde Uniforme gedragsregels (achteraf) controle, versie 1, december In de contracten voor de eerstelijnszorg zijn identieke voorwaarden opgenomen. Periodieke controle op naleving van contractuele afspraken De naleving van contractuele afspraken is periodiek gecontroleerd en is uitvoerig beschreven in paragraaf Controle op naleving. Zo wordt de monitoring van de contractafspraken bij MSZ uitgevoerd door de afdeling Naleving. Expliciete afspraken zijn gemaakt over inhoud en frequentie van de verantwoording van de geleverde zorg aan Achmea dz&g. Ook de uitvoering van de audit gepast gebruik valt onder naleving MSZ. De scope van de audit gepast gebruik/correct declareren is gericht op het volledige proces van het sluiten van een inkoopovereenkomst tussen Achmea dz&g en de zorgaanbieder, tot en met het aannemen, behandelen van patiënten, de verzekerden en het declareren van zorg. Met de audits is getoetst of: de geleverde zorg passend is binnen de inkoopcontracten die zijn afgesloten met zorgaanbieders; de geleverde zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden in de Zvw; de geleverde zorg voldoet aan de eisen van de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg); de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). In 2014 zijn uiteindelijk 11 ziekenhuizen bezocht in het kader van (bovengenoemde) auditing. De ziekenhuizen met de hoogste Achmea-omzet (die geen UMC waren en ook niet met een Third Trusted Party samenwerkten) werden geselecteerd voor de audit. Van deze ziekenhuizen werden ter 141

142 voorbereiding op de site visits vanuit de declaratiedata een algemeen en specifiek plan opgesteld. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van gegevens op de afdelingen zorginkoop MSZ, formele controle, Materiële controle en Operations. De specifieke analyse betrof een statistisch onderzoek van de declaratiedata 2012 van Achmea-patiënten die behandeld zijn voor bariatrische chirurgie, diabetes, knie- en heupvervanging, actinische keratose, lage rug hernia, varices en verloskunde omdat t.a.v. deze aandoeningen afspraken zijn gemaakt met de zorgaanbieders over de indicering. Onverklaarde praktijkvariatie werd een aangrijpingspunt voor nader onderzoek tijdens de site visit. Daarnaast zijn er 2 andere onderwerpen geselecteerd (farmacie en electroconvulsietherapie) welke ook op gepast gebruik werden onderzocht. Farmacie werd gekozen omdat de farmaciekosten ten opzichte van het totale ziekenhuisbudget hoog zijn (8 10%) en om te oefenen zijn in 3 ziekenhuizen de PAAZafdelingen beoordeeld. Bij die aandoeningen is gekeken in hoeverre de principes van gepast gebruik (noodzakelijkheid, doelmatigheid, effectiviteit, gebruik van substitutiemogelijkheden, compliance aan richtlijnen) gehanteerd werden. De NZa is voortdurend periodiek geïnformeerd over de voortgang van de audits. Inmiddels is duidelijk geworden dat de beoogde repressieve werking van de audit nog op zich laat wachten. In eerste instantie zijn preventieve maatregelen het gevolg van de audits. Alle 11 ziekenhuizen hebben een (concept) audit-rapport ontvangen. Van enkele ziekenhuizen is nog geen bestuurlijke reactie ontvangen. De auditrapporten geven aan dat de medewerkers zich bewust zijn van het belang van zinnige en zuinige zorg, maar meestal wordt het organiseren van kosteneffectieve zorg als belangrijker gezien. De indicatiestelling en het behandelgedrag vallen onder de professionele autonomie en komt niet tot uitdrukking in bijv. taak- en functieomschrijvingen en er wordt niet op gemonitord. Er is geen monitoring en management van gepast gebruik. Er wordt ook niet gemonitord op risico s rondom feitelijke levering in het kader van de zorgregistratie, niet naleven van inkoopafspraken, niet aansluiten op ZiNL-standpunten in het kader van Wetenschap en Praktijk. Het is wel de verwachting dat door de invoering van het zelfonderzoek de awareness op deze risico s zal groeien in de ziekenhuizen. Het groeimodel behandelgedrag en declaratiegedrag kreeg veel kritiek van de ziekenhuizen. De evaluatie van de audits zal in de loop van Q1 van 2015 plaatsvinden. Vervolgacties als vervolg op controle naleving contractuele afspraken Op het moment dat controles aanleiding geven, vordert Achmea dz&g het bedrag aan onrechtmatige bestempelde declaraties terug. Zichtbare afweging machtigingenbeleid met het oog op gepast gebruik Jaarlijks worden de polis- en contractvoorwaarden heroverwogen en indien nodig aangepast. Hierin wordt het machtigingenbeleid (inclusief gepast gebruik) meegenomen. Bij het machtigingenbeleid is de focus op gepast gebruik gericht en wordt er vanuit die gedachte gewerkt. Een zichtbare afweging wordt gemaakt of en voor welke specifieke behandelingen met het oog op gepast gebruik een machtiging moet worden aangevraagd. Dit met uitzondering van vervoer waar bijna 100 procent machtiging geldt. Indien wordt voldaan aan vastgestelde indicatievoorwaarden, inclusief gepast gebruik, komt de zorgaanbieder in aanmerking voor vergoeding. Als blijkt dat bij een declaratie niet eerst een machtiging is ingediend of dat er meer wordt gedeclareerd dan vooraf gemachtigd, dan wordt de vergoeding (deels) afgewezen. Achmea dz&g en FBTO Zorg ontvangen de aanvragen via het landelijke elektronische machtigingenportal, via of op papier. Door aansluiting op het landelijke portal sluiten Achmea dz&g en FBTO Zorg aan bij de landelijk vastgestelde toetsing van machtigingsaanvragen. Het toe- en afwijzen van de machtigingsaanvragen is vastgelegd in een werkwijzer, waarin ook de beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid is vastgelegd. Functiescheiding is aangebracht tussen het verantwoordelijkheidsgebied van de medewerkers en dat van de adviserend geneeskundige. Het machtigingenbeleid is specifiek gericht op gepast gebruik van zorg en is daarmee een werkzaam controlemiddel dat vooraf aan de behandeling plaatsvindt. De verzekerde weet hierdoor of zijn/haar 142

143 behandeling wel of niet (volledig) vergoed wordt. Het aanvragen van machtigingen geldt onder meer voor: 1. plastische chirurgie; 2. dure intramurale geneesmiddelen; 3. hulpmiddelen; 4. farmaceutische zorg; 5. bepaalde behandelingen binnen tandheelkundige zorg. Ad 1. plastische chirurgie Achmea dz&g en FBTO Zorg ontvangen de aanvragen voor plastische chirurgie geautomatiseerd via het machtigingenportal. Aanvragen zijn door de medewerkers beoordeeld op basis van protocollen/beslisbomen en deels door de adviserend geneeskundige. Wanneer twijfel bestaat over de medische noodzaak van de aangevraagde plastische ingreep, is aanvullende informatie bij de behandelend specialist opgevraagd. Ad 2. dure intramurale geneesmiddelen Per 1 januari 2012 worden dure geneesmiddelen gedeclareerd middels zogenaamde add-ons. In 2014 voert Achmea dz&g verbandcontroles uit voor de over 2012 ingediende declaraties voor add-ons en stollingsfactoren. Hierbij is beoordeeld of de geneesmiddelen passen bij het ziektebeeld van het bijbehorende DBC-zorgproduct. Hiervoor is door Achmea dz&g een controlelijst opgesteld, waarbij elke indicatie op de add-onlijst gekoppeld is aan een of meerdere DBC s. De opgestelde controlelijst zal in ZN-verband besproken worden. Complicerende factor is dat voor een substantieel aantal indicaties geen exacte DBC-omschrijving bestaat, waardoor de gekoppelde DBC s regelmatig een ruimere omschrijving geven dan volgens de indicatielijst is toegestaan (zo is er bijvoorbeeld geen DBC-omschrijving systemische schimmelinfecties, waardoor een goede indicatiecontrole op de dure antimycotica nauwelijks mogelijk is). Daarnaast is door de overgang naar de DOT-systematiek de uitvoering van de controle lastig, aangezien nog niet alle declaraties voor add-ons en DBC s binnen zijn. Ad 3. hulpmiddelen De machtigingsaanvraag voor hulpmiddelen zijn door middel van de ontwikkeling en inzet van inhoudelijke protocollen en indicatiematrixen gedecentraliseerd bij gecontracteerde leveranciers. Steekproefsgewijs vinden hierop controles plaats. Met betrekking tot een aantal specifieke hulpmiddelen geldt dat in het kader van doelmatigheid en gepast gebruik gekozen is voor een procedure met de vereiste van een machtiging voorafgaand aan de toekenning. De aanvragen voor deze machtigingen worden door een team van specifiek opgeleide medewerkers behandeld, waarbij een protocollaire aanpak gecombineerd is met de inhoudelijke toetsing van onze zorginhoudelijke en medische adviseurs. Ad 4. farmacie Bij de verstrekking van farmacie zijn aanvragen voor machtigingen deels door medewerkers en deels door adviserend geneeskundige beoordeeld. Ad 5. mondzorg In de polisvoorwaarden staat omschreven voor welke behandelingen een machtiging noodzakelijk is. De machtigingen zijn deels door medewerkers en deels door adviserend tandheelkundige uitgevoerd. Medisch adviseurs zijn in toenemende mate ingezet om samen met medewerkers van de afdeling Klantcontact verzekerden te informeren over de juiste en gepaste zorg op de juiste plek. De inzet van - samen met de NPCF ontwikkelde - patiëntenkaarten draagt daaraan bij. Een onderzoek onder verzekerden eind 2013 toont aan dat verzekerden in meerderheid verlangen dat Achmea dz&g let op de prijs van ingekochte zorg. 143

144 Tot slot Een belangrijke beheersmaatregel bij FBTO is de systeemcontrole op aanwezigheid van een machtiging. De controle hierop wordt aangestuurd door de schadecodetabel. De wijzigingen in de schadecodetabel worden getoetst middels een formele controle. Polisvoorwaarden ter bevordering van controle en naleving gepast gebruik In de polisvoorwaarden is o.a. het volgende opgenomen: Welk recht op vergoeding van kosten van zorg u heeft, is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Hierin staat om welke zorg het gaat (de inhoud) en om hoeveel zorg het gaat (de omvang). U heeft slechts recht op zorg, als u redelijkerwijs op de inhoud en omvang daarvan aangewezen bent. Uw aanspraak op zorg en/of recht op vergoeding van kosten van zorg als in de basisverzekering omschreven, wordt daarnaast naar inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo n maatstaf? Dan geldt wat het betrokken vakgebied ziet als verantwoorde en adequate zorg en diensten. In de polisvoorwaarden zijn tevens bepalingen opgenomen over het legitimeren bij een ziekenhuis of polikliniek en de verplichting voor het verstrekken van informatie aan de medisch adviseur of medewerkers van Achmea dz&g in verband met een controle of onderzoek. De verzekerde is verplicht om (mogelijke) onregelmatigheden of fraude door zorgaanbieders te melden. De polisvoorwaarden MSZ zijn niet zeer uitgebreid; juist door het selectieve zorginkoopbeleid met afspraken over prijs, volume, kwaliteit is dat niet nodig. In de polisvoorwaarden 2014 wordt verwezen naar Materiële controle en Fraude. Structureel gebruik van spiegelinformatie etc. om ongepast gebruik te signaleren Het proces van top-down analyses is zodanig ingericht dat sprake is van standaardspiegels, het inrichten van spiegels op basis van speerpunten en ten slotte ad-hoc-spiegels op basis van signalen uit eigen onderzoek of vanuit verzekerden. Onverklaarde praktijkvariatie is een indicator voor een risico op gepast gebruik. In alle segmenten vinden door MC analyses van de gedeclareerde data plaats. Deze top-down analyses worden jaarlijks verder uitgebreid en verdiept. Als voorbeeld kan worden aangegeven dat de zorgaanbiedersmatrix GGZ op basis van deze analyses wordt gevuld en verdiept. Op het niveau van de risicoanalyse wordt spiegelinformatie in workshopdocumenten opgenomen. Op het niveau van de controle is per te controlerende aanbieder een spiegel opgesteld en meestal aan de zorgaanbieder ter beschikking gesteld. Daarnaast maakt Achmea dz&g gebruik van de Achmea Praktijkstatus bij huisartsen, de spiegeltools uit het Beheersmodel bij paramedie. Ook het team naleving MSZ hanteert een tool. Implementatie van datamining-tool Om de kwaliteit van data-analyse te verbeteren zijn in 2013 stappen gezet om tot aanschaf van een datamining-tool te komen waarmee integraal de controleactiviteiten binnen het controlegebouw worden ondersteund. De keuze is gevallen op SAS Fraud Framework Healthcare in combinatie met SAS enterprise Case Management. Deze tooling is medio 2014 beschikbaar gekomen. O.a. bij paramedie is een pilot gestart. Vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, datamining etc De functionaliteit van spiegelinformatie en datamining neemt binnen alle zorginkoopprocessen toe. Zo is het binnen de afdeling Zorginkoop mogelijk bijvoorbeeld door de Prescriptie module (onderdeel van het huisartsen contract) de huisarts variabel te belonen voor goed voorschrijfgedrag (minder spécialités). Ook de apotheek is beloond indien het relatief gezien veel generieke middelen levert. 144

145 Binnen Naleving eerste lijn wordt op basis van data-analyse fysiotherapiepraktijken geselecteerd die opvallend scoren. Deze praktijken worden via een onafhankelijke audit getoetst op richtlijn verslaglegging als centrale pijler voor passende levering van zorg. De afdeling Materiële controle werkt volgens een techniek van top-down analyse. Deze techniek is erop gericht dat praktijkvariatie wordt geanalyseerd. De onverklaarbaarheid van de praktijkvariatie is vervolgens de basis voor het valideren en uitvoeren van materiële controles op vooral de terechte levering. Hierbij worden zorgaanbieders die opvallen, doordat zij 1,96 x standaarddeviatie (95% betrouwbaarheidsinterval) boven het gemiddelde score, nader onderzocht. Zichtbare afweging in het controleplan m.b.t. formele controles op gepast gebruik en uitvoer van deze controles conform controleplan Achmea dz&g kent een risicoanalyse, en een controleplan op formele en materiële controles, en heeft daarnaast in 2014 een controleplan gepast gebruik ontwikkeld. Zichtbare afweging in het controleplan m.b.t. materiële controles gericht op gepast gebruik en uitvoer van deze controle conform controleplan De afdeling Materiele controle legt de materiële risico s vast in RoC, vermeldt de resultaten per segment en geeft aan of het een risico op feitelijke levering dan wel terechte levering betreft. De NZa stelt dat het begrip terechte levering (als onderdeel van materiële controles) gelijk is aan het begrip redelijkerwijs aangewezen op (als onderdeel van gepaste zorg). Hieronder een overzicht met (niet-limitatieve) materiële controles uit een aantal segmenten, waarvan Achmea dz&g vindt dat de controles samenvallen of een grote overlap hebben met het thema gepast gebruik. MSZ Op basis van het protocol van de NZa (protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2014) verdienen de volgende drie medisch specialistische behandelingen specifiek aandacht. Deze drie behandelingen zijn door de afdeling Materiele controle in 2013/2014 onderzocht op gepast gebruik: Varices: hierop is een materiële controle uitgevoerd (m.n. gericht op behandeling sclerocompressietherapie bij C3-classificatie). Bij de detailcontrole kon door de afdeling Materiele controle o.a. een beroep worden gedaan op de vaatchirurg die verbonden is aan het netwerk van de afdeling Kwaliteit en Innovatie van Achmea dz&g. De C3 controle heeft heel 2014 doorgelopen. Het risico was ook onderdeel van het self assessment en nu weer onderwerp in de werkgroep Gepast Gebruik van ZN. P.A.O.D.: deze behandeling (uitgevoerd door de chirurg) is gecontroleerd in de samenloop met een declaratie door radiologie, maar i.v.m. het self assessment in de loop van 2014 gestopt. De zorgverzekeraars bereiden in 2015 in ZN-verband een controle voor op gepast gebruik, toegespitst op P.A.O.D.2, over de DOT s geopend in 2013 en gesloten in 2014 en DOT s geopend en gesloten in Dat wil zeggen dat er in de voorbereiding uniforme controleprotocollen en normenkaders zijn opgesteld. De controles worden vervolgens door elke verzekeraar zelfstandig uitgevoerd. Doordat instellingen via een uniforme controlemethodiek worden benaderd, is de verwachting dat deze controles sneller en effectiever kunnen worden uitgevoerd. Centraal in deze controle is de toegepaste stepped care in de behandeling (voorafgaand aan vaatchirurgische of radiologische interventie moet er sprake zijn van een gesuperviseerde looptraining). HNP: deze behandeling is onderdeel van de materiële controle op lage rugklachten. Ook hier voor geldt dat in ZN-verband een landelijk uitgevoerde controle in 2015 zal plaatsvinden. De toelichting bij PAOD over de gezamenlijke aanpak geldt ook voor Varices en HNP. 145

146 Voorbeelden van een gezamenlijke aanpak in ZN-verband bij de ontwikkeling van controles zijn: controle op verwijzer en verpleegdag (beiden in 2014) en niersteenvergruizing (in 2015). Op basis van risicoanalyse uitgevoerd: PTED-controle (stand van Wetenschap en Praktijk). Vordering uitgezet in 2014 bij één instelling, deze heeft bezwaar aangetekend. Afwikkeling loopt via Juridische Zaken; DMEK-controle (stand van Wetenschap en Praktijk). Deze controle is inmiddels overgedragen aan afdeling Speciale Zaken; Injectietherapie bij lage rugklachten. Controle is in 2014 afgewikkeld met de geselecteerde instellingen; onderwerp maakte ook onderdeel uit van het self assessment (Lumbago); Onterechte vergoeding van experimentele behandelingen (o.a. hyaluronzuur). Controle is in 2014 afgewikkeld; Medische noodzaak controles (gespecificeerd naar oranje dbc s). Controle op bovenooglid- en borstcorrecties, controle is in 2014 afgewikkeld; Instellingen die patiënten vaker terug laten komen om meer productie te kunnen declareren. Niet meer van toepassing in 2014; Controles stand W&P: vertebroplastiek/ballonkyphoplastiek (ook onderdeel van het self assessment), crosslinking, HIFU; Upcoding: onterecht registreren van zware zorgactiviteit bij oorsmeer verwijdering (ook onderdeel van het self assessment). Self assessment: Ziekenhuizen hebben zich hierin verantwoord over de volgende onderwerpen: Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die als wel verzekerde zorg wordt vergoed (circumcisie, vertebroplastiek en liposuctie van de buikwand). Ook weer opgenomen in Handreiking 2014; Het registeren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: Bariatrie, HNP, PAOD, Lumbago, MRI (eerste lijn) en IUI meer dan 6x bij KI. Niet meer opgenomen in Handreiking 2014; Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF. Het declareren aan een verzekeraar van meer dan drie pogingen IVF binnen één ziekenhuis is niet toegestaan. Ook weer opgenomen in Handreiking GGZ Controle op het verplichte dyslexie protocol; Praktijkvariatie verslavingszorg; Hoofdbehandelaarschap en verwijzingen; Relatie met stepped care (als maat voor gepast gebruik). (Intramurale) farmacie Ondoelmatige voorschrijven van medicatie op polikliniek (is een aandachtspunt voor afdeling zorginkoop: benchmark poliklinisch voorschrijven); Indicatievoorwaarden dure geneesmiddelen in het ziekenhuis (add-ons) Onderdeel van self assessment ziekenhuizen; Onterecht tarief ANZ declareren; Onterecht (bijzondere)bereiding declareren Farmaceutische zorgprestaties onrechtmatig declareren; Onterecht farmaceutische deelprestatie declareren/ instructie UR geneesmiddel en instructie gerelateerd hulpmiddel (eerste uitgifte gesprek); Onterecht farmaceutische deelprestatie declareren/ instructie geneesmiddelen bij opname of ontslag ziekenhuis en/of poli; Onterecht weekuitgifte als vervolguitgifte declareren; Receptencontrole; Prestatie medicatie gerelateerd hulpmiddel wordt onterecht gedeclareerd bij de verstrekking van oogdruppels. 146

147 Mondzorg Onnodig veel sealen; Onnodig veel fluor; Opschaling van gebitsrestauraties; onterecht vergoeden van röntgenfoto s. Geboortezorg Ondoelmatige zorg bij herindicatie op extra uren kraamzorg. Hulpmiddelen Ondoelmatig gebruik van incontinentiematerialen; Onterechte vervanging elastische kousen binnen gebruikstermijn; Risico dat onnodig dure beenorthesen worden geleverd bij de 2e verstrekking. 1e verstrekking moet gemachtigd worden. Vervolgverstrekking niet. Risico bestaat dat voor vervolgverstrekkingen een hogere prijs wordt gedeclareerd dan voor de 1e verstrekking; Onterecht door declareren van dagvergoedingen, bv. Infuustherapie terwijl infuustherapie al is afgelopen (zit ook een stukje feitelijke levering in). Paramedie Controle op veel gebruikers fysiotherapie; Controle op terechte levering behandeling aan huis fysiotherapie; Onterechte levering van behandelingen fysiotherapie op diagnosecode 20, 22 of 26; Controle op terechte levering logopedie op scholen. Huisartsen, geïntegreerde eerste lijn Samenloop van diabetes ketenzorg met eerste lijn en zorg in tweede lijn; Risico uitbreiding naar het mogelijk onterecht includeren van pre-diabeten in de keten; Ondoelmatig declareren door huisartsen van lange consulten, chirurgie, ECG-diagnostiek, Intensieve zorg visite lang en lange visite; Samenloop huisartsenzorg (inschrijftarieven en verrichtingen) met AWBZ (verblijf en behandeling). Dossiercontrole Procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles zijn in acht gehouden. Deze betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens Naar het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel zijn dus geen zwaardere controlemiddelen ingezet dan noodzakelijk om vereiste zekerheid te verkrijgen. Dat wil zeggen daar waar algemene controlemiddelen volstaan, de materiële controle daarmee begint. Mocht onvoldoende zekerheid worden verkregen over de rechtmatigheid van het te controleren risico, dan is de inzet van detailcontrole gerechtvaardigd. Daarbij zijn bij de materiële controles niet meer gegevens verwerkt dan gegeven het onderzoeksdoel en de omstandigheden als noodzakelijk wordt beschouwd. 147

148 Bij de volgende segmenten zijn vormen van detailcontrole uitgevoerd: MSZ GGZ Farmacie Mondzorg Geboortezorg Hulpmiddelen Paramedie Medisch adviseurs zijn o.a. ingezet bij controles op gepast gebruik. Behandelingen die niet voldoen aan de Stand van de Wetenschap, zoals het gebruik van Hyaluronzuur en C1-C2 varices behandelingen, PTED. Deze behandelingen zijn actief gecontroleerd door Achmea dz&g. Detailcontroles zijn uitgevoerd in de vorm van beoordeling verwijzingen en dossiers Detailcontrole in de vorm van receptencontrole Geen detailcontrole Detailcontrole in de vorm van beoordeling (her)indicatieformulieren Detailcontrole in de vorm van indicatie-beoordelingen Detailcontrole in de vorm van beoordeling verwijzingen Huisartsen Tabel 8, Detailcontroles per segment Detailcontrole in de vorm van dossiercontrole Sturing en managementinformatie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de in het normenkader genoemde onderwerpen: Periodieke managementinformatie over voortgang, resultaten en vervolgacties van controles Actief sturing aan de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik Rapporteren aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht Periodieke managementinformatie over voortgang, resultaten en vervolgacties van controles Achmea dz&g hecht grote waarde aan het realiseren van de gedefinieerde verbeteracties, zoals benoemd in het verbeterplan Gepast gebruik. Er is een dedicated projectleider aangesteld die verantwoordelijk is voor de executie van het totale verbeterplan. Deze projectleider rapporteert aan de senior manager MSZ/GGZ en functioneel aan de gedelegeerd opdrachtgever, de directeur Zorginkoop. Functioneel rapporteert de projectleider verder aan de stuurgroep Materiële controle. Deze stuurgroep is in het kader van het verbeterplan Materiële Controle in het leven geroepen en nog steeds operationeel. De stuurgroep wordt voorgezeten door de directeur Zorginkoop en komt maandelijks bijeen. Verder bestaat deze stuurgroep uit afgevaardigden vanuit de Control, Risk & Compliance, Materiële Controle en het Management van Zorginkoop. Voor de afdeling Internal Audit geldt een standing invitation voor deelname aan de stuurgroep. Maandelijks rapporteert de projectleider in het MT Zorginkoop over de voortgang van het verbeterplan. Het MT kan op basis hiervan corrigerende maatregelen treffen, indien gewenst of noodzakelijk. Maandelijks informeert de projectleider ook de stuurgroep control over de voortgang. Ook de stuurgroep Control kan corrigerende maatregelen bepalen. FBTO levert per kwartaal een managementrapportage op met informatie over de voortgang en het (financiële) resultaat voor materiële controle/gepast gebruik. Maandelijks ontvangt FBTO van Divisie Control een dump van RoC met daarin de uitkomsten van materiële controle/gepast gebruik, ook voor FBTO. Deze uitkomsten worden in de managementrapportage verwerkt. Actief sturing aan de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik De stuurgroep Materiele controle is intensief betrokken bij materiële controle en gepast gebruik raken. Dit blijk o.a. uit de regelmatige informatievoorziening aan de stuurgroep. Deze bestaat o.a. uit de (financiële) maandrapportage MC en de kwartaalrapportage MC. Indien nodig is op basis van deze rapportages bijgestuurd. Op basis van genoemde rapportages en de mondelinge toelichting vanuit 148

149 afdeling MC zijn binnen de stuurgroep beleidsmatige keuzes rondom het materiële controleproces gemaakt. Tevens is de voortgang rond de auditing geregistreerd en gevolgd door de stuurgroep Control. Rapporteren aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht De financiële maandrapportage materiële controle is toegevoegd aan de Financiële maandrapportage Zorginkoop. Deze rapportage dient als input voor de maandelijks rapportage richting de RvB, die door de voorzitter van de directie van de Achmea dz&g is toegelicht. Sturing door het bestuur van de ddfz heeft vorm gekregen door middel van een periodiek overleg tussen de manager Risk & Compliance en het Bestuur. Bovendien is er een rechtstreekse escalatielijn van R&C richting de Raad van Bestuur. Door middel van de compliance en audit rapportage wordt ook de Raad van Commissarissen geïnformeerd over het onderwerp materiële controle/gepast gebruik Misbruik en oneigenlijk gebruik Hieronder treft u de verantwoording aan van de werkzaamheden op het gebied van de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik en de naleving van de wettelijke verplichtingen over het jaar De verantwoording is zo opgebouwd dat zowel de door de NZa benoemde verbeterpunten als de normen uit het normenkader hierin beschreven worden. Eveneens vindt een beschrijving plaats van de werkzaamheden van de afdeling Speciale Zaken van de dz&g van Achmea. De afdeling Speciale Zaken voert namelijk alle fraudeonderzoeken van FBTO uit Organisatie In 2013 is met dz&g van Achmea afgesproken dat de afdeling Speciale Zaken alle fraudeonderzoeken van FBTO uitvoert. FBTO meldt hiervoor alle vermoedens van fraude bij de afdeling Speciale Zaken. Daarnaast is afgesproken dat FBTO betrokken wordt bij alle onderzoeken van de afdeling Speciale Zaken die betrekking hebben op zorgverleners. Hiervoor wordt per onderzoek de schadelast van FBTO opgevraagd. Deze afspraken zijn opgenomen in een SLA en de werkafspraken met Speciale Zaken. Er zijn verschillende redenen om de fraudeonderzoeken uit te besteden aan de afdeling Speciale Zaken van dz&g. FBTO heeft te maken met een relatief klein aantal verzekerden met bovendien landelijke spreiding, daardoor is het moeilijker om trends te ontdekken of fraude aan te tonen. dz&g contracteert zorgverleners, mede namens FBTO. Het is onwenselijk om twee onderzoeken naast elkaar uit te voeren. De afdeling Speciale Zaken is volledig uitgerust voor het uitvoeren van fraudeonderzoeken. De opdracht van de afdeling Speciale Zaken is het effectief en efficiënt detecteren, sanctioneren en het voorkomen van externe fraude gerelateerd aan de zorgverzekering, AWBZ of reisverzekeringen. Deze signalen kunnen voortkomen uit individuele meldingen, uitkomsten van materiële/formele controles en bestands- en/of systeemvergelijkingen. Coördinator fraudebeheersing Binnen FBTO is een Fraudecoördinator aangesteld. De Fraudecoördinator maakt deel uit van de afdeling Support van FBTO. De Fraudecoördinator is verantwoordelijk voor de beleidmakende en toezichthoudende taken. Daarnaast is er per zorgsoort een Fraudecontactpersoon benoemd binnen de operationele teams. De aandacht van de Fraudecoördinator richt zich met name ook op de bewustwording van interne en externe fraude. Dit laatste onderdeel kreeg in 2014 kreeg ruimschoots aandacht door middel van presentaties. Ook is fraude een vast onderwerp dat wekelijks wordt besproken in de dagstarts die binnen alle teams plaatsvinden. De daadwerkelijke fraudeonderzoeken worden uitgevoerd door de afdeling Speciale Zaken van dz&g. De afdeling Speciale Zaken bestaat uit een Manager, Fraudespecialisten, Administratieve medewerkers en een FACTS beheerder. De Coördinator Fraudebeheersing en de afdeling Speciale Zaken van dz&g vallen onder de Senior manager Risk & Compliance dz&g. De functie-eisen voor de 149

150 Coördinator Fraudebeheersing en voor het personeel binnen de afdeling Speciale Zaken liggen vast in functieprofielen. De Coördinator Fraudebeheersing is zelfstandig bevoegd om onderzoek te initiëren, maar zal de uitvoering in de praktijk overlaten aan de afdeling Speciale Zaken. De Coördinator Fraudebeheersing wordt indien nodig betrokken bij de afwikkeling van de meer complexe fraudeonderzoeken. Rol Coördinator Fraudebeheersing bij opzet risicoanalyse Er wordt binnen FBTO gebruik gemaakt van een risicomatrix. Deze risicomatrix is gebaseerd op de risicomatrix van de dz&g. FBTO neemt alle risico s die benoemd zijn door dz&g met de kwalificaties hoog, middel en laag op in de risicomatrix. Daarnaast wordt de risicomatrix bijgewerkt op basis van bevindingen en inzichten vanuit formele en materiële controles. Wanneer er vanuit het fraudeproces aanleiding is om een risico toe te voegen aan de risicomatrix wordt dit gedaan. Dit kunnen risico s zijn die alleen voor FBTO van toepassing zijn. Binnen dz&g is de Coördinator Fraudebeheersing betrokken bij het opstellen van risicoanalyses. De Fraudespecialisten van Speciale Zaken nemen vervolgens deel aan workshops van Control, waarbij de eerder benoemde en geprioriteerde frauderisico s per zorgsoort ingebracht worden in deze workshops. Deskundigheid medewerkers Binnen FBTO hebben twee medewerkers de opleiding Fraudebeheersing in de Zorg met goed gevolg afgelegd. Deze opleiding geeft toegang tot het Register Coördinator Fraudebeheersing indien ook aan de overige vereisten voor inschrijving is voldaan. Daarnaast hebben zeven fraudecontactpersonen de tweedaagse cursus Fraudebeheersing in de Zorg gevolgd. Verder maakt FBTO gebruik van de deskundigheid van de afdeling Speciale Zaken van dz&g. Conform de vereisten van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit beschikt de afdeling Speciale Zaken over medewerkers die de opleiding Register Coördinator Fraudebeheersing (NIVRE) hebben gevolgd. Er zijn zeven Fraudespecialisten van Speciale Zaken die de opleiding succesvol hebben afgerond. Het Keurmerk Klantgericht Verzekeren bepaalt dat er minimaal één medewerker geregistreerd dient te zijn in het RCF Register van het NIVRE. De registratie van twee Fraudespecialisten in het RCF-register heeft plaatsgevonden in het eerste kwartaal van Ook in 2014 is er verder gewerkt aan de professionalisering en deskundigheid van Speciale Zaken. Zo werd er in samenwerking met LTC (Leefstijl Training & Coaching gewerkt aan professionaliteit, cultuur, houding en gedrag. In samenwerking met SPV (Stichting Politie Vormingscentrum werd gewerkt aan trainingen op het gebied van: Confrontatiegesprekken en Witwassen & Corruptie. In het najaar van 2014 is in samenwerking met Reseco ( een maatwerktraining ontwikkeld om de vaardigheden van de Fraudespecialisten van Speciale Zaken nog verder te verhogen. De training sluit aan bij het nieuw ontwikkelde model dossier opbouw (zie verder op meer hierover) en richt zich op efficiënter en effectiever fraudeonderzoek, dossieropbouw en een uniforme wijze van verslaglegging. De opleiding gaat in januari 2015 van start. De Manager Speciale Zaken en de Coördinator Fraudebeheersing van de afdeling Speciale Zaken zijn lid van de beroepsverenigingen ACFE (Association of Certified Fraud Examiners) en IAFCI (International Association of Financial Crimes Investigators), bezoeken de educatieve bijeenkomsten en wisselen daar kennis uit. ZN commissies en overige samenwerking in ZN-verband De Coördinator Fraudebeheersing van de afdeling Speciale Zaken dz&g heeft vast zitting in de ZN Commissie Fraudebeheersing, het overleg bij ZN in Zeist waar alle Coördinatoren Fraudebeheersing van zorgverzekeraars aan deelnemen. Daarnaast wordt de commissievergadering Fraudebeheersing ook periodiek bijgewoond door de manager van de afdeling Speciale Zaken. Vanuit dit overleg wordt 150

151 met andere zorgverzekeraars beleid en visie voor de komende jaren ontwikkeld, worden knelpunten besproken en kennis uitgewisseld. In de strijd tegen misbruik en oneigenlijk gebruik staan we er niet alleen voor. In gezamenlijkheid, veelal in ZN-verband, worden met de fraudeafdelingen van collega zorgverzekeraars onderzoek gedaan naar zorgaanbieders en/of zorginstellingen. Fraudebestrijding is non-concurrentieel en vanuit dit principe zijn er verschillende werkgroepen (WSF en WFB) die periodiek bij elkaar zijn bij ZN in Zeist. In 2014 is in ZN-verband samengewerkt aan een Plan van Aanpak Fraudebeheersing In 2014 heeft de afdeling Speciale Zaken daarnaast (samen met Zorginkoop van Achmea) in ZNverband meegewerkt aan de totstandkoming van een Integriteitsregister Zorgaanbieders. Medewerkers van de afdeling Speciale Zaken en de Coördinator Fraudebeheersing hebben in 2014 een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van ZN opleiding Fraudebeheersing in de Zorg, maar ook voor de ontwikkeling van een opleiding voor Fraudecontactpersonen in de business. Medio november 2014 heeft de opleiding Fraudebeheersing in de Zorg de benodigde accreditatie ontvangen om op te leiden conform en af te sluiten met een RCF-titel. De Coördinator Fraudebeheersing en de Manager Speciale Zaken van dz&g hebben in 2014 input geleverd aan het Programmaplan Rechtmatige Zorg van VWS. Capaciteit afdeling fraudebestrijding FBTO heeft voor elke zorgsoort en polisbeheer een fraudecontactpersoon benoemd. De fraudecontactpersonen zijn verantwoordelijk voor het up-to-date houden van de frauderisico s voor FBTO, het beoordelen van de fraudesignalen, het melden van de fraudesignalen bij de fraudecoördinator en het terugkoppelen van de resultaten van het fraudeonderzoek. In de praktijk is gebleken dat er voldoende capaciteit beschikbaar is binnen FBTO om de werkzaamheden ten behoeve van de fraudebestrijding uit te voeren. De afdeling Speciale Zaken dz&g voert de onderzoeken uit voor FBTO. Nadat in 2013 goedkeuring verkregen werd om de capaciteit ten behoeve van een optimale fraudebestrijding uit te breiden, werd in januari 2014 binnen dz&g een tweede Coördinator Fraudebeheersing aangesteld alsmede een nieuwe Manager Speciale Zaken. In de loop van 2014 werden zes nieuwe Fraudespecialisten aangetrokken waaronder vijf senior Fraudespecialisten. Deze investering werd gedaan om een substantieel beter resultaat te realiseren en de kwetsbaarheid te verminderen. De extra bezetting zorgde ervoor dat de geprognosticeerde fraudesignalen adequaat werden afgewikkeld en dat de werkvoorraad dossiers teruggelopen is Controle-aanpak FBTO heeft een beleidsplan en een beheersplan dat gericht is op de bestrijding van fraude. Het doel van het fraudebeleidsplan is het onderkennen, voorkomen en onderzoeken van externe fraude om misbruik en oneigenlijk gebruik tot een minimum te beperken en vastgestelde fraude te bestraffen. In het fraudebeheersplan wordt uitvoering gegeven aan de eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en het Convenant Aanpak Verzekeringsfraude. Het doel van het fraudebeheersplan is om op operationeel niveau uitvoering te geven aan het doel en de doelstellingen in het fraudebeleidsplan. De afdeling Speciale Zaken van dz&g beschikt over een Jaarplan Fraude Dit jaarplan is goedgekeurd door de directeur Finance & Risk. In dit jaarplan, dat voortvloeit uit het Verbeterplan 2013, is beschreven op welke wijze en met behulp van welk instrument het controledoel zal worden gerealiseerd. In het Verbeterplan 2013, het Ideal State Proces en het Jaarplan zijn de vereisten vanuit diverse regelgevingen opgenomen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars, de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap, het Protocol Incidentwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, het Convenant aanpak verzekeringsfraude en artikel 7.10 van de Regeling Zorgverzekering. 151

152 In deze regelingen en protocollen wordt uitgewerkt wat er verwacht wordt van een zorgverzekeraar in de aanpak van Misbruik en Oneigenlijk gebruik. In lijn met deze regelingen en protocollen spant de zorgdivisie van Achmea zich in om fraude te voorkomen, te detecteren, te onderzoeken en te sanctioneren. Preventie waar het kan, detectie en sancties als het moet. Het gaat in de genoemde regelgeving en protocollen o.a. over het hebben van een afdeling Fraudebestrijding, de wijze waarop fraudeonderzoeken moeten worden uitgevoerd, dat fraudeonderzoeken vastgelegd moeten worden in een daarvoor geschikt systeem (FACTS), dat er rekening gehouden wordt met de privacyaspecten, maar ook dat er in gevallen van fraudeonderzoeken meer bevoegdheden zijn dan bijvoorbeeld bij Materiele Controles. Het gaat over het uitwisselen van signalen, zowel intern tussen relevante afdelingen zoals o.a. Materiele Controle en extern met o.a. bijzondere opsporingsinstanties, andere fraudeafdelingen van collega zorgverzekeringen en met ZN. De afdeling Speciale Zaken heeft in de tweede helft van 2014 een nieuw model ontwikkeld op basis waarvan onderzoekdossiers worden opgebouwd. In het eerder genoemde Ideal State Proces hebben we deze uniforme wijze van dossiervorming beschreven. Op deze wijze wordt gewerkt aan een uniforme wijze van afhandeling, controle en onderzoek. Dit model schrijft onder andere een controleplan voor, een plan van aanpak voordat een onderzoek aanvangt en een interviewplan. Anders dan voorheen worden verklaringen van getuigen of betrokkenen direct vastgelegd tijdens het interview. Het hierboven genoemde controleplan wordt ook altijd getoetst door Juridische Zaken. Het controleplan beschrijft immers de scope en eventuele juridische impact van het onderzoek. Het controleplan wordt vooraf aan de detailcontrole voorgelegd aan de zorginstelling. Op die manier weet de zorginstelling welke informatie relevant is voor de detailcontrole en van welke onderzoeksmethode er gebruik wordt gemaakt. In dit plan wordt rekening gehouden met proportionaliteit en subsidiariteit. Indien er controle plaatsvindt naar een individuele verzekerde wordt er altijd een machtiging opgevraagd bij verzekerde. De informatie van deze controle wordt verwerkt in een door het CBP goedgekeurde applicatie FACTS. Om het nieuw beschreven proces van dossierafhandeling goed te starten zal, zoals eerder hierboven genoemd, een maatwerktraining worden gegeven vanaf januari 2015 door Reseco. In 2014 is de samenwerking met Materiele Controle verder geïntensiveerd. Er zijn gezamenlijke initiatieven geweest zoals een samenwerkingsmiddag op 28 mei 2014 met diverse workshops en presentaties, alles met als doel om meer kennis van elkaars werkzaamheden en verantwoordelijkheden te delen. De middag werd mede georganiseerd in samenwerking met de FIOD en het Openbaar Ministerie. Op 5 november 2014 hebben we een afsluitende bijeenkomst gehouden met diverse workshops en de eerder genoemde verbeteracties uitgewerkt. Van de uitkomst van de bijeenkomst is documentatie beschikbaar. De afdeling Speciale Zaken heeft zitting in het Regulier Controlegebouw Overleg waarbij ook beleidsadviseurs van FBTO en De Friesland aanwezig zijn. Daarnaast vindt er periodiek overleg plaats om casuïstiek en lopende zaken te bespreken tussen de managers van Materiele Controle, Speciale Zaken en de Coördinator Fraudebeheersing. De afdeling Speciale Zaken levert bottom up input voor de risicomatrix van Materiele Controle AWBZ. Voor 2015 is het streven om risicoanalyses in gezamenlijkheid met Materiele Controle uit te voeren en niet ieder afzonderlijk. Ook in 2014 zijn er per zorgsoort door de verschillende Fraudespecialisten van Speciale Zaken in samenwerking met de Coördinator Fraudebeheersing risico s geïnventariseerd en per zorgsoort twee 152

153 risico s geprioriteerd. Met deze opbrengst worden workshops/platformsessies bezocht door de Fraudespecialisten, waarbij in gezamenlijkheid met Materiele Controle, Zorginkoop en Formele Controle de risicomatrix van Control geactualiseerd wordt. De Coördinator Fraudebeheersing begeleidt en ziet toe op dit proces. De risicomatrix van dz&g dient als basis voor de risicomatrix van FBTO. FBTO neemt alle risico s die benoemd zijn door dz&g met de kwalificaties hoog, middel en laag op in de risicomatrix. Daarnaast wordt de risicomatrix bijgewerkt op basis van bevindingen en inzichten vanuit formele en materiële controles. Wanneer er vanuit het fraudeproces aanleiding is om een risico toe te voegen aan de risicomatrix wordt dit gedaan. Dit kunnen risico s zijn die alleen voor FBTO van toepassing zijn Uitvoering Voor de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik maakt FBTO voor een groot deel gebruik van de expertise van de afdeling Speciale Zaken dz&g. Zo voeren zij de bestands- en systeemvergelijkingen en verdiepend vervolgonderzoek uit. Bestands- en systeemvergelijkingen Er is door de afdeling Speciale Zaken dz&g in 2013 een geautomatiseerd fraudedetectiesysteem aangeschaft, te weten het SAS Fraud Framework (SAS FF) systeem. Er is gekozen om in 2014 aan te vangen met iteratie Paramedie, vervolgens Farmacie en aansluitend MSZ. Medewerkers van Speciale Zaken worden betrokken d.m.v. workshops in het kader van de inrichting van de zorgsoorten. Het gehele project van inrichting SAS loopt in ieder geval door tot eind Voor het AWBZ gedeelte zal in 2015 eerst vastgesteld worden of de data geschikt is voor verwerking via SAS FF. De NZa is middels presentaties en een demo geïnformeerd over de voortgang van SAS FF. Dat wil overigens niet zeggen dat er gewacht is op een SAS FF implementatie in 2015 met het doen van verdergaande data analyse. Er werden in 2013 al twee data-analisten aangetrokken bij het Kenniscentrum. Taak van deze medewerkers is specifiek gericht op het verkrijgen van potentiële signalen door de enorme hoeveelheid declaratie gegevens met elkaar te vergelijken. Indien de beschikbare informatie onvoldoende bleek om een fraudeonderzoek adequaat af te ronden, vond verdiepend vervolgonderzoek plaats. Hiertoe maakte Speciale Zaken in 2014 gebruik van bestands- en systeemvergelijkingen en schakelde de bij het Kenniscentrum beschikbare dataanalisten in voor de meer complexe onderzoeksvragen. Daarnaast zijn er diverse queries ontworpen op basis waarmee patronen van mogelijk fraudegedrag konden worden gedetecteerd. Een voorbeeld van de uit de (fraude)risicoanalyses voortgekomen thematische onderzoeken na bestandsvergelijkingen is Samenloop AWBZ / Zvw (dubbele vergoeding vanuit zowel AWBZ als Zvw). Wanneer er mogelijk fraudegedrag geconstateerd wordt, ontvangt FBTO Zorg hiervan een melding. FBTO controleert naar aanleiding van deze melding of zij mede is geraakt door de (mogelijke) fraude en levert de schadegegevens aan bij de afdeling Speciale Zaken, zodat deze meegenomen worden in het onderzoek. De afhandeling en prioritering van fraudesignalen 153

154 Signalen van fraude komen op verschillende manieren terecht bij de afdeling Speciale Zaken. Zoals gezegd hebben de Fraudecontactpersonen een belangrijke rol in het filteren van eerste signalen. Aan de hand van vastgestelde criteria toetsen zij of het signaal onderzoekswaardig is. Indien een dossier onderzoekswaardig is, wordt het onderzoek uitgevoerd door een Fraudespecialist van Speciale Zaken. Via de website van FBTO krijgen verzekerden informatie over de aanpak van fraude en wat ons beleid daarbij is. Om de binnenkomende stroom van fraudesignalen/dossiers beter te ordenen naar belangrijkheid en om gelijktijdig de workload beter te kunnen managen, is in 2014 door de afdeling Speciale Zaken een methodiek voor een objectieve prioritering van dossiers ingevoerd in het systeem FACTS. Intern misbruik en oneigenlijk gebruik Binnen Achmea werden in 2014 conform het geldende beleid (Achmea Incidentenbeleid en de Regeling Persoonsgerichte Onderzoeken) signalen van interne fraude behandeld door Team Integrity van Risk & Compliance van Achmea Holding. Om interne fraude te voorkomen/beperken heeft Achmea diverse preventieve maatregelen getroffen; Pre Employment Screening van nieuwe medewerkers; logische toegangsbeveiliging en verhogen awareness. Binnen FBTO Zorg is de fraudecoördinator het aanspreekpunt voor medewerkers die meldingen van interne integriteitschendingen willen maken. De Integrity Officer stelt vast of de melding van dien aard is dat deze kan worden overgedragen aan Team Integrity. Signalen van interne fraude worden vastgelegd in FACTS door Team Integrity van de Holding. Alle onderzoeken met betrekking tot interne fraude (M&O) zijn namens de directie beoordeeld op kwaliteit. Op basis van de uitgevoerde onderzoeken worden mede op basis van de door Team Integrity uitgebrachte rapportages, verbetervoorstellen uitgebracht aan de directie. Op Holdingniveau wordt de kwaliteit van interne onderzoeken getoetst bij de opdrachtgevers en over de afgelopen jaren beoordeeld met een gemiddeld cijfer van een 8. In 2014 zijn geen gevallen van interne fraude geconstateerd. Binnen FBTO zijn verschillende activiteiten ondernomen om interne fraude te voorkomen. Zo is voor het wijzigen van rekeningnummers van zorgverleners een vier-ogen-principe in het systeem ingebouwd. Dit geldt eveneens voor de procuratieregeling. Logische toegangsbeveiliging is bovendien onderdeel van de risicomatrix. Rol coördinator fraudebeheersing bij vermoedens van fraude en evaluatie uitkomsten materiële controles Binnen FBTO is de fraudecoördinator zijdelings betrokken bij alle fraudemeldingen. De fraudecoördinator ziet toe op de voortgang van de werkzaamheden en het ondernemen van de juiste acties. De fraudecontactpersonen zijn inhoudelijk verantwoordelijk. Per zorgsoort is er iedere drie weken of maandelijks een controleplatform waarbij onder andere de fraudecoördinator, de fraudecontactpersoon en de beleidsadviseur die betrokken is bij de materiële controles aanwezig zijn. Tijdens het controleplatform worden zowel vermoedens van fraude als uitkomsten van materiële controles besproken. Achmea dz&g kent een strikte afbakening van de werkzaamheden van de Coördinator Fraudebeheersing (beleid) en de werkzaamheden van de afdeling Speciale Zaken (uitvoering). De Coördinator Fraudebeheersing wordt incidenteel betrokken bij de afwikkeling van de meer complexe fraudeonderzoeken. In nauw overleg met de afdeling Materiële Controle zijn de uitkomsten van de materiële controles periodiek besproken. De uitkomsten van deze besprekingen zijn gebruikt als input voor het fraudebeleid. Per zorgsoort is er binnen dz&g een controlplatform waarin naast Speciale Zaken, Materiële controle en Formele controle zijn vertegenwoordigd. Binnen een controlplatform vindt periodiek overleg plaats over risico s en signalen die mogelijk van belang zijn voor verder onderzoek naar misbruik en oneigenlijk gebruik. FBTO neemt deel aan deze controlplatforms van dz&g. Terugvordering bij geconstateerde onregelmatigheden 154

155 FBTO legt alle meldingen (inclusief meldingen van Speciale Zaken) en de financiële resultaten vast in de actielijst fraude. Waar mogelijk heeft FBTO de bedragen zelf teruggevorderd. Onderstaande tabel toont het aantal meldingen, de status en het teruggevorderde bedrag bij geconstateerde onregelmatigheden per zorgsoort in Zorgsoort Aantal Afgehandeld Open Teruggevorderd Buitenland ,27 Farmacie ,52 Geboortezorg ,55 GGZ ,24 Huisartsen ,19 Hulpmiddelen ,87 Mondzorg ,50 Overig ,76 Paramedisch ,32 Polisbeheer ,00 Vervoer ,00 Ziekenhuizen ,00 Totaal ,22 Tabel 9: Overzicht aantal meldingen In 2014 zijn er in totaal 225 signalen geregistreerd; 149 fraudesignalen en 76 signalen feitelijke levering. Er zijn 151 signalen afgehandeld en dit heeft geleid tot een besparing van ,22 waarvan ,84 n.a.v. fraudesignalen en ,38 n.a.v. signalen feitelijke levering. Een bedrag van ,42 is nog in onderzoek. Dit betreft fraudevermoedens die FBTO bij de afdeling Speciale Zaken heeft gemeld en lopende onderzoeken van Speciale Zaken waarbij FBTO is/wordt aangehaakt. Voor de lopende onderzoeken heeft FBTO uitkomsten ingeschat op basis van uitkomsten/inschattingen van Speciale Zaken. Speciale Zaken rapporteert de definitieve resultaten terug zodra de onderzoeken zijn afgerond, waarna de inschattingen vervangen worden door definitieve resultaten. Het doen van aangifte en delen van informatie met het Kenniscentrum van ZN en andere relevante partijen FBTO meldt alle vermoedens van fraude bij de afdeling Speciale Zaken van dz&g. Bij geconstateerde fraude meldt Speciale Zaken dit aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing van ZN. Alle afgesloten dossiers van Speciale Zaken worden geautomatiseerd via FACTS aangeleverd bij ZN. Op een juiste werking daarvan wordt maandelijks toegezien door ZN in overleg met een daarvoor aangewezen fraudeanalist (FACTS beheerder) van Speciale Zaken. Van deze uitwisseling tussen ZN en Speciale Zaken krijgt de Coördinator Fraudebeheersing een melding via een cc mail. Waar van toepassing worden de uitkomsten van de fraudeonderzoeken vastgelegd in het interne- (IVR) of externe verwijzingsregister (EVR). Aangifte geschiedt in overleg met ZN. Achmea hanteert hiervoor de uitgangspunten zoals die zijn verwoord in de Maatregelenrichtlijn oktober De Maatregelenrichtlijn is geautomatiseerd in het systeem FACTS en maatregelen worden uitsluitend toegepast volgens het vier-ogen-principe. Specifieke informatie die verband houdt met lopende fraudeonderzoeken wordt gedeeld via de eerder genoemde WFB en WSF werkgroepen en eventueel (grotere fraudeonderzoeken of fenomenen) in de 155

156 ZN commissievergadering Fraudebeheersing. Informatie wordt ook gedeeld via het ZN Plein, een besloten website van ZN Vastleggen van signalen FBTO Zorg legt signalen van misbruik en oneigenlijk gebruik vast in een actielijst in Excel. Dit betreft onder meer signalen van verzekerden over mogelijk onterechte declaraties. In dit Excel-bestand wordt onder meer vastgelegd: ondernomen acties naar aanleiding van een fraudesignaal; betrokkenen bij de fraudemelding (zorgaanbieder en/of verzekerde); gegevens melding Speciale Zaken (data, dossiernummer, behandelaar); uitkomst van een onderzoek; financieel resultaat. De afdeling Speciale Zaken dz&g legt signalen van misbruik en oneigenlijk gebruik vast in FACTS. De fraudedossier die in FACTS worden geregistreerd, worden zodanig vastgelegd dat er onderscheid wordt gemaakt in Zvw of AWBZ dossier en in welke zorgsoort de fraude wordt vermoed. Via queries kunnen vervolgens rapportages worden opgesteld. In FACTS wordt onder andere vastgelegd: hoe de controle van de fraudesignalen is uitgevoerd; of de melding betrekking heeft op een zorgaanbieder of verzekerde; of meldingen onderzocht gaan worden; indien van toepassing: wordt vastgelegd wat de afwegingen zijn om een signaal niet op te pakken; wat de uitkomst van een onderzoek is. Zoals eerder genoemd worden, daar waar van toepassing, de uitkomsten van de fraudeonderzoeken via FACTS geautomatiseerd geregistreerd in het interne- (IVR) of het externe verwijzingsregister (EVR). Aangifte geschiedt na overleg met ZN. Achmea hanteert hiervoor de uitgangspunten zoals die zijn verwoord in de Maatregelenrichtlijn oktober De Maatregelenrichtlijn is geautomatiseerd in het systeem FACTS en maatregelen worden uitsluitend toegepast volgens een vier-ogen-principe. Het gebruik van FACTS is zoals hierboven omschreven een CBP goedgekeurde applicatie en ligt in lijn met de vereisten voortvloeiende uit het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. Uiteraard wordt gewerkt conform de vereisten uit de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars Sturing en managementinformatie De fraudecoördinator van FBTO Zorg levert per kwartaal een managementrapportage op met informatie over het aantal onderzoeken, de voortgang en het (financiële) resultaat. Maandelijks ontvangt de fraudecoördinator van de afdeling Speciale Zaken een rapportage over signalen die door FBTO Zorg zijn gemeld bij de afdeling Speciale Zaken en de onderzoeken waarin FBTO Zorg is meegenomen. Sturing door het bestuur van de ddfz heeft vorm gekregen in de vorm van een periodiek overleg tussen de manager Risk & Compliance en het bestuur. Bovendien is er een rechtstreekse escalatielijn van R&C richting de Raad van Bestuur. Door middel van de compliance en audit rapportage wordt ook de Raad van Commissarissen geïnformeerd over het onderwerp fraude Verantwoording over uitvoering Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK 156

157 Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder betaalt vanaf 1 januari 2008 een verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. In 2014 bedroeg het verplicht eigen risico 360,-. Tot 1 januari 2014 bood de overheid onder bepaalde omstandigheden een compensatie om verzekerden met hoge zorgkosten tegemoet te komen, de Compensatie verplicht eigen risico (Cer). De overheid betaalde hiermee een deel van het eigen risico. De compensatieregeling verplicht eigen risico is per 1 januari 2014 vervallen. Dit geldt ook voor de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg). Deze wet gaf ook een compensatie aan chronisch zieken en gehandicapten voor de extra kosten die zij hebben en verving de fiscale regeling buitengewone uitgaven. Via de inkomstenbelasting zijn alleen nog specifieke zorgkosten aftrekbaar. Als onderdeel van de totale verantwoordingscyclus aan het ZiNL/NZa heeft aanlevering plaatsgevonden van gegevens m.b.t. FKG s en DKG s. Deze aanleveringen zijn beoordeeld door onze accountant en gereviewed door de NZa. Hiervoor zijn goedkeurende verklaringen afgegeven, waarmee de juistheid van de gegevens is gewaarborgd Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden Vergoedingen binnen de basisverzekering zijn vaak gebonden aan vaste tarieven. Indien sprake is van een maximumtarief, is dit vastgelegd in het systeem in de zogenaamde validatiemodule. Wanneer een afwijkend tarief wordt gedeclareerd, wijst de validatiemodule het deel van de declaratie af dat boven het maximumtarief uitkomt. De validatiemodule controleert niet alleen het tarief. Ook wanneer een declaratie tweemaal wordt ingediend wordt dit herkend en wordt de declaratie slechts één keer uitbetaald. Alle prestatiecodes zijn in het systeem van FBTO Zorg gekoppeld aan een interne code die weer gekoppeld is aan een vergoedingsregel. Deze vergoedingsregel controleert bijvoorbeeld ook op geslacht (bij kraamzorg), leeftijd en maximale vergoeding en/of prestaties per jaar. Wijzigingen in de validatiemodule worden uitvoerig getest, voordat deze in productie worden genomen. Tevens toetst FBTO Zorg gedurende het jaar de juiste werking van de validatiemodule. Dit gebeurt maandelijks aan de hand van kwaliteitscontroles en queries. Als blijkt dat er een foutief bedrag is uitgekeerd, vindt er een correctie plaats. Deze correcties worden op verzekerdenniveau verwerkt. Indien een EI declaratie van een zorgaanbieder niet voldoet aan de afgesproken technische lay-out, wordt deze niet in behandeling genomen maar rechtstreeks teruggestuurd naar de zorgaanbieder. 6.4 Overige wettelijke verplichtingen Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor verkrijgen van bijdrage ZiNL Sinds 1 september 2009 is de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering van kracht. Deze wet maakt het mogelijk om verzekerden met een premieachterstand ter hoogte van zes maandpremies over te dragen aan het ZiNL waar zij een bestuursrechtelijke premie moeten betalen die rechtstreeks op het inkomen wordt ingehouden; de zogenaamde bronheffing. FBTO Zorg heeft haar wanbetalers eind 2010 overgedragen aan het ZiNL voor bronheffing. Sindsdien loopt het proces regulier Twee maanden premieachterstand 157

158 Verzekerden worden binnen tien dagen na het signaleren van een premieachterstand van twee maanden aangeschreven. In de brief informeert FBTO Zorg de verzekeringnemer over de gevolgen van het niet betalen van de premie en biedt de verzekerde een betalingsregeling aan en de mogelijkheid om de premie in het vervolg via automatische incasso te incasseren. Ook wordt verwezen naar schuldhulpverlening en de mogelijkheid om de polis te splitsen waarbij de medeverzekerden zich zelfstandig verzekeren. Een kopie van deze brief wordt ook gestuurd naar alle premieplichtige medeverzekerden op de polis. De klant kan ingaan op één of meerdere voorstellen (betalingsregeling, automatisch incasso, polis splitsen, schuldhulpverlening) van FBTO Zorg Vier maanden premieachterstand Zodra de achterstand is opgelopen tot vier maandpremies, ontvangt de verzekeringnemer wederom een brief waarin de verzekerde wordt aangezet tot actie. FBTO Zorg biedt in deze brief opnieuw een betalingsregeling aan en kondigt aan dat premie-incasso bij zes maanden achterstand wordt overgedragen aan het ZiNL. Ook staat beschreven hoe de verzekeringnemer hiertegen bezwaar kan maken. De genoemde termijn voor het indienen van een bezwaarschrift is 28 dagen. Indien de verzekeringnemer binnen deze termijn bezwaar aantekent, wordt dit als zodanig in het systeem vastgelegd. Hiermee wordt overdracht voor bronheffing voorkomen. Ook wordt het incassotraject stilgelegd tijdens de duur van de behandeling van het bezwaarschrift Zes maanden premieachterstand Zodra de achterstand is opgelopen tot zes maandpremies en geen sprake is van een betalingsregeling, een stabilisatieovereenkomst of een lopende bezwaarprocedure, ontvangen de verzekeringnemer en de eventuele meeverzekerden opnieuw een brief. Hierin wordt de overdracht voor bronheffing bevestigd. Ook staat in deze brief welk bedrag het ZiNL gaat innen. In deze brief geeft FBTO Zorg ook aan dat zij de betreffende verzekerde(n) weer afmeldt voor bronheffing zodra de schuld volledig is betaald of schuldhulpverlening wordt geregeld Schuldstabilisatie overeenkomst Verzekerden die zich bij een schuldhulpverleningsinstantie melden, kunnen een schuldstabilisatie overeenkomst aangaan. Dit wordt in het debiteurensysteem geadministreerd. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst vindt geen overdracht voor bronheffing plaats Aanmelden/afmelden ZiNL Op het moment van overdragen van verzekerden naar het bestuursrechtelijke regime, verklaart FBTO Zorg aan het ZiNL dat zij aan de bepalingen zoals beschreven in de artikelen 18 a, b en c van de Zorgverzekeringswet voldoet. Op het moment dat de schuld volledig is voldaan, worden de verzekeringnemer en eventuele meeverzekerden weer afgemeld bij het ZiNL. Dat geldt ook wanneer sprake is van schuldsanering, faillissement of wanneer de verzekeringnemer de hulp inroept van een erkende schuldhulpverlener Andere activiteiten gericht op incasso van de premieschuld om verzekerden uit het bestuursrechtelijk regime te krijgen/houden 158

159 Naast het naleven van het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet onderneemt FBTO Zorg acties gericht op het incasseren van de premies om te voorkomen dat verzekerden de verhoogde bestuursrechtelijke premie moeten betalen. FBTO Zorg stuurt er actief op dat verzekerden de premie via een automatische incasso betalen. Dit heeft er toe geleid dat in 94,3 % van de verzekerden de premie via automatische incasso betalen. Daarnaast is FBTO Zorg coulant ten opzichte van verzekerden die een betalingsregeling afsluiten en worden kosten die onder het eigen risico vallen periodiek teruggevorderd. Het proces terugvordering eigen risico wordt wekelijks uitgevoerd. Op deze manier wil FBTO Zorg zoveel mogelijk voorkomen dat verzekerden met hoge totaalbedragen worden geconfronteerd. 159

160 Bijlage 1: Organigram